1,Tn.

R 31 thn,167cm, 65kg
DIAGNOSIS :
 S91 - Open wound of ankle and foot -
 S61 - Open wound of wrist and hand -
TINDAKAN MEDIS :
 MENJAHIT LUKA
U: luka robek dijari ke-4 tangan kiri dan luka robek di punggung kaki kanan.

RPS: hal ini dialami os sesaat setelah os terjatuh dari kereta (KLL). pingsan (-) muntah (-)

RPO: Tidak ada

Riwayat alergi : tidak ada

pemeriksaan fisik

sens : CM

TD: 130/80

HR :82x/i

RR: 20 x/i

temp : 36,3C

status lokalisata :

tangan : dijumpai luka robek dijari ke 4 tangan kiri, dasar otot

kaki : dijumpai luka robek di dorsum pedis dextra, dasar otot

th :WT

- Hecting 5x dijari ke -4 tangan kiri

- hecting 11x di kaki kanan

- injeksi tetagam

- asam mefenamat tab 3x 500mg

- cefixime tab 2x 200mg

- omeprazole tab 2x20mg a.c

-vit c tab 1x 500mg

2. Nn. AS 19thn; 165cm; 50kg

DIAGNOSIS :
 K21 - Gastro-oesophageal reflux disease -
TINDAKAN MEDIS :
Tidak ada tindakan medis
ku : nyeri ulu hati

rps : hal ini dialami sejak seminggu ini. menyesak +, mual +, muntah +, terasa panas sampai ke dada +

sens CM

TD: 102/84 mmHg

N: 125 x/m

RR: 20 x/m

T: 36,5

SpO2: 98%

Kepala: CA -/-, SI -/-

Pulmo: ves +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Cor: BJ I-II reg, murmur -, gallop - inspirasi

Abdomen: supel, BU +, NT + epigastrium

Extremitas: akral hangat, CRT < 2’’

Th :inj ranitidin 1amp/im

sucralfat syr 3x CII

parasetamol tab 3x 500mg

domperidon syr 2x CI

omeprazole 2x20mg

3. An. A; 2bulan ; 66 cm; 6 kg

DIAGNOSIS :
 P36 - Bacterial sepsis of newborn -
TINDAKAN MEDIS :
Tidak ada tindakan medis
S: os datang dibawa ibu ke IGD dengan keluhan demam sejak 6 hari lalu, demam naik turun namun tidak
pernah turun sampai normal, ibu telah memberikan 3 botol paracetamol namun demam tetap ada, dan
berobat ke puskesmas dan disarankan berobat ke RS. Mual -, muntah -, suhu tertinggi 39, mencret -,
mimisan -, bintik-bintik merah pada tungkai dan tubuh -, BAB hitam spt aspal -, anak masih mau makan
dan minum. Kejang –, batuk pilek -

Riwayat kejang demam –

Riwayat imunisasi lengkap dan sesuai jadwal imunisasi

O: sens CM

N 142 x/m

RR 22 x/m

T 38,9 oC

SpO2 98%

Kepala: CA -/-, SI -/-, mukosa bibir tidak kering, mata cekung -

Pulmo: ves +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Cor: BJ I-II reg, murmur -, gallop –

Abdomen: jejas -, supel, BU (+), NT (+), turgor kulit kembali cepat

Extremitas: akral hangat, CRT <3’’, ptekiae –

Laboratorium:

Hb 11,2

Ht 30%

WBC 12.000

PLT 2377.000

RBC 3,6

DC 0/2/61/28/9

Widal non reaktif

Th: dukasi: tanda-tanda dehidrasi dan kejang

Paracetamol sup 125 mg

Paracetamol syr 4 x 120 mg

Amoxicilin syr 3 x 1 cth

Kontrol ulang jika tidak ada perubahan

4. Tn. HS 33thn, 170cm, 60kg

DIAGNOSIS :
 E10 - Insulin-dependent diabetes mellitus -
KU: lemas, luka di kaki kanan +

rps: hal ini dialami os sejak 1 bulan SMRS, mual +, muntah +, nyeri ulu hati +, luka bernanah di
punggung kaki kanan + sejak 2minggu ini.

rpt: dm tipe II sejak tahun 2018 (3tahun yang lalu)

rpo : metformin 2x500mg, insulin ?

sens: CM (GCS 15)

TD 152/87 mmHg

N 77 x/m

RR 22 x/m

T 36,2

Kepala: CA -/-, SI -/-

Pulmo: simetris kanan=kiri, vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-

Cor: BJ 1-II reg, murmur -, gallop –

Abdomen: peristaltik + N

Extremitas: pitting edema extremitas inferior, luka bernanah di dorsum pedis dextra, CRT <3’’

Status Lokalis:

ganggren diabetikum o/t dorsum pedis dextra

th : ivfd nacl 30gtt/i

debridement luka

inj ketorolac 1gr/12jam

inj ceftriaxone 1gr/12jam

inj metronidazole 500mg

inj omeprazole 1 vial/ 12jam

sucralfat syr 3xCII

Inj Novomix 18-0-18

CPG 1x1

Atorvastatin 1x20 mg

NKR 2x1

5. Ny. NS 52thn, 158cm, 55kg

DIAGNOSIS :
 F43 - Reaction to severe stress, and adjustment disorders -
TINDAKAN MEDIS :
 MEMASANG INFUS
u : os datang dengan keluhan sering bicara sendiri

rps: hal ini dialami os sejak semalam, setelah os marah kepada anak. demam -, mual+, muntah-, gelisah +,
sulit tidur+

sens : CM GCS 15

TD 120/90 mmhg

N 102 x/m

RR 21 x/m

SpO2 99%

Kepala: CA -/-, SI -/-, mata cekung -

Pulmo: dada sekung dan os costae tampak jelas, ves +/+ normal, rh -/-, wh -/-

Cor: BJ I-II reg, murmur -, gallop -.

Abdomen: peristaltik + normal

Extremitas: akral atas hangat, akral inferior hangat, CRT <3’’

Th : IVFD RL 30GTT/I + DIAZEPAM 1 amp

inj omeprazole drip/12jam

inj ondansetron 8mg/12jam

risperidon 1x1

alprazolam 1x 0,5mg\

6. Ny IR, 53thn, 45kg

DIAGNOSIS :
 C18 - Malignant neoplasm of colon -
TINDAKAN MEDIS :
 MEMASANG INFUS
u: sakit pada perut kanan demam -, mual +, muntah + BAB + Encer, Flatus +. BAK dbn

rpt : Ca colon std 4

sens : CM GCS 15

TD 100/75 mmhg

N 82 x/m

RR 22 x/m

SpO2 99%

Kepala: CA +/+, SI -/-, mata cekung -. mulut kotor dan lidah putih2

Pulmo: ves +/+ normal, rh -/-, wh -/-

Cor: BJ I-II reg, murmur -, gallop -.

Abdomen: peristaltik + normal

Extremitas: akral atas hangat, akral inferior hangat, CRT <3’’

TH : O2 3 liter/i

IVFD Nacl 0,9% 30gtt/i

inj omeprazole drips/12jam

inj ondansetron 8mg/12jam

sucralfat syr 3xCII

nystatin drop 3x1tts

inj meropenem amp/8jam

inj ciprofloxacin 400mg/ 12 jam

7. Tn. ES, 51th 157cm 67kg

DIAGNOSIS :
 J16 - Pneumonia due to other infectious organisms, not elsewhereclassified -
TINDAKAN MEDIS :
 MEMASANG INFUS
Survey Primer

A: Clear
B: Clear

C: Clear

Survey Sekunder

TTV

TD: 160/190mmHg

nadi: 94x/mnt

RR: 20x/menit

T: 38,1C

Keluhan Utama: Demam

RPS: Demam dirasakan sejak 2 hari yang lalu, menggigil, mual (+), muntah (+) lebih dari 5 kali sejak 12
jam yang lalu, sesak (+) sejak 1 hari yang lalu, nyeri ulu hati (-), BAB seperti biasa, BAK normal,

RPD: Riwayat hipertensi (+), riwayat diabetes melitus tipe 2(+)

RPK: -

Status General

KU: baik

Kesadaran: Compos mentis, E4V5M6

Kepala: CA -/- SI -/- PKGB (-)

Thorax: simetris, sonor, SDV +/+, Wh -/-, Rh +++/+++, S1S2 reguler

Abdomen: datar, BU(+), timpani, supel, Nyeri tekan (-)

Ekstremitas: a. hangat (atas +/+)(bawah +/+)

Lab:

Hb: 11,5
Leukosit: 16.800

GDS: 341

SGOT: 43

SGPT: 53

Ro Thorax AP/Lateral:

Kesan Pneumonia Bilateral

TH : nfus NaCl 0,9% 20tpm

Ceftriaxon 2gram/24jam

Lantus 0-0-10 IU

Apidra 6-6-6 IU

Paracetamol 1gram/8jam prn

cek HbA1C

8. an. D : 4thn: 20kg

DIAGNOSIS :
 S61 - Open wound of wrist and hand -
TINDAKAN MEDIS :
 MENJAHIT LUKA
ku : luka pada jari kelingking kiri]

rps : hal ini dialami os sesaat setelah os terkena sabit. dasar luka otot, fraktur -

sens : CM GCS 15

N 102 x/m

RR 21 x/m

SpO2 99%

Kepala: CA -/-, SI -/-, mata cekung -

Pulmo: dada sekung dan os costae tampak jelas, ves +/+ normal, rh -/-, wh -/-

Cor: BJ I-II reg, murmur -, gallop -.

Abdomen: peristaltik + normal

Extremitas: akral atas hangat, akral inferior hangat, CRT <3’’

status lokalis : dijumpai luka robek digiti 5 manus sinistra phalanx 1

TH : WT

Hecting 5x

inj tetagam

paracetamol syr 3xCth 2

cefadroxil syr 3x Cth 2

8. Ny. E 42thn, 65kg, 165cm

DIAGNOSIS :
 O23 - Infections of genitourinary tract in pregnancy -
TINDAKAN MEDIS :
 MEMASANG INFUS
 MEMASANG KATETER
ku : nyeri saat buang air kecil, urin berwarna kuning +, sakit pada perut diatas simpisis pubis

riwayat kurang minum perhari +, riwayat terjatuh -

sens : CM GCS 15

TD 126/83 mmhg

N 74 x/m

RR 22 x/m

T 36,6

SpO2 99%

Kepala: CA -/-, SI -/-, mata cekung -

Pulmo: dada sekung dan os costae tampak jelas, ves +/+ normal, rh -/-, wh -/-

Cor: BJ I-II reg, murmur -, gallop -.

Abdomen: peristaltik + normal

Extremitas: akral atas hangat, akral inferior hangat, CRT <3’’

TH:P asang kateter

ivfd RL 30gtt/i

inj ceftriaxone 1 gr/12jam

inj ketorolac 30mg/ 12jam

sucralfat syr 3x2

9. Tn. OS 79thn 177cm 78kg

DIAGNOSIS :
 I20 - Angina pectoris -
TINDAKAN MEDIS :
 MEMASANG INFUS
 MEMASANG KATETER
 MEMASANG NGT
KU : Nyeri dada

RPT : hal ini dialami os sejak 1 jam yang lalu. nyeri dada dirasakan menjalar kepunggung +

RPO : os sudah meminum obat ISDN SL saat terjadi serangan

pemeriksaan fisik : Kedaan Umum: tampak sakit berat

TD 146/97 mmHg

N 84 x/m, isi dan tegangan cukup

RR 22 x/m

T 36,8

SpO2: 98%

Kepala: CA -/-, SI -/-,

Thorax: simetris kanan dan kiri

Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, wh -/-

Cor: BJ I-II reg, murmur -, gallop –

Abdomen: jejas -, supel, BU (-), NT -

Extremitas: akral hangat, CRT <3’’

TH: VFD NaCl 0,9% 20gtt/i

inj morfin 2,5mg + 10ml Nacl bolus pelan ---> UGD

ISDN 5mg sublingual --> loading dose

aspilet 2tab telan --> loading dose

cpg 4 tab telan --> loading dose

inj Nitrogliserin 10@/ i ---> bila TD > 110 naikkan 20@/i pakai syringe pump

inj lovenox 0,4 mg/ 12jam

inj omeprazole 1amp/12jam

inj morfin 2,5mg/ 8jam

concor 1x1 tab

aspilet 1x1 tab

atorvastatin 1x1 tab

clopidogrel 1x1 tab

sucralfat syr 3xCI

acc rawat ICU

terpasang NGT , KATETER

10. Ny. N, 34 tahun, 161cm, 82kg

DIAGNOSIS :
 O44 - Placenta praevia -
TINDAKAN MEDIS :
 MEMASANG INFUS

Ny, 34 tahun hamil 36 minggu datang dengan keluhan keluarnya darah dari jalan lahir berwarna merah
segar. 1minggu sebelumnya, pasien juga mengeluhkan hal yang sama, dan gumpalan darah berwarna
kehitaman. tidak ada riwayat trauma maupun hipertensi selama kehamilan. BAB dan BAK tidak ada
keluhan.

RPD:-

Pemeriksaan Fisik

Kesadaran: CM TD: 110/60mmHg Nadi : 101x Suhu: 36,5 RR: 20

Mata : CA -/- SI -/-

Thoraks : Rh -/- Wh -/- Bunyi Jantung S1/S2 murni regular, Bising (-)

Abdomen : nyeri tekan (-) peristaltic (+) kesan normal

Ekstremitas : akral hangat (+) edema (-)

Status Obstetri

• Mammae : membesar (+) areola dan papilla mammae hiperpigmentasi (+)

L1 bokong, TFU 31 cm

L2 teraba punngung kiri, DJJ : 155x/menit

L3 Kepala

L4 -

Genitalia

Inspekulo: terdapat gumpalan darah pada jalan lahir, portio licin.

USG: GA: 36W1D, EFW 2380 gram, tampak plasenta menutupi seluruh OUI

Hasil Lab: 10.6g/Dl

Th :pasang Infus RL 500cc

Asam Tranexamat 1g/8jam/IV

Observasi perdarahan, DJJ dan TTV.

Pemeriksaan Lab.

12. Nn. S; 17 tahun; 167 cm; 55 kg

DIAGNOSIS :
 M66 - Spontaneous rupture of synovium and tendon -
TINDAKAN MEDIS :
 MENJAHIT LUKA
: pasien datang dibawa bidan praktek pribadi luka terbuka di lutut kanan post kecelakaan 3 jam lalu, os
mengaku di tabrak dari arah yang berlawanan, muntah -, mual -, kepala terbentur -, posisi saat jatuh kaki
tertimpa motor dan terkena besi motor.

O: sens: CM

Ku: tampak sakit berat

TD: 100/70 mmHg

N: 102 x/m

RR: 24 x/m

T: 36,4
 SpO2: 97%

Kepala: CA -/-, SI -/-

Pulmo: ves +/+, rh -/-, wh -/-

Cor: BJ I-II reg, murmur -, gallop –

Abdomen: supel, BU +, NT –

Extremitas: akral hangat, CRT <2 ‘’,

Status lokalis region druris dextra:

Look: tampak luka terbuka ukuran 15x8 cm, tampak rupture tendon

Feel: krepitasi -, nyeri +, tampak rupture tendon patella, NVD +

Move: ROM Sedikit terbatas

Th : Rupture tendon patella

IVFD RL 20 tpm

Inj ketorolac 1 amp/8 jam

Inj ceftriaxone 1 gr/12 jam

Inj ranitidine 1 amp/12 jam

Puasakan 6 jam pre op

Konsul Anestesi

repair tendon

rencana Rontgen cruris genue dextra

Cek lab: DR, CT. BT, HbSAg, rapid sarcov

13. Ny. S, 34th 155cm 48kg

DIAGNOSIS :
 O10 - Pre-existing hypertension complicating pregnancy, childbirth and thepuerperium -
TINDAKAN MEDIS :
 MEMASANG INFUS
urvey Primer

A: Clear
B: Clear

C: Clear

Survey Sekunder

TTV

TD: 230/120mmHg

nadi: 96x/mnt

RR: 21x/menit

T: 36,5C

Keluhan Utama: Dada berdebar

RPS: Dada berdebar sejak terminasi kehamilan 4 hari yang lalu di RSUD Dayaku Raja Kotabangun, (UK:
28 minggu) dengan superimposed preeclampsia, dada bedebar setiap minum obat
antihipertensi(metildopa dan nifedipin), pusing (-), mual (-), muntah (-), nyeri pada payudara

RPD: Hipertensi (+)

RPK: -

Status General

KU: lemah

Kesadaran: Compos mentis, E4V5M6

Kepala: CA -/- SI -/- PKGB (-)

Thorax: simetris, sonor, SDV +/+, Wh -/-, Rh -/-, S1S2 reguler

Abdomen: datar, BU(+), timpani, supel, Nyeri tekan (-)

Ekstremitas: a. hangat (atas +/+)(bawah +/+)

Th : Infus NaCl 0.9% 20tpm

Metildopa 250mg/12jam

Nifedipin 10mg/8jam

Rawat bersama Spesialis Penyakit Dalam

13. Ny.SH,24 th, 155 cm, 50 kg

DIAGNOSIS :
 I21 - Acute myocardial infarction -
TINDAKAN MEDIS :
 MEMASANG INFUS
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari smrs, nyeri dada 2 hari, memberat 1 hari, nyeri
timbul ke belakang (+) menjalar hingga ke rahang bawah (+),berdebar (+),nyeri ulu hati (+),batuk kering
(+)

TD:144/85

HR: 92x/i

RR:22x/i

T:36.5

Kepala: CA -/-, SI -/-, mata cekung -

Pulmo: dada sekung dan os costae tampak jelas, ves +/+ normal, rh -/-, wh -/-

Cor: BJ I-II reg, murmur -, gallop -.

Abdomen: peristaltik + normal

Extremitas: akral atas hangat, akral inferior hangat, CRT <3’’

Th : Th/O2 nasal canul 4 lpm

Posisi semifowler

Ivfd nacl 0.9 10 gtt/i makro

Isdn 5 mg sublingual

Inj.furosemid 2 amp ekstra

Inj.omeprazole 1 vial

Cateter urin

14. Tn. S 65Thn 67kg 165cm

DIAGNOSIS :
 I50 - Heart failure -
TINDAKAN MEDIS :
 MEMASANG INFUS
: nyeri dada kiri secara tiba tiba. nyeri menjalar tapi ke punggung kanan saja, mual -, muntah -, nyeri
menjalar ke rahang bawah -, demam -, batuk –, dada terasa penuh dan tenggorokan terasa ada dahak yang
nyangkut
O: sens CM

TD: 135/90 mmHg

N: 105 x/m

RR: 22 x/m

T: 36

SpO2: 98%

Kepala: CA -/-, SI -/-

Pulmo: ves +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Cor: BJ I-II reg, murmur -, gallop + inspirasi

Abdomen: supel, BU +, NT + epigastrium

Extremitas: akral hangat, CRT < 2’’

Rth: IVFD Asering 20gtt/i

inj ranitidine 1 amp/12jam

Inj OMZ ½ vial/24 jam

Sucralfat syr 3x1 cth

ISDN SL

Edukasi ranap

Rontgen thorax

Cek lab

15. An.N 1 thn 2bln, BB 10kg

DIAGNOSIS :
 R56 - Convulsions, not elsewhere classified - CONVULSIONS, NOT ELSEWHERE CLA
TINDAKAN MEDIS :
 MEMASANG INFUS
ejang dialami 1x dirumah < 15 menit sekitar 10 menit lalu SMRS. Kejanf didahului demam yang dialami
sejak + 1 hari SMRS. Demam turun dengan pemberian PCT, tak lama kemudian naik lagi. Mimisan (-),
gusi berdarah (-), batuk flu (-), muntah (-). BAB BAK biasa.

N 110x/m teraba kuat angkat, S 38,70C, RR 28x/m

Gizi baik

Nyeri sedang, somnolen

Pernapasan vesikuler (+/+), Wh (-/-), Rh (-/-)

Abdomen datar, peristalttik usus normal

Turgor baik

CRT <2detik

Akral hangat

WBC 14.300

RBC 4,60

HB 11,2

HCT 33,3

PLT 294.000

Th : RL 10 tpm

• Cefriaxon IV 350mg/12 jam

• Deksamethason IV 1,5mg/8jam

• Puyer Diazepam 1,5mg (X) 3x1

• PCT drips 100mg KP

• PCT syr 4x1cth

16. An. Tal; 2 tahun 8 bulan; 101 cm; 11 kg

DIAGNOSIS :
 A09 - Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infectious origin -
TINDAKAN MEDIS :
 MEMASANG INFUS
S = os datang dibawa orang tua dengan keluhan mencret 6x sejak kemarin, ampas (+) cair lebih banyak,
muntah sejak pagi ini lebih kurang 10x, muntah beirisi air dan isi apa yang di makan, darah (-) , demam
(+) pagi ini, BAK (+) pempers basah. Riwayat kejang demam (-)

O = sens : CM, lemas (+)

N : 147 x/m kuat angkat

Rr : 28 x/i

Temp : 39.0 celcius --> 38,5 --> 37

Spo2 : 99 %

Kepala : mata cekung (+) CA -/- SI -/-

Pulmo : ves +, Rh -/- wh -/-

Cor : Bj I -II reg, murmur (-) gallop (-)

Abdomen : BU (+) NT (-) turgor kulit kembali cepat

Ektermitas akral hangat CRT < 2

Hasil Lab

Hb : 13,2

Ht : 37

Wbc : 12.400

Rbc : 4.3

Plt : 281.000

DC : 0/1/83/10/6

Gds : 60 mg/dl

dx: GEA dehidrasi ringan-sedang

Obs febris hari 1

Th : IVFD RL 750 cc/6 jam lanjut Kaen 3b

parasetamol drip 125cc/8jam

Zink syrup 1x20 mgg

Liprolac 2x1 sach

Inj ondancetron 1x1,5 mg/ 8 jam

Rawat inap

17. An. F 1thn 20kg

DIAGNOSIS :
Tidak ada diagnosa
TINDAKAN MEDIS :
 MEMASANG INFUS
Kejang demam dialami dirumah 1x kurang dari 5 menit sejak jam +20.30 SMRS malam tadi. Kejang
diawali demam tinggi. Demam dialami sejak pagi tadi disertai flu dan batuk, beringus warna putih.
Muntah (-), BAB BAK biasa. Anak kurang aktif tapi kuat minum.

Riwayat kejang demam + 1 tahun yang lalu.

N 108x/m teraba kuat, S 39,90C, RR 28x/m

Nyeri sedang, Composmentis

Pernapasan vesikuler (+/+), Wh (-/-), Rh (-/-)

Turgor baik

CRT <2detik

Akral dingin (+/+)

Th: IVFD RL 14 tpm

PCT drips 100mg jika suhu .380C

PCT syr 4x1 cth

stesolid supp 5mg

Periksa darah rutin

18. Ny. M; 29 tahun; 157 cm; 53 kg

DIAGNOSIS :
 G43 - Migraine - MIGRAINE
TINDAKAN MEDIS :
Tidak ada tindakan medis
: os datang dengan keluhan sakit kepala sejak 2 hari lalu, sakit kepala dirasakan di bagian atas kepala
seperti ditusuk-tusuk, mual dan muntah -, pandangan seperti kilatan cahaya -, keluar air mata -,
sebelumnya os mengeluh demam 2 hari baru sakit kepala.
Riwayat darah tinggi –

Riwayat trauma/kepala terbentur –

Riwayat sakit kepala berulang –

O: sens CM

TD: 100/80 mmHg

N: 85 x/m

RR: 22 x/m

T: 36,2

SpO2: 97%

VAS: 6/10

Kepala: CA -/-, SI -/-

Pulmo: ves +/+, rh -/-, wh -/-

Cor: BJ I-II reg, murmur -, gallop –

Abdomen: supel, BU +, NT –

Ekstremitas: akral hangat, CRT <2’’

dx : Migraine tanpa aura

th : Inj ketorolac 1 amp

Asam mefenamat 3x1

Ranitidin 2x1

B-comp 1x1

19. Tn. AR; 53 tahun; 161 cm; 57 kg

DIAGNOSIS :
 J44 - Other chronic obstructive pulmonary disease -
TINDAKAN MEDIS :
 MEMASANG INFUS
S: os datang dengan keluhan sesak napas, sejak semalam, sesak saat aktifitas -, batuk -, mengganggu tidur
, demam –

Riwayat alergi –
Riwayat merokok lama + 2 bungkus sehari.

Riwayat hipertensi +

Riwayat PPOK

O: sens: CM

TD: 170/90 mmHg

N: 63 x/m

RR: 25 x/m

T: 37,1

SpO2: 95%

Kepala: CA -/-, SI -/-

Pulmo: ves +/+, rh -/-, wh +/+

Cor: BJ I-II reg, murmur -, gallop –

Abdomen: supel, BU +, NT –

Extremitas: akral hangat, CRT <2’’

dx : PPOK eksaserbasi akut

th : O2 via nasal canul 4 lpm

IVFD Rl 20tpm

Nebulisasi ventolin

Retaphyl SR 1x1

Terbutalin 2x1

Cetirizine 2x1

Candesartan 1x 8 mg

20. An. NR, 9th, 20kg

DIAGNOSIS :
 S42 - Fracture of shoulder and upper arm -
TINDAKAN MEDIS :
Tidak ada tindakan medis
eluhan Utama: Nyeri lengan kiri

RPS: Nyeri lengan kiri 30 menit yang lalu setelah terjatuh di jembatan, pasien berjalan di
jembatan tanpa pengaman, terjatuh ke sisi kiri jembatan, pasien tidak pingsan, tidak muntah,
tidak nyeri kepala, tidak ada luka. Lengan kiri nyeri jika digerakkan ke arah tertentu

RPD: -

RPK: -

Status General

KU: baik

Kesadaran: Compos mentis, E4V5M6

nadi: 120x/mnt

RR: 24x/menit

T: 37,2C

Kepala: CA -/- SI -/- PKGB (-)

Thorax: simetris, sonor, SDV +/+, Wh -/-, Rh -/-, S1S2 reguler

Abdomen: datar, BU(+), timpani, supel

Extremitas:

akral hangat:

+|+

+|+

status lokalis: humerus sinistra

look: deformitas (+), edema (-), sianosis (-)

feel: krepitasi (+) pada 1/3 distal, nadi radialis (+), nyeri tekan (+)

move: Range of movement terbatas

Ro Elbow joint sinistra:

-tampak diskontinuitas pada os humerus sinistra pada 1/3 distal

-tissue swelling (-)

Kesan: fracture complete distal os humerus sinistra

Th : Parasetamol sirup 250mg/8jam

Pasang arm sling

Rujuk spesialis ortopedi

21, Tn BBR; 63 tahun; 158 cm; 55 kg

DIAGNOSIS :
 W44 - Foreign body entering into or through eye or natural orifice -
TINDAKAN MEDIS :
Tidak ada tindakan medis
S: os datang dengan keluhan mata terasa mengganjal di sebelah kanan setelah kemasukan besi
gerinda hari kamis (2 hari lalu). Mata nyeri +, mata berair-air +, mata merah +, pandangan masih
jelas, kotoran mata -, mata dikucek-kucek disangkal. Os meneteskan tetes mata lupa nama
obatnya. sebelumnya os sudah ke puskesmas tetapi masih merasakan keluhan yang sama.

O: sens: CM

TD: 120/80 mmHg

N: 87 x/m

RR: 20 x/m

SpO2: 97%

Kepala: CA -/-, SI -/-, pupil isokhor, RC +/+, diameter 3 mm/3 mm, tampak benda asing nempel
di skelera berupa serpihan besi berwarna kecoklatan. Injeksi silier +, visus 6/6 mata kanan

Pulmo: ves +/+, rh -/-, wh -/-

Cor: BJ I-II reg, murmur -, gallop –

Abdomen: supel, BU +, NT –
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2’’

diagnosa: benda asing konjungtiva (skelera)

th : Mencoba ekstraksi benda asing dan irigasi namun tetap tidak bergeser

konsul dr. Mahar, Sp. M

levocin 6x1 tetes

vitrolenta 4x1 tetes

bralifex 6x1 tetes

ciprofloxacin 2x1 tab

asam mefenamat k/p

Edukasi:

- mata jangan di kucek-kucek.

-2 hari lagi datang ke poli mata

22. An. AC ; 4 tahun BB; 12kg

DIAGNOSIS :
 A09 - Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infectious origin -
 A78 - Q fever -
TINDAKAN MEDIS :
 MEMASANG INFUS
S = os datang dibawa orang tua dengan keluhan muntah sejak pagi ini lebih kurang 10x, muntah beirisi air
dan isi apa yang di makan, darah (-) mencret 3x kemarin, ampas (+) cair lebih banyak, demam (+) pagi
ini, BAK (+) pempers basah. Riwayat demam (+). demam tidak turun dengan obat penurun panas.
Riwayat kejang demam (-)

O = sens : CM, lemas (+)

N : 147 x/m kuat angkat

Rr : 28 x/i

Temp : 39.0 celcius --> 38,5 --> 37

Spo2 : 99 %
Kepala : mata cekung (+) CA -/- SI -/-

Pulmo : ves +, Rh -/- wh -/-

Cor : Bj I -II reg, murmur (-) gallop (-)

Abdomen : BU (+) NT (-) turgor kulit kembali cepat

Ektermitas akral hangat CRT < 2

diagnosis : GEA dehidrasi ringan-sedang + Obs febris hari 2

th : IVFD RL 750 cc/6 jam

Konsul dr. Ratna, Sp. A, advice:

inj paracetamol 500mg / 6 jam

Inj ondancetron 1x1, 5 mg/ 8 jam

Zink syrup 1x20 mgg

Lacto B 2x1 sach

Rawat inap

23. An. RW, 9th, 20kg

DIAGNOSIS :
 S42 - Fracture of shoulder and upper arm -
TINDAKAN MEDIS :
Tidak ada tindakan medis
Survey Primer

A: Clear

B: Clear

C: Clear

Survey Sekunder

TTV

nadi: 120x/mnt

RR: 24x/menit

T: 37,2C
Keluhan Utama: Nyeri lengan kiri

RPS: Nyeri lengan kiri 30 menit yang lalu setelah terjatuh di jembatan, pasien berjalan di jembatan tanpa
pengaman, terjatuh ke sisi kiri jembatan, pasien tidak pingsan, tidak muntah, tidak nyeri kepala, tidak ada
luka. Lengan kiri nyeri jika digerakkan ke arah tertentu

RPD: -

RPK: -

Status General

KU: baik

Kesadaran: Compos mentis, E4V5M6

Kepala: CA -/- SI -/- PKGB (-)

Thorax: simetris, sonor, SDV +/+, Wh -/-, Rh -/-, S1S2 reguler

Abdomen: datar, BU(+), timpani, supel

Extremitas:

akral hangat:

+|+

+|+

status lokalis: humerus sinistra

look: deformitas (+), edema (-), sianosis (-)

feel: krepitasi (+) pada 1/3 distal, nadi radialis (+), nyeri tekan (+)

move: Range of movement terbatas

Ro Elbow joint sinistra:

-tampak diskontinuitas pada os humerus sinistra pada 1/3 distal

-tissue swelling (-)

Kesan: fracture complete distal os humerus sinistra

Th : Parasetamol sirup 250mg/8jam

Pasang arm sling

Rujuk spesialis ortopedi

24, An. MA, 10th, 32kg

DIAGNOSIS :
 S52 - Fracture of forearm -
TINDAKAN MEDIS :
Tidak ada tindakan medis
Survey Primer

A: Clear

B: Clear

C: Clear

Survey Sekunder

TTV

TD: 110/80

nadi: 117x/mnt

RR: 28x/menit

T: 36,7C

Keluhan Utama: Nyeri pada lengan bawah kanan

RPS: Nyeri pada lengan bawah kanan setelah terjatuh dari ketinggian +/- 1 meter sekitar 1 jam yang lalu.
Ketika terjatuh, lengan kanan bawah tertindih badan pasien. Lengan pasien sudah berusaha diluruskan
oleh ayah pasien. tidak mual, tidak muntah, tidak pingsan setelah jatuh.

RPD: riwayat patah tulang (-), riwayat perdarahan lama (-)

RPK: -

Status General
KU: baik

Kesadaran: Compos mentis, E4V5M6

Kepala: CA -/- SI -/- PKGB (-)

Thorax: simetris, sonor, SDV +/+, Wh -/-, Rh -/-, S1S2 reguler

Abdomen: datar, BU(+), timpani, supel, Nyeri tekan (-)

Ekstremitas: a. hangat (atas +/+)(bawah +/+)

Status lokalis: antebrachii dextra. Look: deformitas (+), luka (-), Feel: krepitasi (-), nadi distal (+), akral
hangat (+), Move: terbatas

Foto Polos Antebrachii Dextra AP/Lateral

fracture oblique 1/3 tengah os radius dextra

fracture inkomplit 1/3 distal os ulna dextra

th : Foto polos regio antebrachii dextra posisi AP/Lateral

Immobilisasi dengan bidai

Rujuk spesialis ortopedi

25. Ny. AS; 55 tahun; 154 cm; 67 kg

DIAGNOSIS :
 K30 - Dyspepsia -
TINDAKAN MEDIS :
Tidak ada tindakan medis
U : os datang ke IGD dengan keluhan pusing berputar sejak 1 hari lalu, pusing sangat memberat saat dari
tidur ke berdiri, mual (+), muntah (+) 4x dari kemaren isi apa yang dimakan-air, nyeri ulu hati (+), makan
dan minum masih banyak seperti biasa.

Riwayat hipertensi –

Pemeriksaan fisik :

sens: GCS 15

TD 140/90 mmHg

N 105 x/m

RR 21 x/m
 T 36,5 oC

SpO2 98%

Kepala: CA -/-, SI -/-

Pulmo: Ves +/+, rhonki -/-, wh -/-

Cor: BJ I-II reg. murmur -, gallop –

Abdomen: supel, BU (+), NT + epigastrium

Ekstremitas: akral hangat, CRT <2’’

diagnosis: Vertigo/BPPV +Dyspepsia

th : edukasi: jangan merubah posisi tubuh mendadak

Betahistine 3 x 6 mg

Ranitidine 2 x1

Flunarizine 2x5 mg

26. An. FW, 5th, 17kg

DIAGNOSIS :
 A91 - Dengue haemorrhagic fever -
TINDAKAN MEDIS :
 MEMASANG INFUS
Keluhan Utama: Demam

RPS: Demam dirasakan sejak 3 hari yang lalu, mendadak tinggi, menggigil, mual (+), muntah (+) 1 kali,
lemas (+), nyeri ulu hati (-), BAB seperti biasa, BAK normal,

RPD: -

RPK: -

Status General

KU: baik

Kesadaran: Compos mentis, E4V5M6

nadi: 108x/mnt
RR: 26x/menit

T: 39,2'C

Kepala: CA -/- SI -/- PKGB (-)

Thorax: simetris, sonor, SDV +/+, Wh -/-, Rh -/-, S1S2 reguler

Abdomen: datar, BU(+), timpani, supel, Nyeri tekan (-)

Ekstremitas: a. hangat (atas +/+)(bawah +/+)

Torniquet test: +

Lab:

Hb: 9,9

Trombosit: 198.000

Leukosit: 3.900

dx : dengue haemoragic fever dd dengue fever

th :