Formularium PKM Poti

FORMULARIUM UPTD.
PUSKESMAS SEKONGKANG
No Kelas Terapi Sub Kelas Terapi/Nama Generik/Sediaan/ Fasilitas Kesehatan Peresepan Maksimal
kekuatan dan rekatriksi Penggunaan Puskesmas Pustu Poskesdes
1 1.1 Analgesik Non Narkotik
1. Asam Mefenamat ü ü ü

Tab 500 mg 30 tab/ bulan
2. Ibuprofen ü ü ü
Tab 200 mg 30 tab / bulan
Tab 400 mg
3. Natrium Diklofenak ü ü ü

Tab Salut Enterik 50 mg 30 tab / bulan
4. Paracetamol ü ü ü
Syr 120 mg / 5 ml 2 btl / kasus
Drop 100 mg / ml 1 btl / kasus
5. Ketorolac ü ü ü
Inj 30 mg / ml 2- 3 amp / hari, maks 2 hari
Untuk nyeri sedang sampai berat untuk pasien yang

tidak dapat menggunakan analgetik secara oral
6. Tramadol ü
Inj 50 mg/ml 5 amp / Hari
Hanya untuk nyeri sedang sampai berat paska operasi
yang tidak dapat menggunakan analgetik oral
2 Anastetik
2.1 Anastetik Lokal
1. Etil Klorida ü

Spray 100 ml
2. Lidokain ü
Inj 2 %
2.2 Obat Untuk Prosedur Pre Operatif
1. Diazepam ü
Inj 5 mg/ml (i.v/i.m)
3 Anti Alergi dan Obat Untuk Anafilaksis
1. Deksamethasone ü ü ü
Inj 5 mg/ml (i.v/i.m) 20 mg / hari
2. Difenhidramin ü ü ü 30 mg / hari
Inj 10 mg/ml (i.v/i.m)

3. Epinefrin (Adrenalin) ü ü ü
Inj 0,1% (i.v/s.k/i.m)
4. Klorfeniramin ü ü ü
Tab 4 mg 3 Tab / hari maks, 5 hari
5. Cetirizin ü ü ü
Sir 5 mg/ml 1 btl / kasus
6. Loratadin ü ü ü
4 Antiepilepsi – Antikonvulsi
1. Diazepam ü
Inj 5 mg/ml (i.v) 10 amp / kasus, kec,untuk kasus di ICU
2. Fenobarbital ü
3. Karbamazepin ü
4. Magnesium Sulfat ü

Hanya untuk kejang pada preeklampsia dan eklampsia.
Tidak digunakan untuk kejang lainnya.
Inj 40 % (i.v)
5 Antiinfeksi
5.1 Antelmintik
5.1.1 Antelmintik Intestinal

1. Albendazol ü ü ü
Tab 400 mg 10 hari
2. Pirantel Pamoat ü ü ü 1 btl / kasus
Tab 125 mg 10 hari
5.2 Antibakteri
5.2.1 Beta Laktam
1. Amoksisilin ü ü ü
Tab 500 mg 30 kaps / kasus
Sir kering 125 mg/5ml 1 btl / kasus
1. Sefadroxil ü
Kaps 500 mg 30 kaps / kasus
Sir kering 125 mg/5ml
5.2.2 Antibakteri Lain
5.2.2.1 Tetrasiklin
1. Dosisiklin ü
Tidak digunakan untuk anak < 6 tahun, ibu hamil dan
menyusui
Kaps 100 mg 2 kaps / hari selama 10 hari
2. Tetrasiklin ü
Tidak digunakan untuk anak < 6 tahun, ibu hamil dan
4 kaps / hari selama 10 hari
menyusui
Kaps 500 mg
5.2.2.2 Kloramfenikol
1. Kloramfenikol ü
Kaps 250 mg 4 kaps / hari selama 10 hari
Susp 125 mg/5 ml 1 btl / kasus
5.2.2.3 Sulfametozol - Trimetoprim

1. Kotrimoksazol (Dewasa) kombinasi: ü

Sulfametoksazol 400 mg 4 tab / hari selama 10 hari kecuali pada
Trimetoprim 80 mg imunocompromised selama 21 hari
Tab 480 mg
2. Kotrimoksazol Kombinasi tiap 5 ml : ü

Sulfametoksazol 200 mg 1 btl / kasus
Trimetoprim 40 mg
Susp 240 mg
5.2.2.4 Aminoglikosida
1. Gentamisin ü
Inj 40 mg/ml
5.2.2.5 Kuinolon
1. Siprofloksasin ü
Tidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun dan
ibu hamil Tab salut selaput 500 mg

5.2.2.6 Lain – lain
1. Metronidazol ü ü ü Maksimum 2 minggu / kasus
Tab 500 mg
5.3 Antiinfeksi Khusus

5.3.1 Antituberkulosis
1. Kombinasi : Paduan dalam bentuk Kombinasi Dosis ü

Tetap (KDT/FDC) untuk dewasa 4 KDT (FDC) mengandung :
Rifampisin Kpl 150 mg 1 tab/ 15 kg BB, maks selama
Isoniazid Tab 75 mg 2 bulan pertama
Pirazinamid Tab 400 mg
Etambutol Tab 275 mg
Kombinasi : Panduan dalam bentuk Kombinasi ü

Dosis Tetap (KDT/FDC) untuk dewasa 2KDT (FDC)
mengandung :
Rifampisin Kpl 150 mg 1 tab / 15 kg BB, maks selama
Isoniazid Tab 75 mg 2 bulan pertama
3. Kombinasi : Panduan dalam bentuk Kombinasi Dosis Tetap ü

Tetap (KDT/FDC) untuk anak 3KDT (FDC) mengandung :
Rifampisin Kpl 75 mg 1 tab / 5-8 kg BB Maks 2 bulan
Isoniazid Tab 50 mg pertama, pemberian setiap hari
Pirazinamid Tab 150 mg
4. Dosis Tetap (KDT/FDC) untuk anak 2KDT (FDC) ü

mengandung :
Rifampisin Kapl 75 mg 1 tab / 5-8 kg BB, maks 4 bulan
Isoniazid Tab 50 mg lanjutan pemberian 3x seminggu
5.4 Antifungi
5.4.1 Antifungi Sistemik
1. Griseofulvin (micronized) ü

Tab 125 mg
2. Ketokonazol ü ü ü
Tab 200 mg Mask 30 tab / bulan
3. Nistatin ü ü ü
Tab sal gula 500.000 IU 30 tab / bulan
5.5 Antiprotozoa
5.5.1 Antiamubiasis dan Antigardiasis

1. Metronidazol ü ü ü
Teb 500 mg
5.5.2 Antimalaria
5.5.2.1 Untuk Pencegahan
1. Doksisiklin ü 10 kaps / kasus
Kaps 100 mg
5.5.2.2 Untuk Pengobatan


1. Primakuin ü
Tab 15 mg
1. Antimalaria kombinasi :
Sulfadoksin 500 mg ü
Pirimetamin 25 mg
1. Kombinasi (DHP) ü

Dihidroartemisin 40 mg
Piperakuin 320 mg
Tab sal selaput
5.6 Antivirus
5.6.1 Antiherpes
1. Asiklovir ü ü ü
Tab 400 mg
5.6 Antivirus
5.6.1 Antiherpes
1. Asiklovir ü ü ü
Tab 400 mg
6 Antimigren dan Antivertigo
6.1 Antimigren
6.1.1 Serangan Akut
1. Kombinasi : ü
Ergotamin 1 mg 8 tab / minggu
Kafein 50 mg
Tab
7 Obat yang Mempengaruhi Darah

1. Asam Folat ü ü ü
Tab 1 mg
2. Kombinasi : ü ü ü
Ferro sulfat 200 mg
Asam Folat 0.25 mg
Tab salut
3. Sianokobalamin ü
Inj 500 mcg/ml
7.2 Obat yang Mempengaruhi Koagulasi
1. Fitomenadion (Vit K) ü

Tab sal gula 10 mg
Inj 10 mg/ml
8 Antiseptik dan Desinfektan
8.1 Antiseptik
1. Hidrogen Peroksida (H2O2) ü ü ü
Cairan 3%
2. Povidon Iodin ü ü ü

Lar 100 mg/ml
8.2 Desinfektan
1. Etanol 70% ü ü ü
Cairan 70%
9 Obat dan Bahan Untuk Gigi
9.1 Antiseptik dan Bahan untuk Perawatan Saluran Akar Gigi
1. Eugenol ü
Cairan
2. Kalsium Hidroksida ü
Bubuk, Pasta
3. Klorfenol Kamfer Mentol (CHKM) ü
Cairan
9.2 Preparat Lainnya

1. Aquadest ü
Cairan 500 ml
2. Etil Klorida ü
Spray 100 ml
3. Lidokain ü
Inj 2%
10 Diuretik dan Obat untuk Hipertrofi Prostat
10.1 Diuretik
1. Furosemid ü
2. Injeksi
2. Hidroklortiazid (HCT) ü
11 Hormon, Obat Endokrin Lain dan Kontrasepsi

11.1 Antidiabetes
1. Glibenklamide ü ü ü
Dosis maks 15 mg/hari, maks 90 hari
Tab 5 mg
2. Metrformin ü ü ü 90 tab / bulan, dosis efektif : 1500 – 2500
Tab 500 mg mg / hari
11.2 Hormon Tiroid dan Antitiroid
1. Thyrozol ü Dosis maksimal 40 mg/hari

Tab 10 mg
11.3 Kortikosteroid
1. Deksametason ü ü ü
Tab 0,5 mg
Inj 5 mg/ml

2. Metilprednisolon ü ü ü
Tab 4 mg
3. Prednison ü ü ü
Tab 5 mg
12 Obat Kardiovaskuler
12.1 Antiangina
1. Amlodipin ü
2. Isosorbit Dinitrat ü
12.2 Antiaritmia
1. Digoksin ü
Tab 0,25 mg 30 tab / bulan
2. Propanolol ü
Untuk kasus – kasus dengan gangguan tiroid. 90 tab / bulan
Untuk tremor esensial, tremor distonia, dan tremor holmes
Tab 10 mg
12.3 Antihipertensi
1. Amlodipin ü
2. Hidroklortiazid ü
3. Captopril ü ü ü
Tab 12,5 mg
90 tab / bulan
Tab 25 mg
4. Nipedipin ü
12.4 Antiagregrasi Platelet

1. Asam Asetil Salisilat (Asetosal) ü
12.5 Obat untuk Gagal Jantung

1. Digoksin ü
Tab 0,25 mg 30 tab / bulan
2. Furosemid ü
3. Kaptopril ü
Tab 12,5 mg
90 tab / bulan
Tab 25 mg
12.6 Obat untuk Syok Kardiogenik dan Sepsis

1. Epinefrin (Adrenalin) ü
Inj 0,1% (i.v)
12.7 Antihiperlipidemian
1. Simvastatin ü ü ü
Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien
hiperlipidemian dengan :
a. Kadar LDL > 160 mg/dl untuk pasien tanpa komplikasi
diabetes melitus / PJK
b. Kadar
c. Kadar LDL
LDL >
> 100
130 mg/dl
mg/dl untuk
untuk pasien
pasien PJK
diabetes melitus.
Setelah 6 bualan dilakukan evaluasi ketaatan pasien
terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL
Tabdilampirkan
sal selaput 10setiap
mg 6 bulan
13 Obat Topikal untuk Kulit
13.1 Antibakteri
1. Antibakteri, kombinasi
Basitrasin 500 IU/g ü ü ü

Polimiksin B 10.000 IU/g
Salep
13.2 Antifungi
1. Ketokonazole ü ü ü

Krim 2 %
2. Nistatin ü ü ü
Tab Vaginal 100.000 IU
13.3 Antiinflamsi dan Antipruritik

1. Betametason ü ü ü
Krim 0,1 %
2. Hidrokortison ü ü ü
Krim 2,5 %
13.4 Antiskabies dan Antipedikulosis
1. Salep 2-4 kombinasi : ü ü ü

Asam Salisilat 2%
Belerang Endap 4%
Salep
13.5 Lain – Lain
1. Bedak Salisil ü ü ü

Serb 2 %
14 Larutan Elektrolin, Nutrisi, dan Lain - Lain
14.1 Oral
1. Garam Oralit kombinasi : ü ü ü

Natrium Klorida 0,52 g
Kalium Klorida 0.30 g
Trinatrium Sitrat Dihidrat 0,58 g
Glukosa Anhidrat 2,7 g

Serbuk
2. Zinc
Untuk anak < 2 Tahun

Sir 10 mg/ml
14.2 Parenteral

1. Larutan Mengandung Elektrolit
2. Larutan Mengandung Karbohidrat
3. Larutan Mengandung Karbohidrat + Elektrolit
14.3 Lain - Lain

1. Air Untuk Injeksi
Cairan Inj
15 Obat Untuk Mata
15.1 Antimikroba
1. Kloramfenikol ü ü ü
Salep mata 1 %
2. Oksitetrasiklin ü ü ü
Salep mata 1 %
16 Oksitoksik 1. Metilergometrin ü

Tab sal selaput 0,125 mg
Inj 0,2 mg/ml

2. Oksitoksin ü ü ü
Inj 10 IU/ml
17 Psikofarmaka
17.1 Antiansietas
1. Diazepam ü
Tab 5 mg 30 tab / kasus
Inj 5 mg/ml (i.v)
17.2 Antidepresi
1. Amitriptilin ü 60 tab / bulan
Tab sal selaput 25 mg
17.3 Antipsikosis
1. Haloperidol ü

Tab 1,5 mg
90 tab / bulan
Tab 5 mg
2. Klorpromazin ü
Tab sal selaput 100 mg 90 tab / bulan
18 Obat untuk Saluran Cerna
18.1 Antasida dan Antiulkus
1. Antasida, kombinasi : ü ü ü
Aluminuin Hidroksida 200 mg
Magnesium Hidroksida 200 mg
Tab kunyah
Susp
1. Omeprazol ü ü ü
Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung
, tukak duodenum dan refluks esofagitisDiberikan 1 jam
sebelum makan
Kaps 20 mg 30 kaps / bulan
18.2 Antiemetik
1. Klorpromazin ü
Tab sal 25 mg
2. Ondansetron ü
Inj 2 mg/ml
18.3 Antihemoroid
1. Antihemoroid, kombinasi : ü ü ü
Bismut Subgalat
Heksaklorofen
Lidokain
Seng oksida
Sup ad

Sup 5 sup / kasus
18.5 Obat untuk Diare
Garam Oralit, kombinasi ü ü ü

Natrium Klorida 0.52 g
Kalium Klorida 0,30 g
Trinatrium Sitrat Dihidrat 0,58 g
Glukosa Anhidrat 2,7 g
Serb
1. Zinc ü ü ü
Harus diberikan bersama oralit selama 10 hari
Tab dispersible 20 mg
Sir 20 mg/ 5 ml
19 Obat untuk Saluran Napas
19.1 Antiasma
1. Deksametason ü ü ü
Tab 0,5 mg Maks 10 tab / kasus
Inj 5 mg/ml (i.v)
2. Epinefrin (Adrenalin) ü ü ü
Inj 0,1 %
3. Metilprednisolon ü ü ü
Tab 8 mg
4. Salbutamol ü ü ü
Tab 2 mg
Tab 4 mg
20 Obat yang Mempengaruhi Sistem Imun
20.1 Serum
1. Serum Antibisa Ular ü

Disimpan pada suhu 2 – 8 0C
Inj (i.m,i.v)
2. Serum Antitetanus ü
Disimpan pada suhu 2- 8 0C
Inj 1500 IU/ml (i.m)
20.2 Vaksin
1. Vaksin BCG ü
Disimpan pada suhu < 5 0C
Serb inj 0,75 mg/ml + pelarut (i.k)

2. Vaksin Campak ü
Disimpan pasa suhu 2 – 8 0C
Serb inj + pelarut (s.k)

3. Vaksin kombinasi DPT-HB-Hib ü
Inj (i.m)
4. Vaksin Jerap Difteri Tetanus (DT) ü

Untuk anak < 7 tahun
Inj 40/15 if per ml (i.m)

5. Vaksin Jerap Difteri Tetanus ü
Untuk anak dan dewasa (> 7 tahun)
Inj 4 if per ml (i.m)
6.C434:C450 Vaksin Polio
Disimpan pada suhu -15 – -25 0C
7. Vaksin TD ü
8. Vaksin TT ü
9. Vaksin HBIG ü

10.Vaksin IPV ü
21 Obat untuk Telinga, Hidung dan Tenggorokan

1. Kloramfenikol ü ü ü
Tts telinga
22 Vitamin dan Mineral

1. Asam Askorbat (Vitamin C) ü ü ü
Tab 50 mg
2. Kalsium Laktat (Kalk) ü ü ü
Tab 500 mg
3. Kombinasi : ü ü ü
Ferro Sulfat 200 mg
Asam Folat 0,25 mg
Tab sal selaput
4. Piridoksin (vit B6) ü ü ü

5. Retinol (Vitamin A) ü
Kaps lunak 100.000 IU
Kaps lumak 200.000 IU

6. Tiamin (Vitamin B1) ü ü ü
Tab 50 mg 30 tab /bulan
7. Vitamin B Komplek ü ü ü
tab
8. Neuro Vit-E ü ü ü
tab
Mengetahui,
Tim Penyusun Formularium Puskesmas Sekongkang Pengelola Obat

Kepala UPTD Puskesmas Sekongkang UPTD Puskesmas Sekongkang
Ernawati, S.Farm.,Apt dr. Nila Kurnia Ramdhani Reni Septiharmia, S. Farm., Apt.
NIP. 19820602 200604 2 020 NIP.198705102014022002

Formularium PKM Poti

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formularium PKM Poti

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULARIUM UPTD.

kekuatan dan rekatriksi Penggunaan Puskesmas Pustu Poskesdes

1 1.1 Analgesik Non Narkotik

1. Asam Mefenamat ü ü ü

3. Natrium Diklofenak ü ü ü

Drop 100 mg / ml 1 btl / kasus

Untuk nyeri sedang sampai berat untuk pasien yang

yang tidak dapat menggunakan analgetik oral

2.1 Anastetik Lokal

1. Etil Klorida ü

kekuatan dan rekatriksi Penggunaan Puskesmas Pustu Poskesdes

2.2 Obat Untuk Prosedur Pre Operatif

3 Anti Alergi dan Obat Untuk Anafilaksis

2. Difenhidramin ü ü ü 30 mg / hari

Inj 10 mg/ml (i.v/i.m)

4. Magnesium Sulfat ü

kekuatan dan rekatriksi Penggunaan Puskesmas Pustu Poskesdes

5.1.1 Antelmintik Intestinal

2. Pirantel Pamoat ü ü ü 1 btl / kasus

Tab 125 mg 10 hari

5.2.1 Beta Laktam

Susp 125 mg/5 ml 1 btl / kasus

5.2.2.3 Sulfametozol - Trimetoprim

kekuatan dan rekatriksi Penggunaan Puskesmas Pustu Poskesdes

1. Kotrimoksazol (Dewasa) kombinasi: ü

Trimetoprim 80 mg imunocompromised selama 21 hari

2. Kotrimoksazol Kombinasi tiap 5 ml : ü

ibu hamil Tab salut selaput 500 mg

1. Metronidazol ü ü ü Maksimum 2 minggu / kasus

5.3 Antiinfeksi Khusus

1. Kombinasi : Paduan dalam bentuk Kombinasi Dosis ü

Etambutol Tab 275 mg

Kombinasi : Panduan dalam bentuk Kombinasi ü

kekuatan dan rekatriksi Penggunaan Puskesmas Pustu Poskesdes

3. Kombinasi : Panduan dalam bentuk Kombinasi Dosis Tetap ü

4. Dosis Tetap (KDT/FDC) untuk anak 2KDT (FDC) ü

1. Griseofulvin (micronized) ü

5.5.1 Antiamubiasis dan Antigardiasis

5.5.2.2 Untuk Pengobatan

kekuatan dan rekatriksi Penggunaan Puskesmas Pustu Poskesdes

1. Kombinasi (DHP) ü

6 Antimigren dan Antivertigo

7 Obat yang Mempengaruhi Darah

kekuatan dan rekatriksi Penggunaan Puskesmas Pustu Poskesdes

Asam Folat 0.25 mg

1. Fitomenadion (Vit K) ü

8 Antiseptik dan Desinfektan

2. Povidon Iodin ü ü ü

9 Obat dan Bahan Untuk Gigi

9.1 Antiseptik dan Bahan untuk Perawatan Saluran Akar Gigi

kekuatan dan rekatriksi Penggunaan Puskesmas Pustu Poskesdes

9.2 Preparat Lainnya

10 Diuretik dan Obat untuk Hipertrofi Prostat

11 Hormon, Obat Endokrin Lain dan Kontrasepsi

11.2 Hormon Tiroid dan Antitiroid

1. Thyrozol ü Dosis maksimal 40 mg/hari

kekuatan dan rekatriksi Penggunaan Puskesmas Pustu Poskesdes

kekuatan dan rekatriksi Penggunaan Puskesmas Pustu Poskesdes

12.5 Obat untuk Gagal Jantung

12.6 Obat untuk Syok Kardiogenik dan Sepsis

13 Obat Topikal untuk Kulit

1. Antibakteri, kombinasi

Basitrasin 500 IU/g ü ü ü