Perubahan Fornas 2019 (Fornas 2021) 1

Daftar Perubahan Obat Formularium Nasional 2019 + Addendum Fornas 2019
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-), PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA
KELAS PERUBAHAN/PENAMBAHAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN PERESEPAN MAKSIMAL ALASAN
TERAPI RESTRIKSI,
RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERUBAHAN/PENAMBAHAN
PERESEPAN MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NARKOTIK
1 fentanil
a) inj: Hanya untuk nyeri berat dan harus
diberikan oleh tim medis yang dapat
melakukan resusitasi.
b) patch:
- Untuk nyeri kronik pada pasien
kanker yang tidak terkendali.
- Tidak untuk nyeri akut.
4. patch 50 mcg/jam 5 patch/bulan. (+) Pemberian dosis tinggi diperlukan
untuk pemakaian rumatan pada pasien
Hanya boleh diresepkan oleh tim kanker. Namun pemberiannya hanya
manajemen nyeri RS atau tim dapat dilakukan oleh tim manajemen
onkologi (tumor board ) RS. nyeri RS atau tim onkologi (tumor
board ) RS untuk menghindari potensi
risiko penggunasalahan obat pada
dosis yang besar.
5 oksikodon
b) larutan oral:
- Hanya untuk breakthrough pain
dan emergency pain .
- Pasien tidak memiliki gangguan
respirasi.
- Harus dimulai dengan dosis paling
rendah pada pasien yang belum pernah
mendapat opioid sebelumnya.
c) inj: Perubahan Restriksi Sediaan inj digunakan untuk nyeri

- Hanya untuk nyeri akut. akut, tidak digunakan jangka panjang.
- Pasien tidak memiliki gangguan
respirasi.
- Harus dimulai dengan dosis paling
rendah pada pasien yang belum pernah
mendapat opioid sebelumnya.
7 larutan oral 5 mg/5 mL 2 botol/bulan. (+) Sediaan larutan oral dibutuhkan untuk
breakthrough pain dan emergency pain
8 larutan oral concentrate 10 mg/mL 2 botol/bulan. (+) pada pasien kanker anak dan dewasa.
Tidak digunakan untuk anak usia < 18

tahun.
7 remifentanil (+)
Hanya untuk tindakan anestesi yang
diberikan dokter anestesi.
1. inj 1 mg (+) Melengkapi pilihan obat golongan

Analgesik Narkotik untuk tindakan
2 inj 2 mg (+) anastesi yang aman bagi pasien
geriatri, gangguan ginjal, gangguan
hati.
3 inj 5 mg (+)
9 tramadol (+)
Hanya untuk nyeri sedang sampai berat

yang intoleran terhadap NSAID.
1. inj 50 mg/mL 2 amp/hari, maks 3 hari (+) Melengkapi pilihan obat golongan
dalam 1 bulan. Analgesik Narkotik untuk nyeri sedang
sampai berat yang intoleran terhadap
NSAID.
1.2 ANALGESIK NON NARKOTIK
2 ibuprofen*
2 tab 400 mg - Untuk nyeri akut: 14 Perubahan Peresepan Maksimal Sediaan tab 400 mg dibutuhkan untuk
tab/kasus. nyeri akut dan nyeri kronis dengan
- Untuk nyeri kronis: 60 jumlah dosis yang berbeda.
tab/bulan.
5 inj 100 mg/mL maks 3 vial/kasus. (+) Sediaan injeksi dibutuhkan sebagai
analgesik perioperatif.
Digunakan untuk analgesik

perioperatif.
1.3 ANTIPIRAI
1 alopurinol
Tidak diberikan pada saat nyeri akut.
2. tab 300 mg 60 tab/bulan. Perubahan Peresepan Maksimal Pada pasien tertentu dapat
membutuhkan peningkatan dosis
hingga 600 mg/hari, misal pada pasien
obesitas.
1.4 NYERI NEUROPATIK

2 gabapentin
Page 1 of 33
PENAMBAHAN (+),
FORMULASI,
TERAPI RESTRIKSI,
PERESEPAN MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
1. ANALGESIK,
HanyaANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI
untuk neuralgia NON STEROID, ANTIPIRAI
pascaherpes atau Perbaikan Penulisan Restriksi
nyeri neuropati diabetik.
1. kaps 100 mg 60 kaps/bulan.

3 karbamazepin
Hanya untuk neuralgia trigeminal.
1. tab 100 mg 60 tab/bulan. (-) - Sediaan tab 100 mg tidak memiliki

Nomor Izin Edar (NIE) di BPOM.
- Dalam Fornas telah tercantum
sediaan baru tab 200 mg yang sudah
terdaftar di BPOM.
1. tab 200 mg 120 tab/bulan. (+) Dibutuhkan untuk neuralgia

trigeminal.
4 pregabalin (+)
Hanya untuk neuralgia pascaherpes atau Untuk melengkapi pilihan terapi
nyeri neuropati diabetik. pengobatan neuralgia pascaherpes atau
nyeri neuropati diabetik.
1. kaps 75 mg 120 kaps/bulan. (+)
3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS

4 hidrokortison
1. inj 100 mg Perubahan Faskes Obat ini dibutuhkan di faskes TK.1

untuk kasus anafilaksis..
5. ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI
2 fenitoin
2. inj 50 mg/mL Peresepan Maksimal & Restriksi Sediaan ini memiliki indikasi yang jelas
Dihapus dan dosis yang spesifik per individual
sehingga tidak dibatasi dengan restriksi
& peresepan maksimal.
12 zonisamid (+)
Hanya digunakan pada pasien yang sudah
pernah mendapat topiramat atau
levetirasetam, namun tidak mencapai
remisi (bebas serangan 1 tahun berturut-
turut).
1 tab sal selaput 100 mg 60 tab/bulan (+) Obat ini dibutuhkan untuk pasien yang
tidak respons dengan topiramat atau
levetirasetam.
6. ANTIINFEKSI
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1. Beta laktam
4 fenoksimetil penisilin (penisilin V)
1. tab 125 mg 40 tab/bulan. (-) - Sediaan tab 125 mg mg tidak memiliki
NIE di Badan POM.
sediaan tab 250 mg dan tab 500 mg
yang memiliki NIE di Badan POM.
8 kombinasi KDT/FDC mengandung: Perubahan Penulisan penyeragaman penulisan nama bentuk

sediaan
a. sefoperazon 500 mg
b. sulbaktam 500 mg
Diberikan atas persetujuan Perbaikan Penulisan Restriksi Istilah PPRA diubah menjadi KPRA
KFT/KPRA/pimpinan RS untuk: karena persetujuan diberikan oleh
Komite Pengendalian Resistensi
Antimikroba di RS.
1. serb inj 1.000 mg 10 hari.
10 sefadroksil Restriksi Dihapus Obat ini dapat digunakan mulai dari
Faskes Tk. 1 untuk melengkapi pilihan
antibiotik di Faskes Tk.1 selain
amoksisilin.
1. kaps 250 mg 5 hari. Perubahan Faskes & Perubahan - Obat ini dapat digunakan mulai dari
2. kaps 500 mg 5 hari. Peresepan Maksimal Faskes Tk. 1 untuk melengkapi pilihan
amoksisilin.
- Umumnya antibiotik diberikan selama
5 hari.
Page 2 of 33
PENAMBAHAN (+),
FORMULASI,
TERAPI RESTRIKSI,
PERESEPAN MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK,
3. sir ANTIINFLAMASI
kering 125 mg/5 mL NON STEROID, ANTIPIRAI
1 btl/kasus. Perubahan Faskes Obat ini dapat digunakan mulai dari
Faskes Tk. 1 untuk melengkapi pilihan
amoksisilin.
4. sir kering 250 mg/5 mL 1 btl/kasus.
11 sefaleksin
1. kaps 500 mg 5 hari. Perubahan Peresepan Maksimal Umumnya antibiotik diberikan selama
5 hari.
13 sefepim
a) Antibiotik lini ketiga (reserved Perbaikan Penulisan Restriksi Istilah PPRA diubah menjadi KPRA
antibiotic ). Diberikan atas persetujuan karena persetujuan diberikan oleh
KFT/KPRA/pimpinan RS. Komite Pengendalian Resistensi
Antimikroba di RS.
1. serb inj 1.000 mg 3 g/hari sampai ANC >
500/mm3.
15 sefoperazon
1. serb inj 1.000 mg 3 g/hari selama 7 hari.
KFT/KPRA/pimpinan RS untuk: karena persetujuan diberikan oleh
Komite Pengendalian Resistensi
Antimikroba di RS.
17 sefpirom
a) Antibiotik lini ketiga (reserved Perbaikan Penulisan Restriksi Istilah PPRA diubah menjadi KPRA
antibiotic ). Diberikan atas persetujuan karena persetujuan diberikan oleh
KFT/KPRA/pimpinan RS. Komite Pengendalian Resistensi
Antimikroba di RS.
1. serb inj 1.000 mg 3 g/hari sampai ANC >
500/mm3.
19 seftazidim
1. serb inj 1.000 mg 3 g/hari selama 7 hari.
Antibiotik lini ketiga (reserved Perbaikan Penulisan Restriksi Istilah PPRA diubah menjadi KPRA
antibiotic ), untuk infeksi yang karena persetujuan diberikan oleh
terbukti disebabkan oleh Komite Pengendalian Resistensi
Pseudomonas aerogenosa . Diberikan Antimikroba di RS.
atas persetujuan KFT/KPRA/pimpinan
RS.
6.2.2 Antibakteri Lain
6.2.2.1 Tetrasiklin
1 doksisiklin
tahun, ibu hamil, atau ibu menyusui.
1. kaps 50 mg - 2 kaps/hari selama 10 Perubahan Peresepan Maksimal Penambahan peresepan maksimal acne
hari. vulgaris menyesuaikan posologi yang
Hanya untuk penggunaan pada mata - Acne vulgaris : 50-100 tercantum di Badan POM.
dan kulit. mg/ hari hingga 12
minggu.
2. kaps 100 mg
3 tetrasiklin
1. kaps 250 mg 4 kaps/hari selama 5 hari. Perubahan Peresepan Maksimal Merupakan antibiotik spektrum luas
dan umumnya diberikan selama 5 hari
untuk menghindari penggunaan yang
2. kaps 500 mg berlebihan.
6.2.2.2 Kloramfenikol
1 kloramfenikol
1. kaps 250 mg - 4 kaps/hari selama 5 Perubahan Peresepan Maksimal Umumnya antibiotik diberikan selama
hari. 5 hari, kecuali untuk kasus tertentu
2 kaps 500 mg - Untuk meningitis: memerlukan jangka waktu yang lebih
Anak: 2 g/hari selama 14 panjang.
hari.
Dewasa: 4 g/hari selama
14 hari.
3 susp 125 mg/5 mL - 5 hari Perubahan Peresepan Maksimal
- Untuk meningitis : maks
14 hari
4. inj 1.000 mg 14 hari Perubahan Peresepan Maksimal Peresepan maksimal injeksi antibiotik
cukup dibatasi dengan lama
pemberian, sedangkan dosis per hari
disesuaikan dengan kasusnya.
6.2.2.3 Sulfametoksazol-Trimetoprim
3 kotrimoksazol
1. susp 200/40 mg per 5 mL 5 hari Perubahan Peresepan Maksimal Umumnya antibakteri diberikan selama
5 hari.
6.2.2.4 Makrolid
1 azitromisin
Page 3 of 33
PENAMBAHAN (+),
FORMULASI,
TERAPI RESTRIKSI,
PERESEPAN MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
1. tab 250 mg ANTIINFLAMASI NON STEROID,
3 hari. ANTIPIRAI Perubahan Peresepan Maksimal Umumnya azitromisin diberikan selama
3 hari.
2. tab sal selaput 500 mg
3. sir kering 200 mg/5 mL
4. serb inj 500 mg
2 eritromisin
1. tab/kaps 250 mg - 4 tab/kaps per hari Perubahan Peresepan Maksimal Umumnya antibiotik diberikan selama
2. tab/kaps 500 mg selama 5 hari. 5 hari, kecuali untuk kasus tertentu
- Untuk Streptococcus memerlukan jangka waktu yang lebih
pyogenes dan difteri: 10 panjang.
hari.
3. sir kering 200 mg/5 mL - 5 hari. Perubahan Peresepan Maksimal - Peresepan maksimal larutan oral
- Untuk Streptococcus antibiotik dibatasi dengan lama
pyogenes dan difteri: 10 pemberian, bukan jumlah botol.
hari. - Umumnya antibiotik diberikan selama
5 hari, kecuali untuk kasus tertentu
memerlukan jangka waktu yang lebih
panjang.
4 klaritromisin
1. tab sal selaput 500 mg 14 hari. Perubahan Peresepan Maksimal Pembatasan waktu pemberian obat ini
menyesuaikan dengan posologi yang
2. sir kering 125 mg/5 mL tercantum di Badan POM.
3. sir kering 250 mg/5 mL
6.2.2.5 Aminoglikosida
2 gentamisin
1. inj 10 mg/mL (-) - Sediaan inj 10 mg/mL tidak memiliki

sediaan inj 40 mg/mL yang yang
memiliki NIE di Badan POM.
3 kanamisin (-)
1. serb inj 1.000 mg (-) Sudah tidak ada lagi indikasi

penggunaannya dan tidak tercantum
lagi dalam pedoman pengobatan TB.
6.2.2.6 Kuinolon
1 levofloksasin
Tidak digunakan untuk pasien usia < 18

1. tab sal selaput 500 mg 10 hari. Perbaikan Penulisan Peresepan

2. inf 5 mg/mL 10 hari. Maksimal
6.2.2.8 Lain-Lain
2 meropenem
a) Diberikan atas persetujuan Perbaikan Penulisan Restriksi Istilah PPRA diubah menjadi KPRA
KFT/KPRA/pimpinan RS untuk karena persetujuan diberikan oleh
antibiotik lini ketiga (reserved Komite Pengendalian Resistensi
antibiotic ) pada infeksi oleh kuman Antimikroba di RS.
penghasil ESBL.
b) Tidak untuk profilaksis prabedah Perubahan Restriksi Lebih menjelaskan agar obat ini tidak
diberikan sebelum tindakan
pembedahan.
Page 4 of 33
PENAMBAHAN (+),
FORMULASI,
TERAPI RESTRIKSI,
PERESEPAN MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
1. serb inj 500 mg ANTIINFLAMASI NON STEROID,
a) Febrile ANTIPIRAI
neutropenia: Perubahan Peresepan Maksimal - Istilah "infeksi berat lainnya" diganti
dosis 1-3 g/hari, sampai dengan "infeksi berat yang mengancam
ANC > 500/mm3. jiwa" agar lebih jelas.
2. serb inj 1.000 mg
b) Sepsis dan infeksi berat - Meropenem digunakan sebagai terapi
mengancam jiwa: definitif apabila hasil kultur yang
- Dosis 1-3 g/hari sampai diambil dari tempat yang dicurigai
diperoleh hasil kultur, sebagai sumber infeksi menunjukkan
maksimal 7 hari. bahwa bakteri penyebab hanya sensitif
- Setelah hasil kultur terhadap meropenem.
diperoleh, maka
digantikan dengan
antibiotika spektrum
sempit yang masih efektif.
- Meropenem hanya dapat
dilanjutkan apabila hasil
kultur yang diambil dari
tempat yang dicurigai
sebagai sumber infeksi
menunjukkan bahwa
bakteri penyebab hanya
sensitif terhadap
meropenem.
3 metronidazol
1. tab 250 mg Untuk infeksi akibat Perubahan Peresepan Maksimal Pada kasus abses paru, otak, hepar
bakteri anaerob, dapat dan organ lainnya membutuhkan
diberikan maksimum 2 waktu > 2 minggu sesuai dengan
2. tab 500 mg minggu/kasus, kecuali kebutuhan pasien.
pada kasus abses paru,
otak, hepar dan organ lain
disesuaikan dengan
3. susp 125 mg/5 mL kebutuhan pasien.
6 vankomisin
KFT/KPRA/pimpinan RS untuk antibiotik karena persetujuan diberikan oleh
lini ketiga (reserved antibioti c) pada Komite Pengendalian Resistensi
infeksi oleh kuman MRSA atau MRSE Antimikroba di RS.
positif (dibuktikan dengan hasil kultur).
1. inj 500 mg maks 10 hari/kasus.

6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS
6.3.2 Antituberkulosis
Catatan:
a) Disediakan oleh Program Kemenkes.
b) Penggunaan sesuai dengan Program

Nasional Pengendalian TB.
2 delamanid (+)
a) Hanya dapat diberikan di Faskes Tk. 2
dan 3, sesuai dengan SK Penetapan
Rumah Sakit dan Balai Kesehatan
Pelaksana Layanan Tuberkulosis
Resistan Obat. (Kepmenkes No.
HK.01.07/MENKES/350/2017).
b) Hanya digunakan untuk paduan pada

TB Resistan Obat.
1. tab 50 mg (+) Obat ini digunakan Unit Program
Kemkes untuk paduan pengobatan
pasien TB resistan obat (TB-RO), sesuai
dengan Kepmenkes No.
HK.01.07/MENKES/755/2019 Tentang
Pedoman Nasional Pelayanan
Kedokteran Tata Laksana Tuberkulosis.
4 OAT KDT Kategori 1 Perubahan Peresepan Maksimal Pada kondisi tertentu, lama terapi
Paduan dalam Bentuk Kombinasi Dosis Tetap Digunakan pada: dapat lebih dari 6 bulan.
(KDT/FDC) untuk Dewasa terdiri dari: a) Pengobatan TB tahap
awal:
4 KDT/FDC mengandung: 1 tab/15 kgBB, maks
a. rifampisin 150 mg selama 2 bulan pertama.
b. isoniazid 75 mg b) Pengobatan TB tahap
c. pirazinamid 400 mg lanjutan:
d. etambutol 275 mg 1 tab/15 kgBB, maks
1 tab selama 4 bulan tahap
2 KDT/FDC mengandung: lanjutan, pemberian 3x
a. rifampisin 150 mg seminggu.
b. isoniazid 150 mg c) Dapat diperpanjang bila
1 tab perlu.
9 pirazinamid (+)
Page 5 of 33
PENAMBAHAN (+),
FORMULASI,
TERAPI RESTRIKSI,
PERESEPAN MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
a) Hanya ANTIINFLAMASI
dapat diberikan di Faskes NON
Tk. 2STEROID, ANTIPIRAI
dan 3, sesuai dengan SK Penetapan
Rumah Sakit dan Balai Kesehatan
Pelaksana Layanan Tuberkulosis
Resistan Obat. (Kepmenkes No.
HK.01.07/MENKES/350/2017).
b) Hanya digunakan untuk paduan pada
TB Resistan Obat.

dengan Kepmenkes No.
Kedokteran Tata Laksana Tuberkulosis.
10 streptomisin
a) Digunakan untuk paduan OAT kategori
2, tahap awal.
b) Untuk kombinasi pengobatan pasien
TB Kambuh BTA (+).
c) Digunakan untuk paduan pengobatan Perubahan Restriksi & Peresepan Obat ini digunakan Unit Program
TB Resistan Obat. Maksimal Kemkes untuk paduan pengobatan
1 serb inj 1.000 mg - 15 mg/kgBB maks 2 dengan Kepmenkes No.
bulan pertama pemberian HK.01.07/MENKES/755/2019 Tentang
setiap hari. Pedoman Nasional Pelayanan
- Untuk TB RO: 12 - 18 Kedokteran Tata Laksana Tuberkulosis.
mg/kgBB, maks 8 bulan.
6.3.3 Antiseptik Saluran kemih

3 nitrofurantoin (-)
1 tab 50 mg (-) Sediaan tab 50 mg tidak memiliki
6.4 ANTIFUNGI
6.4.1 Antifungi Sistemik
2 flukonazol
a) Digunakan untuk kandidiasis Perubahan Restriksi Menyesuaikan dengan indikasi yang
sistemik/pada pasien disetujui Badan POM.
immunocompromised.
b) Digunakan untuk berbagai bentuk
kriptokokosis.
1. kaps 50 mg
2. kaps 150 mg
3. inf 2 mg/mL
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.2 Antimalaria
6.5.2.1 Untuk Pengobatan Sub sub Kelas Terapi Dihilangkan Menyesuaikan dengan Unit Program
Kemkes, dalam Fornas hanya
tercantum pengobatan malaria, tidak
tercantum obat untuk pencegahan
malaria, sehingga tidak ada pembagian
sub kelas terapi.
Catatan: Disediakan oleh Program

Kemenkes.
2 doksisiklin (+)
1. kaps 100 mg 10 kaps/kasus. (+) Obat ini digunakan Unit Program
Kemkes sebagai pengobatan lini kedua
untuk malaria (kombinasi dengan
kina), sesuai dengan Kepmenkes No.
Kedokteran Tata Laksana Malaria.
6.6 ANTIVIRUS
6.6.3 Antiretroviral
6.6.3.1 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI)
Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes.
1 abakavir (+)
pasien ARV, sesuai dengan Permenkes
No 87 Tahun 2014 tentang Pedoman
Pengobatan Antiretroviral.
2 kombinasi KDT/FDC mengandung:
a. zidovudin 300 mg
b. lamivudin 150 mg
Page 6 of 33
PENAMBAHAN (+),
FORMULASI,
TERAPI RESTRIKSI,
PERESEPAN MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
1. ANALGESIK,
DapatANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI
diberikan oleh NON STEROID, ANTIPIRAI
Faskes Tk.1 yang Perubahan Restriksi SK penunjukkan unit pelayanan hanya
memiliki kemampuan pengobatan dari Dinas Kesehatan setempat.
antiretroviral dengan persyaratan
memiliki SK Penunjukan sebagai unit
pelayanan yang berhak memberikan obat
ARV dari Dinas Kesehatan setempat.
1. tab
a. tenofovir 300 mg
b. emtrisitabin 200 mg
Dapat diberikan oleh Faskes Tk.1 yang Perubahan Restriksi SK penunjukkan unit pelayanan hanya
1. tab
4 lamivudin
1. tab 150 mg
4 stavudin (-)
1. tab 30 mg (-) - Sudah tidak digunakan untuk
pengobatan ARV terkait toksisitas obat
(efek samping yang irreversible) dan
tidak direkomendasikan lagi untuk
pasien anak.
- Saat ini pilihan terapi untuk pasien
anak adalah kombinasi
lopinavir/ritonavir (sudah tercantum
dalam Fornas).
5 tenofovir
1. tab 300 mg
6 zidovudin
1. kaps 100 mg
6.6.3.2 Non Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI)

Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes.
1 efavirenz
1. tab/kaps 200 mg Perubahan Penulisan Sediaan Menyesuaikan dengan registrasi Badan

POM (mengakomodir 2 bentuk sediaan
2. tab/kaps 600 mg yang terdaftar, yaitu tablet salut
selaput dan kapsul), sehingga
mempermudah proses pengadaan.
2 nevirapin
1. tab 200 mg
6.6.3.3 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI) +Non Nucleoside
Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI)
Page 7 of 33
PENAMBAHAN (+),
FORMULASI,
TERAPI RESTRIKSI,
PERESEPAN MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
1. ANALGESIK,
Catatan: ANTIPIRETIK,
Disediakan ANTIINFLAMASI
oleh Program Kemenkes. NON STEROID, ANTIPIRAI
a. tenofovir 300 mg
b. lamivudin 300 mg
c. efavirenz 600 mg
1. tab
2 kombinasi KDT/FDC (anak) mengandung:
a. zidovudin 60 mg
b. lamivudin 30 mg
c. nevirapin 50 mg
a) Terapi awal dilakukan di Faskes Tk. 2 Perubahan Restriksi Terapi untuk pasien anak dimulai dari
dan 3. Faskes Tk. 2 dan 3, sesuai dengan
Permenkes No 87 Tahun 2014 tentang
b) Setelah stabil, pemberian dapat
Pedoman Pengobatan Antiretroviral.
dilanjutkan oleh Faskes Tk.1 yang
memiliki kemampuan pengobatan
pelayanan yang berhak memberikan
obat ARV dari Dinas Kesehatan
setempat.
1. tab dispersible Perubahan Faskes
6.6.3.4 Protease Inhibitor

Kemenkes.
1 kombinasi KDT/FDC (LPV/r) mengandung:
a. lopinavir 200 mg
b. ritonavir 50 mg
a) Hanya digunakan sebagai lini kedua
terapi antiretroviral.
b) Dapat diberikan oleh Faskes Tk.1 yang Perubahan Restriksi SK penunjukkan unit pelayanan hanya
pelayanan yang berhak memberikan
obat ARV dari Dinas Kesehatan
setempat.
1. tab
6.6.3.5 Integrase Inhibitor Penambahan Sub Sub Sub Kelas
Terapi Baru
Kemenkes.
1 dolutegravir (+)
Dapat diberikan oleh Faskes Tk.1 yang

pasien ARV, sesuai dengan Surat
Edaran No. PM.02.04/III/4184/2020
tentang Rekomendasi Optimalisasi
Paduan Obat Rejimen Antiretroviral
(ARV).
6.6.3.6 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI)+Integrase Penambahan Sub Sub Sub Kelas
Inhibitor Terapi Baru

Kemenkes.
1 kombinasi KDT/FDC mengandung: (+)
a. tenofovir 300 mg
b. lamivudin 300 mg
c. dolutegravir 50 mg
Dapat diberikan oleh Faskes Tk.1 yang

Page 8 of 33
PENAMBAHAN (+),
FORMULASI,
TERAPI RESTRIKSI,
PERESEPAN MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
1. ANALGESIK,1.ANTIPIRETIK,
tab ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI (+) Obat ini digunakan Unit Program
pasien ARV, sesuai dengan Surat
Edaran No. PM.02.04/III/4184/2020
tentang Rekomendasi Optimalisasi
Paduan Obat Rejimen Antiretroviral
(ARV).
6.6.4 Antihepatitis
10 tenofovir
a) Hanya untuk pasien Hepatitis B Perubahan Restriski Diperlukan hasil pemeriksaan HBV-
kronik. Diagnosis ditegakkan DNA untuk penegakkan diagnosis.
berdasarkan hasil pemeriksaan HBV-
DNA.
7. ANTIMIGREN dan ANTIVERTIGO

7.1 ANTIMIGREN
7.1.1 Profilaksis
2 valproat (+)
Hanya digunakan pada pasien yang
memiliki kontraindikasi atau gagal
profilaksis dengan beta bloker.
1. tab lepas lambat 250 mg 60 tab/bulan. (+) Diperlukan untuk pasien yang memiliki
2 tab lepas lambat 500 mg 30 tab/bulan. (+) kontraindikasi atau gagal profilaksis
migren dengan beta bloker.
8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF
8.1 HORMON dan ANTIHORMON

5 eksemestan
Dapat digunakan untuk kanker payudara
post menopause, ER dan/atau PR positif.
1. tab sal 25 mg 30 tab/bulan. Perubahan Penulisan Sediaan Menyesuaikan dengan registrasi Badan
yang terdaftar, yaitu tablet salut
selaput dan tablet salut gula), sehingga
6 goserelin asetat
2. inj 10,8 mg/depot 1 vial/3 bulan.
a) Dapat digunakan untuk kanker Penambahan Restriksi Menyesuaikan dengan indikasi yang
payudara dengan hormonal tercantum di Badan POM.
reseptor ER dan/atau PR positif
premenopause.
8 leuprorelin asetat
1 serb inj 1,88 mg 1 vial/bulan selama 3 Perubahan Peresepan Maksimal Lama penggunaan obat ini untuk kasus
bulan endometriosis, adenomiosis atau
mioma uteri dibatasi selama 3 bulan,
karena penggunaan jangka panjang
menghasilkan efek samping yang lebih
besar.
Untuk endometriosis, adenomiosis
atau mioma uteri.
2. serb inj 3,75 mg 1 vial/bulan.
b) Dapat digunakan untuk 1 vial/bulan selama 3 Perubahan Peresepan Maksimal Lama penggunaan obat ini untuk kasus
endometriosis. bulan. endometriosis dibatasi selama 3 bulan.
3. serb inj 7,5 mg 1 vial/bulan. Perbaikan Penulisan Peresepan Lebih menjelaskan batas penggunaan 1
Maksimal vial per bulan.
a) Diagnosis ditegakkan dengan
pemeriksaan hasil PA.
b) Diberikan di Faskes Tk. 2 atau Perubahan Restriksi Tidak semua faskes dapat melakukan
Faskes Tk. 3 yang dapat pemeriksaan testoteron sehingga cukup
melakukan pemeriksaan PSA. dengan pemeriksaan PSA.
c) Dapat digunakan untuk kanker Restriksi Dihilangkan Restriksi Untuk advanced hormone-
prostat, boleh diberikan bersama dependent prostate cancer sudah
dengan bikalutamid tab 50 mg. mencakup di restriksi poin c.
4 serb inj 11,25 mg 1 vial/3 bulan. Penambahan Peresepan Maksimal Lebih menjelaskan batas penggunaan 1
vial per 3 bulan.
a) Dapat digunakan untuk kanker

payudara dengan hormonal
reseptor ER dan/atau PR positif
premenopause.
b) Dapat digunakan untuk kanker

prostat, boleh diberikan bersama
dengan bikalutamid tab 50 mg.
Page 9 of 33
PENAMBAHAN (+),
FORMULASI,
TERAPI RESTRIKSI,
PERESEPAN MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
5. serb inj 22,5 mg ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI
1 vial/3 bulan. Perbaikan Penulisan Peresepan Lebih menjelaskan batas penggunaan 1
Maksimal vial per 3 bulan.
a) Diagnosis ditegakkan dengan

pemeriksaan hasil PA.
b) Diberikan di Faskes Tk. 2 atau Perubahan Restriksi Tidak semua faskes dapat melakukan
Faskes Tk. 3 yang dapat pemeriksaan testoteron sehingga cukup
melakukan pemeriksaan PSA. dengan pemeriksaan PSA.
c) Dapat digunakan untuk kanker Restriksi Dihilangkan Restriksi Untuk advanced hormone-
prostat, boleh diberikan bersama dependent prostate cancer sudah
dengan bikalutamid tab 50 mg. mencakup di restriksi poin c.
8.2 IMUNOSUPRESAN
1 azatioprin
1. tab 50 mg 90 tab/bulan. Perubahan Faskes & Peresepan Obat ini dapat digunakan di Faskes TK.
Maksimal 2 dan 3 dengan pembatasan peresepan
maksimal.
3 etanercept (+)
a) Digunakan untuk pasien Rheumatoid

Arthritis (RA) yang telah gagal
minimal dengan dua (2) DMARDs
konvensional pada dosis maksimal,
yaitu 3 bulan tidak memberikan
perbaikan atau 6 bulan tidak mencapai
target terapi (masih high disease
activity ).
b) Digunakan untuk pasien Ankylosing

Spondylitis ( AS) yang tidak respons
dengan NSAID.
c) Hanya boleh diresepkan oleh dokter

spesialis reumatologi dan disetujui
oleh KFT dan/atau komite medik
dan/atau Pimpinan RS.
1. inj 50 mg/mL 4 vial/bulan. (+) Dibutuhkan obat golongan Anti TNF-

alfa untuk pasien Rheumatoid Arthritis
yang gagal dengan DMARD
konvensional dan untuk pasien
Ankylosing Spondylitis (AS) yang tidak
respons dengan NSAID.
4 everolimus
Digunakan untuk pencegahan penolakan Perubahan Restriksi Menyesuaikan indikasi yang tercantum
organ pada pasien dewasa dengan risiko di Badan POM
imunologi rendah hingga sedang yang
menerima transplantasi alogenik ginjal
atau hati.
1. tab 0,25 mg
2 tab 0,5 mg
3 tab 0,75 mg (+) Sediaan ini dibutuhkan untuk regimen
dosis awal, sesuai dengan posologi yang
tercantum di Badan POM.
7 leflunomid
a) Untuk penderita RA (Rheumatoid Perbaikan Penulisan Restriksi

Arthritis ) yang telah gagal dengan
DMARD. Bukan sebagai initial
treatment.
1. tab sal selaput 20 mg 30 tab/bulan. Perubahan Peresepan Maksimal Menyesuaikan dengan posologi yang
8 metotreksat
2. inj 2,5 mg/mL (i.t.) (+) Dibutuhkan untuk terapi
imunosupresif sistemik dimana untuk
penggunaan intratekal hanya boleh
dengan sediaan preservative free .
a) Untuk penggunaan intratekal,

hanya boleh digunakan sediaan
preservative free .
b) Hanya boleh diresepkan oleh

Konsultan Hematologi dan
Onkologi Medik (KHOM) dan
Dokter Spesialis Neurologi
Konsultan Onkologi.
10 mikofenolat sodium
Page 10 of 33
PENAMBAHAN (+),
FORMULASI,
TERAPI RESTRIKSI,
PERESEPAN MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
2. tab sal 360 mg ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI
120 tab/bulan Perubahan Peresepan Maksimal Menyesuaikan dengan dosis
penggunaan yang tercantum di Badan
POM.
11 secukinumab
a) Digunakan untuk pasien psoriaris Perubahan Restriksi Menyesuaikan dengan indikasi yang
berat yang telah terbukti gagal dengan tercantum di Badan POM.
dua (2) terapi sistemik (metotreksat,
siklosporin atau narrowband
ultraviolet B).
b) Digunakan untuk pasien artritis

psoriasis yang gagal atau intoleran
minimal dengan 1 DMARD
konvesional.
c) Digunakan untuk pasien Ankylosing
Spondylitis (AS) yang tidak
memberikan respons adekuat dengan
NSAID.
1. serb inj 150 mg - Untuk psoriasis berat: Perubahan Peresepan Maksimal Diperlukan batasan penggunaan obat
8x pemberian @300 ini untuk indikasi psoriasis berat,
mg/siklus pengobatan. artritis psoriasis dan Ankylosing
- Untuk artritis psoriasis Spondylitis.
dan Ankylosing
Spondylitis : 16x
pemberian @150
mg/siklus pengobatan.
12 takrolimus
a) Untuk pasien pascatransplantasi hati

atau ginjal yang telah mendapat
Perbaikan Penulisan Restriksi
imunosupresan lainnya, tetapi tidak
respons.
1. kaps 0,5 mg
2. kaps 1 mg
3. kaps lepas lambat 0,5 mg - Dosis awal: Perubahan Peresepan Maksimal Menyesuaikan dengan posologi yang
Transplantasi Ginjal: 0,2- tercantum di Badan POM.
4. kaps lepas lambat 1 mg 0,3 mg/kg/hari.
- Dosis awal Transplantasi
Hati: 0,1-0,2 mg/kg/hari.
- Dosis rumatan
disesuaikan dengan
kebutuhan pasien
berdasarkan pemantauan
kadar obat dalam darah.
13 tosilizumab (+)
a) Hanya untuk RA (Rheumatoid Perbaikan Penulisan Restriksi

Arthritis ) berat yang telah gagal
dengan DMARD konvensional.
d) Hanya boleh diresepkan oleh dokter Perubahan Restriksi Selain dokter spesialis reumatologi
spesialis reumatologi dan disetujui pemberian obat ini juga harus disetujui
oleh KFT dan/atau komite medik oleh KFT dan/atau komite medik
dan/atau Pimpinan RS. dan/atau Pimpinan RS.
1. inf 20 mg/mL - 8 mg/kgBB tiap 4

minggu sekali.
- Pemberian paling lama 6
bulan (24 minggu).
Page 11 of 33
PENAMBAHAN (+),
FORMULASI,
TERAPI RESTRIKSI,
PERESEPAN MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
1.
8.3ANALGESIK,
SITOTOKSIKANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI
1 afatinib
a) Untuk NSCLC jenis non squamous Perubahan Restriksi Menyesuaikan dengan indikasi yang
yang locally advanced atau tercantum di Badan POM.
metastatik dengan EGFR exon 19
delesi atau mutasi subsitusi exo n 21
(L858R dan L861Q), substitusi exon
18 (G719X), atau substitusi mutasi
exon 20 (S7681), pada pasien yang
belum pernah mendapatkan TKI
sebelumnya.
1. tab sal selaput 20 mg Obat dihentikan jika

respons terhadap obat
kurang dari 50%, setelah
3 siklus.
Dosis 20 mg bukan dosis terapeutik

tetapi digunakan apabila muncul efek
samping. Dosis dikembalikan ke 40
mg untuk mendapat efikasi yang
diharapkan.
2. tab sal selaput 30 mg Obat dihentikan jika

3 siklus.
Dosis 30 mg bukan dosis terapeutik
tetapi digunakan apabila muncul efek
samping. Dosis dikembalikan ke 40
mg untuk mendapat efikasi yang
diharapkan.
3. tab sal selaput 40 mg - 30 tab/bulan.

- Obat dihentikan jika
3 siklus.
3 bendamustin
b) Untuk Multiple Myeloma (MM) Perubahan Restriksi Menyesuaikan dengan indikasi yang
(stadium II atau III) setelah gagal tercantum di Badan POM.
dengan pengobatan lini pertama
sebelumnya.
1. serb inj 25 mg - Untuk CLL: 100 mg/m2 Perubahan Peresepan Maksimal Menyesuaikan dengan posologi yang
pada hari 1 dan 2 pada tercantum di Badan POM.
siklus 28 hari. Pemberian
2. serb inj 100 mg maks 6 siklus.
- Untuk MM: 120-150
mg/m2 pada hari 1 dan 2,
dikombinasikan dengan
60 mg/m2 prednison
secara intravena atau
peroral pada hari 1 sampai
4, pada siklus 28 hari.
5 bortezomib (+)
a) Hanya untuk pasien dengan Multiple

Myeloma.
Konsultan Hematologi Onkologi Medik
(KHOM).
1. serb inj 3,5 mg Diberikan hari ke-1, 4, 8, (+) Dibutuhkan untuk multiple myeloma .
dan 11 setiap siklus 3
minggu. Maks 8 siklus
atau sampai terjadi
progres.
10 doksorubisin
Pemeriksaan echocardiogram dilakukan Penambahan Restriksi Pemeriksaan echocardiogram dilakukan
setiap 2 siklus terapi. untuk keamanan terapi obat.
1. inj 10 mg (i.v.) Dosis kumulatif maks

2. inj 50 mg (i.v.) (seumur hidup): 500
mg/m² .
12 epirubisin
Pemeriksaan echocardiogram dilakukan Penambahan Restriksi Pemeriksaan echocardiogram dilakukan
setiap 2 siklus terapi. untuk keamanan terapi obat.
Page 12 of 33
PENAMBAHAN (+),
FORMULASI,
TERAPI RESTRIKSI,
PERESEPAN MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
1. inj 2 mg/mL ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI
Dosis kumulatif seumur Perubahan Peresepan Maksimal Menyesuaikan dengan posologi yang
hidup maks 900 mg/m2 tercantum di Badan POM.
2. serb inj 50 mg LPT.
13 eribulin (+)
a) Untuk kanker payudara metastatik,
triple negative , yang sudah pernah
mendapatkan terapi antrasiklin dan
taksan sebelumnya.
b) Untuk Liposarcoma
nonoperable /metastatik yang sudah
pernah menjalani kemoterapi
antrasiklin sebelumnya (hari ke 1 dan
8, siklus 21 hari).
1. inj 0,44 mg/ mL Maks 6 siklus atau bila (+) Dibutuhkan untuk kanker payudara
terjadi progres metastatik yang sudah pernah
sebelumnya. mendapatkan terapi sebelumnya dan
untuk Liposarcoma
nonoperable /metastatik yang sudah
pernah menjalani kemoterapi
antrasiklin.
14 erlotinib
a) Untuk NSCLC jenis non squamou s Perbaikan Penulisan Restriksi
yang locally advanced atau
delesi atau mutasi subsitusi exon 21
(L858R), pada pasien yang belum
pernah mendapatkan TKI sebelumnya.
1. tab sal selaput 100 mg - 30 tab/bulan.

2. tab sal selaput 150 mg respons terhadap obat
3 siklus.
15 etoposid
Untuk kanker testis, Small Cell Lung
Cancer , limfoma maligna.
1 kaps lunak 100 mg 100 mg/m²/hari, selama 3- (-) Sediaan kaps lunak 100 mg tidak
5 hari. memiliki Nomor Izin Edar (NIE) di
BPOM
sediaan inj 20 mg/mL yang memiliki
NIE di Badan POM.
17 fluorourasil
Untuk kanker kepala dan leher, saluran
cerna, payudara, leher rahim.
1 inj 25 mg/mL Untuk nasofaring: 1.000 (-) Sediaan inj 25 mg/mL tidak memiliki
mg/m²/hari selama Nomor Izin Edar (NIE) di BPOM
seminggu. - Dalam Fornas telah tercantum
Untuk kolorektal: 2.800 NIE di Badan POM.
mg/m²/46 jam diulang
tiap 2 minggu.
18 gefitinib
a) Untuk NSCLC jenis non squamou s Perbaikan Penulisan Restriksi
yang locally advanced atau
delesi atau mutasi subsitusi exon 21
(L858R), pada pasien yang belum
pernah mendapatkan TKI sebelumnya.
1. tab 250 mg - 30 tab/bulan.

respon terhadap obat
3 siklus.
19 gemsitabin
e) Untuk kanker ovarium yang Menyesuaikan dengan indikasi yang
mengalami kekambuhan setelah Penambahan Restriksi tercantum di Badan POM.
menggunakan terapi berbasis
platinum.
1. inj 200 mg 1.000 mg/m²/minggu. Perubahan Penulisan Sediaan Menyesuaikan dengan registrasi Badan
2. inj 1000 mg
yang terdaftar, yaitu serbuk injeksi dan
injeksi), sehingga mempermudah proses
pengadaan.
28 lapatinib
Page 13 of 33
PENAMBAHAN (+),
FORMULASI,
TERAPI RESTRIKSI,
PERESEPAN MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
a) Kombinasi ANTIINFLAMASI
dengan NON STEROID, ANTIPIRAI
kapesitabin untuk Perubahan Restriksi Untuk memperjelas metode
kanker payudara metastatik dengan pemeriksaan dalam rangka penegakkan
hasil pemeriksaan HER2 (ErbB2) diagnosis.
positif 3. Bila HER2 positif 2 maka
pemeriksaan FISH atau CISH harus
positif. Semua harus telah mendapat
terapi sebelumnya termasuk
trastuzumab.
1. tab 250 mg a) Untuk HER2 positif

bersama dengan
kapesitabin, dosis 1.250
mg/hari (5 tab/hari).
b) Untuk HER2 positif +
hormon ER dan/atau PR
positif dan post
menopause pemberian
bersama letrozol, dosis
1.500 mg/hari (6
tab/hari).
31 metotreksat
2. inj 2,5 mg/mL Untuk trofoblastik ganas:

12.000 mg/m²/hari.
a) Untuk penggunaan intratekal, Perubahan Restriksi Penulisan "intratekal menggunakan

hanya boleh digunakan sediaan preservative free " sebagai peringatan
preservative free . keamanan.
3 inj 5 mg (i.v./i.m./i.t.) 15 mg/minggu.
Untuk penggunaan intratekal, hanya Perubahan Restriksi Penulisan "intratekal menggunakan

boleh digunakan sediaan preservative preservative free " sebagai peringatan
free . keamanan.
4. inj 10 mg/mL Untuk trofoblastik ganas:

12.000 mg/m²/hari.

5. inj 25 mg/mL Untuk trofoblastik ganas:

12.000 mg/m²/hari.

33 nilotinib
Hanya diresepkan oleh konsultan
hematologi dan onkologi medik (KHOM).
2. kaps 200 mg 120 kaps/bulan/kasus. Perbaikan Penulisan Restriksi

Untuk kasus LGK (Leukemia
Granulositik Kronik)/CML dengan
hasil philadelphia chromosome
positif atau BCR-ABL positif yang
resisten atau intoleran terhadap
imatinib.
37 pazopanib (+)
Hanya digunakan untuk kanker ginjal
metastatik.
1. tab sal selaput 200 mg 120 tab/bulan. (+) Dibutuhkan untuk kanker ginjal
metastatik.
2. tab sal selaput 400 mg 60 tab/bulan. (+)
38 pemetreksed
a) Untuk Terapi non squamous NSCLC
locally advanced atau metastatik
EGFR wild type dalam kombinasi
dengan sisplatin.
b) Untuk lini kedua pada non squamous
NSCLC locally advanced atau
metastatik EGFR wild type yang gagal
diatasi dengan kemoterapi lain.
Page 14 of 33
PENAMBAHAN (+),
FORMULASI,
TERAPI RESTRIKSI,
PERESEPAN MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
c) Jika ANTIINFLAMASI
terjadi progresi NON
setelah terapi liniSTEROID, ANTIPIRAI
pertama dengan pemetreksed, maka
tidak dapat dilanjutkan dengan
pemetreksed sebagai lini kedua.
1. serb inj 500 mg 500 mg/m2 setiap 21 hari, Perubahan Peresepan Maksimal Menyesuaikan dengan posologi yang
maks 6 siklus. tercantum di Badan POM.
39 rituksimab
a) Untuk Diffuse Large B-Cell Perubahan Restriksi Menyesuaikan dengan guideline dan
Lymphoma (DLBCL) dengan indikasi yang tercantum di Badan POM.
hasil pemeriksaan CD20 positif.
1. inj 10 mg/mL 375 mg/m2 setiap 3

minggu, maksimal 6
siklus.
41 siklofosfamid
1. serb inj 200 mg (i.v.) Peresepan Maksimal Dihapus. Dosis penggunaan disesuaikan dengan
kebutuhan dan kondisi pasien.
2. serb inj 500 mg (i.v.)
3. serb inj 1.000 mg (i.v.)

43 sitarabin
b) Untuk limfoma maligna. Perbaikan Penulisan Restriksi
1. inj 50 mg/mL 2
3.000 mg/m /hari selama (-) - Sediaan inj 50 mg/mL tidak memiliki
3 hari berturut-turut. Nomor Izin Edar (NIE) di BPOM
NIE di Badan POM.
2. inj 100 mg/mL Peresepan Maksimal Dihapus. Dosis penggunaan disesuaikan dengan
kebutuhan dan kondisi pasien.
44 temozolomid Perbaikan Penulisan Nama Zat Aktif
a) Untuk glioblastoma. Perbaikan Penulisan Restriksi Selain dapat digunakan untuk

glioblastoma dapat juga untuk
anaplastic astrocytoma .
1. kaps 20 mg a) Jika menggunakan Perubahan Peresepan Maksimal Menyesuaikan dengan posologi yang
fasilitas radioterapi: 75 tercantum di Badan POM.
mg/m2/hari selama
2. kaps 100 mg
pasien disinar kemudian
dilanjutkan 150-200
mg/m2/hari selama 5 hari
berturut-turut diulang
setiap 4 minggu, maks 6
siklus.
b) Jika tidak
menggunakan fasilitas
radioterapi: 150-200
mg/m2/hari selama 5 hari
berturut-turut diulang
setiap 4 minggu, maks 6
siklus.
9. ANTIPARKINSON
5 triheksifenidil*
b) Dalam penanganan gangguan Penambahan Restriksi Merupakan obat program jiwa yang
ekstrapiramidal perlu dilakukan disediakan di Faskes Tingkat 1 dan
monitoring sesuai dengan Pedoman penggunaannya sesuai dengan
Penyelenggaraan Kesehatan Jiwa di Pedoman Penyelenggaraan Kesehatan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer. Jiwa di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Primer.
c) Terapi awal dapat diberikan di

puskesmas yang memiliki tenaga
kesehatan terlatih dan mempunyai
surat penugasan dari Kementerian
Kesehatan.
1. tab 2 mg 90 tab/bulan. Perubahan Faskes
10. OBAT yang MEMENGARUHI DARAH

10.1 ANTIANEMI
2 ferro sulfat Perubahan Penulisan Zat Aktif Perubahan penulisan sediaan untuk
1. tab sal selaput 300 mg Perubahan Penulisan Sediaan
2. sir 150 mg/5 mL Perubahan Penulisan Sediaan
4 low molecule ferri sucrose
Hanya untuk kasus dialisis dengan Perubahan Restriksi Istilah HD diganti dengan dialisis agar
defisiensi zat besi dan kadar Hb < 10 dapat mencakup HD & PD.
g/dL.
1. inj 20 mg/mL (i.v.) Perubahan Penulisan Sediaan Rute pemberian obat secara intravena.
Page 15 of 33
PENAMBAHAN (+),
FORMULASI,
TERAPI RESTRIKSI,
PERESEPAN MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
1. ANALGESIK,
10.2 OBAT yangANTIPIRETIK,
MEMENGARUHI ANTIINFLAMASI
KOAGULASI NON STEROID, ANTIPIRAI
6 fondaparinuks
a) Digunakan untuk tromboemboli dan Perubahan Restriksi Batasan penggunaan sesuai informasi
sindrom koroner akut. produk BPOM untuk keselamatan
pasien.
b) Tidak digunakan sebelum dan selama
prosedur Intervensi Koroner Perkutan
(IKP/PCI) pada pasien sindrom
koroner akut (ACS).
c) Diberikan 6 jam setelah operasi

ortopedi tungkai bawah dan tulang
belakang, dan operasi abdominal.
1. inj 2,5 mg/0,5 mL 1 vial/hari.
7 heparin, Na (non porcine ) Perubahan Penulisan Zat Aktif Perubahan penulisan zat aktif untuk
1. inj 5.000 IU/mL (i.v./s.k.) Restriksi Dihapus Kalimat restriksi sebelumnya sudah
tercantum dalam peresepan maksimal.
11 warfarin
a) Untuk pencegahan dan terapi Peresepan Maksimal Dihapus. Kalimat peresepan maksimal
thromboembolism. sebelumnya sudah tercantum dalam
b) Dosis harian disesuaikan dengan restriksi.
target INR (2-3).
1. tab 1 mg
2 tab 2 mg
10.3 OBAT untuk KELEBIHAN BESI
1 deferasiroks
a) Untuk terapi kelasi besi.
b) Tidak diberikan untuk anak usia < 2

tahun.
c) Terapi awal harus ditentukan oleh

hematolog anak atau hematolog
dewasa.
1. tab dispersible 250 mg Maks 40 mg/kgBB Perubahan Peresepan Maksimal Menyesuaikan dengan posologi yang
diberikan per bulan. tercantum di Badan POM.
2 tab dispersible 500 mg
3 tab sal selaput 180 mg (+) Untuk melengkapi pilihan terapi pada
standar pengobatan terapi kelasi besi.
4 tab sal selaput 360 mg (+)
10.4 HEMATOPOETIK
1 eltrombopag
c) Obat diberikan dengan target Perubahan Restriksi Untuk mempertahankan nilai hitung
trombosit > 30.000/mm3, trombosit dalam darah tetap stabil.
dipertahankan stabil minimal selama
2 minggu lalu dikembalikan ke
pengobatan awal.
1. tab sal selaput 25 mg - Platelet telah mencapai >

2 tab sal selaput 50 mg 30.000/mm3 tanpa
disertai perdarahan
- Maks pemberian 2
minggu.
2 eritropoietin-alfa
4 inj 10.000 IU 50-100 IU/kgBB diberikan
a) Hanya untuk pasien kanker yang maks 2x seminggu. Perubahan Restriksi Kasus defisiensi tidak terlalu berat
mengalami anemia pada sehingga masih dapat diresepkan oleh
penggunaan kemoterapi yang ahli onkologi lain selain KHOM.
myelosupresif, dengan kadar Hb <
10 g/dL.
KHOM atau KGH atau Spesialis
Penyakit Dalam yang
bersertifikasi.
5 inj 40.000 IU 1x per minggu. (+) Untuk melengkapi pilihan terapi pada
pasien kanker yang mengalami anemia
a) Hanya untuk pasien kanker yang
pada penggunaan kemoterapi.
mengalami anemia pada
penggunaan kemoterapi yang
myelosupresif, dengan kadar Hb <
10 g/dL.
Page 16 of 33
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-), PERUBAHAN Untuk melengkapi pilihan terapi pada
FORMULASI, pasien kanker yang mengalami anemia
KELAS PERUBAHAN/PENAMBAHAN pada penggunaan kemoterapi.
TERAPI RESTRIKSI,
PERESEPAN MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
1. ANALGESIK,b)ANTIPIRETIK,
Hanya boleh ANTIINFLAMASI
diresepkan oleh NON STEROID, ANTIPIRAI
KHOM.
5 metoksi polietilen glikol-epoetin beta (+)

Hanya untuk penderita CKD Stadium 4, 5,
dan 5 dengan dialisis (HD, CAPD) dengan
kriteria berikut:
a) Kadar Hb < 10 g/dL (terapi awal) dan
10-12 g/dL (terapi rumatan).
b) Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dL)

dan/atau indeks saturasi besi (SI/TIBC
x 100%) > 20%.
c) Tidak digunakan untuk pasien anak.
1. inj 50 mcg/0,3 mL 1 vial/bulan (+) Dibutuhkan untuk penderita CKD

Stadium 4, 5, dan 5 dengan dialisis
2 inj 75 mcg/0,3 mL 1 vial/bulan (+) (HD, CAPD).
11. PRODUK DARAH dan PENGGANTI PLASMA

11.1 PRODUK DARAH
1 faktor VIIa (rekombinan)
Hanya diberikan untuk:
c) Mencegah episode perdarahan pada Perbaikan Penulisan restriksi
penderita dengan defisiensi faktor VII
kongenital, penderita hemofilia
didapat (acquired ) dan penderita
glanzmann thrombastenia .
1. inj 1 mg
2 faktor VIII (konsentrat)

FVIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar
plasma - kadar FVIII pasien).
1. inj 250 IU Peresepan Maksimal Dihapus. Kalimat peresepan maksimal
a) Untuk terapi kasus hemofilia A sebelumnya sudah tercantum dalam
dengan perdarahan. restriksi.
b) Dibawah pengawasan ahli
hematologi dan / atau ahli
penyakit dalam dan anak.
2. inj 500 IU
a) Untuk terapi kasus hemofilia A
dengan perdarahan.
b) Dibawah pengawasan ahli
hematologi dan / atau ahli
penyakit dalam dan anak.
3. inj 230 - 340 IU
4. inj 480 - 600 IU
5. inj 1000 IU
12. DIAGNOSTIK
12.1 BAHAN KONTRAS RADIOLOGI
12.1.1 Gastrointestinal
2 iopamidol (-)
1. inj 300 - 370 mg/mL (-) Iopamidol diberikan secara
intravaskular sehingga cukup
tercantum di sub sub kelas terapi
12.1.2 Intravaskular.
3 iopromid (-)
1. inf 300 - 370 mg Iodium/mL (-) Iopromid diberikan secara
intravaskular sehingga cukup
tercantum di sub sub kelas terapi
12.1.2 Intravaskular.
12.2 MAGNETIC RESONANCE CONTRAST MEDIA

2 gadoteric acid (+)
Dapat digunakan pada bayi baru lahir
cukup bulan (full term neonates ) atau
pasien anak atau pasien dewasa.
1. inj 279,32 mg/mL (+) Diperlukan media kontras untuk bayi

baru lahir cukup bulan (full term
neonates ), pasien anak dan pasien
dewasa.
12.5 TES FUNGSI
12.4.2 Mata
1 natrium fluoresein
2. inj 100 mg/mL
Page 17 of 33
PENAMBAHAN (+),
FORMULASI,
TERAPI RESTRIKSI,
PERESEPAN MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
Digunakan ANTIINFLAMASI
di fasilitas NON STEROID, ANTIPIRAI
kesehatan dengan Perubahan Restriksi Obat ini diperlukan pada pemeriksaan
ketentuan: Fundus Fluorescein Angiography (FFA)
a) Memiliki dokter yang kompeten untuk dan/atau Indocyanine Green (ICG)
mengantisipasi reaksi anafilaksis. fotografi/videografi yang tepat untuk
menjamin hasil terapi yang optimal.
b) Memiliki alat untuk melakukan
Fundus Fluorescein Angiography
(FFA) dan/atau Indocyanine Green
(ICG) fotografi/videografi.
2 tropikamid
2 tts mata 1% Melengkapi pilihan kekuatan sediaan
untuk tes fungsi mata.
14. OBAT dan BAHAN untuk GIGI

14.1 ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI
11 povidon iodin (+)
1. lar obat kumur 1% (+) Melengkapi pilihan antiseptik untuk
gigi dan mulut.
14.3 OBAT untuk PENCEGAHAN KARIES
1 fluor
1. tab 1 mg Perubahan Penulisan Sediaan Menyesuaikan dengan registrasi di

Badan POM.
14.5 PREPARAT LAINNYA
6 kombinasi:
a. triamsinolon asetonid
b. dimetil-klortetrasiklin Perbaikan Penulisan Zat Aktif
1. pasta
15. DIURETIK dan OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT

15.1 DIURETIK
1 furosemid
1 tab 40 mg 90 tab/bulan. Perubahan Peresepan Maksimal Menyesuaikan dengan posologi yang
2 inj 10 mg/mL (i.v./i.m.) Perubahan Faskes Initial treatment harus dilakukan di

Faskes Tk. 2 dan 3.
2 spironolakton
2 tab 100 mg 30 tab/bulan. Perubahan Faskes & Peresepan Initial treatment harus dilakukan di
Maksimal Faskes Tk. 2 dan 3 dan dibatasi
penggunaannya untuk semua indikasi.
16. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPSI

16.1 HORMON ANTIDIURETIK
2 vasopresin
1 inj 20 IU/mL Perubahan Penulisan Sediaan Rute pemberian obat sudah diketahui
secara umum sehingga tidak
dicantumkan lagi.
16.2 ANTIDIABETES
16.2.1 Antidiabetes Oral
7 metformin*
1 tab 500 mg 120 tab/bulan. Perubahan Peresepan Maksimal Menyesuaikan dengan posologi yang
8 pioglitazon
Tidak diberikan pada pasien dengan Perubahan Restriksi Pioglitazon tidak diberikan pada pasien
gagal jantung atau edema karena dengan edema, tidak hanya edema
sebab lain, dan/atau riwayat keluarga karena gagal jantung.
bladder cancer.
1 tab 15 mg 30 tab/bulan.
2. tab 30 mg 30 tab/bulan.
9 sitagliptin* (+)
a) Tidak digunakan sebagai lini
pertama/terapi inisial.
b) Sebagai terapi tambahan pada

metformin dan/atau sulfonilurea
dengan dosis optimal yang masih
dapat ditoleransi oleh pasien.
c) Tidak digunakan sebagai obat tunggal.
1. tab sal selaput 100 mg 30 tab/bulan. (+) Melengkapi pilihan Antidiabetes oral
golongan DPP-4 inhibitor.
16.2.2 Antidiabetes Parenteral

Human Insulin:
Page 18 of 33
PENAMBAHAN (+),
FORMULASI,
TERAPI RESTRIKSI,
PERESEPAN MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
1. ANALGESIK,
Wanita ANTIPIRETIK,
hamil yang memerlukanANTIINFLAMASI
insulin maka NON STEROID, ANTIPIRAI Restriksi Dihapus - Untuk diabetes melitus tipe 1 harus
diutamakan menggunakan human insulin. dimulai dengan human insulin dihapus
karena Pada kondisi tertentu untuk DM
tipe 1 dapat dimulai baik dengan
human insulin atau analog insulin.
- Tidak untuk initial treatment pada
pasien diabetes melitus tipe 2 dihapus
karena human insulin dapat digunakan
sebagai initial treatment pada pasien
diabetes melitus tipe 2.
1 insulin basal* Perubahan Penggolongan Insulin digolongkan berdasarkan

fungsinya.
a) Pasien diabetes melitus tipe 2 yang Perubahan Restriksi Menyesuaikan dengan Konsensus
sudah diberikan kombinasi metformin Pengelolaan dan Pencegahan DM Tipe 2
dosis optimal dan obat diabetes oral di Indonesia, 2015.
lainnya namun kadar glukosa
darahnya belum terkendali (HbA1C
>7,5 % atau gula darah rerata > 169
mg/dL).
1. inj 100 IU/mL (kemasan vial, cartridge Dalam kondisi tertentu, Perubahan Peresepan Maksimal Penyesuaian dosis hanya dapat
disposible , penfill cartridge ) Dokter di Faskes Tk. 1 dilakukan pada pemberian insulin
dapat melakukan basal.
penyesuaian dosis (titrasi)
insulin basal hingga 20
IU/hari.
2 insulin prandial* Perubahan Penggolongan Insulin digolongkan berdasarkan

fungsinya.
1. inj 100 IU/mL (kemasan vial, cartridge Peresepan Maksimal dan Restriksi - Peresepan maksimal "Dalam kondisi
disposible , penfill cartridge ) Dihapus. tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat
melakukan penyesuaian dosis insulin
hingga 20 IU/hari" dihapus karena
penyesuaian dosis hanya dapat
dilakukan pada pemberian insulin
basal.
- Restriksi "Pada kondisi khusus (misal:
perioperatif) maka diabetes melitus tipe
2 dapat langsung diberikan insulin"
dihapus karena Penggunaan insulin
pada kondisi khusus merupakan
kewenangan klinisi.
3 insulin campuran* Perubahan Penggolongan Insulin digolongkan berdasarkan

fungsinya.
mg/dL).
1. inj 100 IU/mL (kemasan vial, cartridge Peresepan Maksimal Dihapus. Penyesuaian dosis hanya dapat
disposible , penfill cartridge ) dilakukan pada pemberian insulin
basal.
Analog Insulin:
1 insulin basal Perubahan Penggolongan Insulin digolongkan berdasarkan

fungsinya.
mg/dL).
1. inj 100 IU/mL (kemasan vial, cartridge Dalam kondisi tertentu, Perubahan Peresepan Maksimal Penyesuaian dosis hanya dapat
disposible , penfill cartridge )* Dokter di Faskes Tk. 1 dilakukan pada pemberian insulin
dapat melakukan basal.
penyesuaian dosis (titrasi)
insulin basal hingga 20
IU/hari.
2 inj 300 IU/mL (kemasan vial, cartridge (+) Diperlukan sediaan ultra long acting
disposible , penfill cartridge ) untuk pasien risiko tinggi terhadap
hipoglikemia.
2 insulin prandial* Perubahan Penggolongan Insulin digolongkan berdasarkan

fungsinya.
Page 19 of 33
PENAMBAHAN (+),
FORMULASI,
TERAPI RESTRIKSI,
PERESEPAN MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
1. inj ANTIINFLAMASI
100 IU/mL (kemasan NON STEROID, ANTIPIRAI
vial, cartridge Peresepan Maksimal dan Restriksi - Peresepan maksimal "Dalam kondisi
disposible , penfill cartridge ) Dihapus. tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat
melakukan penyesuaian dosis insulin
hingga 20 IU/hari" dihapus karena
penyesuaian dosis hanya dapat
dilakukan pada pemberian insulin
basal.
- Restriksi "Pada kondisi khusus (misal:
perioperatif) maka diabetes melitus tipe
2 dapat langsung diberikan insulin"
dihapus karena Penggunaan insulin
pada kondisi khusus merupakan
kewenangan klinisi.
3 insulin campuran* Perubahan Penggolongan Insulin digolongkan berdasarkan

fungsinya.
a) Pasien diabetes melitus tipe 2 yang

sudah diberikan kombinasi metformin
dosis optimal dan obat diabetes oral
mg/dL).
1. inj 100 IU/mL (kemasan vial, cartridge Perubahan Restriksi Menyesuaikan dengan Konsensus
disposible , penfill cartridge ) Pengelolaan dan Pencegahan DM Tipe 2
di Indonesia, 2015.
16.3.4 Kontrasepsi
16.3.4.2 Kontrasepsi, Parenteral
a. medroksi progesteron 25 mg
asetat
b. estradiol sipionat 5 mg
1. inj Perbaikan Penulisan Menyesuaikan dengan registrasi Badan

POM.
Catatan: Disediakan oleh program

BKKBN.
a. medroksi progesteron 120 mg

asetat
b. estradiol sipionat 10 mg
1. inj (+) Digunakan oleh unit program BKKBN.
Catatan: Disediakan oleh program

BKKBN.
3 medroksi progesteron asetat
1. inj 150 mg/3 mL (-) Sudah tidak digunakan oleh program
BKKBN dan akan digantikan dengan
sediaan inj 150 mg/mL.
2 inj 150 mg/mL (+) Digunakan oleh unit program BKKBN.
16.4 HORMON TIROID dan ANTITIROID

3 lugol (-)
1. lar (-) Obat ini sudah tidak digunakan lagi
sebagai hormon tiroid dan antitiroid.
17. OBAT KARDIOVASKULAR

17.1 ANTIANGINA
3 gliseril trinitrat
5. inj 10 mg/mL (-) - Sediaan inj 10 mg/mL tidak memiliki
NIE di Badan POM.
17.2 ANTIARITMIA
Page 20 of 33
PENAMBAHAN (+),
FORMULASI,
TERAPI RESTRIKSI,
PERESEPAN MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
1. ANALGESIK,
5 ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI
lidokain
1. inj 50 mg/mL (i.v.) Perubahan Penulisan Sediaan Menyesuaikan dengan registrasi Badan
POM.
17.3 ANTIHIPERTENSI
17.3.1 Antihipertensi Sistemik
Catatan:
Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan
pada prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis terkecil
hingga tercapai dosis dengan outcome tekanan
darah terbaik.
3 bisoprolol*
1. tab 2,5 mg 30 tab/bulan. Perubahan Faskes Dosis obat cukup aman untuk dapat
disediakan di Faskes Tk.1.
10 kaptopril*
3. tab 50 mg 90 tab/bulan. Perubahan Faskes Initial treatment harus dilakukan di
Faskes Tk. 2 dan 3.
14 metildopa*
Untuk hipertensi pada wanita hamil.
1. tab 250 mg 90 tab/bulan. Perubahan Faskes Merupakan salah satu pilihan terapi
yang aman digunakan bagi ibu hamil
dan dibutuhkan mulai dari Faskes TK.
1.
17.3.2 Antihipertensi Pulmonal

3 sildenafil
2 sir kering 10 mg/mL 5 botol/bulan. (+) Dibutuhkan untuk kasus Hipertensi

Arteri Pulmonal (HAP) pada pasien
anak.
a) Digunakan untuk Hipertensi Arteri
Pulmonal (HAP) pada pasien anak.
Diagnosis ditegakkan dengan
echocardiography.
b) Hanya dapat diresepkan oleh

Dokter Spesialis Anak Konsultan
Jantung atau Dokter Spesialis
Jantung dan Pembuluh Darah.
17.4 ANTIAGREGASI PLATELET

2 klopidogrel
a) Diberikan pada pasien yang Diberikan 1 x 75 mg Perubahan Restriksi dan Perubahan - Untuk memperjelas batas penggunaan
direncanakan untuk dilakukan selama 10 hari sebelum Peresepan Maksimal klopidogrel.
prosedur PCI elektif. PCI/kateterisasi dan - Lazimnya penggunaan klopidogrel
dilanjutkan dosis rumatan diberikan bersama dengan aspirin atau
(maintenance ) 1 x 75 antiplatelet dosis rendah (berdasarkan
mg/hari maksimal selama guideline ESC, AHA, PERKI dan KMK
12 bulan. tentang PNPK ACS tahun 2018).
b) Diberikan pada pasien yang akan Diberikan loading dose

dilakukan prosedur primary PCI atau 600 mg pre tindakan
early PCI dilanjutkan dengan dosis
rumatan (maintenance ) 1 x
75 mg/hari maksimal
selama 12 bulan.
c) Pasien yang menderita recent Diberikan 1 x 75 mg

myocardial infarction , ischaemic maksimal selama 12
stroke atau established Peripheral bulan.
Arterial Disease (PAD).
d) Pasien yang menderita sindrom Diberikan 1 x 75 mg

koroner akut: NON STEMI (unstable maksimal selama 12
angina ) dan STEMI. bulan.
e) Hati-hati interaksi obat pada pasien

yang menggunakan obat-obat golongan
Proton Pump Inhibitor (PPI).
f) Lazimnya klopidogrel diberikan Penambahan Restriksi

bersama dengan antiplatelet aspirin
atau antiplatelet lainnya dosis rendah.
1. tab 75 mg*
Page 21 of 33
PENAMBAHAN (+),
FORMULASI,
TERAPI RESTRIKSI,
PERESEPAN MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
1. ANALGESIK,Hanya
ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI
untuk loading dose pada NON STEROID, ANTIPIRAI
pasien yang menjalani Percutaneous
Coronary Intervention (PCI).
3 silostazol
Hanya dapat diresepkan oleh SpPD atau Penambahan Restriksi Pemberian obat dapat diresepkan oleh
SpJP atau SpBV atau SpB-TKV atau SpS. SpPD atau SpJP atau SpBV atau SpB-
TKV atau SpS untuk penegakan
diagnosis.
Hanya untuk kasus Peripheral
Artherial Disease (PAD) atau pasien
yang terbukti telah resisten terhadap
asam asetilsalisilat yang ditunjukkan
dengan hasil pemeriksaan resistensi
asam asetilsalisilat.
2 kaps pelepasan lambat 100 mg* 60 kaps/bulan.

Secondary prevention pada pasien
stroke dengan Cerebral Small Vessel
Disease (CSVD).
17.6 OBAT untuk GAGAL JANTUNG

11 sacubitril valsartan (+)
a) Hanya untuk pasien yang tidak
respons terhadap golongan ARB dan
ACE inhibitor.
b) Hanya pada pasien dengan reduced

ejection fraction (LVEF ≤40%)
1. tab sal selaput 24,3/25,7 mg 60 tab/bulan. (+) Dibutuhkan obat gagal jantung untuk
pasien yang tidak respons terhadap
2. tab sal selaput 48,6/51,4 mg golongan ARB dan ACE inhibitor.
60 tab/bulan. (+)
3 tab sal selaput 97,2/102,8 mg 60 tab/bulan. (+)
17.8 ANTIHIPERLIPIDEMIA
Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada
pasien hiperlipidemia.
1 atorvastatin
a) Jika setelah pemberian simvastatin Perubahan Restriksi - Dosis simvastatin 40 mg/hari untuk
selama 3 bulan berturut-turut dengan dapat mencapai target LDL < 100
dosis 40 mg/hari pasien tidak mg/dL.
mencapai target penurunan LDL < 100 - Restriksi "Maksimal pemberian adalah
mg/dL, disamping diet ketat lemak. selama 3 bulan. Apabila selama 3 bulan
pemberian tidak mencapai target,
dikembalikan ke pemberian
simvastatin, disertai dengan edukasi
untuk diet rendah lemak" dihapus
karena apabila setelah pemberian
artovastatin kadar LDL sudah turun
kemudian dikembalikan ke pemberian
simvastatin maka, dikhawatirkan target
LDL tidak dapat tercapai.
atau
b) Pasien ASCVD (pasca PCI/CABG, Perbaikan Penulisan Restriksi
stroke iskemi dan/atau PAD,
pascainfark) yang dibuktikan dengan
EKG atau MSCT atau riwayat
angiografi. Target LDL adalah ≤ 70
mg/dL, yang harus diperiksa setiap 6
bulan.
1. tab sal selaput 10 mg 30 tab/bulan.
2. tab sal selaput 20 mg 60 tab/bulan. Perubahan Peresepan Maksimal Pada kondisi tertentu, pasien
membutuhkan dosis hingga 40
mg/hari.
2 fenofibrat
b) Pemeriksaan trigliserida dilakukan Perubahan Restriksi Untuk mendapatkan hasil pemeriksaan
pada pasien yang telah menjalani yang akurat.
puasa minimal 12 jam.
6 rosuvastatin
Page 22 of 33
PENAMBAHAN (+),
FORMULASI,
TERAPI RESTRIKSI,
PERESEPAN MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
a) Jika ANTIINFLAMASI
setelah pemberian NON STEROID, ANTIPIRAI
simvastatin Perubahan Restriksi - Dosis simvastatin 40 mg/hari untuk
selama 3 bulan berturut-turut dengan dapat mencapai target LDL < 100
dosis 40 mg/hari pasien tidak mg/dL.
mencapai target penurunan LDL < 100 - Restriksi "Maksimal pemberian adalah
mg/dL, disamping diet ketat lemak. selama 3 bulan. Apabila selama 3 bulan
pemberian tidak mencapai target,
dikembalikan ke pemberian
simvastatin, disertai dengan edukasi
untuk diet rendah lemak" dihapus
karena apabila setelah pemberian
artovastatin kadar LDL sudah turun
kemudian dikembalikan ke pemberian
simvastatin maka, dikhawatirkan target
LDL tidak dapat tercapai.
atau
bulan.
1. tab 10 mg 60 tab/bulan. Perubahan Peresepan Maksimal Pada kondisi tertentu, pasien

membutuhkan dosis hingga 20
mg/hari.
7 simvastatin
Sebagai terapi tambahan terhadap terapi
diet pada pasien hiperlipidemia dengan:

bulan.
1. tab 10 mg* 30 tab/bulan.
2 tab 20 mg* 30 tab/bulan.
2 tab 40 mg* 30 tab/bulan.
17.9 HIPOTENSI akibat ANESTESI REGIONAL Penambahan Sub Kelas Terapi Penambahan sub kelas terapi menjadi
dasar penggolongan obat sesuai
indikasi medis.
1 efedrin - Sebelumnya tercantum pada Kelas
1. inj 50 mg/mL Pindah Kelas Terapi Terapi 4. ANTIDOT dan OBAT LAIN
untuk KERACUNAN, Sub Kelas terapi
4.1 KHUSUS Pindah Sub kelas terapi
17.9 HIPOTENSI akibat ANESTESI
REGIONAL
- Obat ini digunakan untuk pasien
hipotensi, tidak digunakan sebagai
antidot.
18. OBAT TOPIKAL untuk KULIT
18.1 ANTIAKNE
1 asam retinoat
1. krim 0,1% Perubahan Faskes Initial treatment untuk acne berat harus
dilakukan di Faskes TK 2 dan Tk 3.
a) Tidak digunakan pada pagi dan Perubahan Restriksi Obat ini bersifat fotosensitif dan sangat
siang hari. iritatif.
18.2 ANTIBAKTERI
1 antibakteri, kombinasi KDT/FDC
mengandung:
a. basitrasin 500 IU/g
b. polimiksin B 10.000 IU/g
1. salep Perubahan Faskes Menambah pilihan terapi antibakteri

topikal mulai dari Faskes Tk.1, 2, dan
3.
3 kloramfenikol (-)
1. krim 2% (-) - Spektrum antibakteri tidak sesuai
dengan infeksi kulit.
- Kloramfenikol lebih banyak digunakan
dalam sediaan oral.
- Jika sediaan oral dan topikal
digunakan, dikhawatirkan memicu
alergi dan resistensi.
3 mupirosin
Diagnosis MRSA harus ditegakkan
sebelum pemberian obat.
Page 23 of 33
PENAMBAHAN (+),
FORMULASI,
TERAPI RESTRIKSI,
PERESEPAN MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
1. krim 2% ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI
Maks 10 hari. Perubahan Faskes Diagnosis MRSA dapat dilakukan di
Faskes Tk. 2 dan 3.
18.4 ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK
5 hidrokortison
1. krim 1% Perubahan Faskes Sifat toksisitasnya tidak terlalu tinggi
sehingga dapat digunakan mulai dari
Faskes Tk. 1, 2, dan 3.
18.6 KAUSTIK
3 perak nitrat
1. lar 20% Perubahan Faskes Obat ini bersifat kaustik, sebaiknya
diberikan di Faskes Tk. 2 dan 3.
18.7 KERATOLITIK dan KERATOPLASTIK

1 asam salisilat
3 salep 10%
Kulit disekitar lesi harus dilindungi Penambahan Restriksi Kekuatan sediaan 10% sangat
dengan pelembab. keratolitik sehingga diperlukan
informasi penggunaan untuk
keamanan pasien.
18.8 LAIN - LAIN

2 bedak salisil
Hati-hati penggunaan pada bayi. Penambahan Restriksi Diperlukan peringatan penggunaan
pada bayi.
1 serb 2%
3 kalamin
1. lotio Sebelumnya tercantum pada sub kelas
terapi 18.4 ANTIINFLAMASI dan
ANTIPRURITIK, kemudian pindah ke
sub kelas terapi 18.8 LAIN - LAIN
karena tidak termasuk golongan
kortikosteroid.
20. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI, dan LAIN-LAIN

20.1 ORAL
Catatan: Dilarutkan dalam 200 mL air. Penambahan Catatan Diperlukan informasi cara penggunaan
obat ini.
1 garam oralit
1. serb
2 kalium klorida
1. tab lepas lambat 600 mg Perubahan Faskes Dibutuhkan untuk terapi hipokalemia
mulai dari Faskes Tk. 1, 2 dan 3.
20.2 PARENTERAL
Larutan Mengandung Elektrolit
1. larutan garam fisiologis Perubahan Penulisan Nama Zat Larutan garam fisiologis dapat
Aktif & Perubahan Faskes disediakan di Faskes Tk 1,2, dan 3,
2. larutan elektrolit pekat
sedangkan Larutan elektrolit pekat
memerlukan pengamanan khusus,
sehingga hanya disediakan di Faskes
Tk 2 dan 3.
Larutan Mengandung Karbohidrat Perubahan Faskes Merupakan cairan dasar yang
dibutuhkan di Faskes Tk. 1, 2, dan 3
Larutan Mengandung Karbohidrat + Elektrolit Perubahan Faskes Merupakan cairan dasar yang
dibutuhkan di Faskes Tk. 1, 2, dan 3
Larutan Mengandung Fosfat Anorganik (+) Dibutuhkan mikronutrisi untuk bayi.

(NaH2PO4/KH2PO4) dengan/tanpa vitamin yang larut
dalam air
Larutan Mengandung Vitamin yang larut dalam (+) Dibutuhkan mikronutrisi untuk bayi.
lemak (Vitamin A, D, E, K)
21. OBAT untuk MATA
21.5 MIOTIK dan ANTIGLAUKOMA
3 brinzolamid
1. tts mata 1% 1 btl/bulan. Perubahan Penulisan Sediaan Menyesuaikan dengan registrasi Badan
POM.
21.6 LAIN-LAIN
6 povidon iodin (+)
Hanya untuk pencegahan ophthalmia
neonatorum.
1. tts mata 2,5% (+) Dibutuhkan untuk pencegahan
1 strip/kasus. Diberikan ophthalmia neonatorum.
selama 3 hari.
7 ranibizumab
a) Untuk wet AMD (Age-related Macular Perubahan Restriksi Diperlukan pemeriksaan menggunakan
Degeneration ) Optical Coherence Tomography (OCT).
b) Harus dilakukan oleh sub spesialis
retina menggunakan Optical
Coherence Tomography (OCT).
Page 24 of 33
PENAMBAHAN (+),
FORMULASI,
TERAPI RESTRIKSI,
PERESEPAN MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
1. inj 10 mg/mL ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI
6 vial/kasus. Perubahan Faskes Obat ini dapat disediakan di Faskes Tk.
2 dan 3 yang memiliki sub spesialis
retina dan alat pemeriksaan Optical
Coherence Tomography (OCT).
23. PSIKOFARMAKA
23.2 ANTIDEPRESI
2 fluoksetin*
1. tab/kaps 10 mg 60 tab/kaps per bulan. Penambahan Restriksi Merupakan obat program jiwa yang
disediakan di Faskes Tk. 1 dan
Terapi awal dapat diberikan di Perubahan Faskes penggunaannya sesuai dengan
puskesmas yang memiliki tenaga Pedoman Penyelenggaraan Kesehatan
kesehatan terlatih dan mempunyai Jiwa di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
surat penugasan dari Kementerian Primer.
Kesehatan.
23.3 ANTIOBSESI KOMPULSI

1 fluvoksamin (+)
a) Digunakan hanya untuk OCD. Tidak
digunakan sebagai antidepresan.
b) Hanya boleh diresepkan oleh dokter

spesialis kedokteran jiwa.
1. tab sal selaput 50 mg - Dosis awal: 50 mg/hari (+) Dibutuhkan untuk Obsessive
(3 - 5 hari). compulsive disorder (OCD).
- Dosis rumatan: maks
2. tab sal selaput 100 mg (+)
300 mg/hari.
23.4 ANTIPSIKOTIK Perbaikan Penulisan Nama Kelas

Terapi
2 flufenazin dekanoat Perubahan Penulisan Zat Aktif Bentuk garamnya yang memiliki efek
long acting sehingga perlu ditulis
bentuk garamnya.
b) Terapi awal dapat diberikan di Penambahan Restriksi Merupakan obat program jiwa yang
puskesmas yang memiliki tenaga disediakan di Faskes Tk. 1 dan
kesehatan terlatih dan mempunyai penggunaannya sesuai dengan
surat penugasan dari Kementerian Pedoman Penyelenggaraan Kesehatan
Kesehatan. Jiwa di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
1. inj 25 mg/mL (i.m.)* 1 amp/2 minggu. Perubahan Faskes Primer.
3 haloperidol
1. tab 0,5 mg* 90 tab/bulan. Restriksi Dihapus & Perubahan Restriksi "Hanya dapat diresepkan oleh
Faskes Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa"
dihapus karena obat ini dapat
disediakan di Faskes TK1,2,3.
4 haloperidol dekanoat Perubahan Penulisan Zat Aktif Bentuk garamnya yang memiliki efek
long acting sehingga perlu ditulis
bentuk garamnya.
a) Untuk terapi rumatan pada pasien Perubahan Restriksi Obat ini tidak menimbulkan abuse
skizofrenia sehingga tidak perlu pembatasan pada
"pasien yang tidak dapat menggunakan
terapi oral."
b) Terapi awal dapat diberikan di Penambahan Restriksi Merupakan obat program jiwa yang
puskesmas yang memiliki tenaga disediakan di Faskes Tk. 1 dan
kesehatan terlatih dan mempunyai penggunaannya sesuai dengan
surat penugasan dari Kementerian Pedoman Penyelenggaraan Kesehatan
Kesehatan. Jiwa di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
1 inj 50 mg/mL* 1 amp/2 minggu. Perubahan Faskes Primer.
4 klorpromazin
2. tab 100 mg* 90 tab/bulan. Perubahan Faskes Merupakan obat program jiwa yang
disediakan di Faskes Tk. 1 dan
Terapi awal dapat diberikan di Penambahan Restriksi
penggunaannya sesuai dengan
puskesmas yang memiliki tenaga
Pedoman Penyelenggaraan Kesehatan
Jiwa di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Kesehatan. Primer.
8 paliperidon palmitat* Penambahan Obat PRB Dapat digunakan sebagai rumatan

skizofrenia
Hanya dapat diresepkan oleh Dokter

Spesialis Kedokteran Jiwa.
1. inj 50 mg/0,5 mL (-) Dalam Fornas telah tercantum sediaan
inj 75 mg/0,75 mL; 100 mg/mL; 150
mg/1,5 mL
2. inj 75 mg/0,75 mL - Dosis awal: injeksi di Perubahan Peresepan Maksimal Menyesuaikan dengan posologi yang
hari ke-1 dan hari ke-8 tercantum di Badan POM.
- Dosis rumatan: maks
150 mg/bulan.
3. inj 100 mg/mL
4. inj 150 mg/1,5 mL
8 quetiapin
Page 25 of 33
PENAMBAHAN (+),
FORMULASI,
TERAPI RESTRIKSI,
PERESEPAN MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
a) Untuk ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI
skizofrenia.
b) Untuk pasien bipolar yang tidak

memberikan respons terhadap
pemberian litium atau valproat.
c) Hanya dapat diresepkan oleh Dokter

Spesialis Kedokteran Jiwa.
2. tab pelepasan lambat 150 mg* 60 tab/bulan. (+) Untuk melengkapi pilihan sediaan pada
pasien skizofrenia dan bipolar.
4. tab pelepasan lambat 300 mg* 60 tab/bulan. Perubahan Peresepan Maksimal Menyesuaikan posologi yang tercantum
5. tab pelepasan lambat 400 mg* 60 tab/bulan. di Badan POM.
10 risperidon*
2. tab 2 mg 90 tab/bulan. Perubahan Faskes Untuk penggunaan obat program,

Terapi awal dapat diberikan di Penambahan Restriksi disesuaikan dengan tata laksana
puskesmas yang memiliki tenaga program Kesehatan Jiwa.
Kesehatan.
23.6 OBAT untuk GANGGUAN BIPOLAR
1 litium karbonat
Harus dilakukan pemeriksaan fungsi Perubahan Restriksi Diperlukan pemeriksaan untuk
ginjal (creatinin clearance > 60 mL/min). meningkatkan keamanan penggunaan
obat.

24. RELAKSAN OTOT PERIFER dan PENGHAMBAT KOLINESTERASE

24.1 RELAKSAN OTOT PERIFER Perubahan Penulisan Nama Sub Perubahan nama sub kelas terapi
Kelas Terapi menjadi dasar penggolongan obat
sesuai indikasi medis.
1 atrakurium
Hanya untuk tindakan anestesi dan
pasien ICU yang memerlukan, karena
menggunakan ventilator.
1. inj 10 mg/mL Pindah Sub Kelas Terapi Sebelumnya tercantum pada Sub Kelas
Terapi 24.1 PENGHAMBAT dan
PEMACU TRANSMISI
NEUROMUSKULER, kemudian pindah
ke Sub Kelas Terapi 24.1 RELAKSAN
OTOT PERIFER.
2 pankuronium
PEMACU TRANSMISI
OTOT PERIFER.
3 rokuronium
PEMACU TRANSMISI
OTOT PERIFER.
4 suksinilkolin
2 inj 50 mg/mL (i.v./i.m.) PEMACU TRANSMISI
3 serb inj 100 mg (i.v./i.m.) OTOT PERIFER.
24.2 REVERSAL RELAKSAN OTOT Perubahan Penulisan Nama Sub Penambahan sub kelas terapi menjadi
Kelas Terapi dasar penggolongan obat sesuai
indikasi medis.
1 neostigmin
1. inj 0,5 mg/mL Pindah Sub Kelas Terapi Sebelumnya tercantum pada Sub Kelas
PEMACU TRANSMISI
ke Sub Kelas Terapi 24.2 REVERSAL
RELAKSAN OTOT.
2 sugammadeks
Hanya untuk pasien yang telah Perubahan Restriksi Sugammadeks merupakan chelating
mengalami desaturasi oksigen pada agent yang spesifik pada rokuronium.
kesulitan penguasaan jalan nafas saat
anestesi umum oleh relaksan otot
rokuronium.
Page 26 of 33
PENAMBAHAN (+),
FORMULASI,
TERAPI RESTRIKSI,
PERESEPAN MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
1. inj 100 mg/mL ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI Pindah Sub Kelas Terapi Sebelumnya tercantum pada Sub Kelas
PEMACU TRANSMISI
ke Sub Kelas Terapi 24.2 REVERSAL
RELAKSAN OTOT.
24.4 OBAT ANTI DEMENSIA Perubahan Penulisan Nama Sub Perubahan nama sub kelas terapi
Kelas Terapi menjadi dasar penggolongan obat
sesuai indikasi medis.
1 donepezil
a) Hanya untuk demensia alzheimer
ringan sampai sedang.
b) Hanya diresepkan oleh dokter

spesialis neurologi berdasarkan
pemeriksaan neurobehaviour .

2. tab dispersible 10 mg 30 tab/bulan.
25. OBAT untuk SALURAN CERNA
25.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS
2 cisaprid (+)
a) Tidak diberikan pada pasien dengan

QT interval awal ≥ 400 ms.
b) Dilakukan evaluasi EKG (pengukuran

QT interval) pada akhir bulan pertama
terapi untuk menentukan obat
diteruskan atau tidak.
c) Jika tidak ada perbaikan setelah 2

minggu, maka terapi dihentikan.
1. tab 5 mg 90 tab/bulan. Maks 3 (+) Dibutuhkan untuk mengatasi

bulan. gangguan motilitas gastrointestinal,
khususnya gastroparesis.
25.2 ANTIEMETIK
5 metoklopramid
3 sir 5 mg/5 mL (-) - Obat ini memiliki efek samping
ekstrapiramidal.
- Dalam Fornas masih tercantum
4 drops 2 mg/mL (-)
metoklopramid tab 5 mg, tab 10 mg
dan inj 5 mg/mL.
- Metoklopramid dapat digantikan oleh
domperidon yang keamanannya lebih
baik.
- Untuk pasien anak, dalam Fornas
tercantum domperidon sediaan sir 5
mg/5 mL dan drops 5 mg/mL.
6 ondansetron
a) tab: Pencegahan mual dan muntah Perubahan Restriksi Untuk menghindari potensi risiko
pada kemoterapi dan radioterapi. penggunasalahan obat untuk indikasi
Tidak untuk dispepsia. dispepsia.
1. tab 4 mg Maks 3 tab/hari Perubahan peresepan maksimal Efek muntah akibat kemoterapi atau
pascakemoterapi atau radioterapi umumnya terjadi selama 5
pascaradioterapi, maks 5 hari dan tidak dapat diatasi dengan
hari. antiemetik lainnya.
2 tab 8 mg
25.5 OBAT untuk DIARE

Catatan: Dilarutkan dalam 200 mL air. Penambahan Catatan Diperlukan informasi cara penggunaan
obat ini.
2 garam oralit
1. serb
4 loperamid
Tidak digunakan untuk anak.
1. tab 2 mg a) < 60 tahun: 10 Perubahan Peresepan Maksimal Perlu pembatasan dosis pada pasien
tab/kasus. geriatri karena risiko ileus paralitik
b) ≥ 60 tahun: 4 lebih tinggi.
tab/kasus.
5 zinc
Harus diberikan bersama oralit selama 10
hari.
Page 27 of 33
PENAMBAHAN (+),
FORMULASI,
TERAPI RESTRIKSI,
PERESEPAN MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
3 serb 10 mg ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI (-) - Sediaan serb 10 mg tidak memiliki
Nomor Izin Edar (NIE) di BPOM
sediaan tab dispersible 20 mg, sir 20
mg/5 mL dan drops 10 mg/mL yang
memiliki NIE di Badan POM.
3 drops 10 mg/mL. 2 btl/kasus. (+) Diperlukan sediaan drops untuk pasien

anak.
Untuk anak usia < 2 tahun.
25.6 KATARTIK
1 bisakodil
1. tab sal 5 mg 2 tab/hari selama 5 hari Perubahan Peresepan Maksimal Menyesuaikan dengan posologi yang
kecuali untuk konstipasi tercantum di Badan POM.
kronis.
a. parafin
b. gliserin
c. fenolftalein
1. emulsi Perubahan Penulisan Sediaan Menyesuaikan dengan registrasi Badan
POM.
25.7 OBAT untuk ANTIINFLAMASI
1 mesalazin
2 enema 4 gram 7 enema/kasus. (+) Dibutuhkan untuk distal ulcerative
a) Hanya untuk ulcerative colitis di colitis dengan kondisi akut atau
rektum & sigmoid colon dan perdarahan.
descending colon dengan kondisi
akut atau perdarahan.
dokter spesialis penyakit dalam.
25.8 LAIN - LAIN

2 somatostatin
a) Untuk kasus perdarahan varises Perubahan Restriksi Menyesuaikan dengan indikasi yang
esofagus akut. tercantum di Badan POM.
1. inj 3 mg 2 amp/hari, maks 5 hari. Perubahan Peresepan Maksimal Menyesuaikan dengan posologi yang
26. OBAT untuk SALURAN NAPAS
26.1 ANTIASMA
2 budesonid
1 serb ih 100 mcg/dosis* Asma persisten ringan-
sedang: 1 tbg/bulan.
Asma persisten berat: 2
tbg/bulan.
Untuk rumatan asma (Tidak untuk Perubahan Restriksi Untuk memperjelas penggunaan obat.
serangan asma akut).
2 serb ih 200 mcg/dosis* Asma persisten berat: 2

tbg/bulan.
Untuk rumatan asma (Tidak untuk Perubahan Restriksi Untuk memperjelas penggunaan obat.
serangan asma akut).
3. cairan ih 0,25 mg/mL Hari pertama maks 10 mL Perubahan Peresepan Maksimal Kemasan obat yang tercantum di
perhari, selanjutnya 4-8 Badan POM adalah respul dan ampul,
mL perhari selama 5 hari. maka batasan penggunaan diberikan
dalam bentuk volume.
Hanya untuk serangan asma akut.
4. cairan ih 0,5 mg/mL Hari pertama maks 10 mL Perubahan Peresepan Maksimal Kemasan obat yang tercantum di
perhari, selanjutnya 4-8 Badan POM adalah respul dan ampul,
mL perhari selama 5 hari. maka batasan penggunaan diberikan
dalam bentuk volume.
Hanya untuk serangan asma akut.
3 deksametason (-)
1. tab 0,5 mg* Maks 10 tab/kasus. (-) Untuk terapi antiasma dalam Fornas
tercantum pilihan kortikosteroid yang
lebih pendek masa kerjanya sehingga
2. inj 5 mg/mL (-) risiko efek samping lebih ringan.
3 epinefrin (adrenalin)
1. inj 1 mg/mL Perubahan Faskes Diperlukan untuk kasus darurat di
Faskes Tk. 1.
5 flutikason propionat
1 cairan ih 0,5 mg/dosis Hari pertama maks 5 Perubahan Faskes Diperlukan untuk mengatasi serangan
vial/hari, selanjutnya 2 asma akut di Faskes TK 1.
vial/hari paling lama 5
hari.
Hanya untuk serangan asma akut. Perubahan Restriksi Untuk memperjelas penggunaan obat.
Page 28 of 33
PENAMBAHAN (+),
FORMULASI,
TERAPI RESTRIKSI,
PERESEPAN MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
2 MDI/ ANTIINFLAMASI NON STEROID,
aerosol 50 mcg/dosis* ANTIPIRAI
1 canister/bulan. Penambahan Obat PRB Dapat disediakan sebagai obat PRB.
Untuk rumatan asma (Tidak untuk Menyesuaikan dengan pemberian yang

serangan asma akut). tercantum di Badan POM.
8 kombinasi KDT/FDC, setiap dosis

mengandung:
a. budesonid 160 mcg

b. formoterol 4,5 mcg
b) Untuk terapi pelega pada asma dari Perubahan Restriksi - Sesuai dengan guideline GINA 2020,
intermiten sampai persisten ringan- untuk terapi pelega pada asma
berat persisten ringan-berat dapat diberikan
bronkodilator dan steroid.
1. ih* - Asma intermiten: 1 Perubahan Peresepan Maksimal - Peresepan maksimal disesuaikan
tbg/bulan dengan tingkat keparahan pasien.
- Asma persisten ringan: 2
tbg/bulan.
- Asma persisten sedang -
berat: 3-4 tbg/bulan
- PPOK: 2 tbg/bulan.
a. ipratropium bromida 0,02 mg

b. fenoterol hidrobromida 0,05 mg
1. aerosol* Restriksi Dihapus Restriksi yang tercantum sebelumnya
sudah sesuai dengan ketentuan
pemberian obat rujuk balik.

b. salbutamol 2,5 mg
Hanya untuk:
a) Serangan asma akut. Restriksi Dihapus Restriksi terkait bronkospasme yang
menyertai PPOK dan SOPT lebih tepat
b) Sebagai nebulizer di UGD dan untuk tercantum di sub kelas terapi
ruang perawatan. 26.4 OBAT untuk PENYAKIT PARU
OBSTRUKSI KRONIS.
1. cairan ih Hari pertama maks 8

vial/hari, selanjutnya
maks 4 vial/hari paling
lama 5 hari.
Kasus ICU maks 10
vial/hari.
a. salmeterol 25 mcg
b. flutikason propionat 50 mcg
Tidak diberikan pada kasus asma akut.
1. ih* 1 tbg/bulan. Perubahan Penulisan Sediaan Menyesuaikan dengan registrasi Badan

POM.
1. serb ih* 1 diskus/bulan. Perubahan Penulisan Sediaan & Menyesuaikan dengan registrasi Badan
Peresepan Maksimal POM.
1. serb ih* 1 diskus atau 60 kapsul Perubahan Penulisan Sediaan & - Untuk mempermudah proses
per bulan. Peresepan Maksimal pengadaan.
- Menyesuaikan dengan registrasi
Badan POM.
1. serb ih 1 diskus atau 60 kapsul (+) Dibutuhkan untuk asma persisten

per bulan. berat.
Page 29 of 33
PENAMBAHAN (+),
FORMULASI,
TERAPI RESTRIKSI,
PERESEPAN MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
1. ANALGESIK,
15 ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI
metilprednisolon
4 inj 125 mg Perubahan Faskes Dibutuhkan di Faskes Tk. 1 untuk
serangan asma akut.
Pemberian di Faskes Tk. 1 hanya Perubahan Restriksi
untuk serangan asma akut.
16 prednison (+)
1 tab 5 mg (+) Melengkapi pilihan terapi kortikosteroid
oral untuk antiasma.
18 salbutamol
1 tab 4 mg* (-) - Dosis terlalu tinggi dapat
menyebabkan palpitasi.
- Dalam Fornas sudah cukup
salbutamol oral dengan sediaan tab 2
mg dan sir 2 mg/5 mL.
2 MDI/aerosol 100 mcg/dosis* - Asma persisten ringan - Perubahan Peresepan Maksimal Penggunaan untuk asma persisten
berat, SOPT: 1 tbg/bulan. berat dibatasi 1 tabung/bulan.
- PPOK: 2 tbg/bulan.
a) Sebagai pelega pada asma kronis Perubahan Restriksi Dibutuhkan pengobatan pelega pada
disertai pemberian bersama asma kronis disertai pemberian
kombinasi steroid inhalasi dan bersama kombinasi steroid inhalasi dan
beta 2 agonis kerja panjang; atau beta 2 agonis kerja panjang.
b) Digunakan untuk bronkospasme
yang menyertai PPOK; atau
c) Digunakan untuk bronkospasme

yang menyertai SOPT (Sindrom
Obstruksi Pasca Tuberkulosis).
21 tiotropium*
Hanya digunakan untuk asma persisten Perubahan Restriksi Penulisan severe asthma diubah
berat. menjadi asma persisten berat.
1 cairan ih 2,5 mcg/semprot 1 cartridge /bulan, 1 alat Perubahan Penulisan Sediaan, - Perubahan penulisan sediaan
respimat/3 bulan. Perubahan Faskes, Penambahan menyesuaikan dengan registrasi Badan
obat PRB & Perubahan Peresepan POM.
Maksimal - Alat dapat di reusable selama 3 bulan
- Initial treatment harus dilakukan di
RS, sehingga ketersediaannya di Faskes
Tk. 2 dan 3, dan sebagai obat PRB.
2 cairan ih 2,5 mcg/semprot, refill 1 cartridge /bulan. (+) Dibutuhkan kemasan refill untuk
digunakan pada alat respimat reusable
hingga batas penggunaan tertentu.
26.4 OBAT untuk PENYAKIT PARU OBSTRUKSI

2 indakaterol*
1. serb ih 150 mcg 30 kaps inhalasi/bulan. Penambahan Peresepan Maksimal Diperlukan batasan penggunaan obat
2. serb ih 300 mcg selama 1 bulan.
a. indakaterol 110 mcg

b. glikopironium 50 mcg
Obat lini kedua untuk PPOK berat yang Perbaikan Penulisan Restriksi
tidak respons lagi dengan LABA atau
LAMA atau LABACs.
1. serb ih + alat breezhaler 30 kaps/bulan.

b. salbutamol 2,5 mg
Hanya untuk:
a) Bronkospasme yang menyertai Restriksi Dihapus - Restriksi terkait serangan asma akut
PPOK. lebih tepat untuk tercantum di sub
kelas terapi 26.1 ANTIASMA.
- Indikasi SOPT tidak tercantum dalam
indikasi BPOM.
b) Sebagai nebulizer di UGD dan Penambahan Restriksi Dibutuhkan sebagai nebulizer di UGD
ruang perawatan. dan ruang perawatan.
1. cairan ih - Hari pertama maks 8 Penambahan Peresepan Maksimal Kasus PPOK lebih berat dibanding
vial/hari, selanjutnya kasus asma biasa sehingga kebutuhan
maks 6 vial/hari paling vial/hari dan durasi terapinya berbeda
lama 15 hari. dibanding peresepan maksimal yang
- Kasus ICU maks 10 tercantum di kelas terapi 26.1
vial/hari. Antiasma.
Page 30 of 33
PENAMBAHAN (+),
FORMULASI,
TERAPI RESTRIKSI,
PERESEPAN MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
1. ANALGESIK,1.
ANTIPIRETIK,
serb ih* ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI
1 diskus atau 60 kapsul (+) Dibutuhkan dosis yang lebih rendah
per bulan. untuk PPOK.
1. serb ih* 1 diskus atau 60 kapsul Perubahan Penulisan Sediaan & Menyesuaikan dengan registrasi Badan
per bulan. Peresepan Maksimal POM dan mempermudah proses
pengadaan.
a. tiotropium 2,5 mcg

b. olodaterol 2,5 mcg
Obat lini kedua untuk PPOK berat yang
tidak respons lagi dengan LABA atau
LAMA atau LABACs.
1. cairan ih 1 cartridge /bulan, 1 alat (+) Untuk melengkapi pilihan terapi obat
respimat/3 bulan. lini kedua PPOK berat yang tidak
respons lagi dengan LABA/LAMA atau
2 cairan ih, refill 1 cartridge /bulan (+) LABACs.
7 olodaterol*
Tidak untuk mengatasi eksaserbasi akut.
1. cairan ih 2,5 mcg/semprot 1 cartridge /bulan, 1 alat Perubahan Peresepan Maksimal Alat dapat di reusable selama 3 bulan.
respimat/3 bulan.
2 cairan ih, refill 1 cartridge /bulan (+) Dibutuhkan kemasan refill untuk
10 tiotropium*
1 cairan ih 2,5 mcg/semprot 1 cartridge /bulan, 1 alat Perubahan Penulisan Sediaan, - Perubahan penulisan sediaan
respimat/3 bulan. Penambahan Obat PRB & menyesuaikan dengan registrasi Badan
Perubahan Peresepan Maksimal POM.
- Alat dapat di reusable selama 3
bulan
2 cairan ih 2,5 mcg/semprot, refill 1 cartridge /bulan. (+) Dibutuhkan kemasan refill untuk
27. OBAT UNTUK SALURAN KEMIH

1 imidafenasin (+)
a) Untuk indikasi Overactive Bladder
(OAB) atau Inkontinensia tipe Desakan
(Urge Urinary Incontinence ).
b) Didasarkan pada hasil pemeriksaan

urodinamik atau memenuhi syarat
minimum sebagai berikut: anamnesa,
pemeriksaan fisik, urinalisa, catatan
harian berkemih (Bladder Diary ),
kuesioner (OABSS) dan pemeriksaan
residu urine.

spesialis urologi atau dokter spesialis
uroginekologi.
1. tab sal selaput 0,1 mg Maks 3 bulan. (+) Melengkapi pilihan obat untuk saluran
kemih.
2 solifenasin (+)
a) Untuk indikasi Overactive Bladder Perubahan Restriksi Diagnosa dapat ditegakkan dengan
(OAB) atau Inkontinensia tipe Desakan pemeriksaan urodinamik atau dapat
(Urge Urinary Incontinence ). juga dengan anamnesa, pemeriksaan
fisik, urinalisa, catatan harian
b) Didasarkan pada hasil pemeriksaan berkemih (Bladder Diary ), kuesioner
urodinamik atau memenuhi syarat (OABSS) dan pemeriksaan residu urine.
minimum sebagai berikut: anamnesa,
pemeriksaan fisik, urinalisa, catatan
harian berkemih (Bladder Diary ),
kuesioner (OABSS) dan pemeriksaan
residu urine.

spesialis urologi atau dokter spesialis
uroginekologi.
1. tab 5 mg maks 3 bulan Perubahan Faskes Dibutuhkan beberapa pemeriksaan

2 tab 10 mg untuk penegakkan diagnosis dan
pemeriksaannya dapat dilakukan di
Faskes Tk. 2 dan 3.
28. OBAT yang MEMENGARUHI SISTEM IMUN
Page 31 of 33
PENAMBAHAN (+),
FORMULASI,
TERAPI RESTRIKSI,
PERESEPAN MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
1. ANALGESIK,
28.1 SERUM danANTIPIRETIK,
IMUNOGLOBULINANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI
1 hepatitis B imunoglobulin (human)
Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg
positif.
1. inj 100 - 220 IU Perubahan Penulisan Sediaan & - Perubahan penulisan sediaan untuk
Peresepan Maksimal mempermudah proses pengadaan.
- Obat ini memerlukan variasi dosis
sehingga tidak diperlukan peresepan
maksimal.
6 serum antirabies
a) Digunakan untuk pengobatan post
exposure di daerah rabies.
b) Disimpan pada suhu 2 - 8 0C.
1. inj 150 - 400 IU/mL Perubahan Penulisan Sediaan Perubahan penulisan sediaan untuk
29. OBAT untuk TELINGA, HIDUNG, dan TENGGOROK

Catatan: Dibuat baru, recenter paratus Penambahan Catatan Diperlukan informasi cara penggunaan
(r.p.). obat ini.
3 hidrogen peroksida
a) Disimpan dalam botol kedap udara,
terlindung dari cahaya.
b) Untuk diencerkan sampai 3%.

1. cairan 3%
8 oksimetazolin
1. semprot hidung 0,05% Perubahan Penulisan Sediaan Menyesuaikan dengan registrasi Badan
POM.
30. VITAMIN dan MINERAL

2 ergokalsiferol (vitamin D2)
Hanya untuk pasien hipoparatiroid Perubahan Restriksi Ergokalsiferol tidak untuk indikasi
pemeriksaan kadar kalsium ion 1,1 - 2,5 penyakit ginjal kronis.
mmol.
1. kaps 50.000 IU Perubahan Faskes Uji diagnostik pemeriksaan kadar

2. susp 10.000 IU/mL kalsium ion tidak tersedia di Faskes TK
1.
13 vitamin B kompleks
1. tab 30 tab/bulan. Penambahan Peresepan Maksimal Diperlukan batasan penggunaan obat
selama 1 bulan.
30. OBAT yang MEMENGARUHI STRUKTUR dan MINERALISASI TULANG

1 alendronat
a) Pasien dengan osteoporosis, hasil Perubahan Restriksi Menyesuaikan dengan indikasi yang
pemeriksaan BMD DXA, T score tercantum di Badan POM.
< -2,5 (bukan BMD ultrasound ); atau
b) Riwayat fraktur osteoporosis.
1. tab 70 mg 4 tab/bulan
2 asam zoledronat
pemeriksaan BMD DXA, T score <- tercantum di Badan POM.
2,5 (bukan BMD ultrasound ); atau
1. inf 5 mg/100 mL
3 risedronat
pemeriksaan BMD DXA, T score <- tercantum di Badan POM.
2,5 (bukan BMD ultrasound ); atau

4 sodium hialuronat (+)
a) Hanya diberikan untuk OA grade II -
III (klasifikasi Kellgren-Lawrence ).
b) Diberikan pada pasien yang sudah

tidak respons dengan parasetamol
atau NSAID atau ada kontraindikasi.
c) Bila 3 kali pemberian tidak

memberikan respons klinis signifikan,
maka terapi dihentikan.
Page 32 of 33
PENAMBAHAN (+),
FORMULASI,
TERAPI RESTRIKSI,
PERESEPAN MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
1. inj 10 mg/mL ANTIINFLAMASI NON STEROID,
DiberikanANTIPIRAI
1 vial/pre-filled (+) Dibutuhkan untuk osteoarthritis (OA)
syringe per minggu. Maks grade II - III (klasifikasi Kellgren-
5 vial/pre-filled syringe per Lawrence ).
kasus
31. LAIN – LAIN

Perubahan Penulisan Zat Aktif Menyesuaikan dengan ATC Code WHO.
1 larutan kardioplegia
1. inj
2 kalsium polistiren sulfonat Perbaikan Penulisan Zat Aktif
1. serb 5 g 15-30 gram/hari dibagi Pindah Kelas Terapi Sebelumnya tercantum pada Kelas
dalam 2-3 kali pemberian. Terapi 20. LARUTAN ELEKTROLIT,
Maks selama 5 hari NUTRISI, dan LAIN-LAIN dan OBAT
sampai dengan dialisis LAIN untuk KERACUNAN, Sub Kelas
dilakukan. terapi 20.1 ORAL Pindah kelas terapi
32. LAIN - LAIN karena obat ini
berfungsi sebagai pengikat kalium.
Page 33 of 33

Perubahan Fornas 2019 (Fornas 2021) 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perubahan Fornas 2019 (Fornas 2021) 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Perubahan Obat Formularium Nasional 2019 + Addendum Fornas 2019

c) inj: Perubahan Restriksi Sediaan inj digunakan untuk nyeri

Tidak digunakan untuk anak usia < 18

1. inj 1 mg (+) Melengkapi pilihan obat golongan

Hanya untuk nyeri sedang sampai berat

Digunakan untuk analgesik

Tidak diberikan pada saat nyeri akut.

1.4 NYERI NEUROPATIK

1. kaps 100 mg 60 kaps/bulan.

Hanya untuk neuralgia trigeminal.

1. tab 100 mg 60 tab/bulan. (-) - Sediaan tab 100 mg tidak memiliki

1. tab 200 mg 120 tab/bulan. (+) Dibutuhkan untuk neuralgia

1. kaps 75 mg 120 kaps/bulan. (+)

3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS

1. inj 100 mg Perubahan Faskes Obat ini dibutuhkan di faskes TK.1

8 kombinasi KDT/FDC mengandung: Perubahan Penulisan penyeragaman penulisan nama bentuk

3. sir kering 200 mg/5 mL

4. serb inj 500 mg

1. inj 10 mg/mL (-) - Sediaan inj 10 mg/mL tidak memiliki

1. serb inj 1.000 mg (-) Sudah tidak ada lagi indikasi

Tidak digunakan untuk pasien usia < 18

1. tab sal selaput 500 mg 10 hari. Perbaikan Penulisan Peresepan

1. inj 500 mg maks 10 hari/kasus.

b) Penggunaan sesuai dengan Program

b) Hanya digunakan untuk paduan pada

1. tab 500 mg (+) Obat ini digunakan Unit Program

6.3.3 Antiseptik Saluran kemih

Catatan: Disediakan oleh Program

2 kombinasi KDT/FDC mengandung:

6.6.3.2 Non Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI)

1. tab/kaps 200 mg Perubahan Penulisan Sediaan Menyesuaikan dengan registrasi Badan

1. tab dispersible Perubahan Faskes

6.6.3.4 Protease Inhibitor

1. tab 50 mg (+) Obat ini digunakan Unit Program

Catatan: Disediakan oleh Program

1 kombinasi KDT/FDC mengandung: (+)

Dapat diberikan oleh Faskes Tk.1 yang

7. ANTIMIGREN dan ANTIVERTIGO

8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF

8.1 HORMON dan ANTIHORMON

a) Dapat digunakan untuk kanker

b) Dapat digunakan untuk kanker

a) Diagnosis ditegakkan dengan

a) Digunakan untuk pasien Rheumatoid

b) Digunakan untuk pasien Ankylosing

c) Hanya boleh diresepkan oleh dokter

1. inj 50 mg/mL 4 vial/bulan. (+) Dibutuhkan obat golongan Anti TNF-

a) Untuk penderita RA (Rheumatoid Perbaikan Penulisan Restriksi

a) Untuk penggunaan intratekal,

b) Hanya boleh diresepkan oleh

b) Digunakan untuk pasien artritis

a) Untuk pasien pascatransplantasi hati

a) Hanya untuk RA (Rheumatoid Perbaikan Penulisan Restriksi

1. inf 20 mg/mL - 8 mg/kgBB tiap 4

1. tab sal selaput 20 mg Obat dihentikan jika

Dosis 20 mg bukan dosis terapeutik

2. tab sal selaput 30 mg Obat dihentikan jika

3. tab sal selaput 40 mg - 30 tab/bulan.

a) Hanya untuk pasien dengan Multiple

1. inj 10 mg (i.v.) Dosis kumulatif maks

1. tab sal selaput 100 mg - 30 tab/bulan.

1. tab 250 mg - 30 tab/bulan.