PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KERANG
Jln. Haur Kuning Desa Kerang Kec. Batu Engau Kode Pos 76261
Email : uptdpuskesmaskerang@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KERANG

NOMOR : 440/051/TU.SK.III/PKM-KRG/I/2023

TENTANG

FORMULARIUM OBAT UPTD PUSKESMAS KERANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS KERANG,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan upaya pelayanan

di UPTD Puskesmas Kerang, diperlukan dukungan
logistic obat-obatan yang efektif, aman dan efisien
sesuai perkembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi dibidang farmasi dan peralatan kesehatan
serta tuntutan Masyarakat tentang pelayanan
kesehatan yang lebih baik;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana yang
dimaksud dalam butir a diatas makan perlu ditetapkan
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kerang.

Mengingat : 1. Peraturan Pemerintah Nomor 51 tahun 2009 tentang

Pekerjaan Kefarmasian;
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 43 tahun
2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 26 tahun
2020 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri
Kesehatan No 74 Tahun 2016 tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor Hk.01.07/Menkes/6485/2021 tentang
Formularium Nasional;
 5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor Hk.01.07/Menkes/6477/2021 tentang Daftar
Obat Esensial Nasional;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KERANG

TENTANG FORMULARIUM OBAT UPTD PUSKESMAS
KERANG
KESATU : Formularium obat pelayanan kesehatan dasar di
Puskesmas Kerang merupakan obat terpilih yang
dibutuhkan di puskesmas kerang, digunakan sebagai
acuan dalam penyediaan dan pelayanan obat;
KEDUA : Dalam hal obat yang dibutuhkan tidak tercantum dalam
formularium, maka dapat digunakan obat lain secara
terbatas, berdasarkan atas persetujuan pimpinan
puskemas kerang;
KETIGA : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kerang ini mulai
berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya ;

Ditetapkan di : Kerang
Pada tanggal : 13 Februari 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS KERANG,

ASMARI
 Lampiran
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kerang
Nomor 440/051/ SK.TU.III/PKM-KRG/I/2023
Tentang Formularium Obat UPTD Puskesmas Kerang

A. Tim Penyusun Formularium Obat

Penasehat : dr. Muh. Azrul Azhari
Ketua : apt. Syarifah Mifthahul Hayati, S.Farm
Anggota :
1. drg. Nurul Iffah Auliyah (Dokter Gigi)
2. Ika Afriastika, A.Md.Keb (Kebidanan)
3. Ns. Tohiroh, S.Tr.Kep (UGD)
4. Hairuddin, A.Md.Kep (BP)
5. Nada Arafah Sari, A.Md.Keb (P. Anak)
6. Hasbi Maulana, AMG (P.Gizi)
7. Siti Jumiati, A.Md.Keb (Imunisasi)

B. Uraian Tugas Tim Penyusun Formularium Obat

Uraian Tugas Tim Penyusun Formularium Obat meliputi :
1. Menyusun daftar obat formularium puskesmas kerang, sesuai dengan
formularium Nasional dan Daftar Obat dari Dinas Kesehatan / Gudang
Farmasi Kabupaten (Lembar LPLPO)
2. Mensosialisasikan formularium obat
3. Memastikan pelaksanaan pelayanan obat sesuai dengan formularium obat
puskesmas.
 FORMULARIUM UNTUK PELAYANAN DI UPTD PUSKESMAS KERANG

FASILITAS KESEHATAN
SUB KELAS TERAPI/ NAMA
KELAS GENERIK/ SEDIAAN/ PERESEPAN
TERAPI KEKUATAN DAN RESTRIKSI Puskesma Puskesmas MAKSIMAL
PENGGUNAAN s Induk Pembantu

ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI

1.1 ANALGESIK NARKOTIK

Kodein

1 1 Tab 10 mg √ 20 tab/ minggu

1.2 ANALGESIK NON NARKOTIK

Asam mefenamat
1 1 Kaps 500 mg √ √ 30 kaps / bulan
Ibuprofen
1 Tab 200 mg √ √ 30 tab/ bulan
2 2 Tab 400 mg √ √ 30 tab/ bulan
3 Susp 100 mg/ 5 Ml √ √ 1 btl/ kasus
4 Susp 200 mg/ 5 Ml √ √ 1 btl/ kasus
Ketoprofen
√ 2 sup/ hari, maks 3
1 Supp 100 mg
hari
3 Untuk nyeri sedang
sampai berat pada pasien
yang tidak dapat
menggunakan analgetik
secara oral.
Ketorolak
√ 2-3 amp/ hari,
1 Inj 30 mg/ Ml maks 2 hari.
4 Untuk nyeri sedang
sampai berat pada pasien
yang tidak dapat
menggunakan analgetik
secara oral.
Natrium diklofenak
5 1 Tab sal enterik 25 mg √ √ 30 tab/ bulan
2 Tab sal enterik 50 mg √ √ 30 tab/ bulan
Paracetamol
1 Tab 500 mg √ √ 30 tab/ bulan
6 2 Sir 120 mg/ 5 Ml √ √ 2 btl/ kasus
3 Drops 100 mg/ Ml √ √ 1 btl/ kasus
4 Inf 10 mg / ml √ √ 3 btl/ kasus
 Hanya untuk pasien ICU
yang memerlukan
antipiretik berkelanjutan.
5 Supp √ √
Tramadol
7
1 Inj 50 mg/ Ml √ 5 amp/ hari
Piroxicam
8
1 Tab 20 mg √ √
Meloxicam
9
1 Tab 7,5 mg √
1.3 ANTIPIRAI
Alopurinol
Tidak untuk nyeri akut
Tidak untuk nyeri akut
1
1 Tab 100 mg √ √ 30 tab/ bulan
2 Tab 300 mg √ √ 30 tab/ bulan
1.4 NYERI NEUROPATIK
Amitriptilin
1
1 Tab sal selaput 25mg √ 30 tab/ bulan
Karbamazepin
Hanya untuk neuralgia
trigeminal
2 Hanya untuk pasien ICU
yang memerlukan
antipiretik berkelanjutan.
1 Tab 100 mg √ 60 tab/ bulan
ANASTETIK
2.1 ANASTETIK LOKAL
Etil klorida
1
1 Spray 100 Ml √
Lidokain
2 1 Inj 2% (infiltr / p.v.) √ √

2.2 ANASTETIK UMUM dan OKSIGEN

Oksigen
1
1 ih, gas dlm tabung √ √
2.3 OBATuntuk PROSEDUR PRE OPERATIF
Atropin
1 1 inj 0,25 mg/ mL √
(i.v/i.m/s.k)
Diazepam
2
2 inj 5 mg/ mL (i.v/i.m) √
3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS
Deksametason
1
1 Inj 5 mg / mL (i.v/i.m) √ √ 20 mg/ hari
Difenhidramin
2 1 Inj 10 mg / mL √ √ 30 mg / hari
(i.v/i.m)
 Epinefrin ( adrenalin)
3
1 Inj 0,1 % (i.v/s.k/i.m) √ √
Klorfeniramin
4 Tab 4 mg √ √ 3 tab/ hari, maks 5
1
hari
Loratadin
5 Tab 10 mg √ √ 1 tab/ hari, maks 5
1
hari
Cetirizin
Tab 10 mg √ √ 1 tab/ hari, maks 5
6 1
hari
2 Sir 5 mg/ 5 mL √ √ 1 btl/ kasus
ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN
4.1 KHUSUS
Atropin
1 1 Tab 0,5 mg √ √
2 Inj 0,25 mg / mL √ √
Efedrin
2
1 Inj 50 mg / mL √
Natrium bikarbonat
3
1 Tab 500 mg √ √
4.2 UMUM
Karbon aktif
1
1 Tab 0,5 g √ √
Magnesium sulfat
2
2 Serb √ √
ANTIEPILEPSI – ANTIKONVULSI
Diazepam
10 amp/ kasus,
Inj 5 mg/ mL (i.v)
1 √ kecuali untuk
Tidak untuk i.m
kasus di ICU
1 2 tube / hari, bila
2 Enema 5 mg / 2,5 mL √ kejang

Enema 10 mg / 2,5 2 tube / hari, bila

3 √ kejang
mL
Fenitoin
1 Kaps 100 mg √ √ 90 kaps/ bulan
2 2 Inj 50 mg/ mL √ √ 40 mg/ kgBB
Dapat digunakan
untuk status
konvulsius
Karbamazepin
3
1 Tab 200 mg √ 120 tab/ bulan
Magnesium sulfat

Hanya untuk kejang pada

4 preeclampsia dan
eklampsia. Tidak
digunakan untuk kejang
lainnya.
 Untuk premedikasi
oksaliplatin
1 Inj 20 % (i.v) √ √
2 Inj 40% (i.v) √ √
ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
Antelmintik Intestinal
Albendazol
1
1 Tab 400 mg √ √
Pirantel pamoat
1 Tab 125 mg √ √
2
2 Tab 250 mg √ √
3 Susp 125 mg / 5 mL √ √
6.1.2 Antifilaria
Dietilkarbamazin
Tab 100 mg √ √
1 Tidak digunakan
1
untuk ibu hamil dan
menyusui
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 Beta laktam
Amoksisilin
1 Tab 250 mg √ √ 10 hari
2 Tab 500 mg √ √ 10 hari
1
3 Sir kering 125 mg/ 5 √ √ 1 btl/ kasus
mL
4 Sir kering 250 mg/ 5 √ √ 1 btl/ kasus
mL
Cefadroksil
Hanya untuk pasien rawat
inap yang sebelumnya
2 mendapatkan antibiotic
parental.
1 Kaps 500 mg √ 30 kaps/kasus
Cefotaksim
3 1 Serb inj 500 mg √ 10 hari
2 Serb inj 1.000 mg √ 10 hari
Seftriakson
1 Serb inj 1.000 mg √ 2 g/ hari selama 7
4 hari. Untuk
meningitis 4 g/hari
selama 14 hari
6.2.2 Antibakteri Lain
6.2.2.1 Tetrasiklin
Tetrasiklin
Tidak digunakan untuk
anak usia <6 tahun dan
1 ibu hamil dan menyusui.
1 Kaps 250 mg √ 4 kaps/ hari selama
10 hari
 2 Kaps 500 mg √ 4 kaps/ hari selama
10 hari
6.2.2.2 Kloramfenikol
Kloramfenikol
1 Kaps 2500 mg √ √ 4 kaps/ hari selama
10 hari
1
2 Kaps 500 mg √ √ 4 kaps/ hari selama
10 hari
3 Susp 125 mg/ 5 mL √ √ 1 btl/ kasus
Tiamfenikol
1 Tab 500 mg √
2
2 Sir kering 125 mg/ 5 √
mL
6.2.2.3 Sulfametoksazol-Trimetoprim
Kotrimoxazol (dewasa)
kombinasi :
Sulfametoksazol :
400 mg
1
Trimetoprim : 80
1 mg
4 tab/ hari selama
10 hari kecuali
2 Tab 480 mg √ √ pada
imunocompromise
d selama 21 hari
Kotrimoxazol forte
(dewasa) kombinasi :
Sulfametoksazol :
2
800 mg
1
Trimetoprim :
160 mg
Kotrimoxazol kombinasi
tiap 5 mL :
Sulfametoksazol : 200 mg
3 Trimetoprim : 40 mg

1 Susp 240 mg √ √ 1 btl/ kasus

6.2.2.4 Makrolid
Eritromisin
4 kaps/ hari selama
1 Kaps 250 mg √ 10 hari
1 4 kaps/ hari selama
2 Tab 500 mg √ 10 hari
Sir kering 200 mg/ 5 √ 2 btl/ kasus
3
mL
Clindamisin
4 kaps/ hari selama
5 hari kecuali untuk
2
1 Kaps 150 mg √ toksoplasmosis
selama 6 minggu
 4 kaps/ hari selama
5 hari kecuali untuk
2 Kaps 300 mg √ toksoplasmosis
selama 6 minggu

6.2.2.5 aminoglikosida
Gentamisin
1 1 Inj 10 mg/ mL √ √
2 Inj 40 mg/ mL √ √
6.2.2.6 kuinolon
Ciprofloksasin
1 1 Tab sal selaput 500 √
mg
6.2.2.7 lain- lain
Metronidazol
1 Tab 250 mg √ √ Untuk infeksi akibat
2 Tab 500 mg √ √ bakteri anaerob,
1 dapat diberkan
3 Susp 125 mg/ 5 mL √ maksimum 2
minggu/kasus
4 Inf 5 mg/ 5 mL √ 3 btl/hari
6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS
6.3.1 antilepra
Dapson
1
1 Tab 100 mg √
Rifampisin
1 Kaps 300 mg √
2
2 Tab 450 mg √
3 Tab 600 mg √
6.3.2 antituberkolosis
Kombinasi : panduan
dalam bentuk kombinasi
dosis tetap (KDT/FDC)
untuk dewasa 4KDT (FDC)
mengandung :
Penggunaan sesuai
dengan program nasional
pengendalian TB
a. Rifampisin kapl Kategori 1 : 1 tab/
1
150 mg 15 kgBB, maks
b. Isoniazid tab 75 selama 2 bulan
mg pertama.
c. Pirazinamid tab Kategori 2 : 1 tab/
400 mg 15 kgBB, maks
d. Etambutol tab 275 selama 3 bulan
mg pertama.
1 Tab √
.
Kombinasi : panduan
dalam bentuk kombinasi
2 dosis tetap (KDT/FDC)
untuk dewasa 2KDT (FDC)
mengandung:
 a. Rifampisin 150 mg Kategori 1:1 tab/
b. Isoniazid 150 mg 15 kgBB, maks
selama 4 bulan
tahap lanjutan,
pemberian 3x
seminggu.
Kategori 2: 1
tab/15 kgBB, maks
selama 5 bulan
tahap lanjutan,
diberikan
bersamaan dengan
etambutol,
pemberian 3x
seminggu.
1 Tab √
.
Kombinasi : paduan dalam
bentuk kombinasi dosis
tetap (KDT/FDC) untuk
anak 3KDT (FDC)
mengandung :
a. Rifampisin 75 mg 1 tab/ 5-8 kgBB,
3 b. Isoniazid 50 mg maks selama 2
c. Pirazinamid 150 bulan pertama,
mg pemberian setiap
hari.
1 Tab √
.
Kombinasi : paduan dalam
bentuk kombinasi dosis
tetap (KDT/FDC) untuk
anak 2KDT (FDC)
mengandung :
a. Rifampisin 75 mg 1 tab/ 5-8 kgBB,
4 b. Isoniazid 50 mg maks selama 4
bulan lanjutan
pemberian setiap
hari.
1 Tab √
.
Kombinasi : paduan dalam
bentuk paket kombipak
untuk dewasa. Kombipak II
terdiri dari :
a. Rifampisin kapl Maksimal 448 tab
450 mg (1 kapl) selama 2 bulan
b. Isoniazid tab 300 pertama,
mg (1 tab) pemberian setiap
5
c. Pirazinamid tab hari
500 mg (3 tab)
d. Etambutol tab 250
mg (3 tab)
Diberikan untuk pasien TB
yang tidak bisa
menggunakan OAT bentuk
FDC/KDT
Kombinasi : paduan dalam √
6
bentuk kombipak untuk
 dewasa. Kombipak III
terdiri dari :
a. Rifampisin 450 mg Maksimal 144 tab
(1 kapl) selama 4 bulan
b. Isoniazid 300 mg pertama,lanjutan
(2 tab) pemberian 3x
seminggu

Diberikan untuk pasien TB

yang tidak bisa
menggunakan OAT bentuk
FDC/KDT
Kombinasi : paduan dalam √
bentuk paket kombipak
untuk anak. Kombipak A
terdiri dari :
a. Rifampisin kaps 75 Maksimal 280 tab
mg (2 kaps) selama 2 bulan
b. Isoniazid tab 100 pertama,pemberian
7
mg (1 tab) setiap hari
c. Pirazinamid tab
200 mg (2 tab)
Diberikan untuk pasien TB
yang tidak bisa
menggunakan OAT bentuk
FDC/KDT
8 Kombinasi : paduan dalam √
bentuk paket kombipak
untuk anak. Kombipak B
terdiri dari :
a. Rifampisin kaps 75 Maksimal 336 tab
mg (2 kaps) selama 4 bulan
b. Isoniazid tab 100 lanjutan,
mg (1 tab) pemberian setiap
hari
Diberikan untuk pasien TB
yang tidak bisa
menggunakan OAT bentuk
FDC/KDT
6.4 ANTIFUNGI
6.4.1 Antifungi sistemik
Griseofulvin
1 1 Tab 250 mg √ √
2 Tab 500 mg
Ketokonazol
2
1 Tab 200 mg √ √
Nistatin
3 1 Tab sal gula 500.000 √ √
IU
Gentian violet
4
1 Larutan 1% √ √
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 antiamubiasis dan antigiardiasis
1 Metronidazol
 1 Tab 250 mg √ √
2 Tab 500 mg √ √
3 Susp 125 mg / 5 mL √ √
4 Inf 5 mg/ mL √ 3 btl/ hari
6.5.2 antimalaria
Kombinasi (DHP) :
a.
Dihidroartemisin 40 mg
1 b. Piperakuin
320 mg
1 Tab sal selaput √
Primakuin
2
1 Tab 15 mg √
6.6 ANTIVIRUS
Asiklovir
1 1 Tab 200 mg √ √
2 Tab 400 mg √ √
ANTIMIGREN dan ANTIVERTIGO
7.1 ANTIMIGREN
7.1.2 serangan akut
Kombinasi
a. Ergotamin
1 mg
1 b. Kafein 50
mg
1 Tab √ √ 8 tab/minggu
7.2 ANTIVERTIGO
Betahistin
1
1 Tab 6 mg √ √ 20 tab/bulan
OBAT yang MEMPENGARUHI DARAH
ANTIANEMI
Asam folat
1 1 Tab 0,4 mg √ √
2 Tab 1 mg √ √
Ferro sulfat
2 1 Tab sal selaput 300 √ √
mg
Kombinasi :
a. Ferro
sulfat 200 mg
3 b. Asam folat
0,25 mg
1 Tab sal √ √
Multivitamin ibu hamil
1 Hemafort
4
2 Vitonal F
3 Dll
8.2 OBAT yang MEMPENGARUHI KOAGULASI
1 Asam traneksamat
 1 Tab sal selaput 500 √ √
mg
Fitomenadion (vitamin K)
2
1 Tab sal gula 10 mg √ √
2 Inj 2 mg/mL (i.m) √ √
ANTISEPTIK dan DISINFEKTAN
9.1 ANTISEPTIK
Hidrogen peroksida
1
1 Cairan 3 % √
Povidon iodine
2
2 Lar 100 mg/ mL √ √
9.2 DISINFEKTAN
Etanol
1
1 Cairan 70 % √ √
OBAT dan BAHAN untuk GIGI
10.1 ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI
Eugenol
1
1 Cairan √
Formokresol
2
1 Cairan √
Klorfenol kamfer mentol
3 (CHKM)
1 Cairan √
10.2 ANTIFUNGI OROFARINGEAL
Nistatin
1
1 Susp 100.000 IU/ mL √ √
10.3 OBAT untuk PENCEGAHAN KARIES
Flour
1
1 Sediaan topikal √
10.4 BAHAN TUMPAT
Bahan tumpatan
1 sementara
1 Lar, serb √
Glass ionomer ART
1 Serb √
2
2 Lar √
3 Cocoa butter 5 g √
Komposit resin
3
1 Set √
10.5 PREPARAT LAINNYA
Anestetik local gigi
kombinasi :
1 Lidokain 2 % + epinefrin 1
: 80.000
1 Inj 2 mL √
Aquadest
2
1 Cairan 500 mL √
 Etil klorida
3
1 Spray 100 mL √
Lidokain
4
1 Inj 2 % √
Pasta devitalisasi (non
5 arsen)
1 Pasta √
DIURETIK
Furosemid 30 tab/ bulan
1 1 Tab 40 mg √ √
2 Inj 10 mg/ mL √ √
Hidroklorotiazid 30 tab/ bulan
2
1 Tab 25 mg √
ANTIDIABETES
Glibenklamid Dosis maks 15 mg
perhari. Maks 90
tab/ bulan.
1
1 Tab 2,5 mg √ √
2 Tab 5 mg √ √
Glimepirid
2 1 Tab 1 mg √ √ 60 tab/bulan
2 Tab 2 mg √ √ 60 tab/bulan
Metformin
90 tab/ bulan, dosis
efektif: 1500-2500
3 1 Tab 500 mg √ √
mg/hari.

2 Tab 850 mg √ √ 60 tab/ bulan

OBAT YANG MEMPENGARUHI FERTILITAS
13.1 kontrasepsi
Kombinasi :
a. Medroksi
progesterone asetat
1 b. Estradiol
sipionat
Inj depot 25 mg + 5
1
mg
Medroksi progesterone
2 asetat
1 Inj 150 mg/ mL √
13.2 kontrasepsi, AKDR (IUD)
Copper T
1
1 Set √
13.3 kontrasepsi, implant
Etonogestrel
1
1 Implan 68 mg √
Levonorgestrel
2 1 Implan 2 rods, 75 mg √
(3-4 tahun)
HORMON TIROID dan ANTITIROID
Lugol
1
1 Lar √
Propiltiourasil
2
1 Tab 100 mg √
Tiamazol
3 1 Tab 5 mg
2 Tab 10 mg
KORTIKOSTEROID
Deksametason
1 1 Tab 0,5 mg √ √
2 Inj 5 mg/mL √ √
Metilprednisolon
2
1 Tab 4 mg
Prednisone
3
1 Tab 5 mg √ √
OBAT KARDIOVASKULER
16.1 ANTIANGINA
Amlodipin
Untuk angina dengan
1 bradiaritmia
1 Tab 5 mg √ √ 30 tab/ bulan
Isosorbid dinitrat
2
1 Tab 5 mg √ √ 90 tab / bulan
16.2 ANTIARITMIA
Digoksin 30 tab/ bulan
1
1 Tab 0,25 mg √ √
16.3 ANTIHIPERTENSI
Amlodipin
1
1 Tab 5 mg √ √ 30 tab/bulan
Hidroklortiazid
2
1 Tab 25 mg √ 30 tab/bulan
Kaptopril
3 1 Tab 12,5 mg √ √ 30 tab/bulan
2 Tab 25 mg √ √ 30 tab/bulan
Nifedipin
4
1 Tab 10 mg √ √ 90 tab/bulan
ANTIAGREGASI PLATELET
Asam asetilsalisilat
1
1 Tab 80 mg √ √ 30 tab/bulan
16.5 OBAT untuk GAGAL JANTUNG
Digoksin
1
1 Tab 0,25 mg √ √ 30 tab/bulan
Furosemid
2
1 Tab 40 mg √ √ 120 tab/bulan
 2 Inj 10 mg/ mL √ √
Kaptopril
3 1 Tab 12,5 mg √ √ 90 tab/bulan
2 Tab 25 mg √ √ 90 tab/bulan
16.6 OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS
Epinefrin
1
1 Inj 0,1 % (i.v) √ √
16.7 ANTIHIPERLIPIDEMIA
Simvastatin
1 1 Tab 10 mg √ √ 30 tab/bulan
2 Tab 20 mg √ √ 30 tab/bulan
Gemfibrozil
2 1 Kaps 300 mg
.
OBAT TOPIKAL untuk KULIT
ANTIFUNGI
Ketokonazol
1 1 Krim 2% √ √
2 Scalp 2% √ √
Mikonazol
2
1 Krim 2% √ √
Nistatin
3 1 Tab vaginal 100.000 √ √
IU
17.2 ANTIBAKTERI
Gentamisin
1
1 Salep kulit 0,1 % √ √
Oksitetrasiklin
2
1 Salep kulit 3% √ √
17.3 ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK
Betametason
1
1 Krim 0,05% √ √
Desoksimetason
2
1 Krim 0,25 % √
Hidrokortison
3
1 Krim 2,5 % √ √
17.4 ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS
Salep 2-4 kombinasi :
a. Asam
salisilat 2%
1 b. Belerang
endap 4 %
1 Salep √ √
17.5 LAIN-LAIN
Bedak salisilat
1
1 Serb 2 % √ √
 Neocanta kombinasi :
a. Neomycin
sulphate 5 mg
2 b. Placenta
extract 100 mg
1 Salep √ √
Silver sulfadiazine
3
1 Krim 1% √ √
LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI, dan LAIN-LAIN
Garam oralit kombinasi :
a. Natrium
klorida 0,52 g
b. Kalium
klorida 0,30 g
1 c. Trinatrium
sitrat dihidrat 0,58 g
d. Glukosa
anhidrat 2,7 g
1 Serb √ √
Natrium bikarbonat
2
1 Tab 500 mg √ √
Zinc
3
1 Sir 10 mg/mL √ √
PARENTAL
Larutan mengandung Elektrolit
Larutan mngandung karbohidrat
Larutan mengandung karbohidrat + elektrolit
18.2 LAIN-LAIN
Air untuk injeksi
1
1 Cairan inj √ √
OBAT untuk MATA
19.1 ANTIMIKROBA
Gentamisin
1
1 Salep mata 0,3 % √
Kloramfenikol
2
1 Salep mata 1 % √ √
Oksitetrasiklin
3
1 Salep mata 1 % √ √
OKSITOSIK
Metilergometrin
1
1 Inj 0,2 mg/ mL √ √
Oksitosin
2
1 Inj 10 IU/ mL √ √
PSIKOFARMAKA
ANTIANSIETAS
Alprazolam
1 1 Tab 0,5 mg √ Maks 2 minggu/
kasus, 30 tab/bulan
 2 Tab 1 mg √ Maks 2 minggu/
kasus, 30 tab/bulan
Diazepam
1 Tab 2 mg √ 30 tab/ bulan
2
2 Tab 5 mg √ 30 tab/ bulan
3 Inj 5 mg/ mL √
21.2 ANTIDEPRESI
Amitriptilin
1 1 Tab sal selaput 25 √ 60 tab/ bulan
mg
ANTIPSIKOSIS
Haloperidol
1 Tab 0,5 mg 90 tab/ bulan
1
2 Tab 5 mg √ 90 tab/ bulan
3 Inj 5 mg/ mL (i.m) √ 1 amp/ 2 minggu
Klorpromazin
1 Tab sal selaput 100 √ 90 tab/ bulan
2
mg
2 Inj 5 mg/ mL √
Klozapin
3
1 Tab 25 mg 60 tab/ bulan
Risperidon
4
1 Tab 2 mg √ 60 tab/ bulan
OBAT untuk SALURAN CERNA
ANTASIDA dan ANTIULKUS
Antasida, kombinasi :
a. Aluminium
hidroksida 200 mg
b.
1 Magnesium hidroksida 200
mg
1 Tab kunyah √ √
2 Susp √ √
Omeprazol
2
1 Kaps 20 mg √ 30 kaps/ bulan
Ranitidine
3 1 Tab 150 mg √ 30 tab/ bulan
2 Inj 25 mg/ mL √
ANTIEMETIK
Deksametason
1
1 Inj 5 mg/mL √
Domperidon
2 1 Tab 10 mg √ √
2 Sir 5 mg/ 5 mL √ √
Metoklopramid
3 1 Tab 5 mg √ √
2 Tab 10 mg √ √
 Ondansentron
4
1 Inj √
22.3 ANTIHEMOROID
Antihemoroid, kombinasi : 5 sup/ kasus
a. Bismuth
subgalat
b.
Heksaklorofen
1 c. Lidokain
d. Seng
oksida
e. Sup ad
1 Sup √ √
.
22.4 ANTISPASMODIK
Atropine
1 1 Inj 0,25 mg/mL √
(i.m/i.v/s.k)
Hiosina butilbromida
2 1 Tab 10 mg √ √
2 Inj 20 mg/ mL √
22.5 OBAT untuk DIARE
Atapulgit
1
1 Tab √ √
Garam oralit, kombinasi :
Natrium klorida 0,52 g
Kalium klorida 0,30 g
Trinatrium sitrat 0,58 g
2
Glukosa anhidrat 2,7 g

1 Serb √ √
Kombinasi :
Kaolin 550 mg
3 Pectin 20 mg

1 Tab √ √
Loperamid
4
1 Tab sal selaput 2 mg √ √ 10 tab/ bulan
Zinc
Harus diberikan bersama
oralit selama 10 hari
5 1 Tab dispersible 20 √ √
mg
2 Sir 20 mg/ 5 mL √ √
3 Serb 10 mg √ √
22.6 KATARTIK
Bisakodil
1 Tab sal 5 mg √ √ 15 tab/kasus
1
2 Sup 5 mg √ √ 3 sup/ kasus
3 Sup 10 mg √ √ 3 sup/kasus
OBAT untuk SALURAN NAFAS
23.1 OBAT ANTIASMA
Aminofilin
1 Tab 150 mg √ √
1
2 Tab 200 mg √ √
3 Inj 24 mg/ mL √ √
Deksametason
1 Tab 0,5 mg √ √ Maksimal 10
2
tab/kasus
2 Inj 5 mg/ mL √ √
Epinefrin
3
1 Inj 0,1 % √ √
Salbutamol sulfate
4
1 Inj. 2,5 mg √
Kombinasi :
Ipratropium bromide 0,5
mg
Salbutamol 2,5 mg
Hari pertama maks
5 8 vial/ hari,
selanjutnya maks 4
1 Cairan ih √ √ vial/hari paling
lama 5 hari. Kasus
ICU maks 10 vial/
hari.
Metilprednisolon
6 1 Tab 4 mg √ √
.
Salbutamol
1 Tab 2 mg √ √
.
2 Tab 4 mg √ √

7 Hari pertama maks

8 vial/ hari,
selanjutnya maks 4
3 Cairan ih 1 mg/mL √ √ vial/hari. Kasus di
ICU maks 10 vial/
hari
23.2 ANTITUSIF
Kodein
1
1 Tab 10 mg √
23.3 EKSPEKTORAN
n-asetil sistein
1 1 Kaps 200 mg √ √ Maksimal 10
kaps/kasus
Ambroxol
2 1 30 mg Tab. √ √
2 15 mg sirup √ √
GG
3
1 100 mg tab √ √
4 OBH
 1 Sirup √ √
OBAT untuk PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS
Ipratropium bromide 1 tbg/bulan
1 Aerosol 20 mcg/ √
1
semprot
2 Cairan ih 0,025 % √
OBAT yang MEMPENGARUHI SISTEM IMUN
24.1 SERUM dan IMUNOGLOBULIN
Hepatitis B
immunoglobulin (human)
Untuk bayi baru lahir
1 dengan ibu HBsAg positif
1 Inj 150 IU/ 1,5 mL √
2 Inj 220 IU/ mL √
Human tetanus
immunoglobulin
Untuk :
Luka baru terkontaminasi
pada pasien dengan
riwayat vaksinasi tetanus
2 yang tidak diketahui/tidak
lengkap
Manifestasi tetanus secara
klinis
1 Inj 250 IU(i.m) √
2 Inj 500 IU (i.m) √
Serum anti bisa ular:
Khusus untuk daerah
tertentu.
3 Disimpan pada suhu 2-8⁰C
A.B.U. 1 (khusus ular dari
luar papua)
1 Inj (i.m/i.v) √
Serum antirabies
Digunakan untuk
pengobatan post exposure
didaerah rabies.
4 Disimpan pada suhu 2-8⁰C
1 Inj 100 IU / mL √
2 Inj 200-400 IU/ mL √
Serum antitetanus (A.T.S)
Disimpan pada suhu 2-8⁰C
Untuk pencegahan :

1 Inj 1500 IU/mL (i.m) √

5
2 Inj 5000 IU/mL (i.m) √
Untuk pengobatan
1 Inj 10.000 IU (i.m/i.v) √
2 Inj 20.000 IU (i.m/i.v) √
VAKSIN
Vaksin BCG
1 Disimpan pada suhu < 5⁰C
 1 Serb inj 0,75 mg/ mL √
+ pelarut (i.k)
Vaksin campak
Disimpan pada suhu 2-8⁰C
2
1 Serb inj + pelarut √
(s.k)
Vaksin kombinasi DPT-
HB-Hib
3 Disimpan pada suhu 2-8⁰C
1 Inj (i.m) √
Vaksin jerap difteri tetanus
(DT)
Disimpan pada suhu 2-8⁰C
4 Untuk anak < 7 tahun
1 Inj 40/15 lf per mL √
(i.m)
Vaksin jerap difteri tetanus
(Td)
Disimpan pada suhu 2-8⁰C
5 Untuk anak ≥7 tahun
1 Inj 4/15 lf per mL √
(i.m)
Vaksin polio t-OPV
Disimpan pada suhu -20⁰C
6
1 Drops 10 dosis √
Vaksin polio IPV
7 1 Inj 0,5 mL (i.m) √
.
Vaksin rabies, untuk
manusia
Disimpan pada suhu 2-8⁰C
Digunakan untuk post
8 exposure di daerah rabies
1 Serb inj + booster √
(s.k)
2 Serb inj 2,5 IU (s.k) √
OBAT untuk TELINGA, HIDUNG, dan TENGGOROKAN
Kloramfenikol
1
1 Tts telinga √ √
Phenol Gliserol
2
1 Tts telinga √ √
Natrium Dokusat
3
1 Tts telinga √ √
VITAMIN dan MINERAL
Asam askorbat ( vitamin
C)
1 1 Tab 50 mg √ √
2 Tab 250 mg √ √
Ferro fumarat
2
1 Kaps lunak 300 mg √ √
3 Kalsium karbonat
 1 Tab 500 mg √ √
Kalsium laktat (kalk)
Untuk hipoparatiroididme
4
1 Tab 500 mg √ √
Kombinasi :
Ferro sulfat 200 mg
5 Asam folat 0,25 mg

1 Tab sal selaput √ √

Kombinasi :
Ferro sulfat/ferro fumarat/
6 ferro glukonat 60 mg
Asam folat 0,4 mg
1 Tab sal √ √
Kombinasi :
Ferro fumarat 180 mg
7 Asam folat 0,4 mg

1 Tab sal √ √
Nikotinamid
8
1 Tab 20 mg √ √
Piridoksin ( vitamin B6)
9 1 Tab 10 mg √ √ 30 tab/bulan
2 Tab 25 mg √ √ 30 tab/bulan
Retinol (vitamin A)
1 Kaps lunak 100.000 √ √
10 IU
2 Kaps lunak 200.000 √ √
IU
Sianokobalamin (vitamin
11 B12)
1 Tab 50 mcg √ √ 30 tab/bulan
Tiamin (vitamin B1)
12
1 Tab 50 mg √ √ 30 tab/bulan
Vitamin B kompleks
1 Tab √ √
Multivitamin
1 Elkana syr √ √
2 Becefort syr √ √
3 Taburia √ √
4 Mineral Mix √ √

KEPALA UPTD PUSKESMAS KERANG,

ASMARI