EVALUASI PELAKSANAAN INTERNSIP

FORM ISIAN PENILAIAN PERFORMA PESERTA

No Performa Peserta Dari Aspek Komunikasi 1 2 3 4 5
1. Kemampuan peserta melakukan komunikasi efektif diantara tenaga
kesehatan yang terlibat dalam pelayanan di rumah sakit atau puskesmas?
2. Kemampuan peserta mendengarkan dengan baik ide dari tenaga kesehatan
lain maupun peserta internsip yang lain?
3. Kemampuan peserta memberi masukan kepada peserta internsip yanglain
dengan baik?
4. Kemampuan peserta mengekspresikan ide secara baik dan jelas?
5. Kemampuan peserta berkomunikasi dengan baik kepada pasien dan
keluarga?
6. Kemampuan peserta berempati dalam berkomunikasi dengan pasien dan
keluarga?
7. Kemampuan peserta melakukan konsultasi/rujukan kepada pihak yang
lebih kompeten dengan cara yang baik?
Performa Peserta Dari Aspek Kolaborasi 1 2 3 4 5
8. Kemampuan peserta menginisiasi komunikasi dengan tenaga kesehatan
lain untuk mendiskusikan suatu masalah?
9. Kemampuan peserta bekerja secara efektif dengan tenaga kesehatan lain
untuk meningkatkan kualitas pelayanan di rumah sakit atau puskesmas?
10. Peserta mengembangkan perancanaan penatalaksanaan dengan tenaga
kesehatan lain?
Performa Peserta Dari Aspek Peran & Tanggung Jawab 1 2 3 4 5
11. Kemampuan peserta menunjukkan sikap dan perilaku yang baik kepada
masyarakat sekitar wahana?
12. Kehadiran peserta sesuai dengan peraturan di rumah sakit atau puskesmas?
13. Kemampuan peserta bertanggungjawab terhadap tugas yang diampu?
14. Kemampuan peserta berkontribusi secara aktif terhadap kerja tim?
15. Kemampuan peserta menyadari kekurangan diri dalam melakukan
pelayanan terhadap pasien?
16. Kemampuan peserta mengatur waktu dengan baik dengan mengutamakan
pelayanan kepada pasien di rumah sakit atau puskesmas?
17. Kemampuan peserta mendengarkan dengan baik pendapat/perspektif yang
berbeda dari dirinya?
18. Kemampuan peserta mempertimbangkan ide dan masukan dari tenaga
kesehatan lain?
19. Kemampuan peserta mengatasi konflik dengan tenaga kesehatan lain
dengan sikap yang baik (respek)?
20. Kemampuan peserta untuk memenuhi protokol kesehatan dalam upaya
pencegahan penularan covid 19 dan keselamatan diri?
Performa Peserta Dari Aspek Keterampilan Klinis (Mahir & Mandiri) 1 2 3 4 5
21. Kemampuan peserta menganalisis masalah yang dihadapi pasien dalam
pelayanan di rumah sakit atau puskesmas?
22. Kemampuan peserta memberikan terapi/usulan terapi sesuai dengan
 masalah pasien?
23. Kemampuan peserta menuliskan resep dengan baik dan benar?
24. Kemampuan peserta melakukan tindakan medis yang sesuai dengan
masalah pasien dalam pelayanan di rumah sakit atau puskesmas?
25. Kemampuan peserta melakukan tugas-tugas di wahana secara mandiri?
26. Kemampuan peserta tentang diagnosis kasus covid 19?
27. Kemampuan peserta tentang cara merujuk pasien covid 19?
28. Kemampuan peserta dalam memberikan edukasi masyarakat terkait covid
19?

Daftar istilah:

1 = sangat baik (SB)

2 = Baik (B)

3 = Cukup (C)

4 = Kurang (K)

5 = Sangat kurang (SK)