DAFTAR OBAT KLINIK PRATAMA MITRA

RESTRIKSI
PERESEPAN
KELAS TERAPI NAMA OBAT SEDIAAN PENGGUN
MAKSIMAL
AAN

1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI

Asam Mefenamat tab 500 mg 30 tab/bulan
tab 400 mg 30 tab/bulan
Ibuprofen
tab 200 mg 30 tab/bulan
tab salut
enterik 30 tab/bulan
25mg
Natrium diklofenak
tab salut
enterik 50 30 tab/bulan
mg
Hanya untuk
pasien nyeri
1.1. Analgesik sedang-
2 suppo/hari
non Narkotik dan Ketoprofen supp 100 hingga-berat
maksimal 3
Antipiretik mg pada pasien
hari
emergensi
dan post
partum
drops 100
1 btl/kasus
mg/ml
sir 120 mg/5
2 btl/kasus
ml
Paracetamol tab 500 mg 30 tab/bulan
Untuk
rectal tube
pasien anak
125 mg/2.5
dengan
ml
suhu >39⁰C
Tidak untuk
tab 100 mg 30 tab/bulan
nyeri akut
1.3. Antipirai Allopurinol
Tidak untuk
tab 300 mg 30 tab/bulan
nyeri akut

1.4. Nyeri Amitriptilin 25 mg

tab 25 mg 30 tab/bulan
Neuropatik Tablet
2. ANESTETIK
spray 100
Etil klorida
ml
2.1. Anastetik inj 2%
Lokal (infiltr/p.v.)
Lidokain
Gel 2%
2.2 . Anestetik inhalasi, gas
Umum dan Oksigen dalam
Oksigen tabung
Injeksi 0.25
2.3. Obat untuk Atropin
mg/ml
Presedur Pre
Operatif Inj 5 mg/ml
Diazepam
(i.v/i.m)
3. ANTIALERGI DAN OBAT UNTUK ANAFILAKSIS
inj 5 mg/mL
Deksametason 20 mg/hari
(i.v./i.m.)
inj 10
Difenhidramin mg/mL 30 mg/hari
(i.v./i.m.)
inj 0,1%
Epinefrin (i.v./s.k./i.m.
3.1 Antialergi )
3 tab/hari,
Klorfeniramin Maleat tab 4 mg
maks 5 hari
1 tab/hari,
Loratadine tab 10 mg
maks 5 hari
sir 5 mg/5
Cetirizine 1 btl/kasus
ml
4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN
Atropin Inj 0,25 Inj 0,25
20 mg/hari
mg/ml mg/ml
inj 10
Kalsium glukonat 30 mg/hari
mg/mL
5. ANTIEPILEPSI – ANTIKONVULSI
1 amp/kasus,
Inj 5 mg/ml tidak untuk
kecuali untuk
(IV) im
kasus di ICU

Diazepam Rectal Tube 2 tube/hari, bila

5 mg/2,5ml kejang

Rectal Tube 2 tube/hari, bila

10 mg/2,5ml keiang
tab 100 mg 120 tab/bulan
Fenobarbital
tab 30 mg 60 tab/bulan
6. ANTIINFEKSI
Albendazol tab 400 mg
6.1. Antelmintik
Pirantel Pamoat tab 125 mg
6.2.
ANTIBAKTERI
kaps 500
6.2.1. Antibakteri Amoksisilin
mg
Beta Laktam
Amoksisilin tab 500 mg 10 hari
 sir kering
Amoksisilin
125 mg/5 ml
Sir Kering
Amoksilin
250mg/5ml
kaps 500
Cefadroksil
mg
Sir Kering
Cefadroxil
125mg/5ml
Sir Kering
Cefadroxil
250/5ml
kaps 100 Hanya untuk
Sefiksim
mg pasien IMS
6.2.2. ANTIBAKTERI LAIN
Tidak
digunakan
untuk anak
kaps 100 usia < 6 2 kaps/hari
6.2.2.1. Tetrasiklin Doksisiklin
mg tahun dan selama 10 hari
ibu hamil
dan
menyusui
Kaps 250 4 kaps/hari
6.2.2.2. mg selama 10 hari
Kloramfenikol
Kloramfenikol Susp125
10 hari
mg/5 ml

Kaps 500ml
Thiampenikol
Susp
125mg/5ml
6.2.2.3. Sulfa– tablet 480
Trimetoprim 4 tab/hari
mg,
selama 10 hari
kombinasi
Kotrimoksazol kecuali pada
sulfametoks
(dewasa) kombinasi imunocompro
azol 400 mg
mised selama
- trimetoprim
21 hari
80 mg
tablet 960
2 tab/hari
mg,
selama 10 hari
kombinasi
Kotrimoksazol kecuali pada
sulfametoks
(dewasa) kombinasi imunocompro
azol 800 mg
mised selama
- trimetoprim
21 hari
160 mg
KotrimoksazolKombi susp 240 1 botol/kasus
nasi tiap 5 ml mg,
kombinasi
sulfametoks
azol 200 mg
- trimetoprim
 40 mg
6.2.2.4. Makrolida tab salut
Hanya untuk
Azitromisin selaput 500 8 tab per kasus
pasien IMS
mg
Eritromisin

tab 500 mg

sir kering
200 mg/5 2 botol/kasus
mL

4 kaps/hari
selama 5 hari
kaps 300 kecuali untuk
Klindamisin
mg toksoplasmosis
selama 6
minggu

Dapat
digunakan
untuk
paduan OAT
kat 2, tahap
awal. Untuk
6.2.2.5 serb inj kombinasi
Streptomisin
Aminoglikosida 1.000 mg pengobatan
pasien TB
Kambuh
BTA (+).
Digunakan
untuk TB
MDR.
Tidak
digunakan
untuk pasien
6.2.2.6. Kuinolon Siprofloksasin tab 500 mg
< 18 tahun
dan ibu
hamil Untuk infeksi
Metronidazol akibat bakteri
anaerob, dapat
tab 250 mg
diberikan
maksimum 2
minggu/kasus

Untuk infeksi
6.2.2.7. Lain-Lain
akibat bakteri
anaerob, dapat
tab 500 mg
diberikan
maksimum 2
minggu/kasus
6.3. ANTIINFEKSI KHUSUS -
6.4. ANTIFUNGI
kaps 150 Hanya untuk
Fluconazole
mg pasien IMS
Griseofulvin tab 125 mg
maks 30
Ketokonazol tab 200 mg
tab/kasus
6.4.1. Antifungi
vaginal tab
100.000 IU
Nistatin drops susp
2 btl/kasus
100.000
untuk 1 minggu
UI/ml
6.5.
ANTIPROTOZOA

tab 250 mg
6.5.1. Antiamuba
Metronidazol
dan Antigardiasis
tab 500 mg

6.5.2. Antimalaria
kaps 100
untuk Doksisiklin
mg
Pencegahan
6.6. ANTIVIRUS
tab 200 mg
6.6.1. Antiherpes Asiklovir tab 400 mg
krim 5%
7. ANTIMIGRAIN DAN ANTIVERTIGO
tab
kombinasi
Kombinasi
7.1. Antimigrain Ergotamin 1 8 tab/minggu
Ergotamin-Kafein
mg - Kafein
50 mg
Hanya untuk
7.2. Antivertigo Betahistin mesilat tab 6 mg sindrome 20 tab/bulan
meniere

Flinarizin Tab 5mg 10 tab/bilan

8. ANTIPARKINSON

Triheksifenidil tab 2 mg 60 tab/bulan

9. OBAT YANG MEMPENGARUHI DARAH

Asam Folat tab 1 mg
9.1. Antianemia Kombinasi : Ferro tab
Fumarat - Asam kombinasi
Folat ferro
 fumarat 60
mg - asam
folat 0,40
mg
Sianokoba-lamin
tab 50 mcg
(Vitamin B12)

9.2. Obat yang tab salut

mempengaruhi Fitomenadion gula 10 mg
Koagulasi
Inj 2 mg/ml
10. ANTISEPTIK DAN DISINFEKTAN

Povidon iodin larutan 100

larutan mg/mL
10.1. Antiseptik

Boraks gliserin 10% larutan 10%

10.2. Disinfektan Etanol cairan 70%

11. OBAT untuk GIGI
Susp
11.1. Antifungi
Nistatin 100.000
Orofaringeal
IU/ml
Anastetik lokal
kombinasi lidokain
Inj 2 ml
2% - epinefrin
11.2. Preparat 1:80.000
Lainnya
Spray 100
Etil Klorida
ml

12. DIURETIK dan OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT

Furosemid tab 40 mg 30 tab/bulan

12.1 Diuretik

Hidroklorotiazid tab 25 mg 30 tab/bulan

13. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, DAN KONTRASEPSI

13.1. ANTIDIABETES
Dosis maks 15
mg perhari.
Glibenklamid tab 5 mg
maks 90
tab/bulan
13.1.1.
Glimepirid tab 1 mg 60 tab/bulan
Antidiabetes Oral
tab 2 mg 60 tab/bulan
90 tab/bulan
Metformin tab 500 mg dosis efektif
1500-
 2500mg/hari
13.2. HORMON KELAMIN DAN OBAT YANG MEMPENGARUHI FERTILITAS
13.2.1. Kontrasepsi
Tablet
kombinasi
Kontrasepsi Oral Levonorgest
13.2.1.1. Kontrase Kombinasi rel 150
psi Oral Levonorgestrel - mcg :
Etinilestradiol Etinilestradi
ol 30 mcg
Tablet
13.2.1.2.
Medroksi Inj depo 150
Kontrasepsi
progesteron asetat mg/ 3 ml
Parenteral
Implan
13.2.1.3 mengandun
Kontrasepsi Levonorgestrel g
Impan levonogestr
el 75 mg
13.3. Deksametason tab 0,5 mg
Kortikosteroid
inj 5 mg/ml
Prednison tab 5 mg
Tab 4mg
Tab 8mg
Metilprednisolon
125mg/2ml
injeksi
14. OBAT KARDIOVASKULER

14.1 Antiangina Isosorbid dinitrat tab 5 mg 90 tab/bulan

Hanya untuk
gagal
jantung
14.2. Antiaritmia Digoksin tab 0,25 mg dengan 30 tab/bulan
atrial fibrilasi
atau sinus
takikardia.
14.3. Amlodipin tab 5 mg 30 tab/bulan
Antihipertensi tab 10 mg 30 tab/bulan
Hidroklorotiazid tab 25 mg 30 tab/bulan
Kaptopril tab 12.5 mg 90 tab/bulan
tab 25 mg 90 tab/bulan
Nifedipin tab 10 mg 90 tab/bulan
Catatan :
Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis
terkecil hingga tercapai dosis dengan outcome tekanan darah terbaik.
14.4. Antiagregasi Asam asetilsalisilat tab 80 mg 30 tab/bulan

Digoksin tab 0,25 mg

14.5. Obat untuk Furosemid tab 40 mg 120 tab/ bulan
Gagal Jantung tab 12.5 mg 90 tab/ bulan
Kaptopril
tab 25 mg 90 tab/ bulan

14.6. Obat untuk

Epinefrin inj 0,1%/ml
Syok Kardiogenik

14.7. Simvastatin Sebagai

Antihiperlipidemi terapi
a tambahan
terhadap 30 kaps/bulan
tab salut
selaput 10 terapi diet
mg pada pasien
hiperlipidemi
a dengan :
a) kadar 30 tab/bulan
LDL > 160
tab salut mg/dL untuk 30 tab/bulan
selaput 20 pasien
mg tanpa
komplikasi
diabetes
melitus/
PJK.
b) kadar
LDL > 100
mg/dL untuk
pasien PJK.
c) kadar
LDL > 130
mg/dL untuk
pasien
diabetes
melitus.
Setelah 6
bulan
dilakukan
evaluasi
ketaatan
pasien
terhadap
kontrol diet
dan
pemeriksaa
n
laboratorium
LDL
dilampirkan
 setiap 6

Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien

hiperlipidemia.

15. OBAT TOPIKAL untuk KULIT

Framisetin sulfat tulle 1%
Pasien
dengan
infeksi
bakteri
Salep 0.1 % berulang/ber
1 tube per
Gentamisin atau krim at dan
kasus
0.1% resistensi
dengan
sediaan
kloramfeniko
15.1. Antibakteri
l
Krim kulit 1 tube per
Kloramfenikol
2% kasus
hanya untuk
Perak Sulfadiazin Krim 1 %
luka bakar
jelly
Neomisin
Neomisin sulfat - sulfat 0,5%
Ekstrak Plasenta + Ekstrak
Plasenta 10
%
Mikonazol krim 2%
15.2. Antifungi Tablet
Nistatin vagina 30 tab/kasus
100.000 UI
Betametason krim 0,1%
15.3.
Antiinflamasi dan
Antipruritik Hidrokortison krim 2,5%

salep Asam
15.4. Salep 2-4, salisilat 2%-
Antiskabiesdan kombinasi : Belerang
Antipedikulosis endap 4%
Permetrin krim 5%
Bedak salisil serbuk 2%
15.6. Lain-Lain Iktamol Salep 10 %
Heparin Sodium Jelly 200 I.U
16. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI dan LAIN-LAIN
natrium
Garam oralit
16.1. Oral klorida 0.52
kombinasi
gram, kalim
 klorida 0,5
gram,
trinatrium
sitrat
dihidrate
0,58 gram
dan glukosa
anhidrate
2,7 gram
Sirup 10
mg/5 ml
Zinc Tab
dispersiable
20 mg
Natrium klorida larutan 0,9%
16.2.Parenteral Glukosa larutan 5%
Ringer laktat Larutan
Air untuk injeksi
16.3. Lain-Lain
(aqua for injection)
17. OBAT untuk MATA
Salep mata
Oksitetrasiklin HCl
1%
Tetes Mata
17.1. Antimikroba 0.5%
Kloramfenikol
Salep mata
1%
Oksitosin inj 10 UI/ml
19. PSIKOFARMAKA
tab 2 mg 30 tab/kasus
19.1. Antiansietas Diazepam tab 5 mg 30 tab/kasus
Inj 5 mg/ml
tab salut
Amitriptilin selaput 25 60 tab/bulan
19.2. Antidepresi mg
Fluoksetin kaps 20 mg 30 kaps/bulan
20. OBAT untuk SALURAN CERNA
20.1. Antasida Antasida kombinasi : tablet
dan Antiulkus kunyah
kombinasi:
aluminium
hidroksida
200 mg :
magnesium
hidroksida
200 mg
suspensi
kombinasi:
aluminium
hidroksida
200 mg :
 magnesium
hidroksida
200 mg
Untuk terapi
jangka
pendek
pada kasus
tukak
lambung,
Omeprazole kaps 20 mg tukak 30 kaps/bulan
duodenum
dan refluks
esofagitis.
Diberikan 1
jam sebelum
makan

Inejksi 40mg
Omeprazole serbuk
kering

Lanzoprasole 40mg 30 tab/bulan

Tab 200mg
Cimetidin
Tab 400mg
Domperidone tab 10 mg
Susp 5
Domperidone
mg/5ml
Dimenhidrinat tab 50 mg
Metoklopramid tab 10 mg
Tab 4mg
20.2. Antiemetik
Tab 8mg
Injeksi
2mg/ml
Ondansentron
Injeksi4mg/
ml
Injeksi
8mg/1ml
suppositoria
kombinasi :
bismut
20.3. Antihemoroid subgalat,
5 supp/kasus
Antihemoroid kombinasi : heksaklorof
en, lidokain,
seng oksida
sup ad
20.4. Hiosin N-
tab 10 mg
Antispasmodik butilbromida
Attapulgit tab 630 mg
20.5. Obat untuk
Diare Garam Oralit natrium
Kombinasi klorida 0.52
 gram, kalim
klorida 0,5
gram,
trinatrium
sitrat
dihidrate
0,58 gram
dan glukosa
anhidrate
2,7 gram
Harus
tab diberikan
dispersiable bersama
Zinc 20 mg oralit selama
10 hari.
Sir 10 mg/5
ml
Tidak
Loperamid Tab 2 mg diberikan 10 tab/kasus
untuk anak
tab salut 5
20.6. Katartik Bisakodil 15 tab/kasus
mg
21. OBAT untuk SALURAN NAFAS

Aminofillin tab 200 mg

Inj 24 mg/ml
maksimal 10
Deksametason tab 0,5 mg
tab/kasus
Inj 5 mg/ml
Epinefrin inj 1mg/ml
tab 2 mg
tab 4 mg
Hanya untuk
21.1. Antiasma serangan
dan Bronkodilator asma akut
dan atau Hari pertama
bronkospas maks 8
Salbutamol me yang vial/hari,
cairan
menyertai selanjutnya
inhalasi 1
PPOK, maks 4
mg/mL
SOPT vial/hari. Kasus
(Sindrom di ICU maks 10
Obstruksi vial/hari
Paska
Tuberkulosis
).
Efedrin tab 25 mg
21.2. Antitusif Kodein tab 10 mg
kaps 200 maksimal 10
21.3. Ekspektoran N-asetil sistein
mg kaps/kasus
 Ambroksol Sir 15 mg/5 Hanya untuk
ml pasien anak
Gliseril Guaiakolat tab 100 mg
Obat Batuk Hitam Sirup
22. OBAT yang MEMPENGARUHI SISTEM IMUN
Untuk
Pencegahan
22.1 Serum dan Serum anti tetanus Inj 1500
: Disimpan
Imunoglobulin (A.T.S) IU/mL (i.m)
pada suhu
2-8ᴼ C.

tts telinga
Karbogliserin
10%
23. OBAT Untuk
TELINGA, infeksi
HIDUNG, telinga
tts telinga
TENGGOROKAN Kloramfenikol dengan
3%
membran
timpani yang
utuh
24. VITAMIN dan MINERAL
Asam askorbat
tab 50 mg 60 tab/bulan
(Vitamin C)
Kalsium laktat tab 500 mg 30 tab/bulan
Piridoksin (vitamin
tab 10 mg 30 tab/bulan
B6)
Kaps lunak
Retinol (vitamin A)
100.000 UI
Kaps lunak
Retinol (vitamin A)
200.000 UI
Sianokobalamin
tab 50 mcg 30 tab/bulan
(vitamin B12)
Thiamin (vitamin B1) tab 50 mg 30 tab/bulan
Vitamin B Kompleks tab 30 tab/bulan