PEMERINTAH KABUPATEN TABALONG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WIRANG
Jl. Ahmad Yani Desa Wirang RT.002 Kecamatan Haruai Kode Pos 71572
email : pkm.wirang@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS WIRANG
NOMOR: 445/ /Kes-PKM.WR/ 2019

TENTANG
FORMULARIUM OBAT

KEPALA PUSKESMAS WIRANG

I. Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan

kesehatan perlu menjamin aksesibilitas obat dan peralatan
kesehatan yang aman, bermutu dan terjangkau dalam jenis
dan jumlah yang cukup;
b. bahwa dalam rangka meningkatkan upaya pelayanan
kesehatan di Puskesmas Wirang, diperlukan dukungan
logistik obat-obatan yang efektif, aman dan efisien sesuai
perkembangan ilmu dan teknologi di bidang farmasi dan
peralatan kesehatan serta tuntutan masyarakat terhadap
pelayanan kesehatan yang lebih baik;
c. bahwa berdasarkan pertimbanga sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Surat
Keputusan Kepala Puskesmas Wirang tentang Penetapan
Formularium Obat di Puskesmas Wirang;

II. Mengingat : a. Undang-Undang Republik Indonesia No.36 Tahun 2009

tentang Kesehatan;
b. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 813 Tahun 2019
tentang Formularium Nasional;
c. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 74 Tahun 2016 Tentang
Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas;

MEMUTUSKAN
a. Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS WIRANG TENTANG
FORMULARIUM OBAT DI PUSKESMAS WIRANG
KESATU : Menetapkan daftar formularium obat yang ada di Puskesmas
Wirang sebagaimana tersebut dalam lampiran yang merupakan
 bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kesalahan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Wirang
pada tanggal 6 Mei 2019
KEPALA PUSKESMAS

ALFA ADISTIA AFANDY

 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR 445/060/Kes-PKM.WR/2019
TENTANG FORMULARIUM PUSKESMAS
FORMULARIUM PUSKESMAS WIRANG

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN

KELAS SUB KELAS TERAPI, FORMULASI
ADA (v) PERESEPAN
TERAPI NAMA GENERIK (BENTUK SEDIAAN,
/TIDAK (-) MAKSIMAL
KEKUATAN, DAN
KEMASAN)
1. Analgetik, Antipiretik, Antiinflamasi Non Steroid, Antipirai
1.1 Analgetik Narkotik
Kodein Tab 10 mg - 30 tab/bulan
1.2 Analgetik Non Narkotik
1 Asam Mefenamat Tab 500 mg v 30 tab/bulan
2 Ibuprofen Tab 400 mg v 30 tab/bulan
Sir 200 mg/5 ml v 1 botol/kasus
Sir 100 mg/5 ml v 1 botol/kasus
3 Ketorolac Inj 10 mg/ml v 2-3 amp/hari
4 Kalium Diklofenak Tab 50 mg -
5 Natrium Diklofenak Tab 25 mg v 30 tab/bulan
Tab 50 mg v 30 tab/bulan
6 Parasetamol Tab 500 mg v 30 tab/bulan
Sir 120 mg/5 ml v 2 botol/kasus
Tts 60 mg/0,6 ml v 1 botol/kasus
7 Meloxicam Tab 15 mg -
8 Metamizole Inj 250 mg/ml, Amp @ -
2ml
1.3 Antipirai
1 Alopurinol Tab 100 mg v 30 tab/bulan
Tab 300 mg v 30 tab/bulan
2 Kolkisin Tab 500 mcg v 30 tab/bulan
1.4 Nyeri Neuropatik
1 Amitriptilin Tab Salut sel 25 mg V 30 tab/bulan
2 Carbamazepine Tab 100 mg v 60 tab/bulan
2. Anestetik
2.1 Anestetik Lokal
1 Etil Klorida Semprot, btl 100 ml v
2 Lidokain Inj 1% (HCl) v
Inj Comp 2% v
 2.2 Anestetik Umum dan
Oksigen
Oksigen Gas dalam tabung v
2.3 Prosedur Pre Operatif
1 Atropin Tab 0,5 mg -
Inj 0,25 mg/ml v
2 Diazepam Inj 5 mg/ml v
3. Antialergi dan Obat untuk Anafilaksis
1 Deksametason Inj 5 mg/ ml v 20 mg/hari
2 Difenhidramin Inj 10 mg/ml v 30 mg/hari
3 Epinefrin Inj 0,1% v
4 Klorfeniramin Tab 4 mg v 3 tab/hr (maks. 5 hr)
5 Loratadin Tab 10 mg v 1 tab/hr (maks. 5 hr)
6 Setirizin Tab 10 mg v 1 tab/hr (maks. 5 hr)
Sir 5 mg/ml v 1 botol/kasus
4. Antidot dan Obat Lain untuk Keracunan
4.1 Khusus
Atrofin Inj 0,25 mg/ml v
Kalsium Gluconas Inj 10% v
4.2 Umum
5. Antiepilepsi - Antikonvulsi
1 Diazepam Inj 5 mg/ml v 10 ampul/kasus
Enema 5 mg/2,5 ml v 2 tube/hr (bila kejang)

2 Magnesium Sulfat Inj 20% v

Inj 40% v
6. Antiifeksi
6.1 Antelmintik
6.1.1 Antelmintik Intestinal
Albendazol Tab 400 mg v
6.1.2 Antifilaria
Dietilkarbamazin Tab 100 mg -
6.2 Antibakteri
6.2.1 Beta Laktam
1 Amoksisilin Trihidrat Tab 500 mg v 10 hari
2 Ampisilin Sir kering 125 mg/5ml v 1 botol/kasus
3 Prokain Benzilpenisilin Ser Inj 250 mg (i.m/i.v) v 10 hari
4 Sefadroksil Serb Inj 3 Juta IU (i.m) v 3 vial/kasus
Kaps 500 mg v 30 kaps/kasus
 Sir kering 125 mg/5 ml v 1 botol/kasus
Sir Kering 250 mg/5 ml v 1 botol/kasus
6.2.2 Antibakteri Lain
6.2.2.1 Tetrasiklin -
6.2.2.2 Kloramfenikol Kaps 250 mg v 4 kaps/hari (10 hr)
Susp 125 mg/5 ml v 1 botol/kasus
6.2.2.3 Sulfa-Trimetoprim Kombinasi:
1 Kotrimoksazol (dewasa) Sulfametaksazol 400 v 4 tab/hari (10 hr)
kombinasi mg
Trimetoprim 80 mg
2 Kotrimoksazol forte Kombinasi:
(dewasa) kombinasi Sulfametaksazol 800 v 2 tab/hari (10 hr)
mg
Trimetropim 160 mg
3 Tiap 5 ml suspense Kombinasi: v 1 botol/kasus
Sulfametaksazol 200
mg
Trimetoprim 40 mg
6.2.2.4 Makrolid
Eritromisin Kaps 250 mg v 4 kaps/hr (10 hr)
6.2.2.5 Aminoglikosida
6.2.2.6 Kuinolon
Ciprofloxacin Tab sal Selaput 500mg v
6.2.2.7 Lain-lain
Metronidazol Tab 500 mg v Maks. 2 minggu/kasus
Susp 125 mg/5 ml v
6.3 Antiinfeksi Khusus
6.3.1 Antilepra
6.3.2 Antituberkulosis
1 Kombinasi untuk Rifampisin 150 mg, v
dewasa: Paduan dalam INH 75 mg, PZA 400
bentuk dosis tetap mg, Etambutol 275 mg
2 (KDT/FDC) Rifampisin 150 mg, v
Kombinasi untuk INH 150 mg
dewasa:
Paduan dalam bentuk
dosis tetap (KDT/FDC)
3 Kombinasi untuk anak: Rifampisisn 75 mg, INH v
Paduan dalam bentuk 50 mg, PZA 150 mg
 dosis tetap (KDT/FDC)
4 Kombinasi untuk anak: Rifampisin 75 mg, INH v
Paduan dalam bentuk 50 mg
dosis tetap (KDT/FDC)
6.4 Antiseptik Saluran Kemih
6.4.1 Antifungi
1 Antifungi Sistemik
Griseofulvin Tab 125mg micronized v Maks. 30 tab/kasus
2 Ketokonazol Tab 200 mg v
6.4.2 Antifungi topical
Ketokonazol Krim 2% v
Mikonazol Krim 2% v
6.4.3 Topikal
6.5 Antiprotozoa
6.5.1 Antiamuba dan
Antigiardiasis
1 Metronidazol Tab 500 mg v
Susp 125 mg/5 ml v
6.5.2 Antimalaria
6.6 Antivirus
6.6.1 Antiherpes
Asiklovir Tab 200 mg v
Tab 400 mg v
7. Antimigren
7.1 Profilaksis
Propranolol Tab 10 mg v
7.2 Antivertigo
Betahistin Mesilat Tab 6 mg v 20 tab/bulan
8. Antineoplastik, Imunosupresan, dan Obat untuk Terapi Paliatif
8.1 Hormon dan Antihormon
1 Deksametason Tab 0,5 mg v
Inj 5 mg/ml v
2 Metil Prednisolon Tab 4 mg v
8.2 Imunospuresan
8.3 Sitotoksik
8.4 Lain-lain
9. Antiparkinson
1 Triheksifenidil Tab 2 mg v 60 tab/bulan
10. Obat yang Mempengaruhi Darah
 10.1 Antianemi
1 Asam Folat Tab 1 mg v
2 Ferro sulfat Tab salut 300 mg v
3 Sianokobalamin Tab 50 mcg v
Inj 500 mcg/ml v
10.2 Obat yang
mempengaruhi koagulasi
1 Asam Traneksamat Tab 500 mg v
2 Fitomenadion (Vit K1) Tablet salut 10 mg v
Inj 2 mg/ml v
10.3 Obat untuk Kelebihan
10.4 Besi
Hematopoetik
11. Produk Darah dan Pengganti Plasma
11.1 Produk Darah
11.2 Pengganti Plasma dan
Plasma Ekspander
12. Diagnostik
13. Antiseptik dan Desinfektan
13.1 Antiseptik
Povidon Iodida Lar 100 mg/ml v
13.2 Desinfektan
Etanol 70% Cairan 70% v
14. Obat dan Bahan untuk Gigi
14.1 Antiseptik dan bahan
untuk Perawatan Saluran
Akar gigi
Kalsium hidroksia Bubuk, pasta v
14.2 Antifungi Orofaringeal
14.3 Obat untuk Pencegahan
Karies
14.4 Bahan Tumpat
14.5 Preparat Lainnya
1 Anestetik local gigi Inj 2 ml v
kombinasi : Lidokain Hcl
2% + Epinefrin
2 Etil Klorida Semprot 100 ml v

15. Diuretik dan Obat untuk Hipertrofi Prostat

 15.1 Diuretik
Furosemid Tab 40 mg v 30 tab/bulan
15.2 Obat untuk Hipertrofi
Prostat
16. Hormon, Obat Endokrin lain, dan Kontrasepsi
16.1 Hormon Antidiuretik
16.2 Antidiabetes
16.2.1 Antidiabetes Oral
1 Glimepirid Tab 1 mg v 60 tab/bulan
Tab 2 mg v 60 tab/bulan
Tab 4 mg v 30 tab/bulan
2 Metformin Tab 500 mg v 90 tab/bulan
Tab 850 mg v 60 tab/bulan
16.2.2 Antidiabetes Parenteral
16.3 Hormon Kelamin dan
Obat yang
Mempengaruhi Fertilitas
16.3.1 Androgen
16.3.2 Estrogen
16.3.3 Progesteron
16.3.4 Kontrasepsi
16.3.4.1 Kontrasepsi Oral
16.3.4.2 Kontrasepsi Parenteral
16.3.4.3 Kontrasepsi AKDR (IUD)
16.3.4.4 Kontrasepsi Implan
16.3.4.5 Lain-lain
16.4 Hormon Tiroid dan
Antitiroid
16.5 Kortikosteroid
1 Deksametason Tab 0,5 mg v
Inj 05 mg/ml v
2 Metil Prednisolon Tab 4 mg v
3 Prednison Tab 5 mg v
17. Obat Kardiovaskular
17.1 Antiangina
1 Diltiazem HCl Tab 30 mg v 90 tab/bulan
2 Isosorbid dinitrat Tab 5 mg v 90 tab/bulan
17.2 Antiaritmia
1 Digoksin Tab 0,25 mg v 30 tab/bulan
 2 Lidokain Inj 100 mg v
3 Propranolol Tab 10 mg v 90 tab/bulan
17.3 Antihipertensi
1 Amlodipin Tab 5 mg v 30 tab/bulan
Tab 10 mg v 30 tab/bulan
2 Diltiazem Tab 30 mg v 90 tab/bulan
3 Captopril Tab 12,5 mg v 90 tab/bulan
Tab 25 mg v 90 tab/bulan
4 Nifedipin Tab 10 mg v 90 tab/bulan
5 Propranolol Tab 10 mg v 90 tab/bulan
17.4 Antiagregasi Platelet
Asam asetilsalisilat Tab 80 mg v 30 tab/bulan
17.5 Trombolitik
17.6 Obat untuk Gagal
1 Jantung Tab 0,25 mg v 30 tab/bulan
2 Digoksin Tab 40 mg v 120 tab/bulan
3 Furosemid Tab 12,5 mg v 90 tab/bulan
Kaptopril Tab 25 mg v 90 tab/bulan
17.7
Obat untuk Syok
Kardiogenik dan Sepsis Inj 1mg/ml v
17.8 Epinefrin
Antihiperlipidemia Kaps 300 mg v 30 tab/bulan
Gemfibrozil Tab sal 10 mg v 30 tab/bulan
Simvastatin
18. Obat Topikal untuk Kulit
18.1 Antiakne
18.2 Antibakteri
Kloramfenikol Salep Kulit 2% v
18.3 Antifungi
1 Ketokonazol Krim 2% v
2 Mikonazol Krim 2% v
Serb 2% v
3 Nistatin Tab Vaginal 100.000 v
UI/tab
18.4 Antiinflamasi dan
Antipruritik
1 Betametason Krim 0,1% v
2 Desoksimetason Krim 0,25% -
 3 Hidrokortison Krim 2,5% v
18.5 Antiskabies dan
Antipedikulosis
Permetrin Krim 5% v
18.6 Kaustik
18.7 Keratolitik dan
Keratoplastik
18.8 Lain-lain
Bedak salisil Serb 2% v
19. Larutan Dialisis Peritonial
20. Larutan Elektrolit, Nutrisi dan Lain-lain
20.1 Oral
Garam Oralit Kombinasi Serb untuk 200 ml air v
Zink Sir 10 mg/ml v
Tab 20 mg v
20.2 Parenteral
1 Glukosa Lar infus 5%, btl 500 ml v
Lar infus 10%, btl 500
ml
2 Ringer Laktat Lar infus, btl 500 ml v
3 KA-EN 3B Lar infus, btl 500 ml -
4 NaCl 0,9% Lar infus, btl 500 ml v
5 D5 ½ NS Lar infus, btl 500 ml v
20.3 Lain-Lain
Air untuk injeksi Cairan inj v
21. Obat untuk Mata
21.1 Anestetik Lokal
21.2 Antimikroba
1 Gentamisin Tetes mata 0,3% v
2 Kloramfenikol Tetes mata 0,5% -
Salep Mata 1% v
21.3 Antiinflamasi
21.4 Midriatik
21.5 Miotik dan Antiglaukoma
21.6 Lain-lain
22. Oksitosik
1 Metilergometrin Tab sal 0,125 mg v
Inj 0,2 mg/ml v
2 Oksitosin Inj 10 UI/ml v
23. Psikofarmaka
23.1 Antiansietas
1 Alprazolam Tab 1 mg v
2 Diazepam Tab 5 mg v 30 tab/kasus
Inj 5mg/ml v
3 Klobazam Tab 10 mg v 60 tab/bulan
23.2 Antidepresi dan
Antimania
23.3 Amitriptilin Tab 25 mg v 60 tab/bulan
23.4 Antiobsesi Kompulsi
1 Antipsikosis
Haloperidol Tab 1,5 mg v 90 tab/bulan
Tab 5mg v 90 tab/bulan
2 Klorpromazin Tab 100 mg v 90 tab/bulan
Inj 5 mg/ml v
3 Klozapin Tab 25 mg v 60 tab/bulan
4 Risperidon Tab sal 2 mg v 60 tab/bulan
23.5 Obat untuk ADHD
Obat untuk Gangguan
Bipolar
Obat untuk Program
Ketergantungan
24. Relaksan Otot Perifer dan Penghambat Kolinesterase
24.1 Penghambat dan
Pemacu Transmisi
24.2 Neuromuskuler
Obat untuk Miastenia
Gravis
25. Obat untuk Saluran Cerna
25.1 Antasida dan Antiulkus
1 Antasida kombinasi Tab kunyah v
Suspensi v
2 Lansoprazol Kaps 30 mg v 30 kaps/bulan
3 Omeprazol Kaps 20 mg v 30 kaps/bulan
4 Ranitidin Tab 150 mg v 30 tab/bulan
Inj 25 mg/ml v 2 amp/hari
25.2 Antiemetik
1 Deksametason Inj 5 mg/ml v
2 Domperidon Tab 10 mg v
 Susp 5 mg/5 ml v
3 Klorpromazin Tab 25 mg v
Inj 5mg/ml v
4 Metoklopramid Tab 10 mg -
Sir 5 mg/5 ml -
25.3 Antihemoroid
Antihemoroid Kombinasi Supp v 5 supp/kasus
25.4 Antispasmodik
Atropin Inj 0,25 mg/ml v
25.5 Obat untuk Diare
1 Atapulgit Tab v
2 Garam Oralit Kombinasi Serb untuk 200 ml air v
3 Zink Tab disp 20 mg v
Sir 20 mg/5 ml v
4 Loperamid Tab 2 mg v
25.6 Katartik
1 Bisakodil Tab sal 5 mg v
2 Laktulosa Sir 3,335 g/5 ml v
25.7 Obat untuk Antiinflamasi
25.8 Lain-lain
26. Obat untuk Saluran Napas
26.1 Antiasma
1 Deksametason Tab 0,5 mg v Maks. 10 tab/kasus
Inj 5 mg/ml v
2 Epinefrin Inj 1 mg/ml v
3 Kombinasi :
Ipratropium Bromida 0,5 Nebules v
mg
Salbutamol 2,5 mg
4 Metil Prednisolon Tab 4 mg v Maks. 10 tab/kasus
5 Salbutamol Tab 2 mg v
Tab 4 mg v
26.2 Antitusif
1 Dekstrometorfan Sir 60 ml v
2 Kodein Tab 10 mg -
26.3 Ekspektoran
1 N-asetil sistein kaps 200 mg v Maks. 10 kap/kasus

26.4 Obat untuk Penyakit

 Paru Obstruksi Kronis
Kombinasi :
Ipratropium Bromida 0,5
mg
Salbutamol 2,5 mg Nebules (Combivent) v
26.5 Lain-lain
27. Obat yang mempengaruhi Sistem Imun
27.1 Serum dan
Imunoglobulin
27.2 Vaksin Inj v
1 Vaksin BCG Inj v
2 Vaksin DT Inj v
3 Vaksin Polio Inj v
4 Vaksin DPT-HB-Hib Inj v
5 Vaksin MR drops v
6 Vaksin Polio Oral (b-
OPV)
28. Obat untuk Telinga, Hidung dan Tenggorokan
29. Vitamin dan Mineral
1 Asam askorbat (Vit C) Tab 50 mg v
2 Ferro Sulfat Tab sal 300 mg v
3 Kalsium Laktat (Kalk) Tab 500 mg v
4 Piridoksin (Vit B6) Tab 10 mg v 30 tab/bulan
5 Retinol (Vit A) Kaps lunak 200.000 UI v
6 Sianokobalamin (Vit Tab 50 mcg v 30 tab/bulan
B12)
7 Tiamin (Vit B1) Tab 50 mg v 30 tab/bulan
8 Vitamin B Komplek Tab v
9 Multivitamin tambah Tab sal selaput v
darah + asam folat (Hemafort)
10. Multivitamin anak
Drops (Apialys Drops) v
Sir (Truvit) v
30. Koenzim dan Metabolitikum lain
Gentian Violet lar v
KEPALA PUSKESMAS

ALFA ADISTIA AFANDY