DPJP :_______________________________________________

OBAT DILUAR FORMULARIUM NASIONAL NASIONAL DAN ATAU OBAT DENGAN RESTRIKSI

NAMA OBAT RESTRIKSI

ALOPURINOL Peresepan maksimal 30 tab/bulan, untuk setiap kekuatan sediaan

AMBROXOL Tidak tecantum dalam Formularium Nasional
AMIODARON Peresepan maksimal 30 tab/bulan
AMLODIPIN Peresepan maksimal 30 tab/bulan
ANTALGIN/METAMIZOL/ Tidak tecantum dalam Formularium Nasional
METAMPIRON TABLET
ASAM PIPEMIDAT Peresepan maksimal 28tab/kasus
ASAM TRANEXAMAT Untuk perdarahan masif atau berpotensi perdarahan > 600 cc
ATORVASTATIN Jika setelah pemberian simvastatin selama 3 bulan berturut-turut pasien tidak mencapai target penurunan
LDL < 100 mg/dL, disamping diet ketat lemak; dan maksimal pemberian adalah selama 3 bulan. Apabila
selama 3 bulan pemberian tidak mencapai target, dikembalikan ke pemberian simvastatin, disertai dengan
edukasi untuk diet rendah lemak;
ATRACURIUM Hanya untuk tindakan anestesi dan pasien ICU yang memerlukan, karena menggunakan ventilator
AZITHROMYCIN INFUS Peresepan maksimal 1 vial/ hari maksimal selama 3 hari
AZITHROMYCIN TABLET Peresepan maksimal 3 tab/kasus
BETAHISTINE 6 mg Peresepan maksimal 20 tablet perbulan
BISOPROLOL Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikular sistolik yang sudah terkompensasi.
Peresepan maksimal 30 tablet/bulan
CANDESARTAN Untuk pasien yang telah mendapat ACE inhibitor sebelumnya sekurang-kurangnya 1 bulan dan mengalami
intoleransi terhadap ACE inhibitor yang dibuktikan dengan melampirkan resep sebelumnya.
Maksimal peresepan 30 tab/bulan
CEFIXIME Hanya untuk pasien rawat inap yang sebelumnya mendapatkan antibiotik parenteral sefalosporin generasi
tiga atau sesuai hasil uji resistensi
Peresepan maksimal untuk 10 hari
CEFOPERAZON Antibiotik lini ketiga dan dapat digunakan untuk mengatasi infeksi pada pasien yang mengalami
penurunan fungsi ginjal. Peresepan maksimal 3g/hari selama 7 hari.
CEFTAZIDIM Terapi lini ketiga sediaan injeksi/infus. Diberikan kepada pasien dengan infeksi yang disebabkan oleh
bakteri yang resisten dengan antibiotik lain (dibuktikan dengan hasil tes resistensi).
Peresepan maksimal 3g/hari selama 7 hari.
CEFTRIAXON 2 g/hari selama 7 hari. Untuk meningitis 4 g/hari selama 14 hari.
CENDO ASTHENOF Tidak tercantum dalam Formularium Nasional
(Oxymetazolin, Vit.A)
CENDO CONVER Tidak tercantum dalam Formularium Nasional
(Cromolyn Sodium)
CENDO GLAOPEN Hanya untuk pasien glaukoma yang tidak memberikan respons pada timolol.
(Latanoprost)
CENDO GLAOPLUS Tidak tercantum dalam Formularium Nasional
(Latanoprost, Timolol)
CENDO LFX Hanya digunakan untuk operasi intraokular, keratitis, operasi katarak dan infeksi berat
(Levofloxacin)
CENDO NATACEN Lini pertama terapi keratomikosis yang pada pemeriksaan KOH ditemukan filamen. Disertai hasil KOH
(Natamycin) dari scraping kornea.
CENDO POLYGRAN Tidak tercantum dalam Formularium Nasional
(Polymixin, Neomycin,
Gramisidin)
CENDO POLYNEL Tidak tercantum dalam Formularium Nasional
(Flourometholon, Neomisin)
CENDO P-PRED Hanya untuk kasus transplantasi kornea atau infeksi berat (uveitis atau panuveitis).
(Prednisolon)
CENDO PROTAGENTA Tidak tercantum dalam Formularium Nasional
(Polyvinyl Pirolidon)
CENDO TOBRO Pada pasien yang resisten terhadap kuinolon dengan kasus ulkus kornea post operasi mata
(Tobramycin)
CENDO TOBROSON Tidak tercantum dalam Formularium Nasional
(Tobramycin, Dexamethason)
CENDO VASACON A Tidak tercantum dalam Formularium Nasional
(Antazolin, Nafazolin)
CENDO VITROLENTA Tidak tercantum dalam Formularium Nasional
(Kalium Iodida, Na-Iodida)
CENDO XITROL Tidak tercantum dalam Formularium Nasional
(Dexamethason, Neomycin,
Polymixin)
CETIRIZIN DROPS Tidak tercantum dalam Formularium Nasional
CILOSTAZOL Hanya untuk kasus Peripheral Artherial Disease (PAD) dan pasien yang tidak dapat diberikan asam
asetilsalisilat.
Peresepan maksimal 60 tab/bulan
CITICOLINE Tidak tecantum dalam Formularium Nasional
CLINDAMYCIN Peresepan maksimal 4 kaps/hari selama 5 hari kecuali untuk toksoplasmosis selama 6 minggu
CLOBETASOL Tidak tercantum dalam Formularium Nasional
CLOPIDOGREL Hanya digunakan untuk pemasangan sten jantung.
Saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 600 mg. Rumatan 75 mg/hari selama 1 tahun.
Pasien yang menderita recent myocardial infarction, ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial
Disease (PAD).
Pasien yang menderita sindrom koroner akut: NON STEMI (unstable angina) dan STEMI.
CLOZAPIN Hanya untuk pengobatan psikosis yang sudah resisten terhadap antipsikotik lain.
Peresepan maksimal untuk dosis 100mg 60tab/bulan
Peresepan maksimal untuk dosis 25mg 90tab/bulan

CO-AMOXICLAV Tidak tercantum dalam Formularium Nasional

CTM Peresepan maksimal sehari 3x selama 5 hari
CURCUMA Tidak tecantum dalam Formularium Nasional
DEXAMETHASON Peresepan maksimal 10 tab/kasus untuk kasus asma
DEXKETOPROFEN Tidak tercantum dalam Formularium Nasional
DOKSISIKLIN Peresepan maksimal 2 caps/hari selama 10 hari
DONEPEZIL Hanya untuk faskes tingkat 3
ENOXAPARIN Dapat digunakan untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut serta pencegahan clotting pada
hemodialisis, pada bedridden post operasi, medium dan high risk.
Peresepan maksimal 2vial/hari
EPERISON Tidak tecantum dalam Formularium Nasional
ERGOTAMIN Peresepan maksimal 8 tab/minggu
FENOFIBRAT Hanya untuk hipertrigliseridemia dengan kadar trigliserida > 250 mg/dL.Pemeriksaan dilaksanakan pada
pasien yang puasa.
Peresepan maksimal 30 caps untuk semua kekuatan sediaan
FLUCONAZOLE Hanya digunakan untuk kandidiasis sistemik/pada pasien immunocompromised
FLUNARIZIN Tidak tecantum dalam Formularium Nasional
FONDAPARINUX Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut. Peresepan maksimal 1 vial/hari
FURAMIN Tidak tercantum dalam Formularium Nasional
(Fursultiamin)
GABAPENTIN Hanya untuk neuralgia pasca herpes dan nyeri neuropati diabetikum, dan tidak untuk restless leg syndrome
Peresepan maksimal 300 mg = 30 caps, 100 mg = 60 caps
GENTAMISIN Sediaan salep kulit tidak tercantum dalam Formularium Nasional
(Yang tercantum injeksi dan salep mata)
GLISERIL GUAIAKOLAT Tidak tecantum dalam Formularium Nasional
GLUCOSAMINE Tidak tecantum dalam Formularium Nasional
HCT Peresepan maksimal 30 tablet/bulan
HEPARIN SODIUM GEL Tidak tercantum dalam Formularium Nasional
IBUPROFEN Peresepan maksimal 30 tablet/bulan
ITRACONAZOLE Hanya untuk histoplasmosis, aspergilosis, onikomikosis, deep mycosis yang dibuktikan dengan hasil
pemeriksaan kultur.
KALIUM DIKLOFENAK Tidak tecantum dalam Formularium Nasional
KALIUM KLORIDA INJEKSI Tidak tercantum dalam Formularium Nasional
KALSIUM POLISTIRENA 15-30 gram/hari dibagi dalam 2-3 kali pemberian. Maks selama 5 hari sampai dengan dialisis dilakukan.
SULFONAT
KETOROLAK Sediaan tablet tidak tecantum dalam Formularium Nasional
Sediaan injeksi peresepan maksimal 2-3 ampul/hari selama 2 hari
LOPERAMID Peresepan maksimal 10tab/kasus
MECOBALAMIN Tidak tecantum dalam Formularium Nasional
MELOXICAM Tidak tecantum dalam Formularium Nasional
MEROPENEM - Hanya untuk terapi lini ketiga untuk infeksi oleh kuman penghasil ESBL.
- Tidak untuk profilaksis bedah, kecuali bedah jantung.
- Febrile neutropenia: dosis 1-3 g/hari, sampai ANC > 500/mm3.
- Sepsis dan infeksi berat lainnya: dosis 1-3 g/hari maks 7 hari.
- Penggunaan maksimal 7 hari/kasus.
- Setelah hasil kultur diperoleh, maka digantikan dengan antibiotika lini pertama atau spektrum sempit
yang masih sensitif. Meropenem dapat dilanjutkan apabila hasil kultur menunjukan bahwa
meropenem adalah satu-satunya antibiotik yang masih sensitif untuk bakteri penyebab infeksi.
METFORMIN Maksimal peresepan 90 tablet perbulan
MISOPROSTOL Tidak tecantum dalam Formularium Nasional
MUPIROCIN Tidak tercantum dalam Formularium Nasional
N-ACETYLCYSTEIN Peresepan maksimal 10 caps/kasus
NATRIUM DIKLOFENAL Peresepan maksimal 30tab/bulan
NEURODEX Tidak tecantum dalam Formularium Nasional
(Kombinasi B1, B6, B12)
OBH Tidak tercantum dalam Formularium Nasional
OFLOXACIN Sediaan ofloxacin tetes mata tidak tercantum dalam Formularium Nasional
OLANZAPINE Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang tidak memberikan respons dengan pemberian litium atau
valproate
Peresepan maksimal 60tab/bulan
OMEPRAZOL INJEKSI Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan riwayat perdarahan saluran cerna.
Peresepan maksimal 1-3 vial/hari selama 3 hari
ONDANSETRON INJEKSI Untuk mencegah muntah pada pemberian kemoterapi yang highly emetogenic.
Inj diberikan 1 amp sebelum kemoterapi.
ONDANSETRON TABLET Pencegahan mual dan muntah pada kemoterapi dan radioterapi.
Maks 3 tab pasca kemoterapi/ post radioterapi.
PARACETAMOL INFUS Hanya untuk pasien di ruang perawatan intensif yang memerlukan analgesik berkelanjutan.
Peresepan maksimal 3 botol perkasus
PARACETAMOL SUPPOS Tidak tercantum dalam Formularium Nasional
PIOGLITAZON Tidak diberikan pada pasien dengan gagal jantung dan/atau riwayat keluarga bladder cancer.
Peresepan maksimal 30 tab/bulan
PIRACETAM Tidak tercantum dalam Formularium Nasional
RANITIDIN Pemberian maksimal untuk tablet 30 tablet/ bulan.
Pemberian maksimal untuk injeksi 2 ampul/hari.
RISPERIDON Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak memberikan respons dengan pemberian litium atau
valproat.
Peresepan maksimal 60 tab/bulan, hanya bisa diresepkan oleh Sp.KJ
SERTRALIN Peresepan maksimal 30 tab/bulan
SILDENAFIL SITRAT* Digunakan untuk Hipertensi Arteri Pulmonal (HAP) pada pasien dewasa. Diagnosis ditegakkan dengan
echocardiography.
Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Jantung dan Bedah Jantung.

Peresepan maksimal untuk tablet 20 mg adalah 90 tablet/bulan

SIMVASTATIN Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia dengan kadar LDL > 160 mg/dL
untuk pasien tanpa komplikasi diabetes melitus/ PJK.
TEOSAL Tidak tecantum dalam Formularium Nasional
(Teofilin + Salbutamol)
TRIFLOUROPERAZIN Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa. Peresepan maksimal 90tab/bulan
VALSARTAN - Untuk pasien yang telah mendapat ACE inhibitor sebelumnya sekurangkurangnya 1 bulan dan
mengalami intoleransi terhadap ACE inhibitor yang dibuktikan dengan melampirkan resep
sebelumnya.
- Disertai bukti eGFR < 60 mL/menit/1,73 m2.
 Peresepan maksimal 30 tab/bulan
VERAPAMIL Untuk aritmia supraventrikular. Peresepan maksimal untuk tablet 80 mg adalah 90tab/bulan