Daftar Obat Formularium RS 2019

NO.
NAMA BENTUK SEDIAAN F/ FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK -
GENERIK DAN KEKUATAN NF RESTRIKSI PERESEPAN E-CATALOG – DAGANG

SEDIAAN MAKSIMAL
I II III IV V VI VII
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI
1.1. ANALGESIK NARKOTIK
1. Codein Tab. 10 mg, 20 mg F 20 tab/minggu Kodein 10 mg, Kodein 20 mg
Tab. 15 mg NF (OP) Kodein 15 mg
2. Fentanyl Inj. i.m. / i.v. 0,05 F Hanya untuk nyeri sedang hingga 5 amp/kasus (Fentanil 0,05 mg/ml 2 mL,
mg/ml, amp. 2 mL; berat dan harus diberikan oleh tim medis Fentanil 0,05 mg/ml 10 mL)
amp. 10 Ml medis yang dapat melakukan resusitasi Fentanyl
Transdermal Patch F Untuk nyeri pada pasien kanker 10 patch/bulan (Durogesic 12,5 mcg/jam
12,5 mcg/jam, 25 yang tidak teratasi dengan patch, Durogesic 25 mcg/jam
mcg/jam analgesik non opioid. patch) Durogesic
Transdermal Patch 50 F Tidak dipesan 5 patch/bulan (Durogesic 50 mcg/jam patch)

mcg/jam Durogesic
3. Hydromorphone Tab. Oros 8 mg, 16 F Tidak di pakai 30 tab/bulan
HCl Mg
4. Morphine Tab. 10 mg F Hanya untuk pemakaian pada Initial dose 3-4 (Morfin 10 mg) Morphine
tindakan anestesi atau perawatan di tab/hari
MST Continus
Tab. Lepas lambat 10 F RS dan untuk mengatasi nyeri 60 tab/bulan (MST conticus 10 mg,15 mg
mg, 15 mg, 30 mg kanker yang tidak respon terhadap
analgetik non narkotik atau nyeri
Inj. i.m. / i.v. / s.k. 10 F pada serangan jantung. Infus per 24 jam (-) Morphine
mg/mL, 20 mg/mL,
amp. 1 mL
1
NO. NAMA BENTUK SEDIAAN F/ FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK -
GENERIK DAN KEKUATAN NF RESTRIKSI PERESEPAN E-CATALOG - DAGANG
SEDIAAN MAKSIMAL
5. Pethidine Inj. i.m. / i.v. / s.c . 50 F Hanya untuk tindakan anestesi dan 2 amp/hari (-) Pethidin
mg/mL, amp. 2 mL nyeri sedang hingga berat pada
pasien yang dirawat di RS. Tidak
digunakan untuk nyeri kanker.
6. Sufentanil Inj. i.v. 5 mcg/mL F Hanya untuk tindakan anestesi 3 vial/kasus (Sufenta)
yang diberikan dokter anestesi.
1.2. ANALGETIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID

1. Asam Mefenamat Cap 250 mg, 500 mg F 30 cap/bulan (Asam Mefenamat 500 mg)
Asam Mefenamat,
Mefinal
2 Dexketoprofen
Dextofen inj 50 mg/2 ml

Inj. 50 mg/2 mL NF* ASO
3. Etoricoxib tab Cap. 90 mg, 120 mg NF Orinox
Ibuprofen 200 mg,

4. Ibuprofen Tab. 200 mg, 400 mg F 30 tab/bulan Ibuprofen 400 mg
Tab. 200 mg, 400 mg F 1 btl/kasus (Ibuprofen 100 mg/5 ml,

Ibuprofen 200 mg/5 ml)
Buffec tab 200 mg
Supp. 125 mg NF (-) ibuprofen syrp
2
SEDIAAN MAKSIMAL
5. Kalium Diclofenac Tab. 25 mg; 50 mg; NF* (-) Kalium Diklofenak 25 mg
Tab. Dispersibel 50 (-) Kalium Diklofenak 50 mg

mg; Powder for Oral Eflagen
Solution 50 mg
6. Ketoprofen Tab. 50 mg, 100 mg, NF* Kaltrofen tab 50 mg,100 mg

Tab. 200 mg OD
Protofen supp
KALTROFEN supp
Supp. 100 mg F Untuk nyeri sedang sampai berat 2 supp/hari,
pada pasien yang tidak dapat maks. 3 hari.
menggunakan analgetik secara
oral.
Ketoprofen,
Inj. 25 mg/mL F
8. Ketorolac Inj. i.v. 3% mg/mL F Untuk nyeri sedang sampai berat 3 amp/hari, (Ketorolac) Ketorolac,
pada pasien yang tidak dapat maks. 3 hari. (Di pesan)
menggunakan analgetik secara Etofion
oral.
(OP) Maksimal 2 Meloxicam
9. Meloxicam Tab. 7,5 mg, 15 mg NF* minggu (OSTELOX
Supp. 7,5 mg, 15 mg
NF Meloxicam,
3
SEDIAAN MAKSIMAL
Metamizol,
10. Metamizole Tab. 500 mg F Antrain
(-)
Syr. 250 mg/5 mL F Novalgin
Inj. 500 mg/mL F Untuk nyeri post operatif dan hanya 4 amp selama (-)
dalam waktu singkat. dirawat Antrain
(OP) Untuk kondisi hipertermi yang

tidak teratasi dengan antipiretik
oral.
11. Natrium Diclofenac Tab. Salut enterik 25 F 30 tab/bulan (Na Diklofenak)
mg, 50 mg
Gel, tube 10 g, 20 g, NF Flamar,Emugel
12 Asam Salisilat Aspirin 500 NF Aspirin`
(Asetasal) 80 mg,100 mg F Miniaspi
13 Paracetamol Tab. 500 mg F 30 tab/bulan (Paracetamol) Paracetamol,
Sir. 120 mg/5 mL, btl. 60 ml F 2 btl/kasus (Paracetamol) Paracetamol,
Drop 100 mg/mL btl 15 ml F 1 btl/kasus Paracetamol,
Hanya untuk pasien ICU yang memerlukan (Paracetamol) Paracetamol,
Infus 1000 mg/100 mL F antipiretik berkelanjutan 3 btl/kasus Fioramol 1 gr vial
(OP) Untuk pasien di ICU, HCU,
IGD dan OK dengan kondisi
hipertermi (≥39C)yang tidak teratasi
dengan antipiretik injeksi dan pasien tidak
bisa/berhenti intake oral
Rectal 125 mg NF* Dumin 125 mg
4
SEDIAAN MAKSIMAL
14. Sulfasalazin Tab. 500 mg F (-) Sulfasalazin tab
(-) Tramadol, 25 MG,50 MG ,

15. Tramadol HCl Kap. 50 mg; Tab. NF*
Inj. 50 mg/mL F Hanya untuk nyeri sedang sampai 5 amp/hari (Tramadol) Tramadol,
berat pasca operasi yang tidak Kamadol
dapat menggunakan analgesik oral.
(OP) Terapi nyeri yang tidak

teratasi dengan analgetik oral lain.
16. Codein/Paracetamol Tab. 10 mg/500 mg NF Coditam

17. Diazepam/Metampiron Kapl. 2 mg/500 mg NF Analsik , Opineuron
18. Paracetamol/Taramadol Tab. 325 mg/37,5 mg NF Tramset , Sincronic

1.3. ANTIPIRAI
1. Allopurinol Tab. 100 mg, 300 mg F Tidak untuk nyeri akut. 30 tab/bulan (Allopurinol) Allopurinol
2. Colchicine Tab. 500 mcg F 30 tab/bulan Kolkisin, Ar-gout

3. Probenesid Tab. 500 mg F 30 tab/bulan (Probenid) Probenid
1.4. NYERI NEUROPATIK
Hanya untuk neuralgia pasca herpes dan nyeri
1. Gabapentin Cap. 100 mg, F neuropati 60 cap/bulan Gabapentin,
Cap 300 mg F Diabetikum dan tdk untuk retles leg syndrome. Gabapentin
5
SEDIAAN MAKSIMAL
(OP) Multiple Sclerosis 900 - 1.800 mg/hari
2. Amitriptilin Tab. Salut selaput 25 mg F 30 tab/bulan Amitriptillin
3. Carbamazepin Tab. 200 mg F Hanya untuk neuralgia trigeminal 60 tab/bulan (Carbamazepin), Bamgetol
4. Pregabalin Cap. 75 mg, 150 mg NF* Rawat Inap Maks 5 hari Provelyn cap 75 mg,150 mg
2. ANESTETIK
2.1. ANESTETIK LOKAL
1. Bupivacaine Inj. p.v. 0,5% (HCl), F Bunascan Plain
vial 20 mL
(Heavy) Inj 0,5% F Khusus untuk analgesia spinal. Bunascan
(HCl) + glukosa 8%, Spinal,
amp. 4 mL
2. Ethyl Chlorida Spray 100 mL F (-) Ethyl Chloride
3. Bupivacaine NF* Untuk pemakaian pada pasien jantung Bunascan epidural
4. Lidocain HCl 2% Spray oral 10%, 50 ml btl. F (Xylocaine Spray 10%)
Inj. 2%, amp. @2 mL, infilt F (Lidocain) Lidocain
Inj. 5% + glucose 5% F (-) Lidodex
Jeli. 2%. F Jelly 2%,(Xylocaine Jelly 2%) Xylocain
5. Ropivacain Inj. 7,5 mg/mL F (Naropin) Naropin
Inj. 12,5 mcg/20 mg, amp 2 (Lidokain inj 2% + Ephineprin (1:80000),
6. Epinephrine/ Lidocain ml NF Pehacain
2.1. ANESTETIK UMUM DAN OKSIGEN
Untuk sedasi pada pasien di ICU,
kraniomi,bedah jantung dan operasi yang
1. Dexmedetomidine Inj. 100 mcg/mL F memerlukan pebedahan lama
6
SEDIAAN MAKSIMAL
2. Halothane Cairan ih, btl. 250 mL F (-) Halothane
(Terrel 100 mL,Terrel 250 ml, isofluran
3. Isoflurane Lar. ih 100 mL, 250 ml F 250 ml
i.v 50 mg/mL(Hcl), Vial 10 ml F (-) Ketamin Hamelin
4. Ketamine Inj. i.v. 100 mg/mL, vial 10 ml F (-) KTM
5 Nitrogen Oksida Ih, gas dalam tabung F NO2
Gas dalam tabung F O2
6. Oksigen Cair F O2
Inj. 1% i.v. bolus (20ml) Recofol Recofol 1 %
7. Propofol 50 mL; 20 mg/mL, (50ml) F Fresofol 1% MCT/LCT
8. Sevoflurane Cairan ih, Lar. 250 mL F Sevorane (e catalog )
9. Thiopental Sodium Serb. Inj i.v. 500 mg, F (-) Thiopental
1000 mg/amp (garam Na)
2.3. PROSEDUR PERI OPERATIF, OBAT untuk
1. Atropin Sulfat Inj. 0,25 mg/mL, amp. F (Atropin) Atropin
1 mL
Inj. 5 mg/mL, amp. 2 ml F (-) Diazepam inj
2. Diazepam Rectal 5 mg,10 mg F Live saving Stesolid
3. Midazolam Inj. i.v. amp. 5 mg/5 F Dapat digunakan untuk pre- Dosis rumatan : 1 Midazolam, Sedacum
mL medikasi sebelum induksi anestesi mg/jam (24
Inj. i.v. amp. 15 mg/3 F dan rumatan selama anestesi mg/hari). Dosis
mL umum. pre medikasi : 2,5 Sedacum
(OP) Penggunaan di ICU, HCU, Loading : 0,1
IGD dan ruang tindakan khusus. mg/kgBB.
Dapat digunakan pada kasus status Maintenance :
konvulsi yang tidak membaik 0,05 - 0,4
dengan fenitoin/diazepam. mg/kg/menit
7
SEDIAAN MAKSIMAL
3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS
1. Cetirizine Tab. 10 mg F 1 tab/hari, maks. (Setirizine) Cetirizine
5 hari.
Sir. 5 mg/5 mL F 1 btl/kasus (Setirizine) Cetirizine
Drops F (-) Cetirizine

2. Chlorfeniramin Tab. 4 mg F 3 tab/hari, maks. (Klorfeniramin Maleat (CTM))
Maleat 5 hari CTM
3. Dexamethasone Inj. 5 mg/mL, amp. 1 F 20 mg/hari (Deksametason)
mL Dexamethason
4. Desloratadine Tab. 5 mg NF dr.THT (-) L-Falergi
5. Diphenhydramin Inj. 10 mg/mL (HCl), F 30 mg/hari (Diphenhydramine)
Amp 1 mL Dipenhydramin
6. Epinefrin Inj. i.v. 0.1% (sebagai F (Epinefrine) Epinephrin
(Adrenalin) HCl bitartrat), amp. 1
mL
7. Fexofenadine HCl Tab. 30 mg, 60 mg, 180 mg NF -
Susp. 6 mg/mL; 30 ml, 300 ml NF -
8 Hidrocortison Inj. 100 mg/vial F (-) Fartison
9 Hidroxyzin Tab. 25 mg NF Bestalin
10 Loratadine Tab. 10 mg F 1 tab/hari, maks 5 hari (Loratadin) Loratadin
Tab. 4 mg NF Opicort (e -catalog)
11. Triamcinolone Inj. 10 x 5 mL; 40 mg/mlx1ml F (Trilac) Trilac, Flamicort (e-catalog)
12. Pseudoefedrin/tripolidin Tab. 60 mg/2.5 mg NF Tremenza
Syr. 30 mg/1,25 mg NF Tremenza sirup
(per 5 mL) Lapifed
13. Loratadine/Pseudefedrin Tab. 5 mg/60 mg NF Rhinos SR,Aldisa SR
8
SEDIAAN MAKSIMAL
4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN
4.1. KHUSUS
1. Atropin Sulfat Tab. 0,5 mg F -
Inj. 0,25 mg/mL F (Atropin) Atropin
2 Calcium Gluconas Inj. i.v. 100 mg/mL, F (Calcium gulconas)
amp. 10 mL Kalsium Glukonas
3 N-acethylsistein Infus 200 mg/ml NF Resfar

4 Ephedrine Serb Inj. 50 mg/mL,amp 1ml F (Ephedrin) Ephedrin,
5. Metil tionin klorida Inj. i.v. 10 mg/mL NF (-)
(biru metilen) (sebagai dihidrat),
amp. 10 mL
Inj. 0,4 mg/mL (HCl), amp Hanya untuk mengatasi depresi pernapasan
6 Naloxon 2ml F akibat morfin atau opioid (Nokoba) Nokoba
Tab. 500 mg F (Natrium Bicarbonat) Natrium
Bikarbonat
7 Natrium bicarbonat Inj. i.v. 8,4%, vial 50 ml F (Meylon) Meylon
8 Natrium tiosulfat Inj. i.v. 25%, amp. 5 F (-)
mL
9 Neostigmin Metilsulfat Inj. 0,5 mg/mL F (-) Neostigmin, Prostigmin
10 Protamin sulfat Inj. i.m. 10 mg/mL,amp 5 ml F (Jalur SAS)
4.2. UMUM
1. Carbon aktif Serbuk aktif 0,5 F (-)
kg/kantong
2. Magnesium sulfat Serbuk 30 g/kantong F (-) Garam Inggris
5. ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI
Tab. 200 mg F 120 tab/bulan (Carbamazepin), bamgetol
1. Carbamazepin Sir. 100 mg/5 mL F 4 btl/bulan
9
SEDIAAN MAKSIMAL
2. Clonazepam Tab. 2 mg F 30 tab/bulan (Klonazepam) Clonazepam,
Inj. i.v. 5 mg/mL F tidak untuk i.m. 10 amp/kasus, (-) Diazepam, Valisanbe,
kecuali untuk
kasus di ICU.
2 mg,5 mg tab F Diazepam tab
Lar. Rektal 5 mg/tube F 2 tube/hari, bila (Stesolid Rectal Tube) Stesolid
2,5 mL; 10 mg/tube, 2,5ml kejang Rectal Tube
3. Diazepam
4. Levotirasetam Tab. 250 mg, 500 mg F Untuk pasien kejang pada tumor 60 tab/bulan Levitam
( FASKES TK 3 ) otak yang mendapat kemoterapi.
Inj. i.v. 20%, amp. 25 Hanya untuk kejang pada (MgSO4 OTSU) MgSO4
mL; 40%, amp. 25 mL preeklampsia dan eklampsia. Tidak
digunakan untuk kejang lainnya.
Untuk premedikasi oxaliplatin.
5. Magnesium sulfat F (OP) Dapat digunakan pada kasus gizi buruk 10 hari
Tab. 30 mg F 120 tab/bulan (-) Fenobarbital
Tab. 100 mg F 60 tab/bulan (-) Fenobarbital
(-) Phenobarbital,
Inj. 50 mg/mL F (OP) pada kasus PJB 40 mg/kgBB Sibital, Phental
Kaps. 30 mg, 100 mg F 90 kaps/bulan (Fenitoin), decatona Phenytoin,
Inj. i.v. 50 mg/mL F Dapat digunakan untuk status konvusivu 4 amp/hari (Phenitoin) Phenytoin,
6. Phenobarbital
7. Pregabalin Cap. 75 mg NF* Rawat Inap Maks 5 hari Provelyn,
8. Thiamin Inj. 25 mg NF (OP) Status Konvulsi (penderita 100 mg/kali
alkoholik), ensefalopati
9. Topiramate Tab. 25 mg, 50 mg, 100 mg F Hanya untuk adjunctive terapi pada epilepsi 60 tab/bln (Topamax) Topamax
10
SEDIAAN MAKSIMAL
12. Valproat Tab. salut 250 mg F Dapat digunakan untuk epilepsi 90 tab/bulan (Depakote) valpi 250
Tab. SR 250 mg, 500 F umum (general epilepsy). 60 tab/bulan ,
mg
Sir. 250 mg/5 mL F 5 btl/bulan (Valproat) Asam Valproat,
Devalpi 250 mg( e-catalog)
13. Levodopa/Karbido Tab. 100 mg/25 F (- )(Stalevo) Stalevo
pa/Entekapon mg/200 mg
Benserazid 25 mg/ Leparson
14. Levodopa 100 mg Caps. F
ANTIINFEKSI
6. Penggunaan Antiinfeksi mengacu pada Formularium Nasional dan Pedoman Penggunaan Anti Mikroba (PPAM) RSSA
6.1. ANTELMINTIK
6.1.1. ANTELMINTIK INTESTINAL
1. Albendazol Tab. 400 mg F (jarang di pake (IP Dalam) (Albendazole) Albendazole
Susp. 200 mg/ 5 mL F (Albendazole) Albendazole
2. Mebendazol Tab. 100 mg, 500 mg F (Vermox) Vermox
Sir. 100 mg/5 mL F (-)
Tab. 125 mg, 250 mg F (Pirantel pamoat) Pirantel pamoat
3. Pirantel Pamoat Sir. 125 mg/5 mL F (Pirantel pamoat) Pirantel pamoat
4. Prazikuantel Tab. 600 mg F (-) Prazikuantel
6.1.2. ANTIFILARIA
1. Dietilkarbamazin Tab. 100 mg F Tidak digunakan untuk ibu hamil (Dietilkarbamazin)
dan menyusui. Dietilkarbamazin
6.2. ANTIBAKTERI
6.2.1. BETA LAKTAM
11
SEDIAAN MAKSIMAL
1. Amoxicilin anhidrat Kapsul 250 mg, 500 mg F 10 hari (Amoxicillin) Amoxicillin,
Drop 100 mg/mL F 1 btl/kasus (-)
Sirup kering 125 mg/5 F 1 btl/kasus (Amoxicillin) Amoxicillin,
mL, 250 mg/5 mL
(-) Amoxiclav,
2. Amoxicilin/Asam Vial Amoksisilin 1 g (+ NF Claneksi
Clavulanat Asam Klavulanat 200
mg)
Amoxiclav, Claneksi(asam clov 125/amox
Kapl. Amoksisilin 500 mg (+ NF* 500mg
Asam Klavulanat 125 mg )
Sirup kering 125 mg/5 NF (-) Claneksi, Claneksi Forte
mL; 250 mg/5 mL
3. Ampicillin Serb. Inj. 250 mg/vial; F 10 hari (Viccillin) Ampicillin,

1 g/vial
4. Ampisillin Vial 750 mg, 1,5 g F 10 hari
5. Ampicillin 1 gram + (-)

Ampisillin + sulbaktam Sulbaktam 0,5 gram NF Cinam 1 gr
6. Benzathin Serbuk Inj. i.m. 1.2 F 2 amp/bulan (Benzatin benzylpenisilin)

Benzylpenisillin juta IU/mL, vial 4 mL Benzatin Benzil Penicillin
Serbuk Inj. i.m. 2.4 F 1 amp/bulan (Benzatin benzylpenisilin)

juta IU/mL, vial 10 mL Benzatin Benzil Penicillin
Digunakan pada profilaksis bedah untuk
7. Cefazolin Serb. Inj. 1 g F mencegah terjadinya ILO Selama 24 jam (Cefazolin) Cefazolin,
12
SEDIAAN MAKSIMAL
Kaps. 250 mg, 500 F Hanya untuk pasien rawat inap 30 cap/kasus (Cefadroxyl) Cefadroxil,
mg yang sebelumnya mendapatkan antibiotic
8. Cefadroksil Syr. Kering 125 mg/5 1 btl/kasus (Cefadroxyl) Cefadroxil,
mL, 250 mg/5 mL, btl 60 ml
9. Cefepime Serb. Inj. 1 g F Antibiotik lini ketiga. Dapat 3 g/hari sampai (Cefepime) Cefepime
3.
digunakan untuk demam ANC > 500/mm
neutropenia atas persetujuan
KFT/PPRA/pimpinan RS.
10. Cephalexin Kaps. 250 mg, 500 F ASO (-) chepalexin
mg
(Cefixime) Cefixim,
11. Cefixim Kaps. 100 mg, 200 F Hanya untuk pasien rawat inap ASO Sporetik 200 mg
mg yang sebelumnya mendapatkan
antibiotik parenteral sefalosporin
Sirup kering 100 mg/5 F generasi tiga atau sesuai hasil uji 1 btl/kasus (Cefixime) Cefixim,
mL resistensi.
12. Cefoperazon Serbuk Inj. i.m. /i.v. F Antibiotik lini ketiga dan dapat 3 g/hari selama 7 (Cefoperazon) Cefoperazon,
1.000 mg/vial digunakan untuk mengatasi infeksi hari
pada pasien yang mengalami
penurunan fungsi ginjal.
Untuk lini ke-3 dan persetujuan (Cefoperazone-Sulbactam),
13. Cefoperazon/Sulbaktam Serb Inj. 500mg/500mg/vial F KFT/PPRA/pimpinan RS. Untuk 10 hari Sulpefion
infeksi berat yang tidak bisa diatasi
dengan antibiotik tunggal.
14. Cefotaxim Inj. 500 mg/vial; 1000mg/vial F 10 hari (Cefotaxim) Cefotaxim,
13
SEDIAAN MAKSIMAL
15. Ceftazidim Serbuk Inj. i.m. /i.v. 1 F Terapi lini ketiga sediaan 3 g/hari selama 7 (Ceftazidim)
g/vial injeksi/infus. Diberikan kepada pasien dengan hari
infeksi yang disebabkan oleh baktero yang
resisten dengan antibiotika lain ( Dibuktikan
dengan hasil resistensi test )
16. Ceftriaxon Serb. Inj. i.v. 1 gr/vial F 2 g/hari selama 7 hari (-) Ceftriaxon,
Untuk meningitis 4g/
g/hari selama 14 hari
17. Cefpirome Inj. i.v. 1 g/vial F Antibiotik lini ketiga. Dapat digunakan untuk 3 g/hari sampai (Cefpirom
Demam neutropenia atas persetujuan ANC > 500/mm3.
KFT/PPRA/pimpinan RS.
18. Cefuroxime Tab. Salut selaput 250 F 10 tab/kasus Cefuroxim
mg, 500 mg
Serb. Inj. 750 mg F Hanya untuk profilaksis bedah 3 g/kasus (Oxtercide) Oxtercid,
abdomen, toraks (cardiac atau non cardiac) Situroxime
Phenoxymethyl Tab. 125 mg, 250 mg,50 F 40 tab/bulan (Phenocin 125 mg,
Penicillin ( Penisilin V) Phenoxymethyl 250 mg)
19. (Penisilin V) Tab. 500 mg F 20 tab/bulan (Phenoxymethyl)
Serbuk Inj. i.m. 1 juta IU/Vial F (-) PPC
Procaine Benzilpenicillin Serbuk Inj. i.m. 3 juta IU/Vial F 3 vial/kasus (-) PPC
20. / PPC
6.2.2. ANTIBAKTERI LAIN
6.2.2.1. TETRACYCLIN
1. Doxycyclin Kap. 50 mg F Tidak digunakan untuk anak usia < 2 cap/hari selama Doxycyclin 100 mg
6 tahun dan ibu hamil dan menyusui. 10 hari
Hanya untuk penggunaan pada mata dan kulit.
14
SEDIAAN MAKSIMAL
Tidak digunakan untuk anak usia < 6 tahun dan 2 cap/hari selama 10
Kap.100 mg F ibu hamil dan menyusui hari (Doxycyclin) Doxycyclin
2. Minocycline Kap. 50 mg, 100 mg NF
Nomika
3. Oxytetracyclin Inj. i.v. 50 F -
Inj. i.v. 250 mg/3 mL(HCl) F -

Inj. i.v. 500 mg/mL(HCl) F -
4. Tetracycline HCl Kaps. 250 mg, 500 F Tidak digunakan untuk anak usia < 4 cap/hari selama (Tetracyclin) Tetracyclin
mg 6 tahun dan ibu hamil dan menyusui 10 hari.
6.2.2.2. CHLORAMPHENICOL
1. Chloramphenicol Kaps. 250 mg, 500 mg F 4 cap/hari , 10 hari (-)

Susp. 125 mg/5 mL F 1 btl/kasus (Chloramphenicol)
(palmitat), btl. 60 Ml Chloramphenicol
Serbuk Inj. i.v. 1000 F 3 g/hari selama (Chloramphenicol)
mg/vial (Na Suksinat) 14 hari Chloramphenicol,
2. Tiamphenicol Kaps. 250 mg; 500 mg NF (-)
Syr. 125 mg/5 mL NF (-)
6.2.2.3. SULFA-TRIMETOPRIM
1. Cotrimoksazol Tab. 400 mg/80 mg F 4 tab/hari selama (Cotrimoxazole) Cotrimoxazole
DOEN I (Dewasa): 10 hari kecuali
Sulfametoxazol/Tri pada imuno-
metoprim compromised
selama 21 hari
15
SEDIAAN MAKSIMAL
2. Cotrimoksazol Tab. 100 mg/20 mg NF* (Cotrimoxazole) Cotrimoxazole
DOEN II
(Pediatrik) :
Sulfametoxazol/Tri
metoprim
3. Cotrimoksazol Tab. 800 mg/160 mg F 2 tab/hari selama (Cotrimoxazole) Cotrimoxazole
(Forte) : 10 hari kecuali
Sulfametoxazol/ pada imuno-
Trimetoprim compromised
selama 21 hari.
4. Kotrimoksazol : Susp. 200 mg/40 mg F 1 btl/kasus (Cotrimoxazole) Cotrimoxazole

Sulfametoksazol/ (per 5 mL)
Trimetoprim
6.2.2.4. MAKROLID
1. Azithromycin Tab. 250 mg, 500 mg F 3 tab/kasus (Azithromycin) Azithromycin,
Susp. 200 mg/5 mL F 1 btl/kasus (Azithromycin) Azithromycin
Inj. 500 mg/vial F 1 vial/hari selama (-)
Infimycin
2. Clarithromycin Tab. 500 mg F 20 tab/kasus (Clarithromycin) Clarithromycin
Syr. Kering 125 mg/5 F 2 btl/kasus
mL, 250 mg/5 mL, btl 60 ml
3. Erythromycin Tab./Kaps. 250 mg, 500 mg F 4 cap/hari, 7 hari (Erythromycin) Erythromycin,
Syr. 200 mg/5 mL, btl. 60 ml F 2 btl/kasus (Erythromycin) Erythromycin,
16
SEDIAAN MAKSIMAL
(Clindamycin) Clindamycin,
4. Clindamycin Kap. 150 mg, 300 mg F 4 cap/hari selama prolic 300 mg
5 hari kecuali
untuk
toksoplasmosis
selama 6 minggu
5. Spiramycin Tab. 500 mg F Dapat digunakan untuk 3 g/hari selama 6 (-) Spiramycin
toksoplasmosis pada kehamilan. minggu
6.2.2.5. AMINOGLICOSIDE
1. Gentamicin Inj. 10 mg/mL; 40 mg/ml F (Gentamycin) Gentamycin
2. Amikacin Inj. i.m. / i.v. 250 F Hanya digunakan untuk infeksi oleh (Amikacin) Amikacin
mg/vial, 500 mg/vial bakteri gram negatif yang resisten
terhadap gentamisin.
3. Kanamycin Serbuk Inj. i.m. / i.v. 1 g/vial F (-) Kanamycin
5. Streptomycin Serbuk Inj. i.m. 1 g/ml F (Streptomycin) Streptomycin
6.2.2.6. QUINOLON
Tab. 500 mg F Tidak digunakan untuk pasien usia (Ciproflaxin) Ciprofloxacin,
< 18 tahun dan ibu hamil.
1. Ciprofloxacin Infus 200 mg/100 mL F 4 btl/hari (Ciprofloxacin) Ciprofloxacin,
Tab. 500 mg F Tidak digunakan untuk pasien usia Maks. 7 hari (Levofloxacin) Levofloxacin,
Inf. 500 mg/100 mL, F
750 mg/150 mL NF Maks. 7 hari (Levofloxacin) Levofloxacin,
2. Levofloxacin
Tab. 400 mg F Tidak digunakan untuk pasien usia 7 hari Moxifloxacin
Moxifloxacin < 18 tahun dan ibu hamil.
3. ( Faskes Tk 3 ) Inf. 400 mg/250 mL F** 7b hari Moxifloxacin, Infimox
17
SEDIAAN MAKSIMAL
4. Ofloxacin Tab. 200 mg; 400 mg F Tidak digunakan untuk pasien usia 10 hari (Ofloxacin) Ofloxacin
6.2.2.7. PENGGUNAAN KHUSUS
1. Fosfomycin Sacchet 3 g F
Inj. 1 g, 2 g F** Faskes tk 3
Inj. i.v. vial 500 mg; 1 F (a) Hanya untuk terapi lini ketiga Febrile (Meropenem) Meropenem
g untuk infeksi oleh kuman penghasil neutropenia :
ESBL. (b) Tidak untuk profilaksis dosis 1-3 g/hari,
bedah, kecuali bedah jantung. (c ) sampai ANC
2. Meropenem diatas 500/mm3.

Sepsis dan infeksi
berat lainnya :
dosis 1-
3 g/hari, maks. 7
hari. Penggunaan
maksimal 7 hari/
kasus. Setelah hasil
kultur diperoleh,
maka digantikan
dengan
antibiotika lini
pertama atau
spektrum sempit
yang masih
sensitif.
Meropenem
18
SEDIAAN MAKSIMAL
dapat dilanjutkan
apabila hasil
kultur
menunjukkan
bahwa
meropenem
adalah satu-
satunya antibiotik
yang masih
sensitif untuk
bakteri penyebab
infeksi.
3. Metronidazol Tab. 250 mg; 500 mg F Untuk infeksi (Metronidazole) Metronidazole
akibat bakteri
Syr. 125 mg/5 mL F anaerob, dapat (Metronidazole) Metronidazole,
diberikan
Infus 500 mg/100 mL F 3 btl/hari (Metronidazole) Metronidazole,
Fiondazol
Supp. 500 mg F
Ovula. 500 mg F Maks. 15 ovula/kasus (Vagizol) Metronidazole,

Trogystatin,
8. Metronidazol/ Nistatin Ovula NF ( di berikan 5 hari ) 1x1 Provula
19
SEDIAAN MAKSIMAL
8. Pirimetamin Tab. 25 mg F Untuk toksoplasmosis serebral/retinitis pada (-)
imunocompromised dalam bentuk
kombinasi dengan sulfadiazin atau
clindamisin dan leucovorin.
9. Sulfadiazin Tab. 500 mg F (Sulfadiazin) Sulfadiazin
10. Vancomycin Inj. 500 mg F** Hanya untuk infeksi oleh kuman Maks. 10
MRSA/MRSE positif (dibuktikan hari/kasus
dengan hasil kultur).FASKES 3
6.3. ANTIINFEKSI KHUSUS
6.3.1. ANTILEPRA
1. Dapson Tab. 100 mg F -
2. Clofazimine Cap. dalam minyak 50 mg F -
(micronized) Dalam minyak 100 mg
3. Rifampicin Cap. 300 mg; Tab. F (Rifampicin) Rifampicin
450 mg; 600 mg
6.3.2. ANTITUBERCULOSIS
1. Ethambutol Tab. 250 mg; 500 mg(Hcl) F (Etambutol) Ethambutol
Tab. 400 mg F Dapat digunakan untuk paduan OAT Kateg 2, 15 mg/kg BB,max -
tahap lanjutan. Untuk kombinasi pengobatan
TB kambuh BTA (+) . Selama 4 bulan
Lanjutan pembierian
Digunakan untuk TB MDR. 3x seminggu.
2. Isoniazid Tab. 100 mg F Dapat digunakan untuk profilaksis 10 mg/kg BB, maksimal (Isoniazid) Isoniazid
TB pada anak. 6 bulan setiap hari
Tab. 300 mg F Dapat digunakan untuk profilaksis 1 tab (300 mg/hari) (Isoniazid) Isoniazid
TB pada ODHA dewasa. maks 6 bln setiap hari
20
SEDIAAN MAKSIMAL
3. Pyrazinamid Tab. 500 mg F Digunakan untuk TB MDR. 20 - 30 mg/kg bb (Pirazinamide) Pyrazinamide
4. Rifampicin Tab. Scored 300 mg; F (Rifampicin) Rifampicin
450 mg; 600 mg
5. Streptomycin Serbuk Inj. i.m. 1 F Dapat digunakan untuk paduan OAT Kat 2 15 mg/kg BB (Streptomycin) Streptomycin
g/vial tahap awal. Untuk kombinasi pengobatan maksimal 2 bulan
pasien TB kambuh (BTA +) Pertama
Digunakan untukTB MDR pemberian setiap hari
6. Paduan dalam Kapl. 150 mg/75 F Penggunaan sesuai dengan 1 tab/15 kg BB, (OAT FDC Dewasa) OAT FDC
bentuk Kombinasi mg/400 mg/ 275 mg Program Nasional Pengendalian maks. Selama 2 Dewasa
Dosis Tetap TB. bulan pertama.
(KDT/FDC) untuk
Dewasa 4KDT
(FDC) : Rifampicin
+ Isoniazid +
Pyrazinamid +
Ethambutol
7. Paduan dalam Tab. 150 mg/150 mg F Penggunaan sesuai dengan 1 tab/15 kg BB, (OAT FDC Dewasa) OAT FDC
bentuk Kombinasi Program Nasional Pengendalian maks. selama 2 Dewasa
Dosis Tetap TB. bulan pertama
(KDT/FDC) untuk
Dewasa 2KDT
(FDC) : Rifampicin
+ Isoniazid
21
SEDIAAN MAKSIMAL
8. Paduan dalam Tab. 450 mg/300 F Penggunaan sesuai dengan Maksimal 448 tab
bentuk paket mg/500 mg/ 250 mg & Program Nasional Pengendalian selama 2 bulan
Kombipak untuk 500 mg TB. pertama,
Dewasa. pemberian setiap
Kombipak II : hari.
Rifampicin +
Isoniazid +
Pyrazinamid +
Ethambutol
9. Paduan dalam Tab. 450 mg/300 mg F Penggunaan sesuai dengan Maksimal 144 tab
bentuk Kombipak Program Nasional Pengendalian selama 4 bulan
untuk Dewasa. TB. lanjutan,
Kombipak III : pemberian 3x
Rifampicin + seminggu.
Isoniazid +
Ethambutol
10. Paduan dalam Tab. 350 mg/300 F Penggunaan sesuai dengan
bentuk Kombipak mg/400 mg Program Nasional Pengendalian
untuk Dewasa : TB.
Rifampicin +
Isoniazid +
Ethambutol
22
SEDIAAN MAKSIMAL
11. Paduan dalam Tab. 75 mg/50 F 1 tab/5 - 8 kg BB, (OAT FDC Anak) OAT FDC
bentuk Kombinasi mg/150 mg maks. 2 bulan Anak
Dosis Tetap pertama,
(KDT/FDC) untuk pemberian setiap
Anak 3KDT (FDC) hari.
: Rifampicin +
Isoniazid +
Pyrazinamid
12. Paduan dalam Tab. 75 mg/50 mg F Penggunaan sesuai dengan 1 tab/5 - 8 kg BB, (OAT FDC Anak) OAT FDC
bentuk Kombinasi Program Nasional Pengendalian maks. 4 bulan Anak
Dosis Tetap (KDT/FDC) TB. lanjutan,
Untuk Anak 2KDT (FDC): pemberian 3x
Rifampicin + Isoniazid seminggu.
13. Paduan dalam Tab. 75 mg/100 F Penggunaan sesuai dengan Maksimal 280 tab
bentuk paket mg/200 mg Program Nasional Pengendalian selama 2 bulan
Kombipak untuk TB. pertama,
Anak Kombipak A : pemberian setiap
Rifampicin + Isoniazid + hari.
Pyrazinamid
14. Paduan dalam Tab. 75 mg/100 mg F Penggunaan sesuai dengan Maksimal 336 tab
bentuk paket Program Nasional Pengendalian selama 4 bulan
Kombipak untuk TB. lanjutan,
Anak Kombipak B : pemberian 3x
Rifampicin + seminggu.
Isoniazid
23
SEDIAAN MAKSIMAL
15. OAT Kombinasi F Pro TB 1, Pro TB 2, Pro TB 3,
Pro TB 4
6.3.3. ANTISEPTIK SALURAN KEMIH

1. Asam Pipemidat Cap. 400 mg F 28 cap/kasus (Urinter) Urinter
2. Metenamin Tab. Sal. Enterik 500 F -

Mandelat mg
3. Nitrofurantoin Tab. 50 mg F (Jalur SAS)
6.4. ANTIFUNGI
1. Amfotericin B Inj. i.v. 50 mg/10 mL F (Jalur SAS)
2. Fluconazol Kaps. 50 mg, 150 mg F Hanya digunakan untuk candidiasis Fluconazol
sistemik/pada pasien 150 mg
Inj. 2 mg/mL F imunocompromised. (Fluconazole) Fluconazole,
3. Griseofulvin Tab. 125 mg, Tab. F Griseofulvin
(micronized) 250 mg, Tab. 500 mg
4. Itraconazol Kap. 100 mg F -
5. Ketoconazol Tab. 200 mg F Maks. 30 tab/kasus (Ketoconazole) Ketoconazole

Hanya digunakan untuk candidiasis (Mycamine) Mycamine
sistemik yang sudah resisten
dengan fluconazol (dibuktikan
dengan hasil kultur) dan pasien
yangimunocompromized.
6. Micafungin Na Serbuk Inj. 50 mg/vial F
24
SEDIAAN MAKSIMAL
7. Nystatin Tab. Salut 500.000 IU F 30 tab/bulan (Nystatin) Nystatin tab
Susp. 100.000 IU/mL F 2 btl/kasus, untuk (-) Nystatin,

1 minggu
8. Terbinafin Tab. 250 mg F -
6.5. ANTIPROTOZOA
6.5.1. ANTIAMUBA DAN ANTIGUARDIASIS
1. Metronidazol Tab. 250 mg, 500 mg F (Metronidazole) Metronidazole
Syr. 125 mg/5 mL F (Metronidazole) Metronidazole,
Infus 500 mg/100 mL F 3 btl/hari (Metronidazole) Metronidazole,

Fiondazol
Supp. 500 mg; 1000 F Metronidazole,
mg
6. 5. 2. ANTIMALARIA
6.5.2.1. UNTUK PENCEGAHAN
1. Doxycyclin Cap. 100 mg F 10 cap/kasus (Doxycyclin) Doxycyclin
6.5.2.2. UNTUK PENGOBATAN

1. Antimalaria DOEN : Tab. 500 mg/25 mg F -
Sulfadoksin/ Pirimetamin
25
SEDIAAN MAKSIMAL
2. Artemether Inj. 80 mg/mL F -
3. Artesunat Inj. i.v. / i.m. 60 mg/Ml F (Artesunat ) Artesunat
4. (Kombipak) : Tab. 20 mg/120 mg F Terapi lini pertama untuk malaria -

Artemether/Lumef falsifarum.
antrin
5. Kombinasi : Tab. Sal. Selaput 40 F DHP-Frimal
Dihidroarte- mg/320 mg
misinin/Piperakuin
(DHP)
6. Quinine Tab. 200 mg; 222 mg; F (Quinine)

250 mg
Inj. i.v. 25 % (sebagai F Dapat digunakan untuk malaria

HCl), amp. 2 mL serebral.
7. Primaquine Tab. 15 mg F (Primaquine) Primaquine
6.6. ANTIVIRUS
6.6.1. ANTIHERPES
26
SEDIAAN MAKSIMAL
1 Acyclovir Tab. 200 mg, 400 mg F (Asiklovir) Acyclovir
Serb. Inj. 250 mg F -

Valacyclovir Tab. 500 mg F (Valasiklovir) Valacyclovir,
2.
6.6.2. ANTICITOMEGALOVIRUS (CMV)
6.6.3. ANTIRETROVIRAL
6.6.3.1. NUCLEOSIDE REVERSE TRANSCRIPTASE INHIBITOR (NRTI)
1. Lamivudine (3 TC) Tab. 100 mg F (-) Heplav
Tab. 150 mg F (Lamivudine) Lamivudine
2. Stavudine Tab. 30 mg F -
3. Tenofovir Tab. 300 mg F (Tenofovir) Tenofovir,
4. Zidovudine Tab. 100 mg F (Zidovudine) Zidovudine
5. Kombinasi : Tab. 300 mg/150 mg F -

Zidovudine/Lamivudin
6.6.3.2. NON NUCLEOSIDE REVERSE TRANSCRIPTASE INHIBITOR (NNRTI)
1. Efavirens Tab. 200 mg; Tab. F -
salut 600 mg
2. Nevirapin Tab. 200 mg F -
3. Kombinasi FDC Tab. 60 mg/30 mg/50 F -
(anak) : mg
Zidovudin/Lamivud
in/Nevirapin
27
SEDIAAN MAKSIMAL
6.6.3.3. PROTEASE INHIBITOR

1. Lopinavir + Tab. Sal. Selaput 200 F* Alivia
Ritonavir (LPV/r) mg/50 mg
6.6.4. ANTIHEPATITIS
1. Adefovir dipivoksil Tab. 10 mg F # Diberikan pada : (a) Pasien 30 tab/bulan, (-) Hepsera
Hepatitis B kronik HBsAg negatif dievaluasi setiap
dengan DNA HBV rendah dan ALT 6 bulan.
tinggi. (b) Pasien dengan riwayat
gagal terapi dengan pemberian
analog nukleosida.
(c ) Dapat diberikan oleh Dokter
Spesialis Penyakit Dalam atau
KGEH. # Tidak diberikan pada :
(a) Pasien Hepatitis B kronik
dengan gangguan ginjal. (b) Pasien
dalam pengobatan adefovir yang
tidak menunjukkan respon pada
minggu ke 10-20.
28
SEDIAAN MAKSIMAL
2. Entekavir Tab. Salut selaput 0,5 F Hanya boleh diresepkan oleh -

mg; 1 mg. KGEH
3. Interferon alfa Inj. 18 mIU F (a) Hanya untuk penderita Hepatitis
C. (b) Hanya boleh diresepkan oleh
KGEH.
4. Lamivudine Tab. 100 mg F Penderita Hepatitis B kronik (-) Heplav
dilakukan pemeriksaan HBV-DNA.
Dapat diberikan oleh Dokter
Spesialis Penyakit Dalam atau
KGEH.
5. Pegylated Inj. 135 mcg/0,5 mL; F Hanya untuk penderita Hepatitis B (Pegasys) Pegasys
Interferon alfa-2a 180 mcg/0,5 mL dan C. Hanya boleh diresepkan
oleh KGEH.
6. Pegylated Serbuk Inj. 50 F Dapat digunakan untuk hepatitis B (Pegintron) Pegintron

interferon alfa-2b mcg/mL, 80 mcg/mL, dan C. Hanya boleh diresepkan
100 mcg/mL, 120 oleh KGEH.
mcg/mL
7. Ribavirin Tab. 200 mg F Hanya digunakan untuk Hepatitis C (Rebetol) Rebetol, Copegus
bersama dengan interferon alfa.
Hanya boleh diresepkan oleh
KGEH.
8. Simeprevir Tab. 150 mg F (Catatan : Disediakan oleh Program Genotipe 1 :
Kemenkes.) untuk 12 minggu
(a) Diberikan bersama sofosbuvir
untuk pasien hepatitis C genotipe 1
yang tidak disertai sirosis. Tidak
digunakan sebagai monoterapi.
29
SEDIAAN MAKSIMAL
(b) Tidak digunakan untuk pasien

dengan perburukan fungsi hati
sedang hingga berat (child pugh
kelas B atau C)
(c ) Tidak dianjurkan untuk pasien
yang sebelumnya gagal dengan
terapi protease inhibitor.
(d) Hanya boleh diresepkan oleh
KGEH.
9. Sofosbuvir Tab. Salut selaput 400 F (Catatan : Disediakan oleh Program Genotipe 2 : My Hep
mg Kemenkes.) untuk 12
(a) Diberikan bersama ribavirin minggu
untuk pasien hepatitis C genotipe 2
yang tidak disertai sirosis. Tidak
digunakan sebagai monoterapi.
(b) Hanya boleh diresepkan oleh
KGEH.
8. Telbivudine Tab. 600 mg F Diberikan hanya untuk penderita (Sebivo) Sebivo
Hepatitis B kronik. Harus
didasarkan pada hasil pemeriksaan
HBV-DNA. Dapat diberikan oleh
Dokter Spesialis Penyakit Dalam
atau KGEH.
10. Tenofovir Tab. Salut selaput 300 F Hanya boleh diresepkan oleh (Tenofovir) Tenofovir, Ricovir
mg KGEH atau dokter SpPD
7. ANTIMIGRAIN dan ANTIVERTIGO
7.1. ANTIMIGRAIN, UNTUK PROFILAKSIS
30
SEDIAAN MAKSIMAL
1. Propanolol Tab. 10 mg F (Propanolol) Propanolol
Tab. 40 mg F (Propanolol) Propanolol
7.2. ANTIMIGRAIN, UNTUK SERANGAN AKUT

1. Ergotamine Tab. 1 mg (tartrat) F Hanya digunakan untuk serangan 8 tab/minggu -
migren akut.
2. Sumatriptan Kapl. 100 mg NF Triptagesik

Suksinat
3. Kombinasi : Tab. 1 mg/50 mg F 8 tab/minggu (Ergotamine kafein)
Ergotamine/Cafein Erikaf
7. 3. ANTIVERTIGO
1. Betahistine Mesilat Tab. 6 mg F Hanya untuk sindrom meniere 20 tab/bulan (Betahistine) Betahistine
Tab. 24 mg F 10 tab/bulan Betahistin
2. Flunarizin Tab. 5 mg, 10 mg NF* Flunarizin

NF -Frego
8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF
8. 1. HORMON dan ANTIHORMON
1. Dexamethasone Tab. 0,5 mg; 1 mg; 2 F (Deksametason 0,5 mg tab)
mg Dexamethasone
Inj. 5 mg/mL F (Deksametason)
31
SEDIAAN MAKSIMAL
2 Diennogest Tab 2 mg F Untuk endometriosis 30 tab/bln maks 6 bln
3 Leurorelin asetat Serb injeksi 7,5 mg, 22,5 mg F Untuk Advanced Hormone Dependent
Prostate cancer
Diagnosa ditegakkan dengan pemeriksaan
hasil PA
Diberikan di fakse 2 dan 3 yang dapat
melakukan pemeriksaan PSA dn testoteron
Dapat diberikan dengan bikalumid 50 mg
4 Medroxy Progesteron Tab 100 mg F
asetat
Tab 500 mg F
Inj 50 mg/ml, 150mg/ml Medroxy Progesteron asetat
5 Methyl prednisolon Tab 4 mg, 16 mg F
6 Testoteron Kap lunak 40 mg Hanya untuk defisiensi hormon (Andriol testocaps)
Inj 250 mg/ml
8.2 IMUNOSUPRESAN
1 Metotrexate Tab 2,5 mg F (a)Untuk imunosupresi, (b) untuk paien (SAS)
dengan luas psoriasis di atas 10 %
8.3 SITOTOKSIK
9. ANTIPARKINSON
1. Antiparkinson Tab./Tab. Dispersible F 120 tab./bulan Leparson tab
DOEN : 25 mg/100 mg
Benserazid +
Levodopa
2. Levodopa/Karbido Tab. 100 mg/25 F 90 tab/bulan (Stalevo) Stalevo
pa/ Entekapon mg/200 mg
32
SEDIAAN MAKSIMAL
Dosis 0,125 mg dapat juga 60 tab/bulan Sifrol
digunakan untuk Restless Leg
Tab. 0,125 mg F Syndrome (RLS).
3. Pramipeksol Tab. ER 0,375 mg, F 30 tab/bulan (Sifrol XR) Sifrol XR
0,750 mg
4. Ropinirol Tab. Lepas lambat 2 F Dosis 2 mg dapat juga digunakan 30 tab/bulan Requid PD
mg untuk Restless Leg Syndrome
(RLS).
Tab. Lepas lambat 4 F 30 tab/bulan

mg, 8 mg
5. Triheksifenidil Tab. 2 mg F 60 tab/bulan (Triheksifenidil) Triheksifenidil
10. DARAH, OBAT yang MEMPENGARUHI

10.1. ANTIANEMIA
1. Asam Folat Tab. 0,4 mg, 1 mg, 5 F (Asam folat 1 mg) Asam Folat
mg Profolat 0,4 mg
Folac
2. Besi (II) Sulfat Tab. Salut 300 mg F -
7.H2O
Sangobion syr, drop
Sir. 150 mg/5 mL, drop F ( 1 botol /pasien)
Maltofer syr, drop
( 1 botol /pasien)
33
SEDIAAN MAKSIMAL
3. Besi (II) + Asam Tab. 200 mg/0,25 mg F (Tablet tambah darah) Tablet
Folat 0,25 mg tambah darah
4. Fe Fumarat Kaps. -
5. Low Molecular Inj. 20 mg/mL F Hanya untuk kasus HD dengan -
Ferri Sucrose defisiensi zat besi dan kadar Hb <
10 g/dL.
6. Low Molecular Inj. 50 mg/mL F Hanya untuk kasus HD dengan -

Weight Iron defisiensi zat besi dan kadar Hb <
Dextran 10 g/dL.
7. Vit. B12 Tab. 50 mcg F (Vit B12) Vit B12

(Sianokobalamin)
Inj. 500 mcg/mL F (Vit B12) Vit B12
8. Mecobalamin Tab. 50 mcg NF 3 hari Kalmeco tab

Inj. 500 mcg/mL NF 3 hari Kalmeco inj
10.2. KOAGULASI, OBAT yang MEMPENGARUHI
Asam Tranexamat Tab. 500 mg F Untuk perdarahan masif atau (-) Asam Tranexamat
1
Inj. 50 mg/mL, 100 F berpotensi perdarahan > 600 cc. (Asam Tranexamat) Asam
mg/mL Tranexamat
2. Carbazochrom Tab. 10 mg; 30 mg, inj 50 mg NF* Chrome
3. Dabigratan Kaps. 75 mg, 110 mg F Untuk pencegahan VTE (Venous 30 kaps, pasca
Eteksilat Thrombo Embolism ) pada hip dan operasi
knee replacement .
34
SEDIAAN MAKSIMAL
4. Faktor koagulasi II, Serbuk Inj. 250 IU/10 F** Hanya digunakan untuk perdarahan (Cofact 250 IU)
VII, IX, X mL, 500 IU/10 mL karena efek yang tidak diharapkan Faskes Tingk. III
dari pemberian antagonis vitamin
K.
5. Fitomenadion (Vit. Tab. salut gula 10 mg F (Fitomedanion)
K1) Phytomenadion (Vit. K1)
Inj. i.m. 2 mg/mL F (a) Dosis untuk bayi baru lahir 1 (Fitomedanion)
mg. (b) Dosis untuk bayi prematur Phytomenadion (Vit. K1)
0,5 mg.
Inj. i.m. 10 mg/mL F -
6. Fondaparinuks Inj. 2,5 mg/0,5 mL F Untuk tromboemboli dan sindrom 1 vial/hari (Arixtra) Arixtra
koroner akut. Diviti
7. Heparin, Na Inj. i.v. / s.k. 5000 F Non porcine. Dosis sesuai dengan Dosis sesuai (Inviclot) Heparin
IU/mL target APTT (maks. 20.000- 40.000 dengan target
IU/hari. APTT (maks.
20.000 - 40.000
IU/hari.
8. Protamin Sulfat Inj. 10 mg/mL F
35
SEDIAAN MAKSIMAL
14. Rivaroxaban Tab. salut 10 mg F Untuk pencegahan VTE (Venous (a) Untuk knee (Xarelto 10 mg) Xarelto
Thrombo Embolism) pada pasien replacement 12
dewasa yang menjalani hip or knee tab/kasus. (b)
replacement surgery . Untuk hip
replacement 35
tab/kasus.
Tab. salut 15 mg F Untuk terapi Deep Vein 42 tab/kasus (Xarelto 15 mg) Xarelto
Tab. salut 20 mg F Thrombosis (DVT) 30 tab/bulan, (Xarelto 20 mg) Xarelto

maksimal 3
bulan.
15. Warfarin Tab. 1 mg, 2 mg F Untuk pencegahan dan terapi Dosis harian (Warfarin 1 mg, 2 mg
tromboembolism. Dosis harian disesuaikan
disesuaikan dengan target INR (2- dengan target Simarc 2 mg)
3). INR (2 - 3)
16. Nicergolin Tab. 30 mg NF* Untuk rawat jalan dan rawat inap Max 3 hari r. jalan Serolin
10.3. OBAT untuk KELEBIHAN BESI
1. Deferasirox Tab. Disp. 250 mg, F** Untuk terapi kelasi besi. Tidak (Exjade) Exjade
500 mg diberikan untuk anak usia < 2 Faskes Tingk.III
tahun. Terapi awal harus ditentukan
oleh hematolog anak atau
hematolog dewasa.
Untuk terapi kelasi besi. Terapi 50 - 75 mg/kg BB/hari (Ferriprox Tablet) Ferriprox
awal harus ditentukan oleh Faskes Tingk. III
Tab. salut selaput 500 mg hematolog anak atau hematolog
2. Deferipron mg F** dewasa.
36
SEDIAAN MAKSIMAL
Lar. Oral 100 mg/mL F** Terapi awal harus ditentukan oleh 50 - 75 mg/kg (Ferriprox Oral Solution)
hematolog anak atau hematolog BB/hari, maks. 1 Ferriprox
dewasa. btl/bulan Faskes Tingk. III
3. Deferoxamin Serbuk Inj. 500 F** Dosis anak usia < (Desferal) Desferal
Mesilat mg/vial 3 tahun : 20 - 30 Faskes Tingk. III
mg/kg BB/hari,
maks. 5 - 7 hari.
Dosis usia > 3
tahun : 40 - 60
mg/kg BB/hari,
maks. 5 - 7 hari.
10.4. HEMATOPOETIK
1. Eritropoetin-alfa Inj. 2.000 IU/0,5 mL, F Hanya untuk penderita CKD 50 - 100 IU/kgBB (Epodion 2000, 3000, Epotrex
3.000 IU/mL, 10.000 dengan kriteria berikut : (a) Kadar diberikan maks. 2 2000, Hemapo 3000) Epodion
IU/mL Hb < 10 g/dL (terapi awal) dan 10- x seminggu. 2.000, Epotrex 2.000, Epodion
12 g/dl (terapi rumatan). (b) Kadar 3.000, Hemapo 3.000
besi normal (SI > 60 mcg/dL)
dan/atau indeks saturasi besi
(SI/TBC x 100%) > 20%.
37
SEDIAAN MAKSIMAL
2. Eritropoetin-beta Inj. 2000 IU/0,3 mL F Hanya untuk penderita CKD 50 - 100 IU/kgBB (Recormon) Recormon
dengan kriteria berikut : (a) Kadar diberikan maks. 2
Hb < 10 g/dL (terapi awal) dan 10- x seminggu.
12 g/dl (terapi rumatan). (b) Kadar
besi normal (SI > 60 mcg/dL)
dan/atau indeks saturasi besi
(SI/TBC x 100%) > 20%.
3. Filgrastim Inj. 300 mcg/mL F** (a) Hanya untuk leukopenia berat 1 vial/hari selama (Neukine) Neukine, Leucogen
pra dan pasca kemoterapi (leukosit 5 hari Faskes Tingk. III
< 4.000/mm3 dan neutrofil <
1.500/mm3). (b) Pemakaian
protokol FLAG dan RICE.
4. Lenograstim Inj. 263 mcg/vial F** (a) Hanya untuk leukopenia berat 1 vial/hari selama (Granocyte) Granocyte
pra dan pasca kemoterapi (leukosit 5 hari Faskes Tingk. III
< 4.000/mm3 dan neutrofil <
1.500/mm3). (b) Pemakaian
protokol FLAG dan RICE.
11. PRODUK DARAH dan PENGGANTI PLASMA
11. 1. PRODUK DARAH
1 Faktor VII a Serb. Inj 1 mg/vial F** Hanya diberikan untuk : (a) (Novoseven) Novoseven
(rekombinan) penderita hemofilia dengan inhibitor Faskes Tingk. III
terhadap faktor VIII atau faktor IX.
(b) penderita dengan
57
38
SEDIAAN MAKSIMAL
F** hemofilia kongenital yang memiliki (Novoseven) Novoseven

respon anamnestik tinggi terhadap Faskes Tingk. III
pemberian faktor VIII atau faktor IX.
(c ) Mencegah episode pendarahan
pada penderita dengan defisiensi
faktor VII kongenital, penderita
hemofilia didapat (acquired) dan
penderita glanzmann
thrombastenia. (d) Hanya boleh
diberikan oleh hematolog dewasa
atau hematolog anak.
2. Faktor VIII Serbuk Inj. 250 IU/vial F** Untuk terapi kasus Hemofili A F VIII (unit) = BB (Koate DVI 480 - 600 IU) Koate
(konsentrat) + pelarut 10 mL; 500 dengan perdarahan. Di bawah (kg) x % (target DVI 480 - 600 IU)
IU/vial + pelarut 5 mL; pengawasan ahli hematologi dan plasma - kadar F Faskes Tingk. III
230 - 340 IU; 480 - atau ahli penyakit dalam dan anak. VIII pasien).
600 IU; 1.000 IU
3. Faktor IX Serbuk Inj. 500 IU/vial F** Hanya digunakan untuk penderita (Octanine) Octanine
Kompleks + pelarut 10 mL; 1000 dengan defisiensi faktor IX. Faskes Tingk. III
IU/vial + pelarut 10 ml
11. 2. PENGGANTI PLASMA dan PLASMA EXPANDER
1. Human Albumin Btl 50 mL; 250 mL F (a) Untuk luka bakar tingkat 2 (luas Diberikan selama Plasbumin 50 ml, 250 ml,
5% permukaan terbakar lebih dari 30%) 24 jam. octalbine 250 ml
dan kadar albumin < 2,5 g/dL. (b) Perhitungkan
Untuk plasmafaresis. Kebutuhan albumin
Berdasarkan BB
58
39
SEDIAAN MAKSIMAL
2. Human Albumin Btl. 50 mL, 100 ml F (a) Kadar albumin < 2,5 g/dL, 100 mL/hari, 300 (Plasbumin, Biotest Human
20% dan/atau untuk kasus perioperatif, mL/minggu Albumin, Albapure)
dan/atau untuk sindrom nefrotik. (b)
Hanya diberikan apabila terdapat
kondisi pre syok atau syok,
dan/atau untuk kasus ascites yang
masif/intens dengan penekanan
organ pernafasan atau perut.
3. Human Albumin Btl. 25 ml, 50 mL, 100 F (a) Untuk bayi dan anak dengan 100 mL/hari, 300 (Plasbumin, Albunorm,
25% ml kadar albumin < 2,5 g/dL, dan/atau mL/minggu Octalbine) Plasbumin,
untuk kasus perioperatif, dan/atau Albunorm, Octalbine
untuk sindrom nefrotik. (b) Hanya
diberikan apabila terdapat kondisi
pre syok atau syok, dan/atau untuk
kasus ascites yang masif/intens
dengan penekanan organ
pernafasan atau perut.
4. Fraksi Protein Larutan infus kadar F** Hanya untuk plasmaparesis Maks. 2 (Plasmanate) kasus gbs
Plasma protein 5%, btl. 500 ml terapetik. L/tindakan Faskes Tingk. III
5. Koloid Hidroksi Etil Larutan infus 6%, F Untuk kekurangan cairan pada 6 btl/hari, maks. Voluven
Starch (HES) BM Btl. 500 mL kasus hipovolemik. 2 hari
200.000
6. Koloid HES BM Lar. Infus 6% F Untuk kekurangan cairan pada 6 btl/hari, maks. (Voluven) Voluven
130.000 kasus hipovolemik. 2 hari
59
40
SEDIAAN MAKSIMAL
7. Pengganti plasma Lar. Infus. F Untuk penatalaksanaan syok 6 btl/hari, maks.

golongan gelatine hipovolemik. 2 hari
12. DIAGNOSTIK
12.1. BAHAN KONTRAS RADIOLOGI
12.1.1. GASTROINTESTINAL
1. Barium Sulfat Serbuk 92 g/100 g F Barium Sulfat
Susp. 2,2%, btl. F -

250/450 mL; susp.
55%, btl. 2 L; susp.
65% btl. 500 mL
2. Iopamidol Inj. 300 - 370 mg F Iopamiro

Iodium/mL, vial 30
mL, 50 mL, 100 mL
3. Iopromide Inj. 300 - 370 mg F Ultravist

Iodium/mL, vial 50
mL, 100 mL
12.1.2. INTRAVASKULAR
1. Iodixanol 320 mg Iodium/50 mL F Metacosfar
2. Iohexol Inj. 140 - 350 mg F Omnipaque

Iodium/mL; 240 - 350
mg Iodium/mL
41
SEDIAAN MAKSIMAL
3. Iopamidol Inj. 200 - 370 mg F Iopamiro
Iodium/mL
4. Iopromide Inj. 240 - 370 mg F
Iodium/mL, vial 50
mL, 100 mL
12.2. MAGNETIC RESONANCE CONTRAST MEDIA
12.2.1. INTRATEKAL
12.2.2. BODY CAVITY
12.2.3. ULTRASOUND
1. Galactose 200 - 400 mg F -
Microparticle micropart/mL
12.3. TES FUNGSI
12.3.1. GINJAL
42
SEDIAAN MAKSIMAL
12.3.2. MATA
1. Fluoresein Tetes mata 2,5 F -
mg/mL
Inj. 100 mg/mL F
2. Fenilefrin 10% NF* Cendo Efrisel
12.3.3. KULIT
1. Tuberkulin protein Serb. Inj 2 TU/0,1 mL F
purified derivatif
12.4. LAIN-LAIN
5. Ky Jelly Gel F Cathejell, My Jelly
13. DESINFEKTAN dan ANTISEPTIK

13.1. ANTISEPTIK
1. Alkohol 70% Larutan F -
2. Chlorhexidin Larutan 1.5%, 4.0%, F -

5.0% (dalam
glukonat), btl. 2,5 L
Larutan 15% F Untuk diencerkan bila akan

digunakan.
3. Feracrylum F Hemolok
Cairan konsentrat 6%,,
4. Hydrogen Peroksida 1000ml F -
5. Kalium permanganat Serbuk 5 g/btl. NF* PK
6. Lactid Acid/Lactoserum Larutan 100 mL NF Lactacyd
43
SEDIAAN MAKSIMAL
11. Mercuchrom NF Mercuchrom
12. Povidon iodida Larutan 10% btl. 30 F (Povidone iodine
mL, 60 mL, 300 mL, 1000 ml Povidone iodine
13.2. DESINFEKTAN
1. Calcium hipoklorit Serbuk 20 g/kantong F -
2. Etanol 70% Larutan btl. 100 mL, 1000 ml F (Alkohol) Alkohol
3. Paraformaldehid Tab. 1 g, btl. 100 tab. F -
Larutan buffer 10%, 1000 ml F** Faskes tk III
14. OBAT dan BAHAN untuk GIGI dan MULUT
14.1. ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI
1. Calcium hydroxyde Pasta, tube F Calcinol Paste
Minosep Gargle atau betadin
3. Chlorhexidin Lar. 0,2% F kumur
4. Eugenol Cairan, Botol 100 mL F
5. Formokesol Cairan F
Gutta percha dan Batang 15 - 40 mm; 45-80mm F -
6. paper points
7. Natrium Hipoklorit Cairan konsentrat 5% F Untuk diencerkan. -
8. Pasta pengisi saluran akar Pasta, botol F -
9. Policresulen Lart konsentrasi 300mg/g F Albothyl
360 mg/g, btl 10 mL,
10 Kin Gagarisma NF Kin Gagarisma
11 NF Cresofen
14.2. ANTIFUNGI OROFARINGEAL
1. Nystatin Susp. 100.000 IU/mL F (Nystatin) Nystatin
Enystin drop
14.3. OBAT untuk PENCEGAHAN KARIES
1. Fluor Tab. 0,5 mg; kapl. 1 mg F -
Sediaan topikal F
44
SEDIAAN MAKSIMAL
14.4. BAHAN TUMPAT

1. Bahan tumpatan Lar. Dan serbuk, btl. F -
Sementara 100 mg
Serb. Botol 10 g F
Glass ionomer ART ( Lar. Botol 6 g (4,8 mL) F
Atraumatic Restorative
2. Treatment Cocoa butter 5 g F
3. Komposit resin Set F
4 Fosfat NF
14.5. PREPARAT LAINN YA
3. Anestetik lokal gigi Inj. 2%/1:80.000; F (Lidokain inj 2% + Ephineprin
DOEN : Amp. 2 mL 1:80.000) Lidocain + Epinefrin,
Lidocain/Epinefrin Pehacain
4 Carpule NF Carpule
5. Aqua, maltodextrin, Dental Gel, Oral Rinse NF Aloclair
propylene glycol,
polyvinylpyrrolidon
e (PVP), aloe vera extr,
K sorbate, Na bensoat,
hydroxyethylcellulose
PEG 40 hydrogenated
castor oil, saccharin Na
disodium edetat
benzalkonium Cl, Na-Hya
Luronat, glycyrrhetic acid
45
SEDIAAN MAKSIMAL
6. Articulating paper Kertas warna penanda okulasi F
7. Boraks Gliserin Cairan 5%, btl. 15 mL NF*
8. Ethyl chloride Semprot 0.05 - 0.2ml,100 ml F (-) Ethyl Chloride
9. Feracrylum Cairan 1% F Hemolok 1%
10. Gentian violet Lar. 1%, btl. 10 mL NF* Gentian violet
11. Lidocain Inj 2% (HCl), amp. 2 ml F (Lidocain) Lidocain
Salep 5% (HCl), tube10 g F Lidocain Salep
Semprot 10% (HCl), btl 10 ml F (Xylocaine Spray 10%)
12. Pasta devitalisasi Pasta F
(non arsen)
13. Pasta iodoform NF
14. Povidon Iodine Lar. F Betadine Gargle
15. Semen zink fosfat Serb. Dan cairan, set NF
30 g 1 set botol
16. Spons gelatin Cones (jerucut), btl 100 butir NF
17. Surgical gingival pasta Pasta F
15. DIURETIK dan OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT
15.1. DIURETIK
1. Amilorid Tab. 2,5 mg, 5 mg F 30 tab/bulan
Tab. 40 mg F 30 tab/bulan (Furosemid) Furosemid,
2. Furosemid Inj. i.v. / i.m. 10 mg/ml F (Furosemid) Furosemid,
3. Hidrochlorotiazid (HCT) Tab. 12,5 mg, 25 mg F 30 tab/bulan (HCT) HCT
4. Manitol Lar. Infus 20% F 2 btl/hari (Manitol) Manitol
5. Spironolakton Tab. 25 mg F 30 tab/bulan (Spironolacton) Spironolacton
Tab. 100 mg F Untuk penyakit sirosis (Spironolacton) Spironolacton
Hepatic. 30 tab/bulan
15.2. HIPERTROFI PROSTAT, OBAT untuk
1. Doxazosin Mesylate Tab. 1 mg, 2 mg F 30 tab/bulan (Cardura) Cardura
46
SEDIAAN MAKSIMAL
2. Dutasteride Tab. 0,5 mg F 30 tab/bulan (Avodart) Avodart
3. Finasteride Tab. 5 mg F 30 tab/bulan (Prostacom)
4. Tamsulosin HCl Tab. 0,2 mg, SR. 0,4 mg F 30 tab/bulan Harnal,

5. Terazosin HCl Tab. 1 mg, 2 mg F Untuk hipertrofi prostat dengan hipertensi 30 tab/bulan (Hytroz) Hytroz
16. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPSI
16.1. HORMON ANTIDIURETIK
1. Desmopresin Tab. 0,1 mg; 0,2 mg F
Nasal Spray 10 mcg/puff F 3 btl spray/bulan
2. Vasopresin Inj i.m/sk 20UI/ml,amp 1 ml F Farpresin
16.2. ANTIDIABETES, OBAT
16.2.1 ANTIDIABETES ORAL
1. Acarbose Tab. 50 mg, 100 mg F 90 tab/bulan (Acarbose) Acarbose,
2. Glibenclamid Tab. 2,5 mg, 5 mg F Dosis maks. 15mg/hari (Glibenclamid) Glibenclamid
Maks 90 tab/bulan
3. Gliclazide Tab. 80 mg F 60 tab/bulan (Gored 80 mg) Gored,
Tab. SR 60 mg; MR 30 mg F 30 tab/bulan Diamicron MR 60 mg
4. Gliquidone Tab. 30 mg F Untuk pasien Diabetes Melitus tipe 2 dengan 90 tab/bulan (Gliquidone) Gliquidone,
gangguan fungsi ginjal ringan sampai berat Glurenorm
5. Glimepirid Tab. 1 mg, 2 mg, 3 mg F 60 tab/bulan (Glimepirid) Glimepirid,
Tab. 4 mg F 30 tab/bulan (Glimepirid) Glimepirid,
6. Glipizid Tab. 5 mg, 10 mg F 90 tab/bulan -
7. Metformin Tab. 500 mg, F 90 tab/bulan. Dosis (Metformin) Metformin,
Efektif : 1500-2500 Glucophage
Tab. 850 mg F 60 tab/bulan (Metformin) Metformin,
Glucophage
9. Plioglitazone Tab. 15 mg, 30 mg F Tidak diberikan pada pasien dgn gagal jantung 30 tab/bulan Pioglitazon
dan/atau rwyt keluarga bladder cancer
47
SEDIAAN MAKSIMAL
16.2.2. ANTIDIABETES PARENTERAL
16.2.2.1. Human Insulin
F : (a) Untuk diabetes melitus tipe 1 harus dimulai dengan human insulin. (b) Wanita hamil yang
memerlukan insulin maka harus menggunakan human insulin.
1. Short Acting Inj. 100 IU/mL F Pada kondisi khusus (misal : (Humulin Insulin Short Acting
(kemasan vial 5&10 perioperatif) maka diabetes melitus vial 5 mL; Humulin R vial 10
mL, cartridge tipe 2 dapat langsung diberikan mL; Actrapid vial 10
dispossible 3 mL, insulin. mL/Penfill; Sansulin R Penfill)
penfill cartridge 3 mL) Humulin R, Actrapid
2. Intermediate Inj. 100 IU/mL, F Untuk diabetes melitus tipe 1 atau (Humulin Insulin Intermediate
Acting (kemasan vial 5 & 10 tipe 2 yang tidak terkendali dengan Acting vial 5 mL; Humulin N
mL, cartridge disposable 3 ml golongan sulfonil urea dan obat vial 10 mL; Insulatard vial 10
penfill cartridge 3 mL) diabetes oral. mL) Humulin N, Insulatard
3. Mix insulin Inj. 100 IU/mL F Untuk diabetes melitus tipe 1 atau (Mixtard Penfill/Vial; Humulin
(kemasan vial 10 mL, tipe 2 yang tidak terkendali dengan 30/70 Penfill/Vial, Humulin
cartridge dispossible 3 golongan sulfonil urea dan obat 30/70 Kwikpen, Insuman Comb
mL, penfill cartridge 3 ml diabetes oral. 25) Mixtard
48
SEDIAAN MAKSIMAL
16.2.2.2. Analog Insulin
1. Rapid Acting Inj. 100 IU/mL F Pada kondisi khusus (misal : (Novorapid Vial/Flexpen)
(kemasan vial 5 & 10 ml perioperatif) maka diabetes mellitus tipe 2
cartridge dispossible 3 mL, dapat langsung diberikan insulin
penfill cartridge 3 mL)
2. Mix insulin Inj. 100 IU/mL, F Untuk diabetes melitus tipe 1 atau (Novomix Flexpen
(kemasan vial 5 & 10 ml tipe 2 yang tidak terkendali dengan
Cartridge dispossible 3 ml golongan sulfonil urea dan obat
penfill cartridge 3 mL) diabetes oral.
4. Long Acting Inj. 100 IU/mL F Untuk diabetes melitus tipe 1 atau (Lantus, Levemir) ,
(kemasan vial 10 mL, tipe 2 yang tidak terkendali dengan
cartridge dispossible 3 ml golongan sulfonil urea dan obat
penfill cartridge 3 ml diabetes oral.
16.3. HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMPENGARUHI FERTILITAS
16.3.1. ANDROGEN
1. Testosteron Inj 250 mg/ml. Dalam minyak F Hanya untuk defisiensi hormon Testosteron
200 mg/mL (enantat),@1ml (dengan kadar testosteron 250 – 300)
16. 3. 2. ESTROGEN
1. Estrogen Tab. Salut 0,3 mg, F** Faskes Tingk.III
terkonjugasi 0,625 mg
2. Etinilestradiol Tab. 0,05 mg F** 30 tab/bulan Faskes Tingk.III
3. Estradiol valerat Tab. 1 mg, 2 mg F** Faskes Tingk.III
16. 3. 3. PROGESTOGEN
1. Allylestrenol Tab. 5 mg NF Premaston
2. Hidroksi progesteron Inj im 125 mg/mL, amp 2 ml F
3. Lynestrenol Tab. 5 mg F Endometril
49
SEDIAAN MAKSIMAL
4. Tab. 5 mg, 10 mg F Hanya untuk amenorea sekunder, 30 tab/bulan Andalan
Medroksi progesterone
asetat Inj. 150 mg/mL F pendarahan uterus abnormal dan (Medroxy progesteron acetate)
endometriosis.
5. Nomegestrol asetat Cap./Tab. 5 mg F -
6. Noretisteron Tab. 5 mg F Hanya untuk amenorea sekunder, perdarahan 30 tab/bulan Norelut 5 mg
uterus abnormal dan endometriosis.
Micronized Natural
8. Progesteron 100 Tab. 100 mg NF Utrogestan
16.3.4. KONTRASEPSI
16.3.4.1. KONTRASEPSI, ORAL
1. Desogestrel Tab. 75 mcg F
2. Desogestrel/Etinile Tab. 150 mcg/30 mcg F
stradiol
3. Pil oral : Levonorgestrel+ Tab. 150 mcg/30 mcg F (Catatan : Disediakan oleh program
Etinilestradiol BKKBN)
5. Lynestrenol Tab. 5 mg F
16.3.4.2. KONTRASEPSI, PARENTERAL
1. Medroksi Inj. Depo 150 mg/mL F (Catatan : Disediakan oleh program -
Progesteron asetat BKKBN)
2. Medroksi progesteron Inj. Depot (25 mg/5 F -
Asetat+Estradiol espionat mg)
16.3.4.3. KONTRASEPSI, AKDR (IUD)
1. Copper T set/buah F -
2. IUD Cu T 308 A set F
3. IUD Levonorgestrel set F
50
SEDIAAN MAKSIMAL
16.3.4.4. KONTRASEPSI, IMPLAN

1. Etonogestrel Implan 68 mg F -
2. Levonorgestrel Implan 2 rods, 75 mg F (Catatan : Disediakan oleh program -
(3 - 4 tahun) BKKBN)
16.3.5. REGULASI HAID
2. Estradiol Valerate Estradiol Valerate 2 NF
+ Norgestrel mg, Estradiol Valerate
2 mg + Norgestrel 0,5
mg
16.3.6. LAIN-LAIN
1. Bromocriptin Tab. 2,5 mg F** hiperprolaktinemia dan hipogonadisme pria Fask tk III
(Klomifen sitrat) Klomifen sitrat
2. Klomifen Sitrat Tab. 50 mg F** Provula, Profertil
16.4. HORMON TIROID dan ANTITIROID
1. Carbimazol Tab. 5 mg F Untuk bulan pertama (Neo-Merkazol) Neo-Merkazol
maks. 180 tab/bulan.
Tab. 50 mcg F Untuk substitusi 150- (Euthyrox)
200. Mcg, 90tab/bulan
2. Levotiroksin Tab. 100 mcg F 60 tab/bulan (Euthyrox)
3. Lugol Btl. 30 mL F -
4. Propiltiourasil Tab. 100 mg F Untuk bulan pertama -
Maks 180 tab/bulan
5. Thiamazole Tab. 5 mg F 120 tab/bulan. (Thyrozol)
Tab. 10 mg F Untuk bulan pertama (Thyrozol)
maks. 90 tab/bulan.
16.5. KORTIKOSTEROID
1. Dexametason Tab. 0,5 mg F (Dexamethason)
51
SEDIAAN MAKSIMAL
Inj. 5 mg/mL F (Dexamethason)
2. Hydrocortison Tab. 10 mg F -
Serbuk Inj. 100 mg/vial F Dipesan Fartison
3. Methyl prednisolon Tab. 4 mg, 8 mg, 16mg F (Metil Prednisolon)
Inj. 125 mg/2 mL, 500 mg/v F Hanya digunakan untuk kasus spesialistik (Metil Prednisolon)
digunakan dalam waktu relative singkat
4. Prednison Tab. 5 mg F (Prednison) Prednison
5. Triamsinolon acetonid Inj. 10 mg/mL F Flamicort
Inj 40mg/ml NF Flamicort
17. KARDIOVASKULER, OBAT untuk
17.1. ANTIANGINA
1. Amlodipin Tab. 5 mg F Untuk angina dengan bradiaritmia. 30 tab/bulan (Amlodipin)
Tab. 10 mg NF Untuk angina dengan bradiaritmia. 30 tab/bulan Amlodipin
2. Atenolol Tab. 50 mg F 30 tab/bulan Atenolol
3. Diltiazem HCl Tab. 30 mg F 90 tab/bulan (Diltiazem) Diltiazem
4. Gliseril Tri Nitrat Tab. Sublingual 500 mcg F (Nitral 0,5) Nitral
(Nitrogliserin)
Kaps. SR 2,5 mg, 5 mg F 90 cap/bulan Gliseril Tri Nitrat
Nitrokaf
Inj. 5 mg/mL, 10 mg/ml F (DBL Glyseril Trinitrat) DBL
Glyseril Trinitrat
Tab. 5 mg, 10 mg F 90 tab/bulan (ISDN 5 mg,
Farsorbid 10 mg
5. Isosorbid dinitrat Inj. 1 mg/mL F Untuk kasus rawat inap dan IGD. Isosorbid dinitrat , fasorbid
17.2 ANTIARITMIA Farsorbid(umum)
1. Amiodaron Tab. 200 mg F 30 tab/bulan Amiodaron (Kendaron)
Inj. 150 mg/3 mL F Untuk kasus rawat inap. (Amiodarone) Amiodaron,
52
SEDIAAN MAKSIMAL
2. Digoksin Tab. 0,25 mg F 30 tab/bulan (Digoksin) Digoxin
Inj. 0,25 mg/mL F (Digoksin) Digoxin
3. Diltiazem Serb. Inj. 50 mg F -diltiazem
4. Epinefrin (adrenalin) Inj. 0.1% (HCl), amp 1 ml F (Epinefrin) Epinefrin
5. Lidocain Inj. i.v. 100 mg/vial F (Lidocain) Lidocain
6. Propanolol Tab 10 mg F Untuk kasus-kasus dengan gangguan tiroid. 90 tab/bulan (Propanolol) Propanolol
Untuk tremor esensial, termor distonia dan
tremor holmes.
Tab 40 mg F (Propanolol) Propanolol
Inj. 1 mg/mL F Hanya untuk krisis tiroid atau
aritmia dengan palpitasi berlebihan.
7. Verapamil Tab. 80 mg (HCl) F Untuk aritmia supraventrikuler. 90 tab/bulan (Verapamil) Verapamil
Inj. 2,5 mg/mL, amp. 2 ml F Untuk aritmia supraventrikuler. -
17.3. ANTIHIPERTENSI
Catatan : Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai dari
1. Amlodipin Tab. 5 mg, 10 mg F 30 tab/bulan. (Amlodipin)
Dosis maks. 10 mg/hari
2. Atenolol Tab. 50 mg, 100 mg F 30 tab/bulan
3. Beraprost Sodium Tab. 20 mcg F Untuk hipertensi pulmonal 90 tab/bulan
4. Bisoprolol Tab. 2,5 mg, 5 mg, 10 mg F Hanya untuk kasus hipertensi 30 tab/bulan. (Concor 2,5 mg, Bisoprolol 5 mg
5. Candesartan Tab. 8 mg, 16 mg F hipertensi yang intoleransi ACE Inhibitor 30 tab/bulan (Candesartan) Candesartan
6. Captopril Tab. 12,5 mg, 25 mg, 50 mg F 90 tab/bulan (Captopril) Captopril
7. Clonidin Tab. 0,15 mg F 90 tab/bulan (Clonidin) Clonidin
Inj. 150 mcg/mL F (Catapres) Catapres
8. Diltiazem Tab. 30 mg F 90 tab/bulan (Diltiazem) Diltiazem
Kaps. SR 100 mg, 200 mg F 30 cap/bulan (Herbesser CD) Herbesser CD
Serbuk Inj. 10 mg/10 ml F Untuk hipertensi berat
53
SEDIAAN MAKSIMAL
(OP) HT emergensi pada stroke hamemoragic
9. Doksazosin Tab. 1 mg, 2 mg F 30 tab/bulan
10. Gliseril Trinitrat Inj. Amp. 50 mg/10 F (DBL Glyseril Trinitrat) DBL
(Nitrogliserin) mL Glyseril Trinitrat
11. Hidroklorotiazid Tab. 25 mg F 30 tab/bulan (HCT) HCT
12. Imidapril Tab. 5 mg, 10 mg F 30 tab/bulan
13. Irbesartan Tab. 150 mg, 300 mg F Untuk hipertensi yang intoleransi 30 tab/bulan (Irbesartan) Irbesartan
terhadap ACE inhibitor
14. Klortalidon Tab. 50 mg F 30 tab/bulan
15. Lisinopril Tab. 5 mg, 10 mg, 20 mg F 30 tab/bulan (Lisinopril) Lisinopril,
16. Metildopa Tab. 250 mg F Untuk hipertensi pada wanita hamil 90 tab/bulan (Dopamet) Dopamet
17. Metoprolol Inj. 1 mg/mL F Emergency anestesi, krisis hipertiroid -
18. Nicardipin HCl Inj. 10 mg/10 mL F Hanya untuk pasien dengan hipertensi (Nicardipin)
berat dan memerlukan perawatan
19. Nifedipine Tab. 10 mg F 90 tab/bulan (Nifedipine) Nifedipine
Tab. SR 20 mg, 30 mg F 30 tab/bulan (Adalat OROS) Adalat OROS
20. Nimodipin Tab. Salut selaput 30 mg F Untuk perdarahan sub arachnoid 3 tab/hari, maks.2 mgg Nimodipin , nimotop
Inf. 0,2 mg/mL F Maks. 3 hari Nimodipin
21. Perindoprilarginin Tab. 5 mg F 60 tab/bulan
22. Prostaglandin Inj. 500 mcg/mL F** Untuk bayi dengan kelainan jantung Faskes Tingk. III
(PGE 1) bawaan sianosis yang ductus dependent
23. Ramipril Tab. 2,5 mg; 5 mg; 10 mg F 30 tab/bulan
24 Telmisartan Tab 40 mg, 80 mg F Untuk hipertensi yang intoleransi 30 tab/bulan (Micardis) Micardis
terhadap ACE inhibitor
25. Valsartan Tab sal selaput 80 mg, F Untuk hipertensi yang intoleransi 30 tab/bulan
Tab. 160 mg terhadap ACE inhibitor
54
SEDIAAN MAKSIMAL
26. Verapamil Tab. Salut selaput 80 F 90 tab/bulan (Verapamil) Verapamil
Tab. Lepas lambat 240 mg F 30 tab/bulan Isoptin SR
17.4. ANTI AGREGASI PLATELET
1. Asam Asetil Tab. 80 mg F 30 tab/bulan (Miniaspi) Miniaspi, Aspilet,
Salisilat (Asetosal) Ascardia
Tab. Salut selaput 100 mg 30 tab/bulan Acetosal,
Tab. 500 mg NF* Aspirin
2. Cilostazol Tab. 100 mg F Hanya untuk kasus Peripheral 60 tab/bulan (Cilostazol) Cilostazol,
Arterial Disease (PAD) dan pasien yang tidak
dapat diberikan asam asetil salisilat
3. Clopidogrel Tab. Salut selaput 75 mg F (a) Hanya digunakan untuk Saat akan (Clopidogrel) Clopidogrel,
pemasangan stent jantung. (b) Saat dilakukan
akan dilakukan tindakan PTCA diberikan tindakan PTCA
600 mg. Rumatan 75 mg/hari selama 1 tahun. diberikan 4 - 8
(c) Pasien yang menderita recent myocardial tab. Maintenance
infarction, ischaemic stroke atau established 1 tab/hari selama
Peripheral Arterial Disease (PAD). 1 tahun.
(d) Pasien yang menderita sindrom koroner
akut : NON STEMI (unstable angina)
dan STEMI. (e) Hati-hati interaksi obat pada
pasien yang menggunakan obat-obat
golongan Proton Pump Inhibitor (PPI)
Tab. Salut selaput 300 F Hanya untuk loading dose pada pasien yang
mg Menjalani Percutaneous Coronary
Intervention (PCI).
55
SEDIAAN MAKSIMAL
17.5. TROMBOLITIK
1. Streptokinase Serbuk Inj. 1,5 juta UI / vial F Infark miokard akut dengan onset < 12 jam Faskes Tingk. II dengan ICCU
2. Alteplase Serbuk Inj. 50 mg/vial F Hanya untuk infark miokard akut Faskes Tingk. II dengan ICCU
dengan onset < 12 jam. Stroke non
haemorrhagic dengan onset < 3 jam jam
17.6. GAGAL JANTUNG, OBAT
1. Bisoprolol Tab. 2,5 mg, Salut F Hanya untuk gagal jantung kronis 30 tab/bulan (Concor 2,5 mg, Bisoprolol 5
selaput 5 mg dengan penurunan fungsi mg) Bisoprolol, Concor
ventrikuler sistolik yang sudah
2. Captopril Tab. 12,5 mg, 25 mg, 50 mg F 90 tab/bulan (Captopril) Captopril
3. Carvedilol Kaps. 6,25 mg, Tab. 25 mg F Hanya untuk gagal jantung kronik 60 cap/bulan, 60
dengan penurunan fungsi ventrikular tab/bulan
sistolik yang sudah terkompensasi.
4. Digoksin Tab. 0,25 mg F F : Hanya untuk gagal jantung 30 tab/bulan (Digoksin) Digoxin,
dengan atrial fibrilasi atau sinus takikardia.
Inj. 0,25 mg/mL F (Digoksin) Digoxin,
5. Furosemid Tab. 40 mg F 120 tab/bulan (Furosemid) Furosemid,
Inj. Amp. 20 mg/2 mL F (Furosemid) Furosemide,
Farsix
6. Isosorbid dinitrat Inj. 10 mg/10 mL F Untuk gagal jantung akut. Isosorbid Dinitrat Farsorbid
8. Ramipril Tab. 2,5 mg F
Tab. 5 mg, 10 mg F 30 tab/bulan (Ramipril 5 mg) ,Ramipril
9. Spironolakton Tab. 25 mg F 30 tab/bulan (Spironolacton) Spironolacton
Tab. 100 mg F Untuk sirosis hepatik (Spironolacton) Spironolacton
30 tab/bulan
56
SEDIAAN MAKSIMAL
17.7. SYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS, OBAT untuk
1. Dobutamin Inj. 12,5 mg/mL, 25 F Hanya untuk infark miokard akut (Dobutamin) Dobutamin
mg/mL, 50 mg/mL dan syok cardiogenic.
2. Dopamin Inj. 40 mg/mL F Hanya untuk syok cardiogenic, Dopamin
dekompensasi cordis akut dan syok
septik. Tidak untuk syok
hipovolemik.
3. Epinefrin (Adrenalin ) Inj. 1 mg/mL F (Epinefrin) Epinefrin
4. Norepinefrin Inj. 1 mg/mL F Norepinefrin, Norfion
17.8. ANTIHIPERLIPIDEMIA
1. Atorvastatin Tab 10 mg, 20 mg F Jika dengan pemberian simvastatin, 30 tab/bulan, (Atorvastatin) Atorvastatin,
pasien tidak mencapai target penurunan LDL. maksimal 3 bulan
2. Fenofibrate Kaps. 100 mg, 300 F Hanya untuk hipertrigliseridemia 30 kaps/bulan (Fenofibrate) Fenofibrate
mg dengan kadar trigliserida > 250 mg/dl
3. Gemfibrozil Kapl. 300 mg, 600 mg F Hanya untuk hipertrigliseridemia. 30 kapl./bulan (Gemfibrozil) Gemfibrozil
Tidak dianjurkan diberikan bersama statin
4. Cholestiramin Serbuk 4 g F 4 sachet Sequest
5. Pravastatin Tab. 10 mg, 20 mg F (a) Hanya untuk hiperlipidemia 30 tab/bulan Pravastatin
dengan kadar LDL > 160 mg, pada penyakit
jantung koroner dan diabetes mellitus disertai
makroalbuminuria. (b) Pemberian selama
6 bulan, selanjutnya harus dievaluasi kembali.
6. Rosuvastatin Tab. 10 mg F Jika dengan pemberian simvastatin, pasien 30 tab/bulan
tidak mencapai target penurunan LDL.
57
SEDIAAN MAKSIMAL
7. Simvastatin Tab. 10 mg, 20 mg, F Sbg i terapi tambahan terhadap terapi diet 30 tab/bulan (Simvastatin) Simvastatin
40 mg pada pasien hiperlipidemia dengan :
(a) kadar LDL > 160 mg/dL untuk pasien
tanpa komplikasi diabetes melitus/PJK.
(b) Kadar LDL > 100 mg/dL untuk pasien PJK.
(c ) Kadar LDL > 130 mg/dL untuk pasien DM
Setelah 6 blnlakukan evaluasi ketaatan pasien
terhadap kontrol diet dan pemeriksaan lab LDL
dilampirkan setiap 6 bulan.
(OP) Juga dapat diberikan pada pasien dengan
CVA infark dan Sindrom Koroner Akut.
17.9. LAIN-LAIN
1. Micronized Purified Tab 500 mg NF* Rawat jalan maks 3 hari Rhodium
Flavonoid Fraction
18. KULIT, OBAT TOPIKAL
18.1. ANTIAKNE
1. Asam Retinoat Krim 0,05%, 0,1% F (melavita cream 0,1 %)
18.2. ANTIMIKROBA
1. Antibakteri DOEN : Salep 500 IU/g + F (Antibakteri DOEN : Bacitracin
Bacitracin +Polimiksin B 10.000 IU/g, tube 5 g + Polimiksin B) Antibakteri DOEN
2. Acyclovir Krim 5%, Tube 5 g F Acyclovir
3. Bacitracin/Neomyc in 5 mg/250 IU, tube 10 g NF Nebacetin powder
4. Chloramfenicol Salep 2% F (Bufacetin) Bufacetin
8. Framycetin Sulfat Tulle 1% F (Daryant Tulle) Daryant Tulle
9. Gentian violet Larutan 1%, btl. 10 ml NF Gentian violet
10. Gentamisin Ointment 10 g NF* Gentamicin
58
SEDIAAN MAKSIMAL
12. Natrium fusidat Salep 2%, Krim 2% F Fuladic
13. Perak sulfadiazin Krim 1%, 2% F Hanya untuk luka bakar. (Perak sulfadiazin) Perak
Sulfadiazin, Burnazin,
Burnazin Plus
ANTIBIOTIK + KORTIKOSTEROID
1. Gentamisin Sulfat Gel 15 g NF
+ Fluocinolone
acetonide 0,025%
18.3. ANTIFUNGI
1. Antifungi DOEN : Salep, pot 30 g F (Antifungi DOEN) Antifungi
Asam benzoat 6% DOEN
+ as. salisilat 3%
2. Gentian violet Larutan 1%, btl. 10 NF -
mL; 2%, btl. 10 mL
3. Ketoconazole Krim 2%, 5 g, 10 g, 15 g F (Ketoconazole) Ketoconazole,
Scalp sol 2%, btl. 30 F (a) Hanya untuk dermatofitosis (Interzol SS) Interzol SS,
mL, 60 mL, 80 mL yang berat. (b) Pada ptiriasis yang luas Zoloral SS, Ketomed
4 Klotrimazol Tab. Vaginal 100 mg F -
5. Miconazol Serbuk 2% (nitrat), 20 g/sach F (Mikorin powder)
Krim, salep 2% (Nitrat), F (Mikonazol) Miconazol
tube 10 g
Oral Gel NF Daktarin Oral Gel
6. Natrium tiosulfat Cairan 25% btl. 30 mL NF -
7. Nistatin Tab. Vaginal 100.000 IU F (Nystatin vaginal) Nystatin Vaginal
59
SEDIAAN MAKSIMAL
8. Selenium Sulfat Lot. 2,5% NF
9. Terbinafine 5% Krim 10 g NF
18.4. ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK
1. Betametason Krim 0,05%, 0,1% F (Betametason) Betametason
(valerat), tube 5 g
Salep 0,1% (valerat), tube 5 g F -
2. Calamin Lotio F -
3. Desoxymethasone Krim 0,25% F (Desoksimetason ), dexacort
Salep 0,25% F Desoksimetason, inerson
Gel 0,05% F -
4. Diflucortolon Valerat Salep 0,1% F Nerilon cream
5. Desonide Krim 10 g NF Nama Dagang
Ointment 10 g NF Nama dagang
6. Flucinolone Krim 0,025%, tube 5 g F (Synarcus 5 g) Synarcus
acetonide 0,025%
Salep 0,025%, tube 10 gr F
7 Hydrocortisone Krim 1%, tube 5 g; F (Hidrokortison) Hidrocortisone
2,5%, tube 5 g
8 Mometasone Krim 0,1%, tube 5 g; gr F (Mometason) Mometason,
Furoat 0,1% Elocon, Mesone
12. Neomycin/Placent Gel, tube 15 g NF Bioplacenton
al Extract
14. Triamcinolon Krim 5 g, 10 g NF Kenacort
acetonide Gel. 5 g NF Ketricin orabase
Inj. 40 mg/ ml NF Flamicort
60
SEDIAAN MAKSIMAL
18.5. ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS
1. Gameksan Krim 1%, btl. 30 mL NF Gamexan
2. Permetrin Krim 5%, tube 10 gr F (Scabimite) Scabimite
3. Salep 2 - 4 : Asam Ointment, pot 30 g F (Salep 2 - 4) Salep 2 - 4
Salisilat 2% +
Belerang Endap 4 %
18.6. KAUSTIK
1. Perak nitrat Lar. 20%, btl 10 mL F -
2. Polikresulen Cairan, btl. 50 mL F Untuk servisitis. -
(kondensasi matakresol
Sulfonat dan metanal)
3. Podofilin Tingtur 25% F Tidak diberikan kepada wanita hamil -
18.7. KERATOLITIK dan KERATOPLASTIK
1. Asam salisilat Salep 2%, 5%, 10% ,Pot 30 g F -
2. Liqor carbonat detergen Lar. 5% F -
3. Urea Krim 10%, 20%, tube 40 g F -
18.8. ANTIHIPERPIGMENTASI
1. Hidroquinon 4% + Krim 15 g NF
Tretinoin 0,05%
61
SEDIAAN MAKSIMAL
2. Methisoprinol Tablet 500 mg NF

3. β-Carotene + Vit C Kaplet NF
+ Vit E +Zn + Se
4. β-Carotene + Vit C Kaplet NF
+ Vit E +Zn + Se +
Alpha Lipoic Acid
5. Astaxanthin 4 mg Soft Kapsul NF
(AstaREAL L10 40
mg), extramel
mikrogranules 10 mg
6. Natural Kapsul NF
Astaxanthin 4 mg
(AstaREAL 200 mg
7. Natural Kapsul NF
Astaxanthin 6 mg
(AstaREAL 300 mg)
Asthasantin 4
MG,Selenium 15 MCG
NF
18.9. PELEMBAB & VITAMIN TOPIKAL
1. AstaTROL 0,02%, Gel Tube 30 g NF
Collagen 0,5%
2. Hypoallergenic Krim Tube 20 g NF
Ambiphilic Cream based
3. Pseudoceramide Krim 80 ml, Lotion 200 ml NF
4. Pseudoceramide, Krim 60 ml NF
Zinc oxide
62
SEDIAAN MAKSIMAL
18.10. SUNSCREEN
1. Ethylhexyl- Krim, Lotion NF Parasol cream SPF 3
methoxycinnamate Parasol Lotion
, titanium dioxide,
oxybenzone
18.11. LAIN-LAIN
1. Asam Salisilat Lar. 0,1% F -
2. Bedak Salisil Serbuk 2%, 50 g/dus F (Bedak Salisil) Bedak Salisil
3. Facial Wash Sol. NF Facial Wash AHA, Facial

Wash Acne
4. Heparin Gel 4.000 IU, tube 20 g NF Thrombophob Gel
5. Kombinasi : 2% / 5% / 10% / 5% F
Difenhidramin/Cal
amin/Zinc/Gliserin
6. Liquor Faberi Liquor, ditambah NF
mentol 0.5%; 0.1%
7 Menthol 55 mg, Krim, tube 15 g, 20 g, NF Counterpain
eugenol 14 mg, 30 g Lafalos
methyl salicylate 102 mg
8. Piroxicam Gel 0,5%, tube 25 g NF Feldene
9. Radix Ointment 20 g NF (OP) Untuk luka bakar MEBO
scutellariae, Phello
Dendri chinensis cortex
rhizoma coptidis
63
SEDIAAN MAKSIMAL
10. Triamcinolon Inj. 10 mg/mL, F Hanya untuk new growth keloid. Flamicort
Asetonid Inj 40 mg/mL NF Flamicort
19. LARUTAN DIALISIS PERITONEAL
1. Dialisa Peritoneal Larutan infuse , btl. F -
DOEN 2000 mL
2. Hemodialisa Larutan, btl. 1 galon F -
DOEN : Larutan
Konsentrat berbasis
Natrium bikarbonat
Dan berbasis asetat.
20. LARUTAN ELEKTROLIT NUTRISI dan LAIN-LAIN
20.1. ORAL
1. Calcium Serbuk 5 g F Khusus pasien dengan gagal ginjal 15 - 30 gram/hari (Kalitake) Kalitake
Polistirena kronik yang menjalani hemodialisa. dibagi dalam 2 -
Sulfonat Maksimal selama 5 hari sampai 3 kali pemberian.
dengan dialisa dilakukan. Maks. selama 5
hari sampai dengan
Dialysis dilakukan
2. Garam Oralit : Serbuk untuk 200 mL F (Garam oralit) Garam Oralit,
NaCl 0,52 g, KCl 0,30 g, Air
Trinatrium sitrat dihidrat
0,58 g, glukosa anhidrat
2,70 g
3. Kalium Aspartat Tab. Salut selaput 300 mg F 90 tab/bulan Aspar K
4. Kalium Klorida Tab. Lepas lambat 600 F 90 tab/bulan (KSR) KSR
64
SEDIAAN MAKSIMAL
5. Natrium Bicarbonat Tab. 500 mg F 90 tab/bulan -
6. Zinc Tab. Dispersible 20 F Harus diberikan bersama oralit (Zinc Tab) Zinc Tab
Mg selama 10 hari.
Syr. 20 mg/5 mL, btl F (Zinc,
60 mL
Serbuk 10 mg F -
Tetes 10 mg/mL, btl. F Untuk anak usia < 2 tahun. 2 btl/kasus
15 mL
20.2. PARENTERAL
20.2.1. Larutan Mengandung Asam Amino
1. Asam Amino 6% Larutan infus, btl. 100 F (Aminosteril infant) Aminosteril
(mengandung mL Infant
taurine 0,24 g/L)
2. Asam Amino 8% Larutan infus, btl. 500 F (Aminosteril N-Hepa)
mL Aminosteril N-Hepa
3. Asam Amino 10% Larutan infus, btl. 500 F -
mL
4. Komposisi : As. Larutan infus 7%, btl. F -
Amino Essensial : 250 ml
As. Amino Non
Essensial = 60:40
5. Larutan Kombinasi Larutan infus, btl. 500 F -
: As. Amino mL
Essensial 18 g,
Histidin 69 g
65
SEDIAAN MAKSIMAL
20.2.2. Larutan Mengandung Elektrolit
1. Kalium Chlorida Inj. i.v. 7,46%, amp. F (KCl Otsu) KCl
25 mL
2. Calcium Gluconas Inj. i.v. 10%, amp. 10 F (Ca Glukonas Otsu) Ca
mL Gluconas
3. Natrium Chlorida Larutan infus 0,9%, F (NaCl 0,9%) NaCl 0,9%
btl. 100 mL, 500 mL,
btl 1.000 mL
Larutan infus 3%, btl. F (NaCl 3%) NaCl 3%
500 mL
4. Ringer Lactat Larutan infus, btl. 500 ml F (Ringer lactate) Ringer lactate
5. Larutan Larutan infus, btl. 500 F (Asering) Asering
Mengandung mL
Elektrolit (Na 130 mEq,
Cl 109 mEq, Ca 3 mEq
Asetat 28mEq)
6. Larutan Larutan infus, btl. 250 F (Totilac 250 mL)
Mengandung elektrolit mL
(Na lactate sol ((50%)
113 g/L, KCl 0,3 g/l
CaCl 0,2 g/L, elektrolit)
66
SEDIAAN MAKSIMAL
7. Larutan Larutan infus, btl. 500 F Tidak dipesan (Ringerfundin) Ringerfundin
Mengandung elektrolit mL
(Tiap 1.000 mL
mengandung : Na
145 mmol/L, K 4,0
mmol/L, Ca 2,5
mmol/L, Mg 1,0
mmol/L, Cl 118
mmol/L,, Asetat 24
mmol/L, Malate
5,0 mmol/L)
20.2.3. Larutan Mengandung Karbohidrat
1. Darrow Glukosa Larutan infus, btl. 500 F
Ana (DG Ana) mL
2. Darrow Glukosa Larutan infus, btl. F
Half Strength
3. Glukosa Larutan infus 5% btl. F Glukosa 5%, 10%, 40 %
500 mL; 10% btl. 500
mL; 40% btl 25 mL
4. Larutan Kombinasi Larutan infus, btl. 500 F (Triofusin 500 mL)
: Fruktosa 60 g, glukosa mL
33 g, Xylitol 30 g
5. Larutan Kombinasi Larutan infus, btl. F Tidak dipesan (Triofusin 1.000 mL)
: Fruktosa 120 g, glukosa 1.000 mL
66 g, Xylitol 60 g
6. Maltose 100 g Larutan infus, btl. 500 ml F
67
SEDIAAN MAKSIMAL
20.2.4. Larutan Mengandung Lipid
1. Larutan Larutan infus 20%, btl. F (Clinoleic) Clinoleic
mengandung Lipid 100 mL
(emulsi lemak 20 %
2. Larutan Nutrisi Larutan infus 1%, btl. F Tidak dipesan (Smoflipid, Intralipid)
Lipid MCT/LCT 100 ml; 250 mL Smoflipid, Intralipid
3. Larutan Larutan infus btl. 100 F
mengandung Lipid ml
(Soybean Oil 200
g/L, Egg Lecithins 12 gr/L
Glycerol Ph 25 gr/L,
Sodium Oleate 0.3 gr/L)
20.2.5. Larutan Mengandung Karbohidrat dan Elektrolit
1. Larutan Nutrisi : Larutan infus, btl. 500 F (WIDA D5-1/4NS)
Glukosa 5% + mL
NaCl 0,225%
2. Larutan Nutrisi : Larutan infus, btl. 500 ml F (WIDA D5-1/2NS)
Glukosa 5% + NaCl 0,45%
3. Larutan Nutrisi : Larutan infus, btl. 500 F (WIDA D5-NS)
Glukosa 5% + NaCl 0,9% mL
5. Larutan Nutrisi : Larutan infus, btl. 500ml F (WIDA RD)
Glukosa 10% +
NaCl 0,18%
68
SEDIAAN MAKSIMAL
4. Larutan Nutrisi : Larutan infus, btl. 500 F (WIDA D10-1/5NS)
Glukosa 10%+NaCl 0,18% mL
5. Larutan Nutrisi : Larutan infus, btl. 500 F (WIDA 2A)
Glukosa 25 g + mL
NaCl 4,5 g
6. Larutan Kombinasi Larutan infus, btl. 500 F (KA EN 1B)
: NaCl 1,125 g, mL
Dekstrosa 18,75 g
7. Larutan Kombinasi Larutan infus, btl. 500 F (KA EN 3A)
: NaCl 2,34 g, KCl 0,75 g mL
Na Laktat 2,24 g,
Dekstrosa anhidrat 27 g
8. Larutan Kombinasi Larutan infus, btl. 500 F Dipesan (KA EN 3B)
: NaCl 1,75 g, KCl 1,5 g, mL
Na Laktat 2,24 g,
Dekstrosa anhidrat 27 g
9. Larutan Kombinasi Larutan infus, btl. 500 F dipesan (KA EN MG 3)
: NaCl 1,75 g, KCl 1,5 g, mL
Glukosa 100 g
20.2.6. Larutan Mengandung Asam Amino, Karbohidrat, Elektrolit dan Vitamin
1. Larutan Kombinasi Larutan infus, btl. 500 F
: As. Amino, Xylitol, mL
Vitamin, Mineral
69
SEDIAAN MAKSIMAL
: As. Amino 50 g/l, mL
D.sorbitol 100 g/l,
As. Askorbat 0,4 g/l,
Inositol 0,5 g/l,
Nikotinamid 0,06 g/l,
Piridoksin HCl 0,04 g/l,
Riboflavin, Na Fostat 2,5
mg/ml, Rutosid 0,4 g/l,
Mineral
: As. Amino Rantai mL
Cabang Kadar
Tinggi, As. Amino
Aromatik Kadar
Rendah, NaCl
4. Larutan Nutrisi Larutan infus, btl. 500 F
Kombinasi : As. mL
Amino 40 g,
Glukosa dan
elektrolit 80 g
5. Larutan Kombinasi Larutan infus, btl. 500 F (Amiparen)
mengandung mL
Asam Amino
(Asam Amino 100 g,
Tot. N 15,7 g, Na+ 2 mEq
, Asetat 120 mEq)
70
SEDIAAN MAKSIMAL
6. Larutan Kombinasi Larutan infus, btl. 500 F (Pan Amin G)

mengandung mL
Asam Amino
(Asam Amino 27 g,
Sorbitol 50 g, Cl-52 mEq)
7. Larutan Kombinasi Larutan infus, btl. 500 F (Aminofluid)
mengandung mL; 1.000 mL
Asam Amino
(Asam Amino 30 g,
Glukosa 7,3 % dan
elektrolit)
8. Larutan Kombinasi Larutan infus, btl. 500 F (Aminofusin Hepar)
mengandung mL
Asam Amino
(Asam Amino 5% dengan
BCAA 45%,
L-Ornithine L, Aspartate
8.03 gr/L, Sorbitol 50
gr/L, Xylitol 50 gr/L)
71
SEDIAAN MAKSIMAL
9. Larutan mengandung : Inf. 500 ml F (Aminofusin L 600)
Asam Amino
(Kombinasi Asam
aminno 50 g/L,
Sorbitol 50 g/L,
Xylitol 50 g/L,
Asam Askorbat
(Vit C) 0.4 g/L,
Inositol 0.5 g/L,
Nikotinamida
(Niasinamida) 0.06
g/L, Piridoksin HCl
(Vit B6) 0.04 g/L,
Riboflavin Natrium
Fosfat 2.5 mg/L,
elektrolit)
10. Larutan mengandung : Inf. 250 mL F (Aminofusin Paed) Aminofusin
Asam Amino
(Kombinasi Asam
amino 50 g/L,
vitamin dan elektrolit)
11. Larutan mengandung : Inf. 500 mL F Tidak dipesan (Aminoleban)
Asam Amino
(Asam Amino 79.9
g, Total N 12.2 g,
Na+ 14 mEq, Cl 94 mEq)
72
SEDIAAN MAKSIMAL
12. Larutan mengandung : Inf. 500 mL F (Comafusin Hepar)
Asam Amino
(BCAA 25 gr/L, L-
Ornithine L
Aspartate 10 gr/L,
Xylitol 50 gr/L,
Malic Acid 7 gr/L,
Piridoxin 0.12 gr/L)
13. Larutan mengandung : Inf. 250 mL F Dipesan (Eas Pfrimer)

Asam Amino
(Asam Amino Esensial
7%+Xylitol 10 g/L)
14. Larutan mengandung : Inf. 1920 mL F Tidak dipesan (Kabiven 1920 mL)
Asam Amino
(Kombinasi Asam
Amino: 45gr,
Glukosa: 130gr,
Lipid: 68gr dan Elektrolit
(Kalori = 1400 kkal,
Akses peripheral)
73
NO NAMA BENTUK SEDIAAN F/ FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK -
SEDIAAN MAKSIMAL
15. Larutan mengandung : Inf. 1440 mL F Tidak dipesan (Kabiven 1440 mL)
Asam Amino
(Kombinasi Asam
Amino: 34gr,
Glukosa: 97gr,
Lipid: 51gr dan Elektrolit
(Kalori = 1000 kkal,
Akses peripheral)
16. Larutan mengandung : F Tidak dipesan (Combiflex Plus (790 kcal))
Asam Amino
(Kombinasi Glukosa
Dan elektrolit 150 gr +
Asam Amino 48 gr
dgn akses sentral)
17. Larutan mengandung : F Tidak dipesan (Combiflex peri (480 kcal))
Asam Amino (Kombinasi
Glukosa, elektrolit 80 gr
Asam Amino 40gr)
18. Larutan mengandung : F Dipesan dalam jumlah terbatas (Clinimix N9G20E)
Karbohidrat + Elektrolit
(Asam amino 28 gr/L,
Glukosa 100 gr/L,
elektrolit)
19. Larutan Mengandung : F (Clinimix N9G15E)
Karbohidrat + Elektrolit
(Asam amino 28 gr/L,
Glukosa 75 gr/L,
74
SEDIAAN MAKSIMAL
20. Larutan mengandung : F Tidsk dipesan (Nutriflex Lipid Special 1250)
Lipid (Kombinasi Glukosa
Asam Amino 71.8 gr +
Lipid 50 gr
dgn akses sentral)
21. Larutan mengandung : F Tidak dipesan (Nutriflex Lipid Peri 1250)
Lipid (Kombinasi
Glukosa dan elektrolit
80 gr , Asam Amino 40 gr
+ Lipid MCT/LCT 50 gr)
22. Larutan mengandung : F Tidak dipesan (Nutriflex Lipid Special 625)
Lipid (Kombinasi Glukosa
Asam Amino 35.9
gr + Lipid 25 gr
dgn akses sentral)
23. Larutan Kombinasi : Larutan infus, btl. 500 F Pesan (Tutofusin OPS)
Na, K, Cl, Ca, Mg, mL
Asetat, Sorbitol 50 g/L
20.3. LAIN-LAIN
1. Air untuk injeksi Amp. 25 mL F OTSU SWI 25 mL
2. Air untuk Irigasi Lar. Infus 1000 mL F WIDA WI UNICAP
3. Manitol Lar. Infus 20%, btl 500 ml F (Manitol) Manitol
75
SEDIAAN MAKSIMAL
21. MATA, OBAT untuk
1. Manitol Larutan infus 20%, btl 500 ml F Untuk glaukoma. (Manitol) Manitol
21.1. ANESTETIK LOKAL/TOPIKAL
1. Bupivacain Inj. 0,5% (HCl), amp 20 ml NF Tidak dipesan Marcain PDF, Bunascan Plain
2. Tetracain Tetes mata 0,5%, 2% F 5 btl/kasus C. Pantocain 2%
(HCl), btl. 5 mL
3. Lidocain Jeli 2% NF 5 tube/bln (Xylocaine Jelly 2%) Xylocain Jelly 2%
21.2. ANTIMIKROBA
1. Chloramfenicol Tetes mata 0,5%; 1% F
(10 mg/ml)
Salep mata 1% F
2. Ciprofloxacin Tetes mata 3 mg/mL, 5 ml F
3. Gentamisin Salep mata 0,3%,tube 3,5r F Genoint Salep
Tetes mata 0,3%, btl 5 ml F (Gentamisin) Gentamisin,
4. Idoksuridin Salep mata 0,5%, tube 4 g NF -
Tetes mata 0,1%, btl. NF -
Polimiksin/Neomisin/Gra
5. micidin 10.000 iu/ml/2,5 NF C. Polygran / sama
6. Levofloxacin , Tetes mata 0,5 % (5 mg/ml ) F Hanya digunakan untuk operasi introkular (Optiflox) Optiflox, Levocin
keratitis, operasi katarak dan infeksi berat.
7. Moxifloxacin Tetes mata 0,5 %, btl 3 ml F
8. Natamycin Tetes mata 50 mg/mL F Hanya untuk kasus keratomikosis. Fukricin
Tetes mata 5% F -
76
SEDIAAN MAKSIMAL
9. Neomycin sulfat tetes mata, salep NF -
3,5 mg Mata
10 Oxytetrasiklin Salem Mata 1 % , 5 g F
10. Ofloxacin 3 mg/ml NF (Tarivid) Tarivid
16. Sulfasetamida Tetes mata 15% NF Albucid
(Natrium), btl. 5 mL
17. Tetracyclin Salep mata 1% (HCl), F Hanya untuk program bayi baru lahir -
tube 3.5 g
18. Tobramycin Tetes mata 0,3% F Pada pasien yang resisten terhadap Braliflex
quinolon dengan kasus ulkus
kornea post operasi mata.
21.2.1. ANTIBIOTIK + KORTIKOSTEROID
1. Kombinasi : 0.10% NF Braliflex Plus , C Tobroson
Tobramisin 3
mg/mL/Deksameta
son 1 mg/mL
2. Fluorometicolon/ 1 mg/ml / 3,5 mg/mL NF Polynel (umum )
Neomycin
3. Kombinasi : NF C. Xitrol, C. Polydex
Dexamethasone 1 mg/ml Polidemicin
Neomycin 3.5 mg/ml
Polymixin B 10.000 iu/ml
4. Kombinasi : NF C. mycos/sama
Hidrocortisone 5 mg/ml
Chloramfenicole 10 mg/ml
77
SEDIAAN MAKSIMAL
5. Kombinasi : NF -
Prednison 5 mg/ml
Neomycin 5 mg/ml
Polymixin B 10.000 iu/ml
6. Kombinasi : NF Betagestam
Gentamycin 5 mg/ml
Betamethasone 1 mg/ml
21.2.2. ANTIBIOTIK + DEKONGESTAN
1. Polimiksin B Sulfat 16.250 iu/ml NF C. Statrol / polyferisin
Neomycin + 5 mg/ml
Fenilephrin 1.2 mg/ml
21.2.3. ANTIVIRAL
1. Acyclovir salep mata 3% F Hanya untuk kasus keratitis herpetiformis. (Temiral) Temiral
21.2.4. ANTIFUNGI
1. Natamycin + 50 mg/ml NF -
Amfoterycin B + 10 mg
Fluconazol 20 mg
21.3. ANTIINFLAMASI
1. Betametason Tetes mata 1 mg/mL, F (Betam Opthal ED) Vosama
btl 5 mL
2. Fluorometholon Tetes mata 0,1% 2,5 F (Ocuflam ED 5 mL)
mg/mL, btl. 5 mL
3. Hydrocortisone asetat Tetes mata 1%, btl. 5 ml NF -
4. Natrium Diclofenac Tetes mata 1 mg/mL F C. Noncort, Flamar
5. Olopatadin Tetes mata 0,1%, btl 5 ml F Tidak untuk profilaksis alergi. Patanol
78
SEDIAAN MAKSIMAL
6. Prednisolon Asetat Salep mata 1%, tube 3,5 g NF P-Pred
Tetes mata 10 mg/mL F Hanya untuk kasus transplantasi kornea
atau infeksi berat (uveitis atau panuveitis). P-Pred
21.4. MIDRIATIK
1. Atropin Sulfat Tetes mata 0,5%, 1% F Tropin
(sulfat), btl. 5 mL
2. Homatropin Tetes mata 2% (HBr), F Homatro
btl. 5 mL
3. Tropikamid Tetes mata 0,5%, btl 5 ml F Mydriatil
Tetes mata 1%, btl. 5 ml NF* Mydriatril
4. Fenilefrin 100 mg/mL NF* Efrisel
21.5. MIOTIK dan ANTIGLAUKOMA
1. Acetazolamid Tab. 250 mg F Tidak diberikan untukjangka panjang. Hati-hati 50 tab/bulan Glaucon, Glauceta
pemberian pada pasien dengan gangguan
Fungsi ginjal.
2. Betaxolol Tetes mata 0,025% F
Tetes mata 0,5% F 1 btl/kasus Ophtibet
3. Brinzolamid Tetes mata 1%, btl. 5 ml F 1 btl/kasus Azopt
4 Gliserin oral Lar. 50%, btl. 100 mL F -
5 Latanoprost Tetes mata 0,005% F Hanya untuk pasien glaukoma yang 1 btl/bulan Xalatan, Xelprost
Tetes mata 0,01% NF tidak memberikan respon pada 2 strip/bulan Xalatan, Xelprost
6 Pilokarpin HCl Tetes mata 2% (HCl F 2 btl/bulan Carpine
nitrat), btl. 5 mL
7 Timolol Maleat Tetes mata 0,25%, F 2 btl/bulan Isotic Adretor, C.Timol
0,5% (maleat), btl. 5 ml
8 Travoprost Tetes mata 0,004%, F** Hanya untuk pasien glaukoma yang 1 btl/bulan (Travatan 0,004%) Travatan
btl 2,5 mL tidak memberikan respon dengan timolol.
79
SEDIAAN MAKSIMAL
9. Ranibizumab Inj. 10 mg/mL F** Untuk wet AMD (Age-Related MacularDegen- 6 vial/kasus Lucentis ( Faskes Tk III )
eration ), harus Oleh subspesialis retina.
21.6. LAIN-LAIN
1. Dinatrium Edetat Tetes mata 0,35%, btl 15 ml F EDTA
2. Carboxy Methyl Cellulose Tetes mata F 1 btl/bulan C. CMC, C. Cenfresh
3. NaCl 8,664, Tetes mata 2,5 mg/mL, F 1 btl/bulan (C. Lyteers) C. Lyteers
btl. 15 mL
4. NaCl, KCl, CaCl, MgCl, 0,25 mg/ml NF Miriwash Opth Irrigating Sol
Na Asetat, Na Citrat
5. Natrium Fluoresein Tetes mata 2% F Diagnostik trauma kimia. -
6. Lubricen Tetes mata NF -
7. Natrium Hyaluronat Tetes mata F Hyaloph
8 Natrium hialuronat+NaCl Tetes mata NF* Siloxan
8. Pemirolast Tetes mata 0,1% NF Alegysal
9 Retinol (vitamin A) Kaps. Lunak 100.000 F (OP) (Retinol 100.000 IU)
IU, 200.000 IU
10 Triamcinolon Tetes mata NF -
MAST CELL STABILIZENS
1. Sodium 20 mg/ml NF C. Conver
Kromoglikat
DEKONGESTAN DAN/ATAU ASTRINGENT
DEKONGESTAN DAN/ATAU ASTRINGENT + ANTIHISTAMIN
1. Nafazolin 1 mg/ml NF C. Vasacon A
5 mg/ml -
ARTIFICIAL TEARS
1. HPMC, Retinol Palmitate, 20 mg/ml, 10 mg/ml NF
80
SEDIAAN MAKSIMAL
2. HPMC Dekstran 3 mg/ml , 1 mg/ml NF* (OP) Sanbe Tears
3. Natrium Hyaluronat NF C. Protagenta
Polivinil pirolidone
Vit A
4. HPMC 2 mg, Na NF C. Lubricen, C. Lubricen Ved
hyaluronat, Gel
polyhexametilen
Biguanid
ASTHENOFIA/EYE TONIC
1. Vit A 1000 iu/ml NF C. Asthenof
Oksimetazoline 0.25 ml/ml
HPMC
2. Boric Acid 10 mg/ml NF Augentonic
Zinc Sulfat 0.2 mg/ml
Vit A 1000 iu/ml
Fenilefrine 1 mg/ml
ANTIEDEMA
1. Glycerin NF -
andhydrous
81
SEDIAAN MAKSIMAL
2. Mono tetra methyl 2.5 mg/ml NF -

phenoxy p glycol
Polyethylen glycol 5 mg/ml
Dimethyl poli 1 mg/ml
siloxan
REMOVAL OF CALCIUM DEPOSIT
1. Ethylen Diamine 4 mg/ml NF -
Tetra Acetate
ANTIKATARAK
2. Sodium Iodide 10 mg/ml NF* C. Vitrolenta
Kalium Iodide 15 mg/ml
DEGENERATION EPITHEL
1. Aneurine HCl NF C. Repithel
Calcium
Panthothenate
Vit A
22. OKSITOSIN dan RELAKSAN UTERUS, OBAT yang bekerja di
22.1. OKSITOSIN
1. Metilergometrin Tab. salut 0.125 mg F -
Maleate
Inj. 0,2 mg/mL, amp. F (Metilergometrin) Methyl
@1 mL Ergometrin
2. Oksitosin Inj. 10 IU/mL, amp. 1 ml F (Oxytocin) Oxytocin
22.2 RELAKSAN UTERUS
1. Magnesium sulfat Inj. 20%, 40%, vial 25 ml F (MgSO4 otsu) MgSO4
82
SEDIAAN MAKSIMAL
23. PSIKOFARMAKA
23.1. ANTIANSIETAS dan ANTIINSOMNIA
1. Alprazolam Tab. 0,25 mg, 0,5 mg, F (a) Hanya dapat diresepkan oleh Spesialis Maks. 2 (Alprazolam) Alprazolam,
1 mg Kesehatan Jiwa dan Internist Psikosomatik. minggu/kasus, 30
(b) hanya untuk kasus Panic Attack dan Panic tab/bulan
Disorder. (c ) Peresepan oleh Spesialis
Penyakit Dalam maksimal 5 hari/bulan.
4. Chlordiazepoxide Tab. 5 mg NF -
5. Clobazam Tab. 10 mg F 60 tab/bulan (Clobazam) Clobazam, Frisium
6. Diazepam Tab. 2 mg; 5 mg F 30 tab/kasus (Diazepam 5 mg) Diazepam,

Valisanbe
Inj. 5 mg/mL, amp. 2 F (-) Diazepam, Stesolid,
mL Valisanbe
Rectal 5 mg, 10 mg NF Stesolid
7. Lorazepam Tab. 0,5 mg; 1 mg; 2 mg F 30 tab/bulan (Lorazepam) Lorazepam,
8. Buspirone NF Xiety
23.2. ANTIDEPRESI dan ANTIMANIA
1. Amitriptilin HCl Tab. Salut 25 mg HCL F 60 tab/bulan (Amitriptilin) Amitriptilin
2. Fluoxetine HCl Tab. 10 mg, 20 mg F 30 kaps./bulan (Fluoxetin ), Kalxetin
3. Maprotilin HCl Tab. salut 25 mg; 50 mg F 30 tab/bulan Sandepril
4. Sertralin Tab. salut 50 mg F 30 tab/bulan (Sertalin) Sertralin, Dephtral
23.3. ANTIOBSESI KOMPULSI
1. Clomipramin Tab.25 mg F Dapat digunakan untuk cataplexy yang 30 tab/bulan -
berhubungan dengan narcolepsy .
83
SEDIAAN MAKSIMAL
2. Fluoxetine HCl Tab. 10 mg, 20 mg F 30 kaps./bulan (Fluoxetin ), Kalxetin
23.4. ANTIPSIKOSIS
1. Aripiprazole Tab. 10 mg; 15 mg F 30 tab/bulan (Abilify Discmelt) Abilify
Sir. 1 mg/mL F 5 btl/bulan
2. Chlorpromazine Tab. Salut 100 mg F 90 tab/bulan (Chlorpromazine), Cepezet
Inj. i.m. 5 mg/mL amp 2 ml F (Chlorpromazine), cepezet
Inj. i.m. 25 mg/mL, amp 2 ml NF (Chlorpromazine), cepezet
3. Clozapine Tab. 25 mg F Hanya untuk pengobatan psikosis yang sudah 60 tab/bulan -
resisten terhadap antipsikotik lain.
Tab. 100 mg F Hanya untuk pengobatan psikosis yang sudah 90 tab/bulan -
resisten terhadap antipsikotik lain. Hanya
Untuk schizophrenia yang resisten/ intoleran.
Lakukan cek leukosit secara berkala
(hati-hati agranulositosis).
4. Flufenazin Tab. 2,5 mg, NF
Inj. i.m. 25 mg/mL F Hanya untuk monoterapi rumatan pada pasien 1 amp/2 minggu Sikzonoate
(dekanoat), vial 1 mL schizophrenia yang tidak dapat menggunakan
Terapi oral.
5. Haloperidol Tab. 0,5 mg; 1,5 mg; F 90 tab/bulan Haloperidol 0,5 dan 1,5 mg,
2 mg; 5 mg Lodomer 2 mg, haloperidol 5
mg) Haloperidol, Lodomer,
Tts. 2 mg/mL, btl. 15 ml F (Lodomer Drops) Lodomer drop
Inj. 50 mg/mL F Hanya untuk monoterapi rumatan pada pasien 1 amp/2 minggu (Haldol Decanoas) Haldol
schizophrenia yang tidak dapat menggunakan Decanoas
Terapi oral.
84
SEDIAAN MAKSIMAL
6. Olanzapine Tab. 5 mg; 10 mg F (a) Monoterapi schizophrenia. (b) Adjunctive 60 tab/bulan Onzapin
treatment pada kasus bipolar yang tidak
Memberikan respon dengan pemberian litium
atau valproat.
Inj. 10 mg/2 mL F Hanya untuk serangan schizophrenic acute Zyprexa
yang tidak memberikan respon dengan
Terapi lini pertama. Tidak boleh digunakan
untuk pemakaian jangka panjang. Hanya untuk
agitasi akut pada penderita schizophrenia.
Inj 50 mg/0,5 ml,
7. Paliperidon Palmitat 75 mg/0,75ml,
100 mg/ml, Hnya dapat diresepkan oleh dokter spesialis
150mg/1,5 ml F kesehatan Jiwa
8. Quetiapin Tab. SR 200 mg F (a) Untuk Schizofrenia, (b) Untuk pasien 60 tab/bulan (Seroquel XR) Seroquel XR
Bipolar yang tidak memberikan respon
Tab. SR 300 mg; 400 mg F terhadap pemberian Lithium atau valproat. 30 tab/bulan (Seroquel XR) Seroquel XR
9. Risperidon Tab. 1 mg; 2 mg; 3 F (a) Monoterapi schizophrenia. (b) Adjunctive 60 tab/bulan (Risperidon) Risperidon
mg treatment pada kasus bipolar yang tidak
Memberikan respon dengan pemberian litium
atau valproat.
Hnya dapat diresepkan oleh dokter spesialis
10. Trifluoperazine Tab. Salut selaput 5 mg F kesehatan Jiwa 60 tab/bulan (Trifluoperazine), Stelazin
23.5. OBAT untuk ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder )
1. Metilphenydat Tab. SR 10 mg, Tab SR 20 mg F 30 tab/bulan (Prohiper) Prohiper, Ritalin
12
85
SEDIAAN MAKSIMAL
23.6. OBAT untuk GANGGUAN BIPOLAR
1. Litium Karbonat Tab. 200 mg; 400 mg F Harus dilakukan pemeriksaan fungsi ginjal (Frimania) Frimania
dan memonitor kadar lithium.
2. Valproat Tab. Salut enterik 250 mg F 60 tab/bulan (Depakote) Depakote
Tab. Lepas lambat F 30 tab/bulan Depakote SR
250 mg, 500 mg
23.7. PROGRAM KETERGANTUNGAN, OBAT untuk
1. Metadon Sir. 50 mg/5 mL, btl 1000ml F Disediakan oleh program Kemenkes -
24. RELAKSAN OTOT PERIFER dan PENGHAMBAT KOLINESTERASE
24.1. PENGHAMBAT dan PEMACU NEUROMUSKULER
1. Atracurium Inj. 25 mg/ 2,5 mL F Hanya untuk tindakan anestesi dan pasien ICU Atracurium , Tramus
yang memerlukan karena menggunakan
ventilator.
2. Neostigmin Inj. 0,5 mg/mL F dipesan -
3. Pankuronium Inj. i.v. 2 mg/mL F -
(bromida), amp. 2 mL
4. Rokuronium Inj. i.v. 10 mg/mL F Roculax
5. Sugammadex Inj. 100 mg/mL F** Minimal pada status ASA 3 (American Faskes tk III
Society of Anesthesiologists )
6. Suksinilkolin Inj. 20 mg/mL, 50 mg/ F -
mL, 100 mg/vial
24.2. OBAT untuk MYASTHENIA GRAVIS
2. Neostigmin Inj. 0,5 mg/mL F -
(metilsulfat), amp.1 ml
3. Piridostigmin Tab. 60 mg (bromida) F 120 tab/bulan Mestinon
86
SEDIAAN MAKSIMAL
24.3. OBAT untuk RELAKSAN OTOT
1. Baclofen Tab. 10 mg NF (OP) Cerebral Palsy, Trauma 30 - 75 mg/hari Lioresal
Medulla Spinalis, Multiple Sclerosis
2. Donepezil Tab. Salut selaput 5 F Hanya untuk dementia alzheimer 30 tab/bulan (Donepezil 5 mg)
mg, Tab. Dispersible 10 mg ringan sampai sedang. Fordesia
3. Eperison Tab. 50 mg NF* Hanya untuk rawat inap Maks 5 hari Forres
25. SALURAN CERNA, OBAT untuk
25.1. ANTASIDA dan ANTIULKUS
1 Antasida DOEN I, Tab. Kunyah F (Antasida DOEN) Antasida
kombinasi :
Al(OH)3 200 mg +
Mg(OH)2 200 mg
2. Antasida DOEN II, Susp. 60 mL/btl. (+ F (Antasida DOEN Susp, btl. 60
kombinasi per 5 ml simeticon); 100 ml/btl mL) Antasida
:Al(OH)3 200 mg +
Mg(OH)2 200 mg
3. Esomeprazole (iv) Inj. 40 mg/vial F 1 ampul/hari, (Esomeprazole), Esomax
4. Lanzoprazole (iv) Kaps. 30 mg F Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak 30 tab/bulan (Lanzoprazole) Lansoprazole,
lambung, tukak duodenum, dan refluks
esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum makan.
Inj. 30 mg/mL F Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan 1-3 amp/hari, (Prosogan) Prosogan
n riwayat perdarahan saluran cerna. maks. 3 hari
5. Misoprostol Tab. 200 mcg NF (OP) Untuk pematangan cervix dan Invitec
Haemorrhagic Post Partum (HPP)
87
SEDIAAN MAKSIMAL
Inj. 40 mg/10 mL F Untuk pasien IGD atau rawat inap 1-3 amp/hari, (Omeprazole 20 mg)
dengan riwayat perdarahan saluran cern maks. 3 hari Omeprazol, Pumpitor
Pantoprazol, Fiopraz
7. Pantoprazole Inj. 40 mg/10 ml NF*
8 Ranitidin Tab. 150 mg F 30 tab/bulan (Ranitidin) Ranitidin
Inj. i.v. amp. 50 mg/2 ml F 2 amp/hari (Ranitidin) Ranitidin
Sirup NF* Khusus pasien yang di rawat inap Ranivel
9. Sucralfat Tab. 500 mg F 60 tab/bulan (Ulsidex) Ulsidex
Susp. 500mg/5 mL, btl 100 ml F (Sucralfat) , Mucin
25.2. ANTIEMETIK
1. Dexamethasone Inj. 5 mg/mL F Hanya untuk menyertai terapi Neoplastik (Dexametason), kalmethason
2. Dimenhidrinat Tab. 50 mg F (Dimenhidrinat) Dimenhidrinat
Inj. i.m. 25 mg/mL HCl, 1 ml NF -
3. Domperidon Tab. 10 mg F (Domperidon) Domperidon,
Tetes 5 mg/mL, btl. 10 ml F (Domperidon) Domperidon,
Susp. 5 mg/5 mL, btl 60 ml F (Domperidon) Domperidon, Vometa

4. Granicetron Inj. 1 mg/ml, 3 mg/ml NF -
5. Chlorpromazin Tab. 25 mg F
Tab. 100 mg NF (Chlorpromazin)
Inj. i.m. 5 mg/mL; 25 mg/ml F (Chlorpromazin)
6. Metoclopramide Tab 5 mg; 10 mg F (Metoclopramid)
Tetes 2 mg/mL, btl. 10 ml F (Mepramid)
Syr. 5 mg/5 mL, btl 60 ml F (Lexapram)
Inj. 5 mg/mL F (Metoclopramid), Sotatic
88
SEDIAAN MAKSIMAL
7. Ondansentron Tab. 4 mg; 8 mg F Pencegahan mual dan muntah Maks. 3 tab. Pasca (Ondansetron) Ondansetron
pada kemoterapi dan radioterapi. Pasca kemoterapi
/post radioterapi.
Syr, NF Narfoz
Inj. 2 mg/mL F Untuk mencegah muntah pada pemberian Inj. diberikan 1 amp. (Ondansetron) Ondansetron
kemoterapi yang highly emetogenic. Sebelum kemoterapi.
25.3. ANTIHEMOROID
1. Antihemorhoid : Suppositoria F 5 supp/kasus (Antihemorhoid supp)
Bismut Subgalat 150 mg Antihemorhoid supp
+ Heksaklorofen 2,5 mg
+ Lidocain 10 mg + Seng
Oksida 120 mg: supp 2 g
2. Fluocortolone pivalate 1 Supp. NF Ultraproct N
mg/Lidocain 40 mg
3. Flavonoid 500 mg NF -
4. Cinchocain/Policresullen Supp. NF Faktu
5. Kombinasi Tab. NF* Maks 3 hari di rawat Rhodium

Diosmin/Hesperidin jalan
25.4. ANTISPASMODIK
1. Atropin Tab. 0,5 mg F -
Inj. i.m./i.v. /s.k. 0,25mg/ml F (Atropin) Atropin
Inj. i.m./i.v. /s.k. 1 mg/ml F 3 ampul/hari -
2. Hiosin Butilbromid Tab. 10 mg F -
Inj. 20 mg/mL, amp. 1 ml F
89
SEDIAAN MAKSIMAL
25.5. DIARE, OBAT untuk
1. Attapulgit Tablet F (Pularex 630 mg ), New Diatab
2. Garam Oralit : Serbuk untuk 200 mL F (Garam oralit) Garam Oralit,
NaCl 0,52 g, KCl 0,30 g, air Pharolit
Trinatrium sitrat dihidrat
0,58 g, glukosa anhidrat
2,70 g
3. Cholestiramin Serbuk 4 g F Sequest
4. Kaolin 550 mg + Tablet F -
Pektin 20 mg Syr. NF Neo Kaolana
5. Loperamid Tab. Salut selaput 2 mg F Tidak digunakan untuk anak. 10 tab/kasus (Loperamid) Loperamid,
6. Zinc Tab. Dispersible 20 mg F Harus diberikan bersama oralit selama 10 hari (Zinc Tab) Zinc
Syr. 20 mg/5 mL, btl 60 ml F Zinc,
Serbuk 10 mg F -
Tetes 10 mg/mL, btl. 15 ml NF Interzinc , Zinpro
25.6 KATARTIKA
1. Bisakodil Tab. Salut 5 mg F 15 tab/kasus (Bisakodil) Bisacodil, Dulcolax
Supp. 5 mg; 10 mg F 3 sup/kasus (Dulcolax infant dan adult)
2. Gliserin Tetes 10 mg/mL F -

Cairan obat luar 100 mg/ml F Gliserin
3. Lactulosa Syr. 3,335 g/5 mL, btl 60 ml F Opilax
4. Na Lauril Sulfoasetat NF Microlax Enema
PEG 400, Sorbitol, Na
sitrat, Asam sorbat
5. Natrium Fosfat Lar. Oral 45 mL, btl 133 ml F Hanya digunakan pada tindakan colonoscopy (-) Fleet Enema, Fleet Phosphosoda
6. Parafin/gliserin/fen- Suspensi, btl. 60 mL F (Laxadine emulsi) Laxadin
olftalein
7. Polietilenglikol Serb. F (Niflec) Niflec
90
NAMA BENTUK SEDIAAN F/ FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK -
SEDIAAN MAKSIMAL
II III IV V VI VII
25.7. ANTIINFLAMASI, OBAT untuk
1. Mesalazin Tab. salut enterik 250 mg F Untuk episode akut colitis ulcerativa dan -
colitis ulcerative yang hipersensitif terhadap
sulfonamida.
2. Sulfasalazin Kapl. salut enterik 500 mg F -
25.8 LAIN-LAIN
1. Asam Ursodeoksikolat Kaps. 250 mg F (Asam ursodeoksikolat) Urdahex
2. Octreotide Inj. 0,1 mg/mL F Hanya untuk variceal bleeding. Penggunaan maksimal (Sandostatin) Sandostatin,
2x24 jam kemudian Octide
pasien dirujuk.
3. Somatostatin Inj. 3 mg NF Somatostatin, Somanovell
26. SALURAN NAFAS, OBAT untuk
26.1. ANTIASMA
1. Aminofilin Tab. 150 mg; 200 mg F (Aminofilin) Aminophyllin
Inj. 24 mg/mL, amp. 10 ml F (Aminofilin) Aminophyllin
3. Budesonid Serbuk Inhalasi 100 F Tidak untuk serangan asma akut. Asma Persisten ringan (Pulmicort Turbuhaler)
mcg/dosis Harus melampirkan hasil -sedang : 1 tbg/bulan. Pulmicort
pemeriksaan spirometri. Asma Persisten berat :
2 tbg/bulan
Serbuk Inhalasi 200 F Harus melampirkan hasil pemeriksaan Asma Persisten (Obucort Swinghaler) Obucort
mcg/dosis spirometri. berat : 2 tbg/bulan.
Cairan Inhalasi 0,25 mg/ml F Hanya untuk serangan asma akut. Harus Hari I maks. 5 vial/hari, (Pulmicort Respules) Pulmicort
melampirkan hasil pemeriksaan spirometri. selanjutnya 2 vial/hari
Paling lama 5 hari.
Cairan Inhalasi 0,5 mg/ml F Hanya untuk serangan asma akut. Harus Hari 1 maks. 5 vial/hari, (Pulmicort Respules) Pulmicort
melampirkan hasil pemeriksaan spirometri. selanjutnya 2 vial/hari
Paling lama 5 hari.
91
SEDIAAN MAKSIMAL
4. Budesonid- Inhalasi 80/4,5 mcg F (a) Untuk terapi rumatan pada Asma Persisten ringan- (Symbicort 80/4,5) Symbicort
formoterol (fixed penderita asma. (b) Tidak diindikasikan untuk sedang : 2 tbg/bulan.
combination) Bronchospasme akut. Harus melampirkan hasil Asma Persisten berat :
pemeriksaan spirometri. 3 tbg/bulan
Inhalasi 160/4,5 mcg F (a) Untuk terapi rumatan pada Asma Persisten berat (Symbicort Turbuhaler 160/4,5)
penderita asma atau terapi rumatan dan PPOK : 3 tbg/bln Symbicort
pada PPOK. (b) Tidak diindikasikan (Untuk kasus PPOK
untuk bronchospasme akut. (c ) Harus melampirkan
Penggunaan jangka panjang Hasil pemeriksaan
memerlukan pemeriksaan spirometri).
spirometri.
5. Dexamethasone Tab. 0,5 mg F (Dexamethason)
Inj. i.v. amp. 5 mg/mL F (Dexamethason), Kalmethason
6. Epinefrin (adrenalin) Inj. 1 mg/mL F (Adrenalin) Adrenalin
7. Fenoterol HBr Aerosol 100 mcg/puff, F Hanya untuk serangan asma akut. 1 tbg/bulan (Berotec MDI) Berotec
canister 200 dosis)
9. Fluticasone Furoat Cairan intranasal spray, NF (Avamys) Avamys
btl. 120 dosis Spray
10. Fluticasone Cairan Inhalasi 0.5 F Tidak untuk rumatan terapi asma. Hari pertama maks. 5 (Flixotide Nebules) Flixotide
Propionat mg/dosis, 2 mL vial/hari, selanjutnya 2 Nebules
vial/hari.
11. Ipratropium Inhalasi 200 mcg/puff, F Untuk pasien PPOK dengan eksaserbasi 1 tbg/bulan Berotec
Bromida canister 10 mL akut. Tidak untuk jangka panjang.
12. Methyl prednisolon Tab. 4 mg F Maks. 10 tab/kasus (Metil prednisolon) Methyl Prednisolon
Tab. 8 mg, 16 mg F (Metil prednisolon) Methyl Prednisolon
Inj. 40 mg/mL NF Depomedrol
Inj. 125 mg/2 mL F (Metil prednisolon) Methyl Prednisolon
92
SEDIAAN MAKSIMAL
Inj. 500 mg/vial @ 8 ml F (Metil prednisolon) Methyl Prednisolon
13. Prokaterol Serb. ih 10 mcg; F Hanya untuk nocturnal asma yang (Meptin inhalation solution)
cairan ih 30 mcg; tidak respon dengan pemberian Meptin inhalation solution
cairan ih 50 mcg salbutamol.
14. Salbutamol Tab. 2 mg; 4 mg F (Salbutamol) Salbutamol
Sir. 2 mg/5 mL F (Salbutamol) Salbutamol
Serb. Inhalasi 200 F (Ventolin rotacaps) Suprasma
mcg/Kaps + rotahaler
Nebules vial 2,5 mg F (a) Serangan asma akut, (b) bronkospasme Ventolin, Suprasma
yang menyertai PPOK, (c ) SOPT (Sindrom
Obstruksi Pasca Tuberkulosis).
Cairan Inhalasi 0,1%, F Hanya untuk serangan asma akut Hari 1 maks. 8 vial/ -
btl. 2,5 mL dan atau bronkospasme yang hari, selanjutnya maks.
menyertai PPOK, SOPT (Sindrom 4 vial/hari. Kasus ICU
Obstruksi Pasca Tuberkulosis). maks. 10 vial/hari.
MDI / Aerosol 100 F Hanya untuk serangan asma akut Asma Persisten Ventolin
mcg/dosis, btl. 200 dosis dan atau bronkospasme yang menyertai PPOK ringan-sedang, SOPT : inhaler
SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis). 1 tbg/bulan.
Harus melampirkan hasil pemeriksaan Asma Persisten berat
spirometri. dan PPOK : 2 tbg/bln
15. Teofilin Tab. 100 mg; 150 mg F (Bronsolfan) Bronsolfan
Tab. Lepas lambat 300 mg F (Retaphyl SR) Retaphyl SR
93
SEDIAAN MAKSIMAL
16 Teofillin + Salbutamol 150 mg + 1 mg NF* Teosal
17. Terbutaline Tab. 2,5 mg F (Neosma) Bricasma
Sir. 1,5 mg/5 mL F 1 btl/kasus -
Inj. 0,5 mg/mL F Hanya untuk serangan asma akut 4 amp/hari (Bricasma) Bricasma
dan/atau PPOK.
Cairan Inhalasi 2,5 F Hanya untuk serangan asma akut Hari 1 maks. 8 vial/hari (Bricasma respule) Bricasma
mg/mL dan/atau PPOK. selanjutnya respule
maks. 4 vial/hari.
Kasus ICU maks.
10 vial/hari.
Serbuk Inhalasi 0,5 F Hanya untuk serangan asma akut 1 tbg/bulan (Bricasma) Bricasma
mg/dosis, 200 dosis dan/atau PPOK.
18. Fluticasone 50 mcg Inhalasi 50 mcg/puff, F Tidak diberikan pada kasus asma 1 tbg/bulan (Seretide Inhaler 50 mcg)
+ Salmeterol 25 mcg btl. 120 dosis akut. Seretide Inhaler
19. Fluticasone 100 mcg + Inhalasi 100 mcg/puff, F Tidak diberikan pada kasus asma 1 tbg/bulan (Seretide Diskus 100 mcg)
Salmeterol 50 mcg strip 60 dosis akut. Seretide Diskhaler
20. Fluticasone 250 mcg + Inhalasi 250 mcg/puff, F Tidak diberikan pada kasus asma 1 tbg/bulan (Seretide Diskus 250 mcg)
Salmeterol 50 mcg strip 60 dosis akut. Seretide Diskhaler
21. Fluticasone 500 mcg + Inhalasi 500 mcg/puff, F Untuk batuk pada PPOK (Seretide Diskus 500 mcg)
Salmeterol 50 mcg strip 60 dosis Seretide Diskhaler
94
SEDIAAN MAKSIMAL
22. Ipratoprium Br 0,5 Cairan inhalasi F Hanya untuk (a) Serangan asma akut. Hari 1 maks. 8 vial/hari, (Combivent UDV, Farbivent)
mg/Salbutamol 2,5 mg 0,025% (b) Bronkospasme yang menyertai PPOK. selanjutnya maks. 4vial
(c ) SOPT(Sindrom Obstruksi Pasca TBC ) /hari paling lama 5 hari
(d) Sebagai nebulizer di IGD& ruangan inap Kasus ICU maks. 10
vial/hari.
26.2. ANTITUSIF
1. Codein Tab. 10 mg; 15 mg; F (Codein) Codein
20 mg
26.3. EKSPEKTORAN
1. Gliseril Guaiakolat Tab. 100 mg NF* (OP) Glyceril Guaicholat
2. Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan, btl. 200 mL NF* (OP) OBH
26.4. MUKOLITIK
1. Ambroxol HCl Tab. 30 mg, Sir. 15 NF* (OP) Ambroxol tab,
mg/ml Ambroxol syr
2. Bromheksin HCl Tab. 8 mg NF Bisolvon, Mucohexin
Syr. NF Bisolvon Syr, Bisolvon Elixir
Inj. 4 mg NF Bisolvon
3. Erdostein Tab. 300 mg NF Vestein
Sir. 175 mg, btl. 60 ml NF Vestein
4. N-asetil sistein Kaps. 200 mg F Maks 10 kaps/kasus Acetylsistein, N-Ace
Granula 200 mg F 3 x sehari (600mg/hari) Acetylsistein, N-Ace
Inhalasi 100 mg/mL F 3 amp/hari, (Fluimucil nebul) N-Ace
Maks 10 hari
N-Asetil sistein/
5. Paracetamol Caps. NF* Khusus pasien dengan gangguan fungsi hati Systenol
95
SEDIAAN MAKSIMAL
26.5. PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS, OBAT untuk
1. Indacaterol maleat Serb. ih 150 mcg; 300 mcg F (Onbrez Breezhaller)
2. Ipratropium Br Aerosol 20 mcg/puff F Untuk pasien PPOK dengan eksaserbasi akut. 1 tbg/bulan (Atrovent HFA) Atrovent
Cairan inh 0,025% F Tidak untuk jangka panjang. (Atrovent solution for inh 0,025%)
3. Ipratropium Br 0,5 Nebules F Hanyan untuk (a) Serangan asma akut. (Combivent UDV) Combivent,
mg/Salbutamol 2,5 mg (b) Bronkospasme yang menyertai PPOK. Farbivent
(c ) SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca TBC)
4. Tiotropium Serb. inh. 18 mcg + F** 1 x setahun (Spiriva 10's + Handihaler)
handihaler Spiriva Faskes tk III
Serb. inh. 18 mcg, refill F 30 kaps/bulan (Spiriva powder for inh 18 mcg )
26.6. LAIN-LAIN
1. Beractant Susp. 25 mg/mL NF Hanya untuk Idiopathic Respiratory (Survanta) Survanta, Alveofact
(Surfaktan) (intratekal) Distress Syndrome (IRDS) pada neonatus.
27. SISTEM IMUN, OBAT untuk MEMPENGARUHI
27.1. SERUM
1. Hepatiti B Imunoglobulin Inj. 150 IU/1,5 mL; Inj. F Untuk bayi baru lahir dengan ibu 1 syringe/ kasus (Hyperheb) Hyperheb
(Human) 220 IU/mL HBsAg positif.
2. Human Tetanus Inj. i.m. 250 IU; 500 IU F Untuk (a) luka baru terkontaminassi pada (Tetagam) Tetagam
Immunoglobulin pasien dengan riwayat vaksinasi tetanus yang
Tidak diketahui/tidak lengkap.
(b) Manifestasi tetanus secara klinis.
4. Serum Anti Bisa Inj. i.m. / i.v. 5 ml/vial F Khusus untuk daerah tertentu. 1 vial/kasus (Biosave) Biosave
Ular I (A.B.U. I) Disimpan pada suhu 2-80C.
5. Serum Anti Difteri Inj. i.m. 10.000 IU; F Disimpan pada suhu 2-80C. ADS
(A.D.S.) 20.000 IU
6. Serum Anti Rabies Inj. i.m. 100 IU/ml amp. @ F Digunakan untuk pengobatan post exposuredi -
20 mL; 200 -400 IU/mL daerah rabies. Disimpan pada suhu 2-80C.
96
SEDIAAN MAKSIMAL
0
7. Serum Anti Untuk pencegahan: F Disimpan pada suhu 2-8 C. (Biosat) Biosat
Tetanus (A.T.S.) Inj. i.m. 1.500 IU/mL,
5.000 IU/mL.
Pengobatan: F Disimpan pada suhu 2-80C. (Biosat) Biosat
Inj i.m./i.v. 10.000
IU/vial, 20.000 IU/vial
8. Tetanus Toxoid Inj. F -
27.2. VAKSIN
1. Vaksin BCG Serbuk Inj. 0,75 F Disimpan pada suhu < 5oC Vaksin BCG kering biofarma
mg/mL + pelarut
2. Vaksin Campak Serbuk Inj. + pelarut F Disimpan pada suhu 2 - 8oC Vaksin campak biofarma
o
3. Vaksin kombinasi Inj. F Disimpan pada suhu 2 - 8 C -
DPT + HB + HiB
4. Vaksin Polio t-OPV Tetes 10 dosis F Disimpan pada suhu - 20oC Vaksin Polio OPV biofarma
o
5. Vaksin Polio IPV Inj. 0,5 mL F Disimpan pada suhu - 20 C Vaksin Polio IPV biofarma
o
6. Vaksin Rabies, Serb. Inj. + booster F Disimpan pada suhu 2 - 8 C. -
untuk manusia (s.k.) Digunakan untuk post-exposure di
Serb. Inj 2,5 IU (s.k.) F daerah rabies.
6. Vaksin Jerap Inj. i.m. 40/15 lf per F Disimpan pada suhu 2 - 8oC. Untuk -
Difteri Tetanus (DT) mL anak< 7 tahun.
6. Vaksin Jerap Inj. i.m. 4/15 lf per mL F Disimpan pada suhu 2 - 8oC. Untuk -
Difteri Tetanus anak≥ 7 tahun.
(Td)
7. Vaksin Jerap Inj. i.m. F Disimpan pada suhu 2 - 8oC -
Difteri Tetanus
Pertusis (DTP)
97
SEDIAAN MAKSIMAL
o
8. Vaksin Jerap Tetanus Inj. i.m. F Disimpan pada suhu 2 - 8 C -
(Tetanus Adsorbed Toxoid
28. TELINGA, HIDUNG dan TENGGOROKAN, OBAT untuk
1. Benzydamine Lar. Dental 7,5 mg/5 NF Tantum verde
(obat kumur) ml, 60 ml, 120 ml
2. Fluticason Furoat Semprot Hidung F Pemberian hanya pada pagi hari 1 btl/bulan (Avamys) Avamys (cek ekatalog
0,025% dengan dosis 1x sehari.
3. Karbogliserin Tetes telinga 10% F (Karbogliserin) Karbogliserin
Forumen
4. Kloral hidrat Lar. F Chloralhydrate
5. Kloramfenikol Tetes telinga 3%, btl. F Untuk infeksi telinga dengan
5 mL membran timpani yang utuh.
6. Lidocain Cairan semprot oral 10% F (Xylocaine Spray 10%)
7. Lidocain HCl 2% Spray oral 10%, btl. 50 ml F (Xylocaine Spray 10%)
Inj. 2%, amp. @2 mL (infiltr.) F (Lidocain) Lidocain
Inj. 5% + glucose F (-) Lidodex
(dextrose) 5%
Jeli. 2%. F (Xylocaine Jelly 2%) Xylocain Jelly 2%
8. Ofloxacin Tetes telinga 3 mg/mL F
9. Oksimetazolin Tetes Hidung 0,025%; F (Iliadin Drops 0,025%, Spray
0,050%, btl. 10 mL 0,050%) Iliadin
29. LAIN-LAIN
1 100% diluted Sea Water Semprot hidung,100 ml NF 1botol/2 bulan Nasalin
2 Deksloratadin 5 mg NF Deksloratadin
98
SEDIAAN MAKSIMAL
29. VITAMIN, MINERAL, FOOD SUPLEMEN
2. ATP 20 mg, vit B1 100 mg NF Bio-ATP, ATP Dankos
Vit B6 200 mg, vit B12 200
vit E 30 mg
(Asam Folat) Asam Folat,
3. Asam Folat Tab. 0,4 mg; 1 mg, 5mg F Folac
4. Asam Hyaluronat Inj. F Durolane
5. Calcitriol / Kaps. Lunak 0,25 F Hanya untuk penyakit ginjal kronis grade 5 ke
Kolekalsiferol (Vit. mcg, 0,5 mcg atas dan pasien hipoparatiroid pemeriksaan Kolkatriol
D3) Kadar kalsium ion 1, 1-2,5 mmol.
6. Calcium Carbonat Tab. 500 mg F 90 tab/bulan (Calprosis D500) Calporosis
7. Calcium Gluconat Inj. 100 mg/mL F (Calcium Gluconas) Calcium Glukonas
8. Calcium Lactat Tab. 500 mg F Untuk hipoparatiroidisme. (Kalk) Calcium Lactate,
(Kalk) Biocal
Citicholine,
9. Citicoline Inj. 250 mg/2 mL; 500 NF* (OP) CVA, Post Operasi Trepanasi, Brainact , Cition
mg/4 mL Cedera Otak Berat (COB), Cedera
Tab. 500 mg NF* (OP) CVA Citicholine,
10. Ergokalsiferol (Vit. D2) Kaps. 50.000 IU F Hanya untuk penyakit ginjal kronis -
grade 5 ke atas dan pasien hipoparatiroid
Susp. 10.000 IU/mL F pemeriksaan kadar kalsium ion 1, 1-2,5 mmol. -
11. Ferro Fumarat Kaps. lunak 300 mg F -
12. Ferro Sulfat Tab. salut 300 mg F -
13. Mecobalamin Kaps. 500 mcg NF* Maks 3 hari Kalmeco
Inj 500 mcg/1ml NF* Maks 3 hari Kalmeco
14. Multivitamin Drop NF (OP) Hanya untuk Bayi Berat Sanbe Plex
Badan Rendah (BBLR)
99
SEDIAAN MAKSIMAL
Sir. NF* Hanya untuk pasien rawat inap Maks 1 btl/kasus Dhavit, Apecur,
Inj. NF Cernevit
15. Nicotinamid Tab. 5 mg; 20 mg; 100 mg F -
16.. Ophiocephalus Sacc./Kaps. 500 mg NF Channa
striatus extr.
syrup NF Channa
17. Piracetam NF* (OP) CVA, Post Operasi Trepanasi,
Inf. 1200 mg/100 ml Cedera Otak Berat (COB), Cedera (Piracetam 12 gr)
Kepala Sedang rencana operasi Neurotam 12 gr
Tab. 800 mg NF* Piracetam kap 800 mg)
Neurotam kap 800 mg
Syr. NF Neurotam syr
18. Vit. A (Retinol) Tab. 6.000 IU NF (OP) untuk pasien dengan kasus gizi buruk Vit A
Kaps. Lunak 100.000 F (Retinol 100.000 IU) Retinol
IU; 200.000 IU
19. Vit. B1 (Thiamin) Tab. 50 mg F 30 tab/bulan (Vit B1) Vit B1
20. Vit. B6 (Piridoksin) Tab. 10 mg; 25 mg F 30 tab/bulan (Vit B6) Vit B6
Inj. 100 mg/mL, amp.1ml F -
Vit. B12
21. (Sianokobalamin) Tab. 50 mcg F 30 tab/bulan (Vit B12) ,
22. Vit. B complex Tablet F (Vit B Complex)
23. Vit. C (Asam Askorbat ) Tab. 50 mg; 250 mg F (Vit C) Vit C
24. Vit. E Tab. 100 IU, NF (OP) untuk pasien dengan kasus Santa E
gizi buruk; Thalasemia
Tab 200 UI, 400UI NF Ever E
100
SEDIAAN MAKSIMAL
25. Zinc Sulfat Tab. Dispersible 20 mg/tab F (Zinc) Zinc
26. Ferro Sulfat/Asam Folat Tab. salut 200 mg + 0,25 mg F -
27. Glucosamin Tab. 500 mg NF Glucosamin
Glucosamin 500 mg +
28. Condroitin Sulfat 200 mg Tab. NF Artriox tab ( osteortotis )
Extra ikan gabus +
29 Curcuminnoid NF Albumino
30. Ekstrak ikan gabus NF* Maksimal 3 hari VIP Albumin
31. Vit. B1/Vit. B6/Vit. B1 Tab.; NF* Maksimal 3 hari Neurodex
Inj. NF* Maksimal 3 hari Farbion
32. Vit. B1/Vit. B6/Vit. B12/ Tab.; NF Forneuro
Vit. E/As. Folat
33 Vit. C/Vit. B Complex/ Tab. NF Caviplex
Vit. E/ Niacinamid/Folic
Acid/Ca/etc.
34 Curcuminoid Tab. NF* Untuk gangguan dan kerusakan hati Maksimal 3 hari Proliver
35. Vit. K Inj. F Vitamin K ,Neo-K, Prohem
CA 200 MG, VIT D 100,
TUNA FISH 200
36. Caps. NF Osfith DHA
Gingko Biloba Extract
37. (EGb761) 80 mg, tablet NF Tebokan Spesial
30. LAIN-LAIN
. Edoxaban 15, 30, 60 mg Cap NF Lixiana
3. Glutamine Infus 20 gr /100 ml NF Glutiven
1. Isoxuprine Tab. 20 mg NF (OP) Tokolitik Hystolan
4. L-orbithine-Laspartate Inj. NF Lolidex
2 Methisoprinol Tab 500 mg, syr 250mg/5ml NF Maxprinol
5. α Keto isoleusin Tab. NF* Terbatas hanya untuk pasien dengan CKD Maks 3 hari Aminefron
6 Phenazopiridin Tab. 100 mg NF Urogetix
101
Lampiran 1.
DAFTAR OBAT BARU DALAM FORMULARIUM
NO NAMA GENERIK SATUAN NAMA DAGANG KETERANGAN
1 AMPICILIN SULBAKTAM 1,5 GR VIAL CINAM

2 ALYLLSTRENOL 5 MG TABLET PREMASTON
3 ANALOG INSULIN LONG ACTING PEN 300 UI LANTUS SOLOSTAR
4 ASALM VALPROAT 250 MG TABLET DIVALPI
5 ASAM FOLAT TABLET FOLAC
6 ASAM SALISILAT 500 MG TABLET ASPIRIN
7 AZYTROMICIN INFIMICYN
BUNASCAN
8 BUPIVACAIN
INJEKSI EPIDURAL
9 CEFIXIM 200 MG KAPSUL SPORETIK
INJEKSI,
10 CITICHOLIN 250 MG, 500 MG CITICOLIN
TABLET
11 CITICHOLIN 500 MG AMPUL CITION
12 CLINDAMICIN 300 MG TABLET PROLIC
13 CO AMOKSICLAV KAPLET CO-AMOKSICLAV
14 CO AMOKSICLAV SIRUP CLANEKSI
15 CO AMOXICLAV TABLET CO AMOXICLAV
16 CO AMOXICLAV SIRUP CLANEKSI
17 CODEIN 10 MG+PARACETAMOL 500 MG TABLET CODITAM
18 DEKSLORATADIN 5 MG TABLET L-FALERGI
19 DEXAMMETASON, NEOMISIN, POLIMIXIN BOTOL 5 ML / XITROL,PLIDEX,

MONO DOSE POLIDEMICIN
20 DEXKETOPROFEN 30 MG INJEKSI DEXTOFEN
21 DEXTRAN HPMC BOTOL 5 ML / SANBE TEARS

MONO DOSE
22 DIAZEPAM + METAMPIRON KAPSUL ANALSIK
23 DIAZEPAM + METAMPIRON KAPSUL OPINEURON
24 EPHINEFRIN/LIDOCAIN PEHACAIN PEHACAIN
25 FENILEFRIN 10 % TTS MATA EFRISEL
26 FONDAPARINUX 2,5 MCG SYRINGE DIVITI
27 GENTAMICIN TUBE GENTAMICIN
GLUCOSAMIN 500 MG, CONDROITIN
28 KAPSUL ARTRIOX
SULFAT 200 MG
29 GLUTAMIN INFUS BOTOL 100 ML GLIUTAMIN
30 HEPARIN GEL GEL-TUBE TROMBOFOB GEL
31 HYDSOXYZIN TABLET BESTALIN
32 Isosuprin 20 mg TABLET HYSTOLAN
33 KETOROLAC ETOFION
102
34 KOMBINASI ASAM FOLAT 400 UG, VIT E KAPSUL FORNEURO
NATURAL, VITAMIN B
35 LUBRICEN BOTOL 5 ML / C.HYALOPH

MONO DOSE
36 MELOXICAM TABLET MELOXICAM
37 METRONIDAZOL FIONDAZOL
38 MIDIATRIL 1% BOTOL 5 ML / C. MIDRIATIL

MONO DOSE
39 MOXIFLOXACIN INFIMOX
40 N-ACE NEBULES N-ACE
41 N-ACETYLSYSTEIN 200MG/ML BOTOL 100 ML RESFAR
42 NICARDIPIN AMPUL NICARDEX
43 NICARDIPIN NICARFION
44 Nicardipin 10 mg /ml AMPUL NIMOTROP
INJEKSI,
45
NIMODIPIN TABLET NIMOTROP
46 NOREPHINEFRIN NORFION
47 NORETISTERON 5 MG TABLET NORESTIL
48 PANTOPRAZOL FIOPRAZ
49 Pantoprazol 40 mg AMPUL PANTOPRAZOL INJ
50 PARACETAMOL FIORAMOL
51 PHENOBARBITAL INJEKSI AMPUL PHENTAL
52 PSEUDOEFEDRIN+LORATADIN KAPSUL ALDISA SR
53 PSEUDOEFEDRIN+TRIPOLIDIN TABLET LAPIFED
54 SODIUM HIALURONAT + NaCl BOTOL 5 ML / C. SILOXAN

MONO DOSE
55 SODIUM IODIDA, KALIUM IODIDA BOTOL 5 ML / C. VITROLENTA

MONO DOSE
56 TOBRAMISIN, DEKSAMETASON BOTOL 5 ML / BRALIFEX PLUS,

MONO DOSE TOBROSON
57 TRAMADOL TAB TABLET TRAMADOL
103
Lampiran 2.
DAFTAR INDEX
Ampisillin + sulbaktam, 12
Analsik, 5
A Andalan, 50
Abilify, 84 Andriol testocaps, 32
Abilify Discmelt, 84 Aneurine HCl,Calcium Panthothenate Vit A, 82
Acarbose, 47 Antasida DOEN, 87
Acetazoamid, 79 Antibakteri DOEN : Bacitracin+Polimiksin B, 58
Acetosal, 55 Antifungi DOEN, 59
Acetylsistein, 95 Antifungi DOEN Asam benzoat + asam salisilat, 59
Actrapid, 48 Antihemorhoid, 89
Acyclovir, 27, 58, 78 Antiparkinson DOEN, 32
Adalat OROS, 54 Antrain, 4
Adefovir dipivoksil, 28 Apecur, 100
Adrenalin, 8, 57, 92 Aqua, 45
ADS, 96 Ardium CVD, 58
Air untuk injeksi, 75 Ar-gout, 5
Air untuk irigasi, 75 Aripiprazole, 84
Albapure, 40 Arixtra, 35
Albendazol, 11 Artemether, 26
Albothyl, 44 Artesunat, 26
Albucid, 77 Articulating paper, 46
Albumino, 101 Artriox, 101
Albunorm, 40 Asam Salisilat, 4
Aldisa SR, 8 Asam Amino, 65, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75
Alegysal, 80 Asam amino + Histidin, 65
Alivia, 28 Asam amino essensial + Asam amino Non
Alkohol, 43, 44 essensial, 65
Alkohol 70%, 43 Asam Asetil Salisilat, 55
Allopurinol, 5 Asam Asetil Salisilat (Asetosal), 55
Allylestrenol, 49 Asam Askorbat, 72, 100
Aloclair, 45 Asam benzoat 6%, 59
aloe vera extrak, 45 Asam Folat, 33, 99, 101
Alpa Keto isoleusin, 101 Asam Mefenamat, 2
Alprazolam, 83 Asam Pipemidat, 24
Alteplase, 56 Asam Retinoat, 58
Alveofact, 96 Asam salisilat, 61, 63
Ambroxol, 95 Asam Salisilat+Belerang Endap, 55, 61, 63
Amfotericin B, 24 Asam Tranexamat, 34
Amikacin, 17 Asam ursodeoksikolat, 91
Amilorid, 46 Ascardia, 55
Aminefron, 101 Asering, 66
Aminofluid, 71 Asetasal, 4
Aminofusin, 72 Aspar K, 64
Aminofusin Hepar, 71 Aspilet, 55
Aminofusin L 600, 72 Aspirin, 4, 55
Aminoleban, 72 AstaTROL 0,02%,Collagen 0,5%, 62
Aminophyllin, 91 Astaxanthin 4 mg, 62
Aminosteril infant, 65 Asthasantin 4 MG,Selenium 15 MCG, 62
Aminosteril N-Hepa, 65 Atenolol, 52, 53
Amiodaron, 52 Atorvastatin, 57
Amiparen, 70 ATP 20 mg, vit B1 100 mg Vit B6 200 mg, vit B12 200 vit
Amitriptilin, 6, 83 E 30 mg, 99
Amlodipin, 52, 53 ATP Dankos, 99
Amoxicilin anhidrat, 12 Atracurium, 86
Amoxicilin/Asam Clavulanat, 12 Atropin Sulfat, 7, 9, 79, 89
Amoxicillin, 12 Atrovent, 96
Amoxiclav, 12 Attapulgit, 90
Ampicillin, 12 Avamys, 92, 98
Ampisillin, 12 Avodart, 47
104
Azithromycin, 16 C
Azopt, 79
CA 200 MG, VIT D 100, TUNA FISH 200, 101
Calamin, 60
B Calcinol Paste, 44
Bacitracin +Polimiksin B, 58 Calcium Gluconas, 9, 66, 99
Bacitracin/Neomycin chloramfenicol, 58 Calcium Glukonas, 66, 99
Bacitracin/Neomycin, 58 Calcium hipoklorit, 44
Baclofen, 87 Calcium hydroxyde, 44
Bahan tumpatan Sementara, 45 Calcium Lactate, 99
Bamgetol, 6 Calcium Polistirena, 64
Barium Sulfat, 41 Calporosis, 99
Bedak Salisil, 63 Candesartan, 53
Benserazid/ Levodopa, 11 Captopril, 53, 56
benzalkonium Cl, 45 Carbamazepin, 6, 9
Benzathin Benzylpenisillin, 12 Carbazochrom, 34
Benzatin Benzil Penicillin, 12 Carbimazol, 51
Benzydamine (obat kumur), 98 Carbon aktif, 9
Benzylpenisillin, 12 Carboxy Methyl Cellulose, 80
Beractant (Surfaktan), 96 Cardura, 46
Beraprost Sodium, 53 Carpine, 79
Berotec, 92 Carpule, 45
Besi (II) + Asam Folat, 34 Carvedilol, 56
Besi (II) Sulfat, 33 castor oil, 45
Bestalin, 8 Catapres, 53
betadin kumur, 44 Cathejell, 43
Betadine Gargle, 46 Caviplex, 101
Betagestam, 78 Cefadroksil, 13
Betahistine, 31 Cefadroxil, 13
Betahistine Mesilat, 31 Cefadroxyl, 13
Betam Opthal, 78 Cefazolin, 12
Betametason, 60, 78 Cefepime, 13
Betaxolol, 79 Cefixim, 13
Bio ATP, 99 Cefoperazon, 13
Biocal, 99 Cefoperazone-Sulbactam, 13
Bioplacenton, 60 Cefotaxim, 13
Biosat, 97 Cefpirom, 14
Biosave, 96 Cefpirome, 14
Biotest Human Albumin, 40 Ceftazidim, 14
biru metilen, 9 Ceftriaxon, 14
Bisacodil, 90 Cefuroxim, 14
Bisolvon, 95 Cefuroxime, 14
Bisoprolol, 53, 56 Cendo Asthenof, 81
Boraks Gliserin, 46 Cendo Augentonic, 81
Boric Acid Zinc Sulfat Vit A Fenilefrine, 81 Cendo Cenfresh, 80
Brainact, 99 Cendo CMC, 80
Braliflex, 77 Cendo Conver, 80
Braliflex Plus, 77 Cendo Efrisel, 43, 79
Bricasma, 94 Cendo Homatro, 79
Brinzolamid, 79 Cendo Lubricen, 81
Bromhexin, 95 Cendo Lyteers, 80
Bromocriptin, 51 Cendo Mycos, 77
Bronsolfan, 93 Cendo Mydriatil, 79
Budesonid, 91, 92 Cendo Noncort, 78
Bufacetin, 58 Cendo Pantocain 2%, 76
Buffec, 2 Cendo Polydex, 77
Bunascan, 6, 76 Cendo Polygran, 76
Bunascan Plain, 6, 76 Cendo P-Pred, 79
Bupivacaine, 6 Cendo Protagenta, 81
Burnazin, 59 Cendo Repithel, 82
Burnazin Plus, 59 Cendo Siloxan, 80
Buspirone, 83 Cendo Statrol, 78
Cendo Timol, 79
105
Cendo Tobroson, 77 Daryant Tulle, 58
Cendo Tropin, 79 DBL Glyseril Trinitrat, 52, 54
Cendo Vasacon A, 80 Decanoas, 84
Cendo Vitrolenta, 82 decatona, 10
Cendo Xitrol, 77 Deferasirox, 36
Cepezet, 84 Deferipron, 36
Cephalexin, 13 Deferoxamin Mesilat, 37
Cernevit, 100 Deksametason, 8, 31
Cetirizine, 8 Deksloratadin, 98
Channa, 100 Depakote, 11, 86
chepalexin, 13 Dephtral, 83
Chloralhydrate, 98 Desferal, 37
Chloramfenicol, 58, 76 Desloratadine, 8
Chloramphenicol, 15 Desmopresin, 47
Chlordiazepoxide, 83 Desogestrel, 50
Chlorhexidin, 43, 44 Desoksimetason, 60
Chlorpromazin, 84, 88 Desonide, 60
Cholamfenicol, 58 Desoxymethasone, 60
Cholestiramin, 57, 90 Devalpi, 11
Chrome, 34 dexacort, 60
Cilostazol, 55 Dexametason, 51, 88
Cinam, 12 Dexamethason, 8, 51, 52, 92
Cinchocain/Policresullen, 89 Dexamethasone, 8, 31, 77, 88, 92
Ciprofloxacin, 17, 76 Dexketoprofen, 2
Citicholine, 99 Dexmedetomidine, 6
Cition, 99 Dextofen, 2
Claneksi, 12 Dhavit, 100
Clarithromycin, 16 DHP-Frimal, 26
Clindamycin, 17 Dialisa Peritoneal, 64
Clinimix N9G15E, 74 Diamicron MR 60 mg, 47
Clinimix N9G20E, 74 Diazepam, 5, 7, 10, 83
Clinoleic, 68 Diennogest, 32
Clobazam, 83 Dietilkarbamazin, 11
Clomipramin, 83 Diflucortolon Valerat, 60
Clonazepam, 10 Digoksin, 53, 56
Clonidin, 53 Digoxin, 53, 56
Clopidogrel, 55 Diltiazem, 52, 53
Clozapine, 84 Diltiazem HCl, 52
Codein, 1, 5, 95 Diluted Sea Water, 98
Coditam, 5 Dimenhidrinat, 88
Cofact 250 IU, 35 Dinatrium Edetat, 80
Colchicine, 5 Diphenhydramine, 8
Comafusin Hepar, 73 disodium edetat, 45
Combiflex, 74 Dobutamin, 57
Combivent, 95, 96 Doksazosin, 54
Concor, 53, 56 Domperidon, 88
Copegus, 29 Donepezil 5 mg, 87
Copper T, 50 Dopamet, 54
Cotrimoksazol, 15, 16 Dopamin, 57
Cotrimoxazole, 15, 16 Doxazosin Mesylate, 46
Counterpain, 63 Doxycyclin, 14, 15, 25
Cresofen, 44 Dulcolax, 90
CTM, 8 Dumin, 4
Curcuminoid, 101 Durogesic, 1
Curmunos, 100 Durolane, 99
Dutasteride, 47
D
E
Dabigratan Eteksilat, 34
Daktarin Oral Gel, 59 Eas Pfrimer, 73
Dapson, 20 Edoxaban 15, 30, 60 mg, 101
Darrow Glukoa Ana, 67 EDTA, 80
Darrow Glukoa Half Stength, 67 Eflagen, 3
106
Ekstrak ikan gabus, 101 Fenofibrate, 57
Elizac, 83, 84 Fenoterol HBr, 92
Elocon, 60 Fentanyl, 1
Endometril, 49 Feracrylum, 43, 46
Entekavir, 29 Ferriprox, 36, 37
Enystin, 44 Ferro Fumarat, 99
Eperison, 87 Ferro Sulfat, 99
Ephedrine, 9 Ferro Sulfat/Asam Folat, 101
epidural, 6 Fexofenadine HCl, 8
Epinefrin, 8, 45, 53, 57, 92 Filgrastim, 38
Epinefrin (adrenalin), 53, 92 Finasteride, 47
Epinefrine, 8 Fiondazol, 19, 25
Epinephrine/ Lidocain, 6 Fiopraz, 88
Episan, 88 Fioramol, 4
Epodion, 37 Fitomedanion, 35
Epotrex, 37 Fitomenadion (Vit. K1), 35
Erdostein, 95 Flamar, 4, 78
Ergokalsiferol, 99 Flamicort, 8, 52, 60, 64
Ergotamine, 31 Flamicetyn Sulfat, 58
Eritropoetin-alfa, 37 Flavonoid, 58, 89
Eritropoetin-beta, 38 Fleet Phosphosoda, 90
Erythromycin, 16 Flixotide, 92
Esomax, 87 Flucinolone acetonid, 60
Esomeprazol, 87 Fluconazol, 24, 78
Estradiol valerat, 49 Flufenazin, 84
Estradiol Valerate + Norgestrel, 51 Fluimucil, 95
Estrogen terkonjugasi, 49 Flunarizin, 31
Etanol 70%, 44 Fluocortolone pivalate 1mg/Lidocain 40 mg, 88
Ethambutol, 20, 21, 22 Fluor, 44
Ethyl chloride, 46 Fluoresein, 43, 80
Ethyl Chloride, 6, 46 Fluorometholon, 78,
Ethylen Diamine, Tetra Acetate, 82 Fluorometicolon/Neomycin, 77
Ethylhexyl-methoxycinnamate, 63 Fluoxetine HCl, 83, 84
Etinilestradiol, 49, 50 Fluticason Furoat, 98
Etofion, 3 Fluticasone Furoat, 92, 94
Etonogestrel, 51 Folac, 33, 99
Etoricoxib, 2 Fondaparinuks, 35
Eugenol, 44 Fordesia, 87
Euthyrox, 51 Formokesol, 44
Ever E, 100 Forneuro, 101
Exjade, 36 Forres, 87
Extra ikan gabus, Curcuminnoid, 101 Forumen, 98
Fosfat, 45, 72, 90
F Fosfomycin, 18
Fraksi Protein Plasma, 40
Facial Wash AHA Facial, 63 Framycetin Sulfat, 58
Faktor IX (kompleks), 39 Frego, 31
Faktor koagulasi II, VII, IX, X, 35 Fresofol, 7
Faktor VII a (rekombinan), 38 Frimania, 86
Faktor VIII (konsentrat), 39 Frisium, 83
Faktu, 89 Fukricin, 76
Farbion, 101 Fuladic, 59
Farbivent, 96 Furosemid, 46, 56
Farpresin, 47 Furosemide, 56
Farsix, 56
Farsorbid, 52, 56
Fartison, 8, 52
G
fasorbid, 52 Gabapentin, 5
Fe Fumarat, 34 Galactose Microparticle, 42
Feldene, 63 Gameksan, 61
Fenilefrin, 43, 79 Gamekson, 61
Fenitoin, 10 Gamexan, 61
Fenobarbital, 10 Garam Inggris, 9
107
Garam Oralit, 64, 90 Hiosin Butilbromid, 89
Gel Lubricen, 81 Homatropin, 79
Gemfibrozil, 57 HPMC 2 mg, Na hyaluronat, polyhexametilen Biguanid,
Genoint Salep, 76 81
Gentamicin, 17, 58 HPMC Dekstran, 81
Gentamisin, 58, 59, 76 Human Albumin, 39, 40
Gentamycin, 17, 78 Human Tetanus Immunoglobulin, 96
Gentian violet, 46, 58, 59 Humulin, 48
Gingko Biloba Extract (EGb761), 101 Hyaloph, 80
Glass ionomer ART ( Atraumatic Restorative Treatment, Hydrocortison, 52
45 Hydrocortisone, 60, 78
Glauceta, 79 Hydrogen Peroksida, 43
Glaucon, 79 Hydromorphone, 1
Glibenclamid, 47 hydroxyethylcellulose, 45
Gliclazide, 47 Hyperheb, 96
Glimepirid, 47 Hypoallergenic Ambiphilic Cream based, 62
Glipizid, 47 Hystolan, 101,
Gliquidone, 47 Hytroz, 47
Gliseril Tri Nitrat (Nitrogliserin), 52
Gliseril Trinitrat (Nitrogliserin), 54
Gliserin, 63, 79, 90
I
Gliserin oral, 79 Ibuprofen, 2
Glucophage, 47 idoksuridin, 76
Glucosamin, 101 Iliadin, 98
Glukosa, 67, 68, 69, 70, 71, 73, 74, 75 Imidapril, 54
Glurenorm, 47 Indacaterol maleat, 96
Glutamine, 101 inerson, 60
Glutiven, 101 Infimox, 17
Glyceril Guaicholat, 95 Infimycin, 16
Glycerin andhydrous, 81 Insuman Comb, 48
glycyrrhetic acid, 45 Interferon alfa, 29
Glyseril Trinitrat, 52, 54 Intermediate Acting, 48
Granicentron, 88 Interzinc, 90
Granocyte, 38 Interzol, 59
Griseofulvin, 24 Interzol SS, 59
Gutta percha dan paper points, 44 Intralipid, 68
Inviclot, 35
H Invitec, 87
Iodixanol, 41
Haldol, 84 Iohexol, 41
Haldol Decanoas, 84 Iopamidol, 41, 42
Haloperidol, 84 Iopamiro, 41, 42
Halothane, 7 Iopromide, 41, 42
Harnal, 47 Ipratoprium + Salbutamol, 95, 96
HCT, 46, 54 Ipratropium Br, 96
Hemapo, 37 Irbesartan, 54
Hemodialisa DOEN, 64 ISDN, 52
Hemolok, 43, 46 Isoflurane, 7
Heparin, 35, 63 Isoniazid, 20, 21, 22, 23
Heparin, Na, 35 Isoptin SR, 55
Hepatiti B Imunoglobulin, 96 Isosorbid dinitrat, 52, 56
Heplav, 27, 29 Isotic Adretor, 79
Hepsera, 28 Isoxuprine, 101
Herbesser CD, 53 Itraconazol, 24
Hidriklortiazid, 54, 60 IUD Cu T 308 A, 50
Hidrochlorotiazid (HCT), 46 IUD Levonorgestrel, 50
Hidrocortison, 8
Hidrocortisone, 60, 77 K
Hidroklorotiazid, 54
Hidrokortison, 60 KA EN 1B, 69
Hidroksi progesteron, 49 KA EN 3A, 69
Hidroquinon, 61 KA EN 3B, 69
Hidroxyzin, 8 KA EN MG 3, 69
108
Kabiven 1440 mL, 74 L
Kabiven 1920 mL, 73
Kalitake, 64 Lactacyd, 43
Kalium aspartat, 64 Lactid Acid/Lactoserum, 43
Kalium Diclofenac, 3 Lactulose, 90
Kalium Diklofenak 25 mg, 3 Lafalos, 63
Kalium Klorida, 64, 66 Lamivudine, 27, 29
Kalium permanganat, 43 Lansoprazol, 87
Kalmeco, 34, 99 Lantus, 49
kalmethason, 88, 92 Lapifed, 8
Kaltrofen, 3 Larutan elektrolit ( Na, K, Ca, Mg, Cl, Asetat,
Kalxetin, 83, 84 Malate), 67
Kamadol, 5 Larutan elektrolit, calcium, kalium, Asetat, 66
Kanamycin, 17 Larutan elektrolit, natrium laktat, kalium klorida, 66
Kaolin 550 mg + Pektin 20 mg, 90 Larutan Glukosa 10% + NaCl 0,18%, 68
Karbogliserin, 98 Larutan Glukosa 25 g + NaCl 0,18%, 68
KDT/FDC, 21, 23 Larutan Glukosa 5% + NaCl 0,225%, 68
Kenacort, 60 Larutan Glukosa 5% + NaCl 0,45%, 68
Ketamin Hamelin, 7 Larutan Glukosa 5% + NaCl 0,9%, 68
Ketamine, 7 Larutan Kombinasi ( asam amino, xylitol, vitamin,
Ketoconazol, 24 mineral), 69
Ketoconazole, 24, 59 Larutan kombinasi (fruktosa, glukosa, xylitol) 1000
Ketomed, 59 ml, 68
Ketoprofen, 3 Larutan kombinasi (fruktosa, glukosa, xylitol) 500
Ketorolac, 3 ml, 67
Ketricin orabase, 60 Larutan Kombinasi : Na, K, Cl, Mg, Asetat, Sorbitol
Kin Gagarisma, 44 50 g/L, 75
Klomifen sitrat, 51 Larutan Kombinasi : As. Amino Rantai Cabang
Klonazepam, 10 Kadar Tinggi, As. Amino Aromatik Kadar Rendah,
Kloral hidrat, 98 NaCl, 70
Kloramfenikol, 76, 98 Larutan Kombinasi mengandung Asam Amino (Asam
Klorfeniramin Maleat (CTM), 8 Amino 30 g, Glukosa 7,3 % dan elektrolit), 71
Klortalidon, 54 Larutan Kombinasi mengandung Asam Amino (Asam
Klotrimazol, 59 Amino 100 g, Tot. N 15,7 g, Na+ 2 mEq , Asetat 120
Koate DVI, 39 mEq), 70
Kodein, 1 Larutan Kombinasi mengandung Asam Amino (Asam
Kolkatriol, 99 Amino 27 g, Sorbitol 50 g, Cl-52 mEq), 71
Kolkisin, 5 Larutan Kombinasi mengandung Asam Amino (Asam
Koloid HES BM, 40 Amino 5% dengan BCAA 45%, L-Ornithine L, Aspartate
Koloid Hidroksi Etil Starch (HES) BM, 40 8.03 gr/L, Sorbitol 50 gr/L, Xylitol 50 gr/L), 71
Kombinasi Larutan Mengandung : Asam Amino (Kombinasi
Dihidroartemisinin/Piperakuin (DHP), 21, 23, 26, 27,
Glukosa, elektrolit 80 gr Asam Amino 40 gr), 74
31, 63, 65, 67, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 77, 78, 89
Kombinasi : Dexamethasone Neomycin Polymixin B, 77
Larutan Mengandung : Asam Amino (Asam Amino
Kombinasi Diosmin/Hesperidin, 89 79.9 g, Total N 12.2 g, Na+14 mEq, Cl 94 mEq),
72
Kombinasi : Gentamycin+Betamehasone, 78 Larutan Mengandung : Asam Amino (Asam Amino
Kombinasi : Hidrocortisone+Chloramfenicole, 77 Esensial 7%+Xylitol 10 g/L), 73
Kombinasi : Prednison+Neomycin+Polimixin B, 78 Larutan Mengandung : Asam Amino (BCAA 25 gr/L,
Kombinasi : Tobramisin 3 mg/ml+Deksametason 1 L-Ornithine L Aspartate 10 gr/L, Xylitol 50 gr/L,
mg/ml, 77 Malic Acid 7 gr/L, Piridoxin 0.12 gr/L), 73
Kombinasi : Difenhidramin+Calamin+Zink+Gliserin, Larutan Mengandung : Asam Amino (Kombinasi
63 Asam Amino 50 g/L, Sorbitol 50 g/L, Xylitol 50
Kombinasi β-Carotene + Vit C '+ Vit E +Zn + Se + g/L, Asam Askorbat (Vit C) 0.4 g/L, Inositol 0.5
Alpha Lipoic Acid, 62 g/L, Nikotinamida (Niasinamida) 0.06 g/L,
Komposit resin, 45 Piridoksin HCl (Vit B6) 0.04 g/L, Riboflavin
Kotrimoksazol, 16 Natrium Fosfat 2.5 mg/L, elektrolit), 72
KSR, 64 Larutan Mengandung : Asam Amino (Kombinasi
KTM, 7
Asam Amino 50 g/L, vitamin dan elektrolit), 72
Ky Jelly, 43
Larutan Mengandung : Asam Amino (Komninasi
Asam Amino : 34 gr, Glukosa : 97 gr, Lipid : 51 gr
109
dan Elektrolit) (Kalori = 1000 kkal, Akses Lopinavir+Ritonavir (LPV/r), 28
peripheral), 74 Loratadine/Pseudefedrin, 8
Larutan Mengandung : Asam Amino (Komninasi Lorazepam, 83
L-orbithine-Laspartate, 101
Asam Amino : 45 gr, Glukosa : 130 gr, Lipid : 68
Low Molecular Ferri Sucrose, 34
gr dan Elektrolit) (Kalori = 1400 kkal, Akses
Lubricen, 80, 81
peripheral), 73 Lucentis, 80
Larutan Mengandung : Asam Amino (Kombinasi Lugol, 51
Glukosa Dan elektrolit 150 gr +Asam Amino 48 Lumefantrin, 26
gr dengan Akses sentral) 74 Lynestrenol, 49, 50
Larutan mengandung : Karbohidrat + Elektrolit
(Asam Amino 28 gr/L, Glukosa 100 gr/L, M
elektrolit), 74
Laruran mengandung : Karbohidrat + Elektrolit Magnesium sulfat, 9, 10, 82
maltodextrin, 45
(Asam Amino 28 gr/L, Glukosa 75 gr/L), 74
Maltofer, 33
Larutan mengandung : Lipid (Kombinasi Glukosa Maltose, 67
dan elektrolit 180 gr + Asam Amino 71.8 gr + Manitol, 46, 75, 76
Lipid 50 gr dengan akses sentral), 75 Maprotilin HCl, 83
Larutan mengandung : Lipid (Kombinasi Glukosa Marcain PDF, 76
dan elektrolit 90 gr + Asam Amino 35.9 gr + Lipid Maxprinol, 101
25 gr dengan akses sentral), 75 Mebendazol, 11
Larutan mengandung : Lipid (Kombinasi Glukosa MEBO, 63
dan elektrolit 80 gr + Asam Amino 40 gr + Lipid Mecobalamin, 34, 99
Medroksi Progesteron asetat, 50
MCT/LCT 50 gr), 75
Medroksi progesteron Asetat+Estradiol espionat, 50
Larutan NaCl 1,125%, dextrosa 27 g, 69
Medroksi progesterone asetat, 50
Larutan NaCl 1,75%, KCl 1,5 g, glukosa 100 g, 69
Medroxy Progesteron asetat, 32
Larutan NaCl 1,75%, KCl 1,5 g, Na Laktat 2,24 g,
Mefinal, 2
dextrosa 27 g, 69
Larutan NaCl 2,34%, KCl 0,75 g, Na Laktat 2,24 g, melavita, 58
dextrosa 27 g, 69 Melavita cream 0,1 %, 58
Meloxicam, 3
Larutan Nutrisi Kombinasi : As. Amino 40 g,
Menthol, euginol, metil salisilat, 63
Glukosa dan elektrolit 80 g, 70 Mepramid, 88
Latanoprost, 79
Meptin inhalation solution, 93
Laxadin, 90
Mercuchrom, 44
Lenograstim, 38
Meropenem, 18
Leparson, 11, 32
Mesalazin, 91
Leucogen, 38
Mesone, 60
Leurorelin asetat, 32
Mestinon, 86
Levemir, 49
Metacosfar, 41
Levitam, 10
Metadon, 86
Levocin, 76
Metamizol, 4
Levodopa/Karbido/Entekapon, 11, 32
Metenamin Mendelat, 24
Levofloxacin, 17, 76
Metformin, 47
Levonorgestrel, 50, 51
Methisoprinol, 62, 101
Levotirasetam, 10
Methyl prednisolon, 32, 52, 92
Levotiroksin, 51
Methyl Prednisolon, 92, 93
Lexapram, 88
Metil Prednisolon, 52
L-Falergi, 8
Metil tionin klorida, 9
Lidocain, 6, 45, 46, 53, 76, 89, 98
Metildopa, 54
Lidocain HCl, 6, 98
Metilergometrin, 82
Lidodex, 6, 98
Metilphenydat, 85
Lioresal, 87
Metilsulfat, 9
Liqor carbonat detergen, 61
Metoclopramid, 88
Liquor faber, 63
Metoprolol, 54
Lisinopril, 54
Metotrexate, 32
Litium Karbonat, 86
Metronidazol, 19, 25
Lixiana, 101
Metronidazole, 19, 25
Lodomer, 84
Metronidazole+Nistatin, 19, 59
Lolidex, 101
Meylon, 9
Long Acting, 49
MgSO4 Otsu, 82
Loperamid, 90
MgSO4 OTSU) MgSO4, 10
110
Micafungin Na, 24 Neo-K, 101
Micardis, 54 Neo-Merkazol, 51
Miconazol, 59 Neomycin, 60, 77, 78
Microlax Enema, 90 Neomycin/Placent al Extract, 60
micronized, 20, 24 Neomycin/Placenta Extract, 60
Micronized Natural Progesteron 100, 50 Neostigmin, 9, 86
Micronized Purified Flavonoid Fraction, 58 Nerilon, 60
Midazolam, 7 Nerilon cream, 60
Mikonazol, 59 Neukine, 38
Mikorin, 59 Neurodex, 101
Mikorin powder, 59 Neurosanbe, 101
Miniaspi, 4, 55 Neurotam, 100
Minocycline, 15 Nevirapin, 27
Minosep Gargle, 44 New Diatab, 90
Miriwash Opth Irrigating Sol, 80 Nicardipin, 54
Misoprostol, 87 Nicardipin HCl, 54
Mix insulin, 48, 49 Nicergolin, 36
Mixtard, 48 Nicotinamid, 100
Mometason, 60 Nifedipine, 54
Mometasone Furoat, 60 Niflec, 90
Mono tetra methyl phenoxy p glycol Polyethylen glycol Nimodipin, 54
Dimethyl poli Siloxan, 82 nimotop, 54
Morphine, 1 Nitral, 52
Moxifloxacin, 17, 76 Nitrofurantoin, 24
Mucera, 95 Nitrogen Oksida, 7
Mucohexin, 95 Nitrokaf, 52
Multivitamin, 99 NO2, 7
My Hep, 30 Nokoba, 9
My Jelly, 43 Nomegestrol asetat, 50
Mycamine, 24 Nomika, 15
Norelut, 50
Norepinefrin, 57
N Noretisteron, 50
Na bensoat, 45 Norfion, 57
Na Lauril Sulfoasetat PEG 400, Sorbitol, Na sitrat, Asam Novalgin, 4
sorbat, 90 Novomix, 49
N-Ace, 95 Novorapid, 49
N-acethylsistein, 9 Novoseven, 38, 39
NaCl, KCl, CaCl, MgCl,Na Asetat, Na Citrat, 80 Nutriflex Lipid, 75
Na-Hyaluronat, 45 Nystatin, 25, 44, 59
Naloxon, 9 Nystatin Vaginal, 59
Narfoz, 89
Naropin, 6 O
Nasalin, 98
N-Asetil sistein, 95 O2, 7
N-Asetil sistein + Paracetamol, 95 OAT FDC Anak, 23
Natamycin, 76, 78 OAT FDC Dewasa, 21
Natamycin + Amfoterycin B + Fluconazol, 78 OAT Kombinasi, 24
Natrium Bicarbonat, 9, 65 Obat Batuk Hitam, 95
Natrium Diclofenac, 4, 78 OBH, 95
Natrium Fluoresein, 80 Obucort, 91
Natrium Fosfat, 90 octalbine, 39
Natrium fusidat, 59 Octanine, 39
Natrium hialuronat+NaCl, 80 Octide, 91
Natrium Hipoklorit, 44 Octreotide, 91
Natrium Hyaluronat, 80, 81 Ocuflam, 78
Natrium Hyaluronat Polivinil pirolidone Vit A, 81 Ofloxacin, 18, 77, 98
Natrium Klorida, 66, 80 Oksigen, 7
Natrium tiosulfat, 9, 59 Oksimetazolin, 98
Natural Astaxanthin, 62 Olopatadin, 78
Nebacetin, 58 Omeprazole, 88
Nebacetin powder, 58 Omnipaque, 41
Neo Kaolana, 90 Onbrez Breezhaller, 96
111
Ondansentron, 89 Podofilin, 61
Onzapin, 85 Policresulen, 44
Ophiocephalus striatus extr, 100 Polidemicin, 77
Ophtibet, 79 Polietilenglikol, 90
Opicort, 8 Polikresulen (kondensasi mata kresol sulfonat dan
Opilax, 90 metanal), 61
Opineuron, 5 Polikresulun, 61
Optiflox, 76 Polimiksin B Sulfat+Neomycin+Fenilephrin, 78
Orinox, 2 Polimiksin Neomisin, Gramicidin, 76
Osfith DHA, 101 Polyferisin, 78
OSTELOX, 3 Polynel, 77
Oxtercid, 14 polyvinylpyrrolidone (PVP), 45
Oxtercide, 14 Povidon iodida, 44
Oxytetracyclin, 15 Povidon Iodine, 46
Oxytetrasiklin, 77 Povidone iodine, 44
Oxytocin, 82 PPC, 14
Pramipeksol, 33
P Pravastatin, 57
Prazikuantel, 11
Paliperidon Palmitat, 85 Prednisolon Asetat, 79
Pan Amin G, 71 Prednison, 52, 78
Pankuronium, 86 Pregabalin, 6, 10
Pantoprazol, 88 Premaston, 49
Paracetamol, 4, 5, 95 Primaquine, 26
Parafin/gliserin/fen- olftalein, 90 Pro TB 1, Pro TB 2, Pro TB 3, Pro TB 4, 24
Paraformaldehid, 44 Probenesid, 5
Parasol, 63 Probenid, 5
Pasta devitalisasi (non arsen), 46 Procaine Benzilpenicillin, 14
Pasta iodoform, 46 Profertil, 51
Pasta pengisi saluran akar, 44 Profolat, 33
Patanol, 78 Prohem, 101
PEG 40 hydrogenated, 45 Prohiper, 85
Pegasys, 29 Prokaterol, 93
Pegintron, 29 prolic, 17
Pegylatedinterferon alfa-2b, 29 Proliver, 101
Pehacain, 6, 45 Propanolol, 31, 53
Pemirolast, 80 Propiltiourasil, 51
Penisilin V, 14 Propofol, 7
Perak nitrat, 61 propylene glycol, 45
Perak sulfadiazin, 59 Prosogan, 87
Perindoprilarginin, 54 Prostacom, 47
Permetrin, 61 Prostaglandin (PGE 1), 54
Pethidine, 2 Prostigmin, 9
Pharolit, 90 Protamin sulfat, 9
Phenazopiridin, 101 Protamin Sulfat, 35
Phenobarbital, 10 Protofen, 3
Phenocin, 14 Provelyn, 6, 10
Phenoxymethyl, 14 Provula, 19, 51
Phenytoin, 10 Pseudoceramide, 62
Phytomenadion (Vit. K1), 35 Pseudoefedrin/tripolidin, 8
Pilokarpin, 79 Pularex, 90
Pioglitazon, 47 Pulmicort, 91
Piracetam, 100 Pumpitor, 88
Pirantel Pamoat, 11 Pyrazinamid, 21, 22, 23
Pirazinamide, 21
Piridoksin, 70, 72, 100 Q
Piridostigmin, 86
Pirimetamin, 20, 25 Quetiapin, 85
Piroxicam, 63 Quinine, 26
PK, 43
Plasbumin, 39, 40
Plasmanate, 40
R
Plioglitazone, 47 Radix scuttellariae etc, 63
112
Ramipril, 54, 56 Sikzonoate, 84
Ranibizumab, 80 Simarc, 36
Ranitidin, 88 Simeprevir, 29
Ranivel, 88 Simvastatin, 58
Rapid Acting, 49 Sincronic, 5
Rebetol, 29 Sistenol, 95
Recofol, 7 Situroxime, 14
Recormon, 38 Smoflipid, 68
Requid PD, 33 Sodium Iodide, Kalium Iodide, 82
Resfar, 9 Sofosbuvir, 30
Retaphyl SR, 93 Somanovell, 91
Retinol, 80, 100 Somatostatin, 91
Rhinos SR, 8 sorbate, 45
Rhodium, 58, 89 Sotatic, 88
Ribavirin, 29 Spiramycin, 17
Ricovir, 30 Spiriva, 96
Rifampicin, 20, 21, 22, 23 Spironolacton, 46, 56
Ringer lactate, 66 Spironolakton, 46, 56
Ringerfundin, 67 Spons gelatin, 46
Risperidon, 85 Sporetik, 13
Ritalin, 85 Stalevo, 11, 32
Rivaroxaban, 36 Stavudine, 27
Roculax, 86 Stelazin, 85
rodium, 58 Steptokinase, 56
Rokuronium, 86 Stesolid, 7, 10, 83
Ropinirol, 33 Streptokinase, 56
Ropivacain, 6 Streptomycin, 17, 21
Rosuvastatin, 57 Sucralfat, 88
Sufenta, 2
Sufentanil, 2
S Sugammadex, 86
saccharin Na, 45 Suksinilkolin, 86
Salbutamol, 93, 95, 96 Sulfadiazin, 20, 59
Salep 2 - 4, 61 Sulfametoxazol/Trimetoprim, 15, 16
Sanbe Plex, 99 Sulfasalazin, 5, 91
Sandepril, 83 Sulfasetamide, 77
Sandostatin, 91 Sulpefion, 13
Sangobion, 33 Sumatriptan Suksinat, 31
Sansulin, 48 Suplefion, 13
Santa E, 100 Suprasma, 93
Sanbe Tears, 81 Surgical gingival pasta, 46
SAS, 9, 24, 32 Survanta, 96
Scabimite, 61 Symbicort, 92
Sebivo, 30 Synarcus 5 g, 60
Sedacum, 7
Selenium Sulfat, 60 T
Semen zink fosfat, 46
Sequest, 57, 90 Tablet tambah darah, 34
Seretide, 94 Tamsulosin HCl, 47
Serolin, 36 Tantum verde, 98
Seroquel XR, 85 Tarivid, 77
Sertralin, 83 Tebokan Spesial, 101
Serum Anti Bisa Ular I (A.B.U. I), 96 Telbivudine, 30
Serum Anti Difteri (A.D.S.), 96 Telmisartan, 54
Serum Anti Rabies, 96 Temiral, 78
Serum Anti Tetatus (A.T.S), 97 Tenofovir, 27, 30
Setirizine, 8 Teofilin, 93
Sevoflurane, 7 Terazosin HCl, 47
Sevorane, 7 Terbinafin, 25
Short Acting, 48 Terbinafine, 60
Sianokobalamin, 34, 100 Terbinafine 5%, 60
Sibital, 10 Terbutaline, 94
Sifrol, 33 Terrel, 7
113
Testosteron, 49 valpi, 11
Testoteron, 32 Valproat, 11, 86
Tetagam, 96 Valproic acid, 11
Tetatus Toxoid, 97 Valsartan, 54
Tetracyclin, 15, 77 Vancomycin, 20
Tetracycline HCl, 15 Vasopresin, 47
Thiamazol, 51 Ventolin, 93
Thiamazole, 51 Verapamil, 53, 55
Thiamin, 10, 100 Vermox, 11
Thiopental, 7 Vestein, 95
Thiopental Sodium, 7 Viccillin, 12
Thrombophob Gel, 63 VIP Albumin, 101
Thyrozol, 51 Vit B12, 34, 100
Tiamphenicol, 15 Vit. B12, 34, 100, 101
Timolol Maleat, 79 Vitami B1, Vit. B6, Vit. B12, Vit. E As. Folat, 101
Tiotropium, 96 Vitamin A, 80, 100
Tobromycin, 77 Vitamin A, Oksimetazoline, HPMC, 81
Topamax, 10 Vitamin B Complex, 100
Topiramate, 10 Vitamin B1, 100
Totilac, 66 Vitamin B1, Vit. B6, Vit. B12, 101
Tramadol HCl, 5 Vitamin B12, 100
Tramset, 5 Vitamin B6, 100
Tramus, 86 Vitamin C, 100
Travatan, 79 Vitamin C, Vit. B Complex/ Vit. E/ Niacinamid/Folic
Travoprost, 79 Acid/Ca/etc, 101
Tremenza, 8 Vitamin E, 100
Triamcinolonacetonide, 60, 64, 80 Vitamin K, 101
Triamcinolone, 8 vodopa, 11, 32
Triamsinolon acetonid, 52 Voluven, 40
Trifluoperazine, 85 Vometa, 88
Triheksifenidil, 33 Vosama, 78
Trilac, 8
Triofusin, 67
Triptagesik, 31
W
Trogystatin, 19 Warfarin, 36
Tuberkulin proteinpurified derivatif, 43 Wash Acne, 63
Tutofusin OPS, 75 Weight Iron Dextran, 34
WIDA 2A, 69
U WIDA D10-1/5NS, 69
WIDA D5-1/2NS, 68
Ulsidex, 88 WIDA D5-1/4NS, 68
Ultraproct N, 89 WIDA D5-NS, 68
Ultravist, 41 WIDA RD, 68
Urdahex, 91 WIDA WI UNICAP, 75
Urinter, 24
Urogetix, 101
Utrogestan, 50
X
Xalatan, 79
V Xarelto, 36
Xelprost, 79
Vagizol, 19 Xiety, 83
Vaksin BCG, 97 Xylocain, 6, 76, 98
Vaksin Campak, 97 Xylocaine, 6, 46, 76, 98
Vaksin Jerap Tetanus (Tetanus Adsorbed Toxoid), 98
Vaksin Jerap, Difteri Tetanus (DT), Vaksin Jerap, Difteri
Tetanus (Td), 97
Z
Vaksin Jerap, Difteri Tetanus, Pertusis (DTP), 97 Zidovudine, 27
Vaksin kombinasi DPT + HB + HiB, 97 Zinc, 62, 63, 65, 81, 90, 100
Vaksin Polio OPV, 97, 97 Zinpro, 90
Vaksin Rabies untuk manusia, 97 Zoloral, 59
Valacyclovir, 27 Zyprexa, 85
Valdimex, 83
Valisanbe, 10, 83
114
x
115

Daftar Obat Formularium RS 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Obat Formularium RS 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

NO.

NAMA BENTUK SEDIAAN F/ FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK -

GENERIK DAN KEKUATAN NF RESTRIKSI PERESEPAN E-CATALOG – DAGANG

Transdermal Patch 50 F Tidak dipesan 5 patch/bulan (Durogesic 50 mcg/jam patch)

1.2. ANALGETIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID

Dextofen inj 50 mg/2 ml

3. Etoricoxib tab Cap. 90 mg, 120 mg NF Orinox

Ibuprofen 200 mg,

Tab. 200 mg, 400 mg F 1 btl/kasus (Ibuprofen 100 mg/5 ml,

Supp. 125 mg NF (-) ibuprofen syrp

Tab. Dispersibel 50 (-) Kalium Diklofenak 50 mg

6. Ketoprofen Tab. 50 mg, 100 mg, NF* Kaltrofen tab 50 mg,100 mg

(OP) Untuk kondisi hipertermi yang

14. Sulfasalazin Tab. 500 mg F (-) Sulfasalazin tab

(-) Tramadol, 25 MG,50 MG ,

(OP) Terapi nyeri yang tidak

16. Codein/Paracetamol Tab. 10 mg/500 mg NF Coditam

18. Paracetamol/Taramadol Tab. 325 mg/37,5 mg NF Tramset , Sincronic

2. Colchicine Tab. 500 mcg F 30 tab/bulan Kolkisin, Ar-gout

Drops F (-) Cetirizine

3 N-acethylsistein Infus 200 mg/ml NF Resfar

3. Ampicillin Serb. Inj. 250 mg/vial; F 10 hari (Viccillin) Ampicillin,

5. Ampicillin 1 gram + (-)

6. Benzathin Serbuk Inj. i.m. 1.2 F 2 amp/bulan (Benzatin benzylpenisilin)

Serbuk Inj. i.m. 2.4 F 1 amp/bulan (Benzatin benzylpenisilin)

Inj. i.v. 250 mg/3 mL(HCl) F -

1. Chloramphenicol Kaps. 250 mg, 500 mg F 4 cap/hari , 10 hari (-)

4. Kotrimoksazol : Susp. 200 mg/40 mg F 1 btl/kasus (Cotrimoxazole) Cotrimoxazole

2. Meropenem diatas 500/mm3.

Ovula. 500 mg F Maks. 15 ovula/kasus (Vagizol) Metronidazole,

6.3.3. ANTISEPTIK SALURAN KEMIH

2. Metenamin Tab. Sal. Enterik 500 F -

5. Ketoconazol Tab. 200 mg F Maks. 30 tab/kasus (Ketoconazole) Ketoconazole

Susp. 100.000 IU/mL F 2 btl/kasus, untuk (-) Nystatin,

Syr. 125 mg/5 mL F (Metronidazole) Metronidazole,

Infus 500 mg/100 mL F 3 btl/hari (Metronidazole) Metronidazole,

6.5.2.2. UNTUK PENGOBATAN

2. Artemether Inj. 80 mg/mL F -

3. Artesunat Inj. i.v. / i.m. 60 mg/Ml F (Artesunat ) Artesunat

4. (Kombipak) : Tab. 20 mg/120 mg F Terapi lini pertama untuk malaria -

6. Quinine Tab. 200 mg; 222 mg; F (Quinine)

Inj. i.v. 25 % (sebagai F Dapat digunakan untuk malaria

7. Primaquine Tab. 15 mg F (Primaquine) Primaquine

Serb. Inj. 250 mg F -

3. Tenofovir Tab. 300 mg F (Tenofovir) Tenofovir,

4. Zidovudine Tab. 100 mg F (Zidovudine) Zidovudine

5. Kombinasi : Tab. 300 mg/150 mg F -

6.6.3.3. PROTEASE INHIBITOR

2. Entekavir Tab. Salut selaput 0,5 F Hanya boleh diresepkan oleh -

6. Pegylated Serbuk Inj. 50 F Dapat digunakan untuk hepatitis B (Pegintron) Pegintron

(b) Tidak digunakan untuk pasien

1. Propanolol Tab. 10 mg F (Propanolol) Propanolol

Tab. 40 mg F (Propanolol) Propanolol

7.2. ANTIMIGRAIN, UNTUK SERANGAN AKUT

2. Sumatriptan Kapl. 100 mg NF Triptagesik

Tab. 24 mg F 10 tab/bulan Betahistin

2. Flunarizin Tab. 5 mg, 10 mg NF* Flunarizin

Inj. 5 mg/mL F (Deksametason)

Tab. Lepas lambat 4 F 30 tab/bulan

5. Triheksifenidil Tab. 2 mg F 60 tab/bulan (Triheksifenidil) Triheksifenidil

10. DARAH, OBAT yang MEMPENGARUHI

6. Low Molecular Inj. 50 mg/mL F Hanya untuk kasus HD dengan -

7. Vit. B12 Tab. 50 mcg F (Vit B12) Vit B12