DAFTAR RESTRIKSI OBAT

UPTD RSUD PANDAN

KABUPATEN TAPANULI TENGAH

No. Nama Obat Sediaan Restriksi Keterangan Restriksi

1. Fentanil Injeksi 0,05 5 ampul/kasus.
mg/ ml
(i.m./i.v.)
2. Kodein Tablet 10 mg 30 tab/bulan.
dan 20 mg
3. Morfin Injeksi 10 Infus per 24 jam.  Hanya untuk
mg/ ml pemakaian pada
(i.m./s.k./i.v.) tindakan anestesi atau
Perawatan di rumah
sakit;
 Untuk mengatasi nyeri
kanker yang tidak
respons terhadap
Analgesik non
narkotik;
 Untuk nyeri pada
serangan Jantung.
4. Petidin Injeksi 50 2 ampul/hari  Hanya untuk nyeri
mg/ml sedang hingga berat
(i.m./i.v.) pada pasien yang
dirawat di rumah
sakit.
 Tidak digunakan untuk
nyeri kanker.
5. Asam Tablet 500 30 tab/bulan.
mefenamat mg
6. Ibuprofen Tablet 400 30 tab/bulan.
mg
7. Ketoprofen Suppositoria 2 suppositoria/ hari, Untuk nyeri sedang
100 mg maks 3 sampai berat pada pasien
hari yang tidak dapat
menggunakan analgesic
secara oral.
8. Ketorolak Injeksi 30 2-3 ampul/hari, Untuk nyeri sedang
mg/ml Maks 2 hari. sampai berat pada pasien
yang tidak dapat
menggunakan analgesic
secara oral.
9. Metamizol Injeksi 500 4 ampul selama Untuk nyeri post operatif
mg/ ml dirawat dan hanya dalam waktu
singkat.
10. Natrium Tablet salut 30 tab/bulan.
diklofenak enterik 50 mg
11. Parasetamol Tab 500 mg 30 tab/bulan.
Sirup 120 2 botol/kasus.
mg/5 ml
Drops 100 1 botol/kasus.
mg/ml
Infus 10 3 botol/kasus. Hanya untuk pasien di
mg/ml ruang perawatan intensif
yang memerlukan
analgesik berkelanjutan.
12. Alopurinol Tablet 100 mg 30 tab/bulan. Tidak diberikan pada saat
dan 300 mg nyeri akut.
13. Kolkisin Tablet 500 30 tab/bulan.
mcg
14. Amitriptilin Tablet 25 mg 30 tab/bulan.
15. Gabapentin Kapsul 100 60 kaps/bulan. Hanya untuk neuralgia
mg pascaherpes atau nyeri
Kapsul 300 mg 30 kaps/bulan. neuropati diabetikum.
16. Karbamazepin Tablet 100 60 tab/bulan. Hanya untuk neuralgia
mg trigeminal.
Tablet 200 120 tab/bulan. Sebagai antikonvulsan
mg
17. Bupivakain Injeksi 0,5% Khusus untuk analgesia
heavy + glukosa 8% spinal.
18. Diazepam Injeksi 5 10 ampul/ kasus, Tidak untuk i.m.
mg/ml kecuali untuk kasus
di ICU.
Tablet 2 mg 30 tab/bulan
19. Midazolam Injeksi 5 - Dosis rumatan: 1  Dapat digunakan
mg/ml (i.v.) mg/jam (24 untuk premedikasi
mg/hari). sebelum induksi
- Dosis premedikasi: anestesi dan rumatan
8 vial/kasus. selama anestesi umum
 Dapat digunakan
untuk sedasi pada
pasien ICU dan HCU
20. Deksametason Injeksi 5 20 mg/hari.
mg/ml
21. Difenhidramin Injeksi 10 30 mg/hari.
mg/ml
22. Klorfeniramin Tablet 4 mg 3 tab/hari, maks 5
Hari.
23. Loratadin Tablet 10 mg Urtikaria akut:1
tab/hari, maks 5
hari, dilakukan di
 Faskes Tk.1.
Urtikaria kronik:
maks 30 tab/ bulan,
hanya dilakukan di
Faskes Tk.2 dan 3.
24. Setirizin Tablet 10 mg Urtikaria akut 1
tab/ hari, maks 5
hari.
Urtikaria kronik
maks 30 tab/bulan.
Sirup 5 mg/5 1 btl/kasus.
ml
25. Fenitoin Kapsul 100 120 kaps/bulan.
mg
Injeksi 50 Untuk status Dapat digunakan untuk
mg/ml epileptikus, dapat status konvulsivus.
diberikan hingga
dosis 15-30mg/kgbb
di Faskes Tk. 2 dan 3
26. Fenobarbital Tablet 30 mg 120 tab/bulan.
Injeksi 50 40 mg/kgbb.n
mg/ml
27. Valproat Tablet lepas 120 tab/bulan. Dapat digunakan untuk
lambat 250 epilepsi umum (general
mg epilepsy).
Tablet lepas 60 tab/bulan.
lambat 500
mg
Tablet salut 90 tab/bulan.
enterik 250
mg
Sirup 250 5 botol/bulan.
mg/5 mL
28. Ampisilin Injeksi 1.000 10 hari.
mg (i.v.)
29. Amoksisilin Tablet 500 10 hari.
mg
Drops 100 1 botol/kasus.
mg/ml
Sirup kering 1 botol/kasus.
125 mg/5 ml
30. Benzatin Injeksi 2,4 1 vial/bulan.
benzilpenisilin juta iu/ml
31. Sefadroksil Kapsul 500 30 kaps/kasus. Hanya untuk pasien
mg rawat inap yang
Sirup kering 1 botol/kasus. sebelumnya mendapatkan
 125 mg/5 ml antibiotic parenteral.
32. Sefiksim Tablet/kapsul 10 hari. Hanya untuk pasien rawat
100 mg inap yang sebelumnya
Tablet/kapsul 10 hari. mendapatkan antibiotik
200 mg parenteral sefalosporin
Sirup 100 1 botol/kasus. generasi tiga atau sesuai
mg/5 ml hasil uji resistensi.
33. Sefotaksim Serbuk injeksi 10 hari.
1.000 mg
34. Seftazidim Serbuk injeksi 3g/hari selama 7 Antibiotik lini ketiga
1.000 mg Hari. (reserved Antibiotic),
untuk infeksi yang
terbukti disebabkan oleh
pseudomonas aeruginosa.
Diberikan atas
persetujuan KFT/ PPRA/
pimpinan rs.
35. Seftriakson Injeksi 1.000 2 g/hari selama 7 hari.
mg Untuk meningitis 4
g/hari selama 14 hari.
36. Doksisiklin Kapsul 50 mg 2 kaps/hari selama Tidak digunakan untuk
10 hari. anak usia <6 tahun, ibu
Kapsul 100 2 kaps/hari selama hamil, atau ibu
mg 10 hari. menyusui.
37. Tetrasiklin Kapsul 500 4 kaps/hari selama Tidak digunakan untuk
mg 10 hari. anak usia <6 tahun, ibu
hamil, atau ibu
menyusui.
38. Kotrimoksazol Tablet 400/80 4 tab/hari selama 10
(Sulfametoksazo mg hari kecuali pada
l-Trimetoprim) immunocompromised
Selama 21 hari.
Suspensi 1 botol/kasus.
200/40 mg
per 5 ml
39. Azitromisin Tablet salut 3 tab/kasus.
selaput 500
mg
Sirup kering 1 botol/kasus.
200 mg/5 ml
40. Eritromisin Tab/kaps 250 4 tab/kaps per hari
mg Selama 10 hari.
Tab/kaps 500 4 tab/kaps per hari
mg Selama 10 hari.
Sir kering 200 2 btl/kasus.
mg/5 ml
41. Levofloksasin Tab salut Maks 10 hari. Tidak digunakan untuk
selaput 500 mg pasien usia < 18 tahun,
Inf 5 mg/ml Maks 10 hari. ibu hamil, atau ibu
menyusui.
42. Siprofloksasin Tab 500 mg Tidak digunakan untuk
Inf 2 mg/ml 4 btl/hari. pasien usia < 18 tahun,
ibu hamil, atau ibu
menyusui.
43. Meropenem Serb inj 1.000 - Febrile neutropenia:  Diberikan atas
mg Dosis 1-3 g/hari, persetujuan KFT/
sampai ANC > PPRA/pimpinan RS
500/mm3. untuk antibiotik lini
- Sepsis dan infeksi ketiga (reserved
berat lainnya: dosis antibiotic) pada infeksi
1-3g/hari Maks 7 oleh kuman penghasil
hari. ESBL.
- Penggunaan maks  Tidak untuk profilaksis
7 hari/ kasus. bedah
- Setelah hasil kultur
diperoleh, maka
digantikan dengan
antibiotika lini
pertama atau
spektrum sempit
yang masih sensitif.
- Meropenem hanya
dapat dilanjutkan
apabila hasil kultur
menunjukan bahwa
meropenem adalah
satu-satunya
antibiotik yang
masih sensitif untuk
bakteri penyebab
infeksi.
44. Metronidazol Tab 500 mg Untuk infeksi akibat
Suspensi 125 bakteri anaerob, dapat
mg/5 ml diberikan maksimum
2 minggu/kasus.
Inf 5 mg/ml 3 btl/hari.
45. Isoniazid Tab 100 mg 10 mg/kgbb, maks 6 Dapat digunakan untuk
Bulan setiap hari. Profilaksis TB pada anak.
Tab 300 mg 1 tab (300 mg)/hari, Dapat digunakan untuk
Maks 6 bulan. profilaksis TB pada
ODHA dewasa.
46. Flukonazol Kaps 150 mg Hanya digunakan untuk
 kandidiasis sistemik/pada
Immunocompromised.
47. Ketokonazol Tab 200 mg Maks 30 tab/kasus.
48. Kuinin Tab 200 mg Untuk terapi lini Catatan: disediakan oleh
kedua pada Malaria. program Kemenkes.
49. Primakuin Tab 15 mg Catatan: disediakan oleh
program Kemenkes.
50. Betahistin Tab 6 mg Untuk vertigo perifer:  Hanya untuk sindrom
- Bppv: 1 minggu. Meniere atau vertigo
- Non bppv: 30 Tab/ perifer.
bulan.  Untuk sindrom
meniere atau vertigo
non bppv hanya di
Faskes tk. 2 dan 3
51. Hidroksiurea Kaps 500 mg 40 mg/kgbb/hari  Untuk cml.
Selama 30 hari.  Untuk polisitemia
vera.
52. Triheksifenidil Tab 2 mg 90 tab/bulan. Dapat digunakan pada
gangguan
Ekstrapiramidal karena
obat.
53. Asam Tab salut Untuk perdarahan masif
traneksamat selaput 500 mg atau berpotensi
Inj 100 mg/ml perdarahan > 600 cc.
54. Fondaparinuks Inj 2,5 1 vial/hari. Untuk tromboemboli dan
mg/0,5 ml sindrom Koroner akut.
55. Heparin, Na Inj 5.000 Dosis sesuai dengan
IU/ml target APTT (maks
(i.v./s.k.) 20.000-40.000
IU/hari).
56. Warfarin Tab 2 mg Dosis harian Untuk pencegahan dan
disesuaikan dengan terapi Thromboembolism.
target inr (2-3).
57. Furosemid Tab 40 mg 30 tab/bulan.
58. Hidroklorotiazid Tab 25 mg 30 tab/bulan.
59. Manitol Inf 20% 2 btl/hari.
60. Spironolakton Tab 25 mg 30 tab/bulan.
Tab 100 mg Untuk penyakit
sirosis hepatik 30
Tab/bulan.
61. Terazosin Tab 1 mg 30 tab/bulan.
Tab 2 mg 30 tab/bulan.
62. Akarbose Tab 50 mg 90 tab/bulan.
Tab 100 mg 90 tab/bulan.
63. Glimepirid Tab 1 mg 60 tab/bulan.
Tab 2 mg 60 tab/bulan.
 Tab 3 mg 60 tab/bulan.
Tab 4 mg 30 tab/bulan.
64. Metformin Tab 500 mg 90 tab/bulan. Dosis
efektif: 1.500-2.500
Mg/hari
Tab 850 mg 60 tab/bulan.
65. Analog insulin Rapid acting Pada kondisi khusus Dalam kondisi tertentu,
inj 100 iu/ ml (misal: perioperatif) dokter di faskes tk. 1
(kemasan maka diabetes melitus dapat melakukan
vial, tipe 2 dapat langsung penyesuaian dosis insulin
disposable Diberikan insulin. hingga 20 iu/hari.
cartridge,
penfill
cartridge)
Mix insulin a. Pasien diabetes
inj 100 IU/ml melitus tipe 2 yang
(kemasan sudah diberikan
vial, kombinasi
Disposable metformin dosis
cartridge, optimal dan obat
penfill diabetes oral
cartridge) lainnya namun
kadar glukosa
darahnya belum
terkendali (HbA1C
> 9% atau gula
darah puasa > 250
mg/dl). Puasa
minimal 8 jam.
ATAU
b. Pasien diabetes
melitus tipe 2
dengan kadar
HbA1C nya > 9%
disertai dengan
gejala- gejala
dekompensasi
metabolik.
c. Pemberian insulin
pada (a) dan (b)
dapat dilanjutkan
untuk pasien
diabetes melitus
tipe 2, jika insulin
dibutuhkan untuk
mempertahankan
 pengendalian
glukosa darah.
Long acting a. Pasien diabetes
inj 100 melitus tipe 2 yang
IU/mL sudah diberikan
(kemasan kombinasi
vial, metformin dosis
disposable optimal dan obat
cartridge, diabetes oral
penfill lainnya namun
cartridge) kadar glukosa
darahnya belum
terkendali (HbA1C
> 9% atau gula
darah puasa > 250
mg/dL). Puasa
minimal 8 jam.
ATAU
b. Pasien diabetes
melitus tipe 2
dengan kadar
HbA1C nya > 9%
disertai dengan
gejala- gejala
dekompensasi
metabolik.
c. Pemberian insulin
pada (a) dan (b)
dapat dilanjutkan
untuk pasien
diabetes melitus
tipe 2, jika insulin
dibutuhkan untuk
mempertahankanp
engendalian
glukosa darah.
66. metilprednisolon inj 125 mg Hanya digunakan
untuk kasus
spesialistik, digunakan
dalam
waktu relatif singkat.
67. amlodipin* tab 5 mg 30 tab/bulan. Untuk angina dengan
bradiaritmia.
68. atenolol* tab 30 mg 30 tab/bulan.
69.