2 Ibuprofen
1. tab 200 mg ( 30 tablet/bulan ) 1. Proris Pharos
2.tab 400 mg ( 30 tablet/bulan ) 2. Bufect Sanbe
1.Ibuprofen Indo farma
2. Ibuprofen Novel
3 Ketoprofen
1. Tab. 50 mg ( tidak masuk fornas ) 1. Fetik Interbat
2. Tab 100 mg ( tidak masuk fornas ) 2. Ketros Pharos
3. Tab 200 mg ( tidak masuk fornas ) 3. Kaltrofen Kalbe
4. Pronalges Dexa Medica
5. Nasaflam Fahrenheit
6. Flamed Promed
1. Ketoprofen Hexpharm Jaya
Bernofarm
2. Ketoprofen OGB
3. Ketoprofen Dexa OGB
4.Supostoria 100 mg 4.Keteprofen Novell
( 2 supp/hari, maks. 3 hari )
Untuk nyeri sedang sampai berat pada pasien 1. Fetik Interbat
yang tidak dapat menggunakanan analgetik
secara oral. 2. Ketros Pharos
3. Kaltrofen Kalbe
4. Pronalges Dexa Medica
1. Tramadol Bernofarm
2. Tramadol Dexa OGB
5
Daftar Nama Obat Edisi V 2018
SUB KELAS TERAPI/NAMA NAMA
KELAS NAMA PATEN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN PABRIK
TERAPI
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL
9 Metampiron ( Antalgin )( tidak masuk fornas )
1.tab. 500 mg 1. Norages Mepro
2. Santagesik Sanbe
1.Antalgin Kimia Farma
2.Antalgin Bernofarm
2.sirup 1. Santagesik Sanbe
2. Norages Mepro
1. Deksketoprofen Yarindo
2. Deksketoprofen Fahrenheit
1. Deksketoprofen Fahrenheit
2. Deksketoprofen Yarindo
3. Deksketoprofen Hexpharm
6
Daftar Nama Obat Edisi V 2018
SUB KELAS TERAPI/NAMA NAMA
KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN NAMA PATEN PABRIK
TERAPI DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL
13 Piroxicam ( tidak masuk fornas )
1.Kapsul 10 mg 1. Infeld Interbat
2. Kapsul 20 g 2. Pirofel Sanbe
3.Gel 20 g 1. Infeld Interbat
2. Pirofel Sanbe
3. Feldene Pfizer
Hexpharm
1. Meloxicam Jaya
2. Meloxicam Bernofarm
3. Meloxicam Dexa OGB
1.3 ANTIPIRAI
1 Alopurinol
Tidak untuk nyeri akut
1.Tab 100 mg ( 30 tab / bulan ) 1. Isoric Interbat
2. Tab 300 mg ( 30 tab/ bulan ) 2. Puricemia Sanbe
3. Benoxuric Bernofarm
4. alluric Kalbe
3 Probenesid
1. Tab 500 mg ( 30 tablet/bulan ) 1.Probenid Dexa Medica
2 Gabapentin
Hanya untuk neuralgia paska herpes dan nyeri neuro
pati diabetikum dan tidak untuk
restless leg syndrome
8
Daftar Nama Obat Edisi V 2018
SUB KELAS TERAPI/NAMA NAMA
KELAS NAMA PATEN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN PABRIK
TERAPI
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL
1. kaps. 100 mg ( 60 kapsul/bulan )
2. kaps. 300 mg ( 30 kapsul/bulan ) 1. Gabexal Sandoz
1. Gabapentin Novell
2. Gabapentin Dexa Medica
3 Karbamazepin
Hanya untuk neuralgia trigeminal 1. Tegretol Novartis
1.Tab 100 ( 60 tablet/bulan )
1. Karbamazepin
2. ANESTETIK
2.1 ANESTETIK LOKAL
1 Bupivakain
1. Inj 0, 5 % (p.v) 1. Decain Dexa Medica
2. Bufanes Novell
2. ANESTETIK
1.Bupivakain Bernofarm
2.Bupivakain Dexa OGB
2 Bupivakain heavy
Khusus untuk analgesic spinal 1.Marcain Astra Zenica
1. Inj.0, 5 % + glukosa 8% 2. Regivel Novel
3 Etil klorida
1. Spray 100 ml 1.Etil Klorida
4 Lidokain
1. Inj 2% (infiltr/p.v)
2. Inj 5%+glukosa (dekstrosa) 5%
3. Gel 2%
4. Spray oral 10 % 1. Lidocain Bernofarm
2. Lidocain Phapros
5 Ropivakain
1. Inj 7,5 mg/ml
2.2 ANESTETIK UMUM DAN OKSIGEN
1 Deksmedetomidin
Untuk sedasi pada pasien di ICU, kraniotomi,
bedah jantung dan operasi yang memerlukan
waktu pembedahan yang lama
1. Inj 100 mcg/ml
2 Halotan
1. cairan ih 1. Halotan Dexa Medica
3 Isofluran
9
Daftar Nama Obat Edisi V 2018
SUB KELAS TERAPI/NAMA NAMA
KELAS NAMA PATEN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN PABRIK
TERAPI
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL
1. cairan ih 1. Terrell Fahrenheit
4 Ketamin
1. Inj.50 mg/mL (iv) 1.Ketalar Park Davis
2.Inj. 100 mg/ml ( i.v) 2.Ipanes Ika Pharmindo
3.Ketamin Hameln Combiphar
5 Nitrogen Oksida
1. ih. Gas dalam tabung 1. Nitrogen Oksida BIG
6 Oksigen
1. ih gas dalam tabung 1.Oksigen BIG
7 Propofol
1. Inj 1% (IV bolus), 10 ml 1. Trivam Pharos
2. Recofol N Dexa Medica
3. Nupovell Novel
2. Inj 1% (IV bolus), 20 ml
1. Proanes Sanbe
2. Propofol Lipuro B Braun
8 Sevofluran
1. Cairan ih. 250 mL 1. Sojourn Fahrenheit
2. Sevorane Abbot
3. Sevodex Dexa Medica
4. Sevoflurane baxter Kalbe
9 Tiopental
1. Serb injeksi 500 mg/amp (iv bolus) 1. Penthotal Abott
2. Serbuk injeksi 1000 mg ( i.v bolus)
2.3 OBAT UNTUK PROSEDUR PRE OPERATIF .
1 Atropin
1. Tab 0,5 mg 1.Atropin Ethica
2. Inj.0,25 mg/ml (iv/im/sk) 2.Atropin Ethica
2 Diazepam
1. Inj. 5 mg/ml (iv/im) 1.Stesolid Alpharma
2. Valisanbe Sanbe
3 Midazolam
Dapat digunakan untuk premedikasi sebelum
induksi anestesi dan rumatan selama anesesi
umum
1. Inj 1 mg/ml (iv) 1.Miloz Novel
Dosis rumatan : 1 mg/jam (24 mg/hari) 2.Sedacum Dexa Medika
Dosis premedikasi : 8 vial/kasus 3.Hypnos Pharos
3 Epinefrin (adrenalin)
1..inj 0,1% (iv/sk/im) 1. Epinefrin Phapros
2. Epinefrin Kimia Farma
4 Hidrokortison
1. Serbuk injeksi 100 mg 1. Fartison Fahrenheit
5 Klorfeniramin
1. Tab 4 mg ( 3 tab/hari, maksimum 5 hari ) 1. Klorfeniramin Kimia Farma
2. Klorfeniramin Indo Farma
3 Klorfeniramin Aditya Farma
6 Loratadine
1. Tab 10 mg 1. Inclarin Interbat
- Urtikaria akut : 1 tab/hari, maks 5 hari, dilakukan
di Faskes Tk. 1 2. Alloris Sanbe
- Urtikaria kronik : maks 30 tab/bulan, hanya
dilakukan di Faskes Tk. 2 dan 3
1. Loratadine Hexpharm Jaya
2 Loratadine Novel
2. Sirup 5mg/5 ml ( tidak masuk fornas ) 1. Alloris Sanbe
2. Claritin Schering
1. Setirizin Novel
2. Setrizin Phapros
11
Daftar Nama Obat Edisi V 2018
SUB KELAS TERAPI/NAMA NAMA
KELAS NAMA PATEN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN PABRIK
TERAPI
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL
1. Setirizin Irfas
2. Setirizin
8 Betametason 0,25 mg + Dexchlorfeniramin
maleat 2 mg ( tidak masuk fornas ) 1.Cortamine Interbat
1.tab. 2. Ocuson Sanbe
2. Sir 60 ml 3. Durocort Bernofarm
7 Neostigmin
1.inj. 0,5 mg/ml 1. Neostigmin Combifar
2.Neostigmin Hameln Pharma Health
8 Protamin sulfat
1. Inj 10 mg/ml (i.m)
4.2 UMUM
1 Karbon Aktif
1. Tab 0,5 g 1. Norit Indo Farma
2 Magnesium sulfat
1. Serbuk
5. ANTIEPILEPSI-ANTIKONVULSI
1 Diazepam
1. Inj 5 mg/ml (i.v) 1.Stesolid Alpharma
( 10 amp/kasus, kecuali untuk kasus di ICU 2.Valdimex Mersi
2 Fenitoin
1. Kaps 30 mg ( 90 kapsul / bulan ) 1.Phenytoin Ikaparmindo
2. Kaps. 100 mg ( 90 kapsul / bulan ) 2.Dilantin Inmark
5. . ANTIEPILEPSI-ANTIKONVULSI
3.Kutoin Mersi
5 Klonazepam
1. tab salut selaput 2 mg ( 30 tablet /bulan ) 1.
6 Lamotrigin
a. Tidak digunakan sebagai lini pertama untuk
epilepsi, dapat digunakan sebagai lini
13
Daftar Nama Obat Edisi V 2018
SUB KELAS TERAPI/NAMA NAMA
KELAS NAMA PATEN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN PABRIK
TERAPI
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL
b. Dapat digunakan sebagai lini kedua pada ibu
hamil dan pasien usia lanjut ( > 65 tahun )
1. tab dispersible 25 mg ( 30 tablet/bulan )
( hanya untuk titrasi dosis )
2. tab 50 mg ( 30 tablet/bulan
( hanya untuk titrasi dosis )
7 Levetirasetam
Untuk pasien kejang pada tumor otak yang mendapat
kemoterapi
1. Tab. 250 mg ( 60 tablet /bulan )
2. Tab 500 mg ( 60 tablet / bulan )
8 Magnesium Sulfat
Hanya untuk kejang preepreeklampsia dan
eklampsia. Tidak digunakan untuk kejang lainnya
1. Inj 20% ( i.v ) 1. Magnesium Sulfat Otsuka
2. Inj, 40% ( i.v ) 2. Magnesium Sulfat Otsuka
9 Topiramat
Hanya utuk adjunctive terapi pada epilepsi
parsial refraktur, bukan untuk mono terapi
1. Tab. 25 mg
2. Tab 50 mg
3. Tab 100 mg ( 60 tablet/bulan )
10 Valproat
Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general
epilepsy )
1. Tab sal enterk 250 mg ( 90 tablet/bulan )
2. Tab. lepas lambat 250 mg ( 60 tablet/bulan 1.Villepsy Novel
3. Tab lepas lambat 500 mg ( 60 tablet/bulan ) 2. Depakote ER Abbot
4. Sir 250 mg/ 5 ml ( 5 btl/bulan )
11 Pregabalin ( tidak masuk fornas ) 1. Lyrica Pfizer
1. Kaps 75mg 2.Aprion Pharos
2. Kaps. 150 mg 3. Provelyn Kalbe Farma
3. Kaps. 300 mg 1.Pregabalin Novel
12 Kombinasi ( tidak masuk fornas )
Levodopa 100mg 1.Stalevo Novartis
Karbidopa 25mg
Entekapon 200mg
6. ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
6.1.1 ANTELMINTIK INTESTINAL
1 Albendazol
1. Tab 400 mg 1.
2. Susp 200 mg/5 ml 2.
2 Mebendazol
1. Tab 100 mg
2.Tab 500 mg 1.Vermox Jansen
14
Daftar Nama Obat Edisi V 2018
SUB KELAS TERAPI/NAMA NAMA
KELAS NAMA PATEN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN PABRIK
TERAPI
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL
3. Sir 100 mg/ml
3 Pirantel Pamoat
1. Tab 125 mg 1.Combantrin Pfizer
2.Tab 250 mg 2.Upixon Bayer
3.Prowom Hexpharm
3. Susp 125 mg/5 ml 1.Combantrin Pfizer
4 Prazikuantel
1. Tab 600 mg
6. ANTIINFEKSI
4. Sirup kering 250 mg/5 ml ( 1 btl/kasus ) 4.Farmoxyl Fahrenheit
2 Ampisillin
1. serb. inj 250 mg ( i.m/i.v) ( 10 hari ) 1.Viccillin Meiji
2. serb inj 1000 mg ( i.v) ( 10 hari )
7 Kombinasi
Sefoperazon 500 mg + Sulbaktam 500 mg 1. Cefobaktam Sanbe
1. Serbuk inj. 1.000 mg 2. Ferotam Pharos
Untuk lini ke 3 dan persetujuan 3. Stabactam Fahrenheit
KFT/PPRA/pimpinan rumah sakit Untk 4. Sulbacef Bernofarm
1. Sefoperason
infeksi berat yang tidak bisa diatasi dengan +Sulbaktam Hexpharm
2. Sefoperason
antibiotika tunggal +Sulbaktam Dexa OGB
8 Prokain benzyl penisillin
1. Serb injeksi 3 juta IU (i.m) ( 3 vial/kasus 6. ANTIINFEKSII
9 Sefadroksil
Hanya untuk pasien rawat inap yang
sebelumnya mendapatkan antibiotik
parenteral.
1. kaps 250 mg ( 30 kapsul/kasus ) 1.Sedrofen Interbat
2. kaps 500 mg ( 30 kapsul/kasus ) 2. Cefat Sanbe
3. sir kering 125mg/5 ml ( 1 btl/kasus ) 3. Rena sistein Fahrenheit
4. sir kering 250 mg/ 5ml ( 1 btl/kasus ) 4.Alxil Bernofarm
5. Ancefa Mepro
1. Sefadroksil Hexpharm Jaya
10 Sefaleksin
1. kaps 250 mg ( 10 hari ) 1. Sefaleksin Ifars
2. kaps 500 mg ( 10 hari )
16
Daftar Nama Obat Edisi V 2018
SUB KELAS TERAPI/NAMA NAMA
KELAS NAMA PATEN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN PABRIK
TERAPI
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MALSIMAL
11 Sefazolin
1. serbuk inj 1.000 mg ( selama 24 jam ) 1. Cefazol Kalbe Farma
Digunakan pada profilaksis bedah untuk 1.Sefazolin Dexa OGB
mencegah terjadinya infeksi luka operasi 2. Sefazolin Darya
12 Sefepim
Antibiotik lini ketiga. Dapat digunakan untuk
demam neutropenia atas persetujuan
KFT/PPRA/ pimpinan RS 1. Maxicef Pharos
1. serb inj 1.000 mg 2. Interpim Interbat
( 3 g/hari sampai ANC > 500/mm3 ) 3. Ceforim Sanbe
4. Rapime . Fahrenheit
1.Sefepim Hexpharm Jaya
2. Sefepim Bernofarm
3 Sefepim Quantum
4 Sefepim Novell
13 Sefiksim
Hanya untuk pasien rawat inap yang sebelum nya
mendapatkan antibiotik parenteral
sefalosporin generasi tiga atau sesuai hasil uji
resistensi 1. Ceptik Interbat
1. tab salut selaput 100 mg ( 10 hari ) 2. Sporetik Sanbe
2. tab salut selaput 200 mg ( 10 hari ) 3. Fixipar Pharos
3. sir 100 mg/ 5 ml ( 1 btl/kasus) 4. Fixacef Fahrenheit
5. Tocef Bernofarm
6. Cefspan Kalbe farma
7. Profim Promed
1. Sefiksim Novel
2. Sefiksim Hexpharm Jaya
14 Sefoperazon
Antibiotik lini ketiga dan dapat digunakan
untuk mengatasi infeksi pada pasien yang
mengalami penurunan fungsi ginjal
1. serbuk inj 1.000 mg (3g/hari selama 7 hari) 1. Bifotik Sanbe
2. Cefophar Pharos
3. Ferzobat Interbat
4. Stabixin Fahreheit
5. Cepraz Lapi
1. Sefoperazon Yarindo
2. Sefoperazon Quantum
3. Sefoperazon Novell
15 Sefotaksim
1. serbuk inj 500 mg ( 10 hari ) 1. Rycef Interbat
2. serbuk inj 1.000 mg ( 10 hari ) 2. Taxegram Sanbe
17
Daftar Nama Obat Edisi V 2018
SUB KELAS TERAPI/NAMA NAMA
KELAS NAMA PATEN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN PABRIK
TERAPI
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL
3.Starclaf Pharos
4.Clatax Fahrenheit
16 Sefpirom
Antibiotik lini ketiga. Dapat digunakan untuk
demam neutropenia atas persetujuan
KFT/PPRA/pimpinan RS 1.Interome Interbat
1. Serbuk Inj 1.000 mg ( 3 g/hari sampai 2.Bactirom Sanbe
ANC >500/mm3 ) 3. Cefnos Pharos
4. Cefir Fahrenheit
5. Rime Promed
1.Sefpirom Dexa OGB
2. Sefpirom Bernofarm
3. Sefpirom Novell
17 Sefpodoksim proksetil
1. tab salut selaput 100 mg 1. Benadoz Sandoz
( 2 tab/hari selama 7 hari )
18 Seftazidim
a.Terapi lini ketiga sediaan injeksi/infus
b.Diberikan kepada pasien dengan infeksi yang
disebabkan oleh bakteri yang resisten dengan
antibiotika lain ( dibuktikan dengan hasil 1.Extimon Interbat
resistensi test ) 2. Zidifec Sanbe
1. serbuk inj 1.000 mg 3. Zibac Fahrenheit
( 3 g/hari selama 7 hari ) 4.Cefdim Promed
1. Selfazidim Hexpharm Jaya
2. Selfazidim Dexa OGB
3. Selfazidim Novell
19 Seftriakson
1. Serbuk Inj 1.000 mg
( 2 gram selama 7 hari. Untuk meningitis 1. Starxon Interbat
4 g/hari selama 14 hari ) 2.Terfacef Sanbe
3. Intrix Pharos
4. Ecotrixon Bernofarm
5. Broadced Kalbe
6. Elpicef Fahreheit
7. Foricef Promed
8. Futaxon Futamed
1.Seftriakson Hexpharm Jaya
2.Seftriakson Bernofarm
3.Seftriakson Quantum
20 Sefuroksim
18
Daftar Nama Obat Edisi V 2018
SUB KELAS TERAPI/NAMA NAMA
KELAS NAMA PATEN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN PABRIK
TERAPI
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL
Hanya untuk profilaksis bedah abdomen,
toraks ( cardiac atau non cardiac )
1. tab sal selaput 250 mg ( 10 tablet/kasus ) 1. Anbacim Sanbe
2. tab sal selaput 500 mg ( 10 tablet/kasus ) 2. Sharox Fahrenheit
3. ser Inj 750 mg ( 3 g/kasus ) 3. Situroxim Puspha
1. Sefuroksim Darya
6. ANTIINFEKSI
2. Kaps. 500 mg 2.Sanlin Sanbe
6.2.2.2 KLORAMFENIKOL
1 Kloramfenikol
1. Kaps 250 mg ( 4 kapsul /hari selama 10 hari ) 1.Colsansetine Sanbe
2 . Kaps 500 mg (4 kapsul /hari selama 10 hari )
3. Susp. 125 mg/5 ml ( 1 btl/kasus ) 1.Kloramfenikol Bernofarm
4. Serb injeksi 1.000 mg ( 3 g/hari selama 14
hari )
2 Thiamfenikol ( tidak masuk fornas )
1.Kaps . 250 mg 1.Thiamycin Interbat
2. Kaps 500 mg 2.Biothicol Sanbe
3. kaps 1.000 mg
4.Sir 125 mg/5ml 1.Thiamfenikol Bernofarm
5.Sir 250 mg/5 ml
6.2.2.3 SULFA-TRIMETOPRIM
1 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi :
a. sulfametoksazo 400 mg
b. Trimetoprim 80 mg
1. Tab 480 mg 1.Trimoxul Interbat
( 4 tablet/ hari selama 10 hari kecuali pada 2.Sanprima Sanbe
imunocompromised selama 21 hari ) 3.Bactrim Roche
Bernofarm
1.Kotrimoksazol OGB
2 Kotrimoksazol kombinasi tiap 5 ml
a. Sulfametoksazol 200 mg
b. Trimetoprim 40 mg
1. Sus 240 mg 1.Trimoxul Interbat
20
Daftar Nama Obat Edisi V 2018
SUB KELAS TERAPI/NAMA NAMA
KELAS NAMA PATEN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN PABRIK
TERAPI
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
( 1 botol/kasus ) 2.Sanprima Sanbe
1.Kotrimoksazol Bernofarm
2.Kotrimoksazol Indofarma
3 Kotrimoksazol forte ( dewasa ) kombinasi :
a. Sulfametoksazol 800 mg
b. Trimetoprim 160 mg
6. ANTIINFEKSI
1. Tab 960 mg 1.Trimoxul F Interbat
( 2 tablet/ hari selama 10 hari kecuali pada 2.Sanprima F Sanbe
imunocompromised selama 21 hari )
1.Kotrimoksazol Bernofarm
2.Kotrimoksazol Indofarma
6.2.2.4 MAKROLID
1 Azitromisin
1. Tab 250 mg ( 3 tablet /kasus ) 1.Zycin Interbat
2. Tab 500 mg ( 3 tablet/kasus) 2.Mezatrin Sanbe
3. Sir kering 200 mg/5 ml (1 btl/kasus) 3.Aztrin Pharos
4. Serb. Inj 500 mg ( 1 vial/hari selama 3 hari ) 4.Zistic Bernofarm
5. Zithrax Kalbe
6. Zibramax Guardian
1.Azitromisin Bernofarm
2.Azitromisin Quantum
2 Eritromisin
1. Kaps 250 mg ( 4 kapsul/hari selama 10 hari 1.Erythrin Interbat
2. Tab 500 mg (4 tab/hari selama 10 hari ) 2.Erysanbe Sanbe
3. Sir kering 200 mg/5 ml ( 2 btl/kasus )
1. Eritromisin Kimia Farma
2. Eritromisin Indofarma
3 Klaritromisin
1. Tab. sal selaput 500 mg ( 20 tablet/kasus ) 1.Bicrolid Sanbe
2. Sir. Kering 125 mg/5 ml ( 2btl/kasus )
3 .Sir. kering 250 mg/5 ml ( 2 btl/kasus )
4 Klindamisin
1. Kaps 150 mg 1.Clinium Interbat
( 4 kapsul/hari selama 5 hari kecuali untuk 2.Prolic Sanbe
taksoplasmosis selama 6 minggu ) 3.Clinidac Pharos
4.Clinbersin Bernofarm
2.Kaps 300 mg 5. Climadan Kalbe Farma
( 4 kapsul/hari selama 5 hari kecuali 1.Klindamisin Bernofarm
untuk taksoplasmosis selama 6 minggu 2.Klindamisin Dexa OGB
5 Spiramisin
Dapat digunakan untuk toksoplasmosis pada
21
Daftar Nama Obat Edisi V 2018
SUB KELAS TERAPI/NAMA NAMA
KELAS NAMA PATEN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN PABRIK
TERAPI
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
kehamilan
1. Tab salut selaput 1.Spiranter Interbat
( 3g/hari selama 6 minggu )
2.Spiracin Sanbe
2. Sirup 125 mg/5 ml ( tidak amsuk fornas ) 3.Osmysin Pharos
6.2.2.5 AMINOGLIKOSIDA
1 Amikasin
Hanya digunakan untuk infeksi oleh bakteri gram
negatif yang resisten terhadap gentamisin
1. Inj 250 mg/ml 1.Alostil Pharos
2. Inj 500 mg/ml ( tidak masuk fornas ) 2.Simikan Bernofarm
3.Verdix Pharos
4.Glybotic Sanbe
5.Mikasin Kalbe
1.Amikasin Dexa OGB
2 Gentamisin
1. Inj 10 mg/ml 1.Salticin Interbat
2 .Inj 40 mg/ml 2.Sagestam Sanbe
3. inj 80 mg/ml ( tidak masuk fornas ) 3.Timact Fahrenheit
1. Gentamisin Indo Farma
3 Kanamisin
1. Serb Inj 1.000 mg 1. Kanamycin Meiji
2. Kanamycin Hexpharm
4 Streptomisin
1. Serb inj 1.000 mg
6.2.2.6 KUINOLON
1 Levofloksasin
Tidak digunakan untuk pasien usia <18 tahun
dan ibu hamil
1. Tab sal selaput 500 mg (maksimum 10 hari 1.Volox Interbat
2. Infus 500 mg/ 100 ml ( maksimum 10 hari ) 2.Levocin Sanbe
3.Nislev Pharos
4.Levovid Bernofarm
5.Farlev Fahrenheit
1.Levofloksasin Dexa OGB
22
Daftar Nama Obat Edisi V 2018
6. ANTIINFEKSI
1.Ofloksasin Dexa OGB
2.Ofloksasin Novell
4 Siprofloksasin
Tidak digunakan untuk pasien usia <18 tahun
dan ibu hamil
1. Tab sal selaput 500 mg 1.Interflox Interbat
2. Infus 2 mg/ml ( 4 btl/hari ) 2.Baquinor Sanbe
3.Quinobiotic Pharos
4.Lapiflok Lapi
5.Bernoflox Bernofarm
6.Renator Fahrenheit
1.Siprofloksasin Hexpharm Jaya
2.Siprofloksasin Bernofarm
3. Siprofloksasin Quantum
1.Cetafloxo Ethica
2.Renator Fahrenheit
3. Quinobiotik Pharos
6.2.2.7 Lain-lain
1 Meropenem
a. Hanya untuk terapi lini ketiga untuk infeksi o
oleh kuman penghasil ESBL
b. Tidak untuk profilaksis bedah, kecuali bedah
jantung
1. Serb inj 500 mg 1.Merobat Interbat
2. Serb inj 1000 mg 2.Merosan Sanbe
- Febrile neutropenia : dosis 1-3 g/hari, sampai 3.Eradix Pharos
ANC diatas 500/mm3 4.Meropec Bernofarm
- Sepsis dan unfeksi berat lainnya : dosis 1-3 5.Ronem Fahrenheit
g/hari maksimum 7 hari 6. Merofen Kalbe
1.Meropenem Dexa OGB
- Penggunaan maksimal 7 hari/kasus. 2.Meropenem Hexpharm
- Setelah hasil kultur diperoleh maka 3.Meropenem Bernofarm
6. ANTIINFEKSI
digantikan dengan antibiotika lini pertama 4. Meropenem Quantum
atau spectrum sempit yang masih sensitive
- Meropenem dapat dilanjutkan apabila hasil
kultur menunjukkan bahwa meropenem
adalah satu-satunya antibiotic yang masih
sensitive untuk bakteri penyebab infeksi
2. Metronidazol
1. Tab 250 1.Trichodazol Sanbe
2. Tab 500 mg 2.Fladex Dexa Medica
3. Susp 125 mg/5 ml 3.Flagyl Aventis
4. Ovula 500 mg ( maks 15 Ovula/kasus ) 4.Dazolin Interbat
5. Sup 500 mg 5. Fortagyl Darya
6.Inf 5 mg/ml ( 3 btl/hari ) 6. Diazole Braun
( Untuk infeksi akibat bakteri anerob, 1.Metronidazol Hexpharm Jaya
dapat diberikan maksimum 2.Metronidazol Bernofarm
2 minggu/kasus ) 3.Metronidazol Dexa OGB
4. Metronidazol Quantum
3 Pirematamin
Untuk toksoplasmosis serebral/ retinitis pada
immunnocompromised dalam bentuk
kombinasi dengan sulfadiazine
atau klindamisin dan leucovorin
1. tab 25 mg
4 Sulfadiazin
24
Daftar Nama Obat Edisi V 2018
SUB KELAS TERAPI/NAMA NAMA
KELAS NAMA PATEN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN PABRIK
TERAPI
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
1. tab 500 mg
5 Vankomisin
Hanya untuk infeksi oleh kuman MRSA atau MRSE
positif (dibuktikan dengan hasil kultur )
6. ANTIINFEKSI
2 Klofazimin, micronized
1. Kaps dalam minyak 50 mg 1.
2. Kaps dalam minyak 100 mg 2.
3 Rifampisin
1. Kaps 300 mg 1.Rifamfibi Sanbe
2. Kaps 450 mg 2.Rimactane Sandoz
3. Kaps 600 mg
6.3.2 ANTITUBERKULOSIS
1 Etambutol
a. Tidak boleh diberikan sebagai single agent 1.Santibi Sanbe
tuk TB. 2.Arsitam Mepro
b.Digunakan untuk panduan OAT kategori 2, tahap 1.Etambutol Bernofarm
lanjutan 2. Etambutol
c.Diberikan atas persetujuan tim PPRA/PFT
d.Disertai sistim monitoring penggunaan obat untuk
penderita TB
1. Tab 250 mg
2. Tab 400 mg
3. Tab 500 mg
Isoniazid
1. Tab 100 mg
10 mg /kg BB, maksimal 6 bulan setiap hari
Dapat digunakan untuk profilaksis TB pada anak,
2. Tab 300 mg
1 tab (300 mg)/hari, maksimal 6 bulan
Dapat digunakan untuk profilaksis TB pada
ODHA dewasa
25
Daftar Nama Obat Edisi V 2018
SUB KELAS TERAPI/NAMA NAMA
KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN NAMA PATEN PABRIK
TERAPI DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
3 Kombinasi: paduan dalam bentuk dosis tetap
(KDT/FDC) untuk dewasa 4 KDT ( FDC)
mengandung :
a. Rifampisin 150 mg
b. Isoniazid 75 mg
c. pirazinamid 400 mg
d. Etambutol 275 mg
Digunakan pada pengobatan TB tahap awal : kategori
1: 1 tab/15 kg BB, maks selama 2 bulan pertama
Kategori 2 : 1 tab/15 kg/BB maks selama 3 bulan
pertama
4 Kombinasi : paduan dalam bentuk dosis tetap
( KDT/FDC) untuk dewasa 2 KDT(FDC)
mengandung :
a. Rifampisin 150 mg
b. Isoniazid 150 mg
Digunakan pada pengobatan TB tahap lanjutan :
Digunkan pada penobatan TB tahap lanjutan :
Kategori 1 : 1 tab/15 kgBB, maks selama 4 bulan ta-
hap lanjutan , pemberian 3x seminggu.
Kategori 2 : 1 tab/15 kgBB, maks selama 5 bulan
6. ANTIINFEKSI
tahap lanjutan, diberikan bersamaan dengan etambu-
tol, pemberian 3 x seminggu
5 Kombinasi: paduan dalam bentuk dosis tetap
(KDT/FDC) untuk anak 3 KDT(FDC) mengandung :
a. Rifampisin 75mg
b. Isoniazid 50 mg
c. pirazinamid 150 mg
Digunakan pada pengobatan TB tahap awal.
1 tab/5-8 kgBB, maks 2 bulan pertama, pemberian
setiap hari
6 Kombinasi untuk anak :paduan dalam bentuk dosis
tetap (KDT/FDC untuk anak 2 KDT ( FDC)
a. Rifampisin 75 mg
b. Isoniazid 50 mg
Digunakan pada pengobatan TB thp lanjutan : 1tab/
5-8 kgBB, maks 4 bulan tahap lanjutan,pemberian
setiap hari
7 Kombinasi: paduan dalam bentuk paket
Kombipak untuk dewasa. Kombipak II terdiri dari
a. Rifampisin kapl 450 mg ( 1 kapl )
b. Isoniazid tab 300 mg ( 1 tab )
c. Pirazinamid tab 500 mg ( 3 tab )
d . Etambutol tab 250 mg ( 3 tab )
Diberikan untuk pasien TB yang tidak bisa menggu-
26
Daftar Nama Obat Edisi V 2018
SUB KELAS TERAPI/NAMA NAMA
KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN NAMA PATEN PABRIK
TERAPI DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
nakan OAT bentuk FDC/KDT
Digunakan pada pengobatan TB thp awal :
Kategori 1 : 448 tab ( 56 blister) selama 2 bulan per
tama, pemberian setiap hari.
8 Kombinasi : paduan dalam bentuk kombipak III
terdiri dari :
a. Rifampisin 450 mg ( 1 kapl )
b. Isoniazid 300 mg ( 2 tab )
Diberikan untuk pasien TB yang tidak bisa
menggunkan OAT bentuk FDC/KDT
Digunakan pada pengobatan TB thp lanjutan :
Kategori 1 : Maks 144 tab selama 4 bulan ( 48 Blis-
ter kombipak III) pemberian 3 x seminggu
9 Kombinasi: paduan dalam bentuk paket kombipak
untuk anak. Kombipak A terdiri dari :
a. Rifampsin kaps 75 mg ( 2 kaps )
b. Isoniazid tab 100 mg ( 1 Tab )
c. Pirazinamid tab 200 mg ( 2 tab )
Digunkan pada pengobatan TB tahap awal.
Maks 280 tab ( 28 sachet Kombipak A ) selama 2
bulan pertama pemberian setiap hari.
10 Kombinasi paduan dalam bentuk paket
Kombipak untuk anak. Kombipak B terdiri dari
a. Rifampisin kapl 75 mg
b. Isoniazid tab 100 mg
Diberikan untuk pasien TB yang tidak bisa menggu-
nakan OAT bentuk FDC/KDT
Digunakan pada pengobatan TB thp lanjutan. Maks
336 tab selama 4 bulan lanjutan pemberian setiap
hari
11 Pirazinamid
1. Tab 500 mg 1.Sanaset Sanbe
Diberikan atas persetujuan tim PPRA/PFT 2.TB Zet Mepro
20-30 mg/kgBB 3 Pirazinamid Dexa OGB
12 Streptomisin
a. Digunakan untuk psduan OAT kategori 2, tahap
awal
b. Untuk kombinasi pengobatan pasien TB kambuh
BTA ( +)
1. Serb inj 1.000 mg Streptomisin Meiji
6. ANTIINFEKSI
2 Metenamin mendelat (heksamin mandelat)
1. Tab salut enterik 500 mg
3 Nitrofurantoin
1. Tab 50 mg
4 Phenazopyridine HCl ( tidak masuk fornas )
1. Tab 100 mg( tidak masuk fornas ) 1.Urogetik Pfizer
5 Sericocalyx Folium+Orthosiphon Herba+….
1. Kaps 1.Renax Interbat
( tidak masuk fornas )
6 Tamsulosin HCl ( tidak masuk fornas )
1.Flukonazol Bernofarm
2. Flukonazol Novell
3 Griseofulvin (micronized)
1.tab 125 mg
2. Tab 250 mg 1. Fungistop Bernofarm
3. Tab 500 mg 1.Grisefulvin Phapros
4 Itrakonazol
a. Hanya untuk histoplasmosis, aspergilosis, oniko- 1.Spirocon Interbat
mikosis, deep mycosis yang dibuktikan dengan 2.Petrazole Pharos
hasil pemeriksaan kultur 3.Trachon Bernofarm
b.Tidak diberikan bersama dengan obat lain yang
6. ANTIINFEKSI
terbukti dapat berinteraksi dengan itrakonazol 1. Itraconasole Bernofarm
1. kaps 100 mg
5 Ketokonazol ( maks. 30 tab/kasus )
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 ANTIAMUBIASIS DAN ANTIGARDIASIS
1 Metronidazol
1. Tab 250 mg 1.Trichodazol Sanbe
2. Tab 500 mg 2.Fladex Dexa Medica
3.Flagyl Aventis
4. Biatron Pharos
1. Metronidazol Bernofarm
2. Metronidazol Phyto Kemo
3. Metronidazol Quantum
3. Sir 125 mg/5 ml 1.Flagyl Aventis
2.Farizol Ifars
3 Metronidazole + Chloramphenicol+Nystatin
( tidak masuk fornas )
30
Daftar Nama Obat Edisi V 2018
SUB KELAS TERAPI/NAMA NAMA
KELAS NAMA PATEN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN PABRIK
TERAPI
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
1.Ovule 1Neo Gynoxa Kalbe Farma
6.5.2 ANTIMALARIA
6.5.2.1 UNTUK PENCEGAHAN
1 Doksisiklin ( 10 kapsul/kasus )
1. Kaps 100 mg 1.Doksisiklin Dexa OGB
6. ANTIINFEKSI
1. Inj 60 mg/ml ( i.v/i.m) 1. Artesunate Pharma Lab.
2 Kombinasi
a. artemether 20 mg
b.lumefantrin 120 mg
Terapi lini pertama untuk malaria
falsiparum
1. Tab 1.Coartem Novartis
3 Kombinasi ( DHP )
a. Dihidroartemisin 40 mg
b. Piperakuin 320 mg
4 Kuinin
1. Tab 200 mg
Untuk terapi lini kedua pada malaria
5 Primakuin
1. Tab 15 mg
6.6 ANTIVIRUS
6.6.1 ANTIHERPES
1 Asiklovir
31
Daftar Nama Obat Edisi V 2018
SUB KELAS TERAPI/NAMA NAMA
KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN NAMA PATEN PABRIK
TERAPI DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
1.Tab 200 mg 1.Zoter Interbat
2.Tab 400 mg 2.Clinovir Pharos
3. Serb inj 250 mg
4. Krim 5 % ( tidak ada di fornas )
1Asiklovir Hexpharm Jaya
2.Asiklovir Bernofarm
3.Asiklovir Dexa OGB
2 Valasiklovir
1. Tab 500 mg 1.Inclovir Interbat
2.Herclov Sanbe
3. Cloviar Bernofarm
4.Iclovar Fahrenheit
1. Valasiklovir Bernofarm
3 Metisoprinol ( tidak masuk fornas )
1. Tab 1. Viridis Pharos
2. Sir 2. Pronovir Meprofarm
6. ANTIINFEKSI
3. Laprosin
6.6.2 ANTI SITOMEGALOVIRUS (CMV)
Hanya untuk pasien immunocompremised (CD
4 < 100) serta dibuktikan ada kelainan organik
(retinitis CMV/CMV cerebral ) Untuk transplantasi
organ dari donor yang menderita CMV
1 Gansiklovir
1. Serb injeksi 500 mg/vial
2 Valgansiklovir
a. Untuk profilaksis pada donor positif-resipien nega
tif atau donor positif-resipien positif
b. Kadar transminase serum dalam batas normal
1. Tab salut 450 mg Valcyte Boehringer I.
6.6.3 ANTIRETROVIRAL
6.6.3.1 NUCLEOSIDE REVERSE TRANSCRIPTASE INHIBITOR (NRTI)
1 Kombinasi :
a. zidovudin 300 mg
b. lamivudin 150 mg
1.tab 1.Duviral Kimia Farma
2 Kombinasi :
a. Tenofir 300 mg
b. Emtrisitabin 200 mg
1. tab.
3 Lamivudin
1. tab 150 mg
4 Stavudin
1. Tab 30 mg
5 Tenovir
1. Tab sal selaput 300 mg
32
Daftar Nama Obat Edisi V 2018
SUB KELAS TERAPI/NAMA NAMA
KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN NAMA PATEN PABRIK
TERAPI DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
6 Zidovudin
1. Kaps 100 mg.
6.6.3.2 NON NUCLEOSIDE REVERSE TRANSCRIPTASE INHIBITOR (NNRTI)
1 Efavirens
1. Tab. 200 mg
2. Tab sal selaput 600 mg 1.Eviral Kimia Farma
2 Nevirapin
1. Kaps/Tab 200 g 1.Neviral Kimia Farma
6.6.3.3 PROTEASE INHIBITOR
1 Kombinasi :
a. Tenofovir 300 mg
b. Lamivudin 300 mg
c. Efavirens 600 mg
6. ANTIINFEKSI
1. Tab
2 Kombinasi FDC (Anak )
a. Zidovudin 60 mg
b. Lamivudin 30 mg
c. Nevirapin 50 mg
1. Tab dispersible
6.6.4 ANTI HEPATITIS
1 adefovir dipivoksil
Diberikan pada :
a. Pasien Hepatitis B kronik HbeAg negative
dengan HBV DNA rendah dan ALT tinggi
b.Pasien dengan riwayat gagal terapi dengan
pemberian analog nukleosida
c.Dapat diberikan oleh Dokter Spesialis
Penyakit dalam atau KGEH
Tidak diberikan pada :
a. Pasien Hepatitis B kronik dengan gangguan
ginjal
b. Pasien dalam pengobatan adefovir yang tidak
menunjukkan respon pada minggu ke 10-20
1. Tab 10 mg 1. Hepsera S.K Beecham
( 30 tablet/bulan, dievaluasi setiap 6 bulan )
2 Entekavir
Hanya boleh diberikan oleh KGEH dan spesialis
anak KGEH atau dokter SpPD dengan melampirkan
a. Hasil pemeriksaan HBeAg
b. Pemeriksaan ALT meningkat 2 x diatas batas nor-
mal dalam 3 bulan, atau
c.Histologi/transient elastography atau AST Platelet
Ratio Index( APRI) sesuai minimal dengan F 2
1.Tab sal selaput 0,5 mg
2. Tab sal selaput 1 mg
3 Lamivudin
33
Daftar Nama Obat Edisi V 2018
SUB KELAS TERAPI/NAMA NAMA
KELAS NAMA PATEN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN PABRIK
TERAPI
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
Hanya boleh diberikan oleh KGEH dan spesialis
anak KGEH atau dokter SpPD dengan melampirkan
a. Hasil pemeriksaan HBeAg
b. Pemeriksaan ALT meningkat 2 x diatas batas nor-
mal dalam 3 bulan, atau
c.Histologi/transient elastography atau AST Platelet
Ratio Index( APRI) sesuai minimal dengan F 2
d. Pengobatan dihentikan apabila terjadi serokon-
versi HBsAg
e. Apabila HBV DNA setelah 6 bulan masih positif
harus ditambahkan atau digantikan obat lain
1. Tab 100 mg 1.Heplav Kimia Farma
4 Pegylated Interferron alfa-2a
1. Inj 135 mcg/0,5 ml 1. Pegasys Boehringer I.
2. Inj 180 mcg/0,5 ml 2. Pegasys Boehringer I.
5 Pegylated Interferron alfa-2b
1. Ser inj 50 mcg 1.Pegintron Merck Sharp
2 .Serb inj 80 mcg
3. Serb inj 100 mcg
6. ANTIINFEKSI
4. Serb inj 120 mcg
6 Ribavirin
1. Tab Salut selaput 200 mg
7 Simeprevir
1. Tab 150 mg
8 Sofosbuvir
1. Tab sal selaput 400 mg
9 Telbivudin
1. Tab 600 mg 1. Sebivo Novartis
10 Tenofovir
1. Tab salut selaput 300 mg 1.Ricovir Kimia Farma
1 Ergotamin
Hanya digunakan untuk serangan migren akut
34
Daftar Nama Obat Edisi V 2018
SUB KELAS TERAPI/NAMA NAMA
KELAS NAMA PATEN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN PABRIK
TERAPI
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
1. Tab 1 mg ( 8 tablet /minggu )
2 Kombinasi
a. Ergotamin 1 mg
b. Kafein 50 mg
1. Tab Kimia Farma
( 8 tab/minggu )
3 Ergotamin tartrat 1 mg + kofein 100 mg 1.Cafergot Novartis
( tidak masuk fornas )
( 8 tablet /minggu )
7.2 ANTIVERTIGO
1 Betahistin
1. tab 6 mg 1.Darvon Pharos
( 20 tablet/bulan ) 2.Mertigo Dexa Medica
Hanya untuk sindrom meneere dan vertigo perifer 3.Merislon Eisei
4. Vesitab Kalbe
2 Flunarisine
1. Tab 5 mg 1.Gratizin Sanbe
2. Tab 10 mg 2.Dizine Pharos
( tidak masuk fornas ) 3.Sinral Bernofarm
4.Frego Kalbe Farma
5.Xepalium Metiska
1. Flunarisine Bernofarm
3 Cinarizine
1. Tab 25 mg 1.Vertizine Bernofarm
( tidak masuk fornas )
1.Piracetam Bernofarm
4.Inj 1 g/5 ml 2. Piracetam Hexpharm Jaya
5. Inj 3 g/15 ml 3.Piracetam Dexa OGB
6. Inf. 12 g 1.Benocetam Bernofarm
35
Daftar Nama Obat Edisi V 2018
SUB KELAS TERAPI/NAMA NAMA
KELAS NAMA PATEN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN PABRIK
TERAPI
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
2.Pratropil Fahrenheit
3.Neurotam Kalbe
1. Piracetam Bernofarm
PALIATIF
( 1 vial/bulan;maks 6 vial/kasus )
untuk endometriosis pada pasien dengan BB
50 < kg, adenomiosis atau mioma uteri
2.Serb inj 3,75 mg 1. Endrolin Kalbe
a. Dapat digunakan untuk kanker payudara 2.Tapros Takeda
dengan hormonal reseptor ER dan atau PR
positif premenopause
b. Dapat digunakan untuk endometriosis
( 1 vial/bulan , maks 6 vial/kasus )
c. Adenomiosis atau mioma uteri
d. Dapat digunakan untuk kanker prostat, boleh
diberikan bersama dengan bikalutamid 50 mg
e. Untuk terapi pubertas prekoks disertai dengan
pemeriksaan 2 dari 3 tanda-tanda seks sekunder
pubertas prekoks
f. Kadar LH > 0,8 IU/L
3. serb injeksi 7,5 mg mg
a. Untuk advance hormone dependent prostate cancer
b. Diagnosis ditegakkan dg pemeriksaan hasil PA
c. Diberikan di Faskes Tk 2 atau Faskes Tk 3 yang
dapat melakukan pemeriksaan PSA dan testosteron
d. Dapat diberikan bersama dg bikalutamid 50 mg
4. Serbuk inj 11,25 mg
Retriksi penggunaan mengacu kepada Fornas
Faskes Tk 3
5. Serbuk inj 22.5 mg ( tiap 3 bulan )
37
Daftar Nama Obat Edisi V 2018
SUB KELAS TERAPI/NAMA NAMA
KELAS NAMA PATEN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN PABRIK
TERAPI
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
Retriksi penggunaan mengacu kepada Fornas
9 Medroksi Progesteron Asetat
1. Tab 100 mg 1. Provera Pfizer
2. Inj 50 mg/ml
3. Inj 150 mg/ml
10 Metilprednisolon 1. Toras Pharos
1. Tab 4 mg 2. Hexilon Kalbe
2. Tab 16 mg 3. Lameson Promed
3. Inj 125 mg/2 ml ( tidak masuk fornas ) 4. Intidrol Interbat
5. Sanexon Sanbe
11 Tamoksifen
Untuk kanker payudara pada premenopause dan
post menopause dengan reseptor ER dan/atau
PR positif
1. Tab 10 mg ( 60 tablet / bulan ) 1. Tamofen Kalbe Farma
2. tab 20 mg ( 30 tab/bulan ) 2. Tamoxifen Ferron
12 Testosteron
1. Kaps lunak 40 mg 1.Andriol Merck Sharp
Hanya untuk defisiensi hormon
2. Inj 250 mg/ml
8.2 IMUNOSUPRESAN
1 Azatioprin
1. Tab sal selaput 50 mg
Faskes Tk 3
2 Basiliksimab
a. Hanya diberikan 1 kali sebelum dilakukan tras-
plantasi
b. Diberikan bersama dengan siklosporin dan kortiko-
steroid
3 Everolimus
Hanya untuk pasien yang telah menjalani
transplantasi ginjal dan mengalami penurunan
fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic
Allograft Nephropathy (CAN)
1. Tab 0,25 mg 1. Certican Novartis
2. Tab 0,5 mg 1. Certican Novartis
Faskes Tk 3
4 Hidroksi klorokuin
a. Untuk kasus SLE ( Systemic lupus
erythematosus )
b. Untuk kasus RA ( Rheumatoid Arthritis )
1. Tab 200 mg
( 60 tab/bulan )
Faskes Tk 3
38
Daftar Nama Obat Edisi V 2018
SUB KELAS TERAPI/NAMA NAMA
KELAS NAMA PATEN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN PABRIK
TERAPI
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
5 Klorokuin
a. Untuk kasus SLE ( Systemic lupus erythematosus )
b. Untuk kasus RA ( Rheumatoid Arthritis )
1. Tab 250 mg
Faskes Tk 3
6 Leflunomid
a.Untuk penderita RA ( Rheumatoid Arthritis )
yang telah gagal dengan DMARDs. Bukan
sebagai initial treatment.
b.Hanya boleh diresepkan oleh dokter reumatolog
1. Tab sal selaput 20 mg ( Fasilitas TK 3
7 Metotreksat
a.Untuk imunosupresi
b.Untuk pasien dengan luas psoriasis diatas 10 % 1.Methotrexate Sanbe
1. Tab 2,5 mg 2.Metotrexate EBEWE Ferron
8 Mikofenolat mofetil ( Fasilitas TK 3)
1. Tab 500 mg 1.Cellcept Boehringer I.
Untuk kasus transplantasi organ ginjal, jantung atau
hati
9 Mikofenolat sodium ( Fasilitas TK 3 )
1. Tab sal 180 mg ( Untuk dewasa 60 tab/bulan )
2. Tab sal 360 mg ( Untuk dewasa 60 tab/bulan )
10 Siklosporin ( Fasilitas TK 3 )
1. Kaps lunak 25 mg ( 5 mg/kgBB/hr ) 1. Sandimmun Neoral Novartis
Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit
autoimun 1.Sandimmun Neoral Novartis
2. Kaps lunak 50 mg ( 5 mg/kgBB/hr )
Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit
autoimun
3. Kaps 100 mg ( 90 kaps/bulan )
Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit
autoimun
4 .inj 50 mg/ml
5 .inj 100 mg/ml
11 Takrolimus
a.Hanya untuk pasien pasca transplantasi yang me-
ngalami rejection
b.Hanya untuk pasien pasca transpalntasi dengan resi-
ko intermediate dan high risk
1. Kaps 0,5 mg
2. Kaps 1 mg 1.Prograf Combifar
3. Kaps lepas lambat 0,5 mg ( 60 kaps/bulan ) 1.Prograf Combifar
4. Kaps lepas lambat 1 mg (60 kaps/bulan )
Fasilitas TK 3
39
Daftar Nama Obat Edisi V 2018
SUB KELAS TERAPI/NAMA NAMA
KELAS NAMA PATEN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN PABRIK
TERAPI
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
8.3.SITOTOKSIK
1 Afatinib
a. Untuk NSCLC jenis bon Squamous yang locally
advance atau metastatic dengan adenokarsinoma yang
didominasi oleh EGFR exon 19 delesi atau muasi
substitusi exon 21 ( L858R,TKI naïve adult patients
b. Dosis terapi adalah 40 mg, diberikan 1x1 sehari
c. Jika terjadi progresi pada salah satu ( Gefitinib, erlo
tinib,pemetreksed dan afitinib diganti dengan obat-
bat tersebut
1. Tab sal selaput 20 mg
2. Tab sal selaput 30 mg
3. Tab sal selaput 40 mg
2 Asparaginase Fasilitas TK 3
Faskes TK 3
5. Inj 25 mg/ml
Tidak untuk intra tekal. Perlu rescue dengan
kalsium folinat ( leukovorin, Ca )
(Untuk trofoblastik ganas : 12.000 mg/m2/hari )
Faskes TK 3
31 Mitomisin
Hanya digunakan untuk kasus Adenokarsinoma
gaster dan pancreas yang tidak bisa diatasi dengan
obat primer/lini pertama
1. Serb inj 2 mg
2. Serb inj 10 mg 1. Mitomicin C Widatra
Faskes TK 3
32 Nilotinib
Hanya dirsepkan oleh konsultan hematologi dan onko
logi medik ( KOHM)
37 Rituksimab Faskes TK 3
a.Untuk semua jenis Limfoma maglinum Non Hodg-
kins (LNH) dengan hasil pemeriksaan CD 20 positif
b. Untuk terapi CLL ( chronic lymphatic
leukemia ) dengan hasil pemeriksaan CD 20 positif
1. Inj 10 mg/ml 1. Mabthera Roche
2
( 375 mg/m setiap 3 minggu )
38 Setuksimab
a. Kanker kolorektal metastatik dengan hasil
pemeriksaan KRAS wild type positif (normal)
b. Sebagai terapi lini kedua kanker kepala dan
leher jenis squamous yang bukan nasofaring
dan dikombinasi dengan kemoterapi atau radiasi
1. inj 5 mg/ml
45
Daftar Nama Obat Edisi V 2018
SUB KELAS TERAPI/NAMA NAMA
KELAS NAMA PATEN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN PABRIK
TERAPI
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
Pemberian tiap minggu : dosis pertama 400
mg/m2, , dosis selanjutnya 250 mg/m2 tiap minggu
Maksimal 12 siklus
Faskes TK 3
39 Siklofosfamid
1. Serb inj 200 m (iv)
2. Serb inj 500 mg (iv) 1.Cylophospamid Kalbe
3. Serb inj 1.000 mg (iv) 2.Cyclovid Novel
Faskes TK 3
40 Sisplatin
1. Serb inj 10 mg 1. Ciscan Kalbe
2. Serb inj 50 mg
( 100 m/m2/hari diulang tiap 3 minggu ) 1. Cisplatin Kalbe
Faskes TK 3
41 Sitarabin
a.Untuk leukemia akut 1. Cytarabun DBL Tempo
b. limfoma malignum
1. Inj. 50 mg/ml
2. Inj. 100 mg ( i.m/i.v/s.k )
Faskes TK 3
39 Temozolamid
Hanya untuk glioblastoma
1. Kaps 20 mg 1.Temodal Merck sharp
2. Kaps 100 mg
Faskes TK 3
43 Trastuzumab
PALIATIF
1. inj 1 mg/ ml ( 1 vial/bulan ) 1. Bondronat Boehringer I
Faskes TK 3
2 Asam zoledronat
a. Hiperkalsemia akibat keganasan
b. Metastase tulang
1. Inj 4 mg/100 ml 1. Zometa Novartis
( 1 vial/ bulan )
Faskes TK 3
3 Dinatrium klodronat
a. Untuk hiperkalsemia akibat keganasan
b. Metastase tulang
1 Inj .60mg/ml
Bayer
( Dosis kumulatif maks 1500 mg/hari selama 1. Bonefos Indonesia
5 hari )
Faskes TK 3
47
Daftar Nama Obat Edisi V 2018
SUB KELAS TERAPI/NAMA NAMA
KELAS NAMA PATEN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN PABRIK
TERAPI
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
4 Kalsium Folinat (leukovorin, Ca)
Untuk pencegahan efek toksik metotreksat dan
memperkuat efek 5-fluorourasil
1. Tab 15 mg 1. Leucovorin Kalbe
2. Inj 3 mg/ ml
3. Inj 5 mg/ml
4. Inj 10 mg/ml
Sesuai dengan dosis metotreksat atau 400
mg/m2 setiap 2 minggu bersama dengan 5-FU
Faskes TK 3
5 Mesna
Hanya diberikan untuk terapi yang menggunakan. 1.Uromitexan Mugi Lab
ifosfamid dan siklofosfamid dosis tinggi
1. Inj. 100 mg/ml
( sesuai dengan dosis ifosfamid atau siklofos-
famid dosis tinggi )
Faskes TK 3
9. ANTIPARKINSON
1 Kombinasi :
a. Benzerasid 25 mg
b. Levodopa 100 mg
1. tab ( 120 tab/bulan ) 1.Levopar Dexa Medica
2. Tab dispersible ( 120 tab /bulan )
2 kombinasi :
a. levodopa 100 mg
b. karbidopa 25 mg
c. Entekapon 200 mg
1. tab ( 90 tab/bulan )
Faskes TK 3
9. ANTIPARKINSON
3 Pramipeksol
1. Tab 0,125 mg ( 60 tab/bulan ) 1.Sifrol Boehringer
Dosis 0,125 mg dapat juga digunakan untuk Restless
Leg Syndrome ( RLS
2. Tab lepas lambat 0,375 mg ( 30 tab/bulan )
4 Ropinirol
1. Tab lepas lambat 2 mg ( 30 tab/bulan )
Dosis 2 mg dapat juga digunakan untuk Restless
Leg Syndrome ( RLS )
1.Requip PD Glaxo
2. Tab lepas lambat 4 mg ( 30 tab/bulan ) 1.Requip PD Glaxo
48
Daftar Nama Obat Edisi V 2018
SUB KELAS TERAPI/NAMA NAMA
KELAS NAMA PATEN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN PABRIK
TERAPI
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
3. Tab lepas lambat 8 mg ( 30 tab/bulan )
5 Triheksifenidil
1. Tab 2 mg ( 60 tab/bulan ) 1. Triheksilfenidil Indo Farma
Dapat digunakan pada gangguan ekstrapiramidal
karena obat
10. OBAT YANG MEMPENGARUHI DARAH
10.1 ANTIANEMIA
1 Asam Folat
DARAH
2 Ferro sulfat
1. Tab salut selaput 300 mg
2. Sir 150 mg/5 ml
3 kombinasi
a. ferro sulfat 200 mg
b. asam folat 0,25 mg
1. Tab salut 1.Emineton Kalbe
2 Dabigatran eteksilat
1. Kaps 75 mg ( 30 kaps, pasca operasi ) 1.Pradaxa Boeringer I.
2. Kaps 110 mg ( 30 kaps, pasca operasi
Untuk pencegahan VTE (venous Thrombo
Embolism) pada hip dan knee replacement
3 Enoksaparin sodium
Bahan dasar terbuat dari babi
Dapat digunakan untuk trombo emboli dan
sindrom koroner akut serta pencegahan clotting
pada hemodialisis, pada bedridden post operasi
medium dan high risk
1 . Inj 20 mg/0,2 ml ( 2 vial /hari ) 1.Lovenox 2000 Aventis
2 . Inj 40 mg/0,4 ml ( 2 vial /hari ) 2.Lovenox 4000 Aventis
3 . Inj 60 mg/0,6 ml ( 2 vial /hari ) 3.Lovenox 6000 Aventis
4 Faktor koagulasi II , koagulasi VII , factor koagulasi
IX , factor koagulasi X
9 Protamin sulfat
1. Inj 10 mg/ml
10 Rivaroksaban
1. Tab sal 10 mg
Untuk pencegahan VTE ( venous Thrombo
Embolism) pada pasien dewasa yang menjalani
hip dan knee replacement surgery
1. Xarelto Bayer
a. Untuk knee replacement 12 tab/kasus
b. Untuk hip replacement 35 tab/kasus
2. Tab sal 15 mg
Untuk terapi DVT ( Deep Vein Trombosis )
( 42 tab/kasus )
3. Tab sal 20 mg
Untuk terapi DVT ( Deep Vein Thrombosis )
( 30 tab/bulan, maks. 3 bulan )
11 Warfarin
Untuk pencegahan dan terapi tromboembolism
Dosis harian disesuaikan dengan target INR (2-3)
2 Gadoksetat disodium
1. 0,25 mmol gadoksetat disodium /mL 1.Primovist Bayer
Faskes Tk 3
12.2.1 INTRATEKAL
1 Ioheksol
1. 180-300 mg iodium/ml
Faskes Tk 3
2 Iopamidol 1.Iapamiro Dipa
1. 200-300 mg iodium/ml
Faskes Tk 3
55
Daftar Nama Obat Edisi V 2018
SUB KELAS TERAPI/NAMA NAMA
KELAS NAMA PATEN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN PABRIK
TERAPI
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
12.2.2 BODY CAVITY
1 kombinasi :
a. meglumin amidotrizoat
b. sodium amidotrizoat
1. cairan inj 76 %
Faskes Tk 3
12.2.3 ULTRASOUND
1 Galactose microparticle
1. 200-400 mg micropart/mL
Dapat diberikan di Faskes Tk I
12.3 RADIOFARMAKA KEDOKTERAN NUKLIR
12.3.1 RADIOFARMAKA KEDOKTERAN NUKLIR DIAGNOSTIK
1 Iodium 131
1. lar oral
2 Fluro deoxy glucose (FDG)
1. Sesuai kebutuhan
3 Technetium 99 m
1. 740 MBq-3,7 GBq (20-100 millicuries)/mL
4 Thallous Chloride T1-201
1. 37 MBq TI 201/mL
12. DIAGNOSTIK
12.4 TES FUNGSI
12.4.1 GINJAL
1 Natrium aminohipurat
1. Inj 200 mg/mL (i.v)
Faskes Tk 3
12.4.2 MATA
1 Flurosein
1. tts mata 2.5 mg/ml
2. inj 100 mg/ml
12.4.3 TES KULIT
1 Tuberkulin protein purified derivate
1. Serbuk inj 2 TU/ 0,1 ml
12.5 LAIN-LAIN
1 k.y jelly
1. gel
13. ANTISEPTIK DAN DISINFEKTAN
13.1 ANTISEPTIK
1 Hidrogen Peroksida
1. Cairan 3%
2 Klorheksidin
1.Lar 15% 1.Minosil Promed
Untuk diencerkan bila digunakan
3 Povidon Iodin
1.Lar 100 mg/mL 1.Minosil Promed
13.2 DISINFEKTAN
56
Daftar Nama Obat Edisi V 2018
SUB KELAS TERAPI/NAMA NAMA
KELAS NAMA PATEN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN PABRIK
TERAPI
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
1 Etanol 70%
1. Cairan 70%
1.Furosemid Bernofarm
2.Furosemide Indo Farma
3.Furosemide Dexa Medica
2 Hidroklorotiazid
1. Tab 12,5 mg ( 30 tab/ bulan ) 1. Hidroklorotiazid Kimia Farma
1. Tab 25 mg ( 30 tab/ bulan ) 1. Hidroklorotiazid Kimia Farma
3 Manitol
1. Infus 20% ( 2 btl/hari ) 1.Infusan M20 Sanbe
2.Manitol 20 Otsuka
3.Mannitol Kalbe
4 Spironolakton
1. Tab 25 mg ( 30 tab/bulan ) 1.Carpiaton Fahrenheit
2. Tab 100 mg 2.Spirola Kalbe
Untuk penyakit sirosis hepatic
( 30 tab/bulan ) 1.Spironolakton Dexa OGB
5 Glimepirid
1. tab 1 mg ( 60 tab/bulan ) 1.Friladar Interbat
2. Tab 2 mg ( 60 tab/bulan 2.Anpiride Sanbe
3. Tab 3 mg ( 60 tab/bulan 3.Paride Pharos
4. Tab 4 mg ( 30 tab/bulan ) 4.Glucoryl Bernofarm
5.Relide Fahrenheit
6. Amaryl Sanofi
1.Glimepirid Hexpharm
2.Glimepirid Bernofarm
3.Glimepirid Dexa OGB
6 Glipizid
1. Tab 5 mg ( 90 tab/bulan ) 1.Glucotrol XL Flizer
2. Tab 10 mg ( 90 tab/bulan
7 Metformin
1. Tab 500 mg ( 90 tab/bulan ) 1.Forbetes Sanbe
Dosis efektif : 1.500-2.500 mg/hari 2.Adecco Pharos
2. Tab 850 mg ( 60 tab/bulan ) 3.Benofomin Bernofarm
4.Gludepatic Fahrenheit
5. Glukotika I. Pharmindo
60
Daftar Nama Obat Edisi V 2018
SUB KELAS TERAPI/NAMA NAMA
KELAS NAMA PATEN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN PABRIK
TERAPI
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
6.Efomet Promed
1. Metformin Bernofarm
2. .Metformin Dexa OGB
3. Metformin Hexpharm
3. tab 500 mg XR ( tidak masuk fornas ) 1.Gluchopage Merck
2. Nevox Kalbe
8 Pioglitazon
Tidak diberikan pada pasien dengan gagal 1. Deculin Dexa Medica
jantung/ atau riwayat keluarga bladder cancer 2. Actos Takeda
1. tab 15 mg ( 30 tab/bulan )
2. tab 30 mg ( 30 tab/bulan )
2 Analog Insulin :
1. Rapid acting 1. Humalog Bayer
Inj 100 IU/mL (kemasan vial, cartridge 2 .Novorapid Flexpen Ferron
disposable ,penfill cartridge) 3. Novorapid Vial Ferron
4. Apidra Solostar Aventis
Pada kondisi khusus (missal : perioperatif) maka
diabetes mellitus tipe 2 dapat langsung diberikan
insulin
16.3.2 ESTROGEN
1 Estrogen terkonjugasi
1.Tab sal 0,3 mg
2.Tab sal 0,625 mg
Faskes TK 3
2 Etinilestradiol
1. Tab 0,05 mg 1.Lynoral Organon
2. Tab 0,5 mg
Faskes TK 3
62
Daftar Nama Obat Edisi V 2018
SUB KELAS TERAPI/NAMA NAMA
KELAS NAMA PATEN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN PABRIK
TERAPI
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
16.3.3 PROGESTOGEN
1 linestrenol
1. Tab 5 mg
3 Nomegestrol asetat
1. Kaps/tab 5 mg 1.Fensipros Pharos
4 Noretisteron
1 Regumen Capri
2 Levotiroksin
1. Tab 50 mcg ( untuk substitusi 150-200 mcg 1. Euthyrox Merck
per hari 90 tab/bulan )
2. Tab 100 mcg ( 60 tab/bulan )
3 Lugol
1. larutan
4 Propiltiourasil 1.Propiltiourasil Indo Farma
(Untuk bulan pertama maksimal 180/bulan )
1.Tab 100 mg
5 Tiamazol
1.Tab salut selaput 5 mg 1. Thyrozol Merck
( 120 tab/bulan )
2. Tab salut selaput 10 mg
Untuk bulan pertama maksimal 90 tab/bulan
6 Natrium tiroksin ( tidak masuk fornas )
1. Natrium tiroksin 1. Thyrax Organon
16.5 KORTIKOSTEROID
64
Daftar Nama Obat Edisi V 2018
SUB KELAS TERAPI/NAMA NAMA
KELAS NAMA PATEN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN PABRIK
TERAPI
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
1 Deksametason
1. tab 0,5 mg 1.Indexon Interbat
2.Inj 5 mg/ml 2.Cortidex Sanbe
3.Kalmetason Kalbe
2 Hidrokortison
1. Tab 10 mg
1. Serb inj 100 mg/vial 1.Fartison Fahrenheit
3 Metilprednisolon
1.Tab 4 mg 1.Intidrol Interbat
2. Tab 8 mg 2.Sanexon Sanbe
3. Tab 16 mg 3. Toras Pharos
4. serb inj 125 mg 5.Methylon Bernofarm
Hanya digunakan untuk kasus spesialistik, 6 Hexilon Kalbe
digunakan dalam waktu relatif singkat 1. Metilprednisolon Hexpharm
5. Serb inj 125 mg 2. Metilprednisolon Bernofarm
Hanya digunakan untuk kasus spesialistik, digunakan 3. Metilprednisolon Dexa OGB
dalam waktu relative singkat
4 Prednison
1. tab 5 mg 1. Prednison Bernofarm
2. Prednison Aditya
5 Triamsinolon
1. Inj. 10 mg/ml 1.Amtocort Pharos
2.Flamicort Dexa Medica
3. Trilac Novel
2.. Tab. 4 mg ( tidak masuk fornas ) 1.Amtocort Pharos
2. Ketricin Ferron
1. Triamsinolon Dexa OGB
3.. Cream 0,1% ( tidak masuk fornas ) 1.Triamcort-A Interbat
2. Ketricin Ferron
17 . OBAT KARDIOVASKULER
17.1 ANTIANGINA
1. Amlodipin
Untuk angina dengan bradiaritmia
( 30 tab/bulan )
1. tab 5 mg 1.Intervask Interbat
2.Cardisan Sanbe
3.Gensia Pharos
4.Lovask Bernofarm
65
Daftar Nama Obat Edisi V 2018
SUB KELAS TERAPI/NAMA NAMA
KELAS NAMA PATEN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN PABRIK
TERAPI
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
5.Calsivas Fahrenheit
1. Amlodipin Hexpharm
2. Amlodipin Dexa OGB
3. Amlodipin Tempo
2 Atenolol
( 30 tab/bulan )
1.Tab 50 mg 1.Internolol Interbat
2.Farnormin Fahrenheit
3.Betablok Kalbe
3 Diltiazem
1.Tab 30 mg 1.Dilmen Sanbe
( 90 tab/bulan ) 2.Farmabes Fahrenheit
1. Diltiazem Tab Dexa OGB
2. Diltiazem HCl Indo Farma
4 Gliseril Trinitrat
1.Tab 0,5 mg
2. Kaps lepas lambat 2,5 mg ( 90 tab/bulan )
17 . OBAT KARDIOVASKULER
3. Kaps lepas lambat 5 mg ( 90 tab/bulan ) 1.Nitrokaf Retard Kimia Farma
4. Inj 5 mg/mL 2.Nitrokaf Forte Kimia Farma
5. Inj 10 mg/mL
2 Digoksin
1. tab 0,25 mg 1. Digoksin Yarindo
( 30 tab/bulan ) 2. Fargoxin Farenheit
2. Inj 0,25 mg/mL
3 Diltiazem HCl
1. Serb Inj 50 mg
1. Farmabes Fahrenheit
4 Lidokain
1. Inj 100 mg ( i.v) 1. Lidokain Phapros
2. Lidokain Bernofarm
5 Propanolol
1. Tab 10 mg ( 90 tab/bulan ) 1.Farmadral Fahrenheit
a.Untuk kasus-kasus dengan gangguan tiroid
b.Untuk tremor esensial, temor distonia dan 1.Propanolol Dexa OGB
tremor holmes
17.3 ANTIHIPERTENSI
CATATAN :
Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan
pada prinsip dosis titrasi mulai dari dosis
terkecil hingga tercapai dosis dengan outcome
tekanan darah terbaik
1 Amlodipin ( calcium antagoni s)
1. tab 5 mg ( 30 tab/bulan ) 1.Intervask Interbat
2. tab 10 mg ( 30 tab/bulan ) 2.Cardisan Sanbe
3.Gensia Pharos
4.Lovask Bernofarm
5.Calsivas Fahrenheit
6. Cardicap Capri
67
Daftar Nama Obat Edisi V 2018
SUB KELAS TERAPI/NAMA NAMA
KELAS NAMA PATEN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN PABRIK
TERAPI
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
1. Amlodipin Tempo
2. Amlodipin Dexa OGB
3. Amlodipin Hexpharm
2 Atenolol ( Beta-Blokers )
1. Tab 50 mg ( 30 tab/bulan ) 1.Internolol Interbat
2. Tab 100 mg ( 30 tab/bulan ) 2.Farnormin Fahrenheit
3.Betablok Kalbe
17 . OBAT KARDIOVASKULER
1. Tab 30 mg ( 90 tab/bulan )
2. Kaps lepas lambat 100 mg 1.Dilmen Sanbe
( 30 kaps/bulan ) 2.Farmabes Fahrenheit
3. Kaps lepas lambat 200 mg
( 30 kaps/bulan )
4. Inj 5 mg/ml
Untuk hipertrensi berat atau angina 1. Diltiasem Indo Farma
pectoris pada kasusu rawat inap
5. Serbuk inj 10 mg
Untuk hipertensi berat
6. Serb inj 50 mg
Untuk hipertrensi berat atau angina
pectoris pada kasus rawat inap
5 Doksazosin
1. Tab 1 mg ( 30 tab/bulan ) 1. Cardura Pfizer
2. Tab 2 mg ( 30 tab/bulan ) 2. Cardura Pfizer
6 Hidroklorotiazid
1.Tab 25 mg (30 tab/bulan ) 1. HCT Kimia Farma
7 Imidapril
1. Tab 5 mg ( 30 tab/bulan )
2. Tab 10 mg ( 30 tab/bulan )
8 Irbesartan ( Angitensin II Antagonis )
Untuk pasien yang telah mendapat ACE Inhibitor
sebelumnya sekurang-kurangnya 1 bulan dan menga-
lami intoleransi terhadap ACR inhibitor yang dibukti-
kan dengan melampirkan resep sebelumnya. 1.Elzar Pharos
1. Tab 150 mg ( 30 tab/bulan ) 2.Iretensa Fahrenheit
2.Tab 300 mg ( 30 tab/bulan ) 3.Aprovel Sanofi
68
Daftar Nama Obat Edisi V 2018
SUB KELAS TERAPI/NAMA NAMA
KELAS NAMA PATEN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN PABRIK
TERAPI
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
4. Irtan I. Pharmindo
1. Ibesartan Hexpharm
2. Ibesartan Novell
12 Klortalidon
1. Tab 50 mg
( 30 tab/bulan )
14 Metildopa
Untuk hipertensi pada wanita hamil
15 Metoprolol tartat
Emergency anaesthesia , krisis hipertiroid
1.Inj 1 mg/ml
16 Nifedipin ( Calsium Antagonis )
69
Daftar Nama Obat Edisi V 2018
SUB KELAS TERAPI/NAMA NAMA
KELAS NAMA PATEN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN PABRIK
TERAPI
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
1. Tab 10 mg ( 90 tab/bulan )
2. Tab lepas lambat 20 mg ( 30 tab/bulan ) 1.Nefedin Sanbe
3. Tab lepas lambat 30 mg ( 30 tab/bulan ) 2.Farmalat Fahrenheit
3.Adalat Bayer
17 . OBAT KARDIOVASKULER
5. Nidaven Novel
1.Nicardipine Dexa OGB
2. Nicardipine Novell
18 Nimodipin
Untuk perdarahan sub arachnoid
1.tab sal selaput 30 mg
( 3 tab/hari maksimum 2 minggu )
2. Inf 0,2 mg/ml
( maksimum 3 hari )
Faskes Tk 3
19 Perindopril arginin ( ACE Inhibitor )
1.Tab 5 mg 1.Bioprexum Servier
( 60 tab/bulan )
20 Prostaglandin ( PGE 1 )
Untuk bayi dengan kelainan jantung
bawaan sianosis yang ductus dependent
1. Inj 500 mcg/ml
Faskes Tk 3
21 Ramipril
1. Tab 2,5 mg ( 30 tab/bulan ) 1.Anexia Pharos
2. Tab 5 mg ( 30 tab/bulan ) 2. Triatec Sanofi
3. Tab 10 mg ( 30 tab/bulan ) 1. Ramipril Dexa OGB
22 Telmisartan
a.Untuk pasien yang telah mendapat ACE Inhibitor
sebelumnya sekurang-kurangnya 1 bulan dan menga-
lami intoleransi terhadap ACE inhibitor yang dibukti-
kan dengan melampirkan resep sebelumnya.
b. Disertai bukti eGFR < 60 ml/menit/1.73 m2
17 . OBAT KARDIOVASKULER
1.Tab. 50 mg 2 .Acetensa Fahrenheit
3. Angioten Kalbe
1.Losartan Hexpharm
29 Karvediol ( Beta – Blokers )
( tidak masuk fornas ) 1.Blorec Fahrenheit
1. Tab 6,25 mg 2.V-Bloc Kalbe
30 Enalapril
Fahrenheit
1. Tab. 5mg 1.Renacardon
2. Tab 10 mg
17.3.1. ANTIHIPERTENSI PULMONAL
1 Beraprost sodium
1. tab. 20 mcg
( 90 Tab/bulan )
2 Sildenafil
a.Digunakan untuk Hipertensi Arteri Pulmonal (HAP)
pada pasien dewasa. Dianosis ditegkkan dengan
Echocardiography
b. Hanya dapat dirsepkan oleh Dokter Spesialis
Jantung dan Bedah Jantung
1. Tab 20 mg
( 90 tab/bulan )
17.4 ANTIAGREGASI PLATELET
1 Asam asetilsalisilat (asetosal)
1. Tab 80 mg ( 30 tab/ bulan ) 1. Ascardia Pharos
2. Tab 100 mg ( 30 tab/ bulan ) 2.Aspilet Uap
3.Mini Aspi Mersi
4.Trombo Aspilet Darya
5.Nospirinal Novell
71
Daftar Nama Obat Edisi V 2018
SUB KELAS TERAPI/NAMA NAMA
KELAS NAMA PATEN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN PABRIK
TERAPI
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
2 Klopidogrel
a.Hanya digunakan untuk pemasangan
sten jantung
b.Saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan
600 mg. Rumatan 75 mg/hari selama 1 tahun
3 Silostazol
Hanya untuk kasus peripheral artherial diseases
(PAD) dan pasien yang tidak dapat diberikan asam
asetil salisilat
1. tab 100 mg 1. Ilos Pharos
( 60 tab/bulan ) 2. Zitas
3 Novigrel Novell
1. Silostazol Bernofarm
4 Tikagrelor
Untuk pasien kasus PCI dengan Acute Coronary
Syndrome ( ACS).
1. Tab 90 mg ( 60 tab/bulan, maks 1 tahun )
5 Ticlopidine HCl ( tidak masuk fornas )
17 . OBAT KARDIOVASKULER
10 Ramipril
1. Tab 5 mg ( 30 tab/bulan ) 1. Anexia Pharos
2. Tab 10 mg ( 30 tab/bulan )
17.7 OBAT UNTUK SYOK KARDIOGENIK DAN SEPSIS
1 Dobutamin
1.Inj 12,5 mg/ml
Hanya untuk infark miokard akut dan syok
kardiogenik 1.Cardiotone Pharos
2. Inj 25 mg/ml 2. Inotrop Fahrenheit
3. Inj 50 mg/ml 3. Dobuject Dexa Medica
4. Dominic Kalbe
1. Dobutamin Dexa OGB
2. Dobutamin Novell
2 Dopamin
a.Hanya untuk syok kardiogenik, dekompensasi
kordis akut dan syok septik.
74
Daftar Nama Obat Edisi V 2018
SUB KELAS TERAPI/NAMA
KELAS NAMA PATEN NAMA PABRIK
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN
TERAPI
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
b.Tidak untuk syok hipovolemik
1. Inj 40 mg/ml 1.Indop Fahrenheit
2.Dopac Kalbe
3.Proinfark Paphros
3 Epinefrin (adrenalin)
1. Inj 0,1 % ( i.v) 1.Epinefrine Phapros
4 Norepinefrin
1. Inj 1 mg/ml 1.Vascon Fahrenheit
2.Raivas Dexa Medica
17.8 ANTIHIPERLIPIDEMIA
Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia
1 Atorvastatin
17 . OBAT KARDIOVASKULER
a.Jika dengan pemberian simvastati selama 3 bulan
berturut-turut pasien tidak mencapai target penuru-
nan LDL< 100 mg/dl, disamping diet ketat lemak; dan
b. Maksmimal pemberian adalah selama 3 bulan. Apa
bila selama 3 bulan pemberian tidak mencapai target,
dikembalikan ke pemberian simvastatin, disertai de-
ngan edukasi untuk diet rendah lemak; atau
c.PasienASCVD ( post PCI,CABG, stroke iskemi
dan/atau PAD, pasca infark ) yang dibuktikan dengan
EKG atau MSCT atau riwayat angiografi. Target LDL
adalah ≤ 70 mg/dL. Yang harus diperiksa setiap 3 bln
1. Tab 10 mg
( 30 tab/bulan )
7 Simvastatin
Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien
hiperlipidemia dengan :
a.Kadar LDL>160 mg/dL untuk pasien tanpa kompli-
kasi diabetes melitus / PJK
b. Pasien ASCVD ( post PCI, CABG,stroke iskemi
dan/atau PAD, pasca infark) yang dibuktikan dengan
EKG atau MSCT atau riwayat angiografi. Target
LDL adalah ≤ 70 mg /dL, yang harus diperiksa se-
tiap 3 bulan
17 . OBAT KARDIOVASKULER
c.Kadar LDL >130 mg/dL untuk pasien diabe- 1.Valemia Sanbe
tes mellitus. Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi 2.Rechol Pharos
ketaatan pasien terhadap control diet dan pemerik- 3.Rendapid Bernofarm
saan laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan 4.Detrovel Fahrenheit
5.Cholestat Kalbe
1. Tab sal selaput 10 mg ( 30 tab/bulan ) 1.Simvastatin Dexa OGB
2. Tab sal selaput 20 mg ( 30 tab/bulan ) 2.Simvastatin Bernofarm
3. Tab sal selaput 40 mg ( 30 tab/bulan ) 3.Simvastatin Hexpharm J
8 Lovastatin ( tidak masuk fornas )
1. Tab 20 mg 1.Lotyn Interbat
2.Cholvastin Sanbe
3.Lovatrol Fahrenheit
17.9 VASODILATOR PERIFER DAN CEREBRAL AKTIVATOR
1 Pentoxyfilina
1. Tab. 400 mg 1.Platof Sanbe
2. Inj 300 mg/15 ml 2.Tarontal Bernofarm
3.Tioxad Fahrenheit
76
Daftar Nama Obat Edisi V 2018
SUB KELAS TERAPI/NAMA NAMA
KELAS NAMA PATEN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN PABRIK
TERAPI
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
2 Cilostazol
1. Tab 50 mg 1.Ilos Pharos
2. Tab 100 mg 2.Stazol Bernofarm
Otsuka
17 . OBAT KARDIOVASKULER
3.Pletaal
4. Novigrel Novell
5. Cilostazol Bernofarm
3 Citicoline
1. Inj. 250 mg 1.Incelin Interbat
2. Inj 500 mg 2.Beclov Sanbe
3. Inj 1.000 mg 3..Zeufor Pharos
4.Tab. 500 mg 4. BrainAct Kalbe
5. Tab 1.000 mg 5.Bralin Bernofarm
6. Neurolin Fahrenheit
1.Citicoline Hexpharm
2.Citicoline Dexa Medica
3.Citicoline Novell
4. Citicoline Quantum
4 Nicergoline
1..tab. 10 mg 1.Serolin Kalbe
2. Tab 30 mg
5 Nimodipine
1. Tab. 30 mg 1.Ceremax Kalbe
2. Infus 1. Nimodipin Novell
2.Nimodipine Bernofarm
18. OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT
18.1 ANTI AKNE
1 Asam retinoat
1. Krim 0,1 %
9 Neomycin Sulfat 5 mg + Zn
Bacitracin 500 IU (+ Lidocain) 1.Nebacetin Pharos
1. Salep 5g 2.Liposin Pharos
( tidak masuk fornas ) 3.NB Topical Phapros
18.3 ANTIFUNGI
1 Antifungi kombinasi :
a. asam benzoat 6%
b. asam salisilat 3%
1. salep
2 Ketokonazol
Hanya untuk dermatofitosis yang berat 1.Interzol Interbat
Pada ptiriasis yang luas 2.Formyco Sanbe
1. Krim 2 % 3.Mycoral Kalbe
2. Scalp sol 2 %
1. Ketokenazol Hexpharm
2. Ketokenazol Dexa OGB
3 Klotrimazol
1. Tab vaginal 100 mg
4 Mikonazol
1. Serb 2%
2. Krim 2% 1.Funtas Sanbe
1.Mikonazol K .Farma
78
Daftar Nama Obat Edisi V 2018
SUB KELAS TERAPI/NAMA NAMA
KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN NAMA PATEN PABRIK
TERAPI DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
5 Nistatin
1.Tab vaginal 100.000 IU 1. Nistatin Phapros
5 Hidrokortison
1. Krim 1%
2.Krim 2.5 %
1.Hidrokortison Kimia Farma
2.Hidrokortison Kalbe
6 Kalamin
1.Lotio
7 Mometason furoat
8 Betametason (+ Neomycin)
1. Krim 1.Benoson /N Berno
( tidak masuk fornas ) 2.Protocort Pharos
3.Bufacort /N Bufa
9 Betametason (+ miconazol/Gentamycin)
1. Krim 1.Benoson M Bernofarm
( tidak masuk fornas ) 2.Benoson G Bernofarm
10 Desonid (+ Neomycin)
1.Krim 1.Dermanide Interbat
( tidak masuk fornas ) 2.Apolar/ N Alpharma
11 Fluocinolone Acetonide 0,25 mg +
Neomycin sulfat 5 mg
1. Krim 1. Neosinol Interbat
( tidak masuk fornas ) 2.Cinolon N Sanbe
79
Daftar Nama Obat Edisi V 2018
SUB KELAS TERAPI/NAMA NAMA
KELAS NAMA PATEN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN PABRIK
TERAPI
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
12 Hidrocortison 1% + Iodochloroxyqui-
noline 1% + Camphor 1%
1. Krim 1.Visancort Sanbe
( tidak masuk fornas )
18.5 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS
3 Triamsolon Asetonid
Hanya untuk new growth keloid
1. Inj 10 mg /ml
2. Inj 40 mg/ml
4 Urea
1. krim 10 %
2. Krim 20 %
80
Daftar Nama Obat Edisi V 2018
SUB KELAS TERAPI/NAMA NAMA
KELAS NAMA PATEN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN PABRIK
TERAPI
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
5 Extract centela asiatica + ……
1. Salep 1.Lanakeloid Landson
( tidak masuk fornas )
2 Hemodialisa
1. lar konsentrat basis natrium bikarbonat
2. lar konsentrat basis asetat
20. LARUTAN ELEKTROLIT NUTRISI DAN LAIN-LAIN
20.1 ORAL
LAIN
1. Tab lepas lambat 600 mg
( 90 tab/bulan )
3 Kalium aspartat ( 90 tab/bulan )
1. Tab salut selaput 300 mg
4 Kalsium polistirena sulfonat
1. serbuk 5 g
15-30 gram/hr dibagi dalam 2-3 kali pemberiam
Maksimum selama 5 hari sampai dengan dialisis
dilakukan
5 Natrium bikarbonat ( 90 tab/bulan )
1. tab 500 g
6 Zinc
untuk anak usia < 2 tahun
8 Asam Amino
1.Aminefron Dexa Medica
2. Liotrix Pharos
LAIN
Larutan mengandung Asam Amino +Elektrolit
+ Karbohidrat + Lipid
Hanya digunakan untuk pasien dengan
Total Parenteral Nutrition TPN )
1 Glucosa
1. Inf 5%. 1.Wida Widatra
2. Inf. 10 % 2.Infusan Sanbe
3. Ecosol Bbraun
3. Inf. 40% 1.Dex 40% Otsuka
2 Kalium klorida
1. Inj. ( 7,46 % ) iv 1.KCl Otsuka
6 Natrium Klorida
1. Infus 0,9% 1.Wida NS Widatra
2.Infusan NS Sanbe
7 Larutan Elektrolit
1. infus 1.Wida RL Widatra
2.Asering Otsuka
82
Daftar Nama Obat Edisi V 2018
SUB KELAS TERAPI/NAMA NAMA
KELAS NAMA PATEN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN PABRIK
TERAPI
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
3.RD Otsuka
LAIN
9 Asam Amino
1. Infus 5% 1.Kalbamin Kalbe
2.Infus 10 % 2.Amiparen Otsuka
11 Emulsi lemak
1. Infus10 % 1.Ivelip Kalbe
2. Infus 20 % 2.Lipofundin B Braun
3. Lipomed Sanbe
LAIN
12 Hydroxyethyl Starch
1. Soln 6% 1.Sanbe Hest 130 Sanbe
2.Sol !0 % 2.Widahes Widatra
13 Maltose
1. Inj. 10% 1.Infumal 10% Sanbe
2.Martos 10% Otsuka
14 Laktat + Maltose 1.Hydromal Sanbe
15 Human Albumin
1.Infus 20% 100 ml 1.Human Albumin Dexa Medica
2. Infus 25 % 100 ml 2.Octalbin Kalbe
3. Albumin Grifols Pharos
4. Plasbumin Dipa
16 Gelatin
1. Gelafusal Dexa Medica
83
Daftar Nama Obat Edisi V 2018
SUB KELAS TERAPI/NAMA NAMA
KELAS NAMA PATEN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN PABRIK
TERAPI
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
20.3 LAIN-LAIN
1 air untuk injeksi
1 Cairan inj Otsuka
2 Asam fusidat
1. Tts mata 1 %
3 asiklovir
Hanya untuk kasus keratitis herpetiformis
1. Salep mata 3%
4 gentamisin
1. Salep mata 0,3 % 1.Sagestam Sanbe
2.Cendo Gentamycin Cendo
2. Tetes mata 0,3 % 1.Sagestam Sanbe
2.Cendo Gentamycin Cendo
5 kloramfenikol
1. Tetes mata 0,5 % 1.Erlamicetin Erela
2. Tetes mata 1 % 2.Colme Interbat
3. Salep mata 1 %
6 Levofloksasin
Hanya digunakan untuk operasi intraocular,keratitis,
operasi katarak dan infeksi berat 1.Cravit Kalbe
1. Tts mata 0,5 % 2. LFX Cendo
3. Levocin Sanbe
7 Moksifloksasin
1. Tts mata 0,5 % 1. Vigamox Tempo
84
Daftar Nama Obat Edisi V 2018
SUB KELAS TERAPI/NAMA NAMA
KELAS NAMA PATEN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN PABRIK
TERAPI
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
8 natamisin
1. Tetes mata 50 mg/ml
Hanya untuk kasus keratomikosis
2. Tts mata 5 %
a. Lini pertama terapi keratomikosis yang pada peme-
riksaan KOH ditemukan filamen
b. Disertai hasil KOH dari scraping kornea
9 siprofloksasin
1. Tetes mata 3m g/ml 1.Interflox Interbat
2.Baquinor Sanbe
10 Tetrasuklin
Hanya untuk program bayi baru lahir
1. Salep 1 %
11 Tobramycin
Pada pasien yang resisten terhadap kuinolon dengan
kasus ulkus kornea post operasi mata
1. Tts mata 3 % 1.Cendo Tobroson Cendo
21.3 ANTIINFLAMASI
1 Betametason
1. Tts mata 1 mg/ml
2 Fluorometolon
1. Tts mata 0,1 %
22. OKSITOSIK
3. Myotonic Mepro
2 Oksitosin
1.Inj 10 UI/mL 1.Induxin Kalbe
2.Santocyn Capri
23. PSIKOFARMAKA
23.1 ANTIANSIETAS
1 Alprazolam
a. Hanya dapat diresepkan oleh dokter spesialis
kesehatan jiwa dan internist psikosomatik
b. Hanya untuk kasus :
- Panic attack
- Panic disorder
c. Peresepan oleh dokter spesialis penyakit
23. PSIKOFARMAKA
dalam maksimal 5 hari/bulan
1. tab 0,25 mg 1.Alvis Pharos
( Maks 2 minggu/kasus, 30 tab/bulan ) 2.Zypras Kalbe
2. tab 0,5 mg 3.Xanax Pfizer
( Maks 2 minggu/kasus, 30 tab/bulan ) 4.Atarax Mersi
3. tab 1 mg
( Maks 2 minggu/kasus, 30 tab/bulan ) 1.Alprazolam Dexa OGB
3 Klobazam
1. tab 10 mg 1.Anxibloc Dexa Medica
( 60 tab/bulan ) 2.Frisium Aventis
87
Daftar Nama Obat Edisi V 2018
SUB KELAS TERAPI/NAMA NAMA
KELAS NAMA PATEN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN PABRIK
TERAPI
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
3. Clofritis Mersi
1.Klobazam Dexa OGB
4 Lorazepam
1. Tab 0,5 mg ( 30 tab/bulan ) 1. Merlopam Mersi
2. tab 1,0 mg ( 30 tab/bulan )
3. tal sal 2 mg ( 30 tab/bulan )
5 Midazolam
1 Inj. 5 mg/5 ml 1.Hipnoz Pharos
2. Inj 15 mg/3 ml 2.Anesfar Fahrenheit
( tidak masuk fornas ) 3.Sedacum Dexa Medica
23.2 ANTIDEPRESI
1 Amitriptilin
1.tab sal selaput 25 mg ( 60 tab/bulan ) 1. Amitriptilin Indo Farma
2 Fluoksetin
1. Kaps 10 mg ( 30 kaps /bulan ) 1.Deproz Sanbe
2. Kaps 20 mg ( 30 kaps /bulan ) 2.Antiprestin Pharos
3. Elizac Mersi
3 Maprotilin HCl
1. Tab sal 25 mg ( 30 tab /bulan )
2. Tab sal 50 mg ( 30 tab /bulan )
4 Sertralin
1.Tab sal 50 mg ( 30 tab /bulan ) 1. Fridep Mersi
23. PSIKOFARMAKA
23.3 ANTIOBSESI KOMPULSI
1 Fluoksetin
1. Kaps 10 mg ( 30 kaps /bulan ) 1.Deproz Sanbe
2. Kaps 20 mg ( 30 kaps /bulan ) 2.Antiprestin Pharos
3. Elizac Mersi
2 Klomipramin
Dapat digunakan untuk cataplexy
berhubungan dengan narcolepsy
1. Tab 25 mg
( 30 tab /bulan )
23.4 ANTIPSIKOSIS
1 Aripi prazol
Hanaya dapat dirsepkan oleh Dokter Spesialis Kese-
hatan Jiwa
88
Daftar Nama Obat Edisi V 2018
SUB KELAS TERAPI/NAMA NAMA
KELAS NAMA PATEN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN PABRIK
TERAPI
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
1. tab discmelt 10 mg ( 30 tab /bulan )
2. tab discmelt 15 mg ( 30 tab/bulan )
3. oral solution 1 mg/ml ( 5 btl/ bulan )
2 Flufenazin
Hanya untuk rumatan pada pasien Schizoprenia
1. Inj 25 mg/ml ( i.m)
( 1 Amp / 2minggu )
3 Haloperidol
1. Tab 0,5 mg ( 90 tab/ bulan )
Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kese-
hatan Jiwa
2. Tab 1,5 mg ( 90 tab/ bulan )
3. Tab 2 mg ( 90 tab/ bulan )
4. Tab 5 mg ( 90 tab/ bulan )
5. drops 2 mg/ml
6. Inj 5 mg/ml ( i.m) ( 1 amp/2 minggu )
a. Untuk agitasi akut
b. Untuk kasus kedaruratan pskiatrik ( tidak
untuk pemkaian jangka panjang ) 1.Haldol Jansen
7 Inj 50 mg/mL ( 1 amp/2 minggu ) 2.Serenace Pfizer
Hanya untuk monoterapi rumatan pada pasien 3.Lodomer Mersi
Schizoprenia yang tidak dapat menggunakan
terapi oral
4 Klorpromazin
1Tab sal 25 mg
2. Tab sal 100 mg ( 90 tab/bulan ) 1.Klorpromasin Kimia Farma
2. Inj 5 mg/ml (im) 2.Klorpromasin Phapros
5 Klozapin
Hanya untuk pengobatan psikosis yang sudah
resisten terhadap antipsikotik lain
1.Tab 25 mg ( 60 tab/bulan ) 1.Klozapin Mersi
2.Tab 100 mg ( 90 tab/bulan )
a. Hanya untuk schizophrenia yang resisten/ intoleran
b. Lakukan cek leukosit secara berkala (hati-
hati agranulositosis)
6 Olanzapin
1.Tab sal selaput 5 mg ( 60 tab/bulan ) 1. Orlandoz 5 Sandoz
a. Monoterapi Schizoprenia
b. adjunctive treatment pada kasus bipolar yang
tidak memberikan respon dengan pemberian litium
atau valprost
2. tab sal 10 mg ( 60 tab/bulan ) 2.Olandoz 10 Sandoz
a. Monoterapi Schizoprenia
b. adjunctive treatment pada kasus bipolar yang
tidak memberikan respon dengan pemberian litium
atau valprost
89
Daftar Nama Obat Edisi V 2018
SUB KELAS TERAPI/NAMA NAMA
KELAS NAMA PATEN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN PABRIK
TERAPI
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
3.Inj 10 mg/2 mL ( 3 amp/hari, maks 3 hari ) 3..Zyprexa IM Bayer
a.Diperlukan hanya untuk serangan schizophrenia
acute yang tidak memberikan respon dengan
terapi lini pertama.
b.Tidak boleh digunakan untuk pemakaian
jangka panjang.
23. PSIKOFARMAKA
c.Hanya untuk agitasi akut pada penderita
schizophrenia
7 Paliperidon palmitat
1. Inj 50 mg/0,5 nl
2. Inj 75 mg/0,75 ml
3. Inj 100 mg/ml
8 Quetiapin
a. Untuk schizophrenia
b. Untuk pasien bipolar yang tidak memberikan
respon terhadap pemberian lithium atau valproat
1. tab SR 200 mg ( 60 tab/bulan )
2. Tab SR 300 mg ( 30 Tab/bulan )
3. Tab SR 400 mg ( 30 Tab/bulan )
9 Risperidon
3 Pankuronium
Inj 2 mg/ml
4 Rokuronium 1. Rocum 1.Dexa Medica
1. Inj 10 mg/ ml (iv) 1. Rokuronium 2.Bernofarm
5 Sugammadeks
Hanya untuk pasien yang telah mengalami desaturasi
oksigen pada kesulitan penguasaan jalan nafas saat
anastesi umum
6 Suksinilkolin
1. Inj 20 mg/ml
2. Inj 50 mg/ml ( i.v/i.m )
3. Serb injeksi 100 mg ( i.v/i.m )
24.2 OBAT UNTUK MIASTENIA GRAVIS
1 Neostigmin
1. inj 0,5 mg/ml ( i.v) 1.Neostigmin Combiphar
2 Esomeprasol
1. serb. inj 40 mg ( i.v) 1. Esover Dexa Medica
( 1 amp/hari maks 3 hari ) 2.Proxium Promed
3.Exocid Meprofarm
4. Esozid Darya
1. Esomeprasol Darya
4 Omeprazol
1. kaps 20 mg ( 30 kapsul/bulan ) 1.Protop Interbat
a.Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak 2.Pumpitor Sanbe
lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis. 3.Inhipump Pharos
4.Ozid Darya Varia
Diberikan 1 jam sebelum makan
1. Omeprazole Hexpharm
2. Omeprazole Dexa OGB
3. Omeprazole Bernofarm
4. Omeprazole Quantum
2.Inj 40 mg/10 ml ( 1-3 amp/hari maks 3 hari ) 1.Pumpitor Sanbe
92
Daftar Nama Obat Edisi V 2018
SUB KELAS TERAPI/NAMA NAMA
KELAS NAMA PATEN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN PABRIK
TERAPI
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan riwayat 2.Inhipump Pharos
perdarahan saluran cerna 3.Ozid Darya
4. Gastrofer Dexa Medica
6 Sukralfat ( 60 tab/bulan )
1. Tab 500 mg 1. Ulsafate Combiphar
2. Susp 500mg/ 5 ml
2.Neciblok Kalbe
3.Ulsidex Dexa Medica
1.Apisan Sanbe
2.Inpepsa Fahrenheit
3. Taxilan Pharos
4.Profat Promed
5. Neciblok Kalbe
12 Famotidine
1. Tab. 20 mg 1.Interfam Interbat
2. Tab 40 mg 2.Famocid Sanbe
3.Renapepsa Fahrenheit
13 Rabeprazole
1.Tab. 10 mg 1.Pariet Eisai
2. Tab 20 mg
25.2 ANTIEMETIK
1 Deksametason
Hanya untuk menyertai terapi antineoplastik
1. Inj 5 mg/mL 1. Cortidex Sanbe
2. Kalmetasone Kalbe
1.Deksametason Bernofarm
2 Dimenhidrinat
1. tab 50 mg 1. Dramamine Soho
3 Domperidon
1. Tab 10 mg 1.Tilidon Interbat
2. sir 5 mg/5 ml 2.Vosedon Sanbe
3. drops 5 mg/ml 3.Vomidon Pharos
4 .Nomesis Bernofarm
5. Vometa Dexa Medika
3.Domperidone Hexpharm
4 Klorpromazin
1. Tab 25 mg 1. Klorpromasin Kimia Farma
2. Inj 5 mg/ml (i. m)
3. Inj 25 mg/ml (i. m)
5 Metoklopramid
1. Tab 5 mg 1.Tomit Interbat
2.Tab 10 mg 2.Sotatic Fahrenheit
6 Ondansetron
25.3 ANTIHEMOROID
1 Antihemoroid, kombinasi :
a. Bismut subgalat 150 mg
b. Heksaklorofen 2,5 mg
95
Daftar Nama Obat Edisi V 2018
SUB KELAS TERAPI/NAMA
KELAS NAMA PATEN NAMA PABRIK
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN
TERAPI
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
c. Lidokain 10 mg
d. Seng Oksida 120 mg
e. sup ad 2 g
1. Sup ( 5 sup/kasus ) 1. n/a Kimia Farma
2 Ekstrak Akar Lithospermi + Prednisolone
+ dibucaine/ Lidokain + Benzocain + Cetri-
mid + Licithin + Oxypolythoxydodecane
1. Supp 1.Borraginol N/S Takeda
( tidak masuk fornas )
3 Diosmin 450 mg+ hesperidin 50 mg
1.tab. 500 mg 1.Hesmin Interbat
2.Tab 1000 mg 2.Rhodium Fahrenheit
( tidak masuk fornas ) 3.Ardium Servier
4 Hydrosmin
1. Tab 200 mg 1.Venosmil Kalbe
2. Gel
5 As. Metakresol sulfonat+Metanol+sinkokain
1. Supp Ointment 1.Faktu Pharos
( tidak masuk fornas )
25.4 ANTISPASMODIK
1 Atropin
1. tab 0,5 mg
2. Inj 0,25 mg/ml (im/iv/sk) 1. Atropin Indo Farma
3. Inj 1 mg/ml ( i.m/i.v/i/s.k) ( 3 amp/hari ) 2. Atropin Ethika
2 Hiosina butilbromida
1. tab 10 mg 1.Gitas Interbat
2 .inj 20 mg/ml 2.Stomica Pharos
Perhatian terhadap kejadian takikardi 3.Buscopan Boehringer
(colonoscopy)
3 Hysocine N-Butylbromide 10 mg + Paracetamol 500
mg
1. Tab 1.Gitas plus Interbat
2.Stomica Pharos
( tidak masuk fornas ) 3.Buscopan Plus Boehringer
1. Tab
4 Loperamid
Tidak digunakan untuk anak
1. tab salut selaput 2 mg ( 10 tab/kasus ) 1.Lodia Sanbe
2.Rhomuz Pharos
3.Renamid Fahrenheit
5 Zinc
Harus diberikan bersama oralit selama 10 hari 1.Interzinc Interbat
2.Zincpro Combiphar
3. Zincare Kalbe
4.Crezinc Novel
6 Probiotik
1. Tab/ sachet 1.Probiokid/Probiostim Sanbe
( tidak masuk fornas ) 2.Bio-G Fahrenheit
3.L-Bio Lapi
4. Liprolac Kalbe
5. V-Lacto Pharos
6. Lacidofil Dexa Medica
13 kombinasi :
a. salmeterol 50 mcg
b. flutikason 100ias100oglob 250 mcg 1.Seretide Diskus Glaxo
Tidak diberikan pada kasus asma akut
1. ih 250 mcg/puff ( 1 tbg/bulan )
14 kombinasi :
a. salmeterol 50 mcg
b. flutikason propionat 250 mcg
Tidak diberikan pada kasus asama akut
1. ih 250 mcg/puff ( 1 tbg/bulan )
15 Metilprednisolon
1. Tab 4 mg ( maks 10 tab/kasus ) 1.Intidrol Interbat
2. Tab 8 mg 2.Sanexon Sanbe
3. Tab 16 mg 3.Toras Pharos
4. Serb inj 125 mg 5.Methylon Bernofarm
6.Prolon Promed
1.Metilprednisolon Dexa OGB
2.Metilprednisolon Quantum
3.Metilprednisolon Hexpharm
4.Metilprednisolon Novel
16 Prokaterol
Hanya untuk nocturnal asma yang tidak respon
dengan pemberian salbutamol 1.Flixotide Glaxo
1. serb ih 10 mcg 2.Vactive Pharos
2. cairan ih 30 mcg 3.Meptin Otsuka
3. cairan ih 50 mcg 4.Atarec Novell
17 Salbutamol
1 .Tab 2 mg 1.Astharol Sanbe
2. Tab 4 mg 2.Fartolin Fahrenheit
3.Salbuven Pharos
3. cairan ih 1 mg/ml 4.Ventolin Glaxo
Hari pertama maks 8 vial/hari, selanjutnya 5.Velutine Novell
maks 4 vial/hari,Kasus di ICU maks 10 vial/
hari
Hanya untuk serangan asma akut dan atau 1 .Salbutamol Graha Farma
bronkospasme yang menyertai PPOK,SOPT 2. Salbutamol Kimia Farma
( Sindrom Obstruksi Paska Tuberkulosis )
4. Sir 2 mg/5 ml
6 Codein + Phenyltoloxoamine
1. Tab 1.Codipront Kimia Farma
2. sirup 2.Codipront Kimia Farma
7 Pseudoephedrin HCl +
Brompheniramine maleat + DMP
1. Sir 1.Alco plusDMP Interbat
2. Rhinos NEO Dexa Medica
8 Bromheksine HCl
1. Tab. 8 mg 1.Mucohexin Sanbe
2. Sirup 4 mg/5 ml 2.Farmavon Fahrenheit
3.Bisolvon Boehringer
4.Solvinex Meprofarm
3. Inj. Amp. 4 mg 1.Bisolvon Boehringer
2.Solvinex Meprofarm
13 Carbosisteine
1. Kaps 375 mg 1.Rhinatiol Pharos
2. Sir.100 mg/5ml
3. Sir 250 mg/5 ml
104
Daftar Nama Obat Edisi V 2018
SUB KELAS TERAPI/NAMA
KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN NAMA PATEN NAMA PABRIK
TERAPI DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
14 Carbosisteine + prometazine
1. Sirup 1.Rhinatiol Prometasin Pharos
15 Diphenhidramine HCl + NH4 Cl +
Na Citrat + Menthol
1. sirup 1.Inadryl plus Interbat
2.Sanadryl Sanbe
16 Diphenhidramine HCl + NH4Cl
1. sirup 1.Inadryl Interbat
17 Codein + Phenyltoloxoamine +
Guaiphenesin 1.Codipront cum Mack
1. Tab Expectorans
2. Sirup
18 Oxomemazine + Guaifenesin 1.Oroxin Pharos
1. Tab 2.Comtusi Combiphar
2. sirup 3.Oxfecin Promed
19 Endocysteine
1.tab 1.Erdobat Interbat
2. sirup 2.Vectrin Dexa Medica
3.Vestein Kalbe
27. OBAT YANG MEMPENGARUHI SISTEM IMUN
27.1 SERUM DAN IMUNOGLOBULIN
4 Ferro sulfat
1. tab salut 300 mg
7 Kalsium karbonat
1.tab 500 mg 1. Calos Fahrenheit
10 Piridoksin ( Vitamin B6 )
1. tab 10 mg ( 30 tab/bulan )
2. Tab 26 mg ( 30 tab.bulan )
3. Inj 50 mg/ml
11 Retinol ( Vitamin A )
1. Kapsul lunak 100.000 IU
2. Kapsul lunak 200.000 IU
12 Sianokobalamin ( vitamin B 12 )
1. Tab 50 mcg ( 30 tab/bulan )
13 Tiamin ( Vitamin B 1 )
1. tab 50 mg ( 30 tab/bulan )
14 Vitamin B kompleks
1. Tab 1. Vit. B kompleks Kimia Farma
16 Astaxanthin
1. tab 4 mg
2. Tab 6 mg 1.Interxantin Interbat
2.Asthin Force Soho
3.Astinox Bernofarm
4.Asthin Biond Soho
5.Asthin Cor Soho
19 Neurotropik + Vit E
1. tab 1.Nevradine E Bernofarm
2. Forneurro Kalbe
21 Multivitamin + DHA
1. tab 1.Inlacta Interbat
2.Alora Pharos
3. Prohelic Promed
4.Natavit Bernofarm
5.Folamil Genio Dexa Medica
6. Osfit DHA Kalbe
7. Grafola DHA Metiska
22 Multivitamin + Colostrum
110
Daftar Nama Obat Edisi V 2018
SUB KELAS TERAPI/NAMA
KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN NAMA PATEN NAMA PABRIK
TERAPI DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
1. sirup 1.Intrum Interbat
2. Vistrum Pharos
3. Igastrum Pharos
4. Vitaflex Bernofarm
23 Serrapeptase + ….
1.tab 1.Nutriflam Tropica
2.Dansera Otto
24 Coenzyme Q10
1.Kap. 30 mg 1.Coten Interbat
2.Liproqy
3.Cor-Q
4.Q ten
5.Ubi-Q 100 mg
25 Calcitriol
1.Kaps 0,25 mg 1.Ostriol Fahrenheit
2.Kaps 0.5mg 2.Kolkatriol Paphros
3. Oscal Kalbe
32 Ginggobiloba
1. tab 1.Tanakan Combiphar
33 Zn 1.Zegavit Kalbe
1. tab
36 kombinasi:
Asam folat +Vit B6 + Ginger Extract 1. Bifolat
37 Magnesium
1. Biolectra Hermes
2 Asam Zoledronat
Inf 5 mg/100 ml
a. pasien dengan osteoporosis, hasil pemeriksaan
BMD DXA,T score < - 2,5 ( bukan BMD
ultrasound ) dengan riwayat fraktur dalam 6
bulan terakhir.
B Pernah mengalami fraktur dalam 6 bulan
terakhir.
3 Risedronat
Pasien dengan osteoporosis, hasil pemeriksaan
BMD DXA,T score < - 2,5 ( bukan BMD
ultrasound ) dengan riwayat fraktur dalam 6 bu-
lan terakhir.
1. Tab sal selaput 35 mg
112
Daftar Nama Obat Edisi V 2018
SUB KELAS TERAPI/NAMA
KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN NAMA PATEN NAMA PABRIK
TERAPI DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
31.LAIN-LAIN
1 Sevelamer karbonat
Hanya untuk pasien CKD stage dialysis dengan
kadar fosfat > 5,5 mg/dl dan kadar kalsium > 9
mg/dl yang tidak dapat diberikan kalsium karbo-
nat
113
Daftar Indeks Obat Generik Edisi V 2018