fortofolio

ASMA SERANGAN BERAT EPISODIK JARANG

Presentan

dr. Nanda Tri Martha

Pendamping

dr. Rahman Gusdiardi

PROGRAM DOKTER INTERNSHIP

RSUD M.ZEIN PAINAN

2012
Borang Portofolio

No. ID dan Nama Peserta : dr. Nanda Tri Martha

Nama Wahana: RSUD Dr. M. Zein Painan

Topik : Asma Serangan Berat Episodik Jarang

Tanggal Kasus : 4 November 2012

Nama Pasien : Nn. A Nomor RM : 066218

Tanggal Presentasi : 2012 Pendamping : dr. Rahman Gusdiardi

Tempat Presentasi : Aula RSUD Dr. M. Zein Painan

Objektif Presentasi :

 Keilmuan  Keterampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka

 Diagnostik  Manajemen  Masalah  Istimewa

 Neonatus  Bayi  Anak  Remaja  Dewasa  Lansia  Bumil

Deskripsi : Pasien perempuan usia 5 tahun 6 bulan datang ke RSUD M.Zein dengan
keluhan:
- Sesak nafas semakin bertambah sejak 1 hari ini.
- Sesak nafas berbunyi menciut yang dipengaruhi oleh cuaca dan tidak
di pegaruhi oleh aktivitas atau makanan.
- Batuk berdahak sejak 2 hari yang lalu.
- Demam sejak 1 hari ini, tidak tinggi, tidak menggigil dan tidak kejang
- Os lebih suka duduk daripada berbaring
- Riwayat kontak dengan unggas mati mendadak tidak ada
- Riwayat kontak dengan penderita batuk – batuk lama tidak ada
- Buang air kecil jumlah dan warna biasa
- Buang air besar warna dan konsistensi biasa

Tujuan : Mengidentifikasi penyebab,perjalanan penyakit, gejala, diagnosis dan tata

laksana dari Asma Bronkhial Serangan sedang Episodik Jarang.

Bahan  Tinjauan  Riset  Kasus  Audit

BAhasan : Pustaka
Cara  Diskusi  Presentasi dan Diskusi  Email  Pos
Membahas
:

Data Nama : Nn. A No. Reg: 066218

Pasien
Nama Klinik : RSUD Dr. M. Zein Telp : Terdaftar sejak :
Painan
Data Utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis :
- Sesak nafas semakin bertambah sejak 1 hari ini.
- Sesak nafas berbunyi menciut yang dipengaruhi oleh cuaca dan tidak di
pegaruhi oleh aktivitas atau makanan.
- Batuk berdahak sejak 2 hari yang lalu.
- Demam sejak 1 hari ini, tidak tinggi, tidak menggigil dan tidak kejang
- Os lebih suka duduk dari pada berbaring pada saat serangan
- Riwayat kontak dengan unggas mati mandadak tidak ada
- Riwayat kontak dengan penderita batuk – batuk lama tidak ada
- Buang air kecil jumlah dan warna biasa
- Buang air besar warna dan konsistensi biasa

2. Riwayat Pengobatan : pasien sudah beberapa kali mengalami sesak nafas

dan mendapat pengobatan saat serangan sejak berumur 1 tahun.
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit : pasien sudah beberapa kali mengalami
sesak nafas sejak umur 1 tahun, serangan asma tidak selalu muncul setiap
bulan dan diatara serangan tidak ada gejala
4. Riwayat keluarga : Riwayat atopi ada, yaitu ibu pasien menderita rhinitis
alergi ( sering bersin-bersin saat terhirup debu dan udara dingin)
5. Riwayat Pekerjaan :-
6. Riwayat Lingkungan Sosial dan Fisik : -
7. Riwayat Imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus): -
Lain-lain:
Status Generalisata :
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi :110 x/mnt
Nafas : 56 x/mnt
Suhu : 37,8 0C
BB : 16 kg

Status Lokalis untuk duga an diagnosis dan menyingkirkan diagnosis

banding :
Sianosis : (+)
Nafas cuping hidung (-)
Thorax : Paru
Inspeksi : simetris kiri = kanan, retraksi intercosta (+/+) dan
suprasternal
Palpasi : fremitus kiri = kanan
Perkusi : sonor
Auskultasi : ekspirasi memanjang, wheezing (+/+).
Jantung
Inspeksi : iktus tidak terlihat
Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : Kiri : 1 jari medial LMCS RIC V
Kanan : LSD
Atas : RIC II
Auskultasi : bunyi jantung murni, irama teratur, bising (-)
Ekstremitas : Akral hangat, Perfusi baik.

Pemeriksaan Penunjang :
Hb : 12,0 gr/dl
Leukosit :21.300 /mm3
Ht : 298.000
Trombosit : 34 %
Urine Lengkap : dalam batas normal.

Daftar Pustaka :
Pedoman Nasional Asma Anak Tahun 2004
Buku Ilmu Kesehatan Anak Jilid 3, hal : 1203 – 1226.
Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosis Asma Bronkhial dalam Serangan.
2. Identifikasi etiologi dari Asma Bronkhial dalam Serangan.
 3. Mekanisme perjalanan penyakit Asma Bronkhial.
4. Penanganan Asma Bronkhial dalam Serangan di Rumah Sakit.

Subjektif :
- Sesak nafas semakin bertambah sejak 1 hari ini.
- Sesak nafas berbunyi menciut yang dipengaruhi oleh cuaca dan tidak di pegaruhi oleh
aktivitas atau makanan.
- Batuk berdahak sejak 2 hari yang lalu.
- Demam sejak 1 hari ini, tidak tinggi, tidak menggigil dan tidak kejang
- Os lebih suka duduk daripada berbaring pada saat serangan
- pasien sudah beberapa kali mengalami sesak nafas dan mendapat pengobatan sejak
berumur 1 tahun,frekuensi serangan tidak muncul setiap bulan dan diantara serangan
tidak ada gejala.
- Riwayat atopi pada keluarga ada, yaitu ibu pasien menderita rhinitis alergi ( sering
bersin-bersin saat terhirup debu dan udara dingin)

Objektif :
Kesadaran : Kompos Mentis
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi :110 x/mnt
Nafas : 56 x/mnt
Suhu : 37,80C.

Sianosis : (+)
Thorax : Paru
Inspeksi : simetris kiri = kanan, retraksi intercosta (+/+) dan suprasternal
Palpasi : fremitus kiri = kanan
Perkusi : sonor
Auskultasi : ekspirasi memanjang, wheezing (+/+).
Leukosit :21.300 /mm3

Assesment :
Pada pasien ini terjadinya sesak nafas yang semakin meningkat disebabkan oleh adanya
penyempitan bronkhus, edem mukosa dan hipersekresi mukus karena proses inflamasi akut
yang dinamakan dengan serangan asma. Serangan asma dapat terjadi berulang-ulang jika
pencetus tak dapat dihindari. Asma bisa dicetuskan oleh beberapa hal misalnya latihan,
alergen, infeksi, perubahan mendadak suhu udara, atau pajanan terhadap iritan respiratorik
seperti asap rokok dan lain sebagainya. Pada pasien ini serangan asma kemungkinan besar
disebabkan karena adanya infeksi di saluran nafas.
Penilaian derajat asma serangan berat pada pasien ini ditetapkan berdasarkan respon
parsial dengan terapi awal Agonis-β + Antikolinergik serta didukung oleh keadaan klinis
pasien yaitu sesak nafas yang berbunyi menciut, pada saat serangan pasien lebih suka duduk
daripada berbaring, Sianosis, Takipnu, retraksi intercostal dan suprasternal, wheezing di
kedua lapangan paru.
Klasifikasi derajat penyakit asma pada pasien ini adalah episodik jarang berdasarkan
riwayat serangan yang terjadi sangat jarang (tidak setiap bulan) dan diantara serangan
aktivitas pasien tidak terganggu serta tanpa gejala. Pasien tidak diberikan drip aminofilin
karena sudah berespon baik dengan terapi nebulizer combivent dan kortikosteroid sistemik,
Os diberikan nebulizer combivent dan injeksi kortikosteroid selama 3 hari sampai gejala
asma tidak ada. Pasien dipulangkan hari rawatan ke enam setelah infeksi saluran nafas
teratasi.

Plan :
Diagnosis : Asma Bronkhial Serangan Berat Episodik Jarang

Pengobatan :
- O2 1-2 l/mnt
- Nebulizer : combivent (1/2 respul) .
- sesak (+) berkurang , nafas 50 x/mnt, Wheezing (+) berkurang.
Konsul dr. Sp.A
- Nebu combivent (3/4 respul) : sesak (+) berkurang , nafas 46 x/mnt, Wheezing (+)
berkurang.
- IVFD D10% 10 gtt/menit (makro)
- Nebu combivent (3/4 respul) : 2x tiap 2 jam, selanjut nya nebu tiap 4 jam
- Inj. Ecotrikson 2 x 500 mg
- Inj deksamethason 7,5 mg lanjut maintenance 3 x 2,5 mg
- Proxion syr 3 x 1 ½ cth
 - Rawat Anak
5 November 2012
Subjektif/
- Sesak tidak ada
- Demam tidak ada
- Batuk ada
- BAB & BAK biasa
Objektif/
- Keadaan umum : tampak sakit sedang
- Nadi : 89 x/menit
- Nafas : 34 x/menit
- Suhu : 36,50 C
- Thorax : paru : Wheezing (+/+) minimal
Th/
- Inj ceftriakson 2 x 500 mg
- Inj deksametason 3 x 2,5 mg
- Proxion syr 3 x 1 ½ cth
- Obat batuk puyer 3 x 1 pulv
- Nebu combivent ¾ respule/6 jam

6 November 2012
Subjektif/
- Sesak tidak ada
- Demam tidak ada
- Batuk ada
- BAB & BAK biasa
Objektif/
- Keadaan umum : tampak sakit sedang
- Nadi : 86 x/menit
- Nafas : 26 x/menit
- Suhu : 36,60 C
- Thorax : paru : Wheezing (+/+) minimal (berkurang)
Th/
- Inj ceftriakson 2 x 500 mg
- Inj deksametason 3 x 2,5 mg
- Proxion syr 3 x 1 ½ cth
- Obat batuk puyer 3 x 1 pulv
- Imunos 1 x 1 cth
- Nebu combivent ¾ respule/8 jam

7 November 2012
Subjektif/
- Sesak tidak ada
- Demam tidak ada
- Batuk ada
- BAB & BAK biasa
Objektif/
- Keadaan umum : tampak sakit sedang
- Nadi : 88 x/menit
 - Nafas : 32 x/menit
- Suhu : 37,00 C
- Thorax : paru : Wheezing (-/-)
Th/
- Inj ceftriakson 2 x 500 mg
- Proxion syr 3 x 1 ½ cth
- Obat batuk puyer 3 x 1 pulv
- Imunos 1 x 1 cth

8 November 2012
Subjektif/
- Sesak tidak ada
- Demam tidak ada
- Batuk ada,berkurang
- BAB & BAK biasa
Objektif/
- Keadaan umum : tampak sakit sedang
- Nadi : 80 x/menit
- Nafas : 26 x/menit
- Suhu : 37,00 C
- Thorax : paru : Wheezing (-/-)
Th/
- Inj ceftriakson 2 x 500 mg
- Proxion syr 3 x 1 ½ cth
- Obat batuk puyer 3 x 1 pulv
- Imunos 1 x 1 cth

9 November 2012 : os. pulang

Pendidikan :
- Memberikan edukasi khususnya kepada keluarga mengenai faktor pencetus, seperti
cuaca dingin, makanan, asap rokok, dan juga tatacara menghindari faktor pencetus,
penyakit dan penatalaksanaan penyakit yang tepat apabila dalam serangan.
Kontrol :
- Perlunya kontrol rawat jalan dalam 24-48 jam setelah diperbolehkan pulang untuk
reevaluasi terapi.