RDOWS SA Pusk. Kepdirjen 4871

Bab 1.
Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas

Standar 1.1 Perencanaan dan kemudahan akses bagi pengguna layanan.
Standar 1.2 Tata kelola organisasi.
Standar 1.3 Manajemen sumber daya manusia
Standar 1.4 Manajemen fasilitas dan keselamatan.
Standar 1.5 Manajemen keuangan.
Standar 1.6 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja.
Standar 1.7 Pembinaan Puskesmas oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
Bab II. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang Berorientasi pada Upaya
Promotif dan Preventif
Standar 2.1 Perencanaan terpadu pelayanan UKM

Standar 2.2 Kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelayanan UKM
Standar 2.3 Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM
Standar 2.4 Pembinaan berjenjang pelayanan UKM.
Standar 2.5 Penguatan pelayanan UKM dengan PIS-PK.
Standar 2.6 Penyelenggaraan UKM esensial
Standar 2.7 Penyelenggaraan UKM pengembangan
Standar 2.8 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja pelayanan UKM.
Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP). Laboratorium, dan
Bab III. Kefarmasian
Standar 3.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis.
Standar 3.2 Pengkajian, rencana asuhan, dan pemberian asuhan
Standar 3.3 Pelayanan gawat darurat.
Standar 3.4 Pelayanan anestesi lokal dan tindakan.
Standar 3.5 Pelayanan gizi.
Standar 3.6 Pemulangan dan tindak lanjut pasien
Standar 3.7 Pelayanan Rujukan.
Standar 3.8 Penyelenggaraan rekam medis.
Standar 3.9 Penyelenggaraan pelayanan laboratorium.
Standar 3.10 Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian
Bab IV. Program Prioritas Nasional
Standar 4.1 Pencegahan dan penurunan stunting
Standar 4.2 Penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi
Standar 4.3 Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi.
Standar 4 4. Program penanggulangan tuberkulosis.
Standar 4.5 Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor risikonya.
Bab V Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Standar 5.1 Peningkatan mutu berkesinambungan
Standar 5.2 Program manajemen risiko
Standar 5.3 Sasaran keselamatan pasien
Standar 5 4 Pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya
keselamatan. Program pencegahan dan pengendalian infeksi
Standar 5.5 Program pencegahan dan pengendalian infeksi
Standar 1.1 Perencanaan dan kemudahan akses bagi
pengguna layanan
Perencanaan Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas)

dilakukan secara terpadu yang berbasis wilayah kerja
Puskesmas bersama dengan lintas program dan lintas
sektor sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan serta dalam pelaksanaan kegiatan harus
memperhatikan kemudahan akses pengguna layanan.
Perencanaan Puskesmas dan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan mempertimbangkan visi, misi, tujuan, tata
nilai, hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat,
hasil analisis peluang pengembangan pelayanan, hasil
analisis risiko pelayanan, dan hasil analisis data kinerja
serta umpan balik dari dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota. Puskesmas mudah diakses oleh
pengguna layanan untuk mendapat pelayanan sesuai
kebutuhan, mendapat informasi tentang pelayanan, dan
untuk menyampaikan umpan balik serta mendapatkan
dukungan dari lintas program dan lintas sektor
Standar 1.2 Tata kelola organisasi.
Tata kelola organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Tata kelola organisasi Puskesmas meliputi struktur
organisasi, pengendalian dokumen, pengelolaan jaringan
pelayanan dan jejaring, serta manajemen data dan
informasi.
Standar 1.3 Manajemen sumber daya manusia.
Manajemen sumber daya manusia Puskesmas dilakukan
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan Ketenagaan Puskesmas harus dikelola sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Standar 1.4 Manajemen fasilitas dan keselamatan.
Manajemen sarana (bangunan), prasarana, peralatan,
keselamatan dan keamanan lingkungan Puskesmas
dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Sarana (bangunan), prasarana, peralatan, keselamatan
dan keamanan lingkungan dikelola dalam Manajemen
Fasilitas dan Keselamatan (MFK) sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang- undangan dan dikaji
dengan memperhatikan manajemen risiko.
Puskesmas melaksanakan manajemen keuangan.
Puskesmas melaksanakan manajemen keuangan.
Standar 1.6
Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
Standar 1.7
Pembinaan Puskesmas oleh dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota.
Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan

pengawasan dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
mulai dari tahap perencanaan, pelaksanaan sampai
dengan evaluasi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota berperan dalam

upaya perbaikan kinerja termasuk peningkatan mutu
pelayanan kesehatan Puskesmas.
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
TPCB
Kriteria 1.1.1 Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan, tata nilai, hasil analisis Kriteria. 1.1.1
kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil analisis peluang pengembangan pelayanan, hasil analisis risiko pelayanan, hasil analisis data
kinerja, dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang dituangkan dalam perencanaan.
Pokok Pikiran: EP a.
a) Puskesmas sebagai unit pelaksana teknis daerah bidang kesehatan yang bersifat fungsional dan unit layanan yang bekerja profesional harus
memiliki visi, misi, tujuan dan tata nilai sesuai ketentuan yang berlaku yang sejalan dengan visi, misi presiden dan pemerintah daerah.
b) Puskesmas wajib menyediakan pelayanan sesuai dengan visi, misi, tujuan, tata nilai, hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil
analisis peluang pengembangan pelayanan, hasil analisis risiko pelayanan, hasil analisis data kinerja, dan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
c) Untuk mendapatkan hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat perlu dilakukan analisis situasi data kinerja Puskesmas dan data status
kesehatan masyarakat di wilayah kerja termasuk hasil pelaksanaan PIS-PK yang disusun secara terpadu yang berbasis wilayah kerja Puskesmas.
d) Jenis data kinerja Puskesmas dan data status kesehatan masyarakat di wilayah kerja serta tahapan analisis merujuk perundang-undangan
manajemen Puskesmas. pada yang dan Puskesmas ketentuan mengatur sistem peraturan tentang informasi
EP b
e) Kebutuhan dan harapan masyarakat perihal pelayanan kesehatan tidak sama antara daerah satu dengan daerah lain. Prioritas masalah
kesehatan dapat berbeda antardaerah. Oleh karena itu, perlu dilakukan identifikasi dan analisis peluang pengembangan pelayanan Puskesmas
serta perbaikan mutu dan kinerja
f) Dalam penyelenggaraan pelayanan, baik UKM, UKP laboratorium, dan kefarmasian, risiko yang pernah terjadi maupun berpotensi terjadi
perlu dudentifikasi, dianalisis, dan dikelola agar pelayanan yang disediakan aman bagi masyarakat. petugas, dan lingkungan
g) Hasil analisis risiko pelayanan harus dipertimbangkan dalam proses perencanaan, sehingga upaya pencegahan dan mitigasi risiko sudah
direncanakan sejak awal serta disediakan sumber daya yang memadai untuk pencegahan dan mitigasi risiko tersebut
h) Hasil identifikasi dan analisis untuk menetapkan jenis pelayanan dan penyusunan perencanaan Puskesmas terdiri atas: a) hasil identifikasi
dan analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, b) hasil identifikasi dan analisis peluang pengembangan pelayanan, dan c) hasil identifikasi dan
analisis risiko pelayanan, baik KMP. UKM, maupun UKP. laboratorium, dan kefarmasian, termasuk risiko terkait bangunan, prasarana, dan
peralatan Puskesmas.
i) Agar Puskesmas dapat mengelola upaya kesehatan dengan baik dan berkesinambungan dalam mencapai tujuannya, Puskesmas harus
menyusun rencana kegiatan untuk periode 5 (lima) tahunan yang selanjutnya akan dirinci lagi ke dalam rencana tahunan Puskesmas yang
berupa rencana usulan kegiatan (RUK) dan rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) sesuai siklus perencanaan anggaran daerah
j) Perencanaan Puskesmas dilakukan secara terpadu, baik KMP, upaya kesehatan masyarakat (UKM), upaya kesehatan perseorangan (UKP),
laboratorium, dan kefarmasian, serta disusun bersama dengan sektor terkait dan masyarakat.
k) Rencana usulan kegiatan (RUK) disusun secara terintegrasi oleh tim manajemen Puskesmas yang akan dibahas dalam musrenbang desa dan
musrenbang kecamatan untuk kemudian diusulkan ke dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
l) Penyusunan rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan dilakukan berdasarkan: (1) alokasi anggaran sesuai dokumen pelaksanaan anggaran
f) Dalam penyelenggaraan pelayanan, baik UKM, UKP laboratorium, dan kefarmasian, risiko yang pernah terjadi maupun berpotensi terjadi
perlu dudentifikasi, dianalisis, dan dikelola agar pelayanan yang disediakan aman bagi masyarakat. petugas, dan lingkungan
g) Hasil analisis risiko pelayanan harus dipertimbangkan dalam proses perencanaan, sehingga upaya pencegahan dan mitigasi risiko sudah
direncanakan sejak awal serta disediakan sumber daya yang memadai untuk pencegahan dan mitigasi risiko tersebut
h) Hasil identifikasi dan analisis untuk menetapkan jenis pelayanan dan penyusunan perencanaan Puskesmas terdiri atas: a) hasil identifikasi EP c
dan analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, b) hasil identifikasi dan analisis peluang pengembangan pelayanan, dan c) hasil identifikasi dan
analisis risiko pelayanan, baik KMP. UKM, maupun UKP. laboratorium, dan kefarmasian, termasuk risiko terkait bangunan, prasarana, dan
peralatan Puskesmas.
i) Agar Puskesmas dapat mengelola upaya kesehatan dengan baik dan berkesinambungan dalam mencapai tujuannya, Puskesmas harus
menyusun rencana kegiatan untuk periode 5 (lima) tahunan yang selanjutnya akan dirinci lagi ke dalam rencana tahunan Puskesmas yang
berupa rencana usulan kegiatan (RUK) dan rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) sesuai siklus perencanaan anggaran daerah
j) Perencanaan Puskesmas dilakukan secara terpadu, baik KMP, upaya kesehatan masyarakat (UKM), upaya kesehatan perseorangan (UKP),
laboratorium, dan kefarmasian, serta disusun bersama dengan sektor terkait dan masyarakat.
k) Rencana usulan kegiatan (RUK) disusun secara terintegrasi oleh tim manajemen Puskesmas yang akan dibahas dalam musrenbang desa dan
musrenbang kecamatan untuk kemudian diusulkan ke dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
l) Penyusunan rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan dilakukan berdasarkan: (1) alokasi anggaran sesuai dokumen pelaksanaan anggaran EP d
(DPA) yang disetujui oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/kota; (2) RUK yang diusulkan, dan (3) situasi pada saat penyusunan RPK tahunan.
m) RPK tahunan dirinci menjadi RPK bulanan bersama target pencapaiannya dan direncanakan kegiatan pengawasan dan pengendaliannya.
n) Penyusunan rencana pelaksanaan kegiatan bulanan dilakukan berdasarkan hasil perbaikan proses pelaksanaan kegiatan dan hasil-hasil
pencapaian terhadap indikator kinerja yang ditetapkan.
o) Rencana, baik rencana lima tahunan dan RPK dimungkinkan untuk diubah/disesuaikan dengan kebutuhan saat itu apabila dalam hasil
analisis pengawasan dan pengendalian kegiatan dijumpai kondisi tertentu, termasuk perubahan kebijakan sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
P) Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja Puskesmas. EP e
q) Untuk Puskesmas Badan Layanan Umum Daerah (BLUD), penyusunan rencana lima tahunan dan rencana tahunan harus sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan terkait BLUD.
EP f
EP g
Jumlah
Kriteria 1.1.2 Masyarakat sebagai penerima manfaat layanan lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi Kriteria 1.1.2.
tentang hak dan kewajiban pasien, pelayanan, dan kegiatan-kegiatan Puskesmas serta akses terhadap pelayanan dan akses penyampaian
umpan balik.
a) Puskesmas sebagai fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) wajib menyediakan pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat.
b) Puskesmas harus mudah diakses oleh masyarakat, baik informasi, pelaksana maupun pelayanan, ketika masyarakat membutuhkan pelayanan EP b
preventif, promotif, kuratif, dan/atau rehabilitatif sesuai dengan kemampuan Puskesmas.
c) Puskesmas harus melakukan identifikasi dan menyampaikan informasi tentang hak dan kewajiban pasien sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang- undangan, jenis-jenis pelayanan yang dilengkapi dengan jadwal pelaksanaannya kepada pasien/pengguna layanan Pasien juga
diberikan informasi tentang kewajiban mereka untuk memberikan informasi yang akurat kepada petugas dan menghormati hak-hak petugas.
Yang dimaksud dengan pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan
yang diperlukan baik secara langsung maupun tidak langsung di fasilitas pelayanan kesehatan.
d) Dalam memberikan asuhan, petugas harus menghormati hak-hak pasien yang telah ditetapkan. Oleh karena itu, seluruh petugas diberikan
sosialisasi tentang regulasi dan perannya dalam implementasi pemenuhan hak dan kewajiban pasien untuk berpartisipasi dalam proses
asuhannya.
e) Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan jaringannya perlu diketahui oleh masyarakat sebagai pengguna layanan, lintas program dan
sektor terkait untuk meningkatkan kerja sama dan saling memberi dukungan dalam penyelenggaraan upaya kesehatan dan upaya lain yang
terkait dengan kesehatan dan untuk mengupayakan pembangunan berwawasan kesehatan. Yang dimaksud dengan pengguna layanan adalah
individu yang menerima manfaat layanan, baik layanan kesehatan perseorangan maupun layanan kesehatan masyarakat.
f) Untuk memudahkan penyampaian informasi kepada masyarakat dalam upaya memudahkan akses terhadap pelayanan, dapat digunakan
berbagai strategi komunikasi, antara lain dengan menggunakan bahasa yang sederhana dan mudah dimengerti, memanfaatkan teknologi
informasi yang dikenal oleh masyarakat, dan memperhatikan tata nilai budaya yang ada. Penyampaian informasi dapat dilakukan melalui
berbagai media yang dikenal oleh masyarakat, seperti papan pengumuman, penanda arah, media cetak, telepon, short message service (sms),
media elektronk media sosial, atau internet
g) Mekanisme untuk menerima umpan balik terkait kemudahan akses dan usulan perbaikan terhadap pelayanan dari pengguna layanan
diperlukan untuk perbaikan sistem pelayanan dan penyelenggaraan upaya Puskesmas.
h) Tersedia mekanisme untuk menyelesaikan aduan/keluhan pengguna layanan yang terdokumentasi dengan aturan yang telah ditetapkan dan
dapat diakses oleh publik.
i) Kepuasan pengguna layanan adalah hasil pendapat dan penilaian pengguna layanan terhadap kinerja pelayanan yang diberikan oleh
Puskesmas, sedangkan kepuasan pasien adalah hasil pendapat dan penilaian pasien terhadap kinerja pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas.
Kepuasan pengguna layanan/pasien dapat dicapai apabila pelayanan yang diberikan sesuai atau melampaui harapan pengguna layanan/pasien.
Untuk itu, perlu dilakukan penilaian kepuasan pengguna layanan/pasien secara berkala serta ditindaklanjuti
sosialisasi tentang regulasi dan perannya dalam implementasi pemenuhan hak dan kewajiban pasien untuk berpartisipasi dalam proses
asuhannya.
e) Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan jaringannya perlu diketahui oleh masyarakat sebagai pengguna layanan, lintas program dan
sektor terkait untuk meningkatkan kerja sama dan saling memberi dukungan dalam penyelenggaraan upaya kesehatan dan upaya lain yang
terkait dengan kesehatan dan untuk mengupayakan pembangunan berwawasan kesehatan. Yang dimaksud dengan pengguna layanan adalah EP c
individu yang menerima manfaat layanan, baik layanan kesehatan perseorangan maupun layanan kesehatan masyarakat.
f) Untuk memudahkan penyampaian informasi kepada masyarakat dalam upaya memudahkan akses terhadap pelayanan, dapat digunakan
berbagai strategi komunikasi, antara lain dengan menggunakan bahasa yang sederhana dan mudah dimengerti, memanfaatkan teknologi
informasi yang dikenal oleh masyarakat, dan memperhatikan tata nilai budaya yang ada. Penyampaian informasi dapat dilakukan melalui
berbagai media yang dikenal oleh masyarakat, seperti papan pengumuman, penanda arah, media cetak, telepon, short message service (sms),
media elektronk media sosial, atau internet
g) Mekanisme untuk menerima umpan balik terkait kemudahan akses dan usulan perbaikan terhadap pelayanan dari pengguna layanan
diperlukan untuk perbaikan sistem pelayanan dan penyelenggaraan upaya Puskesmas.
h) Tersedia mekanisme untuk menyelesaikan aduan/keluhan pengguna layanan yang terdokumentasi dengan aturan yang telah ditetapkan dan
dapat diakses oleh publik.
i) Kepuasan pengguna layanan adalah hasil pendapat dan penilaian pengguna layanan terhadap kinerja pelayanan yang diberikan oleh
Puskesmas, sedangkan kepuasan pasien adalah hasil pendapat dan penilaian pasien terhadap kinerja pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas.
Kepuasan pengguna layanan/pasien dapat dicapai apabila pelayanan yang diberikan sesuai atau melampaui harapan pengguna layanan/pasien.
Untuk itu, perlu dilakukan penilaian kepuasan pengguna layanan/pasien secara berkala serta ditindaklanjuti
EP d
Jumlah
Kriteria 1.2.1 Kriteria 1.2.1

Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab, tata hubungan kerja, dan persyaratan jabatan.
Pokok Pikiran:
a) Agar dapat menjalankan tugas pokok dan fungsi organisasi, perlu disusun struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan sesuai dengan EP a.
ketentuan peraturan perundang-undangan.
b) Untuk tiap jabatan yang ada dalam struktur organisasi yang telah ditetapkan perlu ada kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab, dan
persyaratan jabatan.
c) Perlu dilakukan pengaturan terhadap tata hubungan kerja di dalam struktur organisasi yang ditetapkan.
d) Pengisian jabatan dalam struktur organisasi tersebut dilaksanakan berdasarkan persyaratan jabatan oleh kepala Puskesmas dengan
menetapkan penanggung jawab masing-masing upaya.
e) Efektivitas struktur dan pengisian jabatan perlu dikaji ulang secara periodik oleh Puskesmas untuk menyempurnakan struktur yang ada dan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
b) Untuk tiap jabatan yang ada dalam struktur organisasi yang telah ditetapkan perlu ada kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab, dan
persyaratan jabatan.
c) Perlu dilakukan pengaturan terhadap tata hubungan kerja di dalam struktur organisasi yang ditetapkan. EP b
d) Pengisian jabatan dalam struktur organisasi tersebut dilaksanakan berdasarkan persyaratan jabatan oleh kepala Puskesmas dengan
menetapkan penanggung jawab masing-masing upaya.
e) Efektivitas struktur dan pengisian jabatan perlu dikaji ulang secara periodik oleh Puskesmas untuk menyempurnakan struktur yang ada dan
efektivitas organisasi agar sesuai dengan perkembangan dan kebutuhan
f) Puskesmas dalam menjalankan tugas pokok dan fungsinya harus mengikuti kode etik perilaku (code of conduct) yang berlaku untuk seluruh
pegawai yang bekerja di Puskesmas dan ditetapkan oleh kepala Puskesmas Kode etik perilaku yang ditetapkan mencerminkan visi, misi, tujuan
dan tata nilai Puskesmas serta budaya keselamatan. Kode etik perilaku harus disosialisasikan kepada seluruh pegawai Puskesmas. Evaluasi
terhadap pelaksanaan kode etik perilaku dilakukan sekurang-kurangnya setahun sekali. Evaluasi dapat dilakukan dengan metode penilaian EP c
kinerja, termasuk penilaian perilaku pegawai yang didasarkan baik perilaku yang sesuai dengan tata nilai maupun perilaku yang sesuai dengan
kode etik. Hasil evaluasi tersebut ditindaklanjuti dengan langkah-langkah agar pelaksanaan kode etik perilaku pegawai semakin optimal.
g) Sebagai wujud akuntabilitas dalam penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas, perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pendelegasian
wewenang dari kepala Puskesmas kepada penanggung jawab upaya, dari penanggung jawab upaya kepada koordinator pelayanan, dan dari
koordinator pelayanan kepada pelaksana kegiatan kepada pelaksana kegiatan apabila meninggalkan tugas atau terdapat kekosongan pengisian
jabatan yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas sesuai dengan peraturan perundang- undangan Pendelegasian wewenang yang dimaksud
adalah pendelegasian manajerial
Jumlah

Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan
serta didasarkan pada ketentuan peraturan perundang-undangan, termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan.
Pokok Pikiran:
a) Dalam menyusun kebijakan, pedoman/panduan. prosedur, dan kerangka acuan didasarkan pada ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku dan/atau berbasis bukti ilmiah terkini.
b) Berbasis bukti ilmiah terkini dapat dibuktikan dengan mengacu pada referensi yang ter-update.
c) Untuk menyusun, mengendalikan seluruh mendokumentasikan, dokumen yang dan di ada Puskesmas perlu disusun pedoman tata naskah
Puskesmas.
d) Pedoman tata naskah Puskesmas berfungsi sebagai acuan dalam penyusunan dokumen, meliputi:
(1) dokumen regulasi (kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan)
(2) dokumen eksternal; dan
(3) dokumen bukti rekaman pelaksanaan kegiatan.
e) Pedoman tata naskah Puskesmas mengatur, antara lain:

(1) penyusunan, tinjauan, dan pengesahan dokumen regulasi internal oleh kepala Puskesmas;
(2) proses tinjauan dokumen regulasi internal dilakukan secara berkala dan selanjutnya dilakukan pengesahan oleh kepala Puskesmas.
(3) pengendalian dokumen dilakukan untuk memastikan dokumen regulasi internal termutahir yang tersedia di unit-unit pelayanan
(4) perubahan dokumen harus dudentifikasi, salah satunys melalui riwayat perubahan dokumen regulas internal
(5) pemeliharaan dokumen meliputi penataan dan penyimpanan sesuai dengan pengkodean dalam ketentuan peraturan perundang-
undangan untuk memastikan identitas dan keterbacaan dokumen;
Kriteria 1.2.2
Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan
serta didasarkan pada ketentuan peraturan perundang-undangan, termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan.
a) Dalam menyusun kebijakan, pedoman/panduan. prosedur, dan kerangka acuan didasarkan pada ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku dan/atau berbasis bukti ilmiah terkini.
b) Berbasis bukti ilmiah terkini dapat dibuktikan dengan mengacu pada referensi yang ter-update.
c) Untuk menyusun, mengendalikan seluruh mendokumentasikan, dokumen yang dan di ada Puskesmas perlu disusun pedoman tata naskah
Puskesmas.
d) Pedoman tata naskah Puskesmas berfungsi sebagai acuan dalam penyusunan dokumen, meliputi:
(1) dokumen regulasi (kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan)
(2) dokumen eksternal; dan
(3) dokumen bukti rekaman pelaksanaan kegiatan.
e) Pedoman tata naskah Puskesmas mengatur, antara lain:

(1) penyusunan, tinjauan, dan pengesahan dokumen regulasi internal oleh kepala Puskesmas;
(2) proses tinjauan dokumen regulasi internal dilakukan secara berkala dan selanjutnya dilakukan pengesahan oleh kepala Puskesmas.
(3) pengendalian dokumen dilakukan untuk memastikan dokumen regulasi internal termutahir yang tersedia di unit-unit pelayanan
(4) perubahan dokumen harus dudentifikasi, salah satunys melalui riwayat perubahan dokumen regulas internal
(5) pemeliharaan dokumen meliputi penataan dan penyimpanan sesuai dengan pengkodean dalam ketentuan peraturan perundang-
undangan untuk memastikan identitas dan keterbacaan dokumen; EP b
(6) pengelolaan dokumen eksternal meliputi pencatatan, penataan, dan penyimpanan sesuai dengan pengkodean dalam ketentuan
peraturan perundang-undangan;
(7) pengaturan masa penyimpanan (retensi) dokumen yang kedaluwarsa sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, dengan
tetap menjamin agar dokumen tersebut tidak disalahgunakan, dan
(8) penyediaan alur penyusunan dan pendistribusian dokumen sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
f) Penyusunan pedoman tata naskah Puskesmas dapat merujuk pada kebijakan masing-masing daerah dan/atau sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan terkait tata naskah dinas.
g) Seluruh pegawai harus menggunakan kebijakan, pedoman/ panduan, kerangka acuan, dan prosedur yang telah ditetapkan untuk
pelaksanaan kegiatan baik KMP, UKM, UKP, laboratorium, dan kefarmasian.
h) Penyusunan kebijakan, pedoman/panduan, kerangka acuan, dan prosedur masing-masing pelayanan mengacu pada ketentuan peraturan
perundang- undangan dan/atau pedoman yang dikeluarkan oleh organisasi profesi terkait
i) Masing-masing pelayanan kesehatan perseorangan harus menyusun prosedur pelayanan kesehatan perseorangan yang mengacu pada
Pedoman Pelayanan Kedokteran dan Panduan Praktik Klinis
g) Seluruh pegawai harus menggunakan kebijakan, pedoman/ panduan, kerangka acuan, dan prosedur yang telah ditetapkan untuk
pelaksanaan kegiatan baik KMP, UKM, UKP, laboratorium, dan kefarmasian.
h) Penyusunan kebijakan, pedoman/panduan, kerangka acuan, dan prosedur masing-masing pelayanan mengacu pada ketentuan peraturan
perundang- undangan dan/atau pedoman yang dikeluarkan oleh organisasi profesi terkait
i) Masing-masing pelayanan kesehatan perseorangan harus menyusun prosedur pelayanan kesehatan perseorangan yang mengacu pada EP c
Pedoman Pelayanan Kedokteran dan Panduan Praktik Klinis
EP d

Jaringan pelayanan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan mutu pelayanan
kepada masyarakat.
a) Puskesmas perlu mengidentifikasi jaringan pelayanan dan jejaring yang ada di wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi
dan/atau rujukan di bidang upaya kesehatan.
b) Yang dimaksud jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas adalah sebagaimana yang diatur dalam peraturan yang mengatur tentang EP b
Puskesmas.
c) Kepala Puskesmas dan penanggung jawab upaya/kegiatan Puskesmas mempunyai kewajiban untuk melakukan pembinaan terhadap jaringan
pelayanan dan jejaring yang ada di wilayah kerja Puskesmas agar jaringan pelayanan dan jejaring tersebut dapat memberikan kontribusi
terhadap penyelenggaraan UKM, UKP laboratorium, dan kefarmasian yang mudah diakses oleh masyarakat.
d) Program pembinaan meliputi aspek KMP, UKM, UKP, laboratorium, dan kefarmasian, termasuk pembinaan ketenagaan, sarana prasarana,
dan pembiayaan dalam upaya pemberian pelayanan yang bermutu
e) Indikator kinerja pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas ditetapkan oleh kepala Puskesmas Indikator tersebut digunakan untuk menilai
saja mana cakupan dan keberhasilan pelaksanaan program pembinaan tersebut
b) Yang dimaksud jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas adalah sebagaimana yang diatur dalam peraturan yang mengatur tentang
Puskesmas.
c) Kepala Puskesmas dan penanggung jawab upaya/kegiatan Puskesmas mempunyai kewajiban untuk melakukan pembinaan terhadap jaringan
pelayanan dan jejaring yang ada di wilayah kerja Puskesmas agar jaringan pelayanan dan jejaring tersebut dapat memberikan kontribusi
terhadap penyelenggaraan UKM, UKP laboratorium, dan kefarmasian yang mudah diakses oleh masyarakat. EP c
d) Program pembinaan meliputi aspek KMP, UKM, UKP, laboratorium, dan kefarmasian, termasuk pembinaan ketenagaan, sarana prasarana,
dan pembiayaan dalam upaya pemberian pelayanan yang bermutu
e) Indikator kinerja pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas ditetapkan oleh kepala Puskesmas Indikator tersebut digunakan untuk menilai
saja mana cakupan dan keberhasilan pelaksanaan program pembinaan tersebut
EP d
Jumlah

Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas.
Pokok Pikiran:
a) Dalam upaya meningkatkan status kesehatan di wilayah kerjanya, Puskesmas menyediakan data dan informasi sebagai bahan pengambilan EP a.
keputusan sesuai dengan kebutuhan masyarakat, maupun pengambilan keputusan pada tingkat kebijakan di dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota termasuk penyampaian informasi kepada masyarakat dan pihak terkait.
b) Ketersediaan data dan informasi akan memudahkan tim mutu, para penanggung jawab upaya, koordinator pelayanan, dan masing-masing
pelaksana kegiatan, baik UKM maupun UKP. laboratorium, dan kefarmasian, dalam merencanakan, melaksanakan, memantau, dan
mengevaluasi keberhasilan upaya kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pengguna layanan.
c) Penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
d) Data dan informasi tersebut meliputi minimal data dasar dan data program serta data dan informasi lain yang ditetapkan oleh dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota, dinas kesehatan daerah provinsi, dan Kementerian Kesehatan.
e) Data dasar terdiri atas identitas Puskesmas, wilayah kerja Puskesmas, sumber daya Puskesmas, dan sasaran program Puskesmas. Kemudian,
data program meliputi data UKM esensial, UKM pengembangan, UKP, dan program lainnya, yakni manajemen Puskesmas, pelayanan
kefarmasian, pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat, pelayanan laboratorium, dan kunjungan keluarga pada kegiatan PIS-PK.
f) Pengumpulan, penyimpanan, analisis dan pelaporan data yang masuk ke dalam sistem informasi dilakukan sesuai dengan periodisasi yang
telah ditentukan.
g) Distribusi informasi, baik secara internal maupun eksternal dilakukan termasuk akses sesuai data dan dengan ketentuan, informasi harus
mempertimbangkan aspek kerahasiaan informasi dan kepentingan bagi pengguna data sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
kesehatan daerah kabupaten/kota, dinas kesehatan daerah provinsi, dan Kementerian Kesehatan.
e) Data dasar terdiri atas identitas Puskesmas, wilayah kerja Puskesmas, sumber daya Puskesmas, dan sasaran program Puskesmas. Kemudian,
data program meliputi data UKM esensial, UKM pengembangan, UKP, dan program lainnya, yakni manajemen Puskesmas, pelayanan
kefarmasian, pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat, pelayanan laboratorium, dan kunjungan keluarga pada kegiatan PIS-PK.
f) Pengumpulan, penyimpanan, analisis dan pelaporan data yang masuk ke dalam sistem informasi dilakukan sesuai dengan periodisasi yang EP b
telah ditentukan.
g) Distribusi informasi, baik secara internal maupun eksternal dilakukan termasuk akses sesuai data dan dengan ketentuan, informasi harus
mempertimbangkan aspek kerahasiaan informasi dan kepentingan bagi pengguna data sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan
h) Sistem informasi Puskesmas dapat diselenggarakan secara elektronik dan/atau secare nonelektronik, serta perlu dilakukan
pengawasan/pemantauan dan evaluasi secare periodik Penilaian
EP c
Jumlah

Penyelenggaraan pelayanan UKM dan UKP dilaksanakan dengan pertimbangan etik dalam pengambilan keputusan pelayanan. EP a.
Pokok Pikiran:
a) Puskesmas menghadapi banyak tantangan dalam memberikan pelayanan kesehatan yang aman dan berkualitas. Kemajuan dalam bidang
teknologi kedokteran, sumber daya yang terbatas, dan harapan pasien yang terus meningkat sejalan dengan makin meningkatnya pendidikan EP b
masyarakat serta dilema etik dan kontroversi yang sering terjadi telah menjadi hal yang dapat dihadapi oleh Puskesmas.
b) Demikian pula, bila keputusan mengenai pelayanan menimbulkan pertanyaan, konflik, atau dilema bagi Puskesmas dan pasien, keluarga atau
pembuat keputusan, dan lainnya. Dilema ini dapat timbul dari masalah akses, etik, pengobatan atau pemulangan pasien, dan sebagainya.
c) Pimpinan Puskesmas menetapkan cara-cara pengelolaan dan mencari solusi terhadap dilema tersebut. Puskesmas mengidentifikasi siapa
yang perlu dilibatkan dalam proses serta bagaimana pasien dan keluarganya berpartisipasi dalam penyelesaian dilema etik
EP c
d) Etik ialah suatu norma atau nilai (value) mengenai sikap batin dan perilaku manusia. Oleh sebab itu, masih bersifat abstrak, belum tertulis
Jika sudah tertulis, disebut kode etik
e) Dilema etik merupakan situasi yang dihadapi oleh seseorang yang mengharuskan dibuatnya keputusan mengenai perilaku yang patut
Contoh, seseorang tidak bersedia dumunisasi karena alasan keyakinan, seseorang tidak bersedia bersalin di fasilitas pelayanan kasehatan
(fasyankes) karena alasan keyakinan, pertimbangan menagih atau tidak managih biaya perawatan kepada pasien pasien yang tidak mampu.
tagihan biaya perawatan dianggap labih besar oleh pasien, tidak melakukan pemeriksaan kehamilan/nifas karena alasan kepercayaan/budaya
setempat.
f) Jika diperlukan, kepala Puskesmas dapat membentuk dan menetapkan tim etik dengan keanggotaan terdiri atas perwakilan pelayanan UKM,
pelayanan UKP, mutu dan administrasi manajemen.
Jumlah
Tersedia sumber daya manusia (SDM) dengan jenis, jumlah, dan kompetensi sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan
perundang-undangan
a) Untuk memenuhi kebutuhan SDM di Puskesmas berdasarkan jumlah, jenis, dan kompetensi perlu dilakukan analisis jabatan dan analisis
beban kerja berdasarkan peraturan tentang perencanaan
kebutuhan pegawai dan dapat mempertimbangkan rekomendasi dari organisasi profesi sebagai dasar pengajuan kebutuhan tenaga Puskesmas
ke dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan/atau pengadaan sendiri bagi Puskesmas BLUD.
b) Penyusunan analisis jabatan dan analisis beban kerja mengikuti ketentuan peraturan perundang-undangan.
c) Analisis jabatan yang dimaksud di Puskesmas merujuk pada jabatan sesuai dengan struktur organisasi Puskesmas, jabatan fungsional, dan EP b
jabatan pelaksana di Puskesmas.
d) Pemenuhan SDM tersebut dimaksudkan untuk memberikan pelayanan sesuai kebutuhan dan harapan pengguna layanan dan masyarakat.
e) Puskesmas berupaya agar pegawainya memiliki pendidikan, keterampilan, kompetensi, pengalaman, orientasi dan pelatihan yang relevan
dan terkini.
f) Puskesmas memfasilitasi penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan agar pegawai dapat mengikuti pendidikan dan pelatihan yang
diperlukan. EP c
g) Puskesmas menetapkan mekanisme yang menjamin pegawai memiliki pendidikan, keterampilan, kompetensi, pengalaman, orientasi dan
pelatihan yang relevan dan terkini
h) Agar mutu pelayanan kesehatan yang berorientasi pada keselamatan pasien dan masyarakat di Puskesmas lebih terjamin dan terlindungi,
perlu dipastikan bahwa setiap pelayanan kesehatan dilakukan oleh dokter, dokter gigi, dan tenaga kesehatan lain yang kompeten melalui
proses kredensial . Pengusulan kredensial dan/atau rekredensial tenaga kesehatan serta tindak lanjutnya termasuk penetapan penugasan klinis
mengacu pada ketentuan peraturan perundang undangan yang berlaku
EP d
Jumlah
Setiap pegawai Puskesmas mempunyai uraian tugas yang menjadi dasar dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penilaian kinerja
pegawai
a) Kepala Puskesmas menetapkan uraian tugas setiap pegawai sebagai acuan dalam melaksanakan kegiatan pelayanan. Setiap pegawai wajib
memahami uraian tugas masing-masing agar dapat menjalankan pekerjaan sesuai dengan tugas, tanggung jawab, dan wewenang yang
diembannya.
EP b
b) Uraian tugas pegawai berisi tugas pokok dan tugas tambahan serta wewenang dan tanggung jawab yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas.
Uraian tugas kepala Puskesmas dan kepala tata usaha ditetapkan oleh kepala dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang- undangan
c) Kepala Puskesmas dalam menetapkan tugas pokok memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
(1) Jenis-jenis pelayanan yang disediakan di Puskesmas
(2) Jenis-jenis kegiatan yang menjadi tanggung jawabnya di Puskesmas, dan
(3) Surat keputusan pengangkatan sebagai jabatan fungsional sesuai tingkatannya yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang
d) Bagi pegawai non-ASN, tugas pokok adalah tugas yang sesuai dengan surat keputusan pengangkatan sebagai tenaga kesehatan di Puskesmas
berdasarkan standar kompetensi lulusan
e) Tugas tambahan adalah tugas yang diberikan kepada pegawai untuk mendukung kelancaran pelaksanaan program dan kegiatan EP c
f) Penilaian kinerja pegawai dilakukan untuk melihat capaian sasaran kerja baik ASN maupun non-ASN, mengurangi variasi pelayanan, dan
meningkatkan kepuasan pengguna layanan.
g) Indikator penilaian kinerja setiap pegawai Puskesmas disusun dan ditetapkan berdasarkan hal-hal sebagai berikut.
[1] uraian tugas yang menjadi tanggung jawabnya, baik uraian tugas pokok maupun tugas tambahan
(2) tata nilai yang disepakati,
(3) kode etik perilaku, dan
(4) kompetensi pegawai
h) Perlu ditetapkan kebijakan, prosedur dan indikator penilaian kinerja yang berdasarkan uraian tugan, tata nilai yang disepakati dan kode etik
perilaku serta mengacu pada ketentuan peraturan perundang-undangan
i) Indikator penilaian kinerja untuk uraian tugas pokok bagi pegawai ASN dan non-ASN dapat menggunakanSasaran Kinerja Pegawai (SKP)
EP d
j) Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, perlu direncanakan, dan diberi kesempatan
bagi tenaga klinis melalui pendidikan dan/atau pelatihan
k) Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti untuk perbaikan kinerja masing-masing pegawai.
l) Kinerja pegawai dapat dipengaruhi oleh kesejahteraan (well being) dan tingkat kepuasannya, misalnya kepuasan terhadap kepemimpinan
organisasi, beban kerja, tim kerja, lingkungan kerja, kompensasi dan lain-lain. Oleh karena itu, perlu dilakukan penilaian tingkat kepuasan
pegawai minimal setahun sekali. Hasil analisis terhadap tingkat kepuasan pegawai digunakan untuk melakukan upaya perbaikanngkat
kepuasan pegawai minimal setahun sekali. Hasil analisis terhadap tingkat kepuasan pegawai digunakan untuk melakukan upaya perbaikan.
l) Kinerja pegawai dapat dipengaruhi oleh kesejahteraan (well being) dan tingkat kepuasannya, misalnya kepuasan terhadap kepemimpinan
organisasi, beban kerja, tim kerja, lingkungan kerja, kompensasi dan lain-lain. Oleh karena itu, perlu dilakukan penilaian tingkat kepuasan
pegawai minimal setahun sekali. Hasil analisis terhadap tingkat kepuasan pegawai digunakan untuk melakukan upaya perbaikanngkat
kepuasan pegawai minimal setahun sekali. Hasil analisis terhadap tingkat kepuasan pegawai digunakan untuk melakukan upaya perbaikan.
EP e
Jumlah

Setiap pegawai mendapatkan kesempatan untuk mengembangkan ilmu dan keterampilan yang diperlukan EP a.
Pokok Pikiran:
a) Dalam upaya peningkatan kompetensi semua pegawai yang ada, Puskesmas perlu merencanakan dan memberi kesempatan bagi seluruh
pegawai yang ada di Puskesmas untuk meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan/ atau pelatihan. Selain itu, peningkatan kompetensi
pegawai dapat dilakukan dengan cara mengikuti workshop/lokakarya, seminar, simposium, dan on the job training (OJT), baik secara daring
maupun luring EP b
b) Puskesmas melakukan analisis kesenjangan kompetensi untuk memetakan kebutuhan peningkatan kompetensi pegawai
c) Hasil analisis kesenjangan kompetensi dijadikan sebagai dasar dalam mengajukan peningkatan kompetensi para pegawai sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
d) Puskesmas memfasilitasi pemenuhan kompetensi pegawai karena adanya kesenjangan sesuai dengan mekanisme yang telah ditetapkan
sebagai bentuk dukungan dari manajemen bagi semua tenaga Puskesmas EP c
e) Puskesmas melakukan pendokumentasian hasil peningkatan kompetensi sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan
Jumlah
Kriteria 13.4 Kriteria 1.3.4

Setiap pegawai mempunyai dokumen kepegawaian yang lengkap dan mutakhir.
Pokok Pikiran
a) Puskesmas wajib menyediakan dokumen kepegawaian, baik dalam bentuk cetak maupun dalam bentuk digital, untuk tiap pegawai yang
bekerja di Puskesmas sebagai bukti bahwa pegawai yang bekerja memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan dilakukan upaya pengembangan
untuk memenuhi persyaratan tersebut. Dokumen kepegawaian tersebut dikelola sesuai dengan mekanisme yang ditetapkan yang dapat
menjamin kelengkapan dan kemutakhirannya.
b) Tenaga kesehatan yang bekerja di Puskesmas harus mempunyai surat tanda registrasi (STR), dan atau surat izin praktik (SIP) sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan.
c) Dokumen kepegawaian tiap pegawai berisi antara lain:
Kriteria 13.4
Setiap pegawai mempunyai dokumen kepegawaian yang lengkap dan mutakhir.
Pokok Pikiran
a) Puskesmas wajib menyediakan dokumen kepegawaian, baik dalam bentuk cetak maupun dalam bentuk digital, untuk tiap pegawai yang
bekerja di Puskesmas sebagai bukti bahwa pegawai yang bekerja memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan dilakukan upaya pengembangan EP a.
untuk memenuhi persyaratan tersebut. Dokumen kepegawaian tersebut dikelola sesuai dengan mekanisme yang ditetapkan yang dapat
menjamin kelengkapan dan kemutakhirannya.
b) Tenaga kesehatan yang bekerja di Puskesmas harus mempunyai surat tanda registrasi (STR), dan atau surat izin praktik (SIP) sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan.
c) Dokumen kepegawaian tiap pegawai berisi antara lain:
(1) bukti pendidikan (ijazah).
(2) bukti surat tanda registrasi (STR) yang masih berlaku,
(3) bukti surat izin praktik (SIP) yang masih berlaku,
(4) uraian tugas pegawai dan/atau rincian wewenang klinis tenaga kesehatan,
(5) bukti sertifikat pelatihan,
(6) bukti pengalaman kerja jika dipersyaratkan,
(7) hasil penilaian kinerja pegawai,
(8) bukti kebutuhan pengembangan/pelatihan, EP b
(9) bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan, dan
(10) bukti pelaksanaan orientasi
Jumlah

Pegawai baru dan pegawai alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab
yang diberikan kepadanya.
a) Setiap pegawai baru dan pegawai alih tugas baik yang diposisikan sebagai pimpinan Puskesmas, penanggung jawab upaya Puskesmas,
koordinator pelayanan, maupun pelaksana kegiatan harus mengikuti orientasi.
b) Khusus Puskesmas yang menerima mahasiswa dengan tujuan magang maka pelaksanaan orientasi dilaksanakan sesuai dengan kebijakan
Puskesmas dan kurikulum dari institusi pendidikan.
c) Orientasi dilakukan agar pegawai baru dan pegawai alih tugas memahami tugas, peran, dan tanggung jawab yang akan diemban.
d) Puskesmas menyusun kerangka acuan pelaksanaan orientasi sebagai dasar dalam melakukan kegiatan orientasi umum dan orientasi khusus.
e) Kegiatan orientasi umum dilaksanakan untuk mengenal secara garis besar visi, misi, tata nilai, kode etik perilaku, tugas pokok dan fungsi serta
struktur organisasi Puskesmas, program mutu dan keselamatan pasien, serta program pencegahan dan pengendalian infeksi. Kegiatan orientasi
umum yang ditujukan terutama kepada pegawai baru ini juga dapat ditambah dengan penjelasan topik lainnya yang dipandang perlu oleh
Puskesmas.
f) Kegiatan orientasi khusus difokuskan pada orientasi di tempat tugas yang menjadi tanggung jawab dari pegawai yang bersangkutan dan
tanggung jawab spesifik sesuai dengan penugasan pegawai tersebut.
g) Pada kegiatan orientasi khusus ini, pegawai baru dan pegawai alih tugas juga diberikan penjelasan terkait apa yang boleh dan tidak boleh
dilakukan, bagaimana melakukan tugas dengan aman sesuai dengan Panduan Praktik Klinis, panduan asuhan lainnya, dan pedoman program
lainnya
d) Puskesmas menyusun kerangka acuan pelaksanaan orientasi sebagai dasar dalam melakukan kegiatan orientasi umum dan orientasi khusus.
e) Kegiatan orientasi umum dilaksanakan untuk mengenal secara garis besar visi, misi, tata nilai, kode etik perilaku, tugas pokok dan fungsi serta
struktur organisasi Puskesmas, program mutu dan keselamatan pasien, serta program pencegahan dan pengendalian infeksi. Kegiatan orientasi
umum yang ditujukan terutama kepada pegawai baru ini juga dapat ditambah dengan penjelasan topik lainnya yang dipandang perlu oleh
Puskesmas. EP b
f) Kegiatan orientasi khusus difokuskan pada orientasi di tempat tugas yang menjadi tanggung jawab dari pegawai yang bersangkutan dan
tanggung jawab spesifik sesuai dengan penugasan pegawai tersebut.
g) Pada kegiatan orientasi khusus ini, pegawai baru dan pegawai alih tugas juga diberikan penjelasan terkait apa yang boleh dan tidak boleh
dilakukan, bagaimana melakukan tugas dengan aman sesuai dengan Panduan Praktik Klinis, panduan asuhan lainnya, dan pedoman program
lainnya
Jumlah

Puskesmas menyelenggarakan pelayanan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)
Pokok Pikiran
EP a.
a) Pegawai yang bekerja di Puskesmas mempunyai risiko terpapar infeksi yang dapat menimbulkan penyakit akibat kerja, terjadinya kecelakaan
kerja terkait dengan pekerjaan yang dilakukan dalam pelayanan baik langsung maupun tidak langsung. Oleh karena itu pegawai mempunyai hak
untuk mendapatkan pelayanan kesehatan dan perlindungan terhadap kesehatannya.
b) Program pemeriksaan kesehatan secara berkala perlu dilakukan sesuai ketentuan yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas. Demikian juga
dengan pemberian imunisasi bagi pegawai yang sesuai dengan hasil identifikasi risiko penyakit infeksi dan program perlindungan pegawai dari
penularan penyakit infeksi perlu dilakukan dan dilaporkan jika terjadi paparan Tindak lanjut pelayanan kesehatan dan konseling perlu disusun
dan diterapkan.
c) Program K3 juga meliputi promosi kesehatan dan kesejahteraan (well being) pegawai (misalnya: manajemen stres, pola hidup sehat, EP b
monitoring beban kerja, keseimbangan kehidupan, dan kepuasan kerja) serta pencegahan penyakit akibat kerja.
d) Pegawai juga berhak untuk mendapat pelindungan atas tindak kekerasan yang dilakukan oleh pengguna layanan, keluarga pengguna
layanan, maupun oleh pegawai Program pelindungan pegawai terhadap kekerasan fisik, termasuk proses pelaporan. tindak lanjut pelayanan
kesehatan, dan konseling perlu disusun dan diterapkan
Untuk menerapkan program kesehatan keselamatan kerja pegawai, semua dan staf harus memahami cara mereka melaporkan, cara mereka
durawat, dan cara mereka menerima konseling dan Epc
tindak lanjut akibat cedera, seperti tertusuk jarum (suntik), terpapar penyakit menular, memahami identifikasi risiko dan kondisi yang
berbahaya di tempat kerja serta masalah-masalah penerapan kesehatan dan keselamatan lainnya. Program tersebut juga menyediakan
pemeriksaan kesehatan pada awal bekerja, imunisasi dan pemeriksaan preventif secara berkala, pengobatan untuk kondisi-kondisi umum yang
berhubungan dengan pekerjaan, seperti cedera
punggung, atau cedera yang lebih mendesak.

punggung, atau cedera yang lebih mendesak.
EP d
Puskesmas melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pelaporan pelaksanaan program K3 bagi pegawai Pelaksanaan tindak lanjut
dapat K3 terintegrasi dengan kegiatan pelayanan kesehatan yang saling berkaitan.
Dalam menyelenggarakan program K3, kepala Puskesmas menunjuk petugas yang bertanggung jawab terhadap program K3 yang dalam tata
hubungan kerjanya berada di bawah penanggung jawab mutu. Jika Puskesmas tidak memiliki SDM yang memadai, petugas yang bertanggung
jawab terhadap program K3 dapat dirangkap oleh petugas yang bertanggung jawab terhadap program lain, seperti manajemen fasilitas dan
keselamatan (MFK) pencegahan dan pengendalian infeksi (PPO). keselamatan pasien (KP), dan lainnya.
Jumlah
Kriteria 1.4.1 Disusun dan diterapkan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi manajemen keselamatan dan Kriteria 1.4.1
keamanan fasilitas, manajemen bahan berbahaya beracun (B3) dan limbah B3, manajemen kedaruratan dan bencana, manajemen
pengamanan kebakaran, manajemen alat kesehatan, manajemen sistem utilitas, dan pendidikan MFK.
Pokok Pikiran:
a) Puskesmas sebagai fasilitas kesehatan tingkat pertama yang memberikan pelayanan kepada masyarakat mempunyai kewajiban untuk
mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang terkait dengan bangunan, prasarana, peralatan dan menyediakan lingkungan yang EP a.
aman bagi pengguna layanan, pengunjung, petugas, dan masyarakat termasuk pasien dengan keterbatasan fisik diberikan akses untuk
memperoleh pelayanan.
bj Pemenuhan kemudahan dan keamanan akses bagi orang dengan keterbatasan fisik, misalnya penyediaan ramp, kursi roda, hand rail, dan
lain-lain harus dilakukan
c) Puskesmas perlu menyusun dan menerapkan program manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) untuk menyediakan lingkungan yang
aman bagi pengguna layanan, pengunjung, petugas dan masyarakat
d) Program MFK perlu disusun setiap tahun dan diterapkan. Program MFK meliputi hal-hal sebagai berikut:
(1) Manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas.
Keselamatan fasilitas adalah suatu keadaan tertentu pada bangunan, halaman, prasarana, peralatan yang tidak menimbulkan bahaya atau risiko
bagi pengguna layanan, pengunjung, petugas dan masyarakat. Keamanan fasilitas adalah perlindungan terhadap kehilangan, pengrusakan dan
kerusakan, atau penggunaan akses oleh mereka yang tidak berwenang
(2) Manajemen bahan berbahaya beracun (B3) dan limbah B3.
Bahan berbahaya harus dikendalikan dan limbah bahan berbahaya harus dibuang secara aman Manajemen B3 dan limbah B3 meliputi:
(a) Penetapan jenis dan area/lokasi penyimpanan B3 harus sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
(b) Pengelolaan, penyimpanan, dan penggunaan B3 harus sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan,
(c) Sistem pelabelan B3 harus sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan:
(d) Sistem pendokumentasian dan perizinan B3 harus sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
(e) Penanganan tumpahan dan paparan B3 barus sesuai ketentuan peraturan perundang undangan
(f) Sistem pelaporan dan investigasi jika terjadi tumpahan dan/atau paparan harus sesuai ketentuan peraturan perundang undangan:
(g) Pembuangan limbah B3 yang memadai harus sesuai peraturan perundang-undangan, dan
(h) Penggunaan set pelindung diri (APD) harus sesuai ketentuan peraturan perundang- undangan
(3) Manajemen kedaruratan dan bencana
Manajemen kedaruratan dan bencana adalah tanggap terhadap wabah, bencana dan keadaan kegawatdaruratan akibat bencana
Manajemen kedaruratan dan bencana direncanakan dan efektif
Manajemen kedaruratan dan bencana perlu disusun dalam upaya menanggapi kejadian bencana, baik internal maupun eksternal yang meliputi:
(a) identifikasi jenis, kemungkinan, dan akibat dari bencana menggunakan yang mungkin terjadi Hazard Vulnerability Assessment (HVA),
(b) menentukan peran Puskesmas dalam kejadian bencana
(c) strategi komunikasi jika terjadi bencana,
(d) manajemen sumber daya,
(e) penyediaan pelayanan dan alternatifnya,
(f) identifikasi peran dan tanggung jawab tiap pegawai serta manajemen konflik yang mungkin terjadi pada saat bencana, dan
(g) peran Puskesmas dalam tim terkoordinasi dengan sumber daya masyarakat yang tersedia
Puskesmas juga perlu merencanakan dan menerapkan suatu kesiapan menghadapi bencana yang disimulasikan setiap tahun yang meliputi
(1) Manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas.
Keselamatan fasilitas adalah suatu keadaan tertentu pada bangunan, halaman, prasarana, peralatan yang tidak menimbulkan bahaya atau risiko
bagi pengguna layanan, pengunjung, petugas dan masyarakat. Keamanan fasilitas adalah perlindungan terhadap kehilangan, pengrusakan dan
kerusakan, atau penggunaan akses oleh mereka yang tidak berwenang
(2) Manajemen bahan berbahaya beracun (B3) dan limbah B3.
Bahan berbahaya harus dikendalikan dan limbah bahan berbahaya harus dibuang secara aman Manajemen B3 dan limbah B3 meliputi:
(a) Penetapan jenis dan area/lokasi penyimpanan B3 harus sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; EP b
(b) Pengelolaan, penyimpanan, dan penggunaan B3 harus sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan,
(c) Sistem pelabelan B3 harus sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan:
(d) Sistem pendokumentasian dan perizinan B3 harus sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
(e) Penanganan tumpahan dan paparan B3 barus sesuai ketentuan peraturan perundang undangan
(f) Sistem pelaporan dan investigasi jika terjadi tumpahan dan/atau paparan harus sesuai ketentuan peraturan perundang undangan:
(g) Pembuangan limbah B3 yang memadai harus sesuai peraturan perundang-undangan, dan
(h) Penggunaan set pelindung diri (APD) harus sesuai ketentuan peraturan perundang- undangan
(3) Manajemen kedaruratan dan bencana
Manajemen kedaruratan dan bencana adalah tanggap terhadap wabah, bencana dan keadaan kegawatdaruratan akibat bencana
Manajemen kedaruratan dan bencana direncanakan dan efektif
Manajemen kedaruratan dan bencana perlu disusun dalam upaya menanggapi kejadian bencana, baik internal maupun eksternal yang meliputi:
(a) identifikasi jenis, kemungkinan, dan akibat dari bencana menggunakan yang mungkin terjadi Hazard Vulnerability Assessment (HVA),
(b) menentukan peran Puskesmas dalam kejadian bencana
(c) strategi komunikasi jika terjadi bencana,
(d) manajemen sumber daya,
(e) penyediaan pelayanan dan alternatifnya,
(f) identifikasi peran dan tanggung jawab tiap pegawai serta manajemen konflik yang mungkin terjadi pada saat bencana, dan Epc
(g) peran Puskesmas dalam tim terkoordinasi dengan sumber daya masyarakat yang tersedia
Puskesmas juga perlu merencanakan dan menerapkan suatu kesiapan menghadapi bencana yang disimulasikan setiap tahun yang meliputi
huruf b) sampai dengan f) dari managemen kedaruratan dan bencana
(4) Manajemen pengamanan kebakaran

Manajemen pengamanan kebakaran berarti Puskesmas wajib melindung properti dan penghuni dari kebakaran dan asap.
Manajemen pengamanan kebakaran secara umum meliputi pencegahan terjadinya kebakaran dengan melakukan identifikasi area berisiko
bahaya kebakaran dan ledakan, penyimpanan dan pengelolaan bahan-bahan yang mudah terbakar, penyediaan proteksi kebakaran aktif dan
pasif. Secara khusus, manajemen pengamanan kebakaran akan berisi:
(a) frekuensi inspeksi, pengujian, pemeliharaan sistem proteksi dan dan penanggulangan kebakaran secara periodik sesuai peraturan yang
berlaku,
(b) jalur evakuasi yang aman dari api, asap dan bebas hambatan,
(c) proses pengujian sistem proteksi dan penanggulangan kebakaran dilakukan selama kurun waktu 12 bulan, dan
(d) edukasi kepada staf terkait sistem proteksi dan cara evakuasi pengguna layanan yang efektif pada situasi kebakaran.
(5) Manajemen alat kesehatan. EP d

Manajemen alat kesehatan ini berguna untuk mengurangi risiko ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi alat kesehatan. Alat kesehatan
harus dipilih, dipelihara, dan digunakan sesuai dengan ketentuan.
(6) Manajemen sistem utilitas.
Manajemen sistem utilitas meliputi sistem listrik, sistem air, sistem gas medik, dan sistem pendukung lainnya, seperti generator (genset).
serta perpipaan air. Sistem utilitas dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian dan harus dipastikan tersedia selama 7 hari
24 jam
(7) Pendidikan MPK
e) Untuk menyediakan lingkungan yang aman bagi pengguna layanan, pengunjung, petugas dan masyarakat dilakukan identifikasi dan
pembuatan peta terhadap area berisiko.
f) Pengkajian dan penanganan risiko secara proaktif terkait keamanan dan keselamatan fasilitas, B3 dan limbah B3, kedaruratan dan bencana,
kebakaran, alat kesehatan, sistem utilitas, dan pendidikan MFK dituangkan dalam daftar risiko (risk register) yang terintegrasi dengan daftar
risiko (risk register) dalam program manajemen risiko.
g) Rencana tersebut dikaji. diperbaharui dan didokumentasikan dengan merefleksikan keadaan- keadaan terkini dalam lingkungan Puskesmas.
h) Untuk menjalankan program MFK maka diperlukan tim dan/atau penanggung jawab yang ditunjuk oleh kepala Puskesmas.
i) Program MFK perlu dievaluasi minimal per triwulan untuk memastikan bahwa Puskesmas telah melakukan upaya penyediaan lingkungan yang
e) Untuk menyediakan lingkungan yang aman bagi pengguna layanan, pengunjung, petugas dan masyarakat dilakukan identifikasi dan
pembuatan peta terhadap area berisiko.
f) Pengkajian dan penanganan risiko secara proaktif terkait keamanan dan keselamatan fasilitas, B3 dan limbah B3, kedaruratan dan bencana,
kebakaran, alat kesehatan, sistem utilitas, dan pendidikan MFK dituangkan dalam daftar risiko (risk register) yang terintegrasi dengan daftar EP e
risiko (risk register) dalam program manajemen risiko.
g) Rencana tersebut dikaji. diperbaharui dan didokumentasikan dengan merefleksikan keadaan- keadaan terkini dalam lingkungan Puskesmas.
h) Untuk menjalankan program MFK maka diperlukan tim dan/atau penanggung jawab yang ditunjuk oleh kepala Puskesmas.
i) Program MFK perlu dievaluasi minimal per triwulan untuk memastikan bahwa Puskesmas telah melakukan upaya penyediaan lingkungan yang
aman bagi pengguna layanan, pengunjung, petugas, dan masyarakat sesuai dengan rencana.
Jumlah
Kriteria 1.4.2 Puskesmas merencanakan dan melaksanakan manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas. Kriteria 1.4.2
Pokok Pikiran:
a) Manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas dirancang untuk mencegah terjadinya cedera pada pengguna layanan, pengunjung. petugas
masyarakat, seperti tertusuk jarum. dan tertimpa bangunan atau gedung roboh, dan tersengat listrik. EP a.
b) Manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas dengan menyediakan lingkungan fisik yang aman bagi pasien, petugas, dan pengunjung,
perlu direncanakan untuk mencegah terjadinya kejadian kekerasan fisik maupun cedera akibat lingkungan fisik yang tidak aman seperti
penculikan bayi, pencurian, dan kekerasan pada petugas.
c) Agar dapat berjalan dengan baik, maka manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas tersebut juga didukung dengan penyediaan
anggaran, penyediaan fasilitas untuk mendukung keamanan fasilitas seperti penyediaan closed circuit television (CCTV), alarm, alat pemadam
api ringan (APAR), jalur evakuasi, titik kumpul, rambu-rambu mengenai keselamatan dan tanda-tanda pintu darurat.
EP b
d) Area yang berisiko keamanan dan kekerasan fisik perlu diindentifikasi dan dibuatkan peta untuk pemantauan dan meminimalkan terjadinya
insiden dan kekerasan fisik pada pengguna layanan, pengunjung, petugas, dan masyarakat.
e) Pemberian tanda pengenal untuk pengunjung, petugas serta pekerja alih daya merupakan upaya untuk menyediakan lingkungan yang aman.
f) Kode darurat yang diperlukan ditetapkan dan diterapkan, minimal

(1) kode merah atau alarma untuk pemberitahuan darurat kebakaran,
(2) kode biru untuk pemberitahuan telah terjadi kegawatdaruratan medik.
g) Dilakukan inspeksi fasilitas untuk menjamin keamanan dan keselamatan.
h) Apabila terdapat renovasi maka dipastikan tidak mengganggu pelayanan dan mencegah penyebaran infeksi.
g) Dilakukan inspeksi fasilitas untuk menjamin keamanan dan keselamatan.
h) Apabila terdapat renovasi maka dipastikan tidak mengganggu pelayanan dan mencegah penyebaran infeksi.
Ep c
EP d
Jumlah

Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan, dan penggunaan bahan berbahaya beracun (B3), pengendalian dan pembuangan limbah B3
dilakukan berdasarkan perencanaan dan ketentuan peraturan perundang-undangan.
a) Bahan berbahaya beracun (B3) dan limbah B3 perlu diidentifikasi dan dikendalikan secara aman.
b) World Health Organization (WHO) telah mengidentifikasi bahan berbahaya dan beracun serta limbahnya dengan kategori sebagai berikut:
infeksius, patologis dan anatomi, farmasi, bahan kimia, logam berat, kontainer bertekanan, benda tajam, genotoksik/sitotoksik, dan radioaktif. EP b
c) Puskesmas perlu menginventarisasi B3 yang meliputi lokasi, jenis, dan jumlah B3 serta limbahnya yang disimpan. Daftar inventaris ini selalu
dimutakhirkan sesuai dengan perubahan yang terjadi di tempat penyimpanan.
d) Pengelolaan limbah B3 sesuai standar, mencakup pemilahan, pewadahan dan penyimpanan/tempat panampungan sementara, transportasi
serta pengolahan akhir
e) Dalam pengelolaan limbah B3, Puskesmas dapat bekerja sama dengan pihak ketige sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Epc
f) Tersedia instalasi pengolahan air kubah (IPAL) sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan
e) Dalam pengelolaan limbah B3, Puskesmas dapat bekerja sama dengan pihak ketige sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
f) Tersedia instalasi pengolahan air kubah (IPAL) sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan
EP d
Jumlah

Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, mengevaluasi manajemen kedaruratan dan bencana
Pokok Pikiran:
a) Potensi terjadinya bencana di daerah berbeda, yaitu antara daerah yang satu dan yang lain. EP a.
b) Puskesmas sebagai fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) ikut berperan aktif dalam upaya mitigasi dan penanggulangan bila terjadi
bencana, baik internal maupun eksternal.
EP b
c) Strategi untuk menghadapi bencana perlu disusun sesuai dengan potensi bencana yang mungkin terjadi berdasarkan hasil penilaian
kerentanan bahaya (HVA).
d) kesiapan menghadapi bencana disusun dan disimulasikan setiap tahun secara internal atau melibatkan komunitas secara luas, terutama
ditujukan untuk menilai kesiapan system pada huruf (b) sampai dengan huruf (f) yang telah diuraikan dalam pokok pikiran di bagian 3) kriteria
1.4.1.
e) Setiap pegawai wajib mengikuti pelatihan/lokakarya dan simulasi pelaksanaan manajemen kedaruratan dan bencana yang diselenggarakan
minimal setahun sekali agar siap jika sewaktu-waktu terjadi bencana.
Epc
f) Debriefing adalah sebuah reviu yang dilakukan setelah simulasi bersama peserta simulasi dan observer yang bertujuan untuk menindaklanjuti
hasil dari simulasi
g) Hasil dari kegiatan debriefing didokumentasikan
EP d
Jumlah

Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan melakukan evaluasi manajemen pengamanan kebakaran termasuk sarana evakuasi.
Pokok Pikiran:
a) Setiap fasilitas kesehatan termasuk Puskesmas mempunyai risiko terhadap terjadinya kebakaran. Manajemen pengamanan kebakaran perlu EP a.
disusun sebagai wujud terjadinya kesiagaan kebakaran. Jika Puskesmas terjadi terhadap kebakaran, pengguna layanan, petugas, dan
pengunjung harus dievakuasi dan dijaga keselamatannya.
b Yang dimaksud dengan sistem proteksi adalah penyediaan proteksi kebakaran baik secara aktif maupun pasif. Proteksi kebakaran secara aktif,
contohnya APAR, sprinkler, detektor panas, dan detektor asap, sedangkan proteksi kebakaran secara pasif, contohnya: jalur evakuasi, pintu
darurat, tangga darurat, dan tempat titik kumpul aman.
c) Merokok di fasilitas pelayanan kesehatan dapat menjadi sumber terjadinya kebakaran. Puskesmas harus menetapkan larangan merokok di
lingkungan Puskesmas, baik bagi petugas, pengguna layanan, maupun pengunjung Larangan merokok wajib dipatuhi oleh petugas pengguna
layanan dan progunjung. Pelaksanaan larangan ini harus dipantau
EP b
Epc
EP d
Jumlah

Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan program untuk memastikan semua peralatan kesehatan berfungsi dan mencegah
terjadinya ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi alat Kesehatan.
Pokok Pikiran:
a) Manajemen alat kesehatan ditujukan untuk:
(1) memastikan bahwa semua alat kesehatan tersedia dan dilakukan kegiatan pemeliharaan dan kalibrasi secara berkala agar semua alat
kesehatan berfungsi dengan baik;
(2) memastikan bahwa individu yang melakukan pengelolaan alat kesehatan memiliki kualifikasi yang sesuai dan kompeten; dan
Kriteria 1.4.6
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan program untuk memastikan semua peralatan kesehatan berfungsi dan mencegah
terjadinya ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi alat Kesehatan.
a) Manajemen alat kesehatan ditujukan untuk:
(1) memastikan bahwa semua alat kesehatan tersedia dan dilakukan kegiatan pemeliharaan dan kalibrasi secara berkala agar semua alat
kesehatan berfungsi dengan baik;
(2) memastikan bahwa individu yang melakukan pengelolaan alat kesehatan memiliki kualifikasi yang sesuai dan kompeten; dan
(3) memastikan operator yang mengoperasikan alat kesehatan tertentu telah terlatih sesuai dengan kompetensi yang dibutuhkan. EP b
b) Penggunaan Aplikasi Sarana, Prasarana, dan Alat Kesehatan (ASPAK) oleh Puskesmas dilakukan untuk memastikan pemenuhan terhadap
standar sarana, prasarana, dan alat kesehatan.
c) Data sarana, prasarana, dan alat kesehatan di Puskesmas harus diinput dalam ASPAK dan divalidasi oleh dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota untuk menjamin kebenarannya.
d) Agar tidak terjadi keterlambatan atau gangguan dalam pelayanan, alat kesehatan harus tersedia, berfungsi dengan baik, dan siap digunakan
saat diperlukan. Manajemen alat kesehatan yang dimaksud meliputi kegiatan pemeriksaan dan kalibrasi secara berkala, sesuai dengan panduan
produk tiap alat kesehatan.
e) Pemeriksaan alat kesehatan yang dilakukan petugas meliputi: kondisi alat, ada tidaknya kerusakan. kebersihan, status kalibrasi, dan fungsi Ep c
alat.
f) Pelaksanaan kalibrasi dilakukan oleh pihak yang kompeten sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan.
Jumlah

Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan untuk memastikan semua sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadinya
ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi sistem utilitas.
a) Sistem utilitas meliputi air, listrik, gas medik, dan sistem penunjang lainnya seperti genset, panel listrik, perpipaan air, dan lainnya.
b) Dalam memberikan pelayanan kesehatan pada pengguna layanan, dibutuhkan ketersediaan listrik, air, dan gas medik, serta sistem
penunjang lainnya, seperti genset, panel listrik, perpipaan air, ventilasi, sistem jaringan dan teknologi informasi, sistem deteksi dini kebakaran EP b
yang sesuai dengan kebutuhan Puskesmas. Manajemen sistem utilitas perlu disusun untuk menjamin ketersediaan dan keamanan dalam
menunjang kegiatan pelayanan Puskesmas.
c) Sumber air adalah sumber air bersih dan air minum. Epc
d) Sumber air dan listrik cadangan perlu disediakan untuk pengganti jika terjadi kegagalan air dan/atau listrik.
e) Penggunaan gas medik dan vakum medik di fasiltas pelayanan kesehatan dilakukan melalui:
(1) sistem gas medik,
(2) tabung gas medik, dan
(3) oksigen konsentrator portable.
Jumlah

Puskesmas menyusun dan melaksanakan pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) bagi petugas.
Pokok Pikiran:
a) Dalam rangka meningkatkan pemahaman, kemampuan, dan keterampilan dalam pelaksanaan manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) EP a.
perlu dilakukan pendidikan petugas agar dapat menjalankan peran mereka dalam menyediakan lingkungan yang aman bagi pasien, petugas,
dan masyarakat.
b) Pendidikan petugas dapat berupa edukasi, pelatihan, dan in house training/workshop/lokakarya. EP b
c) Pendidikan petugas sebagaimana dimaksud tertuang dalam rencana pendidikan manajamen fasilitas dan keselamatan.
Epc
Jumlah

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab keuangan melaksanakan manajemen keuangan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Pokok Pikiran:
1) Anggaran yang tersedia di Puskesmas harus dikelola secara transparan, akuntabel, efektif, dan efisien sesuai dengan prinsip-prinsip
manajemen keuangan.
Kriteria 1.5.1
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab keuangan melaksanakan manajemen keuangan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- EP a.
undangan.
Pokok Pikiran:
1) Anggaran yang tersedia di Puskesmas harus dikelola secara transparan, akuntabel, efektif, dan efisien sesuai dengan prinsip-prinsip
manajemen keuangan.
EP b
2) Agar pengelolaan anggaran dapat dilakukan secara transparan, akuntabel, efektif, dan efisien, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur
manajemen keuangan yang mengacu pada ketentuan peraturan perundang- undangan.
3) Puskesmas yang menerapkan pola pengelolaan keuangan BLUD harus mengikuti ketentuan peraturan perundang- undangan dalam
manajemen keuangan BLUD.
Jumlah

Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis
pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah.
a) Pengawasan, pengendalian, dan penilaian terhadap kinerja Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja yang jelas untuk
memudahkan dalam melakukan perbaikan kinerja penyelenggaraan pelayanan dan perencanaan pada periode berikutnya.
b) Pengawasan, pengendalian, dan penilaian terhadap kinerja Puskesmas dapat berupa pemantauan dan evaluasi, supervisi, lokakarya mini,
audit internal, dan pertemuan tinjauan manajemen.
c) Indikator kinerja adalah indikator untuk menilai cakupan kegiatan dan manajemen Puskesmas.
d) Indikator kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan kegiatan perlu disusun, dipantau dan dianalisis secara periodik sebagai bahan untuk
perbaikan kinerja penyelenggaraan pelayanan dan perencanaan pada periode berikutnya.
e) Indikator-indikator kinerja tersebut meliputi:

(1) indikator kinerja manajemen Puskesmas,
(2) indikator kinerja cakupan pelayanan UKM yang mengacu pada indikator nasional seperti program prioritas nasional, indikator yang
ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah provinsi dan indikator yang ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/kota, dan
(3) indikator kinerja cakupan pelayanan UKP, laboratorium, dan kefarmasian.
f) Dalam menyusun indikator-indikator tersebut harus mengacu pada standar pelayanan minimal kabupaten/kota, kebijakan/pedoman dari
Kementerian Kesehatan, kebijakan/pedoman daerah dari dinas kesehatan provinsi dan kebijakan/pedoman dari dinas kesehatan
kabupaten/kota.
g) Dilakukan pengukuran dan analisis terhadap capaian indikator kinerja dengan membandingkan terhadap target yang ditetapkan, capaian dari
waktu ke waktu, dan dengan melakukan kaji banding capaian kinerja Puskesmas yang lain. Kaji banding tidak harus dilakukan dengan visitasi,
tetapi juga dapat dilakukan dengan metode lain, seperti memanfaatkan teknologi dan media informasi.
h) Hasil pengawasan, pengendalian. dan penilaian terhadap kinerja Puskesmas diumpanbalikkan kepada lintas program dan lintas sektor untuk
mendapatkan masukan dalam perbaikan kinerja penyelenggaraan pelayanan dan perencanaan tahunan dan perencanaan lima tahunan.
audit internal, dan pertemuan tinjauan manajemen.
c) Indikator kinerja adalah indikator untuk menilai cakupan kegiatan dan manajemen Puskesmas.
d) Indikator kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan kegiatan perlu disusun, dipantau dan dianalisis secara periodik sebagai bahan untuk
perbaikan kinerja penyelenggaraan pelayanan dan perencanaan pada periode berikutnya.
EP b
e) Indikator-indikator kinerja tersebut meliputi:
(1) indikator kinerja manajemen Puskesmas,
(2) indikator kinerja cakupan pelayanan UKM yang mengacu pada indikator nasional seperti program prioritas nasional, indikator yang
ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah provinsi dan indikator yang ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/kota, dan
(3) indikator kinerja cakupan pelayanan UKP, laboratorium, dan kefarmasian.
f) Dalam menyusun indikator-indikator tersebut harus mengacu pada standar pelayanan minimal kabupaten/kota, kebijakan/pedoman dari
Kementerian Kesehatan, kebijakan/pedoman daerah dari dinas kesehatan provinsi dan kebijakan/pedoman dari dinas kesehatan
kabupaten/kota.
g) Dilakukan pengukuran dan analisis terhadap capaian indikator kinerja dengan membandingkan terhadap target yang ditetapkan, capaian dari
waktu ke waktu, dan dengan melakukan kaji banding capaian kinerja Puskesmas yang lain. Kaji banding tidak harus dilakukan dengan visitasi,
tetapi juga dapat dilakukan dengan metode lain, seperti memanfaatkan teknologi dan media informasi.
h) Hasil pengawasan, pengendalian. dan penilaian terhadap kinerja Puskesmas diumpanbalikkan kepada lintas program dan lintas sektor untuk
mendapatkan masukan dalam perbaikan kinerja penyelenggaraan pelayanan dan perencanaan tahunan dan perencanaan lima tahunan.
EP c
EP d
EP e
EP f
Jumlah

Lokakarya mini lintas program dan lokakarya mini lintas sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur.
Pokok Pikiran:
a) Proses maupun hasil pelaksanaan upaya Puskesmas perlu dikomunikasikan oleh kepala Puskesmas dan penanggung jawab upaya kepada
lintas program dan lintas sektor terkait agar ada kesamaan persepsi untuk efektivitas pelaksanaan upaya Puskesmas.
b) Komunikasi dan koordinasi Puskesmas melalui lokakarya mini bulanan lintas program dan lokakarya mini triwulanan lintas sektor
dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan.
Kriteria 1.6.2
Lokakarya mini lintas program dan lokakarya mini lintas sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur.
Pokok Pikiran:
a) Proses maupun hasil pelaksanaan upaya Puskesmas perlu dikomunikasikan oleh kepala Puskesmas dan penanggung jawab upaya kepada EP a.
lintas program dan lintas sektor terkait agar ada kesamaan persepsi untuk efektivitas pelaksanaan upaya Puskesmas.
b) Komunikasi dan koordinasi Puskesmas melalui lokakarya mini bulanan lintas program dan lokakarya mini triwulanan lintas sektor
dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan.
c) Lokakarya mini bulanan digunakan untuk (1) menyusun secara lebih terinci kegiatan-kegiatan yang akan dilaksanakan selama 1 (satu) bulan
mendatang, khususnya dalam waktu, tempat, sasaran, pelaksana kegiatan, dukungan (lintas program dan lintas sektor) yang diperlukan, serta
metode dan teknologi yang digunakan, (2) menggalang kerja sama dan keterpaduan serta meningkatkan motivasi petugas.
d) Lokakarya mini triwulanan digunakan untuk (1) menetapkan secara konkret dukungan lintas sektor yang akan dilakukan selama 3 (tiga) bulan
mendatang. melalui sinkronisasi/harmonisasi RPK antarsektor (antarinstansi) dan kesatupaduan tujuan, (2) menggalang kerja sama, komitmen,
dan koordinasi lintas sektor dalam pelaksanaan kegiatan-kegiatan pembangunan di tingkat kecamatan, dan (3) meningkatkan motivasi dan rasa EP b
kebersamaan dalam melaksanakan pembangunan masyarakat kecamatan
EP c
Jumlah

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab melakukan pengawasan, pengendalian kinerja, dan kegiatan perbaikan kinerja melalui audit
internal dan pertemuan tinjauan manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko, maupun
rencana pengembangan pelayanan.
EP a.
Pokok Pikiran:
a) Kinerja Puskesmas yang dilakukan perlu dipantau tingkat ketercapaian target yang ditetapkan.
b) Audit internal merupakan salah satu mekanisme pengawasan dan pengendalian yang dilakukan secara sistematis oleh tim audit internal yang
dibentuk oleh kepala Puskesmas.
c) Hasil temuan audit internal disampaikan kepada kepala Puskesmas, penanggung jawab mutu dan tim mutu Puskesmas, penanggung jawab
upaya Puskesmas, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan sebagai dasar untuk melakukan perbaikan.
d) Jika ada permasalahan yang ditemukan dalam audit internal tetapi tidak dapat diselesaikan sendiri oleh pimpinan dan pegawai Puskesmas,
permasalahan tersebut dapat dirujuk ke dinas kesehatan daerah kabupaten/kota untuk ditindaklanjuti
e) Kepala Puskesmas dan penanggung jawab mutu secara periodik melakukan pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas umpan balik
a) Kinerja Puskesmas yang dilakukan perlu dipantau tingkat ketercapaian target yang ditetapkan.
b) Audit internal merupakan salah satu mekanisme pengawasan dan pengendalian yang dilakukan secara sistematis oleh tim audit internal yang
dibentuk oleh kepala Puskesmas.
c) Hasil temuan audit internal disampaikan kepada kepala Puskesmas, penanggung jawab mutu dan tim mutu Puskesmas, penanggung jawab
upaya Puskesmas, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan sebagai dasar untuk melakukan perbaikan. EP b
d) Jika ada permasalahan yang ditemukan dalam audit internal tetapi tidak dapat diselesaikan sendiri oleh pimpinan dan pegawai Puskesmas,
permasalahan tersebut dapat dirujuk ke dinas kesehatan daerah kabupaten/kota untuk ditindaklanjuti
e) Kepala Puskesmas dan penanggung jawab mutu secara periodik melakukan pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas. perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, dan membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, serta
rekomendasi untuk perbaikan
f) Pertemuan tinjauan manajemen dipimpin oleh penanggung jawab mutu EP c
EP d
EP e
EP f
Jumlah

Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan terpadu dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dalam rangka perbaikan
kinerja, termasuk peningkatan mutu pelayanan di Puskesmas.
a) Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sebagai Tim Pembina Cluster Binaan (TPCB) yang dibentuk dengan mengacu pada ketentuan yang
telah ditetapkan melakukan pembinaan kepada Puskesmas sebagai unit pelaksana teknis.
b) Pencapaian tujuan pembangunan kesehatan daerah merupakan bagian dari tugas, fungsi, dan tanggung jawab dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota.
c) Dalam rangka menjalankan tugas, fungsi, dan tanggung jawab, dinas kesehatan daerah kabupaten/kota melakukan bimbingan teknis,
supervisi, pemantauan, evaluasi, dan pelaporan serta peningkatan mutu pelayanan kesehatan dengan metode seperti Point of Care Quality EP b
Improvement (POCQI), PDSA, dan metode peningkatan mutu lainnya.
d) Pembinaan yang dilakukan oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sebagai TPCB dalam hal penyelenggaraan Puskesmas mulai dari
perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi kinerja Puskesmas
e) Pembinaan oleh TPCB meliputi pembinaan dalam rangka pencapaian target PIS PK, target Standar Pelayanan Minimal (SPM), Program
Prioritas Nasional (PPN), dan pemenuhan standar pelayanan
EP c
f) Dalam melaksanakan tugasnya, TPCB mengacu pada pedoman termasuk pendampingan penyusunan perencanaan perbaikan strategis
(PPS), pemantauan pengukuran dan pelaporan INM serta pemantauan pelaporan IKP
EP d
EP e
EP f
EP g
EP h
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB I. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
:
: Kabupaten Kediri
:
: Nakula
Elemen Penilaian SKOR SKOR REGULASI DOKUMEN

Maksim
al
Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas 10 1. SK tentang
yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas Penetapan Visi, Misi, Tujuan, dan
mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga Tata Nilai Puskesmas.
evaluasi kinerja Puskesmas. (R)
Catatan:
jika kebijakan daerah menyatakan
bahwa penetapan visi dan misi
hanya oleh kepala daerah, maka
kepala Puskesmas hanya
menetapkan tujuan dan tata nilai
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan 10 1. SK tentang Penetapan Jenis-Jenis 1. Hasil identifikasi dan analisis yang
berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai dengan Pelayanan Puskesmas. mendasari penetapan jenisjenis
ketentuan yang berlaku. (R, D, W). pelayanan, khususnya untuk jenis
pelayanan yang bersifat
pengembangan, baik UKM maupun
UKP
Rencana lima tahunan Puskesmas disusun dengan 10 1. Rencana lima tahunan Puskesmas 1. Bukti pertemuan penyusunan
melibatkan lintas program dan lintas sektor rencana lima tahunan bersama lintas
berdasarkan pada rencana strategis dinas kesehatan program dan lintas sektor:
daerah kabupaten/kota (R, D, W).
minimal daftar hadir dan notula yang
disertai dengan foto kegiatan.
Catatan:
berlaku untuk rencana lima tahunan
yang disusun dalam 2 tahun terakhir
dari saat survei akreditasi
dilaksanakan.
Rencana usulan kegiatan (RUK) disusun dengan 10 1. Rencana usulan kegiatan (RUK) 1. Hasil analisis kebutuhan dan
melibatkan lintas program dan lintas sektor tahun n (dan n+1 disesuaikan harapan masyarakat.
berdasarkan rencana lima tahunan Puskesmas, hasil dengan saat dilangsungkannya survei 2. Hasil analisis data kinerja.
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, dan hasil akreditasi). 3. Bukti pertemuan penyusunan RUK
analisis data kinerja (R, D, W) 2. Rencana lima tahunan Puskesmas bersama lintas program dan lintas
sektor, minimal melampirkan daftar
hadir dan notula yang disertai
dengan foto kegiatan
Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan 10 1. Rencana pelaksanaan kegiatan 1. Bukti pertemuan penyusunan RPK
Puskesmas disusun bersama lintas program sesuai (RPK) tahunan tahun n bersama lintas program, minimal
dengan alokasi anggaran yang ditetapkan oleh dinas melampirkan daftar hadir dan notula
kesehatan daerah kabupaten/kota (R, D, W). yang diserta dengan foto kegiatan
Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai 10 1. Rencana pelaksanaan kegiatan 1. Hasil pemantauan dan capaian
dengan rencana pelaksanaan kegiatan tahunan serta (RPK) bulanan. kinerja bulanan.
hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan (R, D, 2. Bukti pertemuan penyusunan RPK
W). bulanan, minimal melampirkan
daftar hadir dan notula yang diserta
Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan/atau 10 1. Rencana lima tahunan dan/atau 1. Bukti penyusunan revisi
pemerintah daerah, dilakukan revisi perencanaan sesuai Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) perencanaan, minimal melampirkan
kebijakan yang ditetapkan (R, D, W). revisi daftar hadir dan notula yang diserta
0 70 0.00%
SKOR SKOR
Maksim
al
Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien 10 1. SK tentang Penetapan Hak dan
(R). Kewajiban Pasien.
Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien 10 1. SK tentang Media Komunikasi dan 1. Bukti sosialisasi hak dan kewajiban
serta jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh Koordinasi pasien.
Puskesmas kepada pengguna layanan dan kepada 2. Bukti sosialisasi jenis-jenis
petugas dengan menggunakan strategi komunikasi yang pelayanan Puskesmas, sesuai dengan
ditetapkan Puskesmas (R, D, O, W). media komunikasi yang ditetapkan.
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan petugas 10 1. Bukti evaluasi kepatuhan petugas
dalam implementasi pemenuhan hak dan kewajiban dalam implementasi hak dan
pasien, dan hasil sosialisasi jenis-jenis pelayanan yang kewajiban pasien serta rencana
disediakan oleh Puskesmas kepada pengguna layanan tindak lanjutnya.
(D, O, W). 2. Bukti evaluasi hasil sosialisasi
jenis-jenis pelayanan Puskesmas
serta
rencana tindak lanjutnya.
3. Bukti hasil tindak lanjut.
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik 10 1. SK tentang Pengelolaan Umpan 1. Bukti umpan balik pengguna
pengguna layanan dan pengukuran kepuasan pasien Balik dari Pengguna layanan yang diperoleh secara
serta penanganan aduan/keluhan dari pengguna Layanan. berkala tindak lanjutnya.
layanan maupun tindak lanjutnya yang 2. SOP Pengelolaan 2. Bukti pengukuran kepuasan
didokumentasikan sesuai dengan aturan yang telah Umpan Balik dari pasien (termasuk dapat
ditetapkan dan dapat diakses oleh publik (R, D, O, W). Pengguna Layanan. menggunakan pengukuran INM
3. SOP Pengukuran Kepuasan Pasien) dan tindak
Kepuasan Pasien. lanjutnya.
4. SOP Penanganan 3. Bukti penanganan aduan/keluhan
Aduan/Keluhan dari pengguna layanan dan
dari Pengguna tindak lanjutnya
Layanan
0 40 0.00%
SKOR SKOR
Maksim
al
Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan 10 1. SK tentang Penetapan
koordinator pelayanan Puskesmas sesuai struktur Penanggung Jawab dan Koordinator
organisasi yang ditetapkan (R). Pelayanan.
Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk 10 1. SK tentang Penetapan Kode Etik 1. Hasil evaluasi pelaksanaan kode
seluruh pegawai yang bekerja di Puskesmas serta Perilaku Pegawai Puskesmas. etik perilaku pegawai.
dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaannya dan Catatan:
dilakukan tindak lanjutnya (R, D, W). Catatan: tata nilai dan budaya terintegrasi dengan penilaian kinerja
keselamatan dapat menjadi bagian pegawai.
dari kode etik perilaku
2. Tindak lanjut hasil evaluasi
pelaksanaan kode etik perilaku
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam 10 1. SK tentang Pendelegasian 1. Surat pendelegasian wewenang
pendelegasian wewenang manajerial dari kepala Wewenang Manajerial. manajerial, jika ada pendelegasian
Puskesmas kepada penanggung jawab upaya, dari Catatan: wewenang manajerial
penanggung jawab upaya kepada koordinator SK Pendelegasian Wewenang
pelayanan, dan dari koordinator pelayanan kepada Manajerial dapat terintegrasi dengan
pelaksana kegiatan (R, D) SK
Pendelegasian Wewenang Klinis.
2. SOP tentang Pendelegasian

Wewenang Manajerial.
0 30 0.00%
SKOR SKOR
Maksim
al
Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R). 10 1. Pedoman Tata Naskah Puskesmas
Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, 10 1. SK, pedoman/panduan, SOP,

dan kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM kerangka acuan kegiatan KMP.
serta penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan 2. SK, pedoman/panduan, SOP,
kefarmasian yang didasarkan pada ketentuan peraturan kerangka acuan kegiatan
perundang-undangan dan berbasis bukti ilmiah terkini enyelenggaraan UKM.
(R, W). 3. SK, pedoman/panduan, SOP,
kerangka acuan kegiatan
penyelenggaraan UKP, kefarmasian
dan laboratorium.
Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi 10 1. SOP tentang Pengendalian 1. Bukti pengendalian dan distribusi
dokumen sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan Dokumen. dokumen: bukti penomoran regulasi
(R, D, O, W). 2. SOP tentang Penataan Dokumen internal, rekapitulasi distribusi
3. SOP tentang Distribusi Dokumen. dokumen, bukti distribusi dokumen
Catatan:
yang dimaksud dengan dokumen
adalah dokumen internal dan
dokumen eksternal.
0 30 0.00%
SKOR SKOR
Maksim
al
Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan 10 1. SK tentang Indikator Kinerja
pelayanan dan jejaring Puskesmas (R). Pembinaan Jaringan Pelayanan dan
Jejaring Puskesmas.
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring di 10 1. Daftar identifikasi jaringan
wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi pelayanan dan jejaring Puskesmas.
dan/atau rujukan di bidang upaya kesehatan (D).
Disusun dan dilaksanakan program pembinaan 10 1. Kerangka acuan kegiatan 1. Jadwal pembinaan jaringan
terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas.
dalam rangka mencapai indikator kinerja pembinaan pelayanan dan jejaring Puskesmas 2. Laporan pelaksanaan pembinaan
dengan jadwal dan penanggung jawab yang jelas (R, D, terhadap jaringan pelayanan dan
W). jejaring Puskesmas.
Catatan:
data dukung bukti pelaksanaan
pembinaan disesuaikan dengan jenis
kegiatan yang dilakukan, misalnya
pembinaan dalam bentuk
pertemuan
minimal berupa daftar hadir dan
notula yang diserta dengan foto
kegiatan
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10 1. Hasil evaluasi terhadap indikator
pencapaian indikator kinerja pembinaan jaringan kinerja pembinaan jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas (D). pelayanan dan jejaring Puskesmas.
2. Bukti hasil tindak lanjut
0 40 0.00%
SKOR SKOR
Maksim
al
Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis data 10 1. SK tentang Pengumpulan 1. Bukti pengumpulan dan
dan pelaporan serta distribusi informasi sesuai dengan Penyimpanan, dan Analisis Data penyimpanan laporan.
ketentuan perundang-undangan terkait Sistem serta 2. Bukti analisis data.
Informasi Puskesmas (R, D, W). Pelaporan dan Distribusi Informasi. 3. Bukti pelaporan dan distribusi
2. SOP tentang Pengumpulan dan informasi.
Penyimpanan Laporan. Catatan:
3. SOP tentang Analisis Data. Jika menggunakan sistem informasi,
4. SOP tentang Pelaporan dan maka bukti pelaksanaan poin 1 dan
Distribusi Informasi. poin 3 menyesuaikan.
Catatan:
Jika menggunakan sistem informasi,
maka SOP poin 2 dan poin 4
menyesuaikan
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10 1. Bukti evaluasi penyelenggaraan
penyelenggaraan Sistem informasi Puskesmas secara Sistem Informasi Puskesmas.
periodik. (D, W) 2. Bukti hasil tindak lanjut.
Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas 10 1. Bukti pencapaian kinerja

melalui sistem informasi Puskesmas (D, O). Puskesmas sesuai dengan sistem
informasi yang digunakan
0 30 0.00%
Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan 10 1. SOP tentang Pelaporan dan

penyelesaian bila terjadi dilema etik dalam pelayanan Penyelesaian Dilema Etik
UKP dan pelayanan UKM (R).
Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik 10 1. Bukti pelaporan dilema eik
dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM (D, W).
Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai 10 1. Bukti dukungan kepala dan/atau
Puskesmas mendukung penyelesaian dilema etik dalam pegawai Puskesmas dalam
pelayanan UKP dan pelayanan UKM dan telah penanganan/ penyelesaian dilema
dilaksanakan sesuai regulasi (D, W) etik.
0 30 0.00%
SKOR SKOR
Maksim
al
Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja 10 1. Bukti analisis jabatan.
sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan 2. Bukti analisis beban kerja.
perundang-undangan (D, W) 3. Bukti pelaksanaan analisis,
minimal daftar hadir dan notula yang
diserta dengan foto kegiatan
Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan 10 1. Dokumen peta jabatan, uraian
tenaga berdasar hasil analisis jabatan dan hasil analisis jabatan, dan dokumen kebutuhan
beban kerja (D, W) tenaga.
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga 10 1. Bukti upaya pemenuhan tenaga
baik dari jenis, jumlah maupun kompetensi sesuai
dengan peta jabatan dan hasil analisis beban kerja (D,
W).
Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial 10 1. Surat permohonan kredensial

dan/atau rekredensial tenaga kesehatan kepada tim dan/atau rekredensial.
kredensial dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan 2. Surat penugasan klinis yang
dilakukan tindak lanjut terhadap hasil kredensial merujuk pada penetapan
dan/atau rekredensial sesuai ketentuan yang berlaku kewenangan klinis dari tim
(D, W). kredensial dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota
3. Bukti tindak lanjut terhadap hasil
kredensial dan/atau rekredensial
(sesuai petunjuk teknis kredensial
tenaga kesehatan di puskesmas)
0 40 0.00%
SKOR SKOR
Maksim
al
Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok 10 1. SK tentang Penetapan Uraian
dan tugas tambahan untuk setiap pegawai. (R) Tugas Pegawai.
Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai ® 10 1. SK tentang Penetapan Indikator

Penilaian Kinerja Pegawai.
Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun 10 1. SOP tentang Penilaian Kinerja 1. Hasil penilaian kinerja pegawai.
sekali dan tindak lanjutnya untuk upaya perbaikan Pegawai. 2. Bukti tindak lanjut terhadap hasil
sesuai dengan mekanisme yang telah ditetapkan (R, D, penilaian kinerja pegawai.
W).
Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan 10 1) SK tentang Penetapan Indikator

pegawai terhadap penyelenggaraan KMP, UKM, UKP, Kepuasan Pegawai.
laboratorium, dan kefarmasian serta kinerja pelayanan 2) SOP tentang Survei Kepuasan
Puskesmas (R). Pegawai
Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya 10 Kerangka acuan kegiatan survei 1. Jadwal pelaksanaan survei
perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan kepuasan pegawai. kepuasan pegawai
pegawai sesuai kerangka acuan (R, D, W). 2. Instrumen survei kepuasan
pegawai.
3. Bukti pengumpulan data dan
analisis hasil survei kepuasan
pegawai.
4. Bukti upaya perbaikan
0 50 0.00%
Tersedia informasi mengenai peluang untuk 10 1. Bukti informasi peluang

meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga yang ada peningkatan kompetensi pegawai.
di Puskesmas (D).
Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang 10 1. RUK yang mencantumkan
ada di Puskesmas untuk memanfaatkan peluang kegiatan peningkatan kompetensi
tersebut (R, W) pegawai.
Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan 10 1. SOP tentang Penerapan Hasil 1. Bukti pelaksanaan kegiatan
kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan terhadap Peningkatan Kompetensi Pegawai peningkatan kompetensi yang
hasil peningkatan kompetensi tersebut di tempat kerja dilakukan oleh pegawai.
(R, D, W). 2. Hasil evaluasi terhadap hasil
peningkatan kompetensi yang diikuti
pegawai
0 30 0.00%
SKOR SKOR
Maksim
al
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik 10 1. SK tentang Kelengkapan Isi 1. Dokumen kepegawaian tiap
terhadap kelengkapan dan pemutakhiran dokumen Dokumen Kepegawaian. pegawai.
kepegawaian (D, W) 2. SOP tentang Pengumpulan Catatan:
Dokumen Kepegawaian dokumen kepegawaian dapat dalam
bentuk cetak dan/atau digital
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik 10 1. Bukti evaluasi terhadap
terhadap kelengkapan dan pemutakhiran data kelengkapan dan pemutakhiran
kepegawaian. (D, W) datakepegawaian.
evaluasi kelengkapan dan
kemutakhiran data kepegawaian
0 20 0.00%
SKOR SKOR
Maksim
al
Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan 10 1. Kerangka acuan kegiatan orientasi 1. Bukti pelaksanaan kegiatan
yang disusun (R, D, W). pegawai. orientasi pegawai.
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10 1. Bukti evaluasi pelaksanaan
pelaksanaan orientasi pegawai (D, W) kegiatan orientasi pegawai.
evaluasi pelaksanaan kegiatan
orientasi pegawai.
0 20 0.00%
SKOR SKOR
Maksim
al
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap 10 1. SK tentang penetapan koordinator 1. Bukti hasil pemeriksaan berkala
program K3 dan program K3 Puskesmas serta dilakukan atau tim K3 yang terintegrasi dengan kesehatan pegawai
evaluasi terhadap pelaksanaan program K3 (R, D, W) SK Penanggung Jawab dan
Koordinator Pelayanan pada Kriteria
1.2.1.
2. SK tentang penetapan program K3
yang terintegrasi dengan SK Jenis
Pelayanan pada Kriteria 1.1.1.
Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala 10 1. RUK dan RPK yang mencantumkan 1. Ada bukti pelaksanaan kegiatan
terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai kegiatan pemeriksaan kesehatan pemeriksaan kesehatan sesuai
sesuai dengan program yang telah ditetapkan oleh berkala bagi pegawai rencana, Thn 2022,2023
kepala Puskesmas (R, D, W). 2. Ada bukti
pencatatan dan pelaporan hasil
pemeriksaan keshatan berkala Thn
2022,2023
Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai 10 1. RUK dan RPK yang mencantumkan 1. Dokumen analisis tingkat risiko
sesuai dengan tingkat risiko dalam pelayanan (R, D, W) kegiatan imunisasi bagi pegwai pelayanan.
2. Bukti pelaksanaan imunisasi bagi
pegawai.
Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi, 10 1. Bukti pelaksanaan konseling
kekerasan, atau cedera akibat kerja, dilakukan konseling terhadap pegawai.
dan tindak lanjutnya (D, W) 2. Bukti tindak lanjut hasil konseling
terhadap pegawai
0 40 0.00%
SKOR SKOR
Maksim
al
Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK 10 1. SK penetapan penanggung jawab
serta tersedia program MFK yang ditetapkan setiap MFK yang terintegrasi dengan SK
tahun berdasarkan identifikasi risiko (R). penanggung jawab pada kriteria
1.2.1
2. SK penetapan program MFK yang
terintegrasi dengan SK Jenis-Jenis
Pelayanan pada Kriteria 1.1.1
Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman 10
bagi pengguna layanan dengan keterbatasan fisik (O,
W).
Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D, W) 10 1. Bukti identifikasi terhadap area
beresiko pada keselamatan dan
keamanan fasilitas
.
Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup 10 1. Daftar risiko (risk register)
seluruh lingkup program MFK (D). program MFK.
Catatan:
terintegrasi dengan daftar risiko
pada program manajemen risiko
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan 10 1. Bukti evaluasi dari pelaksanaan
terhadap pelaksanaan program MFK (D). program MFK
2. Bukti hasil tindak lanjut dari
pelaksanaan evaluasi program MFK.
Catatan:
Pemenuhan huruf d) meliputi angka
(1) sampai dengan angka (7) sesuai
pada pokok pikiran
0 50 0.00%
SKOR SKOR
Maksim
al
Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas 10 1. SOP identifikasi pengunjung,
dan petugas alih daya (outsourcing) (R,O,W) petugas dan pekerja alih daya
Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala meliputi 10 1. SOP inspeksi fasilitas 1. Bukti hasil inspeksi fasilitas sesuai
bangunan, prasarana dan peralatan (R, D,O,W) dengan regulasi yang ditetapkan di
Puskesmas
Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara 10 1. Bukti hasil simulasi terhadap kode
berkala. (D, O,W, S). darurat (kode merah dan kode biru)
minimal melampirkan daftar hadir
dan foto2 kegiatan simulasi.
Catatan:
khusus untuk simulasi kode biru
minimal berupa pemberian Bantuan
Hidup Dasar (BHD).
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan 10 Dokumen ICRA bangunan (jika ada

konstruksi terkait keamanan dan pencegahan renovasi bangunan) yang dilakukan
penyebaran infeksi. (D,O,W) oleh Tim PPI bekerja sama dengan
Tim MFK serta dengan multidisplin
lainnya
0 40 0.00%
SKOR SKOR
Maksim
al
Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D). 10 1. Daftar inventarisasi B3 dan limbah
B3
Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W) 10 1. SOP Pengelolaan Limbah B3 di 1. Bukti pelaksanaan program
Puskesmas manajemen B3 dan limbah B3 yang
meliputi (huruf (a) sampai dengan
huruf (f) sesuai pada pokok pikiran
angka (2) kriteria 1.4.1)
Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan 10 1. Izin IPAL

perundang- undangan. (D, O)
Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan 10 1. Bukti dilakukan penanganan awal
B3 dan/atau limbah B3, dilakukan penanganan awal, oleh petugas.
pelaporan, analisis, dan tindak lanjutnya (D, O, W). Bukti hasil pelaporan dan hasil
analisis dari penanganan
paparan/pajanan B3 atau limbah B3
sesuai dengan regulasi yang telah
ditetapkan Puskesmas.
2. Bukti tindak lanjut dari hasil
pelaporan dan analisis
0 40 0.00%
SKOR SKOR
Maksim
al
Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal 10 1. Hasil indentifikasi resiko bencana
dan eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas di Puskesmas/ Hazard Vulnerability
dan akibatnya terhadap pelayanan (D). Assessment (HVA)
Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D, 10 1. Bukti pelaksanaan program
W). manajemen kedaruratan dan
bencana yang meliputi huruf (a)
sampai dengan huruf (g) sesuai pada
pokok pikiran angka 3) pada kriteria
1.4.1
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap 10 1. Bukti pelaksanaan simulasi

manajemen kedaruratan dan bencana yang telah (minimal melampirkan daftar hadir
disusun, dan dilanjutkan dengan debriefing setiap dan foto kegiatan simulasi dan
selesai simulasi. (D, W) laporan)
2. Bukti hasil evaluasi tahunan
3. Bukti pelaksanaan debriefing
setiap selesai simulasi (minimal
melampirkan daftar hadir, foto
kegiatan dan laporan)
Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan 10 1. Bukti rencana perbaikan program

dan bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi tahunan. manajemen kedaruratan dan
(D) bencana sesuai hasil simulasi
2. Bukti hasil evaluasi tahunan
0 40 0.00%
SKOR SKOR
Maksim
al
Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D, O, 10 1. Bukti pelaksanaan program
W) manajemen pengamanan sesuai
huruf (a) sampai dengan huruf (d)
pada angka (4) sesuai pokok pikiran
kriteria 1.4.1
Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan 10 1. Bukti pelaksanaan dan hasil

terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta inspeksi/ pengujian.
keberfungsian alat pemadam api (D, O). 2. Bukti pemeliharaan alat deteksi
dini jalur evakuasi, serta
keberfungsian alat pemadam api
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap 10 1.. Bukti pelaksanaan simulasi
manajemen pengamanan kebakaran (D, W, S). minimal menyertakan notula dan
fotofoto kegiatan simulasi
2. Bukti evaluasi tahunan terhadap
program manajemen pengamanan
kebakaran
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, 10 1. SK tentang larangan merokok bagi
pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas petugas, pengguna layanan, dan
(R, O, W) pengunjung di area Puskesmas
0 40 0.00%
SKOR SKOR
Maksim
al
Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan 10 Bukti kesesuaian inventarisasi alkes
ASPAK (D). dengan ASPAK.
Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam 10 1. Bukti pemenuhan kompetensi staf
mengoperasikan alat kesehatan tertentu (D, W) dalam mengoperasikan alat
kesehatan tertentu (contoh
pengajuan pelatihan
mengoperasionalkan alat ke dinas
kesehatan)
Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat 10 1. SOP pemeliharaan alat kesehatan 1. Jadwal pemeliharaan alat
kesehatan secara periodik (R, D, O, W). 2. Bukti pemeliharaan alat kesehatan
3. Bukti kalibrasi alat kesehatan
Catatan:
Jika pelaksanaan kalibrasi dilakukan
oleh Dinkes Kab/Kota, maka
Puskesmas cukup menyerahkan
surat permohonan pengajuan
kalibrasi
beserta notula pembahasan tentang
kalibrasi (notula lokokarya bulanan
dan/ atau pertemuan tinjauan
manajemen)
0 30 0.00%
SKOR SKOR
Maksim
al
Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan 10 1. Daftar inventarisasi sistem utilitas
ASPAK (D).
Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan sistem 10 1. SOP pelaksanaan manajemen 1. Bukti pelaksanaan program
penunjang lainnya (R, D) sistem utilitas dan sistem penunjang manajemen utilitas dan sistem
lainnya penunjang lainnya
Sumber air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya 10
tersedia selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di
Puskesmas (O).
0 30 0.00%
SKOR SKOR
Maksim
al
Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan 10 1. Usulan peningkatan kompetensi
keselamatan bagi petugas (R). tenaga Puskesmas terkait MFK yang
teringrasi dengan Kriteria 1.3.3
Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas 10 1. Bukti pelaksanaan pemenuhan
dan keselamatan bagi petugas sesuai rencana (D, W) program pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan bagi
petugas
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan 10 1. Bukti evaluasi program pendidikan
pelaksanaan pemenuhan pendidikan manajemen manajemen fasilitas dan
fasilitas dan keselamatan bagi petugas (D, W) keselamatan bagi petugas
Puskesmas
2. Bukti tindak lanjut perbaikan
berdasarkan hasil evaluasi
0 30 0.00%
Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen 10 1. SK Penetapan Pengelola
keuangan dalam pelaksanaan pelayanan Puskesmas Keuangan.
serta petugas pengelola keuangan Puskesmas dengan 2. SK Pengelolaan Keuangan.
kejelasan tugas, tanggung jawab, dan wewenang (R). 3. SOP Pengelolaan Keuangan
Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan 10 1. Laporan keuangan bulanan/

kebijakan dan prosedur manajemen keuangan yang triwulanan/ semesteran/ tahunan
telah ditetapkan (D, O, W).
0 20 0.00%
SKOR SKOR
Maksim
al
Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan 10 1. SK indikator kinerja Puskesmas
jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan sesuai dengan jenis-jenis pelayanan
pemerintah pusat dan daerah (R). yang disediakan dan kebijakan
pemerintah pusat dan daerah
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian 10 1. SK tentang pengawasan, 1. Bukti pelaksanaan pengawasan,
terhadap kinerja Puskesmas secara periodik sesuai pengendalian dan penilaian kinerja pengendalian, dan penilaian kinerja
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan 2. SOP Pemantauan dan evaluasi secara periodik sesuai dengan
hasilnya diumpanbalikkan kepada lintas program dan 3. SOP Supervisi regulasi yang ditetapkan, antara
lintas sektor (R, D, W) 4. SOP Lokakarya mini lain :
5. SOP Audit internal a) Bukti pelaksanaan pemantauan
6. SOP Pertemuan tinjauan dan evaluasi
manajemen b) Bukti pelaksanaan supervisi
c) Bukti pelaksanaan lokakarya mini
d) Bukti audit internal,
e) Bukti pertemuan tinjauan
manajemen.
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil 10 1. Bukti hasil evaluasi
pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja 2. Bukti tindak lanjut terkait hasil
terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji banding pengawasan, pengendalian, dan
dengan Puskesmas lain (D, W). penilaian kinerja secara periodik,
3. Bukti hasil kaji banding dan
tindaklanjut yang dilakukan
Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, 10 1. Bukti hasil analisis terkait hasil
pengendalian, dan penilaian kinerja untuk digunakan pengawasan, pengendalian, dan
dalam perencanaan kegiatan masing-masing upaya penilaian kinerja secara periodik
Puskesmas, dan untuk perencanaan Puskesmas (D, W). untuk digunakan dalam perencanaan
masing-masing pelayanan dan
perencanaan Puskesmas
Hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk 10 1. Bukti perbaikan kinerja dari hasil
perbaikan kinerja disediakan dan digunakan sebagai pengawasan dan pengendalian yang
dasar untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan dituangkan ke dalam RPK
Puskesmas dan revisi rencana pelaksanaan kegiatan 2. Bukti revisi perencanaan kegiatan
bulanan (D, W). bulanan (revisi RPK bulanan)
Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja 10 1. Dokumen PKP

dibuat dalam bentuk laporan penilaian kinerja
Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan kinerja
dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota (D)
0 60 0.00%
SKOR SKOR
Maksim
al
Dilakukan lokakarya mini bulanan dan tribulanan secara 10 1. Jadwal Lokmin bulanan dan
konsisten dan periodik untuk mengkomunikasikan, triwulanan
mengkoordinasikan dan mengintegrasikan upaya – 2. Notula Lokmin bulanan dan
upaya Puskesmas (D,W) triwulanan yang disertai foto
kegiatan
3. Undangan Lokmin bulanan dan
triwulanan
4. Daftar Hadir Lokmin bulanan dan
triwulanan
Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan dalam 10 1. Notula lokmin yang berisi

pelaksanaan kegiatan dan rekomendasi tindak lanjut pembahasan permasalahan,
dalam lokakarya mini bulanan dan triwulanan (D,W) hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan, dan rekomendasi tindak
lanjut
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi 10 1. Bukti tindak lanjut perbaikan

lokakarya mini bulanan dan triwulan dalam bentuk pelaksana kegiatan berdasarkan
perbaikan pelaksanaan kegiatan. (D,W) rekomendasi hasil lokmin bulanan
dan triwulanan
0 30 0.00%
SKOR SKOR
Maksim
al
Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal 10 1. SK tim audit Internal beserta
dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab uraian tugas dan tanggung jawab
yang jelas. (R) yang dapat terintegrasi dengan SK
penanggungjawab upaya pelayanan
di Puskesmas pada kriteria 1.2.1
Disusun rencana program audit internal tahunan yang 10 1. KAK audit internal 1. Rencana audit internal (audit
dilengkapi kerangka acuan audit dan dilakukan kegiatan plan),
audit sesuai dengan rencana yang telah disusun. (R, D, 2. Bukti pelaksanaan audit internal,
W)) 3. Instrumen audit internal
Catatan:
Penyusunan rencana audit sampai
dengan pelaksanaan audit, dilakukan
secara priodik
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal 10 1. Laporan hasil audit internal
kepada Kepala Puskesmas, tim mutu, pihak yang diaudit 2. Bukti umpan balik hasil audit
dan unit terkait. (D,W) internal kepada Kepala Puskesmas,
tim mutu Puskesmas, pihak yang
diaudit dan unit terkait
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan 10 1. Bukti pelaksanaan tindak lanjut
rekomendasi dari hasil audit internal baik oleh kepala dan rekomendasi hasil audit internal
Puskesmas, penanggung jawab maupun pelaksana.
(D,W)
Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu 10 1. Jadwal pertemuan tinjauan

merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan manajemen
pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen dilakukan 2. Undangan pertemuan tinjauan
dengan agenda sebagaimana pokok pikiran. (D, W) manajemen
3. Notula hasil pertemuan tinjauan
manajemen yang disertai dengan
foto kegiatan
4. Daftar hadir peserta pertemuan
tinjauan manajemen
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen 10 1. Bukti pelaksanaan tindak lanjut
ditindaklanjuti dan dievaluasi. (D) rekomendasi hasil pertemuan
tinjauan manajemen
0 60 0.00%
SKOR SKOR
Maksim
al
Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai 10 1. SK Kepala Dinas Kesehatan
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (R) tentang organisasi Puskesmas yang
dilengkapi dengan kejelasan tugas,
wewenang, dan tanggung jawab
serta tata hubungan kerja dan
persyaratan jabatan
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan 10 1. SK TPCB beserta uraian tugas tim 1. Jadwal program pembinaan TPCB
kebijakan dan jadwal pembinaan terpadu Puskesmas TPCB
secara periodik (R, D, W)
Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah kabupaten/ 10 1. Hasil Self Assesment (SA)
kota melaksanakan pembinaan secara terpadu melalui Puskesmas
TPCB sesuai ketentuan, kepada Puskesmas secara 2. Hasil analisis berdasarkan SA
periodik, termasuk jika terdapat pembinaan teknis Puskesmas sebagai bahan
sesuai dengan pedoman (D, W) pembinaan
3. Surat Tugas TPCB
4. Dokumen pelaporan hasil
pembinaan TPCB, termasuk laporan
pembinaan teknis bila anggota TPCB
ada yang melakukan pembinaan
teknis
Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil pembinaan, 10 1. Bukti penyampaian laporan hasil
termasuk jika ada hasil pembinaan teknis oleh masing- pembinaan oleh TPCB kepada Kepala
masing bagian di dinas kesehatan, kepada kepala dinas Dinas Kesehatan Kab/Kota, termasuk
kesehatan daerah kabupaten/kota dan laporan oleh tim teknis jika ada
memberikan umpan balik kepada Puskesmas (D, W). pembinaan teknis berdasarkan hasil
pembinaan TPCB.
2. Bukti umpan balik laporan hasil
pembinaan kepada Puskesmas yang
disampaikan secara resmi.
Ada bukti bahwa TPCB melakukan pendampingan 10 1. RUK Puskesmas yang mengacu 1. Bukti hasil pendampingan
penyusunan rencana usulan kegiatan dan rencana pada rencana lima tahunan penyusunan rencana usulan kegiatan
pelaksanaan kegiatan Puskesmas, yang mengacu pada Puskesmas Puskesmas dan rencana pelaksanaan
rencana lima tahunan Puskesmas (R, D, W). 2. RPK Puskesmas kegiatan minimal melampirkan:
• Surat tugas TPCB untuk
pendampingan penyusunan RUK,
RPK Puskesmas
• Notula dengan menyertakan foto
kegiatan pendampingan penyusunan
RUK dan RPK
• Daftar hadir
Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil 10 1. Bukti pelaksanaan tindaklanjut

pelaksanaan lokakarya mini dan pertemuan tinjauan hasil lokmin dan pertemuan tinjauan
manajemen Puskesmas yang menjadi kewenangannya manajemen Puskesmas oleh TPCB
dalam rangka membantu menyelesaikan masalah yang disampaikan secara resmi
kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di tingkat
Puskesmas (D, W).
Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan 10 1. Bukti verifikasi evaluasi kinerja
umpan balik hasil pemantauan dan evaluasi Puskesmas
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas secara 2. Bukti umpan balik pemantauan
berkala (D, W) dan evaluasi kinerja Puskesmas
Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik 10 1. Bukti Puskesmas menerima dan
hasil pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TPCB (D, W). menindaklanjuti hasil umpan balik
hasil pembinaan
2. Bukti Puskesmas menerima dan
menindaklanjuti hasil umpan balik
hasil evaluasi kinerja
0 80 0.00%
0 1020
1020
0.00%
skesmas
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI FAKTA DAN ANALISA
Kepala Puskesmas dan KTU:
penggalian informasi terkait

proses identifikasi dan analisis
yang mendasari penetapan
jenis-jenis pelayanan.
Kepala Puskesmas, KTU dan
tim manajemen Puskesmas:

proses penyusunan rencana
lima tahunan.
Kepala
Puskesmas, KTU dan tim
manajemen Puskesmas:

proses penyusunan RUK


proses penyusunan RPK
tahunan.
Kepala
Puskesmas, KTU dan tim

proses penyusunan RPK
bulanan

proses revisi perencanaan
Pengamatan 1. PJ UKP:
surveior terhadap:
1. Media informasi tentang hak penggalian informasi terkait
dan kewajiban pasien. proses sosialisasi hak dan
2. Media informasi tentang kewajiban
jenisjenis pelayanan pasien.
Puskesmas. 2. KTU, PJ UKM dan PJ UKP:

proses sosialisasi jenis-jenis
pelayanan Puskesmas
Pengamatan surveior terhadap 1. PJ UKP:
kepatuhan petugas dalam
implementasi pemenuhan hak penggalian informasi terkait
dan kewajiban pasien evaluasi kepatuhan petugas
dalam implementasi hak dan
kewajiban pasien dan tindak
lanjutnya.
2. KTU, PJ UKM dan PJ UKP:

proses evaluasi hasil
sosialisasi jenis-jenis
pelayanan Puskesmas serta
tindak lanjutnya
Pengamatan surveior terhadap PJ Mutu dan petugas yang

bentuk dan proses upaya ditunjuk:
memperoleh umpan balik
pengguna layanan, pengukuran Penggalian informasi terkait
kepuasan pasien serta proses memperoleh umpan
penanganan aduan/keluhan balik pengguna layanan,
dari pengguna layanan dan pengukuran kepuasan pasien
tindak lanjutnya. serta penanganan
Surveior mengamati apakah aduan/keluhan dari pengguna
hasil pengelolaan dan tindak layanan dan tindak lanjutnya
lanjut hal-hal tersebut dapat
diakses oleh publik
para PJ:

proses dan hasil evaluasi
pelaksanaan kode etik
perilaku pegawai serta tindak
lanjutnya
KTU dan penanggung jawab
upaya:

proses penyusunan dokumen
regulasi
Pengamatan surveior terhadap KTU dan petugas yang
pengendalian, penataan, dan ditunjuk untuk pengendalian
distribusi dokumen. dokumen:

proses pengendalian,
penataan, dan distribusi
dokumen.
PJ Jaringan Pelayanan dan
Jejaring Puskesmas:

program, pelaksanaan,
evaluasi, dan tindak lanjutnya
terhadap pembinaan jaringan
pelayanan dan jejaring
Puskesmas.
KTU, para PJ, para

Koordinator Pelayanan dan
Pelaksana Kegiatan:

proses pengumpulan,
penyimpanan, dan analisis
data serta pelaporan dan
distribusi informasi.
KTU dan petugas Sistem
Informasi Puskesmas:

proses dan hasil evaluasi serta
tindak lanjut penyelenggaraan
Sistem Informasi Puskesmas.
Pengamatan surveior terhadap

penyajian informasi
pencapaian
kinerja Puskesmas.
Kepala Puskesmas:

dilema etik yang pernah
terjadi dan pelaksanaan
pelaporannya.
Kepala Puskesmas:

proses penanganan terhadap
dilema etik yang pernah
terjadi dan bentuk dukungan
kepala dan/atau pegawai
Puskesmas dalam
penanganan/
penyelesaiannya.

proses analisis jabatan dan
analisis beban kerja.

proses penyusunan peta
jabatan dan uraian jabatan
serta kebutuhan tenaga.

proses pemenuhan tenaga
dan hasilnya.
Kepala Puskesmas:

proses, hasil, dan tindak lanjut
kredensial dan/atau
rekredensial tenaga
kesehatan
KTU:

proses pelaksanaan, hasil dan
tindak lanjut penilaian kinerja
pegawai.
KTU:

proses pengumpulan data,
analisis hasil survei kepuasan
pegawai, dan upaya
perbaikannya.
Kepala Puskesmas, KTU:

bentuk dukungan dalam
peningkatan kompetensi
pegawai
KTU dan pegawai yang

mengikuti peningkatan
kompetensi:

terhadap hasil peningkatan
kompetensi yang diikuti
pegawai.
Pengamatan surveior terhadap KTU:
dokumen kepegawaian tiap
pegawai serta kesesuaian penggalian informasi terkait
kelengkapan dan kemutakhiran proses pengumpulan dan
isinya pengelolaan dokumen
kepegawaian.
KTU:

kelengkapan dan
pemutakhiran data
kepegawaian serta tindak
lanjutnya.
KTU dan pegawai yang

mengikuti orientasi:

proses pelaksanaan kegiatan
orientasi pegawai baru dan
pegawai alih tugas.
KTU:

hasil evaluasi pelaksanaan
kegiatan orientasi pegawai
baru dan pegawai alih tugas
serta tindak lanjutnya.
Koordinator atau Tim K3:

pelaksanaan program-
program K3 dan hasil
evaluasinya.

proses pelaksanaan
pemeriksaan berkala
kesehatan pegawai.

proses pelaksanaan imunisasi
bagi pegawai.

proses pelaksanaan konseling
bagi pegawai dan tindak
lanjutnya.
Pengamatan surveior terhadap PJ mutu, koordinator MFK
pengaturan ruang yang aman dan pasien:
apakah mengakomodasi
Pengguna layanan yang penggalian informasi tentang
dengan keterbatasan fisik akses layanan yang mudah
seperti menyediakan hendrel dan aman bagi pengguna
pegangan tangan pada kamar yang keterbatasan fisik
mandi, jalur kursi roda dll
PJ mutu, koordinator MFK:

dasar penetapan area
beresiko pada keselamatan
dan keamanan fasilitas
Pengamatan surveior terkait Petugas, pengunjung dan
identifikasi kepada pekerja alih daya:
pengunjung, petugas dan
pekerja alih daya sesuai penggalian informasi terkait
dengan regulasi yang pelaksanaan identifikasi
ditetapkan Puskesmas pengunjung, petugas dan
pekerja alih daya
Pengamatan surveior terkait Koordinator MFK

hasil pemeliharaan fasilitas
termasuk penyediaan Penggalian informasi terkait
mendukung keamanan dan pelaksanaan pemeliharaan
fasilitas seperti penyediaan fasilitas yang ada di
closed circuit television (CCTV), Puskesmas
alarm, alat pemadam api
ringan (APAR), jalur evakuasi,
titik kumpul, rambu-rambu
mengenai keselamatan dan
tanda-tanda pintu darurat.
Pengamatan surveior terhadap Petugas Puskesmas: Surveior meminta petugas
kode darurat yang ditetapkan untuk melakukan simulasi
dan diterapkan di Puskesmas penggalian informasi terkait kode darurat (kode merah
dengan pelaksanaan kode dan kode biru) yang
darurat yang di tetapkan oleh ditetapkan oleh Puskesmas
Puskesmas
Pengamatan surveior Koordinator PPI dan

terhadap: Hasil pelaksanaan Koordinator MFK:
ICRA bangunan (jika ada
renovasi bangunan) penggalian informasi terkait
dengan penyusunan ICRA
bangunan (jika dilakukan
renovasi bangunan)
Petugas yang bertanggung

jawab terhadap pengelolaan
B3 dan limbah B3:

proses pengelolaan B3 dan
limbah B3

penyediaan IPAL sesuai dengan
surat izin
ketersedian spill kit untuk Petugas kebersihan/ cleaning
penanganan tumpahan limbah service, koordinator PPI,
B3 petugas kesling dan petugas
ditempat terjadinya
tumpahan:

penanganan tumpahan B3
Petugas Puskesmas, pasien

dan pengunjung
penggalian informasi
terhadap penerapan
manajemen kedaruratan dan
bencana
Petugas Puskesmas:
penggalian informasi kepada

pelaksanaan simulasi, evaluasi
dan debriefing setiap selesai
simulasi
Pengamatan surveior terhadap Petugas Puskesmas:
penerapan pengamanan yang
ditetapkan oleh Puskesmas penggalian informasi terkait
seperti penerapan resiko dengan penerapan
kebakaran, penyediaan manajemen risiko kebakaran
proteksi kebakaran baik aktif
mau pasif, dan himbauan
dilarang merokok

alat deteksi dini, jalur evakuasi,
serta keberfungsian alat
pemadam api
Petugas Puskesmas, Petugas Puskesmas

pengunjung: melakukan simulasi
pengamanan kebakaran
terhadap sistem pengamanan
kebakaran
Pengamatan terhadap Kepada petugas dan

penerapan kebijakan larangan pengunjung :
merokok di Puskesmas
kebijakan larangan merokok
Petugas yang
bertanggungjawab dalam
mengoperasikan alat:
penggalian informasi tentang

mengoperasikan alat
kesehatan tertentu
Pengamatan surveior terhadap Petugas yang bertanggung

alat kesehatan yang dilakukan jawab terhadap pemeliharaan
pemeliharaan dan kalibrasi dan kalibrasi alat kesehatan:

pemeliharaan dan kalibrasi
alat kesehatan
ketersediaan sumber air, listrik,
dan gas medik beserta
cadangannya tersedia selama 7
hari 24 jam untuk pelayanan di
Puskesmas
Kepala Puskesmas, KTU,

Petugas yang mendapatkan
pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan:

pemenuhan program
pendidikan MFK bagi petugas
Kepala Puskemas, KTU,

petugas yang mendapatkan
pendidikan MFK:

evaluasi dan tindaklanjut
program pendidikan
manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi petugas
Puskesmas
Pengamatan surveior terhadap 1. Pengelola Keuangan:
kesesuaian pengelolaan penggalian informasi terkait
keuangan yang dilaksanakan proses pengelolaan keuangan,
oleh pengelola keuangan
dengan SK dan SOP. 2. Kepala Puskesmas:
pelaksanaan pengelolaan
keuangan oleh pengelola
keuangan.
Kepala Puskesmas, KTU, PJ
Pelayanan, PJ Mutu:

pelaksanaan pengawasan,
pengendalian, dan penilaian
kinerja secara periodik

Pelayanan, PJ Mutu dan tim

pelaksanaan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap hasil
pengawasan, pengendalian,
dan penilaian kinerja
terhadap target yang
ditetapkan dan hasil kaji
banding dengan Puskesmas
lain

pelaksanaan analisis kegiatan
pengawasan, pengendalian
dan penilaian kinerja untuk
perencanaan kegiatan
masing-masing pelayanan dan
perencanaan Puskesmas
berikutnya


dengan dasar perbaikan
kinerja pelaksanaan kegiatan
dan revisi perencanaan
kegiatan bulanan berdasarkan
hasil pengawasan dan
pengendalian
penanggung jawab Upaya
Puskesmas:

pelaksanaan Lokmin secara
periodik

Puskesmas:

pembahasan permasalahan
dan hambatan pelaksanaan
kegiatan

Puskesmas:

tindak lanjut hasil
rekomendasi lokmin
PJ Mutu, Koordinator Audit
Internal dan auditor internal:

pelaksanaan audit internal

Internal dan auditor internal:

laporan dan umpan balik hasil
audit internal

Internal, auditor internal dan
pihak yang diaudit:

tindaklanjut hasil audit
Kepala Puskesmas, PJ Mutu,

tim mutu Puskesmas, dan
petugas Puskesmas:

pelaksanaan pertemuan
tinjauan manajemen
Kepala Puskesmas, PJ Mutu,
tim mutu Puskesmas, dan
petugas Puskesmas:

tindaklanjut rekomendasi
pertemuan tinjauan
manajemen
TPCB dinas kesehatan

Kab/Kota:

TPCB dan jadwal pembinaan

Kab/Kota:

pelaksanaan pembinaan oleh
TPCB
Tim TPCB dinas kesehatan
Kab/Kota:

laporan pembinaan oleh TPCB
kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kab/Kota,
termasuk jika ada pembinaan
teknis serta umpan balik hasil
pembinaan kepada
Puskesmas
TPCB Dinas Kesehatan

Kab/Kota, Kepala Puskesmas,
KTU dan tim manajemen
Puskesmas:

pendampingan penyusunan
RUK dan RPK Puskesmas

Kab/Kota, Kab/Kota, Kepala
Puskesmas, KTU
dan PJ Mutu:

oleh TPCB berdasarkan hasil
lokmin dan pertemuan
tinjauan manajemen
Puskesmas
Kab/Kota, Kepala Puskesmas,
KTU dan PJ pelayanan:

pelaksanaan verifikasi dan
umpan balik evaluasi kinerja
Puskesmas
Kepala Puskesmas, KTU dan PJ

pelayanan, petugas
Puskesmas:

pelaksanaan tindaklanjut hasil
pembinaan dan evaluasi
kinerja yang disampaikan oleh
kab/kota.
Standar 2.1 Perencanaan terpadu
pelayanan UKM.
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas
disusun secara terpadu berbasis wilayah
kerja Puskesmas dengan melibatkan
lintas program
dan lintas sektor sesuai dengan analisis
kebutuhan masyarakat, data
hasil penilaian kinerja (capaian indikator
kinerja) Puskesmas termasuk
memperhatikan hasil pelaksanaan
Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga (PIS PK) dan capaian
target Standar Pelayanan Minimal (SPM)
daerah Kabupaten/Kota
Standar 2.2. Kemudahan akses sasaran
dan masyarakat terhadap
pelayanan UKM
Penanggung jawab UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
memastikan kemudahan akses sasaran
dan masyarakat terhadap pelaksanaan
pelayanan UKM
Pelayanan UKM Puskesmas mudah diakses

oleh sasaran dan masyarakat, untuk
mendapatkan informasi kegiatan serta
penyampaian umpan balik dan keluhan.
Standar 2.3. Penggerakan dan
pelaksanaan pelayanan UKM.
Penggerakan dan Pelaksanaan Pelayanan
UKM dilakukan dan dikoordinasikan
dengan melibatkan lintas program dan
lintas sektor
terkait.
Penggerakan dan Pelaksanaan Pelayanan
UKM dilakukan sesuai dengan kebijakan,
pedoman/ panduan, prosedur, dan
kerangka acuan yang disusun dan
dikoordinasikan melalui forum lokakarya
mini bulanan dan triwulan.
Standar 2.4. Pembinaan berjenjang

pelayanan UKM.
Pelayanan UKM dilaksanakan dengan
metode pembinaan secara berjenjang
agar efisien dan efektif dalam mencapai
tujuan yang ditetapkan.
untuk mengidentifikasi masalah dan
hambatan, menganalisis masalah,
merencanakan tindak lanjut sampai
dengan evaluasi
agar efisien dan efektif dalam mencapai
tujuan yang ditetapkan.
untuk mengidentifikasi masalah dan
hambatan, menganalisis masalah,
merencanakan tindak lanjut sampai
dengan evaluasi
Standar 2.5. Penguatan pelayanan UKM

dengan PIS PK
Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat
dengan PIS PK dalam upaya mewujudkan
keluarga sehat dan masyarakat sehat
melalui pengorganisasian masyarakat
dengan terbentuknya upaya-upaya
kesehatan bersumber daya masyarakat
(UKBM) dan tatanan-tatanan sehat yang
merupakan bentuk implementasi Gerakan
Masyarakat Hidup Sehat (Germas).
Standar 2.6 Penyelenggaraan UKM
esensial.
Upaya Kesehatan Masyarakat esensial
dilaksanakan dengan mengutamakan
upaya promotif dan preventif di wilayah
kerja Puskesmas
Standar 2.7. Penyelenggaraan UKM
pengembangan.
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
pengembangan dilaksanakan dengan
mengutamakan upaya promotif dan
preventif di wilayah kerja Puskesmas.
Puskesmas melaksanakan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM)
Pengembangan untuk mencapai tujuan
pembangunan kesehatan di wilayah
kerjanya
Standar 2.8 Pengawasan, pengendalian,
dan penilaian kinerja
pelayanan UKM.
Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian
Kinerja pelayanan UKM Puskesmas
dilakukan dengan menggunakan indikator
kinerja pelayanan UKM.
Pengawasan, pengendalian dan penilaian
kinerja dilakukan untuk
menilai efektivitas dan efisiensi
penyelenggaraan pelayanan, kesesuaian
dengan rencana, dan pemenuhan
terhadap kebutuhan dan harapan
masyarakat. Pengawasan, pengendalian,
penilaian kinerja pelayanan UKM
dilaksanakan dalam bentuk pemantauan
dan supervisi pelaksanaan kegiatan
pelayanan UKM dengan menggunakan
indikator kinerja pelayanan UKM.
Kriteria 2.1.1 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas den
lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, data hasil penilaian kinerja (capaian indi
memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK) dan capaian targe
daerah kabupaten/kota.
Pokok Pikiran:
a) Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap kegiatan UKM dapat dilakukan dengan survei mawas dir
maupun melalui pertemuan-pertemuan konsultatif lainnya dengan masyarakat, seperti jajak pendapat, temu muka,
masyarakat, dan pertemuan dengan media lainnya.
b) Pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat mengacu pada kebijakan dan prosedur yang berlaku.
c) Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat yang telah dianalisis dan dibahas bersama lintas program dan lin
desa/kelurahan, lokakarya mini (bulanan dan triwulan), selanjutnya, dijadikan sebagai dasar dalam penyusunan rencana u
d) Data capaian kinerja (capaian indikator kinerja) pelayanan UKM dianalisis dengan memperhatikan hasil pelaksanaan
berbasis wilayah kerja Puskesmas. Hasil analisis tersebut dibahas secara terpadu bersama lintas program dan lintas se
rencana usulan kegiatan (RUK) UKM
e) Kegiatan-kegiatan dalam setiap palayanan UKM di Puskesmas disusun oleh pelaksana koordinator pelayanan UKM
mengacu pada hasil analisis data kinerja dengan memperhatikan data PIS PK, analisis capaian SPM daerah kabupaten/ko
ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, maupun dinas kesehatan daerah kabupaten/kot
prioritas nasional (antara lain penurunan stunting, peningkatan cakupan imunisasi, penanggulangan TB, pengendalian
jumlah kematian ibu, dan jumlah kematian bayi serta memperhatikan hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat
f) Dalam standar ini, kata "pelayanan" digunakan untuk menggantikan kata "program". Contoh: Promosi kesehatan kes
Promosi
Kriteria 2.1.2
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasal
perilaku hidup bersih dan sehat yang proses kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut dilakukan oleh masyara
Puskesmas.
Pokok Pikiran:
a) Dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja, setiap pelaksana kegiatan, koordinator pelayanan, dan
wajib memfasilitasi kegiatan yang berwawasan kesehatan melalui pemberdayaan masyarakat.
b) Pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan yang selanjutnya disebut Pemberdayaan Masyarakat adalah proses
kesadaran dan kemampuan individu, keluarga serta masyarakat untuk berperan aktif dalam upaya kesehatan yang dilaks
pemecahan masalah melalui pendekatan edukatif dan partisipatif serta memperhatikan kebutuhan potensi dan sosial bud
c) Strategi Pemberdayaan Masyarakat meliputi:

(1) peningkatan pengetahuan dan kemampuan masyarakat dalam mengenali dan mengatasi permasalahan kesehatan ya
(2) peningkatan kesadaran masyarakat melalui penggerakan masyarakat.
(3) pengembangan dan pengorganisasian masyarakat
(4) penguatan dan peningkatan advokasi kepada pemangku kepentingan
(5) peningkatan kemitraan dan partisipasi lintas sektor, lembaga kemasyarakatan, organisasi kemasyarakatan, dan swast
(6) peningkatan pemanfaatan potensi dan sumber daya berbasis kearifan lokal.
d) Penyelenggaraan Pemberdayaan Masyarakat dilakukan dengan tahapan:

(1) pengenalan kondisi desa/kelurahan,
(2) survei mawas diri;
(3) musyawarah di desa/kelurahan;
(4) perencanaan partisipatif;
(5) pelaksanaan kegiatan;
(6) pembinaan kelestarian; dan
(7) pengintegrasian program, kegiatan, dan/atau kelembagaan Pemberdayaan Masyarakat yang sudah ada sesuai d
(1) peningkatan pengetahuan dan kemampuan masyarakat dalam mengenali dan mengatasi permasalahan kesehatan ya
(2) peningkatan kesadaran masyarakat melalui penggerakan masyarakat.
(3) pengembangan dan pengorganisasian masyarakat
(4) penguatan dan peningkatan advokasi kepada pemangku kepentingan
(5) peningkatan kemitraan dan partisipasi lintas sektor, lembaga kemasyarakatan, organisasi kemasyarakatan, dan swast
(6) peningkatan pemanfaatan potensi dan sumber daya berbasis kearifan lokal.
d) Penyelenggaraan Pemberdayaan Masyarakat dilakukan dengan tahapan:

(1) pengenalan kondisi desa/kelurahan,
(2) survei mawas diri;
(5) pelaksanaan kegiatan;
(6) pembinaan kelestarian; dan
(7) pengintegrasian program, kegiatan, dan/atau kelembagaan Pemberdayaan Masyarakat yang sudah ada sesuai d
masyarakat.
e) Perencanaan Pemberdayaan Masyarakat terintegrasi dengan profil kesehatan keluarga (prokesga) sesuai definis
Pendekatan Keluarga (PIS-PK).
f) Pengembangan/pengorganisasian masyarakat (community organization) dalam pemberdayaan dilakukan dengan

organisasi masyarakat dalam pembangunan kesehatan. Membangun kesadaran masyarakat merupakan awal dari kegiata
dilakukan dengan membahas bersama tentang kebutuhan dan harapan mereka, berdasarkan prioritas masalah kesehat
dimiliki
g) Bentuk pelaksanaan kegiatan Pemberdayaan Masyarakat dapat dilakukan melalui kegiatan upaya kesehatan bersumb
posyandu. posbindu PTM posyandu Lansia, komunitas peduli kesehatan remaja, komunitas peduli HIV/AIDS, peduli TB,
anak , dan seterusnya dan/atau melalui kegiatan di tatanan-tatanan seperti sekolah, pesantren, pasar, tempat ibadah, dan
h) Kegiatan fasilitas berupa:

(1) melaksanakan advokasi dan sosialisasi kepada masyarakat, pemangku kepentingan, dan mitra terkait untuk mend
Masyarakat,
(2) melakukan pendampingan dan pembinaan teknis dalam tahapan penyelenggaraan Pemberdayaan Masyarakat,
(3) melakukan koordinasi dengan lintas sektor dan pemangku kepentingan di wilayah kerja Puskesmas dalam pelaksanaa
(4) membangun kemitraan dengan organisati kemasyarakatan dan swasta di wilayah kerja Puskesmas dalam pelaksanaa
(5) mengembangkan media komunikasi, informasi, dan edukasi kesehatan terkait Pemberdayaan Masyarakat dengan
daya berbasis kearifan lokal
(6) melakukan peningkatan kapasitas tenaga pendamping Pemberdayaan Masyarakat dan kader,
(7) melakukan dan memfasilitasi edukasi kesehatan kepada masyarakat
(8) menggerakkan masyarakat untuk berpartisipasi dalam kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
(9) melakukan pencatatan dan pelaporan pelaksanaan Pemberdayaan Masyarakat di tingkat kecamatan dan kabupaten/
(10) melakukan pemantauan dan evaluasi pelaksanaan Pemberdayaan Masyarakat di wilayah kerja Puskesmas secara be
i) Kegiatan fasilitasi yang dimaksud dimulai dari perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi terhadap kegiatan Pem
j) Pemberdayaan Masyarakat dalam bidang kesehatan tergambar dalam rencana usulan kegiatan (RUK) dan rencana
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM puskesmas.
Kriteria 2.1.3
Rencana Pelaksanaan Kegiatan Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu pada Rencana Usulan Kegiatan
Pokok Pikiran
a) Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terintegrasi lintas program agar efektif dan efisien serta melalu
b) Penyusunan RPK harus mengacu pada RUK yang telah ditetapkan, dengan cara membandingkan alokasi anggaran yang
direncanakan dalam RUK tidak dapat dilaksanakan karena keterbatasan sumber daya, maka dimungkinkan sebagian kegia
dituangkan dalam RPK
c) RPK pelayanan UKM menggambarkan kegiatan yang akan dilaksanakan oleh Puskesmas dalam kurun waktu satu ta
pelaksanaan kegiatan bulan (RPK Bulanan)
d) RPK pelayanan UKM dimungkinkan untuk diubah/disesuaikan dengan kebutuhan berdasarkan hasil dari pengawasan
kinerja, termasuk apabila dijumpai kondisi tertentu (bencana alam, KLB, perubahan kebijakan, dan lain-lain)
e) RPK pelayanan UKM dirinci dalam RPK untuk masing- masing pelayanan UKM dan disusun Kerangka Acuan Kegiatan (KA
Kriteria 2.2.1
Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan masukan sasaran,
lintas program dan lintas sektor yang dilaksanakan sesuai dengan rencana.
Pokok Pikiran:
a) Keberhasilan pelaksanaan kegiatan UKM, Puskesmas tergantung pada peran aktif masyarakat, kelompok masyarakat,
sasaran.
b) Jadwal pelaksanaan kegiatan disusun berdasarkan masukan dari sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas p
disepakati bersama. Jadwal tersebut memuat waktu, tempat dan sasaran kegiatan.
c) Agar sasaran, masyarakat, lintas program dan lintas sektor berperan aktif dalam kegiatan, maka jadwal pelaksanaa
kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor terkait dengan memanfaatkan medi
d) Agar sasaran berperan aktif dalam kegiatan UKM, maka pelaksanaan kegiatan UKM perlu mempertimbangkan kondisi
sebagai dasar untuk menetapkan metode dan teknologi yang digunakan dalam pelaksanaan kegiatan UKM.
e) Metode adalah cara yang digunakan dalam pelaksanaan kegiatan. Contoh: ceramah, diskusi pembinaan kunjungan
adalah media/audio visual aid yang digunakan dalam pelaksanaan kegiatan. Contoh: lembar balik, model, LCD, film dan se
f) Bilamana dilakukan perubahan jadwal, informasi tentang waktu den tempat pelaksanaan kegiatan UKM harus disepak
dan tempat kegiatan mudah diakses oleh sasaran kegiatan
UKM, masyarakat dan kelompok masyarakat.
c) Agar sasaran, masyarakat, lintas program dan lintas sektor berperan aktif dalam kegiatan, maka jadwal pelaksanaa
kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor terkait dengan memanfaatkan medi
d) Agar sasaran berperan aktif dalam kegiatan UKM, maka pelaksanaan kegiatan UKM perlu mempertimbangkan kondisi
sebagai dasar untuk menetapkan metode dan teknologi yang digunakan dalam pelaksanaan kegiatan UKM.
e) Metode adalah cara yang digunakan dalam pelaksanaan kegiatan. Contoh: ceramah, diskusi pembinaan kunjungan
adalah media/audio visual aid yang digunakan dalam pelaksanaan kegiatan. Contoh: lembar balik, model, LCD, film dan se
f) Bilamana dilakukan perubahan jadwal, informasi tentang waktu den tempat pelaksanaan kegiatan UKM harus disepak
dan tempat kegiatan mudah diakses oleh sasaran kegiatan
UKM, masyarakat dan kelompok masyarakat.
Kriteria 2.2.2
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masya
balik dan keluhan.
Pokok Pikiran:
a) Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran kegiatan diperlukan umpan balik dan masukan dari m
ini berguna perbaikan Puskesmas. untuk penyesuaian dalam pelaksanaan dan perbaikan- kegiatan UKM
b) Umpan balik adalah tanggapan yang diperoleh dari hasil pelayanan yang diberikan baik dalam bentuk masukan untuk
dari pelayanan yang diperoleh.
c) Umpan balik dapat diperoleh baik secara langsung maupun tidak langsung dari masyarakat, kelompok masyarakat, dan
d) Masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran program dapat menyampaikan keluhan baik secara langsung maupun
jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM.
e) Umpan balik yang diperoleh dilakukan identifikasi yang selanjutnya dianalisis dan dievaluasi untuk mengetahui pel
terhadap pelayanan UKM.
f) Umpan balik dan keluhan ditindak lanjuti dengan pembahasan atau pertemuan konsultatif dengan tokoh masyarakat
atau individu yang merupakan sasaran melalui forum-forum yang ada di masyarakat.
g) Kepala Puskesmas, penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM membahas umpan ba
melakukan perbaikan dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan UKM.
melakukan perbaikan dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan UKM.
Kriteria 2.3.1
Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
a) Keberhasilan pelaksanaan pelayanan UKM hanya dapat dicapai jika dilakukan komunikasi dan koordinasi baik lintas p
mulai dari proses perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi pelaksanaan kegiatan UKM.
b) Mekanisme komunikasi dan koordinasi dapat dilakukan antara lain melalui pertemuan-pertemuan, lokakarya mini,
informasi.
c) Kebijakan, dan prosedur komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM perlu ditetapkan dan
kegiatan UKM.
d) Evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan koordinasi dilaksanakan dengan ketentuan yang diteta
Kriteria 2.4.1
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan kegiatan U
Pokok Pikiran
a) Penanggung jawab UKM dan koordinator pelayanan kegiatan UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk mem
pelaksana kegiatan dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan dapat dilakukan baik dalam bentuk pem
pertemuan, maupun konsultasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM secara berjenjang sesuai dengan ketentuan yang berlak
b) Pembinaan penanggung jawab UKM Puskesmas kepada koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM meliputi
termasuk pembinaan terhadap masalah dan hambatan yang ditemui dalam pelaksanaan kegiatan UKM mulai dari identi
penyelesaian masalah dalam pelaksanaan kegiatan UKM.
c) Penanggung jawab UKM, koordinator dan pelaksana kegiatan UKM melakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap h
dalam pelaksanaan pelayanan UKM.
Pokok Pikiran
a) Penanggung jawab UKM dan koordinator pelayanan kegiatan UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk mem
pelaksana kegiatan dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan dapat dilakukan baik dalam bentuk pem
pertemuan, maupun konsultasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM secara berjenjang sesuai dengan ketentuan yang berlak
b) Pembinaan penanggung jawab UKM Puskesmas kepada koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM meliputi
termasuk pembinaan terhadap masalah dan hambatan yang ditemui dalam pelaksanaan kegiatan UKM mulai dari identi
penyelesaian masalah dalam pelaksanaan kegiatan UKM.
c) Penanggung jawab UKM, koordinator dan pelaksana kegiatan UKM melakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap h
dalam pelaksanaan pelayanan UKM.
Kriteria 2.5.1
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan tim pembina kelu
intervensi kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal yang sudah disepakati.
Pokok Pikiran:
a) Kegiatan kunjungan keluarga yang dilaksanakan oleh tim pembina keluarga digunakan untuk menyampaikan komun
keluarga sebagai intervensi awal dan didokumentasikan.
b) Dokumentasi hasil kunjungan keluarga dilakukan dengan di entry pada aplikasi keluarga sehat dan/atau pada profil seh
c) Dokumentasi hasil kunjungan keluarga dilakukan dengan cara mengentri aplikasi keluarga sehat dan/atau profil kesehat
d) Dokumentasi hasil kunjungan dapat berupa hasil intervensi awal dan hasil intervensi lanjut.
e) Dokumentasi hasil kunjungan awal dan hasil intervensi pemutakhiran/update) dilakukan oleh tim pengelola data PIS-PK
f) Tim pembina keluarga menyampaikan informasi dan laporan hasil kunjungan keluarga serta berkoordinasi dengan pena
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM agar dapat dilakukan analisis dan intervensi lanjut.
g) Tim Pembina keluarga adalah tenaga kesehatan Puskesmas yang dibentuk oleh kepala Puskesmas melalui surat keputus
h) Kegiatan UKM melalui PIS-PK sebagai bentuk intervensi dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang disepakati dengan mas
d) Dokumentasi hasil kunjungan dapat berupa hasil intervensi awal dan hasil intervensi lanjut.
e) Dokumentasi hasil kunjungan awal dan hasil intervensi pemutakhiran/update) dilakukan oleh tim pengelola data PIS-PK
f) Tim pembina keluarga menyampaikan informasi dan laporan hasil kunjungan keluarga serta berkoordinasi dengan pena
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM agar dapat dilakukan analisis dan intervensi lanjut.
g) Tim Pembina keluarga adalah tenaga kesehatan Puskesmas yang dibentuk oleh kepala Puskesmas melalui surat keputus
h) Kegiatan UKM melalui PIS-PK sebagai bentuk intervensi dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang disepakati dengan mas
Kriteria 2.5.2 Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipe
dengan pelayanan UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
a) Untuk melaksanakan intervensi lanjut tingkat wilayah, diperlukan penyusunan rencana berdasarkan pemetaan wilayah
terhadap RT, RW. desa/kelurahan ataupun yang secara wilayah kerja Puskesmas.
b) Penyusunan rencana intervensi lanjut terintegrasi dengan lintas program dan dapat lintas sektor terkait dengan didasar
c) Intervensi sesuai dengan hasil analisis dan pemetaan, antara lain dilakukan melalui kegiatan UKM (termasuk yang
bentuk UKBM, dan tatanan-tananan, seperti sekolah, pesantren, pasar tempat ibadah, dan lain- lain.
d) Perlu dilakukan perbaikan dan evaluasi pelaksanaan intervensi lanjut oleh penanggung jawab UKM. koordinator pela
agar permasalahan yang terjadi dalam pelaksanaan PIS PK dapat segera ditindaklanjuti.
e) Tindak lanjut dilaksanakan sebagai bagian yang terintegrasi dalam kegiatan pelayanan UKM Puskesmas.
b) Penyusunan rencana intervensi lanjut terintegrasi dengan lintas program dan dapat lintas sektor terkait dengan didasar
c) Intervensi sesuai dengan hasil analisis dan pemetaan, antara lain dilakukan melalui kegiatan UKM (termasuk yang
bentuk UKBM, dan tatanan-tananan, seperti sekolah, pesantren, pasar tempat ibadah, dan lain- lain.
d) Perlu dilakukan perbaikan dan evaluasi pelaksanaan intervensi lanjut oleh penanggung jawab UKM. koordinator pela
agar permasalahan yang terjadi dalam pelaksanaan PIS PK dapat segera ditindaklanjuti.
e) Tindak lanjut dilaksanakan sebagai bagian yang terintegrasi dalam kegiatan pelayanan UKM Puskesmas.
f) Perbaikan dan evaluasi PIS PK di tingkat Puskesmas dilaksanakan mulai dari tahap persiapan pelaksanaan, pelaksanaa
awal, pelaksanaan analisis indeks keluarga sehat (IKS) awal, pelaksanaan intervensi lanjut dan analisis perubahan IKS
g) Rencana intervensi terintegrasi dengan rencana pelaksanaan kegiatan masing-masing pelayanan UKM Puskesmas.
h) Dalam perbaikan dan evaluasi, dilaksanakan proses verifikasi yang bertujuan untuk menjamin kebenaran serta ke
dengan hasil pelatihan serta informasi kondisi kesehatan setiap keluarga yang ada pada prokesga atau pada aplikasi yang d
Kriteria 2.5.3.
Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervensi lanjut dalam bentuk peran s
masalah kesehatan.
Pokok pikiran
a) Gerakan masyarakat hidup sehat (Germas) adalah suatu tindakan sistematis dan terencana yang dilakukan secara be
bangsa dengan kesadaran, kemauan, dan kemampuan berperilaku sehat untuk meningkatkan kualitas hidup.
b) Kegiatan Germas merupakan bagian terintegrasi dari intervensi lanjut terhadap masalah-masalah kesehatan yang diide
hidup bersih dan sehat yang dapat dilihat dari perubahan IKS tingkat keluarga dan wilayah yang semakin membaik
c) Germas bertujuan agar masyarakat terjaga kesehatannya, tetap produktif, hidup dalam lingkungan yang bersih ditanda
berikut: peningkatan edukasi hidup sehat, peningkatan kualitas lingkungan, peningkatan pencegahan dan deteksi dini pen
percepatan perbaikan gizi, peningkatan perilaku hidup sehat dan peningkatan aktivitas fisik
d) Sasaran Germas adalah sasaran untuk masing-masing kegiatan Germas, yaitu seluruh lapisan masyarakat, termasuk
untuk mempraktikkan pola hidup sehat sehari-hari
e) Puskesmas berperan dalam mensukseskan Garmas antara lain melalui kegiatan pemberdayaan individu dan keluarga
dan keluarga sehat, pemberdayaan masyarakat yang diukur dengan terbentuknya UKIM dan pembangunan wilayah
hidup bersih dan sehat yang dapat dilihat dari perubahan IKS tingkat keluarga dan wilayah yang semakin membaik
c) Germas bertujuan agar masyarakat terjaga kesehatannya, tetap produktif, hidup dalam lingkungan yang bersih ditanda
berikut: peningkatan edukasi hidup sehat, peningkatan kualitas lingkungan, peningkatan pencegahan dan deteksi dini pen
percepatan perbaikan gizi, peningkatan perilaku hidup sehat dan peningkatan aktivitas fisik
d) Sasaran Germas adalah sasaran untuk masing-masing kegiatan Germas, yaitu seluruh lapisan masyarakat, termasuk
untuk mempraktikkan pola hidup sehat sehari-hari
e) Puskesmas berperan dalam mensukseskan Garmas antara lain melalui kegiatan pemberdayaan individu dan keluarga
dan keluarga sehat, pemberdayaan masyarakat yang diukur dengan terbentuknya UKIM dan pembangunan wilayah
dengan Indeks Masyarakat Sehat dan Indeks Tatanan Sehat.
f) Kegiatan-kegiatan tersebut direncanakan dengan kejelasan jenis kegiatan, indikator untuk tiap kegiatan, dan terintegras
g) Pelaksanaan kegiatan GERMAS melalui pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu diharapkan berdampak pa
keluarga dan wilayah dan terbentuknya UKBM.
Kriteria 2.6.1
Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan.
Pokok Pikiran:
a) Cakupan UKM Esensial Promosi Kesehatan diukur dengan 3 (tiga) indikator kinerja utama pelayanan, yaitu:
(1) presentasi posyandu aktif sesuai dengan target yang telah ditetapkan menurut ketentuan perundang-undangan:
(2) terbentuknya tatanan sehat sesuai dengan pedoman; dan
(3) melakukan proses pemberdayaan masyarakat.
b) Penetapan indikator kinerja utama pelayanan promosi kesehatan terintegrasi dengan penetapan indikator kinerja Puske
c) Definisi operasional posyandu aktif sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
d) Terbentuknya tatanan sehat sesuai dengan pedoman adalah upaya yang dilakukan petugas Puskesmas dalam
mengupayakan kesehatan dengan melakukan proses untuk memberdayakan masyarakat melalui kegiatan menginformas
masyarakat agar berperan aktif untuk mendukung perubahan perilaku dan lingkungan sehat serta menjaga dan meningka
rumah tangga sehat, sekolah sehat, dan lain- lain.
e) Melakukan proses pemberdayaan masyarakat adalah memfasilitasi proses pemberdayaan masyarakat dengan tahapan:
(1) pengenalan kondisi desa/kelurahan:
(2) survei mawas diri:
(5) pelaksanaan kegiatan; dan
(6) pembinaan kelestarian
f) Untuk mencapai kinerja UKM Esensial Promosi Kesehatan dilakukan upaya-upaya promotif dan preventif sebagai beriku
rumah tangga sehat, sekolah sehat, dan lain- lain.
e) Melakukan proses pemberdayaan masyarakat adalah memfasilitasi proses pemberdayaan masyarakat dengan tahapan:
(1) pengenalan kondisi desa/kelurahan:
(2) survei mawas diri:
(5) pelaksanaan kegiatan; dan
(6) pembinaan kelestarian
f) Untuk mencapai kinerja UKM Esensial Promosi Kesehatan dilakukan upaya-upaya promotif dan preventif sebagai beriku
(1) Melaksanakan advokasi dan sosialisasi kepada pemangku kepentingan dan masyarakat;
(2) Pendampingan dan pembinaan teknis dalam tahapan pemberdayaan masyarakat;
(3) Melakukan koordinasi dengan lintas sektor dan pemangku kepentingan di wilayah kerja Puskesmas;
(4) Membangun kemitraan dengan ormas dan pihak swasta di wilayah kerja Puskesmas mengembangkan media KIE: dan
(5) Melakukan peningkatan kapasitas;
(6) Memfasilitasi edukasi kesehatan kepada masyarakat:
(7) Penggerakan masyarakat; dan
(8) Upaya-upaya promotif dan preventif sesuai dengan indikator tambahan yang ditetapkan oleh Puskesmas yang me
atau ketentuan yang berlaku.
g) Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindak lanjut terhadap capaian indikator kinerja dan upaya pencapaian kine
Kesehatan yang telah dilakukan.
h) Pencatatan dan pelaporan UKM Esensial Promosi Kesehatan, baik secara manual maupun elektronik. dilakukan seca
sesuai prosedur. Pelaporan kepada kepala puskesmas dan Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota dan/atau pihak
peraturan perundang-undangan yang berlaku. Pelaporan kepada kepala puskesmas dapat dilakukan secara tertulis atau p
pertemuan-pertemuan seperti lokakarya mini bulanan, pertemuan tinjauan manajemen, dan forum lainnya.
2) Elemen Penilaian:
Kriteria 2.6.2
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Penyehatan Lingkungan.
Pokok Pikiran:
a) Cakupan UKM Esensial Penyehatan Lingkungan diukur dengan 3 (tiga) indikator kinerja utama pelayanan, sebagai beriku
(1) jumlah desa Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM);
(2) persentase fasilitas umum (TFU) yang dalam yang pengawasan; dan;
(3) persentase tempat pengolahan pangan (TPP) dalam pengawasan.
b) Penetapan indikator kinerja utama pelayanan penyehatan lingkungan terintegrasi dengan penetapan indikator kinerja
c) Untuk mencapai kinerja UKM Esensial Penyehatan Lingkungan dilakukan upaya-upaya promotif dan preventif sebagai b
(1) Melakukan pemicuan, pendampingan verifikasi desa STBM serta udate data, dan lain-lain;
(2) Melakukan inspeksi kesehatan lingkungan TPU dan TPP, pembinaan, update data dan lain-lain; dan
(3) Melakukan upaya-upaya promotif dan preventif sesuai dengan indikator tambahan yang ditetapkan ole
pedoman/panduan dan atau ketentuan yang berlaku.
d) Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindak lanjut terhadap capaian indikator kinerja dan upaya pencapaia
Penyehatan Lingkungan yang telah dilakukan.
e) Pencatatan dan pelaporan UKM Esensial Penyehatan Lingkungan, baik secara manual maupun elektronik. dilakukan
dan sesuai prosedur. Pelaporan kepada kepala puskesmas dan Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota dan/atau pihak
(2) persentase fasilitas umum (TFU) yang dalam yang pengawasan; dan;
(3) persentase tempat pengolahan pangan (TPP) dalam pengawasan.
b) Penetapan indikator kinerja utama pelayanan penyehatan lingkungan terintegrasi dengan penetapan indikator kinerja
c) Untuk mencapai kinerja UKM Esensial Penyehatan Lingkungan dilakukan upaya-upaya promotif dan preventif sebagai b
(1) Melakukan pemicuan, pendampingan verifikasi desa STBM serta udate data, dan lain-lain;
(2) Melakukan inspeksi kesehatan lingkungan TPU dan TPP, pembinaan, update data dan lain-lain; dan
(3) Melakukan upaya-upaya promotif dan preventif sesuai dengan indikator tambahan yang ditetapkan ole
pedoman/panduan dan atau ketentuan yang berlaku.
Penyehatan Lingkungan yang telah dilakukan.
e) Pencatatan dan pelaporan UKM Esensial Penyehatan Lingkungan, baik secara manual maupun elektronik. dilakukan
dan sesuai prosedur. Pelaporan kepada kepala puskesmas dan Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota dan/atau pihak
pertemuan pertemuan seperti lokakarya mini bulanan, pertemuan tinjauan manajemen, dan forum lainnya
Kriteria 2.6.3
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga.
Pokok Pikiran:
a) Cakupan UKM Esensial Kesehatan Keluarga diukur dengan 6 (enam) indikator kinerja utama pelayanan, sebagai berikut.
(1) persentase ibu hamil mendapatkan pelayanan antenatal terpadu:
(2) persentase balita mendapatkan pelayanan sesuai dengan standar minimal,
(3) persentase anak usia sekolah dan remaja masuk dalam penjaringan kesehatan;
(4) persentase calon pengantin mendapatkan skrining kesehatan;
(5) persentase pasangan usia subur (PUS) yang mendapatkan pelayanan kontrasepsi; dan
(6) presentasi lanjut usia mendapatkan pelayanan kesehatan.
b) Penetapan indikator kinerja utama pelayanan kesehatan keluarga terintegrasi dengan penetapan indikator kinerja Pusk
c) Pelayanan antenatal terpadu adalah pelayanan antenatal komprehensif dan berkualitas yang diberikan kepada sem
program lain yang memerlukan intervensi selama kehamilannya.
d) Sasaran pelayanan antenatal adalah seluruh ibu hamil yang ada di wilayah kerja Puskesmas.
e) Pelayanan Kesehatan balita yang mendapatkan pelayanan sesuai dengan standar minimal meliputi:
(1) penimbangan berat badan,
(2) pengukuran panjang badan/tinggi badan,
(3) pemantauan perkembangan,
(4) imunisasi,
(5) pemberian vitamin A, dan
(6) pelayanan balita sakit.
f) Sasaran pelayanan balita sehat adalah seluruh balita yang ada di wilayah kerja Puskesmas
g) Pelayanan kesehatan anak usia sekolah dan remaja, adalah Pelayanan kesehatan bagi anak usia sekolah dan remaja
kesehatan dengan pendekatan layanan ramah remaja atau dikenal dengan Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja (PKPR)
Puskesmas dapat dikategorikan mampu memberikan pelayanan PKPR jika:
d) Sasaran pelayanan antenatal adalah seluruh ibu hamil yang ada di wilayah kerja Puskesmas.
e) Pelayanan Kesehatan balita yang mendapatkan pelayanan sesuai dengan standar minimal meliputi:
(1) penimbangan berat badan,
(2) pengukuran panjang badan/tinggi badan,
(3) pemantauan perkembangan,
(4) imunisasi,
(5) pemberian vitamin A, dan
(6) pelayanan balita sakit.
f) Sasaran pelayanan balita sehat adalah seluruh balita yang ada di wilayah kerja Puskesmas
g) Pelayanan kesehatan anak usia sekolah dan remaja, adalah Pelayanan kesehatan bagi anak usia sekolah dan remaja
kesehatan dengan pendekatan layanan ramah remaja atau dikenal dengan Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja (PKPR)
Puskesmas dapat dikategorikan mampu memberikan pelayanan PKPR jika:
(1) Memiliki tenaga yang telah terlatih/ terorientasi PKPR Tenaga yang dimaksud adalah:
(a) tenaga kesehatan yang terdiri atas:
1. dokter/ dokter gigi,
2. bidan,
3. perawat,
4. gizi,
5. tenaga kesehatan masyarakat
(b) tenaga non kesehatan terlatih atau mempunyai kualifikasi tertentu
1. guru,
2 kader kesehatan/ dokter kecil/ peer conselor
(2) tersedia layanan konseling bagi remaja
(3) minimal membina satu Posyandu remaja
h) Penjaringan kesehatan meliputi:

(1) skrining kesehatan dilakukan pada peserta didik. kelas 1, 7 dan 10, yaitu
(a) penilaian status gizi
(b) penilaian tanda-tanda vital
(c) penilaian kesehatan gigi dan mulut
(d) penilaian ketajaman indera
(e) penilaian status anemia pada remaja putri kelas 7 dan 10
(2) tindak lanjut hasil skrining kesehatan.
(a) memberikan umpan balik hasil skrining kesehatan
(b) melakukan rujukan jika diperlukan
(c) memberikan penyuluhan kesehatan
i) Skrining kesehatan calon pengantin adalah pemeriksaan kesehatan reproduksi yang meliputi:
(1) Anamnesa,
(2) pemeriksaan fisik,
(3) pemeriksaan status gizi,
(4) pemeriksaan darah (hb, golongan darah),
(5) skrining imunisasi TT,
(6) KIE kesprocatin
Sasarannya adalah seluruh calon pengantin yang ada di wilayah kerja Puskesmas
j) Pelayanan kontrasepsi adalah pelayanan kontrasepsi dengan metoda modern meliputi pelayanan konseling, pemasan
rujukan.
k) Pelayanan kesehatan lanjut usia meliputi: skrining kesehatan (pemeriksaan tekanan darah, pengkajian paripurna pen
lab sederhana gula darah, kolesterol, asam urat). anamnesa perilaku berisiko, pemeriksaan fisik, IMT pengobatan, rujuk
Lansia
Sasarannya adalah seluruh orang yang lanjut usia yang ada di wilayah kerja Puskesmas
l) Untuk mencapai kinerja UKM Esensial Kesehatan Keluarga dilakukan upaya-upaya promotif dan preventif sebagai beriku
(1) Untuk pelaksanaan kelas ibu hamil dan kelas ibu balita, minimal 50% desa sudah mempunyai kelas ibu hamil dan kela
(2) Puskesmas sudah melakukan orientasi P4K
(3) Puskesmas melaksanakan penyeliaan fasilitatif minimal 2 kali dalam setahun,
(4) Peningkatan peran masyarakat dalam pemanfaatan buku KIA melalui pelaksanaan kelas ibu balita, sosialisa
PAUD/KB/TK/RA dan kelompok BKB;
(5) Puskesmas PKPR menjangkau sasaran remaja di luar gedung melalui UKS baik di sekolah umum maupun SLB, pes
pelayanan ke panti/LKSA dan rutan anak/LPKA;
(6) Puskesmas melakukan kerja sama dengan Kantor Urusan Agama (KUA), lembaga agama lain dan lintas sektor (LS), ter
pengantin (catin) untuk mendapatkan pelayanan kesehatan reproduksi.
(7) Puskesmas melakukan kerjasama dengan PLKB dalam penyediaan alokon dan peningkatan minat masyarakat dalam p
(8) Puskesmas melakukan pelayanan kesehatan reproduksi yang berkualitas bagi catin dengan penyediaan SDM dan sa
dan skrining kesehatan;
(9) Pemanfaatan kohort usia reproduksi dalam memantau pelayanan bagi catin, PUS dan pelayanan KB;
(10) Pelayanan lansia di Puskesmas yang santun lansia mengkuti prinsip-prinsip:
(a) memberikan pelayanan yang baik dan berkualitas,
(b) memberikan prioritas pelayanan kepada lansia dan penyediaan sarana yang aman dan mudah diakses,
k) Pelayanan kesehatan lanjut usia meliputi: skrining kesehatan (pemeriksaan tekanan darah, pengkajian paripurna pen
lab sederhana gula darah, kolesterol, asam urat). anamnesa perilaku berisiko, pemeriksaan fisik, IMT pengobatan, rujuk
Lansia
Sasarannya adalah seluruh orang yang lanjut usia yang ada di wilayah kerja Puskesmas
l) Untuk mencapai kinerja UKM Esensial Kesehatan Keluarga dilakukan upaya-upaya promotif dan preventif sebagai beriku
(1) Untuk pelaksanaan kelas ibu hamil dan kelas ibu balita, minimal 50% desa sudah mempunyai kelas ibu hamil dan kela
(2) Puskesmas sudah melakukan orientasi P4K
(3) Puskesmas melaksanakan penyeliaan fasilitatif minimal 2 kali dalam setahun,
(4) Peningkatan peran masyarakat dalam pemanfaatan buku KIA melalui pelaksanaan kelas ibu balita, sosialisa
PAUD/KB/TK/RA dan kelompok BKB;
(5) Puskesmas PKPR menjangkau sasaran remaja di luar gedung melalui UKS baik di sekolah umum maupun SLB, pes
pelayanan ke panti/LKSA dan rutan anak/LPKA;
(6) Puskesmas melakukan kerja sama dengan Kantor Urusan Agama (KUA), lembaga agama lain dan lintas sektor (LS), ter
pengantin (catin) untuk mendapatkan pelayanan kesehatan reproduksi.
(7) Puskesmas melakukan kerjasama dengan PLKB dalam penyediaan alokon dan peningkatan minat masyarakat dalam p
(8) Puskesmas melakukan pelayanan kesehatan reproduksi yang berkualitas bagi catin dengan penyediaan SDM dan sa
dan skrining kesehatan;
(9) Pemanfaatan kohort usia reproduksi dalam memantau pelayanan bagi catin, PUS dan pelayanan KB;
(10) Pelayanan lansia di Puskesmas yang santun lansia mengkuti prinsip-prinsip:
(a) memberikan pelayanan yang baik dan berkualitas,
(b) memberikan prioritas pelayanan kepada lansia dan penyediaan sarana yang aman dan mudah diakses,
(c) memberikan dukungan/bimbingan pada lansia dan keluarga secara berkesinambungan dalam memelihara dan men
(d) melakukan pelayanan secara proaktif melalui kegiatan pelayanan di luar gedung,
(e) melakukan koordinasi dengan lintas program dengan pendekatan siklus hidup,
(f) dan melakukan kerjasama dengan lintas sektor, organisasi kemasyarakatan maupun dunia usaha dalam rangka meni
m) Adanya dokumentasi hasil upaya-upaya pelaksanaan 6 (enam) indikator utama (pelayanan antenatal terpadu, pe
kesehatan peduli remaja, pelayanan kesehatan balita, pelayanan kesehatan peduli remaja, pelayanan kesehatan rep
kesehatan lanjut usia) beserta laporan kegiatan.
n) Adanya hasil evaluasi dari permasalahan kesehatan pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga yang dituangkan ata
ditindaklanjuti melalui RUK Puskesmas
Kriteria 2.6.4
Cakupan danpemantauan
o) Dilakukan pelaksanaandan UKM Esensial
analisis Gizi.
serta tindaklanjut terhadap capaian indikator kinerja dan upaya pencapaian kinerja
Keluarga yang telah dilakukan.
Pokok Pikiran:
a)
p) Cakupan
PencatatanUKM Esensial
dan Gizi diukur
pelaporan dengan Kesehatan
UKM Esensial 3 (tiga) indikator kinerja
Keluarga, baikutama
secarapelayanan, sebagai elektronik,
manual maupun berikut. dilakukan seca
(1) persentase bayi usia kurang dari enam bulan mendapat ASI eksklusif;
sesuai prosedur Pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota/provinsi dan/at
(2) persentase
ketentuan anak usia
peraturan 6-23 bulan yang mendapat
perundang-undangan makanan
yang berlaku. pendamping
Pelaporan kepada ASIkepala
(MP-ASI); dan
puskesmas dapat dilakukan secar
(3) persentase
langsung melaluibalita gizi kurang
pertemuan yang mendapat
pertemuan tambahan
seperti lokakarya asupan
mini gizi. pertemuan tinjauan manajemen, dan forum lainn
bulanan,
b) Penetapan indikator kinerja utama pelayanan gizi terintegrasi dengan penetapan indikator kinerja Puskesmas
c) Bayi usia kurang dari enam bulan mendapat ASI eksklusif adalah bayi usia 0 bulan sampai dengan 5 bulan 29 hari yang
cairan lain kecuali obat, vitamin, dan mineral berdasarkan recall 24 jam.
d) Anak usia 6-23 bulan yang mendapat MP-ASI adalah anak usia 6-23 bulan yang mendapat makanan pendamping ASI
recall 24 jam.
e) Balita gizi kurang yang mendapat tambahan asupan gizi adalah balita usia 6-59 bulan dengan kategori status gizi berda
panjang badan (BB/PB) atau berat badan menurut tinggi badan (BB/TB) memiliki Z-score -3SD sampai kurang dari -2SD ya
selain makanan utama dalam bentuk makanan tambahan, baik pabrikan maupun makanan berbasis pangan lokal.
f) Untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi dilakukan dengan penguatan peran tenaga gizi atau tenaga pelaksa
(1) Melakukan penyusunan dan pelaksanaan manajemen pelayanan gizi di Puskesmas (P-1, P-2, P-3) yang bekerja sama
kesehatan lainnya:
(2) Melakukan Asuhan Gizi ketentuan dengan sebagai berikut.
(a) Asuhan gizi merupakan serangkaian kegiatan yang terorganisasi/terstruktur mengidentifikasi kebutuhan gizi unt
dalam rangka mencapai pelayanan gizi paripurna yang bermutu melalui langkah-langkah pengkajian gizi, diagnosis g
evaluasi; dan
(b) Tersedianya tim asuhan gizi yang kompeten dalam pencegahan dan tata laksana gizi buruk pada balita.
(3) Melakukan surveilans Gizi
Surveilans gizi merupakan upaya memantau secara terus menerus keadaan gizi masyarakat secara cepat, akura
menetapkan kebijakan gizi maupun tindakan segera yang tepat, baik waktu, sasaran, maupun jenis tindakannya. Surveilan
(a) pengumpulan data melalui SIGIZI Terpadu (sistem informasi gizi terpadu);
(b) pengolahan dan analisis data terkait indikator dan determinan masalah gizi dalam SIGIZI Terpadu;
(c) diseminasi pemanfaatan data SIGIZI Terpadu:
(d) tindakan atau intervensi gizi spesifik berdasarkan hasil analisis dan sumber daya yang tersedia:
1. Suplementasi tablet tambah darah (TDD) pada ibu hamil dan remaja putri;
2. Pemberian makanan tambahan (PMT) pada ibu hamil KEK;
3. Pemberian makanan tambahan (PMT) untuk balita gizi kurang
4. Pemberian Makan Bayi dan Anak (PMBA):
5. Pemantauan pertumbuhan balita:
menetapkan kebijakan gizi maupun tindakan segera yang tepat, baik waktu, sasaran, maupun jenis tindakannya. Surveilan
(a) pengumpulan data melalui SIGIZI Terpadu (sistem informasi gizi terpadu);
(b) pengolahan dan analisis data terkait indikator dan determinan masalah gizi dalam SIGIZI Terpadu;
(c) diseminasi pemanfaatan data SIGIZI Terpadu:
(d) tindakan atau intervensi gizi spesifik berdasarkan hasil analisis dan sumber daya yang tersedia:
1. Suplementasi tablet tambah darah (TDD) pada ibu hamil dan remaja putri;
2. Pemberian makanan tambahan (PMT) pada ibu hamil KEK;
3. Pemberian makanan tambahan (PMT) untuk balita gizi kurang
4. Pemberian Makan Bayi dan Anak (PMBA):
5. Pemantauan pertumbuhan balita:
6. Suplementasi kapsul vitamin A pada balita dan ibu nifas:
7. Suplementasi taburia untuk Balita 6-59 bulan dengan prioritas 6-23 bulan (saat ini baru dilakukan di beberapa ka
8. Pencegahan dan tata laksana gizi buruk.
g) Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindak lanjut terhadap capaian indikator kinerja dan upaya pencapaian kiner
telah dilakukan.
h) Pencatatan dan pelaporan UKM Esensial Gizi, baik secara manual maupun elektronik, dilakukan secara lengkap, akurat
kepala puskesmas dan Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota dan/atau pihak lainnya mengacu kepada ketentuan p
berlaku. Pelaporan kepada kepala puskesmas dapat dilakukan secara tertulis atau penyampaian secara langsung me
Lokakarys mini bulanan. pertemuan tinjauan manajemen, dan forum lainnya.
Kriteria 2.6.5
Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.
Pokok Pikiran:
a) Cakupan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit diukur dengan 3 (tiga) indikator kinerja utama pelayan
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
b) Penetapan indikator kinerja utama pelayanan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit terintegrasi d
Puskesmas.
c) Untuk mencapai kinerja UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit dilakukan upaya-upaya promotif dan
pedoman dan panduan yang berlaku.
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit yang telah dilakukan
e) Pencatatan dan pelaporan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit, baik secara manual maupun elektro
dan tepat waktu. Pelaporan kepada kepala puskesmas dan Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota dan/atau pihak
pertemuan-pertemuan seperti lokakarya mini bulanan, pertemuan tinjauan manajemen, dan forum lainnya.
Kriteria 2.7.1
Cakupan dan pelaksanaan UKM Pengembangan dilakukan
untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah
kerjanya
Pokok Pikiran:
a) Puskesmas melaksanakan upaya kesehatan masyarakat pengembangan berdasarkan permasalahan yang ada di wilayah
b) Cakupan UKM Pengembangan diukur dengan satu indikator kinerja utama untuk masing-masing pelayanan UKM P
Puskesmas.
c) Penetapan indikator kinerja utama pelayanan UKM Pengembangan terintegrasi dengan penetapan indikator kinerja Pus
d) Untuk mencapai Pengembangan dilakukan upaya-upaya promotif dan preventif sesuai dengan pedoman yang berlaku.
e) Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindak lanjut terhadap capaian indikator kinerja dan upaya pencapaian kin
yang telah dilakukan.
f) Pencatatan dan pelaporan UKM Pengembangan, baik secara manual maupun elektronik, dilakukan secara lengkap,
kepada kepala puskesmas dan Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota dan/atau pihak lainnya mengacu kepada ketent
yang berlaku. Pelaporan kepada kepala puskesmas dapat dilakukan secara tertulis atau penyampaian secara langsung m
lokakarya mini bulanan, pertemuan tinjauan manajemen, dan forum lainnya.
Kriteria 2.8.1
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan supervisi untuk pengawasan pelaksanaan pela
dilakukan secara terjadwal atau sewaktu-waktu.
Pokok Pikiran:
a) Pengawasan yang dilakukan mencakup aspek administratif, sumber daya, pencapaian kinerja program, dan teknis pela
apabila ditemukan adanya ketidaksesuaian, baik terhadap rencana, standar, peraturan perundangundangan maupun
ketentuan yang berlaku.
b) Perbaikan terhadap pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas perlu dilakukan melalui pelaksanaan supervisi yang dis
yang jelas.
c) Rencana dan jadwal kegiatan supervisi perlu diinformasikan kepada koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan U
dapat mempersiapkan diri.
d) Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan kegiatan supervisi.
e) Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas merencanakan tindak lanjut perbaikan dalam pengelo
Puskesmas.
f) Kepala Puskesmas dan penanggung jawab (PJ) UKM memberitahukan kepada koordinator pelayanan terhadap rencan
dan pengendalian.
g) Supervisi kegiatan adalah pengawasan terhadap proses, kegiatan dan pelaksana kegiatan yang sedang melaksanakan ke
h) Tahapan pelaksanaan supervisi adalah sebagai berikut:

(1) Penyusunan jadwal kegiatan supervisi diinformasikan kepada koordinator dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas
diperlukan.
(2) Bahan persiapan adalah analisis secara mandiri terhadap tugas yang akan disupervisi meliputi jadwal, KAK, dan SOP k
(3) Supervisi dilakukan oleh kepala Puskesmas bersama penanggung jawab UKM yang dilaksanakan secara langsung di t
(4) Jika ditemukan ketidaksesuaian atau hambatan dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM. maka dilakukan pemba
Kriteria 2.8.2
Penanggung jawab UKM wajib melakukan pemantauan dalam upaya pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan jad
mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.
Pokok Pikiran:
a) Permasalahan atau ketidaksesuaian yang dihadapi dalam pelaksanaan kegiatan UKM terkait dengan waktu, tempat, a
serta teknologi yang digunakan dalam pelaksanaan kegiatan dapat menyebabkan terjadinya perubahan jadwal pelaksanaa
b) Pemantauan terhadap pelaksanaan kegiatan UKM sesuai jadwal yang disusun pada bulan sebelumnya digunakan u
pelayanan UKM Puskesmas sesuai dengan rencana pelaksanaan kegiatan yang disusun.
c) Pelaksanaan pembahasan kesesuaian dilaksanakan dalam lokakarya mini bulanan untuk menghasilkan jadwal pelaksan
dan dalam lokakarya mini triwulanan untuk memantau peran lintas sektor terkait dalam pelaksanaan pelayanan UKM.
d) Rencana pelaksanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu sesuai dengan perubahan kebijak
kebutuhan masyarakat atau sasaran, serta usulan- usulan perbaikan yang rasional.
e) Perbaikan terhadap jadwal pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap bulan dan menjadi bagian dari pembahasan dalam lo
f) Pergeseran jadwal bisa terjadi antarbulan atau dengan melaksanakan perbaikan terhadap komponen jadwal seper
pelaksana, serta metode dan teknologi.
g) Perubahan rencana pelaksanaan kegiatan dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah dan/atau pe
sasaran, maupun hasil perbaikan dan pencapaian kinerja. Perubahan rencana kegiatan memperhatikan usulan-usulan
lintas sektor terkait.
h) Perubahan terhadap rencana tahunan harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optim
Kriteria 2.8.3 Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM melakukan upaya perbaikan pelayanan UKM. terhadap ha
Pokok Pikiran:
a) Adanya ketetapan tentang indikator dan target kinerja pelayanan UKM Puskesmas yang disusun berdasa
kebijakan/pedoman dari Kementerian Kesehatan, kebijakan/pedoman dari dinas kesehatan daerah provinsi, dan kebija
daerah kabupaten/kota.
b) Kegiatan pengumpulan hasil data capaian kinerja pelayanan pelayanan UKM yang tercantum UKM dalam disampaika
UKM setiap bulan dengan tetap memperhatikan periodisasi pembuatan dan pengumpulan laporan.
c) Penanggung jawab UKM dan koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan analisis terhadap capaian
pelayanan UKM yang telah dikumpulkan untuk melihat pencapaian kinerja sesuai dengan target yang telah ditetapkan.
Kriteria 2.8.4 Penilaian kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk
pengelolaan pelayanan UKM.
Pokok Pikiran:
a) Kepala Puskesmas, penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM bertanggung jawa
kinerja secara berkesinambungan, konsisten dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.
b) Kepala Puskesmas bersama penanggung Jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menetapk
kinerja pelayanan UKM
c) Kepala Puskesmas bersama penanggung jawab UKM perlu melakukan penilaian terhadap kinerja pelayanan UKM secara
d) Penilaian kinerja dimaksudkan untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesma
penilaian kinerja tidak mencapai target yang diharapkan.
e) Penilaian tersebut dilakukan dalam rapat kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab UKM Puskesmas, ko
kegiatan UKM.
BAB II. Pen
Puskesmas :
Kabuaten/Kota : Kabupaten Kediri
Tanggal :
TPCB : Nakula
Elemen Penilaian SKOR

KRITERIA 2.1.1. SKOR
Maksimal
EP a. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan. (R,D, W))
10
EP b Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
dianalisis bersama dengan lintas program dan lintas
sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan UKM. (D,W)
10
EP c Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas
dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK
sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun
rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja.
(R,D,W)
10
EP d Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM yang
disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data
capaian kinerja pelayanan UKM dengan
memperhatikan hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK
(D,W)
10
Jumlah 0 40
KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP a. Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan
Masyarakat yang dituangkan dalam RUK dan RPK
Puskesmas termasuk kegiatan Pemberdayaan
Masyarakat bersumber dari swadaya masyarakat dan
sudah disepakati bersama masyarakat sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D,
W).
10
EP b Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam
kegiatan Pemberdayaan Masyarakat mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, perbaikan, dan evaluasi
untuk mengatasi masalah kesehatan di wilayahnya
(D,W).
10
EP c Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
kegiatan Pemberdayaan Masyarakat (D, W).
10
Jumlah 0 30
KRITERIA 2.1.3. SKOR Maksimal

EP a. Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
tahunan UKM yang terintegrasi dalam Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas
sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (R)
10
EP b Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing
pelayanan UKM yang disusun setiap bulan dengan
kejelasan pelaksana tiap kegiatan. (R)
10
EP c Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk tiap
kegiatan dari masing-masing Pelayanan UKM sesuai
dengan RPK yang disusun (R)
10
EP d Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan
pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan,
kebijakan atau kondisi tertentu, dilakukan
penyesuaian RPK (D, W).
10
Jumlah 0 40
KRITERIA 2.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP a. Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan
UKM yang disusun berdasarkan hasil kesepakatan
dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas program dan lintas sektor terkait (D, W).
10
EP b Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan
kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas program, dan lintas sektor melalui media
komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W)
10
EP c Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan
jadwal bilamana terjadi perubahan jadwal
pelaksanaan kegiatan (D, W).
10
Jumlah 0 30

EP a. Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang
diperoleh dari masyarakat, kelompok masyarakat
dan sasaran. (D,W)
10
EP b Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun
rencana tindaklanjut untuk pengembangan dan
perbaikan pelayanan. (D,W)
10
EP c Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok
masyarakat, dan sasaran ditindaklanjuti dan
dievaluasi (D, W).
10
Jumlah 0 30

EP a. Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi
untuk mendukung keberhasilan pelayanan UKM
kepada lintas program dan lintas sektor terkait (R).
10
EP b Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan
pelayanan UKM kepada lintas program dan lintas
sektor terkait sesuai kebijakan, dan prosedur yang
ditetapkan. (D, W)
10
Jumlah 0 20

EP a. Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan
kepada koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM secara periodik sesuai dengan jadwal
yang disepakati.(D,W)
10
EP b Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM Puskesmas
mengidentifikasi, menganalisis permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM, dan
menyusun rencana tindaklanjut (D, W)
10
EP c Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W)
10
EP d Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi
berdasarkan hasil pelaksanaan pada elemen
penilaian huruf c dan melakukan tindaklanjut atas
hasil evaluasi (D,W).
10
Jumlah 0 40

EP a. Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola
data PIS-PK dengan uraian tugas yang jelas (R).
10
EP b Tim pembina keluarga melakukan kunjungan
keluarga dan intervensi awal yang telah
direncanakan melalui proses persiapan dan
mendokumentasikan kegiatan tersebut (D, W).
10
EP c Tim pembina keluarga melakukan penghitungan
indeks keluarga sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT,
RW, desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual
atau secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga
Sehat) (D).
10
EP d Tim pembina keluarga menyampaikan informasi
masalah kesehatan kepada kepala
Puskesmas,penanggung jawab UKM, koordinator
pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM untuk
bersama-sama melakukan analisis hasil kunjungan
keluarga dan mengomunikasikan dengan
penanggung jawab mutu (D, W)
10
EP e Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab
UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan
UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga
sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat
keluarga (D, W)
10
EP f Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan
pelaksanaan intervensi lanjut bersama dengan pihak
terkait (D, W).
10
Jumlah 0 60

EP a. Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung
jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan
pemetaan masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai
dasar dalam menyusun rencana intervensi lanjut
secara terintegrasi lintas program dan dapat
melibatkan lintas sektor terkait (D, W)
10
EP b Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan
dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya triwulanan Puskesmas.(D, W)
10
EP c Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan
rencana yang disusun (D,W)
10
EP d Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi
dengan penanggung jawab UKP, laboratorium, dan
kefarmasian, penanggung jawab jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas dalam melakukan perbaikan
pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D,
W).
10
EP e Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada
setiap tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi,
laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan
penilaian kinerja.(D,W)
10
EP f Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil
yang telah dilaksanakan kepada tim pembina
keluarga dan selanjutnya dilakukan
pemuktahiran/update dokumentasi (D, W).
10
Jumlah 0 60

EP a. Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas oleh kepala Puskesmas (R)
10
EP b Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan
Germas secara terintegrasi dalam kegiatan UKM
Puskesmas (D, W)
10
EP c Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas
yang melibatkan lintas program dan lintas sektor
terkait untuk mewujudkan perubahan perilaku
sasaran Germas (D, W)
10
EP d Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan
individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat
hidup sehat (D, W)
10
EP e Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup
sehat (D,W).
10
Jumlah 0 50

EP a. Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM
Esensial Promosi Kesehatan sesuai dengan yang
diminta dalam pokok pikiran disertai dengan
analisisnya (R, D).
10
EP b Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)
10
EP c Dilakukan pemantauan secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D, W)
10
EP d Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W)
10
EP e Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan (R, D, W)
10
Jumlah 0 50

Esensial Penyehatan Lingkungan sesuai dengan
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D, W)
10
Penyehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran,
dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,
10
10
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).
10
EP e Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan
10
Jumlah 0 50

Esensial Kesehatan Keluarga sesuai dengan pokok
pikiran disertai dengan analisisnya (R, D)
10
Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,
10
10
10
telah ditetapkan (R, D, W).
10
Jumlah 0 50

esensial gizi sebagaimana yang diminta dalam pokok
pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).
10
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi
sebagaimana pokok pikiran dan tertuang di dalam
RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D,
W)
10
10
10
EP e Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada
kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
10
Jumlah 0 50

esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
sesuai dengan pokok pikiran disertai dengan
analisisnya (R, D).
10
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di dalam
RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
W)
10
upaya yang telah dilakukan (D, W).
10
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W)
10
telah ditetapkan (R, D, O, W).
10
Jumlah 0 50

EP a. Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM
Pengembangan sesuai dengan hasil analisis
permasalahan di wilayah kerja Puskesmas (R, D).
10
EP b Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM
Pengembangan disertai dengan analisisnya (R,D)
10
EP c Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM
Pengembangan yang telah ditetapkan dan tertuang
di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
W)
10
EP d Dilakukan pemantauan secara periodik dan
upaya yang telah dilakukan (D, O, W).
10
EP e Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen
perencanaan (D, W)
10
EP f Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan
10
Jumlah 0 60

EP a. Penanggung Jawab UKM menyusun kerangka acuan
dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM
Puskesmas. (R,D)
10
EP b Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM .
(D.W)
10
EP c Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas melaksanakan analisis mandiri terhadap
proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
sebelum supervisi dilakukan. (D,W)
10
EP d Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan
kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang
disusun. (D,W)
10
EP e Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM
Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada
koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan (D,
W).
10
EP f Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan
perbaikan sesuai dengan permasalahan yang
ditemukan. (D,W)
10
Jumlah 0 60

EP a. Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan
kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal
kegiatan pelayanan UKM. (D, W)
10
EP b Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan
dan hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh
kepala Puskesmas, penanggung jawab UKM
Puskesmas, koordinator pelayanan, dan pelaksana
kegiatan UKM dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya mini triwulanan (D, W).
10
EP c Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator
pelayanan, dan pelaksana melakukan tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil pemantauan (D, W).
10
EP d Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM
bersama lintas program dan lintas sektor terkait
melakukan penyesuaian rencana kegiatan
berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap
mempertimbangkan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran (D, W)
10
EP e Penanggung jawab UKM Puskesmas
menginformasikan penyesuaian rencana kegiatan
kepada koordinator pelayanan, pelaksanan kegiatan,
sasaran kegiatan, lintas program dan lintas sektor
terkait (D,W).
10
Jumlah 0 50

EP a. Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)
10
EP b Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan pengumpulan data capaian indikator
kinerja pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi
pengumpulan yang telah ditetapkan. (R, D,W)
10
EP c Penanggung Jawab UKM dan Koordinator pelayanan
serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan
terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas
program. (D,W)
10
tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian
kinerja pelayanan UKM. (D,W)
10
EP e Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. (D)
10
EP f Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota terhadap laporan
upaya perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM
Puskesmas secara periodik. (D)
10
EP g Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota. (D)
10
Jumlah 0 70

EP a. Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM ,
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan pembahasan penilaian kinerja paling
sedikit dua kali dalam setahun (R, D, W)
10
EP b Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil
pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM (D,
W).
10
EP c Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota (D). 10
EP d Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota terhadap laporan
hasil penilaian kinerja pelayanan UKM (D).
10
EP e Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D).
10
Jumlah 0 50
Total Skor 0 940

Total EP 940
CAPAIAN
BAB II. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Yang Berorientasi Pada U
REGULASI DOKUMEN
1. SK tentang identifikasi kebutuhan 1. Bukti hasil identifikasi kebutuhan

dan harapan masyarakat, kelompok dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan individu masyarakat, keluarga dan individu
yang merupakan sasaran pelayanan yang merupakan sasaran pelayanan
UKM UKM, sesuai dengan yang ditetapkan
2. SOP identifikasi kebutuhan dan oleh Puskesmas.
harapan masyarakat, kelompok 2. Data dukung identifikasi disesuaikan
masyarakat, keluarga dan individu dengan metode yang dipilih untuk
yang merupakan sasaran pelayanan melakukan identifikasi kebutuhan dan
UKM harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan individu,
seperti yang dituangkan dalam Pokok
Pikiran 1. Misal jika dalam bentuk
pertemuan dengan tokoh masyarakat,
maka minimal melampirkan:
• Undangan
• Daftar hadir
• Notula yang diserta dengan foto
kegiatan
1. Bukti analisis hasil identifikasi

2. Rencana kegiatan berdasarkan hasil
analisis
3. Bukti dilakukan analisis bersama
lintas program & lintas sektor, minimal
melampirkan:
• Undangan
• Daftar hadir
kegiatan
Catatan:
Pemenuhan angka 1 dan 2 dapat
dikerjakan dalam 1 form
SK Indikator Kinerja pelayanan UKM 1. Capaian kinerja pelayanan UKM
yang merupakan bagian dari SK yang sudah dilengkapi dengan analisis,
Indikator Kinerja Puskesmas (lihat dengan memperhatikan hasil PIS PK.
kriteria 1.6.1) Pelaksanaan analisis agar mengacu
pada pedoman manajemen
Puskesmas.
2. Rencana kegiatan berdasarkan hasil
analisis.
3. Bukti keterlibatan lintas program &
lintas sektor minimal melampirkan:
• Undangan
• Daftar hadir
kegiatan
Catatan:
Pemenuhan angka 1 dan 2 dapat
dikerjakan dalam 1 form.
RUK yang menunjukkan hasil rumusan

dari EP b dan EP c
0.00%
OR Maksimal
1. SK Kepala Puskesmas tentang 1. RUK & RPK, yang mengakomodir
fasilitasi pemberdayaan masyarakat kegiatan fasilitasi pemberdayaan
2. SOP tentang fasilitasi masyarakat mengacu pada pokok
pemberdayaan masyarakat dalam pikiran termasuk kegiatan
kegiatan Puskesmas. pemberdayaan Masyarakat bersumber
3. KAK Kegiatan fasilitasi dari swadaya masyarakat
Pemberdayaan Masyarakat 2. Bukti kesepakatan kegiatan pada
angka 1 bersama dengan masyarakat.
Catatan:
Bukti kesepakatan disesuaikan dengan
kegiatan yang dilakukan saat
menyusun RUK & RPK.
1. Bukti pelaksanaan keterlibatan
masyarakat:
2. RPK yang memuat kegiatan
pemberdayaan masyarakat.
3. Bukti keterlibatan masyarakat dalam
kegiatan pemberdayaan sesuai angka 1
mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
perbaikan dan evaluasi
Catatan:
Bukti keterlibatan masyarakat
disesuaikan dengan kegiatan yang
dilakukan. Misal, kegiatan dilakukan
dalam bentuk pertemuan minimal
melampirkan daftar hadir, dan notula
yang disertai dengan foto kegiatan.
1. Bukti hasil evaluasi kegiatan

pemberdayaan masyarakat. Untuk
mengevaluasi dapat dilakukan dengan
melihat KAK Pemberdayaan
Masyarakat dan disandingkan dengan
hasil kegiatan.
2. Bukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi.
0.00%
OR Maksimal
RPK pelayanan UKM yang terintegrasi
dalam RPK Puskesmas.
RPKB masing-masing pelayanan UKM
KAK sesuai dengan kegiatan di dalam

RPK pelayanan UKM
RPK Perubahan jika ada perubahan

yang disertai dengan dasar dilakukan
perubahan.
Contoh dasar dilakukan perubahan:

Pada tahun 2020 terjadi pandemic
covid-19 dan Puskesmas diminta
untuk menyusun kegiatan terkait
dengan Covid-19, akan tetapi kegiatan
tersebut belum teranggarkan.
Sebagai dasar melakukan perubahan,
Puskesmas menyertakan surat
misal dari Dinas Kesehatan tentang
kegiatan covid-19 yang harus
dianggarkan oleh Puskesmas sebagai
dasar dilakukan perubahan RPK.
0.00%
OR Maksimal
1. Bukti ketersediaan jadwal dan
informasi pelayanan UKM Puskesmas
2. Bukti kesepakatan jadwal bersama
sasaran, masyarakat, kelompok
masyarakat, lintas program dan lintas
sektor.
Jika kegiatan dilakukan dalam bentuk
pertemuan, maka bukti kegiatan
minimal melampirkan daftar hadir dan
notula yang disertai dengan foto
kegiatan.
Bukti dilakukan penyampaian
informasi jadwal pelaksanaan kegiatan
UKM sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan oleh Puskesmas
Bukti penyampaian informasi

perubahan jadwal bilamana terjadi
perubahan jadwal pelaksanaan
kegiatan, sesuai dengan ketentuan
yang ditetapkan oleh Puskesmas, bisa
melalui papan informasi, leaflet, dll
0.00%
OR Maksimal
Bukti hasil identifikasi umpan balik
sesuai dengan metode umpan balik
yang ditetapkan oleh Puskesmas.
1. Bukti hasil analisis berdasarkan

identifikasi pada EP "a"
2. Bukti rencana tindaklanjut dari hasil
analisis.
Catatan:
Pemenuhan EP 'a" dan EP 'b" dapat
dituliskan di dalam 1 form yang sama
(tidak harus dibuatkan terpisah)
1. Bukti hasil tindaklanjut umpan balik
dan keluhan
2. Bukti hasil evaluasi dari tindaklanjut.
0.00%
OR Maksimal
1. SK Media komunikasi dan
koordinasi di Puskesmas (lihat bab I)
2. SOP Komunikasi dan koordinasi
Bukti Pelaksanaan komunikasi dan

koordinasi sebagaimana yang
disebutkan dalam pokir 2 dengan
melihat implementasi berdasarkan
regulasi yang telah ditetapkan
Puskesmas.
0.00%
OR Maksimal
1. Jadwal pembinaan
2. Bukti hasil pembinaan yang
dilaksanakan, minimal melampirkan
notula atau catatan hasil pembinaan
1. Hasil identifikasi masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
2. Hasil analisis terhadap identifikasi
masalah dan hambatan pelaksanaan
kegiatan UKM yang telah dilaksanakan.
3. Rencana tindaklanjut dari hasil
analisis
Catatan:
Pemenuhan poin 1, 2 dan 3 dapat
dituliskan di dalam 1 form yang sama
(tidak harus dibuatkan terpisah)
Bukti pelaksanaan
tindaklnajut
berdasarkan rencana
tindak lanjut yang
telah dituliskan pada
angka 3 EP "b
1. Bukti hasil pelaksanaan evaluasi

terhadap pelaksanaan di EP c
2. Bukti tindaklanjut atas hasil evaluasi
yang telah dilakukan
0.00%
OR Maksimal
SK tim pembina keluarga dan tim
pengelola data PIS-PK yang dilengkapi
dengan uraian tugas yang jelas
1. Jadwal kegiatan
2. Surat Tugas
3. Laporan hasil kegiatan disertai
dengan foto pelaksanaan kegiatan
1. Hasil IKS
1. Jadwal kegiatan
2. Daftar Hadir
3. Laporan hasil analisis kunjungan
keluarga
4. Materi yang disampaikan
1. Rencana intervensi lanjut sesuai

dengan permasalahan kesehatan pada
tingkat keluarga
2. Bukti pelaksanaan proses
penyusunan intervensi lanjut minimal
melampirkan: daftar hadir dan notula
yang diserta dengan foto kegiatan.
Bukti dilakukan koordinasi pelaksanaan

intervensi lanjut dengan pihak terkait
sesuai dengan media koordinasi yang
ditetapkan oleh Puskesmas.
0.00%
OR Maksimal
Bukti analisis IKS awal dan pemetaan
masalah di tiap tingkatan wilayah
1. Rencanaintervensi lanjut.
2. Bukti komunikasi dan koordinasi
rencana intervensi lanjut yang
dituangkan dalam notula pertemuan
lokakarya mini bulanan dan lokakarya
triwulanan
Bukti pelaksanaan rencana intervensi

lanjut
Bukti koordinasi perbaikkan dari

intervensi lanjut yang dilakukan
1. Bukti hasil evaluasi perbaikkan pada

setiap tahapan PIS PK yang dapat
dituangkan dalam laporan seperti
laporan supervisi, notula lokmin dan
pertemuan lainnya yang dilaksanakan
oleh Puskesmas.
2. Bukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi
1. Bukti pelaksanaan intervensi lanjut

2. Bukti pemuktahiran / update
0.00%
OR Maksimal
1. Sasaran Germas yang dapat
diuraikan dalam dokumen RUK/RPK
2. KAK kegiatan Germas.
1. Jadwal kegiatan germas
2. Bukti pelaksanaan penyusunan
perencanaan pembinaan, minimal
melampirkan daftar hadir notula yang
diserta dengan foto kegiatan
Bukti pelaksanaan pembinaan minimal
melampirkan:
- Undangan
- Daftar Hadir
- Laporan hasil pembinaan (disertai
foto bukti pelaksanaan kegiatan)
1. Jadwal kegiatan pemberdayaan

masyarakat
2. Laporan hasil kegiatan
pemberdayaan masyarakat, keluarga
dan individu dalam mewujudkan
gerakan masyarakat hidup sehat
(disertai dengan foto bukti
pelaksanaan kegiatan)
1. Bukti hasil evaluasi pelaksanaan

pembinaan germas
2. Bukti hasil tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi
0.00%
OR Maksimal
SK Kepala Puskesmas tentang 1. Bukti pencapaian target indikator
Indikator dan target Kinerja Pelayanan kinerja promosi kesehatan
UKM Promosi Kesehatan sebagai 2. Analisis pencapaian target indikator
bagian dari indikator kinerja kinerja promosi kesehatan
Puskesmas
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM

esensial promosi kesehatan sesuai
dengan pokok pikiran minimal. Bukti
pelaksanaan disesuaikan dengan
jenis kegiatan
Misal, apabila kegiatan dalam bentuk
pertemuan, minimal melampirkan
1. Undangan
1. RPK tahunan dan RPK Bulanan. 2. Notula dan/ atau laporan yang
2. KAK pelayanan UKM esensial disertai dengan foto kegiatan
promosi kesehatan. 3. Daftar hadir
3. SK tentang pelayanan UKM di
Puskesmas
4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM
kesehatan promosi kesehatan
1. Jadwal pemantauan
2. Hasil pemantauan capaian indikator
promosi kesehatan yang disertai
dengan analisis
1. Rencana tindak lanjut pelayanan

promosi kesehatan sesuai hasil
pemantauan dapat berupa RUK atau
RPK perubahan atau RPK bulanan
2. Bukti hasil tindaklanjut yang disusun
di nomer 1
1. Bukti pencatatan indikator kinerja

pelayanan UKM promosi kesehatan.
2. Bukti pelaporan capaian indikator
pelayanan UKM promosi kesehatan
kepada Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja
promosi kesehatan yang terintegrasi
dengan pelaporan kinerja Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti
regulasi, jika ada sistem pelaporan
elektronik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan
survei.
0.00%
OR Maksimal
Indikator dan target Kinerja Pelayanan kinerja penyehatan lingkungan
UKM Penyehatan lingkungan sebagai 2. Analisis pencapaian target indikator
bagian dari indikator kinerja kinerja penyehatan lingkungan
Puskesmas
1. RPK tahunan dan Bukti pelaksanaan pelayanan UKM
RPK Bulanan esensial penyehatan lingkungan sesuai
2. KAK pelayanan dengan pokok pikiran minimal. Bukti
UKM penyehatan pelaksanaan disesuaikan dengan jenis
lingkungan kegiatan.
3. SK tentang Misal, apabila kegiatan dalam bentuk
pelayanan UKM di pertemuan, minimal melampirkan:
Puskesmas 1. Undangan
4. SOP sesuai dengan 2. Notula dan/ atau laporan yang
pelayanan UKM disertai dengan foto kegiatan
penyehatan 3. Daftar hadir
lingkungan
penyehatan lingkungan yang disertai
dengan analisis

penyehatan lingkungan sesuai hasil
2. Bukti hasil tindaklanjut
SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat 1. Bukti pencatatan indikator kinerja
bab I) pelayanan UKM penyehatan
lingkungan
pelayanan UKM penyehatan
lingkungan kepada Kepala Puskesmas
sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan.
penyehatan lingkungan yang
terintegrasi dengan pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
elektonik yang ditetapkan oleh
sudah melaksanakan. Pencatatan
pelaporan terkait penyehatan
lingkungan secara elektronik misalnya.
• e-monev HSP (Hygiene Sanitasi
Pangan)
• e-monev E1 (HygieneTempat Fasilitas
Umum)
• Sikelim(Laporan Limbah)
• e-STBM
survei
0.00%
OR Maksimal
Indikator dan target Kinerja Pelayanan kinerja kesehatan keluarga
UKM kesehatan keluarga sebagai 2. Analisis pencapaian target indikator
bagian dari indikator kinerja kinerja kesehatan keluarga
Puskesmas
1. RPK tahunan dan RPK Bulanan Bukti pelaksanaan pelayanan UKM
2. KAK pelayanan UKM kesehatan esensial kesehatan keluarga sesuai
keluarga dengan pokok pikiran minimal.
3. SK tentang pelayanan UKM di Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan
Puskesmas jenis kegiatan.
4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM Misal, apabila kegiatan dalam bentuk
kesehatan keluarga pertemuan, minimal melampirkan:
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan yang
disertai dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir
kesehatan keluarga yang disertai
dengan analisis

kesehatan keluarga sesuai hasil
bab I) pelayanan UKM kesehatan Keluarga
pelayanan UKM kesehatan keluarga
kepada Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan.
kesehatan keluarga yang terintegrasi
Catatan:
regulasi saat ini, jika ada sistem
pelaporan elektonik yang ditetapkan
oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan kinerja kesga
secara elektronik misalnya ekohort,
SIGA.
survei
0.00%
OR Maksimal
Indikator dan target Kinerja Pelayanan kinerja gizi
UKM gizi sebagai bagian dari indikator 2. Analisis pencapaian target indikator
kinerja Puskesmas kinerja gizi

2. KAK pelayanan UKM gizi esensial sesuai dengan pokok pikiran
3. SK tentang pelayanan UKM di minimal. Bukti pelaksanaan
Puskesmas disesuaikan dengan jenis kegiatan.
4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM Misal, apabila kegiatan dalam bentuk
gizi pertemuan, minimal melampirkan
1. Undangan
disertai dengan foto kegiataN
3. Daftar hadir
gizi yang disertai dengan analisis
1. Rencana tindak lanjut pelayanan gizi

sesuai hasil pemantauan dapat berupa
RUK atau RPK perubahan atau RPK
bulanan
bab I) pelayanan UKM Gizi
pelayanan UKM Gizi kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme yang
telah ditetapkan.
Gizi yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan.
Catatan:
regulasi jika ada sistem pelaporan
sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan program gizi
misal aplikasi sigizi terpadu
survei
0.00%
OR Maksimal
Indikator dan target Kinerja Pelayanan kinerja Pencegahan dan Pengendalian
UKM Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Penyakit sebagai bagian dari indikator 2. Analisis pencapaian target indikator
kinerja Puskesmas kinerja Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit

2. KAK pelayanan UKM Pencegahan esensial pencegahan dan pengendalian
dan Pengendalian Penyakit penyakit sesuai dengan pokok pikiran
3. SK tentang pelayanan UKM di minimal. Bukti
Puskesmas pelaksanaan disesuaikan dengan jenis
4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM kegiatan.
Pencegahan dan Pengendalian Misal, apabila kegiatan dalam bentuk
Penyakit pertemuan, minimal melampirkan
1. Undangan
3. Daftar hadir
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit yang disertai dengan analisis
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit sesuai hasil pemantauan
dapat berupa RUK atau RPK perubahan
atau RPK bulanan

bab I) pelayanan UKM pencegahan dan
pengendalian penyakit
pelayanan UKM pencegahan dan
pengendalian penyakit kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme yang
telah ditetapkan.
pencegahan dan pengendalian
penyakit yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan pada standar ini
mengikuti target yang diprioritaskan
oleh Puskesmas.
sudah melaksanakan.
Beberapa pencatatan pelaporan
elektronik pada program P2 Menular
sbb:
• Sihepi (hepatitis,sipilis,HIV)
• SIHA (HIV/IMS)
• ARK (Register kohort PDP).
• SITB ( pemeriksaan TCM TB)
• SMILE( Penginputan masuk keluarx
vaksin rutin dan covid)
• Silantor (pelaporan DBD , lepto dan
malaria)
survei
0.00%
OR Maksimal
SK Jenis Pelayanan UKM Hasil analisis penetapan UKM
pengembangan yang terintegrasi Pengembangan
dengan SK jenis pelayanan yang telah
ditetapkan oleh Puskesmas
SK Kepala Puskesmas tentang Bukti capaian kinerja UKM

Indikator dan target Kinerja UKM pengembangan
pengembangan yang terintegrasi
dengan indikator kinerja Puskesmas

2. KAK pelayanan UKM pengembangan sesuai kebijakan
pengembangan Puskesmas minimal. Bukti pelaksanaan
3. SOP sesuai dengan pelayanan UKM disesuaikan dengan jenis kegiatan.
pengembangan Misal, apabila kegiatan dalam bentuk
pertemuan minimal melampirkan
1. Undangan
3. Daftar hadir
1. Bukti pemantauan UKM

pengembangan
2. Bukti penilaian serta rencana tindak
lanjut UKM pengembangan
Rencana tindak lanjut UKM

pengembangan berdasarkan hasil
pemantauan
SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator kinerja
Pelaporan (lihat bab I) pelayanan UKM pengembangan.
pelayanan UKM pengembangan
Kepala Puskesmas sesuai mekanisme
yang telah ditetapkan.
UKM pengembangan yang terintegrasi
Catatan:
Sistem pelaporan eletronik mengikuti
dengan jenis pelayanan UKM
pengembangan yang ditetapkan oleh
Puskesmas, jika ada sistem pelaporan
sudah melaksanakan)
0.00%
OR Maksimal
Kerangka acuan kegiatan supervisi Jadwal kegiatan supervisi
Bukti penyampaian informasi KAK dan

jadwal supervisi kepada koordinator
pelayanan dan pelaksana, sesuai
dengan media informasi yang
ditetapkan
Hasil analisis mandiri dari koordinator

dan pelaksana pelayanan UKM
sebelum disupervisi
Bukti pelaksanaan supervisi minimal

terdiri dari :
1. surat tugas
2. laporan supervisi beserta
dokumentasi
Bukti penyampaian hasil supervisi

minimal berupa catatan atau
rekomendasi hasil supervisi
Bukti hasil tindak lanjut sesuai EP 'e"
0.00%
OR Maksimal
2. Bukti pemantauan pelaksanaan
kegiatan sesuai kerangka acuan
3. Bukti pemantauan pelaksanaan
kegiatan sesuai jadwal
1. Jadwal lokakarya mini bulanan dan

lokakarya mini triwulanan.
2. Bukti pembahasan terhadap hasil
pemantauan dan hasil capaian (lihat
bab 1):
Lokakarya mini bulanan minimal terdiri
dari :
a. Daftar Hadir
b. Notula yang disertai dengan foto
kegiatan
Lokakarya mini triwulanan minimal
terdiri dari:
a. Surat undangan
b. Daftar hadir
c. Notula yang diserta dengan foto
kegiatan
Bukti tindak lanjut perbaikan sesuai

hasil pemantauan
1. Bukti penyesuaian rencana kegiatan
berdasarkan hasil pemantauan yang
dituangkan ke dalam dokumen
perencanaan seperti RUK atau RPK
Perubahan atau RPKB.
2. Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan jenis kegiatan yang dilakukan,
misal jika dalam bentuk pertemuan,
minimal menyertakan:
• Undangan
• Notula dan/ atau laporan yang
• Daftar hadir
Bukti penyampaian informasi

penyesuaian rencana kegiatan sesuai
mekanisme penyampaian informasi
yang ditetapkan
0.00%
OR Maksimal
SK Indikator kinerja pelayanan UKM
yang terintegrasi dengan SK indikator
kinerja Puskesmas (lihat di bab I)
1. SK pencatatan dan pelaporan Bukti pengumpulan data capaian
2. SOP Pencatatan dan pelaporan indikator kinerja pelayanan UKM
Lihat di bab I sesuai periode sesuai dengan regulasi
yang ditetapkan di Puskesmas
Bukti pembahasan capaian kinerja

dengan lintas program minimal terdiri
dari :
1. Daftar hadir
2. Notula yang disertai dengan foto
kegiatan
1. Bukti rencana tindak lanjut sesuai
hasil pembahasan capaian kinerja
Bukti pelaporan data capaian kinerja

UKM kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota sesuai dengan
ketentuan yang ditetapkan di
Puskesmas.
Bukti umpan balik dari Dinas

Kesehatan terhadap laporan kinerja
Puskesmas
Bukti hasil tindak lanjut terhadap

umpan balik hasil kinerja dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
0.00%
OR Maksimal
1. SK tentang penilaian kinerja Bukti pembahasan penilaian kinerja
2. SOP pelaksanaan penilaian kinerja minimal terdiri dari :
• Daftar hadir
• Notula yang disertai dengan foto
kegiatan
Bukti rencana tindak lanjut

berdasarkan hasil pembahasan capaian
Bukti pelaporan kinerja ke Dinas

Kesehatan Kab/ Kota
Buki umpan balik dari Dinkes Kab/ Kota
atas laporan kinerja Puskesmas
Bukti hasil tindak lanjut umpan balik

dari Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota
0.00%
0.00%
UKM) Yang Berorientasi Pada Upaya Promotif dan Preventif
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
Kepala Puskesmas, PJ UKM,

Koordinator Pelayanan UKM
dan pelaksana pelayanan
UKM:
Penggalian informasi terkait

identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat,
kelompok masyarakat,
keluarga dan individu yang
merupakan sasaran
pelayanan UKM

Koordinator Pelayanan
UKM, dan pelaksana
pelayanan UKM serta lintas
sektor:

proses analisis yang sudah
dilakukan terhadap hasil
identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat yang
sudah diperoleh
UKM, serta lintas sektor:

proses analisis yang sudah
dilakukan
berdasarkan capaian kinerja
dengan memperhatikan
hasil PIS PK

UKM:

hasil RUK yang disusun
Kepala Puskesmas, Pj UKM,

UKM serta masyarakat:

isi RUK & RPK yang memuat
kegiatan fasilitasi
pemberdayaan masyarakat
bersumber dari swadaya
masyarakat
UKM, dan pelaksana
pelayanan UKM serta
masyarakat:

keterlibatan masyarakat
dalam kegiatan
pemberdayaan masyarakat
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikkan
dan evaluasi.

UKM, dan pelaksana
pelayanan UKM:

keterlibatan masyarakat
dalam pelaksanaan evaluasi
dan tindaklanjut kegiatan
pemberdayaan masyarakat.
Koordinator dan pelaksana
proses penyusunan
perubahan RPK

UKM serta lintas sektor:

penyusunan jadwal kegiatan
UKM
UKM serta lintas sektor:

penyampaian informasi
kegiatan UKM yang
dilakukan oleh Puskesmas


penyampaian informasi
perubahan jadwal kegiatan
UKM

UKM:

identifikasi umpan balik
Kepaladilakukan
yang Puskesmas
Puskesmas, Pj UKM,
UKM:
Penggalian informasi terkait:

• identifikasi penyusunan
analisis s.d rencana
tindaklanjut yang akan
dilakukan.
• Hasil evaluasi terhadap
pelaksanaan rencana
tindaklanjut
UKM:

tindaklanjut atas umpan
balik dan keluhan yang
diterima.


pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi yang dilakukan
Pj UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM:

pelaksanaan pembinaan
yang dilakukan
Pj UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan

identifikasi dan analisa
terhadap masalah dan
hambatan pelaksanaan
kegiatan UKM
Pj UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan

berdasarkan rencana
tindaklanjut dari masalah
dan hambatan yang
ditemukan.
Pj UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan

dengan pelaksanaan
evaluasi atas EP "c" dan
tindaklanjut terhadap hasil
evaluasi
Tim Pembina Keluarga:

pelaksanaan kunjungan
awal dan intervensi awal

Tim Pembina Keluarga,
Koordinator pelayanan,
pelaksana dan PJ Mutu:

pelaksanaan kegiatan
pertemuan sampai dengan
analisa yang dihasilkan.

Tim Pembina Keluarga,
Koordinator
pelayanan, pelaksana:

dengan penyusunan
intervensi lanjut
Pj UKM:

dengan koordinasi
pelaksanaan intervensi
lanjut yang dilakukan
Tim pembina keluarga

analisis IKS awal
dan pemetaan masalah di
tingkatan wilayah
komunikasi dan koordinasi
rencana intervensi lanjut

pelaksanaan rencana
intervensi lanjut
Pj UKM, penanggung jawab

UKP, kefarmasian
danlaboratorium,
penanggung jawab jaringan
pelayanan dan jejaring
Puskesmas

pelaksanaan koordinasi
perbaikkan dari rencana
intervensi
Tim Pembina keluarga, Pj

UKM Penggalian informasi
tentang pelaksanaan
evaluasi dan tindaklanjut
pada setiap tahapan PIS PK
Koordinator & pelaksana

kegiatan UKM Penggalian
informasi tentang
pelaksanaan intervensi
lanjut dan pemuktahiran
data yang dilakukan

Koordinator pelayanan
UKM, dan pelaksana
pelayanan UKM.

perencanaan pembinaan
Germas.
dan pelaksana
pelayanan UKM serta lintas
sektor.

dengan pelaksanaan
pembinaan Germas

UKM:

kegiatan pemberdayaan
masyarakat yang
diupayakan berpengaruh
pada peningkatan IKS

UKM:

pelaksanaan evaluasi
pembinaan Germas
PJ UKM, Koordinator
Promosi Kesehatan dan
pelaksana promkes :
Penggalian informasi
pelayanan promosi
kesehatan
PJ UKM, Koordinator
pelaksana promkes :
Penggalian informasi upaya

pemantauan dan penilaian
pelayanan promosi
kesehatan
PJ UKM, Koordinator
pelaksana promosi
kesehatan :

menyusun rencana tindak
lanjut promosi kesehatan
yang dilakukan

Koordinator promosi
kesehatan dan pelaksana :

pencatatan dan pelaporan
promosi kesehatan
PJ UKM, Koordinator dan

pelaksana penyehatan
lingkungan

pencapaian indikator
pelayanan penyehatan
lingkungan dan analisisnya.
lingkungan

upaya promotif dan
preventif UKM pelayanan
penyehatan lingkungan
PJ UKM, Koordinator
penyehatan lingkungan dan
lingkungan

pelayanan penyehatan
lingkungan
PJ UKM, Koordinator
pelaksana promkes :

lanjut penyehatan
lingkungan yang dilakukan
penyehatan lingkungan :

penyehatan lingkungan
pelaksana kesehatan
keluarga
pelayanan kesehatan
keluarga

pelaksana kesehatan
keluarga :

pelayanan kesehatan
keluarga

pelaksana kesehatan
keluarga:

lanjut kesehatan keluarga
yang dilakukan
kesehatan keluarga:

kesehatan keluarga

pelaksana gizi :
pelayanan gizi

pelaksana gizi :
penggalian informasi upaya

pelayanan gizi

pelaksana gizi :
penggalian informasi upaya

lanjut yang dilakukan
Koordinator gizi dan
pelaksana :

gizi

pelaksana Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit :
pelayanan kesehatan
lingkungan


pelayanan Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit

lanjut Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit yang
dilakukan
Pengamatan tentang pencatatan dan Kepala Puskesmas, PJ UKM,
pelaporan Koordinator dan pelaksana
pencegahan dan
pengendalian penyakit:

Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
pelaksana UKM
Pengembangan :

promotof dan preventif
UKM pengembangan
Pengamatan terhadap upaya

pemantauan capaian indikator
pelaksana UKM
pengembangan:

UKM pengembangan

pelaksana UKM
pengembangan:
terhadap proses
penyusunan rencana tindak
lanjut
UKM pengembangan:
UKM Pengembangan

UKM
mengenai pelaksanaan
supervisi
koordinator dan pelaksana

UKM

pelaksanaan analisis mandiri
kegiatan UKM
Kepala Puskesmas dan PJ

UKM Penggalian informasi
terkait pelaksanaan
supervisi
Kapus, PJ UKM, Koordinator

dan pelaksana

penyampaian hasil supervisi
Koordinator pelayanan dan
pelaksana
tentang tindak lanjut hasil
supervisi berupa upaya
perbaikan
PJ UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana :

pemantauan pelaksanaan
kegiatan sesuai kerangka
acuan dan jadwal

koordinator pelayanan dan
pelaksana

pembahasan hasil
pemantauan hasil capaian
kegiatan UKM
PJ UKM, koordinator,
pelaksana.

pelaksanaan tindak lanjut
berdasarkan hasil
pemantauan
Kepala puskesmas dan PJ
UKM, Lintas Program, Lintas
Sektor

penyesuaian rencana
PJ UKM , koordinator
pelayanan, pelaksana
kegiatan, sasaran, LP dan LS

informasi penyesuaian
rencana kegiatan
Koordinator pelayanan dan

pelaksana
kegiatan mengumpulkan
data capaian indikator
sesuai periode
PJ UKM dan koordinator

pelayanan

pembahasan capaian kinerja
dengan lintas program
PJ UKM, koordinator,
pelaksana

lanjut sesuai hasil
pembahasan capaian kinerja
Kapus, PJ UKM, koordinator

dan pelaksana

pembahasan kinerja
Kapus, PJ UKM, koordinator

dan pelaksana

lanjut untuk
indikator yang tidak tercapai
REKOMENDASI REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab/ Kota : Kabupaten Kediri
Tanggal :
TPCB : Nakula
SKOR
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR Maksimal
Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur identifikasi dan
pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala, dan
kebutuhan khusus (R).
EP a 10
EP b Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman,

protokol kesehatan dan prosedur yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien (R, O, W, S)
10
EP c Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah dipahami,

dan mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan, proses dan alur
pendaftaran, proses dan alur pelayanan, rujukan, dan ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas rawat inap (O, W)
10
SKOR
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR
Maksimal
EP d Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk rawat
jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D, W).
10
Jumlah 0 40

EP a Dilakukan penapisan (skrining) dan pengkajian awal secara
paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan sesuai panduan praktik klinis, termasuk
penangan nyeri dan dicatat dalam rekam medik (R, D, O, W)
10
EP b Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat

dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat dan/
atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian
awal medis dan pemberian asuhan medis sesuai kewenangan
delegatif yang diberikan. (R,D)
10
SKOR
Maksimal
EP c Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal ,
dilaksanakan dan dimonitor, serta direvisi berdasarkan hasil kajian
lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien (D,W)
10
EP d Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan secara

kolaboratif sesuai rencana asuhan dan panduan praktik klinis
dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis, agar tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu dan tercatat di rekam medis. (D, W)
10
EP e Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi serta

tindak lanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode yang dapat
dipahami oleh pasien dan keluarga (D, O).
10
SKOR
Maksimal
EP f Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi mengenai
tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan
(informed consent), termasuk konsekuensi dari keputusan
penolakan tersebut (D)
10
Jumlah 0 60 0.00%

EP a Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai tahap
triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang
ditetapkan. (R, D, O, W,S)
10
EP b Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, diperiksa dan

dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas
dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (R, D,O)
10
Jumlah 0 20 0.00%

EP a Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur . (R, D, O, W)
10
SKOR
Maksimal
EP b Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status
fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas dan
dicatat dalam rekam medis pasien (D)
10
Jumlah 0 20 0.00%

EP a Rencana asuhan gizi berdasar kajian kebutuhan gizi pada pasien
sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien. (R,D, W)
10
Ep b Makanan disiapakan dan disimpan dengan cara yang baku untuk

mengurangi risiko kontaminasi dan perabusukan (R, D, O, W).
10
Ep c Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan

pemesanan dan serta hasilnya didokumentasikan. (R, D, O, W).
10
EP d Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diet

pasien dan keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien. (D)
10
EP 5 Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan

dan memantau pelayanan gizi. (D,W)
10
EP 6 Respons pasien pelayanan gizi dipantau dan dicatat dalam rekam

medisnya. (D)
10
Jumlah 0 60 0.00%

SKOR
Maksimal
EP a Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain
melaksanakan pemulangan, rujukan dan asuhan tindak lanjut
sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria pemulangan. (R,D)
10
EP b Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang

bekepentingan saat pemulangan atau rujukan. (D, O, W)
10
Jumlah 0 20 0.00%

EP a Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh informasi rujukan
dan memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan berdasarkan
kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk menjamin
kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang lain (D, W).
10
SKOR
Maksimal
EP b Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan dan dilakukan tindakan stabilisasi terlebih dahulu
kepada pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi
medis dan kemampuan dan wewenang yang dimiliki agar
keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan dapat terjamin (D,
W).
10
EP c Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi yang

lengkap meliputi situation, background, assessment,
recomemdation (SBAR) kepada petugas (D, W)
10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 3.7.2
EP a Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan
kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan balik
dari FKRTL, sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (R, D,O) 10
EP b Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan

tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O,W) 10
EP c Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat dalam

formulir pemantauan (D) 10
0 30

SKOR
Maksimal
EP a. Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan dari
sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau meninggal
meliputi kegiatan
(1) registrasi pasien;
(2) pendistribusian rekam medis;
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi klinis;
(4) pengolahan data dan pengkodean;
(5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam medis;
(7) penjaminan mutu;
(8) pelepasan informasi kesehatan;
(9) pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
(R, D, O, W).
10
EP b Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang terbaca
serta harus dibubuhi nama, waktu pemeriksanaan, dan tanda
tangan dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan yang
melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan; apabila ada
kesalahan dalam melakukan pencatatan di rekam medis, dilakukan
koreksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
(D, O, W).
10
Jumlah 0 20 0.00%

SKOR
Maksimal
EP a. Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan
untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis
pemeriksaan laboratorium. (R)
10
EP b Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis

pelayanan yang ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya,
termasuk proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia. (R,
D, W)
10
EP c Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi (1) sampai

dengan (9), dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan. (R, D, O, W)
10
EP d Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal

dilakukan terhadap pelayanan laboratorium sesuai dengan
ketentuan peraturan perundangundangan dan dilakukan perbaikan
jika terjadi penyimpangan (R, D, O, W).
10
SKOR
Maksimal
EP e Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap waktu pelaporan
hasil pemeriksaan laboratorium (D, W)
10
Jumlah 0 50 0.00%

EP a. Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D)
10
EP b Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis

pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman dan
prosedur yang telah ditetapkan. (R, D,O,W)
10
SKOR
Maksimal
EP c Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik oleh
tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.
(R, D,O,W)
10
EP d Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada

setiap pelayanan pemberian obat (R, D, O, W)
10
EP e Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan cara

penggunaan obat. (R, D,O,W)
10
SKOR
Maksimal
EP f Obat gawat darurat tersedia pada unit yang diperlukan dan dapat
diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat gawat darurat,
lalu dipantau dan diganti tepat waktu setelah digunakan atau jika
kedaluwarsa ( R, D, O, W).
10
EP g Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat, kesesuaian

peresepan dengan formularium. (D,W)
10
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 0 420

Total EP 420
CAPAIAN 0.00%
BAB IV. Program Perioritas Nasional
Puskesmas :
Kab./Kota : Kabupaten Kediri
Tanggal :
TPCB : Nakula
SKOR
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI
Maksimal
EP a. SK Indikator kinerja dan target terkait

pencegahan dan penurunan stunting yang
merupakan bagian dari indikator kinerja
Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting pelayanan UKM di bab II
dalam rangka mendukung program pencegahan dan 10
penurunan, yang disertai capaian dan analisisnya (R,
D, W).
EP b 1. RUK dan RPK terkait dengan kegiatan

pencegahan dan penanggulangan stunting yang
terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan
UKM Gizi
2. RPK Bulanan kegiatan pencegahan dan
Ditetapkan program pencegahan dan penurunan penanggulangan stunting
10 3. KAK terkait dengan kegiatan pencegahan dan
stunting (R, W)
penanggulangan stunting
EP c 1. SK tentang media komunikasi dan koordinasi
di Puskesmas (lihat bab I)
2. SOP komunikasi dan koordinasi di Puskesmas
(lihat bab II)
Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan
pencegahan dan penurunan stunting dalam bentuk
intervensi gizi spesifik dan sensitif sesuai dengan 10
rencana yang disusun bersama lintas program dan
lintas sektor sesuai dengan kebijakan, prosedur, dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).
EP d
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan program pencegahan dan 10
penurunan stunting (D, W)
EP e 1. SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
2. SOP pencatatan dan pelaporan
Catatan:
SK dan SOP pencatatan dan pelaporan lihat di
bab I
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan

10
Jumlah 0 50
KRITERIA 4.2.1 SKOR

SKOR Maksimal
EP a. SK indikator kinerja pelayanan ibu dan bayi yang
merupakan bagian dari indikator & target kinerja
pelayanan UKM di bab II
Ditetapkannya indikator dan target kinerja dalam
rangka penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi yang disertai capaian dan analisisnya
(R, D, W)
10
EP b Ditetapkan program penurunan jumlah kematian ibu 1. RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program
dan jumlah kematian bayi (R, W). penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi yang
terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan
UKM Kesehatan Ibu dan Anak
2. RPK Bulanan program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi
3. KAK terkait program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi
10
EP c Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana 1. SOP ketersediaan obat, bahan habis pakai dan
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu
lahir termasuk standar alat kegawatdaruratan dan bayi baru lahir
maternal dan neonatal sesuai dengan standar dan 2. SOP pelayanan kegawatdaruratan maternal
dikelola sesuai dengan prosedur (R, D, O, W). dan neonatal
10
EP d Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, 1. SK Puskesmas PONED (jika Puskesmas
masa persalinan, masa sesudah melahirkan, dan pada ditetapkan sebagai Puskesmas PONED)
bayi baru lahir sesuai dengan prosedur yang 2. SOP pelayanan ANC
ditetapkan; ditetapkan kewajiban penggunaan 3. SOP pelayanan persalinan
partograf pada saat pertolongan persalinan dan 4. SOP pelayanan sesudah melahirkan
upaya stabilisasi prarujukan pada kasus komplikasi, 5. SOP pelayanan bayi baru lahir
termasuk pelayanan pada Puskesmas mampu PONED, 6. SOP Pengisian Partograf
sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan, 7. SOP Stabilisasi prarujukan (lihat di bab III)
prosedur, dan kerangka acuan yang telah ditetapkan
(R, D, W).
10
EP e Dikoordinasikan dan dilaksanakan program 1. SK tentang media komunikasi dan koordinasi
penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian di Puskesmas (lihat bab I)
bayi sesuai dengan regulasi dan rencana kegiatan 2. SOP komunikasi dan koordinasi di Puskesmas
yang disusun bersama lintas program dan lintas (lihat bab II)
sektor (R, D, W)
10
EP f Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi termasuk
pelayanan kesehatan pada masa hamil, persalinan
dan pada bayi baru lahir di Puskesmas (D, W).
10
EP g Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan pelaporan 1. SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan 2. SOP pencatatan dan pelaporan
telah ditetapkan (R, D, W) Catatan:
bab I
10
Jumlah 0 70
KRITERIA 4.3.1 SKOR

SKOR Maksimal
EP a. Ditetapkan indikator dan target kinerja program Indikator dan target kinerja imunisasi yang
imunisasi yang disertai capaian dan analisisnya (R, D, merupakan bagian dari indikator kinerja
W). pelayanan UKM di bab II
10
EP b Ditetapkan program imunisasi (R, W). 1. RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program
imunisasi yang terintegrasi dengan RUK dan RPK
pelayanan P2
2. RPK Bulanan program imunisasi.
4. KAK terkait program imunisasi
10
EP c Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan 1. SOP penyediaan kebutuhan vaksin dan logistik
program imunisasi (R, D, O, W).
10
EP d Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan 1. SOP penyimpanan vaksin
rantai vaksin dikelola sesuai dengan prosedur (R, D, O, 2. SOP pemantauan suhu vaksin dan kondisi
W) vaksin
10
EP e Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi 1. SK tentang media komunikasi dan koordinasi
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan di Puskesmas (lihat bab I)
rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama 2. SOP komunikasi dan koordinasi di Puskesmas
secara lintas program dan lintas sektor sesuai dengan (lihat bab II)
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).
10
EP f Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak
lanjut upaya perbaikan program imunisasi (D, W)
10
EP g Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan 1. SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
telah ditetapkan (R, D, W). Catatan:
bab I
10
Jumlah 0 70
KRITERIA 4.4.1 SKOR

SKOR Maksimal
EP a. Ditetapkan indikator dan target kinerja SK indikator dan target kinerja Tuberkulosis yang
penanggulangan tuberkulosis yang disertai capaian merupakan bagian dari indikator & target kinerja
dan analisisny. (R, D, W) pelayanan UKM di bab II
10
EP b Ditetapkan rencana program penanggulangan 1. RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program
tuberkulosis (R) penanggulangan tuberkulosis yang terintegrasi
dengan RUK dan RPK pelayanan P2P
2. RPK Bulanan program penanggulangan
tuberkulosis
3. KAK terkait program penanggulangan
tuberculosis.
10
EP c Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri SK Tim TB DOTS di Puskesmas.
dari dokter, perawat, analis laboratorium dan petugas
pencatatan pelaporan terlatih (R).
10
EP d Tersedia logistik, baik OAT maupun non-OAT, sesuai 1. SOP perhitungan kebutuhan logistik OAT dan
dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai Non OAT
dengan prosedur (R, D, O, W). 2. SOP pengelolaan OAT dan non OAT
10
EP e Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari SOP tata laksana kasus tuberkulosis
diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, dan prosedur yang telah
ditetapkan ( R, D, O, W).
10
EP f Dikoordinasikan dan dilaksanakan program 1. SK tentang media komunikasi dan koordinasi
penanggulangan tuberkulosis sesuai dengan rencana di Puskesmas (lihat bab I)
yang disusun bersama secara lintas program dan 2. SOP komunikasi dan koordinasi di Puskesmas
lintas sektor (R, D, W). (lihat bab II)
10
EP g Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak
lanjut upaya perbaikan program penanggulangan
tuberculosis (D, W).
10
EP h Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan 1. SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
kepada kepala puskesmas, dinas kesehatan daerah 2. SOP pencatatan dan pelaporan
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D,W) Catatan:
bab I
10
Jumlah 0 80
KRITERIA 4.5.1 SKOR

SKOR Maksimal
EP a. Ditetapkan indikator kinerja pengendalian penyakit SK indikator dan target kinerja PTM yang
tidak menular yang disertai capaian dan analisisnya merupakan bagian dari indikator & target kinerja
(R, D, W). pelayanan UKM di bab II
10
EP b Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak 1. RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program
Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas pengendalian Penyakit Tidak Menular yang
tenaga terkait P2PTM (R, W) terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan P2
2. RPK Bulanan program pengendalian Penyakit
Tidak Menular
3. KAK terkait program pengendalian Penyakit
Tidak Menular.
10
EP c Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular 1. SK tentang media komunikasi dan koordinasi
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan di Puskesmas (lihat bab I)
rencana yang telah disusun bersama Lintas program 2. SOP komunikasi dan koordinasi di Puskesmas
dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan, (lihat bab II)
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan (R, D, W).
10
EP d Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan 1. SK tentang pemeriksaan PTM di Posbindu
PTM di Posbindu sesuai dengan ketentuan yang 2. SOP terkait kegiatan PTM di Posbindu
berlaku (R, D, O, W).
10
EP e Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara
terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan,
pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut sesuai
dengan panduan praktik klinis dan algoritma
pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan yang
berkompeten ( D, O, W).
10
EP f Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program pengendalian
penyakit tidak menular (D, W)
10
EP g Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan 1. SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
telah ditetapkan (R, D, W). Catatan:
bab I
10
Jumlah 0 70
Total Skor 0 340

Total EP 340
CAPAIAN 0%
BAB IV. Program Perioritas Nasional
DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
Bukti pencapaian indikator stunting yang Kepala Puskesmas, Pj UKM,

disertai dengan analisisnya Koordinator Gizi dan pelaksana

penetapan indikator, pencapaian dan
analisanya

Koordinator Gizi dan pelaksana
Penggalian informasi terkait proses

penetapan program pencegahan dan
penurunan stunting
1. Bukti koordinasi kegiatan pencegahan dan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
penurunan stunting sesuai dengan regulasi Koordinator Gizi dan lintas sektor:
yang ditetapkan di Puskesmas.
2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai Penggalian informasi terkait koordinasi
dengan RPK dan RPKB, dan mengacu pada SK, dan pelaksanaan kegiatan pencegahan
SOP dan KAK yang ditetapkan. (lihat & penurunan stunting sesuai dengan
dokumen regulasi pada EP b) yang direncanakan
1. Jadwal pemantauan dan evaluasi Kepala

2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Gizi:
dengan jadwal
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan Penggalian informasi terkait kegiatan
pemantauan dan evaluasi pemantauan dan evaluasi beserta
tindaklanjutnya
1. Bukti pencatatan kasus stunting di Kepala
Puskesmas Puskesmas, Pj
2. Bukti pelaporan kasus stunting kepada UKM, Koordinator Gizi, Dinas
Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang Kesehatan:
telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan kasus stunting di Penggalian informasi terkait dengan
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan pencatatan dan pelaporan kepada
sesuai dengan regulasi yang ditetapkan. Kepala Puskesmas, Dinas Kesehatan
Daerah Kab/Kota
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat
ini, jika ada sistem pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan. Pencatatan
pelaporan stunting misal melalui melalui
aplikasi sigizi terpadu (e-PPBGM)

pemberlakukan saat dilaksanakan survei
Bukti pencapaian indikator kinerja dalam Pj UKM, Koordinator dan pelaksanan

rangka penurunan jumlah kematian ibu dan pelayanan kesehatan ibu dan bayi:
jumlah kematian bayi yang disertai
analisisnya Penggalian informasi terkait
analisanya
Koordinator dan pelaksanan pelayanan
kesehatan ibu dan bayi:

penetapan program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah
kematian bayi.
Bukti pengelolaan alat, obat, bahan habis Pengamatan surveior terhadap Pj UKP, Pj Pelayanan ibu dan bayi
pakai dan prasarana pendukung pelayanan ketersediaan alat, obat, bahan habis
kesehatan ibu dan bayi baru lahir, termasuk pakai dan prasarana pendukung Penggalian informasi terkait
alat kegawatdaruratan maternal dan pelayanan kesehatan ibu dan bayi ketersediaan alat, obat, bahan habis
neonatal baru lahir termasuk standar pakai dan prasarana pendukung
kegawatdaruratan maternal dan pelayanan kesehatan ibu dan bayi
neonatal, sesuai dengan standar baru lahir termasuk standar
minimal ketersediaan alat yang kegawatdaruratan maternal dan
harus ada di Puskesmas. neonatal
Bukti pelaksanaan: Dokter, Bidan, Perawat dan/atau tim

1. Pemberian pelayanan ANC, poned
2. Persalinan,
3. Pelayanan sesudah melahirkan, Penggalian informasi tentang
4. Pelayanan bayi baru lahir, pelayanan kesehatan pada masa
5. Pengisian partograf, dan hamil, masa persalinan, masa sesudah
6. Bukti stabilisasi prarujukan pada kasus melahirkan, dan pada bayi baru
komplikasi lahir sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan; ditetapkan kewajiban
penggunaan partograf pada saat
pertolongan persalinan dan upaya
stabilisasi prarujukan pada kasus
komplikasi, termasuk pelaksanaan
pelayanan PONED
1. Bukti koordinasi pelaksanaan program Kepala Puskesmas, Pj UKM,
penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah Koordinator & Pelaksana Kesehatan
kematian bayi. Ibu/Anak:
2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan RPK dan RPKB, serta mengacu pada Penggalian informasi terkait koordinasi
SK, SOP dan KAK yang ditetapkan. (lihat dan pelaksanaan kegiatan
dokumen regulasi pada EP b). penurunan jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi sesuai dengan
yang direncanakan
1. Jadwal pemantauan dan evaluasi Kepala Puskesmas, Pj UKM,

2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai Koordinator & Pelaksana Kesehatan
dengan jadwal Ibu/Anak:
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
pemantauan dan evaluasi Penggalian informasi terkait kegiatan
pemantauan dan evaluasi beserta
tindaklanjutnya
1. Bukti pencatatan jumlah kematian ibu dan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
jumlah kematian bayi di Puskesmas Koordinator & Pelaksana Kesehatan
2. Bukti pelaporan jumlah kematian ibu dan Ibu/Anak:
jumlah kematian bayi kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah Penggalian informasi terkait dengan
ditetapkan. pencatatan dan pelaporan kepada
3. Bukti jumlah kematian ibu dan jumlah Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota
kematian bayi di Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi misal melalui
melalui aplikasi MPDN dan pelayanan
ANC melalui e-kohort
pemberlakukan saat dilaksanakan survei.
Bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan Kepala Puskesmas, Pj UKM,

imunisasi yang disertai dengan analisisnya Koordinator P2 dan pelaksanan
imunisasi:

analisanya
Koordinator P2 dan pelaksanan
imunisasi:

penetapan program imunisasi
Bukti pengelolaan vaksin dan logistiknya Pengamatan surveior terhadap Pj UKP, Koordinator dan/ atau
ketersediaan vaksin dan logistik pelaksana Imunisasi

ketersediaan vaksin dan logistik
program imunisasi
1. Bukti pemantauan suhu vaksin Pengamatan surveior terhadap Pj UKP, Koordinator dan/ atau
2. Bukti pengecekkan kondisi vaksin pengelolaan vaksin untuk pelaksana Imunisasi
3. Bukti kalibrasi terhadap alat ukur suhu memastikan rantai vaksin dikelola
vaksin sesuai standar Penggalian informasi terkait
pemantauan rantai vaksin
1. Bukti koordinasi kegiatan peningkatan Kepala Puskesmas, Pj UKM,

cakupan dan mutu imunisasi Koordinator P2P & Pelaksana
2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai imunisasi:
dengan RPK dan RPKB, serta mengacu pada
SK, SOP, dan KAK yang ditetapkan. (lihat Penggalian informasi terkait koordinasi
dokumen regulasi pada EP b) dan pelaksanaan kegiatan peningkatan
cakupan dan mutu imunisasi

2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai Koordinator P2P & Pelaksana
dengan jadwal Imunisasi:
tindaklanjutnya
1. Bukti pencatatan program imunisasi di Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Puskesmas Koordinator P2P & Pelaksana
2. Bukti pelaporan program imunisasi kepada Imunisasi:
Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang
telah ditetapkan. Penggalian informasi terkait dengan
3. Bukti pelaporan program imuniasi pencatatan dan pelaporan kepada
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota
dengan regulasi yang ditetapkan
Catatan:
Untuk Pencatatan pelaporan program
imunisasi saat ini menggunakan
aplikasi SMILE dan/ atau ASIK.
pemberlakukan saat dilaksanakan survei.
Bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan Kepala Puskesmas, Pj UKM,

tuberkulosis yang disertai dengan analisisnya Koordinator P2P dan pelaksanan
Tuberkulosis:

analisanya
Bukti perhitungan kebutuhan OAT dan non Pengamatan surveior terhadap Pj UKP, Koordinator dan/ atau
OAT sesuai dengan SOP yang ditetapkan ketersediaan dan pengelolaan OAT pelaksana TB
dan non OAT
Penggalian
informasi terkait ketersediaan dan
pengelolaan OAT dan non OAT
Telaah rekam medis pasien TB Pengamatan surveior terhadap tata PJ UKP, DPJP
laksana pasien TB
Penggalian informasi terkait tata
laksana pasien TB di Puskesmas

program penanggulangan tuberkulosis Koordinator P2P & Pelaksana
2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai Tuberkulosis, lintas program dan lintas
dengan RPK dan sektor:
RPKB, serta mengacu pada SK, SOP dan KAK
yang ditetapkan. (Lihat dokumen regulasi Penggalian informasi terkait koordinasi
pada EP b) dan pelaksanaan kegiatan
penanggulangan tuberkulosis

2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai Koordinator P2P & Pelaksana
dengan jadwal Tuberkulosis:
tindaklanjutnya
1. Bukti pencatatan kasus TB di Pukesmas Kepala Puskesmas, Pj UKM,
2. Bukti pelaporan kasus TB kepada Kepala Koordinator P2P & Pelaksana
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah Tuberkulosis:
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan kasus TB Puskesmas Penggalian informasi terkait dengan
kepada Dinas Kesehatan pencatatan dan pelaporan kepada
sesuai dengan regulasi yang ditetapkan. Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota
Catatan:
Untuk pencatatan pelaporan kasus TB melalui
aplikasi SITB.
Bukti pencapaian indikator kinerja PTM yang Kepala Puskesmas, Pj UKM,

disertai dengan analisisnya Koordinator P2P dan pelaksanan PTM:

analisanya
Koordinator P2P dan pelaksanan PTM:

penetapan program PTM

program pengendalian Penyakit Tidak Koordinator P2P & Pelaksana PTM
Menular kader dan sasaran PTM:
2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan RPK dan RPKB, serta mengacu pada Penggalian informasi terkait koordinasi
SK, SOP dan KAK yang ditetapkan. (Lihat dan pelaksanaan kegiatan
dokumen regulasi pada EP b) penanggulangan PTM
Bukti pelaksanaan PTM di Posbindu Pengamatan surveior terhadap Kepala Puskesmas, Pj UKM,
pelaksanaan pelayanan Posbindu Koordinator P2P & Pelaksana PTM dan
kader:

pelaksanaan pelayanan PTM di
Posbindu
Telaah rekam medis pasien terkait tata Pengamatan surveior terhadap tata PJ UKP, DPJP
laksana PTM secara terpadu terhadap pasien laksana PTM secara terpadu
Penggalian informasi terkait tata
laksana PTM secara terpadu

2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai Koordinator P2P & Pelaksana PTM:
dengan jadwal
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan Penggalian informasi terkait kegiatan
pemantauan dan evaluasi pemantauan dan evaluasi
penanggulangan PTM
1. Bukti pencatatan kasus PTM di Pukesmas Kepala Puskesmas, Pj UKM,
2. Bukti pelaporan kasus PTM kepada Kepala Koordinator P2P & Pelaksana PTM:
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan. Penggalian informasi terkait dengan
3. Bukti pelaporan kasus PTM Puskesmas pencatatan dan pelaporan kepada
kepada Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota
sesuai dengan regulasi yang ditetapkan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan kasus PTM
menggunakan aplikasi ASIK.
FAKTA DAN ANALISA
5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan secara
berkesinambungan
Peningkatan mutu dilakukan melalui upaya
berkesinambungan terdiri atas upaya peningkatan
mutu, upaya keselamatan pasien, upaya manajemen
risiko dan upaya pencegahan dan pengendalian
infeksi untuk meningkatkan mutu pelayanan dan
meminimalkan risiko bagi pasien, keluarga,
masyarakat, dan lingkungan.
5.2 Program manajemen risiko
Program manajemen risiko digunakan untuk
melakukan identifikasi, analisis, evaluasi,
penatalaksanaan risiko dan monitoring dan reviu
untuk mengurangi kerugian dan cedera terhadap
pasien, staf, pengunjung, serta institusi
puskesmas dan sasaran pelayanan UKM serta
masyarakat.
Upaya manajemen risiko dilaksanakan dengan
menyusun program manajemen risiko setiap
tahun yang mancakup proses manajemen risiko
yaitu komunikasi dan konsultasi, menetapkan
konteks, identifikasi, analisis, evaluasi,
penatalaksanaan risiko, dan pemantauan dan
review yang dilakukan serta pelaporan
manajemen resiko.
5.2 Program manajemen risiko
Program manajemen risiko digunakan untuk
melakukan identifikasi, analisis, evaluasi,
penatalaksanaan risiko dan monitoring dan reviu
untuk mengurangi kerugian dan cedera terhadap
pasien, staf, pengunjung, serta institusi
puskesmas dan sasaran pelayanan UKM serta
masyarakat.
Upaya manajemen risiko dilaksanakan dengan
menyusun program manajemen risiko setiap
tahun yang mancakup proses manajemen risiko
yaitu komunikasi dan konsultasi, menetapkan
konteks, identifikasi, analisis, evaluasi,
penatalaksanaan risiko, dan pemantauan dan
review yang dilakukan serta pelaporan
manajemen resiko.
5.3 Sasaran Keselamatan Pasien
Sasaran Keselamatan pasien diterapkan dalam
upaya keselamatan pasien.
Puskesmas mengembangkan dan menerapkan
sasaran keselamatan pasien sebagai suatu upaya
untuk meningkatkan mutu pelayanan.
5.4 Pelaporan insiden keselamatan pasien dan
pengembangan budaya keselamatan
Puskesmas menetapkan sistem pelaporan
insiden keselamatan pasien dan pengembangan
budaya keselamatan
Pelaporan insiden keselamatan pasien
berhubungan dengan budaya keselamatan di
Puskesmas dan diperlukan untuk mencegah
insiden lebih lanjut atau berulang di masa
mendatang yang akan membawa dampak
kerugian yang lebih besar bagi Puskesmas
5.4 Pelaporan insiden keselamatan pasien dan
pengembangan budaya keselamatan
Puskesmas menetapkan sistem pelaporan
insiden keselamatan pasien dan pengembangan
budaya keselamatan
Pelaporan insiden keselamatan pasien
berhubungan dengan budaya keselamatan di
Puskesmas dan diperlukan untuk mencegah
insiden lebih lanjut atau berulang di masa
mendatang yang akan membawa dampak
kerugian yang lebih besar bagi Puskesmas
5.5 Program pencegahan dan pengendalian
infeksi.
Program pencegahan dan pengendalian infeksi
dilaksanakan untuk mencegah dan
meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan
pelayanan kesehatan
Pencegahan dan pengendalian infeksi yang
selanjutnya disingkat PPI adalah upaya untuk
mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi
pada pasien, petugas, pengunjung, dan
masyarakat sekitar fasilitas kesehatan.
5.5 Program pencegahan dan pengendalian
infeksi.
Program pencegahan dan pengendalian infeksi
dilaksanakan untuk mencegah dan
meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan
pelayanan kesehatan
Pencegahan dan pengendalian infeksi yang
selanjutnya disingkat PPI adalah upaya untuk
mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi
pada pasien, petugas, pengunjung, dan
masyarakat sekitar fasilitas kesehatan.
5.1.1 Kepala Puskesmas menetapkan penanggungjawab mutu, tim mutu dan program peningkatan mutu Puskesmas.
POKOK PIKIRAN:
a) Penyelenggaraan pelayanan, baik pelayanan manajemen, pelayanan upaya kesehatan masyarakat, maupun upaya keseh
masyarakat, dan lingkungan.
b) Agar upaya peningkatan mutu di Puskesmas dapat dikelola dengan baik dan konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata n
oleh Tim Mutu Puskesmas, terdiri atas para koordinator, seperti koordinator keselamatan pasien (KP), Pengendalian Penyak
seterusnya, sesuai dengan yang diuraikan di dalam buku Pedoman TKM di Puskesmas.
c) Penunjukan dan persyaratan kompetensi Penanggungjawab Mutu ditentukan oleh Kepala Puskesmas. Persyaratan kom
memiliki komitmen terhadap peningkatan mutu dan keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI, (c) mempunyai pen
(workshop) tentang Tata Kelola Mutu, Keselamatan pasien, dan PPI.
d) Anggota tim mutu atau petugas yang bertanggung jawab terkait, mempunyai tugas untuk (a) menyusun program, (
peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan pencegahan dan pengendalian infeksi. Anggota tim atau pe
dilakukan secara konsisten dan berkesinambungan.
e) Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur terkait program peningkatan mutu Puskesmas dijadikan sebagai acuan bagi Kepal
pelaksana kegiatan Puskesmas, dalam pelaksanaan: (a) peningkatan mutu, (b) keselamatan pasien, (c) manajemen risiko, (d) d
f) Program peningkatan mutu yang dibuat harus mencakup minimal tujuan, target, pembagian tanggung jawab yang jelas
secara berkala, dan dikomunikasikan kepada lintas program dan lintas sektor terkait.
g) Kepala Puskesmas perlu memfasilitasi, mengalokasikan, dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk program pe
h) Program peningkatan mutu disusun secara kolaboratif bersama para koordinator mulai dari perencanaan, pelaksanaan, pen
i) Program peningkatan mutu disusun dengan memperhatikan antara lain: pencapaian indikator mutu, perkembangan kebutu
perkembangan teknologi dan kebijakan yang berlaku dalam rangka upaya peningkatan mutu berkesinambungan.
j) Perencanaan, pelaksanaan dan capaian pelayanan program peningkatan mutu didokumentasikan, disosialisasikan, dan diko
5.1.2 Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselam
berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu.
POKOK PIKIRAN:
a) Kepala Puskesmas bertanggung jawab untuk menetapkan prioritas program yang perlu diperbaiki, dengan mem
populasi dalam volume besar (high volume), membutuhkan biaya besar bila tidak dikelola dengan baik (high cos
masalah (problem prone).
b) Keberhasilan peningkatan mutu dapat diukur melalui pengukuran indikator mutu.

c) Puskesmas melakukan pengukuran indikator mutu yang terdiri atas:
(1) Indikator Nasional Mutu (INM)
Indikator ini merupakan indikator yang wajib diukur dan dilaporkan oleh seluruh Puskesmas.
(2) Indikator Mutu Prioritas Puskesmas (IMPP)
Indikator ini dirumuskan berdasarkan prioritas masalah kesehatan di wilayah kerja Puskesmas yang upaya
kefarmasian.
Contoh:
Masalah tingkat Puskesmas yang ditetapkan sesuai dengan permasalahan kesehatan di wilayah kerja ad
kegiatan UKP yang terkait dengan penyediaan pelayanan klinis untuk mengatasi masalah tuberkulosis, dilakuk
tuberkulosis, dan diperlukan dukungan manajemen untuk mengatasi masalah tuberkulosis.
(3) Indikator Mutu Prioritas Pelayanan (IMPEL)
Indikator ini dirumuskan berdasarkan prioritas masalah kesehatan di unit masing-masing pelayanan.
d) Puskesmas melakukan peningkatan pengetahuan dan keterampilan melalui pelatihan, lokakarya, kaji banding, p
tentang program peningkatan mutu.
e) Indikator mutu yang sudah tercapai selama tahun berjalan dapat diganti dengan indikator mutu yang baru. Ind
tahun berikutnya.
tahun berikutnya.
5.1.3 Dilakukan validasi dan analisis hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai bahan pertimbangan dalam pen
POKOK PIKIRAN:
a) Manfaat dan keberhasilan program peningkatan mutu hanya bisa ditunjukkan jika didukung oleh ketersediaan d
yang sahih terhadap indikator yang ditetapkan.
b) Untuk menjamin bahwa data dari setiap indikator mutu yang dikumpulkan sahih dan dapat dimanfaatkan u
informasi tentang mutu pelayanan Puskesmas kepada masyarakat, perlu dilakukan validasi data.
c) Validasi data dilakukan ketika:

(1) ada indikator baru yang digunakan;
(2) data akan ditampilkan kepada masyarakat melalui media informasi yang telah ditetapkan oleh Puskesmas;
(3) ada perubahan profil indikator, misalnya perubahan alat pengumpulan data, perubahan numerator ata
perubahan subjek pengumpulan data, dan perubahan definisi operasional dari indikator;
(4) ada perubahan data pengukuran yang tidak diketahui sebabnya; dan
(5) sumber data berubah, misalnya jika ada bagian dari catatan pasien yang diubah ke format elektronik sehing
data berubah, misalnya perubahan dalam umur pasien rata-rata, penerapan pedoman praktik baru, atau pemakaian
d) Pelaksanaan validasi data hasil pengukuran indikator mutu dilakukan oleh petugas yang diberikan tanggung jaw
petugas yang diberi tanggung jawab untuk validasi data dapat dirangkap oleh petugas penanggung jawab indikator.
e) Dalam rangka mencapai sebuah simpulan dan membuat putusan, data harus digabungkan, dianalisis, dan diubah
f) Analisis data melibatkan individu di dalam tim mutu yang memahami manajemen informasi, mempunyai keteram
berbagai alat statistik. Hasil analisis data harus dilaporkan kepada Kepala Puskesmas oleh penanggung jawab mutu
untuk melakukan tindak lanjut perbaikan.
g) Teknik statistik dapat berguna dalam proses analisis data, khususnya dalam menafsirkan variasi dan memutus
histogram, dan diagram Pareto adalah contoh metode statistik yang sangat berguna untuk memahami pola dan vari
h) Penetapan frekuensi pengumpulan data dan analisisnya harus mempertimbangkan kebutuhan untuk perbaikan
ditetapkan.
i) Analisis data dapat dilakukan dengan cara:

(1) pencapaian dibandingkan secara serial dari waktu ke waktu. Membandingkan data di Puskesmasdari waktu ke
ke bulan atau dari tahun ke tahun;
(2) pencapaian dibandingkan dengan target yang telah ditentukan. Membandingkan data capaian dengan target ya
periodik;
(3) pencapaian dibandingkan dengan pencapaian fasilitas pelayanan kesehatan sejenisnya. Membandingkan denga
(4) pencapaian dibandingkan dengan standar dan referensi yang digolongkan sebagai best practice atau panduan p
dengan praktik yang diinginkan yang dalam literatur digolongkan sebagai praktik terbaik (best practice), praktik yan
j) Sebagai badan publik, Puskesmas wajib menyediakan informasi publik yang akurat, benar, dan faktual. Informa
kepada publik/masyarakat. Penyampaian informasi tentang kinerja Puskesmas dapat mendorong partisipasi da
e) Dalam rangka mencapai sebuah simpulan dan membuat putusan, data harus digabungkan, dianalisis, dan diubah
f) Analisis data melibatkan individu di dalam tim mutu yang memahami manajemen informasi, mempunyai keteram
berbagai alat statistik. Hasil analisis data harus dilaporkan kepada Kepala Puskesmas oleh penanggung jawab mutu
untuk melakukan tindak lanjut perbaikan.
g) Teknik statistik dapat berguna dalam proses analisis data, khususnya dalam menafsirkan variasi dan memutus
histogram, dan diagram Pareto adalah contoh metode statistik yang sangat berguna untuk memahami pola dan vari
h) Penetapan frekuensi pengumpulan data dan analisisnya harus mempertimbangkan kebutuhan untuk perbaikan
ditetapkan.
i) Analisis data dapat dilakukan dengan cara:

(1) pencapaian dibandingkan secara serial dari waktu ke waktu. Membandingkan data di Puskesmasdari waktu ke
ke bulan atau dari tahun ke tahun;
(2) pencapaian dibandingkan dengan target yang telah ditentukan. Membandingkan data capaian dengan target ya
periodik;
(3) pencapaian dibandingkan dengan pencapaian fasilitas pelayanan kesehatan sejenisnya. Membandingkan denga
(4) pencapaian dibandingkan dengan standar dan referensi yang digolongkan sebagai best practice atau panduan p
dengan praktik yang diinginkan yang dalam literatur digolongkan sebagai praktik terbaik (best practice), praktik yan
j) Sebagai badan publik, Puskesmas wajib menyediakan informasi publik yang akurat, benar, dan faktual. Informa
kepada publik/masyarakat. Penyampaian informasi tentang kinerja Puskesmas dapat mendorong partisipasi da
Puskesmas
5.1.4 Peningkatan mutu dicapai dan dipertahankan.
POKOK PIKIRAN:
a) Informasi dari analisis data pengukuran indikator mutu digunakan untuk mengidentifikasi masalah dan potensi pe
b) Metode untuk meningkatkan dan mempertahankan mutu dan keselamatan pasien/masyarakat, antara lain, d
(plan), uji coba (do), mempelajari/menganalisis hasil uji coba perbaikan
(study), dan menindak lanjuti hasil analisis uji coba perbaikan (action).
c) Setelah perencanaan, dilakukan uji coba peningkatan dan dipelajari hasilnya dengan mengumpulkan data selama
bahwa
perubahan yang dilakukan benar-benar menghasilkan peningkatan mutu.
d) Perubahan efektif yang dapat dilakukan, antara lain, adalah perbaikan kebijakan, perbaikan alur pelayanan,
ketersediaan peralatan, dan berbagai bentuk perubahan yang lain. Jika perubahan
5.1.4 Peningkatan mutu dicapai dan dipertahankan.
POKOK PIKIRAN:
a) Informasi dari analisis data pengukuran indikator mutu digunakan untuk mengidentifikasi masalah dan potensi pe
b) Metode untuk meningkatkan dan mempertahankan mutu dan keselamatan pasien/masyarakat, antara lain, d
(plan), uji coba (do), mempelajari/menganalisis hasil uji coba perbaikan
(study), dan menindak lanjuti hasil analisis uji coba perbaikan (action).
c) Setelah perencanaan, dilakukan uji coba peningkatan dan dipelajari hasilnya dengan mengumpulkan data selama
bahwa
perubahan yang dilakukan benar-benar menghasilkan peningkatan mutu.
d) Perubahan efektif yang dapat dilakukan, antara lain, adalah perbaikan kebijakan, perbaikan alur pelayanan,
ketersediaan peralatan, dan berbagai bentuk perubahan yang lain. Jika perubahan
tersebut dinilai efektif, maka dapat dilakukan replikasi ke unit kerja yang lain.
e) Hasil perubahan pada huruf d, dapat bersifat mempertahankan atau meningkatkan mutu pelayanan di Puskesm
kepada lintas program dan linstas sektor serta dilakukan pendokumentasian.
f) Program peningkatan mutu Puskesmas dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah kabupaten/kota minimal setah
5.2.1 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat,
POKOK PIKIRAN:
a) Pelaksanaan setiap kegiatan Puskesmas dapat menimbulkan risiko terhadap pengguna layanan, keluarga, masyar
jawab dan pelaksana untuk mengupayakan langkah pencegahan dan/atau meminimalisasi risiko sehingga tidak men
b) Program manajemen Manajemen risiko merupakan pendekatan proaktif yang komponen pentingnya meliputi:
(1) proses identifikasi risiko;
(2) integrasi risiko meliputi risiko klinis yang berhubungan dengan keselaman pasien dan risiko non klinis melipu
berdampak pada pasien, risiko keuangan, risiko kepatuhan, strategis; risiko reputasional dan risiko
(3) pelaporan proses manajemen risiko setiap enam bulan; dan
(4) pengelolaan terkait terkait tuntutan (klaim).
c) Identifikasi risiko yang dapat terjadi didokumentasikan dalam register risiko.
d) Kategori risiko di Puskesmas meliputi risiko klinis yang berhubungan dengan keselaman pasien dan risiko non k
yang tidak berdampak pada pasien, risiko keuangan, risiko kepatuhan, risiko reputasional dan risiko strategis pada K
5.2.1 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat,
POKOK PIKIRAN:
a) Pelaksanaan setiap kegiatan Puskesmas dapat menimbulkan risiko terhadap pengguna layanan, keluarga, masyar
jawab dan pelaksana untuk mengupayakan langkah pencegahan dan/atau meminimalisasi risiko sehingga tidak men
b) Program manajemen Manajemen risiko merupakan pendekatan proaktif yang komponen pentingnya meliputi:
(1) proses identifikasi risiko;
(2) integrasi risiko meliputi risiko klinis yang berhubungan dengan keselaman pasien dan risiko non klinis melipu
berdampak pada pasien, risiko keuangan, risiko kepatuhan, strategis; risiko reputasional dan risiko
(3) pelaporan proses manajemen risiko setiap enam bulan; dan
(4) pengelolaan terkait terkait tuntutan (klaim).
c) Identifikasi risiko yang dapat terjadi didokumentasikan dalam register risiko.
d) Kategori risiko di Puskesmas meliputi risiko klinis yang berhubungan dengan keselaman pasien dan risiko non k
yang tidak berdampak pada pasien, risiko keuangan, risiko kepatuhan, risiko reputasional dan risiko strategis pada K
e) Register risiko harus dibuat sebagai dasar penyusunan program manajemen risiko dan untuk membantu petug
sehingga dapat melakukan pelindungan terhadap sasaran petugas, kesehatan. program, pasien, keluarga, masyarak
f. Puskesmas menyusun profil risiko dan melakukan penanganan risiko sebagai tahapan setelah pembuatan re
manajemen risiko setiap enam bulan kepada Kepala Puskesmas.
5.2.2 Puskesmas melaksanakan penatalaksanaan risiko sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
POKOK PIKIRAN:
a) Program manajemen risiko (MR) berisi strategi dan kegiatan untuk mereduksi atau memitigasi risiko yang disusu
identifikasi dan analisis risiko baik yang kejadian/insiden sudah ataupun berakibat yang terjadinya berpotensi meny
b) Penatalaksanaan risiko berupa strategi reduksi, mitigasi dan pemantauan pelaksanaan tata laksana dilakukan ses
c)nSatu alat/metode analisis proaktif terhadap proses kritis dan berisiko tinggi adalah analisis efek modus kegagala
atau berisiko tinggi yang dipilih setiap tahun.
d) Untuk menggunakan metode/alat ini atau alat-alat lainnya yang serupa secara efektif, Kepala Puskesmas harus (
proses yang berisiko tinggi dari segi keselamatan pasien, pengguna layanan, dan staf, kemudian (3) menerapk
mengambil tindakan untuk mendesain ulang proses atau mengambil tindakan untuk mengurangi risiko pada tahapa
5.3.1 Proses Identifikasi pasien dilakukan dengan benar.
POKOK PIKIRAN:
a) Salah identifikasi pasien dapat terjadi di Puskesmas pada saat pelayanan sebagai akibat dari kelalaian petugas
menyebabkan terjadinya salah identitas.
b) Kebijakan dan prosedur identifikasi pasien perlu disusun, termasuk identifikasi pasien pada kondisi khusus, misa
gangguan jiwa, datang tanpa identitas yang jelas, dan ada dua atau lebih pasien mempunyai nama yang sama atau m
c) Identifikasi harus dilakukan minimal dengan dua cara identifikasi yang relatif tidak berubah, yaitu nama lengkap, t
d) Identifikasi tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien dirawat.
e) Proses identifikasi dengan benar harus dilakukan mulai dari penapisan atau skrining pada saat pendaftaran
pemberian obat, dan pemberian diet.
gangguan jiwa, datang tanpa identitas yang jelas, dan ada dua atau lebih pasien mempunyai nama yang sama atau m
c) Identifikasi harus dilakukan minimal dengan dua cara identifikasi yang relatif tidak berubah, yaitu nama lengkap, t
d) Identifikasi tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien dirawat.
e) Proses identifikasi dengan benar harus dilakukan mulai dari penapisan atau skrining pada saat pendaftaran
pemberian obat, dan pemberian diet.
5.3.2 Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan
POKOK PIKIRAN:
a) Kesalahan pembuatan keputusan klinis, tindakan, dan pengobatan dapat terjadi akibat komunikasi yang tidak efe
b) Komunikasi yang efektif, tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan dapat dipahami penerima akan mengurangi kesa
c) Komunikasi yang rentan menimbulkan kesalahan, antara lain, terjadi pada saat (1) pemberian perintah secara
kritis pemeriksaan penunjang diagnosis, (4) serah terima antargiliran (shift), dan (5) pemindahan pasien dari unit ya
d) Kebijakan dan prosedur komunikasi efektif perlu disusun dan diterapkan dalam penyampaian pesan verbal, pesa
diagnosis, serah terima pasien pada serah terima jaga atau serah terima dari unit yang satu ke unit yang lain, misaln
e) Pelaporan kondisi pasien dalam komunikasi verbal atau lewal telepon, antara lain, dapat dilakukan dengan men
Sedangkan saat menerima instruksi lewat telepon dapat menggunakan metode readback (write down, read back an
f) Pelaksanaan serah terima pasien dengan teknik SBAR dilakukan dengan memperhatikan kesempatan untuk berta
yang baku, dan berisi informasi kritikal yang harus disampaikan, antara lain, tentang status/kondisi pasien, pengob
status/kondisi pasien yang signifikan, dan keterbatasan atau risiko yang mungkin dialami oleh pasien.
g) Pelaksanaan komunikasi efektif verbal atau lewat telepon saat menerima instruksi ditulis dengan lengkap (T),
perintah (K), yang dikenal dengan TBAK.
h) Nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang yang berada di luar rentang angka normal secara mencolok harus ditet
dalam pelayanan penunjang kepada dokter penanggung jawab pasien sesuai dengan ketentuan waktu yang diteta
and confirmation).
i) Untuk meningkatkan kompetensi dalam melakukan komunikasi efektif, perlu dilakukan edukasi kepada karyawa
(on the job training), atau bentuk lain yang dianggap efektif untuk transfer kemampuan (skill) dan pengetahuan
efektif.
5.3.3 Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanaka
POKOK PIKIRAN:
a) Pemberian obat pada pasien perlu dikelola dengan baik dalam upaya penggunaan keselamatan pasien. Kesalahan
b) Obat yang perlu diwaspadai (high alert medications) adalah obat-obatan yang memiliki risiko menyebabkan c
meliputi: 1) Obat risiko tinggi, yaitu obat dengan zat aktif yang dapat menimbulkan kematian atau kecacatan bila
sitostatika), 2) Obat yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip (Nama Obat Rupa dan Ucapan Mirip/NORUM, ata
dengan konsentrasi sama atau lebih dari 1 mEq/ml, natrium klorida dengan konsentrasi lebih dari 0,9% dan magnes
c) Kesalahan pemberian obat dapat juga terjadi akibat adanya obat dengan nama dan rupa obat mirip (look alike so
d) Kebijakan dan prosedur tentang pengelolaan obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan yang mel
dan evaluasi penggunaan obat yang perlu diwaspadai, termasuk obat psikotropika, narkotika, dan obat dengan nam
5.3.4 Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/ tindaka
POKOK PIKIRAN:
a) Terjadinya cedera dan kejadian tidak diharapkan dapat diakibatkan oleh salah orang, salah prosedur, salah sisi pa
b) Puskesmas harus menetapkan tindakan operatif, tindakan invasif, dan prosedurnya yang meliputi semua
pencabutan gigi, pemasangan implan, dan tindakan atau prosedur invasif yang lain yang menjadi kewenangan Puske
c) Puskesmas harus mengembangkan suatu Sistem untuk memastikan benar pasien, benar prosedur, dan benar jika
yang meliputi:
(1) proses verifikasi sebelum dilakukan tindakan:
Penandaan yang akan dilakukan tindakan/prosedur; dan
(2) time out yang dilakukan segera sebelum prosedur dimulai.
d) Proses verifikasi bertujuan untuk sebelum verifikasi pelaksanaan benar orang. tindakan benar prosedur, benar
hasil pemeriksaan penunjang tersedia dan diberi label, memastikan obat-obatan, cairan intravena, serta jika ada
siap digunakan.
e) Penandaan yang akan mendapat tindakan/prosedur dibuat dengan melibatkan pasien jika memungkinkan serta
Tanda harus dilakukan tidak secara seragam dan konsisten. Penandaan dilakukan pada semua organ yang mempu
satu dari sepasang organ), beberapa struktur (seperti jari, jari kaki, atau lesi), atau beberapa tingkat (tulang belak
perlu, dilakukan dengan menggunakan hasil rontgen gigi atau odontogram. Penandaan harus dilakukan oleh ope
bersama pasien selama prosedur berlangsung.
f) Penandaan sisi dapat dilakukan kapan saja sebelum prosedur dimulai selama pasien terlibat secara aktif
memungkinkan untuk berpartisipasi, misalnya pada pasien anak atau ketika pasien tidak berkompeten untuk memb
g) Jeda (time out) merupakan peluang untuk menjawab semua pertanyaan yang belum terjawab atau meluruska
sebelum memulai prosedur, dan melibatkan seluruh tim yang akan melakukan tindakan operasi atau invasif.
5.3.5 Proses kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehata
POKOK PIKIRAN:
a) Puskesmas harus menerapkan kebersihan tangan yang terbukti menurunkan risiko infeksi yang terjadi pada fasili
b) Prosedur kebersihan tangan perlu disusun dan disosialisasikan. Informasi mengenai prosedur tersebut ditempel d
Puskesmas perlu diedukasi tentang kebersihan tangan. Sosialisasi kebersihan tangan perlu juga dilakukan kepada pa
c) Kebersihan pencegahan tangan dan merupakan pengendalian kunci infeksi efektif sehingga Puskesmas harus men
5.3.6 Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan
POKOK PIKIRAN:
a) Cedera pada pasien dapat terjadi karena jatuh di fasilitas kesehatan. Risiko jatuh dapat terjadi pada pasien den
keseimbangan, gangguan visus, gangguan mental, dan sebab yang lain.
b) Penapisan dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disusun untuk meminimalkan terjadinya risiko
IGD dan rawat inap di Puskesmas.
c) Penapisan risiko jatuh dilakukan pada pasien di rawat jalan dengan mempertimbangkan
(1) kondisi pasien: contohnya pasien geriatri dizziness, vertigo, gangguan keseimbangan, gangguan penglihat
kejiwaan, dan
(2) diagnosis: contohnya pasien dengan diagnosis penyakit Parkinson;
(3) situasi: contohnya pasien yang mendapatkan sedasi atau pasien dengan riwayat tirah baring lama yang akan di
akan meningkatkan risiko jatuh;
(4) lokasi: contohnya hasil identifikasi area di Puskesmas yang berisiko terjadi pasien jatuh antara lain, lokasi yan
seperti tempat pelayanan fisioterapi dan tangga.
d) Kriteria untuk melakukan penapisan kemungkinan terjadinya risiko jatuh harus ditetapkan, baik untuk pasien
meminimalkan kejadian jatuh di fasilitas kesehatan.
e) Contoh alat untuk melakukan pengkajian pada pasien rawat inap adalah skala Morse untuk pasien dewasa d
dilakukan dengan menggunakan get up and go test atau dengan menanyakan tiga pertanyaan, yaitu
(1) apakah pernah jatuh dalam 6 bulan terakhir;
(2) apakah menggunakan obat yang mengganggu keseimbangan; dan
(3) apakah jika berdiri dan/atau membutuhkan bantuan orang lain. berjalan
Jika satu dari pertanyaan tersebut mendapat jawaban ya, pasien tersebut dikategorikan berisiko jatuh.
seperti tempat pelayanan fisioterapi dan tangga.
d) Kriteria untuk melakukan penapisan kemungkinan terjadinya risiko jatuh harus ditetapkan, baik untuk pasien
meminimalkan kejadian jatuh di fasilitas kesehatan.
e) Contoh alat untuk melakukan pengkajian pada pasien rawat inap adalah skala Morse untuk pasien dewasa d
dilakukan dengan menggunakan get up and go test atau dengan menanyakan tiga pertanyaan, yaitu
(1) apakah pernah jatuh dalam 6 bulan terakhir;
(2) apakah menggunakan obat yang mengganggu keseimbangan; dan
(3) apakah jika berdiri dan/atau membutuhkan bantuan orang lain. berjalan
Jika satu dari pertanyaan tersebut mendapat jawaban ya, pasien tersebut dikategorikan berisiko jatuh.
5.4.1 Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis akar masalah, dan penyusunan tindakan korektif sebagai upaya
POKOK PIKIRAN:
a) Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau ber
b) Insiden keselamatan pasien terdiri atas (1) kondisi potensial cedera signifikan (KPCS), (2) kejadian nyaris cedera (
(5) kejadian sentinel (KS).
c) Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya insiden. Jenis insiden terdiri atas insiden sebaga
(1) Kejadian tidak diharapkan (KTD) adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien. Misalnya, pasien jatu
(2) Kejadian tidak cedera (KTC) adalah insiden yang sudah mengenai/terpapar pada pasien, tetapi tidak terjadi
diminum, tetapi pasien tidak mengalami cedera
(3) Kondisi potensial cedera signifikan (KPCS) adalah semua situasi atau kondisi terkait (selain dari proses pe
Misalnya, DC shock rusak, walaupun belum ada pasien tapi berpotensi menyebabkan cedera signifikan.
(4) Kejadian nyaris cedera (KNC) adalah insiden yang terjadi, tetapi belum mengenai/terpapar pada pasien ka
pasien, saat mengecek, ternyata obat yang diberikan oleh farmasi adalah obat milik pasien yang lain yang namanya
(5) Sentinel adalah suatu kejadian yang tidak diinginkan (unexpected Occurrence) yang mengakibatkan kematian a
(a) kematian yang tidak diduga, termasuk dan tidak terbatas hanya pada
1. kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit kondisi pasien (contoh: kematian akibat pros
2. kematian bayi aterm, dan
3. bunuh diri,
(b) kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit atau kondisi pasien,
(c) tindakan salah sisi, salah prosedur, dan salah pasien;
(d) penculikan anak, termasuk bayi atau anak dikirim ke rumah yang bukan rumah orang tuanya, dan
(e) perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau kehilangan fungsi secara
staf, dokter, pengunjung, atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan Puskesmas.
d) Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk
terdiri atas laporan insiden internal dan laporan insiden eksternal
e) Sistem pelaporan diharapkan dapat mendorong individu di dalam Puskesmas untuk peduli akan bahaya atau pot
untuk memantau upaya pencegahan terjadinya kesalahan (error) sehingga dapat mendorong dilakukannya investi
kejadian yang sama terulang kembali
f) Puskesmas perlu melakukan analisis dengan menggunakan matriks pemeringkatan (grading) risiko yang akan
internal Investigasi terdiri atas investigasi sederhana dan investigasi dengan Root Cause Analysis (RCA). Investigas
(untuk grading risiko warna hijau dan biru) dan investigasi komprehensif (untuk grading risiko warna merah dan kun
g) Puskesmas perlu menetapkan sistem pelaporan pembelajaran keselamatan pasien puskesmas (SP2KPP) insi
pelaporan, insiden yang harus dilaporkan internal, yaitu semua jenis insiden termasuk kejadian sentinel, kejadian
5.4.1 Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis akar masalah, dan penyusunan tindakan korektif sebagai upaya
POKOK PIKIRAN:
a) Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau ber
b) Insiden keselamatan pasien terdiri atas (1) kondisi potensial cedera signifikan (KPCS), (2) kejadian nyaris cedera (
(5) kejadian sentinel (KS).
c) Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya insiden. Jenis insiden terdiri atas insiden sebaga
(1) Kejadian tidak diharapkan (KTD) adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien. Misalnya, pasien jatu
(2) Kejadian tidak cedera (KTC) adalah insiden yang sudah mengenai/terpapar pada pasien, tetapi tidak terjadi
diminum, tetapi pasien tidak mengalami cedera
(3) Kondisi potensial cedera signifikan (KPCS) adalah semua situasi atau kondisi terkait (selain dari proses pe
Misalnya, DC shock rusak, walaupun belum ada pasien tapi berpotensi menyebabkan cedera signifikan.
(4) Kejadian nyaris cedera (KNC) adalah insiden yang terjadi, tetapi belum mengenai/terpapar pada pasien ka
pasien, saat mengecek, ternyata obat yang diberikan oleh farmasi adalah obat milik pasien yang lain yang namanya
(5) Sentinel adalah suatu kejadian yang tidak diinginkan (unexpected Occurrence) yang mengakibatkan kematian a
(a) kematian yang tidak diduga, termasuk dan tidak terbatas hanya pada
1. kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit kondisi pasien (contoh: kematian akibat pros
2. kematian bayi aterm, dan
3. bunuh diri,
(b) kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit atau kondisi pasien,
(c) tindakan salah sisi, salah prosedur, dan salah pasien;
(d) penculikan anak, termasuk bayi atau anak dikirim ke rumah yang bukan rumah orang tuanya, dan
(e) perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau kehilangan fungsi secara
staf, dokter, pengunjung, atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan Puskesmas.
d) Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk
terdiri atas laporan insiden internal dan laporan insiden eksternal
e) Sistem pelaporan diharapkan dapat mendorong individu di dalam Puskesmas untuk peduli akan bahaya atau pot
untuk memantau upaya pencegahan terjadinya kesalahan (error) sehingga dapat mendorong dilakukannya investi
kejadian yang sama terulang kembali
potensial cedera significant. Sementara itu, laporan eksternal yang dilaporkan adalah IKP yang termasuk pada jeni
(RCA) dan rencana tindakan korektifnya. Ditentukan juga siapa saja yang membuat laporan, batas waktu pelaporan,
h) Pelaporan insiden keselamatan pasien dilaporkan sesuai dengan ketentuan undangan peraturan perundang- und
potensial cedera significant. Sementara itu, laporan eksternal yang dilaporkan adalah IKP yang termasuk pada jeni
(RCA) dan rencana tindakan korektifnya. Ditentukan juga siapa saja yang membuat laporan, batas waktu pelaporan,
h) Pelaporan insiden keselamatan pasien dilaporkan sesuai dengan ketentuan undangan peraturan perundang- und
5.4.2 Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayana
POKOK PIKIRAN:
a) Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh. tenaga kes
budaya keselamatan pasien dengan melakukan survei budaya keselamatan pasien setiap tahun. Budaya keselam
organisasi yang mendorong setiap individu anggota staf (klinis atau administratif) melaporkan hal-hal yang meng
Puskesmas.
b) Tenaga kesehatan adalah tenaga medis, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan lain yang diberi wewenang dan be
c) Perilaku terkait budaya keselamatan berupa
(1) penyediaan layanan yang baik, termasuk pengambilan keputusan bersama;
(2) bekerjasama dengan pasien;
(3) bekerjasama dengan tenaga kesehatan lain;
(4) bekerjasama dalam sistem layanan kesehatan;
(5) meminimalisir risiko,
(6) mempertahankan kinerja professional;
(7) perilaku profesional dan beretika,
(8) memastikan pelaksanaan proses pelayanan yang terstandar; dan
(9) peningkatan mutu dan keselamatan termasuk keterlibatan dalam pelaporan dan tindak lanjut insiden.
d) Perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan seperti:

(1) perilaku yang tidak layak (inappropriate), antara lain, penggunaan kata atau bahasa tubuh yang merendahkan a
(2) perilaku yang mengganggu (disruptive), antara lain, perilaku tidak layak yang dilakukan secara berulang, bent
staf lain, komentar sembrono di depan pasien yang berdampak menurunkan kredibilitas staf klinis lain, misalnya de
pasien dengan mengatakan, "Obatnya ini salah Tamatan mana dia?", melarang perawat untuk membuat laporan
ditunjukkan dengan melempar membuang rekam medis di ruang rawat;
(3) perilaku yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras, agama, suku termasuk gender, dan
(4) pelecehan seksual.
e. Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga oleh perilaku dalam
perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan. baik pada sistem pelayanan maupun perilak
(5) meminimalisir risiko,
(6) mempertahankan kinerja professional;
(7) perilaku profesional dan beretika,
(8) memastikan pelaksanaan proses pelayanan yang terstandar; dan
(9) peningkatan mutu dan keselamatan termasuk keterlibatan dalam pelaporan dan tindak lanjut insiden.
d) Perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan seperti:

(1) perilaku yang tidak layak (inappropriate), antara lain, penggunaan kata atau bahasa tubuh yang merendahkan a
(2) perilaku yang mengganggu (disruptive), antara lain, perilaku tidak layak yang dilakukan secara berulang, bent
staf lain, komentar sembrono di depan pasien yang berdampak menurunkan kredibilitas staf klinis lain, misalnya de
pasien dengan mengatakan, "Obatnya ini salah Tamatan mana dia?", melarang perawat untuk membuat laporan
ditunjukkan dengan melempar membuang rekam medis di ruang rawat;
(3) perilaku yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras, agama, suku termasuk gender, dan
(4) pelecehan seksual.
e. Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga oleh perilaku dalam
perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan. baik pada sistem pelayanan maupun perilak
pelayanan klinis yang berkelanjutan
5.5.1 Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesma
infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.
POKOK PIKIRAN:
a) Pencegahan dan pengendalian infeksi yang selanjutnya disingkat PPI adalah upaya untuk mencegah dan memin
sekitar fasilitas kesehatan.
b) Tujuan PPI adalah meningkatkan kualitas pelayanan di fasilitas pelayanan kesehatan sehingga melindungi sumbe
terkait pelayanan kesehatan.
c) Risiko infeksi yang didapat dan/atau ditularkan di antara pasien, staf, mahasiswa, dan pengunjung diidentifikasi d
d) Puskesmas perlu menyusun program PPI yang meliputi

(a) implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri atas kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transm
baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga, serta masyarakat, (c) penyusunan dan penerapan bundel infe
kewaspadaan isolasi, (e) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan, serta (f) penggunaan anti mikrob
undangan
e) Kegiatan yang tercantum dalam program PPI bergantung pada kompleksitas kegiatan klinis dan pelayanan Pu
yang dilayani, geografis, jumlah pasien, serta jumlah pegawai dan merupakan bagian yang terintegrasi dengan Prog
f) Agar pencegahan dan pengendalian infeksi dapat dilaksanakan dengan optimal, perlu ditetapkan staf yang terlati
program PPI dalam pelayanan berdasarkan kebijakan dan pedoman yang mengacu pada ketentuan peraturan perun
g) Untuk memantau dan menilai pelaksanaan program PPI, disusun indikator sebagai bukti dilaksanakannya kegiata
5.5.1 Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesma
infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.
POKOK PIKIRAN:
a) Pencegahan dan pengendalian infeksi yang selanjutnya disingkat PPI adalah upaya untuk mencegah dan memin
sekitar fasilitas kesehatan.
b) Tujuan PPI adalah meningkatkan kualitas pelayanan di fasilitas pelayanan kesehatan sehingga melindungi sumbe
terkait pelayanan kesehatan.
c) Risiko infeksi yang didapat dan/atau ditularkan di antara pasien, staf, mahasiswa, dan pengunjung diidentifikasi d
d) Puskesmas perlu menyusun program PPI yang meliputi

(a) implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri atas kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transm
baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga, serta masyarakat, (c) penyusunan dan penerapan bundel infe
kewaspadaan isolasi, (e) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan, serta (f) penggunaan anti mikrob
undangan
e) Kegiatan yang tercantum dalam program PPI bergantung pada kompleksitas kegiatan klinis dan pelayanan Pu
yang dilayani, geografis, jumlah pasien, serta jumlah pegawai dan merupakan bagian yang terintegrasi dengan Prog
f) Agar pencegahan dan pengendalian infeksi dapat dilaksanakan dengan optimal, perlu ditetapkan staf yang terlati
program PPI dalam pelayanan berdasarkan kebijakan dan pedoman yang mengacu pada ketentuan peraturan perun
g) Untuk memantau dan menilai pelaksanaan program PPI, disusun indikator sebagai bukti dilaksanakannya kegiata
5.5.2 Dilakukan identifikasi berbagai risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun
Pokok Pikiran:
a) Puskesmas melakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi, baik dalam penyelenggaraan pelayanan upaya keseh
pernah terjadi terhadap pasien, pengunjung, petugas, keluarga, dan masyarakat Pelaksanaan identifikasi dan kajian
b Berdasarkan kajian tersebut, disusun strategi dalam dan pengendalian infeksi melalui (a) kewaspadaan isolasi yan
transmisi, (b) penggunaan antimikroba secara bijak, dan (c) pelaksanaan bundel infeksi terkait pelayanan kesehatan
kemih akibat pemasangan kateter, dan infeksi lain yang mungkin terjadi akibat pelayanan kesehatan.
c) Untuk penerapan kewaspadaan isolasi, perlu dipastikan

(1) ketersediaan alat pelindung diri (APD), sepeti sarung tangan, kacamata pelindung, masker, sepatu, dan gaun pe
5.5.2 Dilakukan identifikasi berbagai risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun
Pokok Pikiran:
a) Puskesmas melakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi, baik dalam penyelenggaraan pelayanan upaya keseh
pernah terjadi terhadap pasien, pengunjung, petugas, keluarga, dan masyarakat Pelaksanaan identifikasi dan kajian
b Berdasarkan kajian tersebut, disusun strategi dalam dan pengendalian infeksi melalui (a) kewaspadaan isolasi yan
transmisi, (b) penggunaan antimikroba secara bijak, dan (c) pelaksanaan bundel infeksi terkait pelayanan kesehatan
kemih akibat pemasangan kateter, dan infeksi lain yang mungkin terjadi akibat pelayanan kesehatan.
c) Untuk penerapan kewaspadaan isolasi, perlu dipastikan

(1) ketersediaan alat pelindung diri (APD), sepeti sarung tangan, kacamata pelindung, masker, sepatu, dan gaun pe
(2) ketersediaan linen yang benar,
(3) ketersediaan alat medis sesuai dengan ketentuan;
(4) ketersediaan peralatan penyuntikan yang aman, dan
(5) pengelolaan limbah melalui penempatan yang aman dan pembuangan limbah klinis dan limbah yang berpoten
tajam/jarum dan peralatan sekali pakai lainnya yang mungkin bersentuhan dengan tubuh cairan.
d) Renovasi bangunan di area Puskesmas dapat merupakan sumber infeksi. Paparan debu dan kotoran konstru
potensial terhadap fungsi paru-paru dan keamanan karyawan dan pengunjung Oleh karena itu, Puskesmas harus m
dalam bentuk regulasi tentang penilaian risiko dan pengendalian infeksi (infection control risk assessment/ICRA).
5.5.3 Puskesmas yang mengurangi risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan perlu melaksanakan dan m
pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat, dan lingkungan.
POKOK PIKIRAN:
a) Program pencegahan dan pengendalian infeksi di Puskesmas adalah program yang dilakukan untuk mengidenti
petugas, keluarga, masyarakat, dan lingkungan melalui penerapan kewaspadaan isolasi yang terdiri atas kewaspa
secara bijak, dan bundel untuk inteksi terkait pelayanan kesehatan.
b) Pelaksanaan program tersebut perlu dipantau secara terus-menerus untuk menjamin penerapan yang konsisten
c) Kewaspadaan standar dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan melalui hal sebaga
(1) Kebersihan tangan Kebersihan tangan merupakan salah satu cara yang sangat efektif dalam pencegahan in
maupun masyarakat luas. Penerapan dan edukasi tentang kebersihan tangan perlu dilakukan secara terus-menerus
(2) Penggunaan alat pelindung diri (APD) secara benar dan sesuai indikasi Alat pelindung diri (APD) digunakan de
meliputi tutup kepala (topi), masker, google (perisai wajah), sarung tangan, gaun pelindung, sepatu pelindung digu
dengan indikasi dalam pemberian asuhan pasien
(3) Etika batuk dan bersin Etika batuk dan bersin diterapkan untuk semua orang untuk kasus infeksi dengan transm
hidung dan mulut dengan menggunakan tisu atau lengan dalam baju, segera membuang tisu yang sudah dipakai k
bersih dan sabun atau pencuci tangan berbasis alkohol, serta wajib menggunakan masker
(4) Penempatan pasien dengan benar
Pasien dengan penyakit infeksi harus ditempatkan terpisah dengan pasien bukan penyakti infeksi. Penem
ditempatkan di ruangan tersendiri. Jika tidak tersedia ruangan tersendiri, dapat dilakukan kohorting. Jarak antara te
(5) Penyuntikan yang aman
Tindakan penyuntikan yang aman perlu memperhatikan kesterilan alat yang digunakan dan prosedur peny
berlaku juga pada penggunaan vial multidosis untuk mencegah timbulnya kontaminasi mikroba saat obat dipakai pa
(a) menerapkan teknik aseptik untuk mencegah kontaminasi alat injeksi,
(b) semua alat suntik yang dipergunakan harus sekali pakai untuk satu pasien dan satu prosedur, walaupun jarum
(c) gunakan dosis tunggal (single dose) untuk obat injeksi dan cairan pelarut (flushing).
(d) pencampuran obat dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundang-undangan, dan
(e) pengelolaan limbah tajam bekas pakai perlu dikelola dengan benar sesuai dengan peraturan perundang-undan
(6) Dekontaminasi peralatan perawatan pasien dengan benar. Penurunan risiko infeksi dilakukan dengan kegiat
disinfeksi, dan/atau sterilisasi dengan mengacu pada kategori Spaulding yang meliputi:
(a) kritikal, berkaitan dengan alat kesehatan yang digunakan pada jaringan steril atau sistem pembuluh mengguna
(b) semikritikal, berkaitan dengan peralatan yang digunakan pada selaput mukosa dan area kecil di kulit yang lec
airway (OPA)/Guedel penekan lidah, dan kaca gigi
(c) nonkritikal, berkaitan dengan peralatan yang digunakan pada permukaan tubuh yang berhubungan dengan ku
(c) nonkritikal, berkaitan dengan peralatan yang digunakan pada permukaan tubuh yang berhubungan dengan ku
atau termometer
Proses dekontaminasi tersebut diputi tindakan sebagai berikut
(a) Pembersihan awal dilakukan oleh petugas di tempat kerja dengan menggunakan APD dengan care members
kematian melakukan transportasi ke teopat pembersihan, disinfekai, dan sterilisasi
(b) Pembersihan merupakan proses secara fisik untuk membuang semua kotoran, darah, atau cairan tubuh lain
bersih peralatan dengan: detergen (golongan disinfenktan dan klorin dengan komposisi sesuai dengan standar yan
atau sterilisasi
(c) Disinfeksi tingkat tinggi dilakukan untuk peralatan semikritikal untuk menghilangkan semua mikroorganis
merebus, menguapkan, atau menggunakan disinfektan kimiawi.
(d) Sterilisasi merupakan proses menghilangkan semua mikroorganisme, termasuk endospora dengan mengguna
atau cara sterilisasi yang lain.
Dekontaminasi lingkungan adalah pembersihan permukaan lingkungan yang berada di sekitar pasien dari kemu
dilakukan dengan menggunakan desinfektan seperti permukaan lingkungan cairan klorin 0,05% untuk dan 0.5%
dapat digunakan desinfektan lain sesuai dengan ketentuan
(7) Pengelolaan linen dengan benar
Pengelolan linen yang baik dan benar adalah salah satu upaya untuk menurunkan risiko infeksi. Linen terbagi m
adalah linen yang terkena darah atau cairan tubuh lainnya. Penatalaksanaan linen yang sudah digunakan harus d
petugas yang mengelola linen dan kebersihan tangan sesuai dengan prinsip PPI, terutama pada linen infeksius Fa
meliputi penatalaksanaan linen di ruangan, transportasi linen ke ruang cuci/laundry, dan penatalaksanaan linen d
linen adalah selalu memisahkan antara linen bersih, linen kotor, dan linen steril. Dengan kata lain, setiap kelompok
(8) Pengelolaan limbah dengan benar danı dengan peraturan perundang-undangan Puskesmas setiap harinya m
apabila pengelolaan pembuangan dilakukanl dengan tidak benar dapat menimbulkan risiko infeksi. Pengelolaan
sampel laboratorium benda tajam (seperti jarum) dalam penyimpanan khusus (safety box), dan limbah B3. Prose
tempat penyimpanan khusus, dan pelaporan pajanan limbah infeksius atau tertusuk jarum dan benda tajam Pengel
(a) Limbah infeksius adalah limbah yang terkontaminasi darah dan cairan tubuh, sampel laboratorium, produk da
dan dilakukan proses sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(b) Limbah benda tajam adalah semua limbah yang memiliki permukaan tajam yang dimasukkan ke dalam peny
boleh melebihi isi kotak penyimpanan tersebut.
(c) Limbah cair infeksius segera dibuang ke tempat pembuangan limbah cair (spoel hoek).
(d) Pengelolaan limbah dimaksud meliputi identifikasi, penampungan, pengangkutan, tempat penampungan seme
Dalam menjalankan tugas pelayanan, petugas kesehatan perlu dilindungi dari terpapar infeksi. Pelindungan
5.5.4 Puskesmas melakukan upaya kebersihan tangan sesuai standar
POKOK PIKIRAN:
a) Puskesmas melakukan edukasi dan menyediakan sarana edukasi untuk kebersihan tangan bagi pengunjung dan p
b) Puskesmas wajib menyediakan sarana dan prasarana untuk melakukan kebersihan tangan, antara lain:
(1) fasilitas cuci tangan meliputi air mengalir, sabun, tisu pengering tangan/handuk sekali pakai; dan/atau
(2) hand rubs berbasis alkohol yang ketersediaannya harus terjamin di Puskesmas.
c) Penanggung jawab PPI melakukan evaluasi dan tindaklanjut penerapan PPI di Puskesmas secara periodik sesuai d
5.5.5 Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasar transmisi dalam
transmisi
POKOK PIKIRAN:
a) Program PPI dalam kewaspadaan isolasi terdiri atas kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasarkan t
penularan melalui kontak, droplet, dan air borne.
b) Penularan penyakit air borne disease, termasuk penularan yang diakibatkan oleh prosedur atau tindakan yang m
dan mendapat perhatian khusus di Puskesmas.
c) Untuk mengurangi risiko penularan air borne disease, dilakukan antara lain dengan penggunaan APD, penataan
dengan prinsip PPI. Upaya pencegahan juga perlu ditujukan untuk memberikan pelindungan kepada staf, pengun
selama pasien tinggal di Puskesmas dan pembersihan kembali setelah pasien pulang harus dilakukan sesuai dengan
d) Untuk mencegah penularan airborne disease, perlu dilakukan identifikasi pasien yang berisiko dengan membe
mengajarkan etika batuk.
e) Untuk pencegahan penularan transmisi airborne, ditetapkan alur dan SOP pengelolaan pasien sesuai dengan kete
5.5.6 Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di Puskesmas atau di wilayah kerja Pu
POKOK PIKIRAN:
a) Puskesmas menetapkan kebijakan tentang outbreak penanggulangan sesuai dengan wewenangnya untuk menjam
b) Kriteria outbreak infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan di Puskesmas adalah sebagai berikut:
(1) Terdapat kejadian infeksi yang sebelumnya tidak ada atau sejak lama tidak pernah muncul yang diakibatka
Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas.
(2) Peningkatan kejadian sebanyak dua kali lipat atau lebih jika dibanding dengan periode sebelumnya
(3) Kejadian dapat meningkat secara luas dalam kurun waktu yang sama.
(4) Kejadian infeksi ditetapkan sebagai outbreak oleh pemerintah.
5.5.6 Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di Puskesmas atau di wilayah kerja Pu
POKOK PIKIRAN:
a) Puskesmas menetapkan kebijakan tentang outbreak penanggulangan sesuai dengan wewenangnya untuk menjam
b) Kriteria outbreak infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan di Puskesmas adalah sebagai berikut:
(1) Terdapat kejadian infeksi yang sebelumnya tidak ada atau sejak lama tidak pernah muncul yang diakibatka
Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas.
(2) Peningkatan kejadian sebanyak dua kali lipat atau lebih jika dibanding dengan periode sebelumnya
(3) Kejadian dapat meningkat secara luas dalam kurun waktu yang sama.
(4) Kejadian infeksi ditetapkan sebagai outbreak oleh pemerintah.
c) Dalam keadaan outbreak, disusun dan diterapkan panduan, protokol kesehatan, dan prosedur yang sesuai untuk
Puskesmas :
Kab./Kota : Kabupaten Kediri
Tanggal :
TPCB : Nakula
KRITERIA 5.1.1.
SKOR
SKOR Maksimal
EP a. Kepala Puskesmas membentuk tim mutu

sesuai dengan persyaratan dilengkapi dengan
uraian tugas, dan menetapkan program
peningkatan mutu (R, W)
10
EP b Puskesmas bersama tim mutu

mengimplementasikan dan mengevaluasi
program peningkatan mutu (D, W)
10
EP c Tim Mutu menyusun program peningkatan

mutu dan melakukan tindak lanjut upaya
peningkatan mutu secara berkesinambungan
(D, W)
10
EP d Program peningkatan mutu dikomunikasikan
kepada lintas program dan lintas sektor, serta
dilaporkan secara berkala kepada kepala
Puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan (D, W)
10
Jumlah 0 40

SKOR Maksimal
EP a. Terdapat kebijakan tentang indikator mutu
Puskesmas yang dilengkapi dengan profil
indikator (R)
10
EP b Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai

profil indikator (D, W).
10
EP c Dilakukan evaluasi terhadap upaya
peningkatan mutu Puskesmas berdasarkan
tindak lanjut dari rencana perbaikkan (D, W)
10
Jumlah 0 30
KRITERIA 5.1.3.
SKOR
SKOR Maksimal
EP a. Dilakukan validasi data terhadap hasil

pengumpulan data indikator sebagaimana
diminta pada pokok pikiran (D, O, W).
10
EP b Dilakukan analisis data seperti yang
disebutkan dalam pokok pikiran (D, W)
10
EP c Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan

hasil analisis dalam bentuk program
peningkatan mutu. (R, D, W)
10
EP d Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap

program peningkatan mutu pada huruf c. (D,
W)
10
EP e Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada

kepala puskesmas dan dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (D, W)
10
Jumlah 0 50
KRITERIA 5.1.4 SKOR

SKOR
Maksimal
EP a. Terdapat bukti Puskesmas telah
mengujicobakan rencana peningkatan mutu
berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, W).
10
EP b Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan

evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil uji
coba peningkatan mutu (D, W)
10
EP c Keberhasilan program peningkatan mutu di

Puskesmas dikomunikasikan dan
disosialisasikan kepada LP dan LS serta
dilakukan pendokumentasian kegiatan
program peningkatan mutu (D, W)
10
EP d Dilakukan pelaporan program peningkatan

mutu kepada Dinas Kesehatan daerah
kabupaten/kota minimal setahun sekali . (D,
W) 10
Jumlah 0 40
KRITERIA 5.2.1 SKOR

SKOR
Maksimal
EP a. Disusun program manajemen risiko untuk
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas (R, W).
10
EP b Tim Mutu Puskesmas memandu

penatalaksanaan risiko (D, W)
10
EP c Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi

risiko yang dapat terjadi di Puskesmas yang
didokumentasikan dalam daftar resiko (D, W)
10
EP d Disusun profil risiko yang merupakan risiko

prioritas berdasar evaluasi terhadap hasil
identifikasi dan analisis risiko yang ada pada
daftar risiko yang memerlukan penanganan
lebih lanjut (D,W)
10
Jumlah 0 40
KRITERIA 5.2.2 SKOR
SKOR Maksimal
EP a. Disusun rencana penanganan risiko yang
diintegrasikan dalam perencanaan tingkat
Puskesmas sebagai upaya untuk
meminimalkan dan/atau memitigasi risiko (D). 10
EP b Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan

terhadap rencana penanganan (D,W)
10
EP c Dilakukan pelaporan kepada Kepala

Puskesmas dan kepada dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota serta lintas program
dan lintas sektor terkait (D, W).
10
EP d Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan

menindaklanjuti analisis efek modus
kegagalan (failure mode effect analysis)
minimal setiap setahun sekali pada proses 10
berisiko tinggi yang diprioritaskan (D, W).
Jumlah 0 40
KRITERIA 5.3.1 SKOR

SKOR
Maksimal
EP a. Dilakukan identifikasi pasien sebelum
dilakukan prosedur diagnostik, tindakan,
pemberian obat, pemberian imunisasi, dan
pemberian diit, sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (R, D,O,W) 10
EP b Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila
dijumpai pasien dengan kondisi khusus
seperti yang disebutkan pada pokok pikiran
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W).
10
Jumlah 0 20
KRITERIA 5.3.2 SKOR

SKOR
Maksimal
EP a. Pemberian perintah secara verbal lewat
telepon menggunakan teknik SBAR dan TBAK
sesuai dalam pokok pikiran (D, W).
10
EP b Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai

kritis hasil pemeriksaan laboratorium
dilakukan sesuai dengan prosedur, yaitu
ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima
pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan,
dan dicatat dalam rekam medis, termasuk
identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilaporkan (D,W,
S).
10
EP c Dilakukan komunikasi efektif pada proses
serah terima pasien yang memuat hal kritikal
dilakukan secara konsisten sesuai dengan
prosedur dan metode SBAR dengan
menggunakan formulir yang dibakukan (R, D,
W, S)
10
Jumlah 0 30
KRITERIA 5.3.3 SKOR

SKOR
Maksimal
EP 1 Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai
dan obat dengan nama atau rupa mirip serta
dilakukan pelabelan dan penataan obat yang
perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau
rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang disusun.(R, D, O, W)
10
EP 2 Dilakukan pengawasan dan pengendalian

penggunaan obat-obatan psikotropika/
narkotika dan obat-obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert). (D, O. W)
10
Jumlah 0 20
KRITERIA 5.3.4 SKOR

SKOR Maksimal
EP a. Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan
medis secara konsisten oleh pemberi
pelayanan yang akan melakukan tindakan
sesuai kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (R,O,W,S)
10
EP b Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan

medis untuk memastikan prosedur telah
dilakukan dengan benar. (D, O, W)
10
EP c Dilakukan penjelasan (time-out) sebelum

operasi/ tindakan medis, untuk memastikan
semua pertanyaan sudah terjawab atau
meluruskan kerancuan. (O, W)
10
Jumlah 0 30
KRITERIA 5.3.5 SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 Ditetapkan standar kebersihan tangan yang
mengacu pada standar WHO (R).
10
EP 2 Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan

regulasi yang ditetapkan (D, O, W).
10
Jumlah 0 20
KRITERIA 5.3.6 SKOR
SKOR
Maksimal
EP a. Dilakukan penapisan pasien dengan risiko
jatuh jatuh di rawat jalan dan pengkajian
risiko jatuh di IGD dan rawat inap sesuai
dengan kebijakan dan prosedur serta
dilakukan upaya untuk mengurangi risiko
tersebut (R, O, W, S).
10
EP b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk
mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi
yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien
jatuh (D, W)
10
Jumlah 0 20
KRITERIA 5.4.1
SKOR SKOR
Maksimal
EP a. Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan kepada tim keselamatan pasien
dan kepala puskesmas yang disertai dengan
analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut
terhadap insiden (R, D, W).
10
EP b Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional
Keselamatan pasien (KNKP) terhadap insiden,
analisis, dan tindak lanjut sesuai kerangka
waktu yang ditetapkan. (D, O,W)
10
Jumlah 0 20
KRITERIA 5.4.2 SKOR

SKOR Maksimal
EP a. Dilakukan pengukuran budaya keselamatan
pasien dengan menlakukan survei budaya
keselamatan pasien yang menjadi acuan
dalam program budaya keselamatan (D,W).
10
EP b Puskesmas membuat sistem untuk
mengidentifikasi dan menyampaikan laporan
perilaku yang tidak mendukung budaya
keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan
upaya perbaikannya (D, W)
10
EP c Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan

keselamatan pasien pada semua tenaga
kesehatan pemberi asuhan (D, W)
10
Jumlah 0 30

SKOR
Maksimal
EP a. a) Puskesmas menyusun rencana dan
melaksanakan
program PPI yang terdiri atas (R, D):
(1) implementasi kewaspadaan isolasi yang
terdiri atas kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat
berupa pelatihan atau lokakarya) baik bagi
petugas maupun pasien dan keluarga, serta
masyarakat,
(3) penyusunan dan penerapan bundel
infeksi terkait pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan
kewaspadaan isolasi, 10
(5) surveilans penyakit infeksi terkait
pelayanan kesehatan dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak
dan komprehensif dalam penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas
EP b Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak

lanjut, dan pelaporan terhadap pelaksanaan
program PPI dengan menggunakan indikator
yang ditetapkan (D, W)
10
Jumlah 0 20
KRITERIA 5.5.2 SKOR

SKOR
Maksimal
EP a. Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi
terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas. (O,W)
10
EP b Disusun dan dilaksanakan strategi untuk

meminimalkan risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan
dipastikan ketersediaan a) sampai g) di dalam
pokok pikiran. (D,W)
10
Jumlah 0 20
KRITERIA 5.5.3 SKOR

SKOR
Maksimal
EP a. Terdapat bukti penerapan dan pemantauan
prinsip kewaspadaan standar sesuai dengan
Pokok Pikiran pada angka (1) sampai dengan
angka (9) sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W).
10
EP b Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran
angka (6) sampai dengan angka (8) yang
dilaksanakan oleh pihak ketiga, Puskesmas
harus memastikan standar mutu diterapkan
oleh pihak ketiga sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan (D, W)
10
Jumlah 0 20
KRITERIA 5.5.4 SKOR

SKOR
Maksimal
EP a.
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada

seluruh karyawan Puskesmas, pasien, dan 10
keluarga pasien (D, W)
EP b
Sarana dan prasarana untuk kebersihan 10

tangan tersedia di tempat pelayanan (O).
EP c
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebersihan tangan secara
10
periodik sesuai dengan ketentuan yang
ditetapkan (D, W)
Jumlah 0 30
KRITERIA 5.5.5 SKOR

SKOR
Maksimal
EP a.
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang

ditularkan melalui transmisi airborne dan
prosedur atau tindakan yang dilayani di
Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi
serta upaya pencegahan penularan infeksi
10
melalui transmisi airborne dengan pemakaian
APD,
penataan ruang periksa, penempatan pasien,
ataupun transfer pasien sesuai dengan
regulasi yang disusun (R, O, W)
EP b
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

hasil
pemantauan terhadap pelaksanaan 10
penataaan ruang periksa, penggunaan APD,
penempatan pasien, dan transfer pasien
untuk mencegah transmisi infeksi (D, W)
Jumlah 0 20
KRITERIA 5.5.6 SKOR

SKOR
Maksimal
EP a. Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan
terjadinya outbreak infeksi, baik yang terjadi
di Puskesmas maupun di wilayah kerja
Puskesmas (D, W)
10
EP b
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan
penanggulangan sesuai dengan kebijakan,
panduan, protokol kesehatan, dan prosedur
yang disusun serta dilakukan evaluasi dan 10
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
penanggulangan sesuai dengan regulasi yang
disusun (D.W)
Jumlah 0 20
Total Skor 0 560

Total EP 560
CAPAIAN
BAB V. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
REGULASI DOKUMEN
1. Program peningkatan mutu yang

terintegrasi dalam RUK Puskesmas
2.Kerangka acuan kegiatan
3. SK Tim peningkatan mutu dilengkapi
uraian tugas yang terintegrasi dengan
SK penanggung jawab Puskesmas
1. Bukti pelaksanaan program

peningkatan mutu menyesuaikan
dengan jenis kegiatan yang dilakukan
2. Bukti evaluasi pelaksanaan program
peningkatan mutu
1. Bukti penyusunan rencana

peningkatan mutu berdasarkan
evaluasi
2. Bukti hasil tindak lanjut upaya

peningkatan mutu secara
berkesinambungan
Bukti pelaksanaan komunikasi
program peningkatan mutu sesuai
media komunikasi kepada LP dan LS
yang ditetapkan oleh Puskesmas
0.00%
1. SK tentang indikator mutu di

Puskesmas yang terintegrasi
dengan indikator kinerja Puskesmas,
2. Profil indikator mutu Puskesmas"
Bukti pengukurab indikator mutu

sesuai profil indikator mutu dan
periode pelaporan
Bukti evaluasi peningkatan mutu
sesuai dengan hasil pelaksanaan tindak
lanjut
0.00%
Bukti dilakukan validasi data hasil

pengukuran indikator mutu sesuai
pokok pikiran
Hasil analisis data yang dilakukan oleh
tim mutu sesuai dengan pokok pikiran
Bukti penyusunan rencana tindak

lanjut berdasarkan hasil analisis
Bukti tindak lanjut dan evaluasi

program mutu minimal terdiri dari
daftar hadir dan notula yang diserta
Bukti pelaporan indikator mutu sesuai

prosedur yang ditetapkan
0.00%
1. Bukti rencana uji coba peningkatan
mutu (PDSA) berdasarkan hasil
evaluasi program mutu dan capaian
indikator mutu
2. Bukti pelaksanaan uji coba rencana
peningkatan mutu
1. Bukti evaluasi hasil uji coba

peningkatan mutu
a) Bukti hasil tindak lanjut berdasarkan
hasil evaluasi
1. Bukti dokumentasi (laporan)

pelaksanaan
keberhasilan upaya peningkatan mutu
2. Bukti komunikasi hasil peningkatan

mutu sesuai mekanisme
komunikasi yang ditetapkan oleh
Puskesmas
3. Bukti sosialisasi keberhasilan upaya
peningkatan mutu
Bukti pelaporan program peningkatan
mutu ke Dinkes Kab/ kota yang
terintegrasi dalam laporan kinerja
Puskesmas
0.00%
Ditetapkan SK tentang pelaksanaan
manajemen resiko dan SOP nya
Bukti pelaksanaan manajemen resiko,

yang meliputi poin b).(1) sd b). (4)
Bukti identifikasi, analisis dan evaluasi

risiko yang terangkum dalam daftar
resiko
Bukti profil resiko
0.00%
Bukti rencana penanganan risiko, yang
di implementasikan dalam RUK dan
RPK Puskesmas
Bukti pemantauan pelaksanaan

rencana penanganan risiko
Bukti penyampaian pelaksanaan

manajemen resiko Puskesmas beserta
hambatan dan peran serta dinkes
kabupaten/kota dan lintas sektor
dalam membantu mengatasi
hambatan yang ditemukan Puskesmas
Bukti FMEA
0.00%
1. SK tentang pelaksanaan SKP Bukti observasi kepatuhan identifikasi

2. SOP pelaksanaan identifikasi pasien pasien
SOP pelaksanaan identifikasi pasien Bukti identifikasi pasien dengan
dengan kondisi khusus kondisi khusus yang tercantum dalam
rekam medis
0.00%
Bukti TBAK dan/atau Bukti SBAR yang

dimasukkan dalam rekam medis
pasien
1. Telaah rekam medis

2. Telaah buku pencatatan hasil
laboratorium
SOP pelaksanaan komunikasi efektif Bukti SBAR yang tercatat dalam
formular SBAR
0.00%
SOP tentang pengelolaan obat yang Daftar obat yang perlu diwaspadai dan
perlu diwaspadai dan obat dengan obat dengan nama atau rupa mirip
nama dan rupa mirip
1. Daftar obat psikotropika/narko tika

dan obatobatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert)
2. Bukti monitoring penggunaan obat-

obatan psikotropika/ narkotika dan
obat-obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert)
0.00%
SOP penandaan sisi operasi/tindakan

medis
Bukti pelaksanaan upaya untuk

memastikan benar pasien dan benar
prosedur, sebelum dilakukan
operasi/tindakan medis. Bukti tersebut
dimasukkan ke dalam rekam medis
0.00%
1. SOP tentang Langkah kebersihan
tangan
2. SOP tentang indikasi kebersihan
tangan dan peluang kebersihan tangan
Bukti observasi kepatuhan kebersihan

tangan
0.00%
1. SOP penapisan pasien dengan risiko

jatuh di rawat jalan
2. SOP pengkajian risiko jatuh di IGD
3. SOP pengkajian risiko jatuh di rawat
inap
1. Bukti dilakukan evaluasi untuk
mengurangi risiko terhadap situasi dan
lokasi yang diidentifikasi berisiko
terjadi pasien jatuh
2. Bukti dilakukan tindaklanjut dari
hasil evaluasi
0.00%
1. SK pelaporan insiden keselamatan 1. Bukti dilakukan pelaporan IKP, baik
pasien internal atau eksternal
2. SOP pelaporan insiden keselamatan 2. Bukti analisis, investigasi insiden
pasien secara internal 3. Bukti tindaklanjut perbaikan untuk
3. SOP pelaporan insiden keselamatan mencegah terjadinya insiden secara
pasien secara eksternal berulang
Bukti pelaporan IKP melalui aplikasi
pelaporan IKP, baik pelaporan nihil
atau pelaporan jika terjadi KTD atau
sentinel
0.00%
Bukti observasi kepatuhan terhadap

kode etik dan peraturan internal
Puskesmas, yang terdiri dari unsur
untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien
Terdapat mekanisme atau sistem yang
tertuang dalam SOP, untuk laporan
terhadap penemuan perilaku yang
melanggar kode etik dan peraturan
internal
1. Bukti sosialisasi kode etik dan

peraturan internal, dimana
komponennya
terdiri dari unsur peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
2. Terdapat bukti tindak lanjut atas
pelaporan adanya tindakan yang
melanggar kode etik dan peraturan
internal
0.00%
Ditetapkan SK Pelaksanaan PPI 1. Bukti Dokumen Perencanaan PPI
Terdapat : yang terdapat dalam RUK dan RPK
1. SOP Perencanaan PPI Puskesmas
2. SOP Pelaksanaan PPI 2. Bukti Pelaksanaan PPI di Puskesmas
1. Bukti pelaksanaan monitoring dan

evaluasi pelaksanaan program PPI
dengan indikator yang telah
ditetapkan.
2. Bukti penilaian kinerja PPI
3. Bukti rekomendasi perbaikan dan
tindaklanjutnya dari hasil monev
program PPI
0.00%
1. Data supervisi/hasil audit Program
PPI
2. Jika ada renovasi dilakukan ICRA
konstruksi
1. Dokumen ICRA Program PPI

2. Dokumen Plan of Action (POA)
sesuai hasil ICRA
3. Bukti evaluasi hasil kegiatan
program PPI
0.00%
SOP penerapan kewaspadaan standar Dokumen Bukti penerapan
seperti Penggunaan APD, pengelolaan kewaspadaan standar berdasarkan
Linen, penempatan pasien, regulasi
pengelolahan limbah, Dekontaminasi yang telah ditetapkan di Puskesmas
peralatan perawatan pasien dengan
benar dll
Bukti MOU dengan
pihak ketiga
0.00%
Dokumen edukasi kebersihan tangan

kepada karyawan Puskesmas, pasien,
dan keluarga pasien seperti
penyediaan media edukasi leflet,video
dll, foto2 edukasi, daftar hadir
dan undangan saat melakukan edukasi
jika ada
1. dokumen audit kebersihan tangan
2. dokumen evaluasi penyediaan
perlengkapan dan peralatan
kebersihan tangan
0.00%
1. SOP / alur pemisahan pelayanan

Pasien untuk mencegah terjadinya
transmisi
2. SOP penetapan prosedur pelayanan
unbtuk mencegah terjadinya transmisi
1. Dokumen bukti evaluasi penerapan

kewaspadaan berdasarkan transmisi
2. Dokumen hasil tindaklanjut
penerapan kewaspadaan berdasarkan
transmisi
0.00%
Dokumen data kasus outbreak yang
terjadi di Puskesmas dan wilayah kerja
Puskesma
Dokumen penanganan kejadian

outbreak di Puskesmas
0.00%
0.00%
uskesmas (PMP)
OBSERVASI WAWANCARA
Kepala Puskesmas dan PJ mutu

penyusunan program mutu di
Puskesmas
PJ Mutu dan Tim mutu

pelaksanaan dan evaluasi program
peningkatan mutu
PJ mutu dan tim mutu
Penggalian informasi dalam proses

evaluasi program mutu, penyusunan
rencana perbaikan, tindak lanjut upaya
perbaikan berkesinambungan
PJ mutu, tim mutu Puskesmas, LP, LS

pelaksanaan komunikasi program
peningkatan mutu kepada LP dan LS
PJ indikator, PJ mutu dan tim mutu:

pengukuran indikator mutu
Kepala Puskesmas, PJ mutu dan tim
mutu
evaluasi pengukuran mutu
Pengamatan terhadap proses validasi PJ Mutu, tim mutu serta PJ indikator

hasil pengumpulan data indikator
mutu Puskesmas Penggalian informasi terkait proses
validasi hasil pengukuran indikator
mutu
Tim mutu dan PJ indikator mutu
Penggalian informasi terkait analisis

data capaian indikator
Kepala Puskesmas, Pj mutu dan tim

mutu
Penggalian informasi terkait penyusun

rencana tindak lanjut
PJ mutu dan tim
Penggalian informasi terkait tindak

lanjut dan evaluasi program
mutu
PJ Mutu, tim mutu dan Dinas

Kesehatan Kab/ Kota
Penggalian informasi terkait pelaporan

indikator mutu
Pengamatan hasil pengukuran
indikator mutu melalui aplikasi
mutu fasyankes
PJ Mutu dan tim mutu

penyusunan proses peningkatan mutu
(PDSA) berdasarkan hasil capaian
indikator mutu
PJ Mutu dan tim

Penggalian informasi terkait evaluasi
dan tindak lanjut peningkatan mutu
(PDSA) berdasarkan hasil capaian
indikator mutu

pendokumentasian dan komunikasi
upaya perbaikan
Penggalian informasi terkait laporan

hasil program peningkatan mutu ke
Dinkes termasuk pelaporan INM
Penggalian informasi kepada PJ
Manajemen resiko tentang
pelaksanaan manajemen resikom di
Puskesmas
Penggalian informasi, tentang progress

pelaksanaan manajemen resiko di
Puskesmas
Penggalian informasi tentang proses

identifikasi, analisis dan evaluasi risiko
Penggalian informasi proses

penyusunan profil resiko
Penggalian
informasi progress pelaksanaan
rencana penanganan risiko beserta
hambatan dan upaya solusi atas
hambatan yang ditemukan
Penggalian informasi upaya solusi atas

hambatan yang ditemukan dan peran
dinkes kabupaten/kota dan lintas
sektor
Penggalian informasi proses

penyusunan FMEA
Pengamatan surveior terhadap SOP pelaksanaan identifikasi pasien

pelaksanaan identifikasi pasien oleh dengan kondisi khusus
petugas Puskesmas
Pengamatan surveior terhadap proses Penggalian informasi kepada petugas
identifikasi pasien dengan kondisi Puskesmas, terkait tata cara
khusus indentifikasi pasien apabila ditemukan
pasien dengan kondisi khusus

pelaksanaan TBAK atau SBAR
Penggalian informasi tentang

pelaporan kondisi pasien dan
pelaporan nilai kritis
pelaksanaan komunikasi efektif pada
proses serah terima pasien
Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi tentang proses

pelabelan dan penataan obat yang pengelolaan obat yang perlu
perlu diwaspadai dan obat dengan diwaspadai dan obat dengan nama dan
nama atau rupa mirip rupa mirip

pelaksanaan penyimpanan, penyimpanan, pengawasan dan
pengawasan dan pengendalian pengendalian penggunaan obatobatan
penggunaan obatobatan psikotropika/narkotika dan
psikotropika/narkotika dan obatobatan lain yang perlu diwaspadai
obatobatan lain yang perlu diwaspadai (high alert).
(high alert)
pelaksanaan penandaan sisi penandaan sisi operasi/tindakan
operasi/tindakan medis. medis yang dilakukan di Puskesmas
Catatan:
Observasi dilakukan apabila ada kasus
yang memerlukan operasi/tindakan
medis

pelaksanaan benar pasien dan benar pelaksanaan benar pasien dan benar
prosedur, sebelum dilakukan prosedur, sebelum dilakukan
operasi/tindakan medis. operasi/tindakan medis.
Catatan:
medis

pelaksanaan penjedaan (time out) penjedaan (time out) sebelum
sebelum operasi/tindakan medis operasi/tindakan medis
Catatan:
medis
Pengamatan surveior terhadap budaya Penggalian informasi kepada petugas
kebersihan tangan di Puskesmas Puskesmas untuk mengetahui tingkat
pemahaman petugas Puskesmas
terkait :
1. Langkah kebersihan tangan
2. Indikasi kebersihan tangan
3. Peluang kebersihan tangan
Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi kepada

pelaksanaan penapisan pasien dengan Puskesmas untuk mengetahui tingkat
risiko jatuh pemahaman tentang tata cara
pelaksanaan penapisan pasien dengan
risiko jatuh sesuai dengan tempatnya
(rawat jalan/rawat inap/IGD)
Penggalian informasi tentang evaluasi
dan tindak lanjut untuk mengurangi
risiko terhadap situasi dan lokasi yang
diidentifikasi berisiko terjadi pasien
jatuh
pelaporan insiden keselamatan pasien
pelaporan IKP melalui aplikasi pelaporan insiden keselamatan pasien
pelaporan IKP ke KNKP
Penggalian informasi terkait latar

belakang penyusunan komponen
dalam kode etik dan peraturan internal
yang disusun untuk meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien
Penggalian informasi alur pelaporan
dan sistem jaminan kerahasiaan
pelapor
Puskesmas, terkait pemahamannya

terhadap kode etik dan peraturan
internal Puskesmas serta hubungannya
antara isi dalam kode etik dan
peraturan internal tersebut dengan
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
Penggalian Informasi terkait
pemantauan, evaluasi, tindak lanjut,
dan pelaporan terhadap pelaksanaan
program PPI
pelaksanaan audit program dan
penyusunan ICRA konstruksi jika ada
renovasi

penyusunan ICRA program dan
penyusunan POA dan evaluasi kegiatan
PPI
Pengamatan surveior terhadap Pemantauan prinsip kewaspadaan
pelaksanakan penerapan kewaspadaan standar
standar sesuai regulasi yang
ditetapkan
dan pelaksanaan kerjasama dengan
pihak ketiga

pelaksanaan edukasi kebersihan
tangan kepada petugas Puskesmas dan
pasien
tersedianya perlengkapan dan
peralatan kebersihan tangan seperti
wastafel, ketersediaan air, handrub,
tisu dll

pelaksanaan evaluasi kebersihan
tangan
pengamatan surveior terhadap proses Penggalian informasi terkait proses

pemisahan pasien untuk mencegah pemisahan pelayanan pasien dan
terjadinya transmisi penularan sesuai penerapan prosedur pelayanan untuk
dengan regulasi dan penerapan mencegah terjadinya transmisi
prosedur pelayanan untuk mencegah
transmisi

monitoring dan evaluasi penerapan
kewaspadaan berdasarkan transmisi
Petugas : outbreak infeksi baik yang
terjadi di puskesmas atau di wilayah
kerja puskesmas
Penggalian informasi terkait dengan

kejadianKLB kepada petugas
Puskesmas, Dinkes Kabupaten/kota
dan lintas sektor
SIMULASI FAKTA DAN ANALISA
Terdapat bukti Puskesmas telah
mengujicobakan rencana
peningkatan mutu berdasarkan kriteria
5.1.1 dan 5.1.2 (D, W)
Terdapat bukti Puskesmas telah

melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil uji coba peningkatan
mutu (D, W).
Keberhasilan program peningkatan

mutu di Puskesmas dikomunikasikan
dan disosialisasikan kepada LP dan LS
serta
dilakukan pendokumentasian kegiatan
program peningkatan
mutu (D, W)
Dilakukan pelaporan program

peningkatan mutu kepada dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota
minimal setahun sekali (D, W)
Petugas Puskesmas diminta untuk
mensimulasikan pelaporan nilai kritis
Petugas Puskesmas diminta untuk
mensimulasikan komunikasi efektif
pada proses serah terima pasien
Petugas Puskesmas diminta
mensimulasikan proses penandaan sisi
operasi/tindakan medis
Petugas Puskesmas diminta
mensimulasikan tata cara penapisan
pasien dengan risiko jatuh sesuai
dengan tempatnya (rawat jalan/rawat
inap/IGD)
penerapan kewaspadaan standar
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 BAB I. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas 0 1020

2 BAB II. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) 0 940
BAB III. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan
3 (UKP), Laboratorium dan Kefarmasian 0 420
4 BAB IV. Program Prioritas Nasional 0 340
5 BAB V. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) 0 560
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 3280
CAPAIAN Puskesmas
BAB
ncul otomatis.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

RDOWS SA Pusk. Kepdirjen 4871

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RDOWS SA Pusk. Kepdirjen 4871

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab 1.

Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas

Standar 2.1 Perencanaan terpadu pelayanan UKM

Perencanaan Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas)

Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan

Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota berperan dalam

Kriteria 1.2.1 Kriteria 1.2.1

Kriteria 1.2.2 Kriteria 1.2.2

e) Pedoman tata naskah Puskesmas mengatur, antara lain:

e) Pedoman tata naskah Puskesmas mengatur, antara lain:

Kriteria 1.2.3 Kriteria 1.2.3

Kriteria 1.2.4 Kriteria 1.2.4

c) Penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Kriteria 1.2.5 Kriteria 1.2.5

k) Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti untuk perbaikan kinerja masing-masing pegawai.

Kriteria 1.3.3 Kriteria 1.3.3

Kriteria 13.4 Kriteria 1.3.4

Kriteria 1.3.5 Kriteria 1.3.5

Kriteria 1.3.6 Kriteria 1.3.6

punggung, atau cedera yang lebih mendesak.

(4) Manajemen pengamanan kebakaran

(5) Manajemen alat kesehatan. EP d

f) Kode darurat yang diperlukan ditetapkan dan diterapkan, minimal

g) Dilakukan inspeksi fasilitas untuk menjamin keamanan dan keselamatan.

Kriteria 1.4.3 Kriteria 1.4.3

Kriteria 1.4.4 Kriteria 1.4.4

g) Hasil dari kegiatan debriefing didokumentasikan

Kriteria 1.4.5 Kriteria 1.4.5

Kriteria 1.4.6 Kriteria 1.4.6

Kriteria 1.4.7 Kriteria 1.4.7

Kriteria 1.4.8 Kriteria 1.4.8

b) Pendidikan petugas dapat berupa edukasi, pelatihan, dan in house training/workshop/lokakarya. EP b

Kriteria 1.5.1 Kriteria 1.5.1

Kriteria 1.6.1 Kriteria 1.6.1

e) Indikator-indikator kinerja tersebut meliputi:

Kriteria 1.6.2 Kriteria 1.6.2

Kriteria 1.6.3 Kriteria 1.6.3

f) Pertemuan tinjauan manajemen dipimpin oleh penanggung jawab mutu EP c

Kriteria 1.7.1 Kriteria 1.7.1

Elemen Penilaian SKOR SKOR REGULASI DOKUMEN

2. SOP tentang Pendelegasian

Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, 10 1. SK, pedoman/panduan, SOP,

Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas 10 1. Bukti pencapaian kinerja

Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan 10 1. SOP tentang Pelaporan dan

Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial 10 1. Surat permohonan kredensial

Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai ® 10 1. SK tentang Penetapan Indikator

Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan 10 1) SK tentang Penetapan Indikator

Tersedia informasi mengenai peluang untuk 10 1. Bukti informasi peluang

Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan 10 Dokumen ICRA bangunan (jika ada

Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan 10 1. Izin IPAL

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap 10 1. Bukti pelaksanaan simulasi

Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan 10 1. Bukti rencana perbaikan program

Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan 10 1. Bukti pelaksanaan dan hasil

Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan 10 1. Laporan keuangan bulanan/

Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja 10 1. Dokumen PKP

Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan dalam 10 1. Notula lokmin yang berisi

Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi 10 1. Bukti tindak lanjut perbaikan

Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu 10 1. Jadwal pertemuan tinjauan

Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil 10 1. Bukti pelaksanaan tindaklanjut

OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI FAKTA DAN ANALISA

Kepala Puskesmas dan KTU:

penggalian informasi terkait

penggalian informasi terkait