Sa Akreditasi Pusk-2024

Bab 1.
Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas

Standar 1.1 Perencanaan dan kemudahan akses bagi pengguna layanan.
Standar 1.2 Tata kelola organisasi.
Standar 1.3 Manajemen sumber daya manusia
Standar 1.4 Manajemen fasilitas dan keselamatan.
Standar 1.5 Manajemen keuangan.
Standar 1.6 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja.
Standar 1.7 Pembinaan Puskesmas oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
Bab II. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang Berorientasi pada Upaya
Promotif dan Preventif
Standar 2.1 Perencanaan terpadu pelayanan UKM
Standar 2.2 Kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelayanan UKM
Standar 2.3 Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM
Standar 2.4 Pembinaan berjenjang pelayanan UKM.
Standar 2.5 Penguatan pelayanan UKM dengan PIS-PK.
Standar 2.6 Penyelenggaraan UKM esensial
Standar 2.7 Penyelenggaraan UKM pengembangan
Standar 2.8 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja pelayanan UKM.
Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP). Laboratorium, dan

Bab III. Kefarmasian
Standar 3.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis.
Standar 3.2 Pengkajian, rencana asuhan, dan pemberian asuhan
Standar 3.3 Pelayanan gawat darurat.
Standar 3.4 Pelayanan anestesi lokal dan tindakan.
Standar 3.5 Pelayanan gizi.
Standar 3.6 Pemulangan dan tindak lanjut pasien
Standar 3.7 Pelayanan Rujukan.
Standar 3.8 Penyelenggaraan rekam medis.
Standar 3.9 Penyelenggaraan pelayanan laboratorium.
Standar 3.10 Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian
Bab IV. Program Prioritas Nasional
Standar 4.1 Pencegahan dan penurunan stunting
Standar 4.2 Penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi
Standar 4.3 Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi.
Standar 4 4. Program penanggulangan tuberkulosis.
Standar 4.5 Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor risikonya.
Bab V Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Standar 5.1 Peningkatan mutu berkesinambungan
Standar 5.2 Program manajemen risiko
Standar 5.3 Sasaran keselamatan pasien
Standar 5 4 Pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya
keselamatan. Program pencegahan dan pengendalian infeksi
Standar 5.5 Program pencegahan dan pengendalian infeksi

Puskesmas :
Kab./Kota : Kabupaten Kediri
Tanggal :
TPCB
: Nakula
Standar 1.1 Perencanaan Kriteria 1.1.1 Puskesmas wajib menyediakan jenis- Kriteria. 1.1.1 Elemen Penilaian SKOR SKOR
dan kemudahan akses bagi jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, Maksimal
pengguna layanan misi, tujuan, tata nilai, hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil analisis peluang EP a. Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas 10
Perencanaan Pusat pengembangan pelayanan, hasil analisis risiko yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas
Kesehatan Masyarakat pelayanan, hasil analisis data kinerja, dan ketentuan mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga
(Puskesmas) dilakukan peraturan perundang-undangan yang dituangkan evaluasi kinerja Puskesmas. (R)
secara terpadu yang dalam perencanaan.
berbasis wilayah kerja
Puskesmas bersama Pokok Pikiran:
dengan lintas program dan a) Puskesmas sebagai unit pelaksana teknis daerah
lintas sektor sesuai dengan bidang kesehatan yang bersifat fungsional dan unit
ketentuan peraturan layanan yang bekerja profesional harus memiliki visi,
perundang-undangan serta misi, tujuan dan tata nilai sesuai ketentuan yang
dalam pelaksanaan berlaku yang sejalan dengan visi, misi presiden dan
kegiatan harus pemerintah daerah.
memperhatikan
kemudahan akses b) Puskesmas wajib menyediakan pelayanan sesuai
pengguna layanan. dengan visi, misi, tujuan, tata nilai, hasil analisis EP b Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan 10
Perencanaan Puskesmas kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil analisis berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai dengan
dan jenis-jenis pelayanan peluang pengembangan pelayanan, hasil analisis risiko ketentuan yang berlaku. (R, D, W).
yang disediakan pelayanan, hasil analisis data kinerja, dan ketentuan
mempertimbangkan visi, peraturan perundang-undangan.
misi, tujuan, tata nilai, hasil
analisis kebutuhan dan c) Untuk mendapatkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil harapan masyarakat perlu dilakukan analisis situasi
analisis peluang data kinerja Puskesmas dan data status kesehatan
pengembangan pelayanan, masyarakat di wilayah kerja termasuk hasil
hasil analisis risiko pelaksanaan PIS-PK yang disusun secara terpadu yang
pelayanan, dan hasil
analisis data kinerja serta
umpan balik dari dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota.
Puskesmas mudah diakses
oleh pengguna layanan
untuk mendapat
pelayanan sesuai
kebutuhan, mendapat
informasi tentang
pelayanan, dan untuk
menyampaikan umpan
balik serta mendapatkan
dukungan dari lintas
misi, tujuan, tata nilai, hasil
analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil
analisis peluang
pengembangan pelayanan,
hasil analisis risiko pelaksanaan PIS-PK yang disusun secara terpadu yang EP c Rencana lima tahunan Puskesmas disusun dengan 10
pelayanan, dan hasil berbasis wilayah kerja Puskesmas. melibatkan lintas program dan lintas sektor berdasarkan
analisis data kinerja serta pada rencana strategis dinas kesehatan daerah
umpan balik dari dinas d) Jenis data kinerja Puskesmas dan data status kabupaten/kota (R, D, W).
kesehatan daerah kesehatan masyarakat di wilayah kerja serta tahapan
kabupaten/kota. analisis merujuk perundang-undangan manajemen
Puskesmas mudah diakses Puskesmas. pada yang dan Puskesmas ketentuan
oleh pengguna layanan mengatur sistem peraturan tentang informasi
untuk mendapat
pelayanan sesuai e) Kebutuhan dan harapan masyarakat perihal
kebutuhan, mendapat pelayanan kesehatan tidak sama antara daerah satu
informasi tentang dengan daerah lain. Prioritas masalah kesehatan dapat
pelayanan, dan untuk berbeda antardaerah. Oleh karena itu, perlu dilakukan
menyampaikan umpan identifikasi dan analisis peluang pengembangan
balik serta mendapatkan pelayanan Puskesmas serta perbaikan mutu dan kinerja
dukungan dari lintas
program dan lintas sektor f) Dalam penyelenggaraan pelayanan, baik UKM, UKP
laboratorium, dan kefarmasian, risiko yang pernah
terjadi maupun berpotensi terjadi perlu dudentifikasi, EP d Rencana usulan kegiatan (RUK) disusun dengan 10 10
dianalisis, dan dikelola agar pelayanan yang disediakan melibatkan lintas program dan lintas sektor berdasarkan
aman bagi masyarakat. petugas, dan lingkungan rencana lima tahunan Puskesmas, hasil analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat, dan hasil analisis
g) Hasil analisis risiko pelayanan harus dipertimbangkan data kinerja (R, D, W)
dalam proses perencanaan, sehingga upaya
pencegahan dan mitigasi risiko sudah direncanakan
sejak awal serta disediakan sumber daya yang
memadai untuk pencegahan dan mitigasi risiko
tersebut
h) Hasil identifikasi dan analisis untuk menetapkan EP e Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan 10
jenis pelayanan dan penyusunan perencanaan Puskesmas disusun bersama lintas program sesuai
Puskesmas terdiri atas: a) hasil identifikasi dan analisis dengan alokasi anggaran yang ditetapkan oleh dinas
kebutuhan dan harapan masyarakat, b) hasil kesehatan daerah kabupaten/kota (R, D, W).
identifikasi dan analisis peluang pengembangan
pelayanan, dan c) hasil identifikasi dan analisis risiko
pelayanan, baik KMP. UKM, maupun UKP.
laboratorium, dan kefarmasian, termasuk risiko terkait
bangunan, prasarana, dan peralatan Puskesmas. EP f Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai 10
dengan rencana pelaksanaan kegiatan tahunan serta
i) Agar Puskesmas dapat mengelola upaya kesehatan hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan (R, D, W).
dengan baik dan berkesinambungan dalam mencapai
tujuannya, Puskesmas harus menyusun rencana
kegiatan untuk periode 5 (lima) tahunan yang
selanjutnya akan dirinci lagi ke dalam rencana tahunan
Puskesmas yang berupa rencana usulan kegiatan (RUK)
dan rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) sesuai siklus
perencanaan anggaran daerah
perencanaan anggaran daerah
EP g Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan/atau 10
j) Perencanaan Puskesmas dilakukan secara terpadu, pemerintah daerah, dilakukan revisi perencanaan sesuai
baik KMP, upaya kesehatan masyarakat (UKM), upaya kebijakan yang ditetapkan (R, D, W).
kesehatan perseorangan (UKP), laboratorium, dan
kefarmasian, serta disusun bersama dengan sektor
terkait dan masyarakat.
Jumlah 10 70 14.29%
Kriteria 1.1.2 Masyarakat sebagai penerima manfaat Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR
layanan lintas program dan lintas sektor mendapatkan Maksimal
kemudahan akses informasi tentang hak dan
kewajiban pasien, pelayanan, dan kegiatan-kegiatan EP a. Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien 10
Puskesmas serta akses terhadap pelayanan dan akses (R).
penyampaian umpan balik.
Pokok Pikiran: EP b Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien 10

a) Puskesmas sebagai fasilitas kesehatan tingkat serta jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh
pertama (FKTP) wajib menyediakan pelayanan Puskesmas kepada pengguna layanan dan kepada
kesehatan sesuai dengan ketentuan peraturan petugas dengan menggunakan strategi komunikasi yang
perundang-undangan dengan memperhatikan ditetapkan Puskesmas (R, D, O, W).
kebutuhan dan harapan masyarakat.
b) Puskesmas harus mudah diakses oleh masyarakat,

baik informasi, pelaksana maupun pelayanan, ketika
masyarakat membutuhkan pelayanan preventif,
promotif, kuratif, dan/atau rehabilitatif sesuai dengan
kemampuan Puskesmas.
c) Puskesmas harus melakukan identifikasi dan

menyampaikan informasi tentang hak dan kewajiban
pasien sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- EP c Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan petugas 10
undangan, jenis-jenis pelayanan yang dilengkapi dalam implementasi pemenuhan hak dan kewajiban
dengan jadwal pelaksanaannya kepada pasien, dan hasil sosialisasi jenis-jenis pelayanan yang
pasien/pengguna layanan Pasien juga diberikan disediakan oleh Puskesmas kepada pengguna layanan
informasi tentang kewajiban mereka untuk (D, O, W).
memberikan informasi yang akurat kepada petugas
dan menghormati hak-hak petugas. Yang dimaksud
dengan pasien adalah setiap orang yang melakukan
konsultasi masalah kesehatannya untuk memperoleh
pelayanan kesehatan yang diperlukan baik secara
langsung maupun tidak langsung di fasilitas pelayanan
kesehatan.
d) Dalam memberikan asuhan, petugas harus

menghormati hak-hak pasien yang telah ditetapkan.
Oleh karena itu, seluruh petugas diberikan sosialisasi
Oleh karena itu, seluruh petugas diberikan sosialisasi
tentang regulasi dan perannya dalam implementasi EP d Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik 10
pemenuhan hak dan kewajiban pasien untuk pengguna layanan dan pengukuran kepuasan pasien
berpartisipasi dalam proses asuhannya. serta penanganan aduan/keluhan dari pengguna
layanan maupun tindak lanjutnya yang
e) Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan didokumentasikan sesuai dengan aturan yang telah
jaringannya perlu diketahui oleh masyarakat sebagai ditetapkan dan dapat diakses oleh publik (R, D, O, W).
pengguna layanan, lintas program dan sektor terkait
untuk meningkatkan kerja sama dan saling memberi
dukungan dalam penyelenggaraan upaya kesehatan
dan upaya lain yang terkait dengan kesehatan dan
untuk mengupayakan pembangunan berwawasan
kesehatan. Yang dimaksud dengan pengguna layanan
adalah individu yang menerima manfaat layanan, baik
layanan kesehatan perseorangan maupun layanan
kesehatan masyarakat.
f) Untuk memudahkan penyampaian informasi kepada

masyarakat dalam upaya memudahkan akses terhadap
pelayanan, dapat digunakan berbagai strategi
komunikasi, antara lain dengan menggunakan bahasa
Jumlah 0 40 0.00%
Standar 1.2 Tata kelola Kriteria 1.2.1 Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR
organisasi. Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan Maksimal
Tata kelola organisasi tugas, wewenang, tanggung jawab, tata hubungan
Puskesmas dilaksanakan kerja, dan persyaratan jabatan. EP a. Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan 10
sesuai dengan ketentuan koordinator pelayanan Puskesmas sesuai struktur
peraturan perundang- Pokok Pikiran: organisasi yang ditetapkan (R).
undangan. a) Agar dapat menjalankan tugas pokok dan fungsi
Tata kelola organisasi organisasi, perlu disusun struktur organisasi Puskesmas
Puskesmas meliputi yang ditetapkan sesuai dengan ketentuan peraturan
struktur organisasi, perundang-undangan. EP b Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk 10
pengendalian dokumen, seluruh pegawai yang bekerja di Puskesmas serta
pengelolaan jaringan b) Untuk tiap jabatan yang ada dalam struktur dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaannya dan
pelayanan dan jejaring, organisasi yang telah ditetapkan perlu ada kejelasan dilakukan tindak lanjutnya (R, D, W).
serta manajemen data dan tugas, wewenang, tanggung jawab, dan persyaratan
informasi. jabatan.
c) Perlu dilakukan pengaturan terhadap tata hubungan

kerja di dalam struktur organisasi yang ditetapkan.
d) Pengisian jabatan dalam struktur organisasi tersebut

informasi.
d) Pengisian jabatan dalam struktur organisasi tersebut

dilaksanakan berdasarkan persyaratan jabatan oleh EP c Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam 10
kepala Puskesmas dengan menetapkan penanggung pendelegasian wewenang manajerial dari kepala
jawab masing-masing upaya. Puskesmas kepada penanggung jawab upaya, dari
penanggung jawab upaya kepada koordinator
e) Efektivitas struktur dan pengisian jabatan perlu dikaji pelayanan, dan dari koordinator pelayanan kepada
ulang secara periodik oleh Puskesmas untuk pelaksana kegiatan (R, D)
menyempurnakan struktur yang ada dan efektivitas
organisasi agar sesuai dengan perkembangan dan
kebutuhan
f) Puskesmas dalam menjalankan tugas pokok dan

fungsinya harus mengikuti kode etik perilaku (code of
conduct) yang berlaku untuk seluruh pegawai yang
bekerja di Puskesmas dan ditetapkan oleh kepala
Puskesmas Kode etik perilaku yang ditetapkan
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.2.2 Kriteria 1.2.2 SKOR SKOR

Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan Maksimal
kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun,
didokumentasikan, dan dikendalikan serta didasarkan EP a. Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R). 10
pada ketentuan peraturan perundang-undangan,
termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan
kegiatan.
Pokok Pikiran:
a) Dalam menyusun kebijakan, pedoman/panduan.
prosedur, dan kerangka acuan didasarkan pada
ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku dan/atau berbasis bukti ilmiah terkini.
b) Berbasis bukti ilmiah terkini dapat dibuktikan

dengan mengacu pada referensi yang ter-update.
c) Untuk menyusun, mengendalikan seluruh

mendokumentasikan, dokumen yang dan di ada
Puskesmas perlu disusun pedoman tata naskah
Puskesmas.
d) Pedoman tata naskah Puskesmas berfungsi sebagai

d) Pedoman tata naskah Puskesmas berfungsi sebagai EP b Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, 10
acuan dalam penyusunan dokumen, meliputi: dan kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM
(1) dokumen regulasi (kebijakan, pedoman/panduan, serta penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan
prosedur, dan kerangka acuan) kefarmasian yang didasarkan pada ketentuan peraturan
(2) dokumen eksternal; dan perundang-undangan dan berbasis bukti ilmiah terkini
(3) dokumen bukti rekaman pelaksanaan kegiatan. (R, W).
e) Pedoman tata naskah Puskesmas mengatur, antara
lain:
(1) penyusunan, tinjauan, dan pengesahan dokumen
regulasi internal oleh kepala Puskesmas;
(2) proses tinjauan dokumen regulasi internal
dilakukan secara berkala dan selanjutnya dilakukan
pengesahan oleh kepala Puskesmas.
(3) pengendalian dokumen dilakukan untuk
memastikan dokumen regulasi internal termutahir
yang tersedia di unit-unit pelayanan
(4) perubahan dokumen harus dudentifikasi, salah EP c Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi 10
satunys melalui riwayat perubahan dokumen regulas dokumen sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan
internal (R, D, O, W).
(5) pemeliharaan dokumen meliputi penataan dan
penyimpanan sesuai dengan pengkodean dalam
ketentuan peraturan perundang-undangan untuk
memastikan identitas dan keterbacaan dokumen;
(6) pengelolaan dokumen eksternal meliputi
pencatatan, penataan, dan penyimpanan sesuai
dengan pengkodean dalam ketentuan peraturan
perundang-undangan;
(7) pengaturan masa penyimpanan (retensi)
dokumen yang kedaluwarsa sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan, dengan tetap
menjamin agar dokumen tersebut tidak
disalahgunakan, dan
(8) penyediaan alur penyusunan dan pendistribusian
EP d 0 30 0.00%

Jaringan pelayanan dan jejaring di wilayah kerja Maksimal
Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk
meningkatkan akses dan mutu pelayanan kepada EP a. Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan 10
masyarakat. pelayanan dan jejaring Puskesmas (R).
Pokok Pikiran:
a) Puskesmas perlu mengidentifikasi jaringan EP b Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring di 10
pelayanan dan jejaring yang ada di wilayah kerja wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi
Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi dan/atau dan/atau rujukan di bidang upaya kesehatan (D).
rujukan di bidang upaya kesehatan.
b) Yang dimaksud jaringan pelayanan dan jejaring

Puskesmas adalah sebagaimana yang diatur dalam
peraturan yang mengatur tentang Puskesmas.
c) Kepala Puskesmas dan penanggung jawab

upaya/kegiatan Puskesmas mempunyai kewajiban
Pokok Pikiran:
a) Puskesmas perlu mengidentifikasi jaringan
pelayanan dan jejaring yang ada di wilayah kerja
Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi dan/atau
rujukan di bidang upaya kesehatan.
b) Yang dimaksud jaringan pelayanan dan jejaring EP c Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap 10
Puskesmas adalah sebagaimana yang diatur dalam jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas dalam
peraturan yang mengatur tentang Puskesmas. rangka mencapai indikator kinerja pembinaan dengan
jadwal dan penanggung jawab yang jelas (R, D, W).
c) Kepala Puskesmas dan penanggung jawab
upaya/kegiatan Puskesmas mempunyai kewajiban
untuk melakukan pembinaan terhadap jaringan
pelayanan dan jejaring yang ada di wilayah kerja
Puskesmas agar jaringan pelayanan dan jejaring
tersebut dapat memberikan kontribusi terhadap
penyelenggaraan UKM, UKP laboratorium, dan
kefarmasian yang mudah diakses oleh masyarakat.
d) Program pembinaan meliputi aspek KMP, UKM, UKP,

laboratorium, dan kefarmasian, termasuk pembinaan
ketenagaan, sarana prasarana, dan pembiayaan dalam
upaya pemberian pelayanan yang bermutu
e) Indikator kinerja pembinaan jaringan dan jejaring

Puskesmas ditetapkan oleh kepala Puskesmas Indikator
tersebut digunakan untuk menilai saja mana cakupan
dan keberhasilan pelaksanaan program pembinaan
tersebut EP d Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10
pencapaian indikator kinerja pembinaan jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas (D).
Jumlah 0 40 0.00%

Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi Maksimal
melalui penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas.
melalui penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas.
EP a. Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis data 10
Pokok Pikiran: dan pelaporan serta distribusi informasi sesuai dengan
a) Dalam upaya meningkatkan status kesehatan di ketentuan perundang-undangan terkait Sistem
wilayah kerjanya, Puskesmas menyediakan data dan Informasi Puskesmas (R, D, W).
informasi sebagai bahan pengambilan keputusan
sesuai dengan kebutuhan masyarakat, maupun
pengambilan keputusan pada tingkat kebijakan di dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota termasuk
penyampaian informasi kepada masyarakat dan pihak
terkait.
b) Ketersediaan data dan informasi akan memudahkan

tim mutu, para penanggung jawab upaya, koordinator
pelayanan, dan masing-masing pelaksana kegiatan,
baik UKM maupun UKP. laboratorium, dan
kefarmasian, dalam merencanakan, melaksanakan,
memantau, dan mengevaluasi keberhasilan upaya
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pengguna
layanan.
EP b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10
c) Penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas sesuai penyelenggaraan Sistem informasi Puskesmas secara
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. periodik. (D, W)
d) Data dan informasi tersebut meliputi minimal data

dasar dan data program serta data dan informasi lain
yang ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota, dinas kesehatan daerah provinsi, dan
Kementerian Kesehatan.
EP c Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas 10
e) Data dasar terdiri atas identitas Puskesmas, wilayah melalui sistem informasi Puskesmas (D, O).
kerja Puskesmas, sumber daya Puskesmas, dan sasaran
program Puskesmas. Kemudian, data program meliputi
data UKM esensial, UKM pengembangan, UKP, dan
program lainnya, yakni manajemen Puskesmas, Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.2.5 Kriteria 1.2.5

Penyelenggaraan pelayanan UKM dan UKP EP a. Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan 10
dilaksanakan dengan pertimbangan etik dalam penyelesaian bila terjadi dilema etik dalam pelayanan
pengambilan keputusan pelayanan. UKP dan pelayanan UKM (R).
Pokok Pikiran: EP b Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik 10
a) Puskesmas menghadapi banyak tantangan dalam dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM (D, W).
memberikan pelayanan kesehatan yang aman dan
berkualitas. Kemajuan dalam bidang teknologi
kedokteran, sumber daya yang terbatas, dan harapan
pasien yang terus meningkat sejalan dengan makin
meningkatnya pendidikan masyarakat serta dilema etik
dan kontroversi yang sering terjadi telah menjadi hal
dan kontroversi yang sering terjadi telah menjadi hal EP c Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai 10
yang dapat dihadapi oleh Puskesmas. Puskesmas mendukung penyelesaian dilema etik dalam
pelayanan UKP dan pelayanan UKM dan telah
b) Demikian pula, bila keputusan mengenai pelayanan dilaksanakan sesuai regulasi (D, W)
menimbulkan pertanyaan, konflik, atau dilema bagi
Puskesmas dan pasien, keluarga atau pembuat
keputusan, dan lainnya. Dilema ini dapat timbul dari
masalah akses, etik, pengobatan atau pemulangan
pasien, dan sebagainya.
c) Pimpinan Puskesmas menetapkan cara-cara

Jumlah 0 30 0.00%
Standar 1.3 Manajemen Kriteria 1.3.1 Kriteria 1.3.1 SKOR SKOR

sumber daya manusia. Tersedia sumber daya manusia (SDM) dengan jenis, Maksimal
Manajemen sumber daya jumlah, dan kompetensi sesuai kebutuhan pelayanan
manusia Puskesmas dan ketentuan peraturan perundang-undangan EP a. Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja 10
dilakukan sesuai dengan sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan
ketentuan peraturan Pokok Pikiran: perundang-undangan (D, W)
perundang-undangan a) Untuk memenuhi kebutuhan SDM di Puskesmas
Ketenagaan Puskesmas berdasarkan jumlah, jenis, dan kompetensi perlu
harus dikelola sesuai dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja
dengan ketentuan berdasarkan peraturan tentang perencanaan
peraturan perundang- kebutuhan pegawai dan dapat mempertimbangkan
undangan. rekomendasi dari organisasi profesi sebagai dasar EP b Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan 10
pengajuan kebutuhan tenaga Puskesmas ke dinas tenaga berdasar hasil analisis jabatan dan hasil analisis
kesehatan daerah kabupaten/kota dan/atau beban kerja (D, W)
pengadaan sendiri bagi Puskesmas BLUD.
b) Penyusunan analisis jabatan dan analisis beban kerja

mengikuti ketentuan peraturan perundang-undangan.
c) Analisis jabatan yang dimaksud di Puskesmas

merujuk pada jabatan sesuai dengan struktur EP c Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga 10
organisasi Puskesmas, jabatan fungsional, dan jabatan baik dari jenis, jumlah maupun kompetensi sesuai
pelaksana di Puskesmas. dengan peta jabatan dan hasil analisis beban kerja (D,
W).
d) Pemenuhan SDM tersebut dimaksudkan untuk
memberikan pelayanan sesuai kebutuhan dan harapan
pengguna layanan dan masyarakat.
e) Puskesmas berupaya agar pegawainya memiliki

pendidikan, keterampilan, kompetensi, pengalaman,
orientasi dan pelatihan yang relevan dan terkini.
orientasi dan pelatihan yang relevan dan terkini. EP d Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial 10
dan/atau rekredensial tenaga kesehatan kepada tim
f) Puskesmas memfasilitasi penyelenggaraan kredensial dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan
pendidikan dan pelatihan agar pegawai dapat dilakukan tindak lanjut terhadap hasil kredensial
mengikuti pendidikan dan pelatihan yang diperlukan. dan/atau rekredensial sesuai ketentuan yang berlaku
(D, W).
g) Puskesmas menetapkan mekanisme yang menjamin
pegawai memiliki pendidikan, keterampilan,
kompetensi, pengalaman, orientasi dan pelatihan yang
relevan dan terkini
h) Agar mutu pelayanan kesehatan yang berorientasi

pada keselamatan pasien dan masyarakat di
Jumlah 0 40 0.00%

Setiap pegawai Puskesmas mempunyai uraian tugas Maksimal
yang menjadi dasar dalam pelaksanaan kegiatan
pelayanan maupun penilaian kinerja pegawai EP a. Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok dan 10
tugas tambahan untuk setiap pegawai. (R)
Pokok Pikiran:
a) Kepala Puskesmas menetapkan uraian tugas setiap
pegawai sebagai acuan dalam melaksanakan kegiatan EP b Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai ® 10
pelayanan. Setiap pegawai wajib memahami uraian
tugas masing-masing agar dapat menjalankan
pekerjaan sesuai dengan tugas, tanggung jawab, dan
wewenang yang diembannya.
b) Uraian tugas pegawai berisi tugas pokok dan tugas

tambahan serta wewenang dan tanggung jawab yang
ditetapkan oleh kepala Puskesmas. Uraian tugas kepala
Puskesmas dan kepala tata usaha ditetapkan oleh
kepala dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang- undangan
c) Kepala Puskesmas dalam menetapkan tugas pokok EP c Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun 10
memperhatikan hal-hal sebagai berikut: sekali dan tindak lanjutnya untuk upaya perbaikan
(1) Jenis-jenis pelayanan yang disediakan di sesuai dengan mekanisme yang telah ditetapkan (R, D,
Puskesmas W).
(2) Jenis-jenis kegiatan yang menjadi tanggung
jawabnya di Puskesmas, dan
(3) Surat keputusan pengangkatan sebagai jabatan
fungsional sesuai tingkatannya yang dikeluarkan oleh
pejabat yang berwenang
d) Bagi pegawai non-ASN, tugas pokok adalah tugas

yang sesuai dengan surat keputusan pengangkatan
sebagai tenaga kesehatan di Puskesmas berdasarkan
standar kompetensi lulusan
standar kompetensi lulusan
EP d Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan 10
e) Tugas tambahan adalah tugas yang diberikan kepada pegawai terhadap penyelenggaraan KMP, UKM, UKP,
pegawai untuk mendukung kelancaran pelaksanaan laboratorium, dan kefarmasian serta kinerja pelayanan
program dan kegiatan Puskesmas (R).
f) Penilaian kinerja pegawai dilakukan untuk melihat
capaian sasaran kerja baik ASN maupun non-ASN,
mengurangi variasi pelayanan, dan meningkatkan
kepuasan pengguna layanan.
g) Indikator penilaian kinerja setiap pegawai Puskesmas

disusun dan ditetapkan berdasarkan hal-hal sebagai
berikut. EP e Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya 10
[1] uraian tugas yang menjadi tanggung jawabnya, perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan
baik uraian tugas pokok maupun tugas tambahan pegawai sesuai kerangka acuan (R, D, W).
(2) tata nilai yang disepakati,
(3) kode etik perilaku, dan
(4) kompetensi pegawai
h) Perlu ditetapkan kebijakan, prosedur dan indikator

penilaian kinerja yang berdasarkan uraian tugan, tata
nilai yang disepakati dan kode etik perilaku serta
mengacu pada ketentuan peraturan perundang-
undangan
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria 1.3.3 Kriteria 1.3.3

Setiap pegawai mendapatkan kesempatan untuk EP a. Tersedia informasi mengenai peluang untuk 10
mengembangkan ilmu dan keterampilan yang meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga yang ada
diperlukan di Puskesmas (D).
Pokok Pikiran:
a) Dalam upaya peningkatan kompetensi semua
pegawai yang ada, Puskesmas perlu merencanakan dan EP b Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang 10
memberi kesempatan bagi seluruh pegawai yang ada di ada di Puskesmas untuk memanfaatkan peluang
Puskesmas untuk meningkatkan kompetensi melalui tersebut (R, W)
pendidikan dan/ atau pelatihan. Selain itu, peningkatan
kompetensi pegawai dapat dilakukan dengan cara
mengikuti workshop/lokakarya, seminar, simposium,
dan on the job training (OJT), baik secara daring
maupun luring
EP c Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan 10
b) Puskesmas melakukan analisis kesenjangan kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan terhadap
kompetensi untuk memetakan kebutuhan peningkatan hasil peningkatan kompetensi tersebut di tempat kerja
kompetensi pegawai (R, D, W).
c) Hasil analisis kesenjangan kompetensi dijadikan

sebagai dasar dalam mengajukan peningkatan
kompetensi para pegawai sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 13.4 Kriteria 1.3.4 SKOR SKOR

Setiap pegawai mempunyai dokumen kepegawaian Maksimal
yang lengkap dan mutakhir.
Pokok Pikiran
a) Puskesmas wajib menyediakan dokumen EP a. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik 10
kepegawaian, baik dalam bentuk cetak maupun dalam terhadap kelengkapan dan pemutakhiran dokumen
bentuk digital, untuk tiap pegawai yang bekerja di kepegawaian (D, W)
Puskesmas sebagai bukti bahwa pegawai yang bekerja
memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan dilakukan
upaya pengembangan untuk memenuhi persyaratan
tersebut. Dokumen kepegawaian tersebut dikelola
sesuai dengan mekanisme yang ditetapkan yang dapat
menjamin kelengkapan dan kemutakhirannya.
b) Tenaga kesehatan yang bekerja di Puskesmas harus

mempunyai surat tanda registrasi (STR), dan atau surat
izin praktik (SIP) sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
c) Dokumen kepegawaian tiap pegawai berisi antara EP b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik 10
lain: terhadap kelengkapan dan pemutakhiran data
(1) bukti pendidikan (ijazah). kepegawaian. (D, W)
(2) bukti surat tanda registrasi (STR) yang masih
berlaku,
(3) bukti surat izin praktik (SIP) yang masih berlaku,
(4) uraian tugas pegawai dan/atau rincian wewenang
klinis tenaga kesehatan,
(5) bukti sertifikat pelatihan,
(6) bukti pengalaman kerja jika dipersyaratkan,
Jumlah 0 20 0.00%

Pegawai baru dan pegawai alih tugas wajib mengikuti Maksimal
orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan
orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan
tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan EP a. Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan 10
kepadanya. yang disusun (R, D, W).
Pokok Pikiran:
a) Setiap pegawai baru dan pegawai alih tugas baik
yang diposisikan sebagai pimpinan Puskesmas,
penanggung jawab upaya Puskesmas, koordinator
pelayanan, maupun pelaksana kegiatan harus
mengikuti orientasi.
b) Khusus Puskesmas yang menerima mahasiswa

dengan tujuan magang maka pelaksanaan orientasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan Puskesmas dan
kurikulum dari institusi pendidikan.
EP b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10
c) Orientasi dilakukan agar pegawai baru dan pegawai pelaksanaan orientasi pegawai (D, W)
alih tugas memahami tugas, peran, dan tanggung
jawab yang akan diemban.
d) Puskesmas menyusun kerangka acuan pelaksanaan

orientasi sebagai dasar dalam melakukan kegiatan
orientasi umum dan orientasi khusus.
e) Kegiatan orientasi umum dilaksanakan untuk

mengenal secara garis besar visi, misi, tata nilai, kode
etik perilaku, tugas pokok dan fungsi serta struktur
organisasi Puskesmas, program mutu dan keselamatan
pasien, serta program pencegahan dan pengendalian
Jumlah 0 20 0.00%

Puskesmas menyelenggarakan pelayanan Maksimal
Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)
EP a. Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap 10
Pokok Pikiran program K3 dan program K3 Puskesmas serta dilakukan
evaluasi terhadap pelaksanaan program K3 (R, D, W)
a) Pegawai yang bekerja di Puskesmas mempunyai
risiko terpapar infeksi yang dapat menimbulkan
penyakit akibat kerja, terjadinya kecelakaan kerja
terkait dengan pekerjaan yang dilakukan dalam
pelayanan baik langsung maupun tidak langsung. Oleh
karena itu pegawai mempunyai hak untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan dan perlindungan
terhadap kesehatannya.
b) Program pemeriksaan kesehatan secara berkala

perlu dilakukan sesuai ketentuan yang ditetapkan oleh
perlu dilakukan sesuai ketentuan yang ditetapkan oleh EP b Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala 10
kepala Puskesmas. Demikian juga dengan pemberian terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai
imunisasi bagi pegawai yang sesuai dengan hasil sesuai dengan program yang telah ditetapkan oleh
identifikasi risiko penyakit infeksi dan program kepala Puskesmas (R, D, W).
perlindungan pegawai dari penularan penyakit infeksi
perlu dilakukan dan dilaporkan jika terjadi paparan
Tindak lanjut pelayanan kesehatan dan konseling perlu
disusun dan diterapkan.
Epc Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai 10
c) Program K3 juga meliputi promosi kesehatan dan sesuai dengan tingkat risiko dalam pelayanan (R, D, W)
kesejahteraan (well being) pegawai (misalnya:
manajemen stres, pola hidup sehat, monitoring beban
kerja, keseimbangan kehidupan, dan kepuasan kerja)
serta pencegahan penyakit akibat kerja.
EP d Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi, 10
d) Pegawai juga berhak untuk mendapat pelindungan kekerasan, atau cedera akibat kerja, dilakukan konseling
atas tindak kekerasan yang dilakukan oleh pengguna dan tindak lanjutnya (D, W)
layanan, keluarga pengguna layanan, maupun oleh
pegawai Program pelindungan pegawai terhadap
kekerasan fisik, termasuk proses pelaporan. tindak
lanjut pelayanan kesehatan, dan konseling perlu Jumlah 0 40 0.00%
Standar 1.4 Manajemen Kriteria 1.4.1 Disusun dan diterapkan program Kriteria 1.4.1 SKOR SKOR
fasilitas dan keselamatan. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang Maksimal
Manajemen sarana meliputi manajemen keselamatan dan keamanan
(bangunan), prasarana, fasilitas, manajemen bahan berbahaya beracun (B3)
peralatan, keselamatan dan limbah B3, manajemen kedaruratan dan bencana,
dan keamanan lingkungan manajemen pengamanan kebakaran, manajemen alat
Puskesmas dilaksanakan kesehatan, manajemen sistem utilitas, dan pendidikan EP a. Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK 10
sesuai ketentuan MFK. serta tersedia program MFK yang ditetapkan setiap
peraturan perundang- tahun berdasarkan identifikasi risiko (R).
undangan. Pokok Pikiran:
Sarana (bangunan), a) Puskesmas sebagai fasilitas kesehatan tingkat
prasarana, peralatan, pertama yang memberikan pelayanan kepada
keselamatan dan masyarakat mempunyai kewajiban untuk mematuhi
keamanan lingkungan ketentuan peraturan perundang-undangan yang terkait
dikelola dalam dengan bangunan, prasarana, peralatan dan
Manajemen Fasilitas dan menyediakan lingkungan yang aman bagi pengguna
Keselamatan (MFK) sesuai layanan, pengunjung, petugas, dan masyarakat
dengan ketentuan termasuk pasien dengan keterbatasan fisik diberikan
peraturan perundang- akses untuk memperoleh pelayanan.
undangan dan dikaji
dengan memperhatikan bj Pemenuhan kemudahan dan keamanan akses bagi
manajemen risiko. orang dengan keterbatasan fisik, misalnya penyediaan
ramp, kursi roda, hand rail, dan lain-lain harus
dilakukan
c) Puskesmas perlu menyusun dan menerapkan

program manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK)
untuk menyediakan lingkungan yang aman bagi
pengguna layanan, pengunjung, petugas dan
masyarakat
dengan ketentuan termasuk pasien dengan keterbatasan fisik diberikan
peraturan perundang- akses untuk memperoleh pelayanan.
undangan dan dikaji
dengan memperhatikan bj Pemenuhan kemudahan dan keamanan akses bagi
manajemen risiko. orang dengan keterbatasan fisik, misalnya penyediaan
ramp, kursi roda, hand rail, dan lain-lain harus
dilakukan EP b Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman 10
bagi pengguna layanan dengan keterbatasan fisik (O,
c) Puskesmas perlu menyusun dan menerapkan W).
program manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK)
untuk menyediakan lingkungan yang aman bagi
pengguna layanan, pengunjung, petugas dan
masyarakat
d) Program MFK perlu disusun setiap tahun dan

diterapkan. Program MFK meliputi hal-hal sebagai
berikut:
(1) Manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas.
Keselamatan fasilitas adalah suatu keadaan tertentu
pada bangunan, halaman, prasarana, peralatan yang
tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pengguna
layanan, pengunjung, petugas dan masyarakat.
Keamanan fasilitas adalah perlindungan terhadap
kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau Epc Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D, W) 10
penggunaan akses oleh mereka yang tidak berwenang
(2) Manajemen bahan berbahaya beracun (B3) dan
limbah B3.
Bahan berbahaya harus dikendalikan dan limbah
bahan berbahaya harus dibuang secara aman
Manajemen B3 dan limbah B3 meliputi:
(a) Penetapan jenis dan area/lokasi penyimpanan B3
harus sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan;
(b) Pengelolaan, penyimpanan, dan penggunaan B3
harus sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan,
(c) Sistem pelabelan B3 harus sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan:
(d) Sistem pendokumentasian dan perizinan B3 EP d Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup 10
harus sesuai ketentuan peraturan perundang- seluruh lingkup program MFK (D).
undangan
(e) Penanganan tumpahan dan paparan B3 barus
sesuai ketentuan peraturan perundang undangan
(f) Sistem pelaporan dan investigasi jika terjadi
tumpahan dan/atau paparan harus sesuai ketentuan
peraturan perundang undangan:
(g) Pembuangan limbah B3 yang memadai harus
sesuai peraturan perundang-undangan, dan
(h) Penggunaan set pelindung diri (APD) harus sesuai
ketentuan peraturan perundang- undangan
(3) Manajemen kedaruratan dan bencana
Manajemen kedaruratan dan bencana adalah
tanggap terhadap wabah, bencana dan keadaan
kegawatdaruratan akibat bencana Manajemen
kedaruratan dan bencana direncanakan dan efektif
Manajemen kedaruratan dan bencana perlu disusun
dalam upaya menanggapi kejadian bencana, baik
internal maupun eksternal yang meliputi:
(a) identifikasi jenis, kemungkinan, dan akibat dari
bencana menggunakan yang mungkin terjadi Hazard
sesuai peraturan perundang-undangan, dan
(h) Penggunaan set pelindung diri (APD) harus sesuai
ketentuan peraturan perundang- undangan
(3) Manajemen kedaruratan dan bencana
Manajemen kedaruratan dan bencana adalah
tanggap terhadap wabah, bencana dan keadaan EP e Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan 10
kegawatdaruratan akibat bencana Manajemen terhadap pelaksanaan program MFK (D).
kedaruratan dan bencana direncanakan dan efektif
Manajemen kedaruratan dan bencana perlu disusun
dalam upaya menanggapi kejadian bencana, baik
internal maupun eksternal yang meliputi:
(a) identifikasi jenis, kemungkinan, dan akibat dari
bencana menggunakan yang mungkin terjadi Hazard
Vulnerability Assessment (HVA),
(b) menentukan peran Puskesmas dalam kejadian
bencana
(c) strategi komunikasi jika terjadi bencana,
(d) manajemen sumber daya,
(e) penyediaan pelayanan dan alternatifnya,
(f) identifikasi peran dan tanggung jawab tiap
pegawai serta manajemen konflik yang mungkin terjadi
pada saat bencana, dan
(g) peran Puskesmas dalam tim terkoordinasi Jumlah 0 50 0.00%
dengan sumber daya masyarakat yang tersedia
Kriteria 1.4.2 Puskesmas merencanakan dan Kriteria 1.4.2 SKOR SKOR
melaksanakan manajemen keselamatan dan Maksimal
keamanan fasilitas.
EP a. Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas 10
Pokok Pikiran: dan petugas alih daya (outsourcing) (R,O,W)
a) Manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas
dirancang untuk mencegah terjadinya cedera pada
pengguna layanan, pengunjung. petugas masyarakat,
seperti tertusuk jarum. dan tertimpa bangunan atau
gedung roboh, dan tersengat listrik.
b) Manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas

dengan menyediakan lingkungan fisik yang aman bagi EP b Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala meliputi 10
pasien, petugas, dan pengunjung, perlu direncanakan bangunan, prasarana dan peralatan (R, D,O,W)
untuk mencegah terjadinya kejadian kekerasan fisik
maupun cedera akibat lingkungan fisik yang tidak aman
seperti penculikan bayi, pencurian, dan kekerasan pada
petugas.
c) Agar dapat berjalan dengan baik, maka manajemen

keselamatan dan keamanan fasilitas tersebut juga
didukung dengan penyediaan anggaran, penyediaan
fasilitas untuk mendukung keamanan fasilitas seperti
penyediaan closed circuit television (CCTV), alarm, alat
pemadam api ringan (APAR), jalur evakuasi, titik
kumpul, rambu-rambu mengenai keselamatan dan
tanda-tanda pintu darurat.
d) Area yang berisiko keamanan dan kekerasan fisik

perlu diindentifikasi dan dibuatkan peta untuk
pemantauan dan meminimalkan terjadinya insiden dan
kekerasan fisik pada pengguna layanan, pengunjung,
petugas, dan masyarakat.
pemadam api ringan (APAR), jalur evakuasi, titik
kumpul, rambu-rambu mengenai keselamatan dan
d) Area yang berisiko keamanan dan kekerasan fisik

perlu diindentifikasi dan dibuatkan peta untuk
pemantauan dan meminimalkan terjadinya insiden dan Ep c Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara 10
kekerasan fisik pada pengguna layanan, pengunjung, berkala. (D, O,W, S).
petugas, dan masyarakat.
e) Pemberian tanda pengenal untuk pengunjung,

petugas serta pekerja alih daya merupakan upaya
untuk menyediakan lingkungan yang aman.
f) Kode darurat yang diperlukan ditetapkan dan

diterapkan, minimal
(1) kode merah atau alarma untuk pemberitahuan
darurat kebakaran,
(2) kode biru untuk pemberitahuan telah terjadi
kegawatdaruratan medik. EP d Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan 10
konstruksi terkait keamanan dan pencegahan
g) Dilakukan inspeksi fasilitas untuk menjamin penyebaran infeksi. (D,O,W)
keamanan dan keselamatan.
h) Apabila terdapat renovasi maka dipastikan tidak

mengganggu pelayanan dan mencegah penyebaran
infeksi.
Jumlah 0 40 0.00%

Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan, dan Maksimal
penggunaan bahan berbahaya beracun (B3),
pengendalian dan pembuangan limbah B3 dilakukan EP a. Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D). 10
berdasarkan perencanaan dan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Pokok Pikiran: EP b Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W) 10

a) Bahan berbahaya beracun (B3) dan limbah B3 perlu
diidentifikasi dan dikendalikan secara aman.
b) World Health Organization (WHO) telah

mengidentifikasi bahan berbahaya dan beracun serta
limbahnya dengan kategori sebagai berikut: infeksius,
patologis dan anatomi, farmasi, bahan kimia, logam
berat, kontainer bertekanan, benda tajam, Epc Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan 10
genotoksik/sitotoksik, dan radioaktif. perundang- undangan. (D, O)
c) Puskesmas perlu menginventarisasi B3 yang meliputi

lokasi, jenis, dan jumlah B3 serta limbahnya yang
disimpan. Daftar inventaris ini selalu dimutakhirkan
disimpan. Daftar inventaris ini selalu dimutakhirkan EP d Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan 10
sesuai dengan perubahan yang terjadi di tempat B3 dan/atau limbah B3, dilakukan penanganan awal,
penyimpanan. pelaporan, analisis, dan tindak lanjutnya (D, O, W).
d) Pengelolaan limbah B3 sesuai standar, mencakup
pemilahan, pewadahan dan penyimpanan/tempat
panampungan sementara, transportasi serta
pengolahan akhir
e) Dalam pengelolaan limbah B3, Puskesmas dapat

bekerja sama dengan pihak ketige sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan
Jumlah 0 40 0.00%

Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, Maksimal
mengevaluasi manajemen kedaruratan dan bencana
EP a. Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal 10
Pokok Pikiran: dan eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas
a) Potensi terjadinya bencana di daerah berbeda, yaitu dan akibatnya terhadap pelayanan (D).
antara daerah yang satu dan yang lain.
b) Puskesmas sebagai fasilitas kesehatan tingkat EP b Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D, 10
pertama (FKTP) ikut berperan aktif dalam upaya W).
mitigasi dan penanggulangan bila terjadi bencana, baik
internal maupun eksternal.
c) Strategi untuk menghadapi bencana perlu disusun

sesuai dengan potensi bencana yang mungkin terjadi
berdasarkan hasil penilaian kerentanan bahaya (HVA).
d) kesiapan menghadapi bencana disusun dan

disimulasikan setiap tahun secara internal atau Epc Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap 10
melibatkan komunitas secara luas, terutama ditujukan manajemen kedaruratan dan bencana yang telah
untuk menilai kesiapan system pada huruf (b) sampai disusun, dan dilanjutkan dengan debriefing setiap
dengan huruf (f) yang telah diuraikan dalam pokok selesai simulasi. (D, W)
pikiran di bagian 3) kriteria 1.4.1.
e) Setiap pegawai wajib mengikuti pelatihan/lokakarya

dan simulasi pelaksanaan manajemen kedaruratan dan
bencana yang diselenggarakan minimal setahun sekali
agar siap jika sewaktu-waktu terjadi bencana.
f) Debriefing adalah sebuah reviu yang dilakukan

setelah simulasi bersama peserta simulasi dan observer
yang bertujuan untuk menindaklanjuti hasil dari
simulasi
g) Hasil dari kegiatan debriefing didokumentasikan

e) Setiap pegawai wajib mengikuti pelatihan/lokakarya
dan simulasi pelaksanaan manajemen kedaruratan dan
bencana yang diselenggarakan minimal setahun sekali
agar siap jika sewaktu-waktu terjadi bencana.
EP d Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan 10
f) Debriefing adalah sebuah reviu yang dilakukan dan bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi tahunan.
setelah simulasi bersama peserta simulasi dan observer (D)
yang bertujuan untuk menindaklanjuti hasil dari
simulasi
g) Hasil dari kegiatan debriefing didokumentasikan
Jumlah 0 40 0.00%

Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan Maksimal
melakukan evaluasi manajemen pengamanan
kebakaran termasuk sarana evakuasi. EP a. Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D, O, W) 10
Pokok Pikiran:
a) Setiap fasilitas kesehatan termasuk Puskesmas
mempunyai risiko terhadap terjadinya kebakaran.
Manajemen pengamanan kebakaran perlu disusun
sebagai wujud terjadinya kesiagaan kebakaran. Jika
Puskesmas terjadi terhadap kebakaran, pengguna
layanan, petugas, dan pengunjung harus dievakuasi
dan dijaga keselamatannya.
b Yang dimaksud dengan sistem proteksi adalah

penyediaan proteksi kebakaran baik secara aktif
maupun pasif. Proteksi kebakaran secara aktif, EP b Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan 10
contohnya APAR, sprinkler, detektor panas, dan terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta
detektor asap, sedangkan proteksi kebakaran secara keberfungsian alat pemadam api (D, O).
pasif, contohnya: jalur evakuasi, pintu darurat, tangga
darurat, dan tempat titik kumpul aman.
c) Merokok di fasilitas pelayanan kesehatan dapat

menjadi sumber terjadinya kebakaran. Puskesmas
harus menetapkan larangan merokok di lingkungan
Puskesmas, baik bagi petugas, pengguna layanan, Epc Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap 10
maupun pengunjung Larangan merokok wajib dipatuhi manajemen pengamanan kebakaran (D, W, S).
oleh petugas pengguna layanan dan progunjung.
Pelaksanaan larangan ini harus dipantau
oleh petugas pengguna layanan dan progunjung.
Pelaksanaan larangan ini harus dipantau
EP d Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, 10

pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas
(R, O, W)
Jumlah 0 40 0.00%

Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan Maksimal
program untuk memastikan semua peralatan
kesehatan berfungsi dan mencegah terjadinya EP a. Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan 10
ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi alat ASPAK (D).
Kesehatan.
Pokok Pikiran:
a) Manajemen alat kesehatan ditujukan untuk: EP b Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam 10
(1) memastikan bahwa semua alat kesehatan tersedia mengoperasikan alat kesehatan tertentu (D, W)
dan dilakukan kegiatan pemeliharaan dan kalibrasi
secara berkala agar semua alat kesehatan berfungsi
dengan baik;
(2) memastikan bahwa individu yang melakukan
pengelolaan alat kesehatan memiliki kualifikasi yang
sesuai dan kompeten; dan
(3) memastikan operator yang mengoperasikan alat
kesehatan tertentu telah terlatih sesuai dengan
kompetensi yang dibutuhkan.
b) Penggunaan Aplikasi Sarana, Prasarana, dan Alat Ep c Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat 10
Kesehatan (ASPAK) oleh Puskesmas dilakukan untuk kesehatan secara periodik (R, D, O, W).
memastikan pemenuhan terhadap standar sarana,
prasarana, dan alat kesehatan.
c) Data sarana, prasarana, dan alat kesehatan di

Puskesmas harus diinput dalam ASPAK dan divalidasi
oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/kota untuk
menjamin kebenarannya.
d) Agar tidak terjadi keterlambatan atau gangguan

dalam pelayanan, alat kesehatan harus tersedia,
berfungsi dengan baik, dan siap digunakan saat
diperlukan. Manajemen alat kesehatan yang dimaksud
meliputi kegiatan pemeriksaan dan kalibrasi secara
Jumlah 0 30 0.00%

Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan Maksimal
untuk memastikan semua sistem utilitas berfungsi dan
untuk memastikan semua sistem utilitas berfungsi dan
mencegah terjadinya ketidaktersediaan dan kegagalan EP a. Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan 10
fungsi sistem utilitas. ASPAK (D).
Pokok Pikiran:
a) Sistem utilitas meliputi air, listrik, gas medik, dan EP b Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan sistem 10
sistem penunjang lainnya seperti genset, panel listrik, penunjang lainnya (R, D)
perpipaan air, dan lainnya.
b) Dalam memberikan pelayanan kesehatan pada Epc Sumber air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya 10
pengguna layanan, dibutuhkan ketersediaan listrik, air, tersedia selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di
dan gas medik, serta sistem penunjang lainnya, seperti Puskesmas (O).
genset, panel listrik, perpipaan air, ventilasi, sistem
jaringan dan teknologi informasi, sistem deteksi dini
kebakaran yang sesuai dengan kebutuhan Puskesmas.
Manajemen sistem utilitas perlu disusun untuk
menjamin ketersediaan dan keamanan dalam
menunjang kegiatan pelayanan Puskesmas.
Jumlah 0 30 0.00%

Puskesmas menyusun dan melaksanakan pendidikan Maksimal
manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) bagi
petugas. EP a. Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan 10
keselamatan bagi petugas (R).
Pokok Pikiran:
a) Dalam rangka meningkatkan pemahaman,
kemampuan, dan keterampilan dalam pelaksanaan
manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) perlu EP b Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas 10
dilakukan pendidikan petugas agar dapat menjalankan dan keselamatan bagi petugas sesuai rencana (D, W)
peran mereka dalam menyediakan lingkungan yang
aman bagi pasien, petugas, dan masyarakat.
b) Pendidikan petugas dapat berupa edukasi, pelatihan,

dan in house training/workshop/lokakarya.
c) Pendidikan petugas sebagaimana dimaksud tertuang

dalam rencana pendidikan manajamen fasilitas dan
keselamatan.
Epc Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan 10
pelaksanaan pemenuhan pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan bagi petugas (D, W)
Jumlah 0 30 0.00%
Standar 1.5 Manajemen Kriteria 1.5.1 Kriteria 1.5.1

keuangan. Kepala Puskesmas dan penanggung jawab keuangan EP a. Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen 10
Puskesmas melaksanakan melaksanakan manajemen keuangan sesuai dengan keuangan dalam pelaksanaan pelayanan Puskesmas
manajemen keuangan. ketentuan peraturan perundang-undangan. serta petugas pengelola keuangan Puskesmas dengan
kejelasan tugas, tanggung jawab, dan wewenang (R).
Pokok Pikiran:
1) Anggaran yang tersedia di Puskesmas harus dikelola
secara transparan, akuntabel, efektif, dan efisien sesuai
dengan prinsip-prinsip manajemen keuangan. EP b Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan 10
kebijakan dan prosedur manajemen keuangan yang
2) Agar pengelolaan anggaran dapat dilakukan secara telah ditetapkan (D, O, W).
transparan, akuntabel, efektif, dan efisien, maka perlu
ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen
keuangan yang mengacu pada ketentuan peraturan
perundang- undangan.
3) Puskesmas yang menerapkan pola pengelolaan

keuangan BLUD harus mengikuti ketentuan peraturan
perundang- undangan dalam manajemen keuangan
Jumlah 0 20 0.00%
Standar 1.6 Kriteria 1.6.1 Kriteria 1.6.1 SKOR SKOR

Pengawasan, Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian Maksimal
pengendalian, dan kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang
penilaian kinerja ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang EP a. Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan 10
disediakan dan kebijakan pemerintah. jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan
pemerintah pusat dan daerah (R).
Pokok Pikiran:
a) Pengawasan, pengendalian, dan penilaian terhadap
kinerja Puskesmas dilakukan dengan menggunakan
indikator kinerja yang jelas untuk memudahkan dalam
melakukan perbaikan kinerja penyelenggaraan
pelayanan dan perencanaan pada periode berikutnya.
b) Pengawasan, pengendalian, dan penilaian terhadap

kinerja Puskesmas dapat berupa pemantauan dan
evaluasi, supervisi, lokakarya mini, audit internal, dan
pertemuan tinjauan manajemen.
c) Indikator kinerja adalah indikator untuk menilai

cakupan kegiatan dan manajemen Puskesmas.
d) Indikator kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan

kegiatan perlu disusun, dipantau dan dianalisis secara
periodik sebagai bahan untuk perbaikan kinerja
penyelenggaraan pelayanan dan perencanaan pada
periode berikutnya.
e) Indikator-indikator kinerja tersebut meliputi:

(1) indikator kinerja manajemen Puskesmas,
kinerja Puskesmas dilakukan dengan menggunakan
indikator kinerja yang jelas untuk memudahkan dalam
melakukan perbaikan kinerja penyelenggaraan
pelayanan dan perencanaan pada periode berikutnya.
b) Pengawasan, pengendalian, dan penilaian terhadap EP b Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian 10
kinerja Puskesmas dapat berupa pemantauan dan terhadap kinerja Puskesmas secara periodik sesuai
evaluasi, supervisi, lokakarya mini, audit internal, dan dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan
pertemuan tinjauan manajemen. hasilnya diumpanbalikkan kepada lintas program dan
lintas sektor (R, D, W)
c) Indikator kinerja adalah indikator untuk menilai
cakupan kegiatan dan manajemen Puskesmas.
d) Indikator kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan

kegiatan perlu disusun, dipantau dan dianalisis secara
periodik sebagai bahan untuk perbaikan kinerja
penyelenggaraan pelayanan dan perencanaan pada
periode berikutnya.
e) Indikator-indikator kinerja tersebut meliputi:

(1) indikator kinerja manajemen Puskesmas,
(2) indikator kinerja cakupan pelayanan UKM yang
mengacu pada indikator nasional seperti program
prioritas nasional, indikator yang ditetapkan oleh dinas
kesehatan daerah provinsi dan indikator yang EP c Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil 10
ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
kabupaten/kota, dan terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji banding
(3) indikator kinerja cakupan pelayanan UKP, dengan Puskesmas lain (D, W).
laboratorium, dan kefarmasian.
f) Dalam menyusun indikator-indikator tersebut harus

mengacu pada standar pelayanan minimal
kabupaten/kota, kebijakan/pedoman dari Kementerian
Kesehatan, kebijakan/pedoman daerah dari dinas
kesehatan provinsi dan kebijakan/pedoman dari dinas
kesehatan kabupaten/kota.
g) Dilakukan pengukuran dan analisis terhadap capaian

indikator kinerja dengan membandingkan terhadap
target yang ditetapkan, capaian dari waktu ke waktu,
dan dengan melakukan kaji banding capaian kinerja
Puskesmas yang lain. Kaji banding tidak harus dilakukan
dengan visitasi, tetapi juga dapat dilakukan dengan
metode lain, seperti memanfaatkan teknologi dan
media informasi.
h) Hasil pengawasan, pengendalian. dan penilaian

terhadap kinerja Puskesmas diumpanbalikkan kepada
lintas program dan lintas sektor untuk mendapatkan
masukan dalam perbaikan kinerja penyelenggaraan
pelayanan dan perencanaan tahunan dan perencanaan
lima tahunan.
Kesehatan, kebijakan/pedoman daerah dari dinas
kesehatan provinsi dan kebijakan/pedoman dari dinas
kesehatan kabupaten/kota.
g) Dilakukan pengukuran dan analisis terhadap capaian

indikator kinerja dengan membandingkan terhadap
target yang ditetapkan, capaian dari waktu ke waktu, EP d Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, 10
dan dengan melakukan kaji banding capaian kinerja pengendalian, dan penilaian kinerja untuk digunakan
Puskesmas yang lain. Kaji banding tidak harus dilakukan dalam perencanaan kegiatan masing-masing upaya
dengan visitasi, tetapi juga dapat dilakukan dengan Puskesmas, dan untuk perencanaan Puskesmas (D, W).
metode lain, seperti memanfaatkan teknologi dan
media informasi.
h) Hasil pengawasan, pengendalian. dan penilaian

terhadap kinerja Puskesmas diumpanbalikkan kepada
lintas program dan lintas sektor untuk mendapatkan
masukan dalam perbaikan kinerja penyelenggaraan
pelayanan dan perencanaan tahunan dan perencanaan
lima tahunan.
EP e Hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk 10

perbaikan kinerja disediakan dan digunakan sebagai
dasar untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas dan revisi rencana pelaksanaan kegiatan
bulanan (D, W).
EP f Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja 10

dibuat dalam bentuk laporan penilaian kinerja
Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan kinerja
dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota (D)
Jumlah 0 60 0.00%

Lokakarya mini lintas program dan lokakarya mini Maksimal
lintas sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan
lintas sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur. EP a. Dilakukan lokakarya mini bulanan dan tribulanan secara 10
konsisten dan periodik untuk mengkomunikasikan,
Pokok Pikiran: mengkoordinasikan dan mengintegrasikan upaya –
a) Proses maupun hasil pelaksanaan upaya Puskesmas upaya Puskesmas (D,W)
perlu dikomunikasikan oleh kepala Puskesmas dan
penanggung jawab upaya kepada lintas program dan
lintas sektor terkait agar ada kesamaan persepsi untuk
efektivitas pelaksanaan upaya Puskesmas.
b) Komunikasi dan koordinasi Puskesmas melalui

lokakarya mini bulanan lintas program dan lokakarya
mini triwulanan lintas sektor dilaksanakan sesuai
dengan jadwal yang telah ditetapkan. EP b Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan dalam 10
pelaksanaan kegiatan dan rekomendasi tindak lanjut
c) Lokakarya mini bulanan digunakan untuk (1) dalam lokakarya mini bulanan dan triwulanan (D,W)
menyusun secara lebih terinci kegiatan-kegiatan yang
akan dilaksanakan selama 1 (satu) bulan mendatang,
khususnya dalam waktu, tempat, sasaran, pelaksana
kegiatan, dukungan (lintas program dan lintas sektor)
yang diperlukan, serta metode dan teknologi yang
digunakan, (2) menggalang kerja sama dan
keterpaduan serta meningkatkan motivasi petugas. EP c Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi 10
lokakarya mini bulanan dan triwulan dalam bentuk
d) Lokakarya mini triwulanan digunakan untuk (1) perbaikan pelaksanaan kegiatan. (D,W)
menetapkan secara konkret dukungan lintas sektor
yang akan dilakukan selama 3 (tiga) bulan mendatang.
melalui sinkronisasi/harmonisasi RPK antarsektor
(antarinstansi) dan kesatupaduan tujuan, (2)
menggalang kerja sama, komitmen, dan koordinasi
lintas sektor dalam pelaksanaan kegiatan-kegiatan Jumlah 0 30 0.00%

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab melakukan Maksimal
pengawasan, pengendalian kinerja, dan kegiatan
perbaikan kinerja melalui audit internal dan EP a. Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal 10
pertemuan tinjauan manajemen yang terencana dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab
sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah yang jelas. (R)
kinerja, risiko, maupun rencana pengembangan
pelayanan.
Pokok Pikiran:
a) Kinerja Puskesmas yang dilakukan perlu dipantau
tingkat ketercapaian target yang ditetapkan.
b) Audit internal merupakan salah satu mekanisme

pengawasan dan pengendalian yang dilakukan secara
sistematis oleh tim audit internal yang dibentuk oleh
kepala Puskesmas.
c) Hasil temuan audit internal disampaikan kepada

kepala Puskesmas, penanggung jawab mutu dan tim
mutu Puskesmas, penanggung jawab upaya
sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah
kinerja, risiko, maupun rencana pengembangan
pelayanan.
Pokok Pikiran:
a) Kinerja Puskesmas yang dilakukan perlu dipantau
tingkat ketercapaian target yang ditetapkan. EP b Disusun rencana program audit internal tahunan yang 10
dilengkapi kerangka acuan audit dan dilakukan kegiatan
b) Audit internal merupakan salah satu mekanisme audit sesuai dengan rencana yang telah disusun. (R, D,
pengawasan dan pengendalian yang dilakukan secara W))
sistematis oleh tim audit internal yang dibentuk oleh
kepala Puskesmas.
c) Hasil temuan audit internal disampaikan kepada

kepala Puskesmas, penanggung jawab mutu dan tim
mutu Puskesmas, penanggung jawab upaya
Puskesmas, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan sebagai dasar untuk melakukan perbaikan.
EP c Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada 10
d) Jika ada permasalahan yang ditemukan dalam audit Kepala Puskesmas, tim mutu, pihak yang diaudit dan
internal tetapi tidak dapat diselesaikan sendiri oleh unit terkait. (D,W)
pimpinan dan pegawai Puskesmas, permasalahan
tersebut dapat dirujuk ke dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota untuk ditindaklanjuti
e) Kepala Puskesmas dan penanggung jawab mutu

secara periodik melakukan pertemuan tinjauan EP d Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan 10
manajemen untuk membahas umpan balik pelanggan, rekomendasi dari hasil audit internal baik oleh kepala
keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian Puskesmas, penanggung jawab maupun pelaksana.
kinerja, perubahan proses penyelenggaraan upaya (D,W)
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, dan
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, serta rekomendasi untuk perbaikan
EP e Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu 10
f) Pertemuan tinjauan manajemen dipimpin oleh merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan
penanggung jawab mutu pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen dilakukan
dengan agenda sebagaimana pokok pikiran. (D, W)
EP f Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen 10

ditindaklanjuti dan dievaluasi. (D)
Jumlah 0 60 0.00%
Standar 1.7 Kriteria 1.7.1 Kriteria 1.7.1 SKOR SKOR

Pembinaan Puskesmas Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan Maksimal
oleh dinas kesehatan pengawasan terpadu dari dinas kesehatan daerah
daerah kabupaten/kota. kabupaten/kota dalam rangka perbaikan kinerja, EP a. Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai 10
termasuk peningkatan mutu pelayanan di Puskesmas. dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (R)
Puskesmas harus
mendapatkan pembinaan Pokok Pikiran:
dan pengawasan dari dinas a) Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sebagai Tim
kesehatan daerah Pembina Cluster Binaan (TPCB) yang dibentuk dengan
kabupaten/kota mulai dari mengacu pada ketentuan yang telah ditetapkan
tahap perencanaan, melakukan pembinaan kepada Puskesmas sebagai unit
pelaksanaan sampai pelaksana teknis.
dengan evaluasi sesuai EP b Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan 10
dengan ketentuan b) Pencapaian tujuan pembangunan kesehatan daerah kebijakan dan jadwal pembinaan terpadu Puskesmas
peraturan perundang- merupakan bagian dari tugas, fungsi, dan tanggung secara periodik (R, D, W)
undangan. jawab dinas kesehatan daerah kabupaten/kota.
Dinas kesehatan daerah c) Dalam rangka menjalankan tugas, fungsi, dan

kabupaten/kota berperan tanggung jawab, dinas kesehatan daerah EP c Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah kabupaten/ 10
dalam upaya perbaikan kabupaten/kota melakukan bimbingan teknis, kota melaksanakan pembinaan secara terpadu melalui
kinerja termasuk supervisi, pemantauan, evaluasi, dan pelaporan serta TPCB sesuai ketentuan, kepada Puskesmas secara
peningkatan mutu peningkatan mutu pelayanan kesehatan dengan periodik, termasuk jika terdapat pembinaan teknis
pelayanan kesehatan metode seperti Point of Care Quality Improvement sesuai dengan pedoman (D, W)
Puskesmas. (POCQI), PDSA, dan metode peningkatan mutu lainnya.
d) Pembinaan yang dilakukan oleh dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota sebagai TPCB dalam hal
penyelenggaraan Puskesmas mulai dari perencanaan,
pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi kinerja
Puskesmas
e) Pembinaan oleh TPCB meliputi pembinaan dalam

rangka pencapaian target PIS PK, target Standar EP d Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil pembinaan, 10
Pelayanan Minimal (SPM), Program Prioritas Nasional termasuk jika ada hasil pembinaan teknis oleh masing-
(PPN), dan pemenuhan standar pelayanan masing bagian di dinas kesehatan, kepada kepala dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota dan
f) Dalam melaksanakan tugasnya, TPCB mengacu pada memberikan umpan balik kepada Puskesmas (D, W).
pedoman termasuk pendampingan penyusunan
perencanaan perbaikan strategis (PPS), pemantauan
pengukuran dan pelaporan INM serta pemantauan
pelaporan IKP
EP e Ada bukti bahwa TPCB melakukan pendampingan 10
penyusunan rencana usulan kegiatan dan rencana
pelaksanaan kegiatan Puskesmas, yang mengacu pada
rencana lima tahunan Puskesmas (R, D, W).
EP f Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil 10

pelaksanaan lokakarya mini dan pertemuan tinjauan
manajemen Puskesmas yang menjadi kewenangannya
dalam rangka membantu menyelesaikan masalah
kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di tingkat
Puskesmas (D, W).
EP g Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan 10

umpan balik hasil pemantauan dan evaluasi
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas secara
berkala (D, W)
EP h Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik 10

hasil pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TPCB (D, W).
Jumlah 0 80 0.00%
Total Skor 10 1020
Total EP 1020
CAPAIAN 0.98%
BAB I. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
REGULASI DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
1. SK tentang
Penetapan Visi, Misi, Tujuan, dan
Tata Nilai Puskesmas.
Catatan:
jika kebijakan daerah menyatakan
bahwa penetapan visi dan misi hanya
oleh kepala daerah, maka kepala
Puskesmas hanya menetapkan tujuan
dan tata nilai
1. SK tentang Penetapan Jenis-Jenis 1. Hasil identifikasi dan analisis yang Kepala Puskesmas dan KTU:
Pelayanan Puskesmas. mendasari penetapan jenis jenis
pelayanan, khususnya untuk jenis penggalian informasi terkait proses
pelayanan yang bersifat identifikasi dan analisis yang mendasari
pengembangan, baik UKM maupun penetapan jenis-jenis pelayanan.
UKP
1. Rencana lima tahunan Puskesmas 1. Bukti pertemuan penyusunan Kepala Puskesmas, KTU dan tim
rencana lima tahunan bersama lintas manajemen Puskesmas:
program dan lintas sektor:
penggalian informasi terkait proses
minimal daftar hadir dan notula yang penyusunan rencana lima tahunan.
disertai dengan foto kegiatan.
Catatan:
berlaku untuk rencana lima tahunan
yang disusun dalam 2 tahun terakhir
dari saat survei akreditasi
dilaksanakan.
1. Rencana usulan kegiatan (RUK) 1. Hasil analisis kebutuhan dan Kepala

tahun n (dan n+1 disesuaikan dengan harapan masyarakat. Puskesmas, KTU dan tim manajemen
saat dilangsungkannya survei 2. Hasil analisis data kinerja. Puskesmas:
akreditasi). 3. Bukti pertemuan penyusunan RUK
2. Rencana lima tahunan Puskesmas bersama lintas program dan lintas penggalian informasi terkait proses
sektor, minimal melampirkan daftar penyusunan RUK
hadir dan notula yang disertai
dengan foto kegiatan
1. Rencana pelaksanaan kegiatan 1. Bukti pertemuan penyusunan RPK Kepala Puskesmas, KTU dan tim
(RPK) tahunan tahun n bersama lintas program, minimal manajemen Puskesmas:
melampirkan daftar hadir dan notula
yang diserta dengan foto kegiatan penggalian informasi terkait proses
penyusunan RPK tahunan.
1. Rencana pelaksanaan kegiatan 1. Hasil pemantauan dan capaian Kepala

(RPK) bulanan. kinerja bulanan. Puskesmas, KTU dan tim manajemen
2. Bukti pertemuan penyusunan RPK Puskesmas:
bulanan, minimal melampirkan
daftar hadir dan notula yang diserta penggalian informasi terkait proses
dengan foto kegiatan penyusunan RPK bulanan
1. Rencana lima tahunan dan/atau 1. Bukti penyusunan revisi Kepala Puskesmas, KTU dan tim
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) perencanaan, minimal melampirkan manajemen Puskesmas:
revisi daftar hadir dan notula yang diserta
dengan foto kegiatan penggalian informasi terkait proses revisi
perencanaan
1. SK tentang Penetapan Hak dan

Kewajiban Pasien.
1. SK tentang Media Komunikasi dan 1. Bukti sosialisasi hak dan kewajiban Pengamatan 1. PJ UKP:
Koordinasi pasien. surveior terhadap:
2. Bukti sosialisasi jenis-jenis 1. Media informasi tentang hak penggalian informasi terkait proses
pelayanan Puskesmas, sesuai dengan dan kewajiban pasien. sosialisasi hak dan kewajiban
media komunikasi yang ditetapkan. 2. Media informasi tentang pasien.
jenisjenis pelayanan 2. KTU, PJ UKM dan PJ UKP:
Puskesmas.
sosialisasi jenis-jenis pelayanan
Puskesmas
1. Bukti evaluasi kepatuhan petugas Pengamatan surveior terhadap 1. PJ UKP:

dalam implementasi hak dan kepatuhan petugas dalam
kewajiban pasien serta rencana implementasi pemenuhan hak penggalian informasi terkait evaluasi
tindak lanjutnya. dan kewajiban pasien kepatuhan petugas dalam implementasi
2. Bukti evaluasi hasil sosialisasi jenis- hak dan kewajiban pasien dan tindak
jenis pelayanan Puskesmas serta lanjutnya.
rencana tindak lanjutnya. 2. KTU, PJ UKM dan PJ UKP:
3. Bukti hasil tindak lanjut.
evaluasi hasil sosialisasi jenis-jenis
pelayanan Puskesmas serta tindak
lanjutnya
1. SK tentang Pengelolaan Umpan 1. Bukti umpan balik pengguna Pengamatan surveior terhadap PJ Mutu dan petugas yang ditunjuk:
Balik dari Pengguna layanan yang diperoleh secara bentuk dan proses upaya
Layanan. berkala tindak lanjutnya. memperoleh umpan balik Penggalian informasi terkait proses
2. SOP Pengelolaan 2. Bukti pengukuran kepuasan pasien pengguna layanan, pengukuran memperoleh umpan balik pengguna
Umpan Balik dari (termasuk dapat menggunakan kepuasan pasien serta layanan, pengukuran kepuasan pasien
Pengguna Layanan. pengukuran INM Kepuasan Pasien) penanganan aduan/keluhan serta penanganan aduan/keluhan dari
3. SOP Pengukuran dan tindak lanjutnya. dari pengguna layanan dan pengguna layanan dan tindak lanjutnya
Kepuasan Pasien. 3. Bukti penanganan aduan/keluhan tindak lanjutnya.
4. SOP Penanganan dari pengguna layanan dan Surveior mengamati apakah
Aduan/Keluhan tindak lanjutnya hasil pengelolaan dan tindak
dari Pengguna lanjut hal-hal tersebut dapat
Layanan diakses oleh publik
1. SK tentang Penetapan
Penanggung Jawab dan Koordinator
Pelayanan.
1. SK tentang Penetapan Kode Etik 1. Hasil evaluasi pelaksanaan kode Kepala Puskesmas, KTU dan para PJ:
Perilaku Pegawai Puskesmas. etik perilaku pegawai.
Catatan: penggalian informasi terkait proses dan
Catatan: tata nilai dan budaya terintegrasi dengan penilaian kinerja hasil evaluasi pelaksanaan kode etik
keselamatan dapat menjadi bagian pegawai. perilaku pegawai serta tindak lanjutnya
dari kode etik perilaku
2. Tindak lanjut hasil evaluasi
pelaksanaan kode etik perilaku
1. SK tentang Pendelegasian 1. Surat pendelegasian wewenang
Wewenang Manajerial. manajerial, jika ada pendelegasian
Catatan: wewenang manajerial
SK Pendelegasian Wewenang
Manajerial dapat terintegrasi dengan
SK
Pendelegasian Wewenang Klinis.
2. SOP tentang Pendelegasian

Wewenang Manajerial.
1. Pedoman Tata Naskah Puskesmas

1. SK, pedoman/panduan, SOP, KTU dan penanggung jawab upaya:
kerangka acuan kegiatan KMP.
2. SK, pedoman/panduan, SOP, penggalian informasi terkait proses
kerangka acuan kegiatan penyusunan dokumen regulasi
enyelenggaraan UKM.
3. SK, pedoman/panduan, SOP,
kerangka acuan kegiatan
penyelenggaraan UKP, kefarmasian
dan laboratorium.
1. SOP tentang Pengendalian 1. Bukti pengendalian dan distribusi Pengamatan surveior terhadap KTU dan petugas yang ditunjuk untuk
Dokumen. dokumen: bukti penomoran regulasi pengendalian, penataan, dan pengendalian dokumen:
2. SOP tentang Penataan Dokumen internal, rekapitulasi distribusi distribusi dokumen.
3. SOP tentang Distribusi Dokumen. dokumen, bukti distribusi dokumen penggalian informasi terkait proses
pengendalian,
Catatan: penataan, dan distribusi dokumen.
yang dimaksud dengan dokumen
adalah dokumen internal dan
dokumen eksternal.
1. SK tentang Indikator Kinerja

Pembinaan Jaringan Pelayanan dan
Jejaring Puskesmas.
1. Daftar identifikasi jaringan

pelayanan dan jejaring Puskesmas.
1. Kerangka acuan kegiatan 1. Jadwal pembinaan jaringan PJ Jaringan Pelayanan dan Jejaring
pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas. Puskesmas:
pelayanan dan jejaring Puskesmas 2. Laporan pelaksanaan pembinaan
terhadap jaringan pelayanan dan penggalian informasi terkait program,
jejaring Puskesmas. pelaksanaan, evaluasi, dan tindak
Catatan: lanjutnya terhadap pembinaan jaringan
data dukung bukti pelaksanaan pelayanan dan jejaring Puskesmas.
pembinaan disesuaikan dengan jenis
kegiatan yang dilakukan, misalnya
pembinaan dalam bentuk pertemuan
minimal berupa daftar hadir dan
notula yang diserta dengan foto
kegiatan
1. Hasil evaluasi terhadap indikator

kinerja pembinaan jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas.
2. Bukti hasil tindak lanjut
1. SK tentang Pengumpulan 1. Bukti pengumpulan dan KTU, para PJ, para
Penyimpanan, dan Analisis Data serta penyimpanan laporan. Koordinator Pelayanan dan Pelaksana
Pelaporan dan Distribusi Informasi. 2. Bukti analisis data. Kegiatan:
2. SOP tentang Pengumpulan dan 3. Bukti pelaporan dan distribusi
Penyimpanan Laporan. informasi. penggalian informasi terkait proses
3. SOP tentang Analisis Data. Catatan: pengumpulan, penyimpanan, dan analisis
4. SOP tentang Pelaporan dan Jika menggunakan sistem informasi, data serta pelaporan dan distribusi
Distribusi Informasi. maka bukti pelaksanaan poin 1 dan informasi.
Catatan: poin 3 menyesuaikan.
Jika menggunakan sistem informasi,
maka SOP poin 2 dan poin 4
menyesuaikan
1. Bukti evaluasi penyelenggaraan KTU dan petugas Sistem Informasi

Sistem Informasi Puskesmas. Puskesmas:
2. Bukti hasil tindak lanjut.
penggalian informasi terkait proses dan
hasil evaluasi serta tindak lanjut
penyelenggaraan Sistem Informasi
Puskesmas.
1. Bukti pencapaian kinerja Pengamatan surveior terhadap

Puskesmas sesuai dengan sistem penyajian informasi pencapaian
informasi yang digunakan kinerja Puskesmas.
1. SOP tentang Pelaporan dan

Penyelesaian Dilema Etik
1. Bukti pelaporan dilema eik Kepala Puskesmas:
penggalian informasi terkait dilema etik

yang pernah terjadi dan pelaksanaan
pelaporannya.
1. Bukti dukungan kepala dan/atau Kepala Puskesmas:
pegawai Puskesmas dalam
penanganan/ penyelesaian dilema penggalian informasi terkait proses
etik. penanganan terhadap dilema etik yang
pernah terjadi dan bentuk dukungan
kepala dan/atau pegawai Puskesmas
dalam penanganan/ penyelesaiannya.
1. Bukti analisis jabatan. Kepala Puskesmas dan KTU:

2. Bukti analisis beban kerja.
3. Bukti pelaksanaan analisis, minimal penggalian informasi terkait proses
daftar hadir dan notula yang diserta analisis jabatan dan analisis beban kerja.
dengan foto kegiatan
1. Dokumen peta jabatan, uraian Kepala Puskesmas dan KTU:

jabatan, dan dokumen kebutuhan
tenaga. penggalian informasi terkait proses
penyusunan peta jabatan dan uraian
jabatan serta kebutuhan tenaga.
1. Bukti upaya pemenuhan tenaga Kepala Puskesmas dan KTU:

pemenuhan tenaga dan hasilnya.
1. Surat permohonan kredensial Kepala Puskesmas:
dan/atau rekredensial.
2. Surat penugasan klinis yang penggalian informasi terkait proses, hasil,
merujuk pada penetapan dan tindak lanjut kredensial dan/atau
kewenangan klinis dari tim kredensial rekredensial tenaga kesehatan
dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota
3. Bukti tindak lanjut terhadap hasil
kredensial dan/atau rekredensial
(sesuai petunjuk teknis kredensial
tenaga kesehatan di puskesmas)
1. SK tentang Penetapan Uraian

Tugas Pegawai.
1. SK tentang Penetapan Indikator

Penilaian Kinerja Pegawai.
1. SOP tentang Penilaian Kinerja 1. Hasil penilaian kinerja pegawai. KTU:

Pegawai. 2. Bukti tindak lanjut terhadap hasil
penilaian kinerja pegawai. penggalian informasi terkait proses
pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut
penilaian kinerja pegawai.
1) SK tentang Penetapan Indikator
Kepuasan Pegawai.
2) SOP tentang Survei Kepuasan
Pegawai
Kerangka acuan kegiatan survei 1. Jadwal pelaksanaan survei KTU:

kepuasan pegawai. kepuasan pegawai
2. Instrumen survei kepuasan penggalian informasi terkait proses
pegawai. pengumpulan data, analisis hasil survei
3. Bukti pengumpulan data dan kepuasan pegawai, dan upaya
analisis hasil survei kepuasan perbaikannya.
pegawai.
4. Bukti upaya perbaikan
1. Bukti informasi peluang

peningkatan kompetensi pegawai.
1. RUK yang mencantumkan kegiatan Kepala Puskesmas, KTU:

peningkatan kompetensi pegawai.
penggalian informasi terkait bentuk
dukungan dalam peningkatan kompetensi
pegawai
1. SOP tentang Penerapan Hasil 1. Bukti pelaksanaan kegiatan KTU dan pegawai yang mengikuti
Peningkatan Kompetensi Pegawai peningkatan kompetensi yang peningkatan kompetensi:
dilakukan oleh pegawai.
2. Hasil evaluasi terhadap hasil penggalian informasi terkait proses dan
peningkatan kompetensi yang diikuti hasil evaluasi terhadap hasil peningkatan
pegawai kompetensi yang diikuti pegawai.
1. SK tentang Kelengkapan Isi 1. Dokumen kepegawaian tiap Pengamatan surveior terhadap KTU:
Dokumen Kepegawaian. pegawai. dokumen kepegawaian tiap
2. SOP tentang Pengumpulan Catatan: pegawai serta kesesuaian penggalian informasi terkait proses
Dokumen Kepegawaian dokumen kepegawaian dapat dalam kelengkapan dan kemutakhiran pengumpulan dan pengelolaan dokumen
bentuk cetak dan/atau digital isinya kepegawaian.
1. Bukti evaluasi terhadap KTU:

kelengkapan dan pemutakhiran
datakepegawaian. penggalian informasi terkait proses dan
2. Bukti tindak lanjut terhadap hasil hasil evaluasi kelengkapan dan
evaluasi kelengkapan dan pemutakhiran data kepegawaian serta
kemutakhiran data kepegawaian tindak lanjutnya.
1. Kerangka acuan kegiatan orientasi 1. Bukti pelaksanaan kegiatan KTU dan pegawai yang mengikuti
pegawai. orientasi pegawai. orientasi:

pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai
baru dan pegawai alih tugas.
1. Bukti evaluasi pelaksanaan KTU:

kegiatan orientasi pegawai.
2. Bukti tindak lanjut terhadap hasil penggalian informasi terkait hasil evaluasi
evaluasi pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai
orientasi pegawai. baru dan pegawai alih tugas serta tindak
lanjutnya.
1. SK tentang penetapan koordinator 1. Bukti hasil pemeriksaan berkala Koordinator atau Tim K3:
atau tim K3 yang terintegrasi dengan kesehatan pegawai
SK Penanggung Jawab dan penggalian informasi terkait pelaksanaan
Koordinator Pelayanan pada Kriteria program-program K3 dan hasil
1.2.1. evaluasinya.
2. SK tentang penetapan program K3
yang terintegrasi dengan SK Jenis
Pelayanan pada Kriteria 1.1.1.
1. RUK dan RPK yang mencantumkan 1. Ada bukti pelaksanaan kegiatan Koordinator atau Tim K3:
kegiatan pemeriksaan kesehatan pemeriksaan kesehatan sesuai
berkala bagi pegawai rencana, Thn 2022,2023 penggalian informasi terkait proses
2. Ada bukti pelaksanaan pemeriksaan berkala
pencatatan dan pelaporan hasil kesehatan pegawai.
pemeriksaan keshatan berkala Thn
2022,2023
1. RUK dan RPK yang mencantumkan 1. Dokumen analisis tingkat risiko Koordinator atau Tim K3:
kegiatan imunisasi bagi pegwai pelayanan.
2. Bukti pelaksanaan imunisasi bagi penggalian informasi terkait proses
pegawai. pelaksanaan imunisasi bagi pegawai.
1. Bukti pelaksanaan konseling Koordinator atau Tim K3:

terhadap pegawai.
2. Bukti tindak lanjut hasil konseling penggalian informasi terkait proses
terhadap pegawai pelaksanaan konseling bagi pegawai dan
tindak lanjutnya.
1. SK penetapan penanggung jawab

MFK yang terintegrasi dengan SK
penanggung jawab pada kriteria 1.2.1
2. SK penetapan program MFK yang
terintegrasi dengan SK Jenis-Jenis
Pelayanan pada Kriteria 1.1.1
Pengamatan surveior terhadap PJ mutu, koordinator MFK dan pasien:
pengaturan ruang yang aman
apakah mengakomodasi penggalian informasi tentang akses
Pengguna layanan yang dengan layanan yang mudah dan aman bagi
keterbatasan fisik seperti pengguna yang keterbatasan fisik
menyediakan hendrel
pegangan tangan pada kamar
mandi, jalur kursi roda dll
1. Bukti identifikasi terhadap area PJ mutu, koordinator MFK:

beresiko pada keselamatan dan
keamanan fasilitas penggalian informasi terkait dasar
. penetapan area beresiko pada
keselamatan dan keamanan fasilitas
1. Daftar risiko (risk register) program

MFK.
Catatan:
terintegrasi dengan daftar risiko pada
program manajemen risiko
1. Bukti evaluasi dari pelaksanaan
program MFK
2. Bukti hasil tindak lanjut dari
pelaksanaan evaluasi program MFK.
Catatan:
Pemenuhan huruf d) meliputi angka
(1) sampai dengan angka (7) sesuai
pada pokok pikiran
1. SOP identifikasi pengunjung, Pengamatan surveior terkait Petugas, pengunjung dan pekerja alih
petugas dan pekerja alih daya identifikasi kepada pengunjung, daya:
petugas dan pekerja alih daya
sesuai dengan regulasi yang penggalian informasi terkait pelaksanaan
ditetapkan Puskesmas identifikasi pengunjung, petugas dan
pekerja alih daya
1. SOP inspeksi fasilitas 1. Bukti hasil inspeksi fasilitas sesuai Pengamatan surveior terkait Koordinator MFK
dengan regulasi yang ditetapkan di hasil pemeliharaan fasilitas
Puskesmas termasuk penyediaan Penggalian informasi terkait pelaksanaan
mendukung keamanan dan pemeliharaan fasilitas yang ada di
fasilitas seperti penyediaan Puskesmas
closed circuit television (CCTV),
alarm, alat pemadam api ringan
(APAR), jalur evakuasi, titik
kumpul, rambu-rambu
mengenai keselamatan dan
1. Bukti hasil simulasi terhadap kode Pengamatan surveior terhadap Petugas Puskesmas: Surveior meminta petugas
darurat (kode merah dan kode biru) kode darurat yang ditetapkan untuk melakukan simulasi
minimal melampirkan daftar hadir dan diterapkan di Puskesmas penggalian informasi terkait dengan kode darurat (kode merah
dan foto2 kegiatan simulasi. pelaksanaan kode darurat yang di dan kode biru) yang
tetapkan oleh Puskesmas ditetapkan oleh Puskesmas
Catatan:
khusus untuk simulasi kode biru
minimal berupa pemberian Bantuan
Hidup Dasar (BHD).
Dokumen ICRA bangunan (jika ada Pengamatan surveior terhadap: Koordinator PPI dan Koordinator MFK:
renovasi bangunan) yang dilakukan Hasil pelaksanaan ICRA
oleh Tim PPI bekerja sama dengan bangunan (jika ada renovasi penggalian informasi terkait dengan
Tim MFK serta dengan multidisplin bangunan) penyusunan ICRA bangunan (jika
lainnya dilakukan renovasi bangunan)
1. Daftar inventarisasi B3 dan limbah

B3
1. SOP Pengelolaan Limbah B3 di 1. Bukti pelaksanaan program Petugas yang bertanggung jawab
Puskesmas manajemen B3 dan limbah B3 yang terhadap pengelolaan B3 dan limbah B3:
meliputi (huruf (a) sampai dengan
huruf (f) sesuai pada pokok pikiran penggalian informasi terkait proses
angka (2) kriteria 1.4.1) pengelolaan B3 dan limbah B3
1. Izin IPAL Pengamatan surveior terhadap

penyediaan IPAL sesuai dengan
surat izin
1. Bukti dilakukan penanganan awal ketersedian spill kit untuk Petugas kebersihan/ cleaning service,
oleh petugas. penanganan tumpahan limbah koordinator PPI, petugas kesling dan
Bukti hasil pelaporan dan hasil B3 petugas ditempat terjadinya tumpahan:
analisis dari penanganan
paparan/pajanan B3 atau limbah B3 penggalian informasi terkait penanganan
sesuai dengan regulasi yang telah tumpahan B3
ditetapkan Puskesmas.
2. Bukti tindak lanjut dari hasil
pelaporan dan analisis
1. Hasil indentifikasi resiko bencana

di Puskesmas/ Hazard Vulnerability
Assessment (HVA)
1. Bukti pelaksanaan program Petugas Puskesmas, pasien dan

manajemen kedaruratan dan pengunjung
bencana yang meliputi huruf (a)
sampai dengan huruf (g) sesuai pada penggalian informasi terhadap penerapan
pokok pikiran angka 3) pada kriteria manajemen kedaruratan dan bencana
1.4.1
1. Bukti pelaksanaan simulasi Petugas Puskesmas:

(minimal melampirkan daftar hadir
dan foto kegiatan simulasi dan penggalian informasi kepada pelaksanaan
laporan) simulasi, evaluasi dan debriefing setiap
2. Bukti hasil evaluasi tahunan selesai simulasi
3. Bukti pelaksanaan debriefing
setiap selesai simulasi (minimal
melampirkan daftar hadir, foto
kegiatan dan laporan)
1. Bukti rencana perbaikan program
manajemen kedaruratan dan
bencana sesuai hasil simulasi
2. Bukti hasil evaluasi tahunan
1. Bukti pelaksanaan program Pengamatan surveior terhadap Petugas Puskesmas:

manajemen pengamanan sesuai penerapan pengamanan yang
huruf (a) sampai dengan huruf (d) ditetapkan oleh Puskesmas penggalian informasi terkait dengan
pada angka (4) sesuai pokok pikiran seperti penerapan resiko penerapan manajemen risiko kebakaran
kriteria 1.4.1 kebakaran, penyediaan
proteksi kebakaran baik aktif
mau pasif, dan himbauan
dilarang merokok
1. Bukti pelaksanaan dan hasil Pengamatan surveior terhadap

inspeksi/ pengujian. alat deteksi dini, jalur evakuasi,
2. Bukti pemeliharaan alat deteksi serta keberfungsian alat
dini jalur evakuasi, serta pemadam api
keberfungsian alat pemadam api
1.. Bukti pelaksanaan simulasi Petugas Puskesmas, pengunjung: Petugas Puskesmas

minimal menyertakan notula dan melakukan simulasi
fotofoto kegiatan simulasi penggalian informasi terhadap sistem pengamanan kebakaran
2. Bukti evaluasi tahunan terhadap pengamanan kebakaran
program manajemen pengamanan
kebakaran
1. SK tentang larangan merokok bagi Pengamatan terhadap Kepada petugas dan pengunjung :
petugas, pengguna layanan, dan penerapan kebijakan larangan
pengunjung di area Puskesmas merokok di Puskesmas penggalian informasi terkait kebijakan
larangan merokok
Bukti kesesuaian inventarisasi alkes

dengan ASPAK.
1. Bukti pemenuhan kompetensi staf Petugas yang bertanggungjawab dalam

dalam mengoperasikan alat mengoperasikan alat:
kesehatan tertentu (contoh
pengajuan pelatihan penggalian informasi tentang
mengoperasionalkan alat ke dinas mengoperasikan alat kesehatan tertentu
kesehatan)
1. SOP pemeliharaan alat kesehatan 1. Jadwal pemeliharaan alat Pengamatan surveior terhadap Petugas yang bertanggung jawab
2. Bukti pemeliharaan alat kesehatan alat kesehatan yang dilakukan terhadap pemeliharaan dan kalibrasi alat
3. Bukti kalibrasi alat kesehatan pemeliharaan dan kalibrasi kesehatan:
Catatan:
Jika pelaksanaan kalibrasi dilakukan penggalian informasi terkait
oleh Dinkes Kab/Kota, maka pemeliharaan dan kalibrasi alat kesehatan
Puskesmas cukup menyerahkan surat
permohonan pengajuan kalibrasi
beserta notula pembahasan tentang
kalibrasi (notula lokokarya bulanan
dan/ atau pertemuan tinjauan
manajemen)
1. Daftar inventarisasi sistem utilitas
1. SOP pelaksanaan manajemen 1. Bukti pelaksanaan program

sistem utilitas dan sistem penunjang manajemen utilitas dan sistem
lainnya penunjang lainnya
Pengamatan surveior terhadap

ketersediaan sumber air, listrik,
dan gas medik beserta
cadangannya tersedia selama 7
hari 24 jam untuk pelayanan di
Puskesmas
1. Usulan peningkatan kompetensi

tenaga Puskesmas terkait MFK yang
teringrasi dengan Kriteria 1.3.3
1. Bukti pelaksanaan pemenuhan Kepala Puskesmas, KTU, Petugas yang

program pendidikan manajemen mendapatkan pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan bagi fasilitas dan keselamatan:
petugas
penggalian informasi terkait pemenuhan
program pendidikan MFK bagi petugas
1. Bukti evaluasi program pendidikan Kepala Puskemas, KTU, petugas yang

manajemen fasilitas dan keselamatan mendapatkan pendidikan MFK:
bagi petugas Puskesmas
2. Bukti tindak lanjut perbaikan penggalian informasi terkait evaluasi dan
berdasarkan hasil evaluasi tindaklanjut program pendidikan
manajemen fasilitas dan keselamatan
bagi petugas Puskesmas
1. SK Penetapan Pengelola Keuangan.
2. SK Pengelolaan Keuangan.
3. SOP Pengelolaan Keuangan
1. Laporan keuangan bulanan/ Pengamatan surveior terhadap 1. Pengelola Keuangan:

triwulanan/ semesteran/ tahunan kesesuaian pengelolaan penggalian informasi terkait proses
keuangan yang dilaksanakan pengelolaan keuangan,
oleh pengelola keuangan
dengan SK dan SOP. 2. Kepala Puskesmas:
penggalian informasi terkait pelaksanaan
pengelolaan keuangan oleh pengelola
keuangan.
1. SK indikator kinerja Puskesmas

sesuai dengan jenis-jenis pelayanan
yang disediakan dan kebijakan
pemerintah pusat dan daerah
1. SK tentang pengawasan, 1. Bukti pelaksanaan pengawasan, Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ
pengendalian dan penilaian kinerja pengendalian, dan penilaian kinerja Mutu:
2. SOP Pemantauan dan evaluasi secara periodik sesuai dengan
3. SOP Supervisi regulasi yang ditetapkan, antara lain : penggalian informasi terkait pelaksanaan
4. SOP Lokakarya mini a) Bukti pelaksanaan pemantauan pengawasan, pengendalian, dan penilaian
5. SOP Audit internal dan evaluasi kinerja secara periodik
6. SOP Pertemuan tinjauan b) Bukti pelaksanaan supervisi
manajemen c) Bukti pelaksanaan lokakarya mini
d) Bukti audit internal,
e) Bukti pertemuan tinjauan
manajemen.
1. Bukti hasil evaluasi Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ

2. Bukti tindak lanjut terkait hasil Mutu dan tim manajemen Puskesmas:
pengawasan, pengendalian, dan
penilaian kinerja secara periodik, penggalian informasi tentang pelaksanaan
3. Bukti hasil kaji banding dan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
tindaklanjut yang dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian
kinerja terhadap target yang ditetapkan
dan hasil kaji banding dengan Puskesmas
lain
1. Bukti hasil analisis terkait hasil Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ
pengawasan, pengendalian, dan Mutu dan tim manajemen Puskesmas:
penilaian kinerja secara periodik
untuk digunakan dalam perencanaan penggalian informasi tentang pelaksanaan
masing-masing pelayanan dan analisis kegiatan pengawasan,
perencanaan Puskesmas pengendalian dan penilaian kinerja untuk
perencanaan kegiatan masing-masing
pelayanan dan perencanaan Puskesmas
berikutnya
1. Bukti perbaikan kinerja dari hasil Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ

pengawasan dan pengendalian yang Mutu dan tim manajemen Puskesmas:
dituangkan ke dalam RPK
2. Bukti revisi perencanaan kegiatan penggalian informasi terkait dengan dasar
bulanan (revisi RPK bulanan) perbaikan kinerja pelaksanaan kegiatan
dan revisi perencanaan kegiatan bulanan
berdasarkan hasil pengawasan dan
pengendalian
1. Dokumen PKP
1. Jadwal Lokmin bulanan dan Kepala Puskesmas, KTU dan penanggung
triwulanan jawab Upaya Puskesmas:
2. Notula Lokmin bulanan dan
triwulanan yang disertai foto penggalian informasi tentang pelaksanaan
kegiatan Lokmin secara periodik
3. Undangan Lokmin bulanan dan
triwulanan
4. Daftar Hadir Lokmin bulanan dan
triwulanan
1. Notula lokmin yang berisi Kepala Puskesmas, KTU dan penanggung

pembahasan permasalahan, jawab Upaya Puskesmas:
hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan, dan rekomendasi tindak penggalian informasi tentang
lanjut pembahasan permasalahan dan
hambatan pelaksanaan kegiatan
1. Bukti tindak lanjut perbaikan Kepala Puskesmas, KTU dan penanggung

pelaksana kegiatan berdasarkan jawab Upaya Puskesmas:
rekomendasi hasil lokmin bulanan
dan triwulanan penggalian informasi tentang tindak lanjut
hasil rekomendasi lokmin
1. SK tim audit Internal beserta

uraian tugas dan tanggung jawab
yang dapat terintegrasi dengan SK
penanggungjawab upaya pelayanan
di Puskesmas pada kriteria 1.2.1
1. KAK audit internal 1. Rencana audit internal (audit plan), PJ Mutu, Koordinator Audit Internal dan
2. Bukti pelaksanaan audit internal, auditor internal:
3. Instrumen audit internal
Catatan: penggalian informasi tentang pelaksanaan
Penyusunan rencana audit sampai audit internal
dengan pelaksanaan audit, dilakukan
secara priodik
1. Laporan hasil audit internal PJ Mutu, Koordinator Audit Internal dan

2. Bukti umpan balik hasil audit auditor internal:
internal kepada Kepala Puskesmas,
tim mutu Puskesmas, pihak yang penggalian informasi tentang laporan dan
diaudit dan unit terkait umpan balik hasil audit internal
1. Bukti pelaksanaan tindak lanjut PJ Mutu, Koordinator Audit Internal,

dan rekomendasi hasil audit internal auditor internal dan pihak yang diaudit:
penggalian informasi tentang tindaklanjut

hasil audit
1. Jadwal pertemuan tinjauan Kepala Puskesmas, PJ Mutu, tim mutu

manajemen Puskesmas, dan petugas Puskesmas:
2. Undangan pertemuan tinjauan
manajemen penggalian informasi tentang pelaksanaan
3. Notula hasil pertemuan tinjauan pertemuan tinjauan manajemen
manajemen yang disertai dengan
foto kegiatan
4. Daftar hadir peserta pertemuan
tinjauan manajemen
1. Bukti pelaksanaan tindak lanjut Kepala Puskesmas, PJ Mutu, tim mutu

rekomendasi hasil pertemuan Puskesmas, dan petugas Puskesmas:
tinjauan manajemen
rekomendasi pertemuan tinjauan
manajemen
1. SK Kepala Dinas Kesehatan tentang
organisasi Puskesmas yang dilengkapi
dengan kejelasan tugas, wewenang,
dan tanggung jawab serta tata
hubungan kerja dan persyaratan
jabatan
1. SK TPCB beserta uraian tugas tim 1. Jadwal program pembinaan TPCB TPCB dinas kesehatan Kab/Kota:
TPCB
penggalian informasi tentang TPCB dan
jadwal pembinaan
1. Hasil Self Assesment (SA) TPCB dinas kesehatan Kab/Kota:

Puskesmas
2. Hasil analisis berdasarkan SA penggalian informasi tentang pelaksanaan
Puskesmas sebagai bahan pembinaan pembinaan oleh TPCB
3. Surat Tugas TPCB
4. Dokumen pelaporan hasil
pembinaan TPCB, termasuk laporan
pembinaan teknis bila anggota TPCB
ada yang melakukan pembinaan
teknis
1. Bukti penyampaian laporan hasil Tim TPCB dinas kesehatan Kab/Kota:

pembinaan oleh TPCB kepada Kepala
Dinas Kesehatan Kab/Kota, termasuk penggalian informasi tentang laporan
laporan oleh tim teknis jika ada pembinaan oleh TPCB kepada Kepala
pembinaan teknis berdasarkan hasil Dinas Kesehatan Kab/Kota, termasuk jika
pembinaan TPCB. ada pembinaan teknis serta umpan balik
2. Bukti umpan balik laporan hasil hasil pembinaan kepada Puskesmas
pembinaan kepada Puskesmas yang
disampaikan secara resmi.
1. RUK Puskesmas yang mengacu 1. Bukti hasil pendampingan TPCB Dinas Kesehatan Kab/Kota, Kepala
pada rencana lima tahunan penyusunan rencana usulan kegiatan Puskesmas, KTU dan tim manajemen
Puskesmas Puskesmas dan rencana pelaksanaan Puskesmas:
2. RPK Puskesmas kegiatan minimal melampirkan:
• Surat tugas TPCB untuk penggalian informasi tentang
pendampingan penyusunan RUK, RPK pendampingan penyusunan RUK dan RPK
Puskesmas Puskesmas
• Notula dengan menyertakan foto
kegiatan pendampingan penyusunan
RUK dan RPK
• Daftar hadir
1. Bukti pelaksanaan tindaklanjut TPCB dinas kesehatan Kab/Kota,

hasil lokmin dan pertemuan tinjauan Kab/Kota, Kepala Puskesmas, KTU
manajemen Puskesmas oleh TPCB dan PJ Mutu:
yang disampaikan secara resmi
yang dilakukan oleh TPCB berdasarkan
hasil lokmin dan pertemuan tinjauan
manajemen Puskesmas
1. Bukti verifikasi evaluasi kinerja TPCB dinas kesehatan Kab/Kota, Kepala

Puskesmas Puskesmas, KTU dan PJ pelayanan:
2. Bukti umpan balik pemantauan
dan evaluasi kinerja Puskesmas penggalian informasi tentang pelaksanaan
verifikasi dan umpan balik evaluasi kinerja
Puskesmas
1. Bukti Puskesmas menerima dan Kepala Puskesmas, KTU dan PJ pelayanan,

menindaklanjuti hasil umpan balik petugas Puskesmas:
hasil pembinaan
2. Bukti Puskesmas menerima dan penggalian informasi tentang pelaksanaan
menindaklanjuti hasil umpan balik tindaklanjut hasil pembinaan dan evaluasi
hasil evaluasi kinerja kinerja yang disampaikan oleh TPCB dinas
kesehatan kab/kota.
FAKTA DAN ANALISA
BAB II. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Yang Berorientasi Pada Upaya Promotif dan Preventif
Puskesm:
Kabuate: Kabupaten Sikka
Tanggal :
TPCB :
Elemen Penilaian SKOR

KRITERIA SKOR Maksima REGULASI DOKUMEN WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
l
Kriteria 2.1.1 Perencanaan pelayanan UKM EP a. Dilakukan identifikasi kebutuhan 1. SK tentang identifikasi kebutuhan 1. Bukti hasil identifikasi kebutuhan Kepala Puskesmas, PJ UKM,
Standar 2.1 Puskesmas disusun secara terpadu berbasis dan harapan masyarakat, kelompok dan harapan masyarakat, kelompok dan harapan masyarakat, kelompok Koordinator Pelayanan UKM
Perencanaan wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan masyarakat, keluarga dan individu masyarakat, keluarga dan individu masyarakat, keluarga dan individu dan pelaksana pelayanan
terpadu pelayanan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan yang merupakan sasaran yang merupakan sasaran pelayanan yang merupakan sasaran pelayanan UKM:
UKM. analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, pelayanan UKM sesuai dengan UKM UKM, sesuai dengan yang ditetapkan
Perencanaan data hasil penilaian kinerja (capaian indikator kebijakan dan prosedur yang telah 2. SOP identifikasi kebutuhan dan oleh Puskesmas. Penggalian informasi terkait
pelayanan UKM kinerja) Puskesmas termasuk memperhatikan ditetapkan. (R,D, W)) harapan masyarakat, kelompok 2. Data dukung identifikasi disesuaikan identifikasi kebutuhan dan
Puskesmas hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat masyarakat, keluarga dan individu dengan metode yang dipilih untuk harapan masyarakat,
disusun secara dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK) dan yang merupakan sasaran pelayanan melakukan identifikasi kebutuhan dan kelompok masyarakat,
terpadu berbasis capaian target standar pelayanan minimal (SPM) UKM harapan masyarakat, kelompok keluarga dan individu yang
wilayah kerja daerah kabupaten/kota. masyarakat, keluarga dan individu, merupakan sasaran
Puskesmas dengan seperti yang dituangkan dalam Pokok pelayanan UKM
melibatkan lintas Pokok Pikiran: Pikiran 1. Misal jika dalam bentuk
program a) Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat pertemuan dengan tokoh masyarakat,
dan lintas sektor terhadap kegiatan UKM dapat dilakukan dengan maka minimal melampirkan:
sesuai dengan survei mawas diri dan musyawarah masyarakat • Undangan
analisis kebutuhan desa maupun melalui pertemuan-pertemuan • Daftar hadir
masyarakat, data konsultatif lainnya dengan masyarakat, seperti • Notula yang diserta dengan foto
hasil penilaian jajak pendapat, temu muka, survei mawas diri, kegiatan
kinerja (capaian survei kepuasan masyarakat, dan pertemuan
indikator kinerja) dengan media lainnya.
Puskesmas
termasuk b) Pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan
memperhatikan harapan masyarakat mengacu pada kebijakan dan
hasil pelaksanaan prosedur yang berlaku.
Program Indonesia
Sehat dengan c) Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan 10
Pendekatan masyarakat yang telah dianalisis dan dibahas EP b Hasil identifikasi kebutuhan dan 1. Bukti analisis hasil identifikasi Kepala Puskesmas, PJ UKM,
Keluarga (PIS PK) bersama lintas program dan lintas sektor harapan masyarakat dianalisis 2. Rencana kegiatan berdasarkan hasil Koordinator Pelayanan UKM,
dan capaian target (musyawarah masyarakat desa/kelurahan, bersama dengan lintas program dan analisis dan pelaksana pelayanan
Standar Pelayanan lokakarya mini (bulanan dan triwulan), lintas sektor sebagai bahan untuk 3. Bukti dilakukan analisis bersama UKM serta lintas sektor:
Minimal (SPM) selanjutnya, dijadikan sebagai dasar dalam pembahasan dalam menyusun lintas program & lintas sektor, minimal
daerah penyusunan rencana usulan kegiatan UKM rencana kegiatan UKM. (D,W) melampirkan: Penggalian informasi terkait
Kabupaten/Kota • Undangan proses analisis yang sudah
d) Data capaian kinerja (capaian indikator kinerja) • Daftar hadir dilakukan terhadap hasil
pelayanan UKM dianalisis dengan memperhatikan • Notula yang diserta dengan foto identifikasi kebutuhan dan
hasil pelaksanaan PIS PK dan capaian target SPM kegiatan harapan masyarakat yang
yang berbasis wilayah kerja Puskesmas. Hasil sudah diperoleh
analisis tersebut dibahas secara terpadu bersama Catatan:
lintas program dan lintas sektor sebagai dan Pemenuhan angka 1 dan 2 dapat
dalam penyusunan rencana usulan kegiatan (RUK) dikerjakan dalam 1 form
UKM
e) Kegiatan-kegiatan dalam setiap palayanan UKM

di Puskesmas disusun oleh pelaksana koordinator 10
pelayanan UKM, dan Penanggungjawab UKM,
yang mengacu pada hasil analisis data kinerja
dengan memperhatikan data PIS PK, analisis
capaian SPM daerah kabupaten/kota, pedoman
atau acuan yang sudah ditetapkan oleh
Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi, maupun dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota, dengan mengutamakan program
prioritas nasional (antara lain penurunan stunting,
peningkatan cakupan imunisasi, penanggulangan
TB, pengendalian penyakit tidak menular,
analisis tersebut dibahas secara terpadu bersama
lintas program dan lintas sektor sebagai dan
dalam penyusunan rencana usulan kegiatan (RUK)
UKM
e) Kegiatan-kegiatan dalam setiap palayanan UKM

di Puskesmas disusun oleh pelaksana koordinator
pelayanan UKM, dan Penanggungjawab UKM,
yang mengacu pada hasil analisis data kinerja EP c Data capaian kinerja pelayanan SK Indikator Kinerja pelayanan UKM 1. Capaian kinerja pelayanan UKM Kepala Puskesmas, PJ UKM,
dengan memperhatikan data PIS PK, analisis UKM Puskesmas dianalisis bersama yang merupakan bagian dari SK yang sudah dilengkapi dengan analisis, Koordinator Pelayanan UKM
capaian SPM daerah kabupaten/kota, pedoman lintas program dan lintas sektor Indikator Kinerja Puskesmas (lihat dengan memperhatikan hasil PIS PK. dan pelaksana pelayanan
atau acuan yang sudah ditetapkan oleh dengan memperhatikan hasil kriteria 1.6.1) Pelaksanaan analisis agar mengacu UKM, serta lintas sektor:
Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan pelaksanaan PIS PK sebagai bahan pada pedoman manajemen
Provinsi, maupun dinas kesehatan daerah untuk pembahasan dalam Puskesmas. Penggalian informasi terkait
kabupaten/kota, dengan mengutamakan program menyusun rencana kegiatan yang 2. Rencana kegiatan berdasarkan hasil proses analisis yang sudah
prioritas nasional (antara lain penurunan stunting, berbasis wilayah kerja. (R,D,W) analisis. dilakukan
peningkatan cakupan imunisasi, penanggulangan 3. Bukti keterlibatan lintas program & berdasarkan capaian kinerja
TB, pengendalian penyakit tidak menular, lintas sektor minimal melampirkan: dengan memperhatikan hasil
penurunan jumlah kematian ibu, dan jumlah • Undangan PIS PK
kematian bayi serta memperhatikan hasil analisis • Daftar hadir
kebutuhan dan harapan masyarakat • Notula yang diserta dengan foto
kegiatan
f) Dalam standar ini, kata "pelayanan" digunakan
untuk menggantikan kata "program". Contoh: Catatan:
Promosi kesehatan kesehatan menjadi Pelayanan Pemenuhan angka 1 dan 2 dapat
Program Promosi dikerjakan dalam 1 form.
10
EP d Tersedia Rencana Usulan Kegiatan RUK yang menunjukkan hasil rumusan Kepala Puskesmas, PJ UKM,
(RUK) UKM yang disusun secara dari EP b dan EP c Koordinator Pelayanan UKM
terpadu berbasis wilayah kerja dan pelaksana pelayanan
Puskesmas berdasarkan hasil UKM:
analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, hasil pembahasan Penggalian informasi terkait
analisis data capaian kinerja hasil RUK yang disusun
pelayanan UKM dengan
memperhatikan hasil pelaksanaan
kegiatan PIS PK (D,W)
10
Jumlah 0 40 ###
KRITERIA 2.1.2. SKORSKOR Maksimal

Kriteria 2.1.2 EP a. Terdapat kegiatan fasilitasi 1. SK Kepala Puskesmas tentang 1. RUK & RPK, yang mengakomodir Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas Pemberdayaan Masyarakat yang fasilitasi pemberdayaan masyarakat kegiatan fasilitasi pemberdayaan Koordinator Pelayanan UKM
memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat dituangkan dalam RUK dan RPK 2. SOP tentang fasilitasi masyarakat mengacu pada pokok dan pelaksana pelayanan
untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan Puskesmas termasuk kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam pikiran termasuk kegiatan UKM serta masyarakat:
meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat Pemberdayaan Masyarakat kegiatan Puskesmas. pemberdayaan Masyarakat bersumber
yang proses kegiatan pemberdayaan masyarakat bersumber dari swadaya 3. KAK Kegiatan fasilitasi dari swadaya masyarakat Penggalian informasi terkait
tersebut dilakukan oleh masyarakat sendiri masyarakat dan sudah disepakati Pemberdayaan Masyarakat 2. Bukti kesepakatan kegiatan pada isi RUK & RPK yang memuat
dengan difasilitasi oleh Puskesmas. bersama masyarakat sesuai dengan angka 1 bersama dengan masyarakat. kegiatan fasilitasi
kebijakan dan prosedur yang telah Lihat PMK No 8 Thn 2019 ttg pemberdayaan masyarakat
Pokok Pikiran: ditetapkan (R, D, W). Pemberdayaan Masy bidang Kes Catatan: bersumber dari swadaya
a) Dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan Bukti kesepakatan disesuaikan dengan masyarakat
di wilayah kerja, setiap pelaksana kegiatan, kegiatan yang dilakukan saat
koordinator pelayanan, dan penanggung jawab menyusun RUK & RPK.
UKM Puskesmas wajib memfasilitasi kegiatan
yang berwawasan kesehatan melalui
pemberdayaan masyarakat.
b) Pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan

yang selanjutnya disebut Pemberdayaan
Masyarakat adalah proses untuk meningkatkan
pengetahuan, kesadaran dan kemampuan
individu, keluarga serta masyarakat untuk
berperan aktif dalam upaya kesehatan yang
dilaksanakan dengan cara fasilitasi proses 10
pemecahan masalah melalui pendekatan edukatif EP b Terdapat bukti keterlibatan 1. Bukti pelaksanaan keterlibatan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
dan partisipatif serta memperhatikan kebutuhan masyarakat dalam kegiatan masyarakat: Koordinator Pelayanan UKM,
potensi dan sosial budaya setempat. Pemberdayaan Masyarakat mulai 2. RPK yang memuat kegiatan dan pelaksana pelayanan
dari perencanaan, pelaksanaan, pemberdayaan masyarakat. UKM serta masyarakat:
c) Strategi Pemberdayaan Masyarakat meliputi: perbaikan, dan evaluasi untuk 3. Bukti keterlibatan masyarakat dalam
(1) peningkatan pengetahuan dan kemampuan mengatasi masalah kesehatan di kegiatan pemberdayaan sesuai angka 1 Penggalian informasi terkait
masyarakat dalam mengenali dan mengatasi wilayahnya (D,W). mulai dari perencanaan, pelaksanaan, keterlibatan masyarakat
permasalahan kesehatan yang dihadapi perbaikan dan evaluasi dalam kegiatan
(2) peningkatan kesadaran masyarakat melalui pemberdayaan masyarakat
penggerakan masyarakat. Catatan: mulai dari perencanaan,
(3) pengembangan dan pengorganisasian Bukti keterlibatan masyarakat pelaksanaan, perbaikkan dan
masyarakat disesuaikan dengan kegiatan yang evaluasi.
(4) penguatan dan peningkatan advokasi kepada dilakukan. Misal, kegiatan dilakukan
pemangku kepentingan dalam bentuk pertemuan minimal
(5) peningkatan kemitraan dan partisipasi lintas melampirkan daftar hadir, dan notula
sektor, lembaga kemasyarakatan, organisasi yang disertai dengan foto kegiatan.
kemasyarakatan, dan swasta, dan
(6) peningkatan pemanfaatan potensi dan
sumber daya berbasis kearifan lokal.
d) Penyelenggaraan Pemberdayaan Masyarakat

dilakukan dengan tahapan:
(1) pengenalan kondisi desa/kelurahan,
(2) survei mawas diri;
(3) musyawarah di desa/kelurahan; 10
(4) perencanaan partisipatif;
(5) pelaksanaan kegiatan;
(6) pembinaan kelestarian; dan
(7) pengintegrasian program, kegiatan, dan/atau
kelembagaan Pemberdayaan Masyarakat yang
sudah ada sesuai dengan kebutuhan dan
kesepakatan masyarakat.
e) Perencanaan Pemberdayaan Masyarakat

terintegrasi dengan profil kesehatan keluarga
(prokesga) sesuai definisi Program Indonesia
Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK).
f) Pengembangan/pengorganisasian masyarakat
(community organization) dalam pemberdayaan
dilakukan dengan mengupayakan peran dan
fungsi organisasi masyarakat dalam
pembangunan kesehatan. Membangun kesadaran
masyarakat merupakan awal dari kegiatan
pengorganisasian masyarakat yang dilakukan
dengan membahas bersama tentang kebutuhan
dan harapan mereka, berdasarkan prioritas
sumber daya berbasis kearifan lokal.
d) Penyelenggaraan Pemberdayaan Masyarakat

dilakukan dengan tahapan:
(1) pengenalan kondisi desa/kelurahan,
(2) survei mawas diri;
(3) musyawarah di desa/kelurahan;
(4) perencanaan partisipatif; EP c Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti hasil evaluasi kegiatan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
(5) pelaksanaan kegiatan; terhadap kegiatan Pemberdayaan pemberdayaan masyarakat. Untuk Koordinator Pelayanan UKM,
(6) pembinaan kelestarian; dan Masyarakat (D, W). mengevaluasi dapat dilakukan dengan dan pelaksana pelayanan
(7) pengintegrasian program, kegiatan, dan/atau melihat KAK Pemberdayaan UKM:
kelembagaan Pemberdayaan Masyarakat yang Masyarakat dan disandingkan dengan
sudah ada sesuai dengan kebutuhan dan hasil kegiatan. Penggalian informasi terkait
kesepakatan masyarakat. 2. Bukti hasil tindaklanjut dari keterlibatan masyarakat
pelaksanaan evaluasi. dalam pelaksanaan evaluasi
e) Perencanaan Pemberdayaan Masyarakat dan tindaklanjut kegiatan
terintegrasi dengan profil kesehatan keluarga pemberdayaan masyarakat.
(prokesga) sesuai definisi Program Indonesia
Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK).
f) Pengembangan/pengorganisasian masyarakat
(community organization) dalam pemberdayaan
dilakukan dengan mengupayakan peran dan
fungsi organisasi masyarakat dalam
pembangunan kesehatan. Membangun kesadaran
masyarakat merupakan awal dari kegiatan
pengorganisasian masyarakat yang dilakukan
dengan membahas bersama tentang kebutuhan
dan harapan mereka, berdasarkan prioritas
masalah kesehatan sesuai dengan sumber daya
yang dimiliki
g) Bentuk pelaksanaan kegiatan Pemberdayaan

Masyarakat dapat dilakukan melalui kegiatan
upaya kesehatan bersumber daya masyarakat
(UKBM) seperti posyandu. posbindu PTM
posyandu Lansia, komunitas peduli kesehatan
remaja, komunitas peduli HIV/AIDS, peduli TB,
komunitas peduli kesehatan ibu dan anak , dan
10
seterusnya dan/atau melalui kegiatan di tatanan-
Jumlah 0 30 ###
KRITERIA 2.1.3. SKOR Maksimal

Kriteria 2.1.3 EP a. Tersedia Rencana Pelaksanaan RPK pelayanan UKM yang
Rencana Pelaksanaan Kegiatan Pelayanan UKM Kegiatan (RPK) tahunan UKM yang terintegrasi dalam RPK Puskesmas.
terintegrasi lintas program dan mengacu pada terintegrasi dalam Rencana
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas. Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
tahunan Puskesmas sesuai dengan
Pokok Pikiran ketentuan yang berlaku. (R)
a) Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas
disusun secara terintegrasi lintas program agar
efektif dan efisien serta melalui tahapan 10
perencanaan Puskesmas. EP b Tersedia RPK bulanan untuk RPKB masing-masing pelayanan
masing-masing pelayanan UKM UKM
b) Penyusunan RPK harus mengacu pada RUK yang disusun setiap bulan dengan
yang telah ditetapkan, dengan cara kejelasan pelaksana tiap kegiatan.
membandingkan alokasi anggaran yang disetujui (R)
Jika sebagian kegiatan yang direncanakan dalam
RUK tidak dapat dilaksanakan karena 10
keterbatasan sumber daya, maka dimungkinkan EP c Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan KAK sesuai dengan kegiatan di
sebagian kegiatan yang tercantum dalam RUK (KAK) untuk tiap kegiatan dari dalam RPK pelayanan UKM
tidak dituangkan dalam RPK masing-masing Pelayanan UKM
sesuai dengan RPK yang disusun (R)
c) RPK pelayanan UKM menggambarkan kegiatan 10
yang akan dilaksanakan oleh Puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun dan dijabarkan dalam
rencana pelaksanaan kegiatan bulan (RPK
Bulanan)
d) RPK pelayanan UKM dimungkinkan untuk

diubah/disesuaikan dengan kebutuhan
berdasarkan hasil dari pengawasan dan
pengendalian terhadap capaian kinerja, termasuk
apabila dijumpai kondisi tertentu (bencana alam,
KLB, perubahan kebijakan, dan lain-lain)
e) RPK pelayanan UKM dirinci dalam RPK untuk

masing- masing pelayanan UKM dan disusun
Jika sebagian kegiatan yang direncanakan dalam
RUK tidak dapat dilaksanakan karena
keterbatasan sumber daya, maka dimungkinkan
sebagian kegiatan yang tercantum dalam RUK
tidak dituangkan dalam RPK
c) RPK pelayanan UKM menggambarkan kegiatan

yang akan dilaksanakan oleh Puskesmas dalam EP d Jika terjadi perubahan rencana RPK Perubahan jika ada perubahan Kepala Puskesmas, PJ UKM,
kurun waktu satu tahun dan dijabarkan dalam pelaksanaan pelayanan UKM yang disertai dengan dasar dilakukan Koordinator dan pelaksana
rencana pelaksanaan kegiatan bulan (RPK berdasarkan hasil pemantauan, perubahan. Penggalian informasi terkait
Bulanan) kebijakan atau kondisi tertentu, proses penyusunan
dilakukan penyesuaian RPK (D, W). Contoh dasar dilakukan perubahan: perubahan RPK
d) RPK pelayanan UKM dimungkinkan untuk Pada tahun 2020 terjadi pandemic
diubah/disesuaikan dengan kebutuhan covid-19 dan Puskesmas diminta
berdasarkan hasil dari pengawasan dan untuk menyusun kegiatan terkait
pengendalian terhadap capaian kinerja, termasuk dengan Covid-19, akan tetapi kegiatan
apabila dijumpai kondisi tertentu (bencana alam, tersebut belum teranggarkan.
KLB, perubahan kebijakan, dan lain-lain) Sebagai dasar melakukan perubahan,
Puskesmas menyertakan surat
e) RPK pelayanan UKM dirinci dalam RPK untuk misal dari Dinas Kesehatan tentang
masing- masing pelayanan UKM dan disusun kegiatan covid-19 yang harus
Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) dianggarkan oleh Puskesmas sebagai
dasar dilakukan perubahan RPK.
10
Jumlah 0 40 ###
KRITERIA 2.2.1 SKORSKOR Maksimal

Standar 2.2. Kriteria 2.2.1 EP a. Tersedia jadwal serta informasi 1. Bukti ketersediaan jadwal dan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Kemudahan akses Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM pelaksanaan kegiatan UKM yang informasi pelayanan UKM Puskesmas Koordinator Pelayanan UKM
sasaran dan Puskesmas disepakati bersama dengan disusun berdasarkan hasil 2. Bukti kesepakatan jadwal bersama dan pelaksana pelayanan
masyarakat memperhatikan masukan sasaran, masyarakat, kesepakatan dengan sasaran, sasaran, masyarakat, kelompok UKM serta lintas sektor:
terhadap kelompok masyarakat, lintas program dan lintas masyarakat, kelompok masyarakat, masyarakat, lintas program dan lintas
pelayanan UKM sektor yang dilaksanakan sesuai dengan rencana. lintas program dan lintas sektor sektor. Penggalian informasi terkait
Penanggung jawab terkait (D, W). Jika kegiatan dilakukan dalam bentuk penyusunan jadwal kegiatan
UKM, koordinator Pokok Pikiran: pertemuan, maka bukti kegiatan UKM
pelayanan dan a) Keberhasilan pelaksanaan kegiatan UKM, minimal melampirkan daftar hadir dan
pelaksana Puskesmas tergantung pada peran aktif notula yang disertai dengan foto
kegiatan UKM masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga, dan kegiatan.
memastikan individu yang menjadi sasaran.
kemudahan akses
sasaran dan b) Jadwal pelaksanaan kegiatan disusun
masyarakat berdasarkan masukan dari sasaran, masyarakat, 10
terhadap kelompok masyarakat, lintas program dan lintas
pelaksanaan sektor terkait dan disepakati bersama. Jadwal EP b Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Bukti dilakukan penyampaian Kepala Puskesmas, Pj UKM,
pelayanan UKM tersebut memuat waktu, tempat dan sasaran diinformasikan kepada sasaran, informasi jadwal pelaksanaan kegiatan Koordinator Pelayanan UKM
kegiatan. masyarakat, kelompok masyarakat, UKM sesuai dengan regulasi yang dan pelaksana pelayanan
Pelayanan UKM lintas program, dan lintas sektor ditetapkan oleh Puskesmas UKM serta lintas sektor:
Puskesmas mudah c) Agar sasaran, masyarakat, lintas program dan melalui media komunikasi yang
diakses oleh lintas sektor berperan aktif dalam kegiatan, maka sudah ditetapkan (D, W) Penggalian informasi terkait
sasaran dan jadwal pelaksanaan kegiatan UKM harus penyampaian informasi
masyarakat, untuk disampaikan kepada sasaran, masyarakat, kegiatan UKM yang
mendapatkan kelompok masyarakat, lintas program dan lintas dilakukan oleh Puskesmas
informasi kegiatan sektor terkait dengan memanfaatkan media
serta penyampaian komunikasi yang sudah ditetapkan.
umpan balik dan
keluhan. d) Agar sasaran berperan aktif dalam kegiatan
UKM, maka pelaksanaan kegiatan UKM perlu 10
mempertimbangkan kondisi sosial, tata nilai
budaya masyarakat sebagai dasar untuk
menetapkan metode dan teknologi yang
digunakan dalam pelaksanaan kegiatan UKM.
e) Metode adalah cara yang digunakan dalam

pelaksanaan kegiatan. Contoh: ceramah, diskusi
pembinaan kunjungan rumah, dan sebagainya.
Teknologi adalah media/audio visual aid yang
masyarakat, untuk disampaikan kepada sasaran, masyarakat,
mendapatkan kelompok masyarakat, lintas program dan lintas
informasi kegiatan sektor terkait dengan memanfaatkan media
serta penyampaian komunikasi yang sudah ditetapkan.
umpan balik dan
keluhan. d) Agar sasaran berperan aktif dalam kegiatan
UKM, maka pelaksanaan kegiatan UKM perlu
mempertimbangkan kondisi sosial, tata nilai
EP c Tersedia bukti penyampaian Bukti penyampaian informasi Kepala Puskesmas, Pj UKM,
budaya masyarakat sebagai dasar untuk
informasi perubahan jadwal perubahan jadwal bilamana terjadi Koordinator Pelayanan UKM
menetapkan metode dan teknologi yang
digunakan dalam pelaksanaan kegiatan UKM. bilamana terjadi perubahan jadwal perubahan jadwal pelaksanaan dan pelaksana pelayanan
pelaksanaan kegiatan (D, W). kegiatan, sesuai dengan ketentuan UKM, serta lintas sektor:
yang ditetapkan oleh Puskesmas, bisa
e) Metode adalah cara yang digunakan dalam
melalui papan informasi, leaflet, dll Penggalian informasi terkait
pelaksanaan kegiatan. Contoh: ceramah, diskusi
pembinaan kunjungan rumah, dan sebagainya. penyampaian informasi
Teknologi adalah media/audio visual aid yang perubahan jadwal kegiatan
UKM
digunakan dalam pelaksanaan kegiatan. Contoh:
lembar balik, model, LCD, film dan sebagainya
f) Bilamana dilakukan perubahan jadwal,

informasi tentang waktu den tempat pelaksanaan 10
kegiatan UKM harus disepakati dan Jumlah 0 30 ###
diinformasikan dengan jelas dan tempat kegiatan
Kriteria 2.2.2 EP a. Dilakukan identifikasi terhadap Bukti hasil identifikasi umpan balik
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan umpan balik yang diperoleh dari sesuai dengan metode umpan balik
dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses masyarakat, kelompok masyarakat yang ditetapkan oleh Puskesmas.
sasaran dan masyarakat untuk menyampaikan dan sasaran. (D,W)
umpan balik dan keluhan.
Pokok Pikiran:
a) Untuk meningkatkan pelayanan kepada
masyarakat dan sasaran kegiatan diperlukan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
umpan balik dan masukan dari masyarakat dan Koordinator Pelayanan UKM
sasaran kegiatan. Hal ini berguna perbaikan dan pelaksana pelayanan
Puskesmas. untuk penyesuaian dalam UKM:
pelaksanaan dan perbaikan- kegiatan UKM
Penggalian informasi terkait
b) Umpan balik adalah tanggapan yang diperoleh identifikasi umpan balik yang
dari hasil pelayanan yang diberikan baik dalam 10 dilakukan
Kepala Puskesmas
Puskesmas, Pj UKM,
bentuk masukan untuk perbaikan maupun bentuk EP b Hasil identifikasi umpan balik 1. Bukti hasil analisis berdasarkan Koordinator Pelayanan UKM
keluhan dari pelayanan yang diperoleh. dianalisis dan disusun rencana identifikasi pada EP "a" dan pelaksana pelayanan
tindaklanjut untuk pengembangan 2. Bukti rencana tindaklanjut dari hasil UKM:
c) Umpan balik dapat diperoleh baik secara dan perbaikan pelayanan. (D,W) analisis.
langsung maupun tidak langsung dari masyarakat, Penggalian informasi terkait:
kelompok masyarakat, dan sasaran kegiatan UKM. Catatan: • identifikasi penyusunan
Pemenuhan EP 'a" dan EP 'b" dapat analisis s.d rencana
d) Masyarakat, kelompok masyarakat, dan dituliskan di dalam 1 form yang sama tindaklanjut yang akan
sasaran program dapat menyampaikan keluhan (tidak harus dibuatkan terpisah) dilakukan.
baik secara langsung maupun tidak langsung • Hasil evaluasi terhadap
kepada penanggung jawab UKM, koordinator pelaksanaan rencana
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM. 10 tindaklanjut
EP c Umpan balik dan keluhan dari 1. Bukti hasil tindaklanjut umpan balik
e) Umpan balik yang diperoleh dilakukan masyarakat, kelompok masyarakat, dan keluhan
identifikasi yang selanjutnya dianalisis dan dan sasaran ditindaklanjuti dan 2. Bukti hasil evaluasi dari tindaklanjut.
dievaluasi untuk mengetahui peluang dievaluasi (D, W).
pengembangan dan perbaikan terhadap
pelayanan UKM.
f) Umpan balik dan keluhan ditindak lanjuti Kepala Puskesmas, Pj UKM,

dengan pembahasan atau pertemuan konsultatif Koordinator Pelayanan UKM
dengan tokoh masyarakat, kelompok masyarakat, dan pelaksana pelayanan
masyarakat atau individu yang merupakan UKM:
sasaran melalui forum-forum yang ada di
masyarakat. Penggalian informasi terkait
tindaklanjut atas umpan
g) Kepala Puskesmas, penanggung jawab UKM, balik dan keluhan yang
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan 10 diterima.
UKM membahas umpan balik dan keluhan
sebagai bahan untuk melakukan perbaikan dalam Jumlah 0 30 ###
Standar 2.3. Kriteria 2.3.1 EP a. Ditetapkan mekanisme komunikasi 1. SK Media komunikasi dan
Penggerakan dan Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam dan koordinasi untuk mendukung koordinasi di Puskesmas (lihat bab I)
pelaksanaan penyelenggaraan pelayanan UKM Puskesmas. keberhasilan pelayanan UKM 2. SOP Komunikasi dan koordinasi
pelayanan UKM. kepada lintas program dan lintas
Penggerakan dan Pokok Pikiran: sektor terkait (R).
Pelaksanaan a) Keberhasilan pelaksanaan pelayanan UKM
Pelayanan UKM hanya dapat dicapai jika dilakukan komunikasi
dilakukan dan dan koordinasi baik lintas program maupun lintas
dikoordinasikan sektor terkait mulai dari proses perencanaan,
dengan pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi pelaksanaan
melibatkan lintas kegiatan UKM.
program dan lintas
sektor b) Mekanisme komunikasi dan koordinasi dapat
terkait. dilakukan antara lain melalui pertemuan-
Penggerakan dan pertemuan, lokakarya mini, dan penggunaan
Pelaksanaan media/tekhnologi informasi.
Pelayanan UKM 10
dilakukan sesuai c) Kebijakan, dan prosedur komunikasi dan EP b Dilakukan komunikasi dan Bukti Pelaksanaan komunikasi dan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
dengan kebijakan, koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan koordinasi kegiatan pelayanan UKM koordinasi sebagaimana yang Koordinator Pelayanan UKM
pedoman/ UKM perlu ditetapkan dan dijadikan acuan dalam kepada lintas program dan lintas disebutkan dalam pokir 2 dengan dan pelaksana pelayanan
panduan, pelaksanaan kegiatan UKM. sektor terkait sesuai kebijakan, dan melihat implementasi berdasarkan UKM, serta lintas sektor:
prosedur, dan prosedur yang ditetapkan. (D, W) regulasi yang telah ditetapkan
kerangka acuan d) Evaluasi dan tindak lanjut terhadap Puskesmas. Penggalian informasi terkait
yang disusun dan pelaksanaan komunikasi dan koordinasi pelaksanaan komunikasi dan
dikoordinasikan dilaksanakan dengan ketentuan yang ditetapkan koordinasi yang dilakukan
melalui forum
lokakarya mini
bulanan dan
triwulan.
10
Jumlah 0 20 ###

Standar 2.4. Kriteria 2.4.1 EP a. Penanggung jawab UKM melakukan 1. Jadwal pembinaan Pj UKM, Koordinator
Pembinaan Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan pembinaan kepada koordinator 2. Bukti hasil pembinaan yang Pelayanan UKM dan
berjenjang dan pelaksana pelayanan dan pelaksana kegiatan dilaksanakan, minimal melampirkan pelaksana pelayanan UKM:
pelayanan UKM. kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab UKM secara periodik sesuai dengan notula atau catatan hasil pembinaan
Pelayanan UKM terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, jadwal yang disepakati.(D,W) Penggalian informasi terkait
dilaksanakan pelaksanaan kegiatan UKM, dan penggunaan pelaksanaan pembinaan
dengan metode sumber daya. yang dilakukan
pembinaan secara
berjenjang agar Pokok Pikiran
efisien dan efektif a) Penanggung jawab UKM dan koordinator
dalam mencapai pelayanan kegiatan UKM Puskesmas mempunyai
tujuan yang kewajiban untuk memberikan arahan dan 10
ditetapkan. dukungan bagi pelaksana kegiatan dalam
Pelayanan UKM melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan
dilaksanakan dapat dilakukan baik dalam bentuk pembinaan,
dengan metode pendampingan, pertemuan- pertemuan, maupun
pembinaan secara konsultasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
berjenjang untuk secara berjenjang sesuai dengan ketentuan yang
mengidentifikasi berlaku.
masalah dan
hambatan, b) Pembinaan penanggung jawab UKM
menganalisis Puskesmas kepada koordinator pelayanan dan
masalah, pelaksana kegiatan UKM meliputi pemahaman
merencanakan pelaksanaan kegiatan, termasuk pembinaan
tindak lanjut terhadap masalah dan hambatan yang ditemui
sampai dengan dalam pelaksanaan kegiatan UKM mulai dari
evaluasi identifikasi, analisis sampai dengan upaya
penyelesaian masalah dalam pelaksanaan
kegiatan UKM.
c) Penanggung jawab UKM, koordinator dan

pelaksana kegiatan UKM melakukan tindak lanjut
dan evaluasi terhadap hasil analisis masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan pelayanan UKM.
dilaksanakan pelaksanaan kegiatan UKM, dan penggunaan
dengan metode sumber daya.
pembinaan secara
berjenjang agar Pokok Pikiran
efisien dan efektif a) Penanggung jawab UKM dan koordinator
dalam mencapai pelayanan kegiatan UKM Puskesmas mempunyai
tujuan yang kewajiban untuk memberikan arahan dan
ditetapkan. dukungan bagi pelaksana kegiatan dalam EP b Penanggung jawab UKM, 1. Hasil identifikasi masalah dan Pj UKM, Koordinator
Pelayanan UKM melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan koordinator pelayanan dan hambatan dalam pelaksanaan Pelayanan UKM dan
dilaksanakan dapat dilakukan baik dalam bentuk pembinaan, pelaksana kegiatan UKM Puskesmas kegiatan UKM pelaksana pelayanan UKM:
dengan metode pendampingan, pertemuan- pertemuan, maupun mengidentifikasi, menganalisis 2. Hasil analisis terhadap identifikasi
pembinaan secara konsultasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM permasalahan dan hambatan dalam masalah dan hambatan pelaksanaan Penggalian informasi terkait
berjenjang untuk secara berjenjang sesuai dengan ketentuan yang pelaksanaan kegiatan UKM, dan kegiatan UKM yang telah dilaksanakan. identifikasi dan analisa
mengidentifikasi berlaku. menyusun rencana tindaklanjut (D, 3. Rencana tindaklanjut dari hasil terhadap masalah dan
masalah dan W) analisis hambatan pelaksanaan
hambatan, b) Pembinaan penanggung jawab UKM kegiatan UKM
menganalisis Puskesmas kepada koordinator pelayanan dan Catatan:
masalah, pelaksana kegiatan UKM meliputi pemahaman Pemenuhan poin 1, 2 dan 3 dapat
merencanakan pelaksanaan kegiatan, termasuk pembinaan dituliskan di dalam 1 form yang sama
tindak lanjut terhadap masalah dan hambatan yang ditemui (tidak harus dibuatkan terpisah)
sampai dengan dalam pelaksanaan kegiatan UKM mulai dari
evaluasi identifikasi, analisis sampai dengan upaya
penyelesaian masalah dalam pelaksanaan
kegiatan UKM.
c) Penanggung jawab UKM, koordinator dan

pelaksana kegiatan UKM melakukan tindak lanjut 10
dan evaluasi terhadap hasil analisis masalah dan EP c Penanggung jawab UKM, Bukti pelaksanaan Pj UKM, Koordinator
hambatan dalam pelaksanaan pelayanan UKM. koordinator pelayanan dan tindaklnajut Pelayanan UKM dan
pelaksana kegiatan UKM berdasarkan rencana pelaksana pelayanan UKM:
melaksanakan tindak lanjut untuk tindak lanjut yang
mengatasi masalah dan hambatan telah dituliskan pada Penggalian informasi terkait
dalam pelaksanaan kegiatan UKM. angka 3 EP "b tindaklanjut yang dilakukan
(D,W) berdasarkan rencana
tindaklanjut dari masalah
dan hambatan yang
ditemukan.
10
EP d Penanggung jawab UKM, 1. Bukti hasil pelaksanaan evaluasi Pj UKM, Koordinator
koordinator pelayanan dan terhadap pelaksanaan di EP c Pelayanan UKM dan
pelaksana kegiatan UKM melakukan 2. Bukti tindaklanjut atas hasil evaluasi pelaksana pelayanan UKM:
evaluasi berdasarkan hasil yang telah dilakukan
pelaksanaan pada elemen penilaian Penggalian informasi terkait
huruf c dan melakukan tindaklanjut dengan pelaksanaan
atas hasil evaluasi (D,W). evaluasi atas EP "c" dan
tindaklanjut terhadap hasil
evaluasi
10
Jumlah 0 40 ###

Standar 2.5. Kriteria 2.5.1 EP a. Dibentuk Tim Pembina Keluarga, SK tim pembina keluarga dan tim
Penguatan Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan tim pengelola data PIS-PK pengelola data PIS-PK yang
pelayanan UKM dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan dengan uraian tugas yang jelas (R). dilengkapi dengan uraian tugas
dengan PIS PK tim pembina keluarga melaksanakan pemetaan yang jelas
Pelaksanaan dan intervensi kesehatan berdasarkan
pelayanan UKM permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal
diperkuat dengan yang sudah disepakati.
PIS PK dalam
upaya Pokok Pikiran:
mewujudkan a) Kegiatan kunjungan keluarga yang dilaksanakan
keluarga sehat dan oleh tim pembina keluarga digunakan untuk
masyarakat sehat menyampaikan komunikasi informasi dan edukasi
melalui kepada keluarga sebagai intervensi awal dan
pengorganisasian didokumentasikan.
masyarakat
dengan b) Dokumentasi hasil kunjungan keluarga
terbentuknya dilakukan dengan di entry pada aplikasi keluarga 10
upaya-upaya sehat dan/atau pada profil sehat (Prokesga). EP b Tim pembina keluarga melakukan 1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
kesehatan kunjungan keluarga dan intervensi 2. Surat Tugas Tim Pembina Keluarga:
bersumber daya c) Dokumentasi hasil kunjungan keluarga awal yang telah direncanakan 3. Laporan hasil kegiatan disertai
masyarakat dilakukan dengan cara mengentri aplikasi melalui proses persiapan dan dengan foto pelaksanaan kegiatan Penggalian informasi terkait
(UKBM) dan keluarga sehat dan/atau profil kesehatan keluarga mendokumentasikan kegiatan pelaksanaan kunjungan awal
tatanan-tatanan (prokesga). tersebut (D, W). dan intervensi awal
sehat yang
merupakan bentuk d) Dokumentasi hasil kunjungan dapat berupa
implementasi hasil intervensi awal dan hasil intervensi lanjut.
Gerakan
Masyarakat Hidup e) Dokumentasi hasil kunjungan awal dan hasil
Sehat (Germas). intervensi pemutakhiran/update) dilakukan oleh 10
tim pengelola data PIS-PK Puskesmas. EP c Tim pembina keluarga melakukan 1. Hasil IKS
penghitungan indeks keluarga sehat
f) Tim pembina keluarga menyampaikan informasi (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW,
dan laporan hasil kunjungan keluarga serta desa/kelurahan, dan Puskesmas
berkoordinasi dengan penanggung jawab UKM secara manual atau secara
dan koordinator pelayanan dan pelaksana elektronik (dengan Aplikasi
kegiatan UKM agar dapat dilakukan analisis dan Keluarga Sehat) (D).
intervensi lanjut.
10
g) Tim Pembina keluarga adalah tenaga kesehatan EP d Tim pembina keluarga 1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Puskesmas yang dibentuk oleh kepala Puskesmas menyampaikan informasi masalah 2. Daftar Hadir Tim Pembina Keluarga,
melalui surat keputusan kepala Puskesmas. kesehatan kepada kepala 3. Laporan hasil analisis kunjungan Koordinator pelayanan,
Puskesmas,penanggung jawab keluarga pelaksana dan PJ Mutu:
h) Kegiatan UKM melalui PIS-PK sebagai bentuk UKM, koordinator pelayanan, dan 4. Materi yang disampaikan
intervensi dilaksanakan sesuai dengan jadwal pelaksana kegiatan UKM untuk Penggalian informasi terkait
yang disepakati dengan masyarakat yang menjadi bersama-sama melakukan analisis pelaksanaan kegiatan
sasaran. hasil kunjungan keluarga dan pertemuan sampai dengan
mengomunikasikan dengan analisa yang dihasilkan.
penanggung jawab mutu (D, W)
10
EP e Tim pembina keluarga bersama 1. Rencana intervensi lanjut sesuai Kepala Puskesmas, Pj UKM,
penanggung jawab UKM, dengan permasalahan kesehatan pada Tim Pembina Keluarga,
koordinator pelayanan, dan tingkat keluarga Koordinator
pelaksana kegiatan UKM menyusun 2. Bukti pelaksanaan proses pelayanan, pelaksana:
intervensi lanjut kepada keluarga penyusunan intervensi lanjut minimal
sesuai permasalahan kesehatan melampirkan: daftar hadir dan notula Penggalian informasi terkait
pada tingkat keluarga (D, W) yang diserta dengan foto kegiatan. dengan penyusunan
intervensi lanjut
10
EP f Penanggung jawab UKM Bukti dilakukan koordinasi pelaksanaan Pj UKM:
mengkoordinasikan pelaksanaan intervensi lanjut dengan pihak terkait
intervensi lanjut bersama dengan sesuai dengan media koordinasi yang Penggalian informasi terkait
pihak terkait (D, W). ditetapkan oleh Puskesmas. dengan koordinasi
pelaksanaan intervensi
lanjut yang dilakukan
10
Jumlah 0 60 ###

Kriteria 2.5.2 Intervensi lanjut ditujukan pada EP a. Tim pembina keluarga bersama Bukti analisis IKS awal dan pemetaan Tim pembina keluarga
wilayah kerja Puskesmas berdasarkan dengan penanggung jawab UKM masalah di tiap tingkatan wilayah Penggalian informasi terkait
permasalahan yang sudah dipetakan dan melakukan analisis IKS awal dan analisis IKS awal
dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan pemetaan masalah di tiap tingkatan dan pemetaan masalah di
UKM Puskesmas. wilayah, sebagai dasar dalam tingkatan wilayah
menyusun rencana intervensi lanjut
Pokok Pikiran: secara terintegrasi lintas program
a) Untuk melaksanakan intervensi lanjut tingkat dan dapat melibatkan lintas sektor
wilayah, diperlukan penyusunan rencana terkait (D, W)
berdasarkan pemetaan wilayah kerja Puskesmas,
baik yang spesifik terhadap RT, RW.
desa/kelurahan ataupun yang secara wilayah 10
kerja Puskesmas.
EP b Rencana intervensi lanjut 1. Rencanaintervensi lanjut. Tim pembina keluarga
b) Penyusunan rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan 2. Bukti komunikasi dan koordinasi Penggalian informasi terkait
terintegrasi dengan lintas program dan dapat dikoordinasikan dalam lokakarya rencana intervensi lanjut yang komunikasi dan koordinasi
lintas sektor terkait dengan didasarkan pada mini bulanan dan lokakarya dituangkan dalam notula pertemuan rencana intervensi lanjut
analisis IKS awal. triwulanan Puskesmas.(D, W) lokakarya mini bulanan dan lokakarya
triwulanan
c) Intervensi sesuai dengan hasil analisis dan
pemetaan, antara lain dilakukan melalui kegiatan 10
UKM (termasuk yang bersifat inovatif),
masyarakat dalam bentuk UKBM, dan tatanan- EP c Dilaksanakan intervensi lanjutan Bukti pelaksanaan rencana intervensi Tim pembina keluarga
tananan, seperti sekolah, pesantren, pasar sesuai dengan rencana yang lanjut
tempat ibadah, dan lain- lain. disusun (D,W) Penggalian informasi terkait
pelaksanaan rencana
d) Perlu dilakukan perbaikan dan evaluasi intervensi lanjut
pelaksanaan intervensi lanjut oleh penanggung 10
jawab UKM. koordinator pelayanan dan pelaksana EP d Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti koordinasi perbaikkan dari Pj UKM, penanggung jawab
kegiatan UKM agar permasalahan yang terjadi berkoordinasi dengan penanggung intervensi lanjut yang dilakukan UKP, kefarmasian
dalam pelaksanaan PIS PK dapat segera jawab UKP, laboratorium, dan danlaboratorium,
ditindaklanjuti. kefarmasian, penanggung jawab penanggung jawab jaringan
jaringan pelayanan dan jejaring pelayanan dan jejaring
e) Tindak lanjut dilaksanakan sebagai bagian yang Puskesmas dalam melakukan Puskesmas
terintegrasi dalam kegiatan pelayanan UKM perbaikan pelaksanaan intervensi
Puskesmas. lanjutan yang dilakukan (D, W). Penggalian informasi terkait
pelaksanaan koordinasi
f) Perbaikan dan evaluasi PIS PK di tingkat perbaikkan dari rencana
Puskesmas dilaksanakan mulai dari tahap intervensi
persiapan pelaksanaan, pelaksanaan kunjungan
keluarga dan intervensi awal, pelaksanaan analisis
indeks keluarga sehat (IKS) awal, pelaksanaan
intervensi lanjut dan analisis perubahan IKS 10
g) Rencana intervensi terintegrasi dengan

rencana pelaksanaan kegiatan masing-masing
pelayanan UKM Puskesmas.
h) Dalam perbaikan dan evaluasi, dilaksanakan

proses verifikasi yang bertujuan untuk menjamin
kebenaran serta keakuratan pelaksanaan PIS PK
sesuai dengan hasil pelatihan serta informasi
kondisi kesehatan setiap keluarga yang ada pada
prokesga atau pada aplikasi yang dapat
dipertanggungjawabkan.
f) Perbaikan dan evaluasi PIS PK di tingkat
Puskesmas dilaksanakan mulai dari tahap
persiapan pelaksanaan, pelaksanaan kunjungan
keluarga dan intervensi awal, pelaksanaan analisis
indeks keluarga sehat (IKS) awal, pelaksanaan
intervensi lanjut dan analisis perubahan IKS
EP e Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti hasil evaluasi perbaikkan pada Tim Pembina keluarga, Pj
g) Rencana intervensi terintegrasi dengan perbaikan pada setiap tahapan PIS setiap tahapan PIS PK yang dapat UKM Penggalian informasi
rencana pelaksanaan kegiatan masing-masing PK antara lain melalui supervisi, dituangkan dalam laporan seperti tentang pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas. laporan, lokakarya mini dan laporan supervisi, notula lokmin dan evaluasi dan tindaklanjut
pertemuan-pertemuan penilaian pertemuan lainnya yang dilaksanakan pada setiap tahapan PIS PK
h) Dalam perbaikan dan evaluasi, dilaksanakan kinerja.(D,W) oleh Puskesmas.
proses verifikasi yang bertujuan untuk menjamin 2. Bukti hasil tindaklanjut dari
kebenaran serta keakuratan pelaksanaan PIS PK pelaksanaan evaluasi
sesuai dengan hasil pelatihan serta informasi
kondisi kesehatan setiap keluarga yang ada pada
prokesga atau pada aplikasi yang dapat
dipertanggungjawabkan. 10
EP f Koordinator pelayanan dan 1. Bukti pelaksanaan intervensi lanjut Koordinator & pelaksana
pelaksana kegiatan UKM 2. Bukti pemuktahiran / update kegiatan UKM Penggalian
melaksanakan intervensi lanjut dan informasi tentang
melaporkan hasil yang telah pelaksanaan intervensi
dilaksanakan kepada tim pembina lanjut dan pemuktahiran
keluarga dan selanjutnya dilakukan data yang dilakukan
pemuktahiran/update dokumentasi
(D, W).
10
Jumlah 0 60 ###

Kriteria 2.5.3. EP a. Ditetapkan sasaran Germas dalam
Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat pelaksanaan kegiatan UKM
(Germas) sebagai bagian dari intervensi lanjut Puskesmas oleh kepala Puskesmas 1. Sasaran Germas yang dapat
dalam bentuk peran serta masyarakat terhadap (R) diuraikan dalam dokumen RUK/RPK
masalah-masalah kesehatan. 10 2. KAK kegiatan Germas.
EP b Dilaksanakan penyusunan 1. Jadwal kegiatan germas
Pokok pikiran perencanaan pembinaan Germas 2. Bukti pelaksanaan penyusunan
a) Gerakan masyarakat hidup sehat (Germas) secara terintegrasi dalam kegiatan perencanaan pembinaan, minimal
adalah suatu tindakan sistematis dan terencana UKM Puskesmas (D, W) melampirkan daftar hadir notula yang
yang dilakukan secara bersama-sama oleh seluruh diserta dengan foto kegiatan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
komponen bangsa dengan kesadaran, kemauan, Koordinator pelayanan UKM,
dan kemampuan berperilaku sehat untuk dan pelaksana pelayanan
meningkatkan kualitas hidup. UKM.
b) Kegiatan Germas merupakan bagian Penggalian informasi terkait
terintegrasi dari intervensi lanjut terhadap perencanaan pembinaan
masalah-masalah kesehatan yang diidentifikasi 10 Germas.
dalam mewujudkan perilaku hidup bersih dan
sehat yang dapat dilihat dari perubahan IKS
tingkat keluarga dan wilayah yang semakin
membaik
c) Germas bertujuan agar masyarakat terjaga

kesehatannya, tetap produktif, hidup dalam
lingkungan yang bersih ditandai dengan kegiatan-
kegiatan sebagai berikut: peningkatan edukasi
hidup sehat, peningkatan kualitas lingkungan,
peningkatan pencegahan dan deteksi dini
komponen bangsa dengan kesadaran, kemauan,
dan kemampuan berperilaku sehat untuk
meningkatkan kualitas hidup.
b) Kegiatan Germas merupakan bagian

terintegrasi dari intervensi lanjut terhadap
masalah-masalah kesehatan yang diidentifikasi
dalam mewujudkan perilaku hidup bersih dan
sehat yang dapat dilihat dari perubahan IKS EP c Dilakukan upaya pelaksanaan Bukti pelaksanaan pembinaan minimal
tingkat keluarga dan wilayah yang semakin pembinaan Germas yang melampirkan:
membaik melibatkan lintas program dan - Undangan
lintas sektor terkait untuk - Daftar Hadir
c) Germas bertujuan agar masyarakat terjaga mewujudkan perubahan perilaku - Laporan hasil pembinaan (disertai
kesehatannya, tetap produktif, hidup dalam sasaran Germas (D, W) foto bukti pelaksanaan kegiatan)
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
lingkungan yang bersih ditandai dengan kegiatan- Koordinator Pelayanan UKM
kegiatan sebagai berikut: peningkatan edukasi dan pelaksana
hidup sehat, peningkatan kualitas lingkungan, pelayanan UKM serta lintas
peningkatan pencegahan dan deteksi dini sektor.
penyakit, penyediaan pangan sehat dan
percepatan perbaikan gizi, peningkatan perilaku Penggalian informasi terkait
hidup sehat dan peningkatan aktivitas fisik dengan pelaksanaan
10 pembinaan Germas
d) Sasaran Germas adalah sasaran untuk masing- EP d Dilakukan pemberdayaan 1. Jadwal kegiatan pemberdayaan
masing kegiatan Germas, yaitu seluruh lapisan masyarakat, keluarga dan individu masyarakat
masyarakat, termasuk individu, keluarga dan dalam mewujudkan gerakan 2. Laporan hasil kegiatan
masyarakat untuk mempraktikkan pola hidup masyarakat hidup sehat (D, W) pemberdayaan masyarakat, keluarga
sehat sehari-hari dan individu dalam mewujudkan
gerakan masyarakat hidup sehat
e) Puskesmas berperan dalam mensukseskan (disertai dengan foto bukti Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Garmas antara lain melalui kegiatan pelaksanaan kegiatan) Koordinator Pelayanan UKM
pemberdayaan individu dan keluarga yang diukur dan pelaksana pelayanan
melalui Indeks individu dan keluarga sehat, UKM:
pemberdayaan masyarakat yang diukur dengan
terbentuknya UKIM dan pembangunan wilayah Penggalian informasi terkait
berwawasan kesehatan yang diukur dengan kegiatan pemberdayaan
Indeks Masyarakat Sehat dan Indeks Tatanan masyarakat yang diupayakan
Sehat. berpengaruh pada
10 peningkatan IKS
f) Kegiatan-kegiatan tersebut direncanakan EP e Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti hasil evaluasi pelaksanaan
dengan kejelasan jenis kegiatan, indikator untuk terhadap pelaksanaan pembinaan pembinaan germas
tiap kegiatan, dan terintegrasi dalam kegiatan gerakan masyarakat hidup sehat 2. Bukti hasil tindak lanjut terhadap
UKM Puskesmas. (D,W). hasil evaluasi
g) Pelaksanaan kegiatan GERMAS melalui Kepala Puskesmas, Pj UKM,

pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu Koordinator Pelayanan UKM
diharapkan berdampak pada semakin dan pelaksana pelayanan
membaiknya IKS tingkat keluarga dan wilayah dan UKM:
terbentuknya UKBM.
pelaksanaan evaluasi
10 pembinaan Germas
Jumlah 0 50 ###

Standar 2.6 Kriteria 2.6.1 EP a. Tercapainya indikator kinerja SK Kepala Puskesmas tentang 1. Bukti pencapaian target indikator
Penyelenggaraan Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi pelayanan UKM Esensial Promosi Indikator dan target Kinerja kinerja promosi kesehatan
UKM esensial. Kesehatan. Kesehatan sesuai dengan yang Pelayanan UKM Promosi Kesehatan 2. Analisis pencapaian target indikator
Upaya Kesehatan diminta dalam pokok pikiran sebagai bagian dari indikator kinerja kinerja promosi kesehatan
Masyarakat Pokok Pikiran: disertai dengan analisisnya (R, D). Puskesmas
esensial a) Cakupan UKM Esensial Promosi Kesehatan
dilaksanakan diukur dengan 3 (tiga) indikator kinerja utama
dengan pelayanan, yaitu: 10
mengutamakan (1) presentasi posyandu aktif sesuai dengan
upaya promotif
dan preventif di
wilayah kerja
Puskesmas
Penyelenggaraan
UKM esensial.
Upaya Kesehatan
Masyarakat
esensial
dilaksanakan
dengan
mengutamakan (1) presentasi posyandu aktif sesuai dengan EP b Dilaksanakan upaya-upaya promotif Bukti pelaksanaan pelayanan UKM
upaya promotif target yang telah ditetapkan menurut ketentuan dan preventif untuk mencapai esensial promosi kesehatan sesuai
dan preventif di perundang-undangan: kinerja pelayanan UKM Esensial dengan pokok pikiran minimal. Bukti
wilayah kerja (2) terbentuknya tatanan sehat sesuai dengan Promosi Kesehatan sebagaimana pelaksanaan disesuaikan dengan
Puskesmas pedoman; dan pokok pikiran, dan tertuang di jenis kegiatan
(3) melakukan proses pemberdayaan dalam RPK, sesuai dengan Misal, apabila kegiatan dalam bentuk
masyarakat. kebijakan, prosedur dan kerangka pertemuan, minimal melampirkan
acuan kegiatan yang telah 1. Undangan
b) Penetapan indikator kinerja utama pelayanan ditetapkan (R, D, W) 1. RPK tahunan dan RPK Bulanan. 2. Notula dan/ atau laporan yang PJ UKM, Koordinator
promosi kesehatan terintegrasi dengan 2. KAK pelayanan UKM esensial disertai dengan foto kegiatan Promosi Kesehatan dan
penetapan indikator kinerja Puskesmas. promosi kesehatan. 3. Daftar hadir pelaksana promkes :
3. SK tentang pelayanan UKM di
c) Definisi operasional posyandu aktif sesuai Puskesmas Penggalian informasi
dengan ketentuan peraturan perundang- 4. SOP sesuai dengan pelayanan pelayanan promosi
undangan yang berlaku. 10 UKM kesehatan promosi kesehatan kesehatan
EP c Dilakukan pemantauan secara 1. Jadwal pemantauan
d) Terbentuknya tatanan sehat sesuai dengan periodik dan berkesinambungan 2. Hasil pemantauan capaian indikator
pedoman adalah upaya yang dilakukan petugas terhadap capaian indikator dan promosi kesehatan yang disertai
Puskesmas dalam membentuk tatanan/tempat upaya yang telah dilakukan (D, W) dengan analisis PJ UKM, Koordinator
yang mengupayakan kesehatan dengan Promosi Kesehatan dan
melakukan proses untuk memberdayakan pelaksana promkes :
masyarakat melalui kegiatan menginformasikan,
mempengaruhi dan membantu masyarakat agar Penggalian informasi upaya
berperan aktif untuk mendukung perubahan pemantauan dan penilaian
perilaku dan lingkungan sehat serta menjaga dan pelayanan promosi
meningkatkan kesehatan masyarakat. Contoh: 10 kesehatan
rumah tangga sehat, sekolah sehat, dan lain- lain. EP d Disusun rencana tindak lanjut dan 1. Rencana tindak lanjut pelayanan
dilakukan tindaklanjut berdasarkan promosi kesehatan sesuai hasil
e) Melakukan proses pemberdayaan masyarakat hasil pemantauan yang terintegrasi pemantauan dapat berupa RUK atau
adalah memfasilitasi proses pemberdayaan ke dalam dokumen perencanaan RPK perubahan atau RPK bulanan
masyarakat dengan tahapan: (D, W) 2. Bukti hasil tindaklanjut yang disusun PJ UKM, Koordinator
(1) pengenalan kondisi desa/kelurahan: di nomer 1 Promosi Kesehatan dan
(2) survei mawas diri: pelaksana promosi
(3) musyawarah di desa/kelurahan; kesehatan :
(4) perencanaan partisipatif;
(5) pelaksanaan kegiatan; dan Penggalian informasi upaya
(6) pembinaan kelestarian menyusun rencana tindak
lanjut promosi kesehatan
f) Untuk mencapai kinerja UKM Esensial Promosi 10 yang dilakukan
Kesehatan dilakukan upaya-upaya promotif dan EP e Dilaksanakan pencatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator kinerja
preventif sebagai berikut: dilakukan pelaporan kepada kepala pelayanan UKM promosi kesehatan.
(1) Melaksanakan advokasi dan sosialisasi puskesmas dan dinas kesehatan 2. Bukti pelaporan capaian indikator
kepada pemangku kepentingan dan masyarakat; daerah kabupaten/kota sesuai pelayanan UKM promosi kesehatan
(2) Pendampingan dan pembinaan teknis dalam dengan prosedur yang telah kepada Kepala Puskesmas sesuai
tahapan pemberdayaan masyarakat; ditetapkan (R, D, W) mekanisme yang telah ditetapkan.
(3) Melakukan koordinasi dengan lintas sektor 3. Bukti pelaporan indikator kinerja
dan pemangku kepentingan di wilayah kerja promosi kesehatan yang terintegrasi
Puskesmas; dengan pelaporan kinerja Puskesmas
(4) Membangun kemitraan dengan ormas dan kepada Dinas Kesehatan.
pihak swasta di wilayah kerja Puskesmas Catatan:
mengembangkan media KIE: dan Pencatatan pelaporan mengikuti
(5) Melakukan peningkatan kapasitas; regulasi, jika ada sistem pelaporan
(6) Memfasilitasi edukasi kesehatan kepada elektronik yang ditetapkan oleh
masyarakat: Kemenkes maka pastikan Puskesmas Kepala Puskesmas, PJ UKM,
(7) Penggerakan masyarakat; dan sudah melaksanakan. Koordinator promosi
(8) Upaya-upaya promotif dan preventif sesuai Jenis pelaporan elektronik mengikuti kesehatan dan pelaksana :
dengan indikator tambahan yang ditetapkan oleh pemberlakukan saat dilaksanakan
Puskesmas yang mengacu pada survei. Penggalian informasi terkait
pedoman/panduan dan atau ketentuan yang pencatatan dan pelaporan
berlaku. 10 promosi kesehatan
Jumlah 0 50 ###

Kriteria 2.6.2 EP a. Tercapainya indikator kinerja SK Kepala Puskesmas tentang 1. Bukti pencapaian target indikator PJ UKM, Koordinator dan
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial pelayanan UKM Esensial Indikator dan target Kinerja kinerja penyehatan lingkungan pelaksana penyehatan
Penyehatan Lingkungan. Penyehatan Lingkungan sesuai Pelayanan UKM Penyehatan 2. Analisis pencapaian target indikator lingkungan
dengan pokok pikiran disertai lingkungan sebagai bagian dari kinerja penyehatan lingkungan
Pokok Pikiran: dengan analisisnya (R, D, W) indikator kinerja Puskesmas Penggalian informasi terkait
a) Cakupan UKM Esensial Penyehatan Lingkungan pencapaian indikator
diukur dengan 3 (tiga) indikator kinerja utama pelayanan penyehatan
pelayanan, sebagai berikut: lingkungan dan analisisnya.
(1) jumlah desa Sanitasi Total Berbasis
Masyarakat (STBM);
(2) persentase fasilitas umum (TFU) yang dalam
yang pengawasan; dan; 10
(3) persentase tempat pengolahan pangan (TPP) EP b Dilaksanakan upaya-upaya promotif 1. RPK tahunan dan Bukti pelaksanaan pelayanan UKM PJ UKM, Koordinator dan
dalam pengawasan. dan preventif untuk mencapai RPK Bulanan esensial penyehatan lingkungan sesuai pelaksana penyehatan
kinerja pelayanan UKM Esensial 2. KAK pelayanan dengan pokok pikiran minimal. Bukti lingkungan
b) Penetapan indikator kinerja utama pelayanan Penyehatan Lingkungan UKM penyehatan pelaksanaan disesuaikan dengan jenis
penyehatan lingkungan terintegrasi dengan sebagaimana pokok pikiran, dan lingkungan kegiatan. Penggalian informasi terkait
penetapan indikator kinerja Puskesmas. tertuang di dalam RPK, sesuai 3. SK tentang Misal, apabila kegiatan dalam bentuk upaya promotif dan
dengan kebijakan, prosedur dan pelayanan UKM di pertemuan, minimal melampirkan: preventif UKM pelayanan
c) Untuk mencapai kinerja UKM Esensial kerangka acuan kegiatan yang telah Puskesmas 1. Undangan penyehatan lingkungan
Penyehatan Lingkungan dilakukan upaya-upaya ditetapkan (R, D, W) 4. SOP sesuai dengan 2. Notula dan/ atau laporan yang
promotif dan preventif sebagai berikut. pelayanan UKM disertai dengan foto kegiatan
(1) Melakukan pemicuan, pendampingan penyehatan 3. Daftar hadir
verifikasi desa STBM serta udate data, dan lain- lingkungan
lain;
(2) Melakukan inspeksi kesehatan lingkungan
TPU dan TPP, pembinaan, update data dan lain-
lain; dan
(3) Melakukan upaya-upaya promotif dan
preventif sesuai dengan indikator tambahan yang 10
ditetapkan oleh Puskesmas yang mengacu pada EP c Dilakukan pemantauan secara 1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator
pedoman/panduan dan atau ketentuan yang periodik dan berkesinambungan 2. Hasil pemantauan capaian indikator penyehatan lingkungan dan
berlaku. terhadap capaian indikator dan penyehatan lingkungan yang disertai pelaksana penyehatan
upaya yang telah dilakukan (D, W) dengan analisis lingkungan
d) Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindak
lanjut terhadap capaian indikator kinerja dan Penggalian informasi upaya
upaya pencapaian kinerja pelayanan UKM pemantauan dan penilaian
Esensial Penyehatan Lingkungan yang telah pelayanan penyehatan
dilakukan. lingkungan
e) Pencatatan dan pelaporan UKM Esensial

Penyehatan Lingkungan, baik secara manual 10
maupun elektronik. dilakukan secara lengkap, EP d Disusun rencana tindak lanjut dan 1. Rencana tindak lanjut pelayanan PJ UKM, Koordinator
akurat, tepat waktu dan sesuai prosedur. dilakukan tindaklanjut berdasarkan penyehatan lingkungan sesuai hasil Promosi Kesehatan dan
Pelaporan kepada kepala puskesmas dan Dinas hasil pemantauan yang terintegrasi pemantauan dapat berupa RUK atau pelaksana promkes :
Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota dan/atau ke dalam dokumen perencanaan RPK perubahan atau RPK bulanan
pihak lainnya mengacu kepada ketentuan (D, W). 2. Bukti hasil tindaklanjut Penggalian informasi upaya
peraturan perundang-undangan yang berlaku. menyusun rencana tindak
Pelaporan kepada kepala puskesmas dapat lanjut penyehatan
dilakukan secara tertulis atau penyampaian lingkungan yang dilakukan
secara langsung melalui pertemuan pertemuan
seperti lokakarya mini bulanan, pertemuan
tinjauan manajemen, dan forum lainnya
10
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Pelaporan kepada kepala puskesmas dapat
dilakukan secara tertulis atau penyampaian
secara langsung melalui pertemuan pertemuan
seperti lokakarya mini bulanan, pertemuan
tinjauan manajemen, dan forum lainnya
EP e Dilaksanakan pencatatan, dan SOP Pencatatan dan Pelaporan 1. Bukti pencatatan indikator kinerja Kepala Puskesmas, PJ UKM,
dilakukan pelaporan kepada kepala (lihat bab I) pelayanan UKM penyehatan Koordinator dan pelaksana
puskesmas dan dinas kesehatan lingkungan penyehatan lingkungan :
daerah kabupaten/kota sesuai 2. Bukti pelaporan capaian indikator
dengan prosedur yang telah pelayanan UKM penyehatan Penggalian informasi terkait
ditetapkan (R, D, W) lingkungan kepada Kepala Puskesmas pencatatan dan pelaporan
sesuai mekanisme yang telah penyehatan lingkungan
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja
penyehatan lingkungan yang
terintegrasi dengan pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti
regulasi, jika ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan. Pencatatan
pelaporan terkait penyehatan
lingkungan secara elektronik misalnya.
• e-monev HSP (Hygiene Sanitasi
Pangan)
• e-monev E1 (HygieneTempat Fasilitas
Umum)
• Sikelim(Laporan Limbah)
• e-STBM
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan
survei
10
Jumlah 0 50 ###

Kriteria 2.6.3 EP a. Tercapainya indikator kinerja SK Kepala Puskesmas tentang 1. Bukti pencapaian target indikator
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial pelayanan UKM Esensial Kesehatan Indikator dan target Kinerja kinerja kesehatan keluarga
Kesehatan Keluarga. Keluarga sesuai dengan pokok Pelayanan UKM kesehatan keluarga 2. Analisis pencapaian target indikator
pikiran disertai dengan analisisnya sebagai bagian dari indikator kinerja kinerja kesehatan keluarga
Pokok Pikiran: (R, D) Puskesmas
a) Cakupan UKM Esensial Kesehatan Keluarga
diukur dengan 6 (enam) indikator kinerja utama
pelayanan, sebagai berikut.
(1) persentase ibu hamil mendapatkan
pelayanan antenatal terpadu:
(2) persentase balita mendapatkan pelayanan
sesuai dengan standar minimal,
(3) persentase anak usia sekolah dan remaja
masuk dalam penjaringan kesehatan;
(4) persentase calon pengantin mendapatkan
skrining kesehatan;
(5) persentase pasangan usia subur (PUS) yang
mendapatkan pelayanan kontrasepsi; dan
(6) presentasi lanjut usia mendapatkan
pelayanan kesehatan.
b) Penetapan indikator kinerja utama pelayanan 10

kesehatan keluarga terintegrasi dengan
penetapan indikator kinerja Puskesmas.
c) Pelayanan antenatal terpadu adalah pelayanan

antenatal komprehensif dan berkualitas yang
diberikan kepada semua ibu hamil serta terpadu
dengan program lain yang memerlukan intervensi
selama kehamilannya.
d) Sasaran pelayanan antenatal adalah seluruh

ibu hamil yang ada di wilayah kerja Puskesmas.
skrining kesehatan;
(5) persentase pasangan usia subur (PUS) yang
mendapatkan pelayanan kontrasepsi; dan
(6) presentasi lanjut usia mendapatkan
b) Penetapan indikator kinerja utama pelayanan

kesehatan keluarga terintegrasi dengan EP b Dilaksanakan upaya-upaya promotif 1. RPK tahunan dan RPK Bulanan Bukti pelaksanaan pelayanan UKM PJ UKM, Koordinator dan
penetapan indikator kinerja Puskesmas. dan preventif untuk mencapai 2. KAK pelayanan UKM kesehatan esensial kesehatan keluarga sesuai pelaksana kesehatan
kinerja pelayanan UKM Esensial keluarga dengan pokok pikiran minimal. keluarga
c) Pelayanan antenatal terpadu adalah pelayanan Kesehatan Keluarga sebagaimana 3. SK tentang pelayanan UKM di Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan
antenatal komprehensif dan berkualitas yang pokok pikiran, dan tertuang di Puskesmas jenis kegiatan. Penggalian informasi
diberikan kepada semua ibu hamil serta terpadu dalam RPK, sesuai dengan 4. SOP sesuai dengan pelayanan Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pelayanan kesehatan
dengan program lain yang memerlukan intervensi kebijakan, prosedur dan kerangka UKM kesehatan keluarga pertemuan, minimal melampirkan: keluarga
selama kehamilannya. acuan kegiatan yang telah 1. Undangan
ditetapkan (R, D, W) 2. Notula dan/ atau laporan yang
d) Sasaran pelayanan antenatal adalah seluruh disertai dengan foto kegiatan
ibu hamil yang ada di wilayah kerja Puskesmas. 3. Daftar hadir
e) Pelayanan Kesehatan balita yang mendapatkan

pelayanan sesuai dengan standar minimal
meliputi:
(1) penimbangan berat badan,
(2) pengukuran panjang badan/tinggi badan,
(3) pemantauan perkembangan,
(4) imunisasi, 10
(5) pemberian vitamin A, dan EP c Dilakukan pemantauan secara 1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator dan
(6) pelayanan balita sakit. periodik dan berkesinambungan 2. Hasil pemantauan capaian indikator pelaksana kesehatan
terhadap capaian indikator dan kesehatan keluarga yang disertai keluarga :
f) Sasaran pelayanan balita sehat adalah seluruh upaya yang telah dilakukan (D, W) dengan analisis
balita yang ada di wilayah kerja Puskesmas Penggalian informasi upaya
pemantauan dan penilaian
g) Pelayanan kesehatan anak usia sekolah dan pelayanan kesehatan
remaja, adalah Pelayanan kesehatan bagi anak keluarga
usia sekolah dan remaja yang dilakukan melalui
penjaringan kesehatan dengan pendekatan
layanan ramah remaja atau dikenal dengan
Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja (PKPR) 10
Puskesmas dapat dikategorikan mampu EP d Disusun rencana tindak lanjut dan 1. Rencana tindak lanjut pelayanan PJ UKM, Koordinator dan
memberikan pelayanan PKPR jika: dilakukan tindaklanjut berdasarkan kesehatan keluarga sesuai hasil pelaksana kesehatan
(1) Memiliki tenaga yang telah terlatih/ hasil pemantauan yang terintegrasi pemantauan dapat berupa RUK atau keluarga:
terorientasi PKPR Tenaga yang dimaksud adalah: ke dalam dokumen perencanaan RPK perubahan atau RPK bulanan
(a) tenaga kesehatan yang terdiri atas: (D, W). 2. Bukti hasil tindaklanjut Penggalian informasi upaya
1. dokter/ dokter gigi, menyusun rencana tindak
2. bidan, lanjut kesehatan keluarga
3. perawat, yang dilakukan
4. gizi,
5. tenaga kesehatan masyarakat
(b) tenaga non kesehatan terlatih atau
mempunyai kualifikasi tertentu
1. guru,
2 kader kesehatan/ dokter kecil/ peer
conselor
(2) tersedia layanan konseling bagi remaja
(3) minimal membina satu Posyandu remaja
h) Penjaringan kesehatan meliputi:

(1) skrining kesehatan dilakukan pada peserta 10
didik. kelas 1, 7 dan 10, yaitu
(a) penilaian status gizi
(b) penilaian tanda-tanda vital
(c) penilaian kesehatan gigi dan mulut
(d) penilaian ketajaman indera
(e) penilaian status anemia pada remaja putri
kelas 7 dan 10
(2) tindak lanjut hasil skrining kesehatan.
(a) memberikan umpan balik hasil skrining
kesehatan
(b) melakukan rujukan jika diperlukan
(c) memberikan penyuluhan kesehatan
i) Skrining kesehatan calon pengantin adalah

pemeriksaan kesehatan reproduksi yang meliputi:
(1) Anamnesa,
(2) pemeriksaan fisik,
(3) pemeriksaan status gizi,
(4) pemeriksaan darah (hb, golongan darah),
(5) skrining imunisasi TT,
2 kader kesehatan/ dokter kecil/ peer
conselor
(2) tersedia layanan konseling bagi remaja
(3) minimal membina satu Posyandu remaja
h) Penjaringan kesehatan meliputi:

(1) skrining kesehatan dilakukan pada peserta
didik. kelas 1, 7 dan 10, yaitu EP e Dilaksanakan pencatatan, dan SOP Pencatatan dan Pelaporan 1. Bukti pencatatan indikator kinerja Kepala Puskesmas, PJ UKM,
(a) penilaian status gizi dilakukan pelaporan kepada kepala (lihat bab I) pelayanan UKM kesehatan Keluarga Koordinator dan pelaksana
(b) penilaian tanda-tanda vital puskesmas dan dinas kesehatan 2. Bukti pelaporan capaian indikator kesehatan keluarga:
(c) penilaian kesehatan gigi dan mulut daerah kabupaten/kota sesuai pelayanan UKM kesehatan keluarga
(d) penilaian ketajaman indera dengan prosedur yang telah kepada Kepala Puskesmas sesuai Penggalian informasi terkait
(e) penilaian status anemia pada remaja putri ditetapkan (R, D, W). mekanisme yang telah ditetapkan. pencatatan dan pelaporan
kelas 7 dan 10 3. Bukti pelaporan indikator kinerja kesehatan keluarga
(2) tindak lanjut hasil skrining kesehatan. kesehatan keluarga yang terintegrasi
(a) memberikan umpan balik hasil skrining dengan pelaporan kinerja Puskesmas
kesehatan kepada Dinas Kesehatan.
(b) melakukan rujukan jika diperlukan Catatan:
(c) memberikan penyuluhan kesehatan Pencatatan pelaporan mengikuti
regulasi saat ini, jika ada sistem
i) Skrining kesehatan calon pengantin adalah pelaporan elektonik yang ditetapkan
pemeriksaan kesehatan reproduksi yang meliputi: oleh Kemenkes maka pastikan
(1) Anamnesa, Puskesmas sudah melaksanakan.
(2) pemeriksaan fisik, Pencatatan pelaporan kinerja kesga
(3) pemeriksaan status gizi, secara elektronik misalnya ekohort,
(4) pemeriksaan darah (hb, golongan darah), SIGA.
(5) skrining imunisasi TT, Jenis pelaporan elektronik mengikuti
(6) KIE kesprocatin pemberlakukan saat dilaksanakan
Sasarannya adalah seluruh calon pengantin survei
yang ada di wilayah kerja Puskesmas
j) Pelayanan kontrasepsi adalah pelayanan

kontrasepsi dengan metoda modern meliputi 10
pelayanan konseling, pemasangan, penanganan Jumlah 0 50 ###
efek samping dan rujukan.
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Gizi. pelayanan UKM esensial gizi Indikator dan target Kinerja kinerja gizi
sebagaimana yang diminta dalam Pelayanan UKM gizi sebagai bagian 2. Analisis pencapaian target indikator
Pokok Pikiran: pokok pikiran disertai dengan dari indikator kinerja Puskesmas kinerja gizi
a) Cakupan UKM Esensial Gizi diukur dengan 3 analisisnya (R, D).
(tiga) indikator kinerja utama pelayanan, sebagai
berikut. 10
(1) persentase bayi usia kurang dari enam bulan EP b Dilaksanakan upaya-upaya promotif 1. RPK tahunan dan RPK Bulanan Bukti pelaksanaan pelayanan UKM PJ UKM, Koordinator dan
mendapat ASI eksklusif; dan preventif 2. KAK pelayanan UKM gizi esensial sesuai dengan pokok pikiran pelaksana gizi :
(2) persentase anak usia 6-23 bulan yang untuk mencapai kinerja pelayanan 3. SK tentang pelayanan UKM di minimal. Bukti pelaksanaan
mendapat makanan pendamping ASI (MP-ASI); UKM Esensial Gizi sebagaimana Puskesmas disesuaikan dengan jenis kegiatan. penggalian informasi
dan pokok pikiran dan tertuang di 4. SOP sesuai dengan pelayanan Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pelayanan gizi
(3) persentase balita gizi kurang yang mendapat dalam RPK, sesuai dengan UKM gizi pertemuan, minimal melampirkan
tambahan asupan gizi. kebijakan, prosedur dan kerangka 1. Undangan
acuan kegiatan yang telah 2. Notula dan/ atau laporan yang
b) Penetapan indikator kinerja utama pelayanan ditetapkan (R, D, W) disertai dengan foto kegiataN
gizi terintegrasi dengan penetapan indikator 3. Daftar hadir
kinerja Puskesmas
c) Bayi usia kurang dari enam bulan mendapat ASI

eksklusif adalah bayi usia 0 bulan sampai dengan
5 bulan 29 hari yang diberi ASI saja tanpa
makanan atau cairan lain kecuali obat, vitamin, 10
dan mineral berdasarkan recall 24 jam. EP c Dilakukan pemantauan secara 1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator dan
periodik dan berkesinambungan 2. Hasil pemantauan capaian indikator pelaksana gizi :
d) Anak usia 6-23 bulan yang mendapat MP-ASI terhadap capaian indikator dan gizi yang disertai dengan analisis
adalah anak usia 6-23 bulan yang mendapat upaya yang telah dilakukan (D, W) penggalian informasi upaya
makanan pendamping ASI sesuai dengan usianya pemantauan dan penilaian
berdasarkan recall 24 jam. pelayanan gizi
e) Balita gizi kurang yang mendapat tambahan 10

e) Balita gizi kurang yang mendapat tambahan
asupan gizi adalah balita usia 6-59 bulan dengan EP d Disusun rencana tindak lanjut dan 1. Rencana tindak lanjut pelayanan gizi PJ UKM, Koordinator dan
kategori status gizi berdasarkan indeks berat dilakukan tindaklanjut berdasarkan sesuai hasil pemantauan dapat berupa pelaksana gizi :
badan menurut panjang badan (BB/PB) atau berat hasil pemantauan yang terintegrasi RUK atau RPK perubahan atau RPK
badan menurut tinggi badan (BB/TB) memiliki Z- ke dalam dokumen perencanaan bulanan penggalian informasi upaya
score -3SD sampai kurang dari -2SD yang (D, W). 2. Bukti hasil tindaklanjut menyusun rencana tindak
mendapat tambahan asupan gizi selain makanan lanjut yang dilakukan
utama dalam bentuk makanan tambahan, baik
pabrikan maupun makanan berbasis pangan lokal.
10
f) Untuk mencapai kinerja pelayanan UKM EP e Dilaksanakan pencatatan dan SOP Pencatatan dan Pelaporan 1. Bukti pencatatan indikator kinerja Kepala Puskesmas, PJ UKM,
Esensial Gizi dilakukan dengan penguatan peran pelaporan kepada kepala (lihat bab I) pelayanan UKM Gizi Koordinator gizi dan
tenaga gizi atau tenaga pelaksana gizi dalam hal puskesmas dan dinas kesehatan 2. Bukti pelaporan capaian indikator pelaksana :
sebagai berikut. daerah kabupaten/kota sesuai pelayanan UKM Gizi kepada Kepala
(1) Melakukan penyusunan dan pelaksanaan dengan prosedur yang telah Puskesmas sesuai mekanisme yang Penggalian informasi terkait
manajemen pelayanan gizi di Puskesmas (P-1, P-2, ditetapkan (R, D, W) telah ditetapkan. pencatatan dan pelaporan
P-3) yang bekerja sama dengan penanggung 3. Bukti pelaporan indikator kinerja Gizi gizi
jawab program kesehatan lainnya: yang terintegrasi dengan pelaporan
(2) Melakukan Asuhan Gizi ketentuan dengan kinerja Puskesmas kepada Dinas
sebagai berikut. Kesehatan.
(a) Asuhan gizi merupakan serangkaian Catatan:
kegiatan yang terorganisasi/terstruktur Pencatatan pelaporan mengikuti
mengidentifikasi kebutuhan gizi untuk dan regulasi jika ada sistem pelaporan
penyediaan asuhan tersebut dalam rangka elektonik yang ditetapkan oleh
mencapai pelayanan gizi paripurna yang bermutu Kemenkes maka pastikan Puskesmas
melalui langkah-langkah pengkajian gizi, diagnosis sudah melaksanakan.
gizi, intervensi gizi, pemantauan dan evaluasi; dan Pencatatan pelaporan program gizi
(b) Tersedianya tim asuhan gizi yang kompeten misal aplikasi sigizi terpadu
dalam pencegahan dan tata laksana gizi buruk Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pada balita. pemberlakukan saat dilaksanakan
(3) Melakukan surveilans Gizi survei
Surveilans gizi merupakan upaya memantau
secara terus menerus keadaan gizi masyarakat
secara cepat, akurat, teratur, dan berkelanjutan 10
untuk menetapkan kebijakan gizi maupun
Jumlah 0 50 ###

Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial pelayanan UKM esensial Indikator dan target Kinerja kinerja Pencegahan dan Pengendalian
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit. Pencegahan dan Pengendalian Pelayanan UKM Pencegahan dan Penyakit
Penyakit sesuai dengan pokok Pengendalian Penyakit sebagai 2. Analisis pencapaian target indikator
Pokok Pikiran: pikiran disertai dengan analisisnya bagian dari indikator kinerja kinerja Pencegahan dan Pengendalian
a) Cakupan UKM Esensial Pencegahan dan (R, D). Puskesmas Penyakit
Pengendalian Penyakit diukur dengan 3 (tiga)
indikator kinerja utama pelayanan berdasarkan
prioritas masalah di Puskesmas yang ditetapkan 10
oleh Kepala Puskesmas.
b) Penetapan indikator kinerja utama pelayanan

UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit terintegrasi dengan penetapan indikator
kinerja Puskesmas.
c) Untuk mencapai kinerja UKM Esensial

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit dilakukan
upaya-upaya promotif dan preventif sesuai
dengan kebijakan, pedoman dan panduan yang
berlaku.
d) Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindak

lanjut terhadap capaian indikator kinerja dan
upaya pencapaian kinerja pelayanan UKM
Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
yang telah dilakukan
e) Pencatatan dan pelaporan UKM Esensial

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit, baik
secara manual maupun elektronik, dilakukan
secara lengkap, akurat dan tepat waktu.
Pelaporan kepada kepala puskesmas dan Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota dan/atau
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.
Pokok Pikiran:
a) Cakupan UKM Esensial Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit diukur dengan 3 (tiga)
indikator kinerja utama pelayanan berdasarkan
prioritas masalah di Puskesmas yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas. EP b Dilaksanakan upaya-upaya promotif 1. RPK tahunan dan RPK Bulanan Bukti pelaksanaan pelayanan UKM
dan preventif 2. KAK pelayanan UKM Pencegahan esensial pencegahan dan pengendalian
b) Penetapan indikator kinerja utama pelayanan untuk mencapai kinerja pelayanan dan Pengendalian Penyakit penyakit sesuai dengan pokok pikiran
UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian UKM Esensial 3. SK tentang pelayanan UKM di minimal. Bukti
Penyakit terintegrasi dengan penetapan indikator Pencegahan dan Pengendalian Puskesmas pelaksanaan disesuaikan dengan jenis
kinerja Puskesmas. Penyakit sebagaimana pokok 4. SOP sesuai dengan pelayanan kegiatan.
pikiran, dan tertuang di dalam RPK, UKM Pencegahan dan Pengendalian Misal, apabila kegiatan dalam bentuk
c) Untuk mencapai kinerja UKM Esensial sesuai dengan kebijakan, prosedur Penyakit pertemuan, minimal melampirkan
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit dilakukan dan kerangka acuan kegiatan yang 1. Undangan
upaya-upaya promotif dan preventif sesuai telah ditetapkan (R, D, W) 2. Notula dan/ atau laporan yang
dengan kebijakan, pedoman dan panduan yang disertai dengan foto kegiatan
berlaku. 3. Daftar hadir
PJ UKM, Koordinator dan
d) Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindak pelaksana Pencegahan dan
lanjut terhadap capaian indikator kinerja dan Pengendalian Penyakit :
Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit penggalian informasi
yang telah dilakukan pelayanan kesehatan
10 lingkungan
e) Pencatatan dan pelaporan UKM Esensial EP c Dilakukan pemantauan secara 1. Jadwal pemantauan
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit, baik periodik dan berkesinambungan 2. Hasil pemantauan capaian indikator
secara manual maupun elektronik, dilakukan terhadap capaian indikator dan Pencegahan dan Pengendalian
secara lengkap, akurat dan tepat waktu. upaya yang telah dilakukan (D, W). Penyakit yang disertai dengan analisis
Pelaporan kepada kepala puskesmas dan Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota dan/atau
pihak lainnya mengacu kepada ketentuan PJ UKM, Koordinator dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku. pelaksana Pencegahan dan
Pelaporan kepada kepala puskesmas dapat Pengendalian Penyakit :
dilakukan secara tertulis atau penyampaian
secara langsung melalui pertemuan-pertemuan Penggalian informasi upaya
seperti lokakarya mini bulanan, pertemuan pemantauan dan penilaian
tinjauan manajemen, dan forum lainnya. pelayanan Pencegahan dan
10 Pengendalian Penyakit
EP d Disusun rencana tindak lanjut dan 1. Rencana tindak lanjut pelayanan
dilakukan tindaklanjut berdasarkan Pencegahan dan Pengendalian
hasil pemantauan yang terintegrasi Penyakit sesuai hasil pemantauan
ke dalam dokumen perencanaan dapat berupa RUK atau RPK perubahan
(D, W) atau RPK bulanan PJ UKM, Koordinator dan
2. Bukti hasil tindaklanjut pelaksana Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit :
Penggalian informasi upaya

menyusun rencana tindak
lanjut Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit yang
10 dilakukan
EP e Dilaksanakan pencatatan, dan SOP Pencatatan dan Pelaporan 1. Bukti pencatatan indikator kinerja Kepala Puskesmas, PJ UKM,
dilakukan pelaporan kepada kepala (lihat bab I) pelayanan UKM pencegahan dan Koordinator dan pelaksana
puskesmas dan dinas kesehatan pengendalian penyakit pencegahan dan
daerah kabupaten/kota sesuai 2. Bukti pelaporan capaian indikator pengendalian penyakit:
dengan prosedur yang telah pelayanan UKM pencegahan dan
ditetapkan (R, D, O, W). pengendalian penyakit kepada Kepala Penggalian informasi terkait
Puskesmas sesuai mekanisme yang pencatatan dan pelaporan
telah ditetapkan. Pencegahan dan
3. Bukti pelaporan indikator kinerja Pengendalian Penyakit
pencegahan dan pengendalian
penyakit yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan pada standar ini
mengikuti target yang diprioritaskan
oleh Puskesmas.
Pencatatan pelaporan mengikuti
regulasi, jika ada sistem pelaporan
sudah melaksanakan.
Beberapa pencatatan pelaporan
elektronik pada program P2 Menular
sbb:
• Sihepi (hepatitis,sipilis,HIV)
• SIHA (HIV/IMS)
• ARK (Register kohort PDP).
• SITB ( pemeriksaan TCM TB)
• SMILE( Penginputan masuk keluarx
vaksin rutin dan covid)
• Silantor (pelaporan DBD , lepto dan
malaria)
pemberlakukan saat dilaksanakan
10 survei
Jumlah 0 50 ###

Standar 2.7. Kriteria 2.7.1 EP a. Ditetapkan jenis - jenis pelayanan SK Jenis Pelayanan UKM Hasil analisis penetapan UKM
Penyelenggaraan Cakupan dan pelaksanaan UKM Pengembangan UKM Pengembangan sesuai dengan pengembangan yang terintegrasi Pengembangan
UKM dilakukan hasil analisis permasalahan di dengan SK jenis pelayanan yang
pengembangan. untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan wilayah kerja Puskesmas (R, D). telah ditetapkan oleh Puskesmas
Upaya Kesehatan di wilayah
Masyarakat (UKM) kerjanya
pengembangan
dilaksanakan Pokok Pikiran:
dengan a) Puskesmas melaksanakan upaya kesehatan
mengutamakan masyarakat pengembangan berdasarkan
upaya promotif permasalahan yang ada di wilayah kerja.
dan preventif di
wilayah kerja b) Cakupan UKM Pengembangan diukur dengan
Puskesmas. satu indikator kinerja utama untuk masing-masing
Puskesmas pelayanan UKM Pengembangan yang ditetapkan 10
melaksanakan oleh Puskesmas.
Upaya Kesehatan EP b Tercapainya indikator kinerja SK Kepala Puskesmas tentang Bukti capaian kinerja UKM
Masyarakat (UKM) c) Penetapan indikator kinerja utama pelayanan pelayanan UKM Pengembangan Indikator dan target Kinerja UKM pengembangan
Pengembangan UKM Pengembangan terintegrasi dengan disertai dengan analisisnya (R,D) pengembangan yang terintegrasi
untuk mencapai penetapan indikator kinerja Puskesmas. dengan indikator kinerja Puskesmas
tujuan
pembangunan d) Untuk mencapai Pengembangan dilakukan 10
kesehatan di upaya-upaya promotif dan preventif sesuai
wilayah kerjanya dengan pedoman yang berlaku.
e) Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindak

lanjut terhadap capaian indikator kinerja dan
Pengembangan yang telah dilakukan.
f) Pencatatan dan pelaporan UKM

melaksanakan oleh Puskesmas.
Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) c) Penetapan indikator kinerja utama pelayanan
Pengembangan UKM Pengembangan terintegrasi dengan
untuk mencapai penetapan indikator kinerja Puskesmas.
tujuan
pembangunan d) Untuk mencapai Pengembangan dilakukan
kesehatan di upaya-upaya promotif dan preventif sesuai EP c Dilaksanakan upaya-upaya promotif 1. RPK tahunan dan RPK Bulanan Bukti pelaksanaan pelayanan UKM PJ UKM, Koordinator dan
wilayah kerjanya dengan pedoman yang berlaku. dan preventif 2. KAK pelayanan UKM pengembangan sesuai kebijakan pelaksana UKM
untuk mencapai kinerja pelayanan pengembangan Puskesmas minimal. Bukti pelaksanaan Pengembangan :
e) Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindak UKM 3. SOP sesuai dengan pelayanan disesuaikan dengan jenis kegiatan.
lanjut terhadap capaian indikator kinerja dan Pengembangan yang telah UKM pengembangan Misal, apabila kegiatan dalam bentuk Penggalian informasi upaya
upaya pencapaian kinerja pelayanan UKM ditetapkan dan tertuang di dalam pertemuan minimal melampirkan promotof dan preventif
Pengembangan yang telah dilakukan. RPK, sesuai dengan kebijakan, 1. Undangan UKM pengembangan
prosedur dan kerangka acuan 2. Notula dan/ atau laporan yang
f) Pencatatan dan pelaporan UKM kegiatan yang telah ditetapkan (R, disertai dengan foto kegiatan
Pengembangan, baik secara manual maupun D, W) 3. Daftar hadir
elektronik, dilakukan secara lengkap, akurat dan
tepat waktu. Pelaporan kepada kepala puskesmas
dan Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota
dan/atau pihak lainnya mengacu kepada
ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku. Pelaporan kepada kepala puskesmas 10
dapat dilakukan secara tertulis atau penyampaian
secara langsung melalui pertemuan-pertemuan EP d Dilakukan pemantauan secara 1. Bukti pemantauan UKM
seperti lokakarya mini bulanan, pertemuan periodik dan berkesinambungan pengembangan
tinjauan manajemen, dan forum lainnya. terhadap capaian indikator dan 2. Bukti penilaian serta rencana tindak
upaya yang telah dilakukan (D, O, lanjut UKM pengembangan
W). PJ UKM, Koordinator dan
pelaksana UKM
pengembangan:
Penggalian informasi upaya

pemantauan dan penilaian
10 UKM pengembangan
EP e Disusun rencana tindak lanjut Rencana tindak lanjut UKM
berdasarkan hasil pemantauan yang pengembangan berdasarkan hasil
terintegrasi ke dalam dokumen pemantauan
perencanaan (D, W) PJ UKM, Koordinator dan
pelaksana UKM
pengembangan:
Penggalian informasi
terhadap proses
penyusunan rencana tindak
10 lanjut
EP f Dilaksanakan pencatatan, dan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator kinerja Kepala Puskesmas, PJ UKM,
dilakukan pelaporan kepada kepala Pelaporan (lihat bab I) pelayanan UKM pengembangan. Koordinator dan pelaksana
puskesmas dan dinas kesehatan 2. Bukti pelaporan capaian indikator UKM pengembangan:
daerah kabupaten/kota sesuai pelayanan UKM pengembangan
dengan prosedur yang telah Kepala Puskesmas sesuai mekanisme Penggalian informasi
ditetapkan (R, D, W) yang telah ditetapkan. pencatatan dan pelaporan
3. Bukti pelaporan indikator kinerja UKM Pengembangan
UKM pengembangan yang terintegrasi
dengan pelaporan kinerja Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
Sistem pelaporan eletronik mengikuti
dengan jenis pelayanan UKM
pengembangan yang ditetapkan oleh
Puskesmas, jika ada sistem pelaporan
sudah melaksanakan)
10
Jumlah 0 60 ###

Standar 2.8 Kriteria 2.8.1 EP a. Penanggung Jawab UKM menyusun Kerangka acuan kegiatan supervisi Jadwal kegiatan supervisi
Pengawasan, Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM kerangka acuan dan jadwal
pengendalian, dan Puskesmas melakukan supervisi untuk supervisi pelaksanaan pelayanan
penilaian kinerja pengawasan pelaksanaan pelayanan UKM UKM Puskesmas. (R,D)
pelayanan UKM. Puskesmas yang dapat dilakukan secara
Pengawasan, terjadwal atau sewaktu-waktu.
Pengendalian dan 10
Penilaian Kinerja Pokok Pikiran: EP b Kerangka acuan dan jadwal Bukti penyampaian informasi KAK dan Koordinator dan pelaksana
pelayanan UKM a) Pengawasan yang dilakukan mencakup aspek supervisi pelaksanaan pelayanan jadwal supervisi kepada koordinator UKM
Puskesmas administratif, sumber daya, pencapaian kinerja UKM Puskesmas diinformasikan pelayanan dan pelaksana, sesuai
dilakukan dengan program, dan teknis pelayanan. Pengawasan kepada koordinator pelayanan dan dengan media informasi yang Penggalian informasi
menggunakan perlu dilakukan apabila ditemukan adanya pelaksana kegiatan UKM . (D.W) ditetapkan mengenai pelaksanaan
indikator kinerja ketidaksesuaian, baik terhadap rencana, standar, supervisi
pelayanan UKM. peraturan perundangundangan maupun berbagai
Pengawasan, kewajiban sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 10
pengendalian dan EP c Koordinator pelayanan dan Hasil analisis mandiri dari koordinator koordinator dan pelaksana
penilaian kinerja b) Perbaikan terhadap pelaksanaan pelayanan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas dan pelaksana pelayanan UKM UKM
dilakukan untuk UKM Puskesmas perlu dilakukan melalui melaksanakan analisis mandiri sebelum disupervisi
menilai efektivitas pelaksanaan supervisi yang disusun secara terhadap proses pelaksanaan Penggalian informasi terkait
dan efisiensi periodik dengan jadwal yang jelas. kegiatan UKM Puskesmas sebelum pelaksanaan analisis mandiri
penyelenggaraan supervisi dilakukan. (D,W) kegiatan UKM
pelayanan, c) Rencana dan jadwal kegiatan supervisi perlu
kesesuaian dengan diinformasikan kepada koordinator pelayanan
rencana, dan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas,
pemenuhan sehingga pelaksana dapat mempersiapkan diri. 10
terhadap
kebutuhan dan d) Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM
harapan Puskesmas melaksanakan kegiatan supervisi.
masyarakat.
Pengawasan, e) Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
pengendalian, UKM Puskesmas merencanakan tindak lanjut
penilaian kinerja perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
pelayanan UKM kegiatan UKM Puskesmas.
dilaksanakan
dalam bentuk f) Kepala Puskesmas dan penanggung jawab (PJ)
pemantauan dan UKM memberitahukan kepada koordinator
menilai efektivitas pelaksanaan supervisi yang disusun secara
dan efisiensi periodik dengan jadwal yang jelas.
penyelenggaraan
pelayanan, c) Rencana dan jadwal kegiatan supervisi perlu
kesesuaian dengan diinformasikan kepada koordinator pelayanan
rencana, dan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas,
pemenuhan sehingga pelaksana dapat mempersiapkan diri.
terhadap EP d Kepala Puskesmas dan Penanggung Bukti pelaksanaan supervisi minimal Kepala Puskesmas dan PJ
kebutuhan dan d) Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM jawab UKM Puskesmas melakukan terdiri dari : UKM Penggalian informasi
harapan Puskesmas melaksanakan kegiatan supervisi. supervisi sesuai dengan kerangka 1. surat tugas terkait pelaksanaan supervisi
masyarakat. acuan kegiatan supervisi dan 2. laporan supervisi beserta
Pengawasan, e) Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan jadwal yang disusun. (D,W) dokumentasi
pengendalian, UKM Puskesmas merencanakan tindak lanjut
penilaian kinerja perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
pelayanan UKM kegiatan UKM Puskesmas.
dilaksanakan 10
dalam bentuk f) Kepala Puskesmas dan penanggung jawab (PJ) EP e Kepala Puskesmas dan penanggung Bukti penyampaian hasil supervisi Kapus, PJ UKM, Koordinator
pemantauan dan UKM memberitahukan kepada koordinator jawab UKM Puskesmas minimal berupa catatan atau dan pelaksana
supervisi pelayanan terhadap rencana pelaksanaan menyampaikan hasil supervisi rekomendasi hasil supervisi
pelaksanaan kegiatan pengawasan dan pengendalian. kepada koordinator pelayanan dan Penggalian informasi terkait
kegiatan pelaksanan kegiatan (D, W). penyampaian hasil supervisi
pelayanan UKM g) Supervisi kegiatan adalah pengawasan
dengan terhadap proses, kegiatan dan pelaksana kegiatan 10
menggunakan yang sedang melaksanakan kegiatan.
EP f Koordinator pelayanan dan Bukti hasil tindak lanjut sesuai EP 'e" Koordinator pelayanan dan
indikator kinerja
pelayanan UKM. h) Tahapan pelaksanaan supervisi adalah sebagai pelaksana kegiatan UKM pelaksana
berikut: menindaklanjuti hasil supervisi
(1) Penyusunan jadwal kegiatan supervisi dengan tindakan perbaikan sesuai Penggalian informasi
diinformasikan kepada koordinator dan pelaksana dengan permasalahan yang tentang tindak lanjut hasil
kegiatan UKM Puskesmas agar dapat menyiapkan ditemukan. (D,W) supervisi berupa upaya
bahan yang diperlukan. perbaikan
(2) Bahan persiapan adalah analisis secara
mandiri terhadap tugas yang akan disupervisi 10
meliputi jadwal, KAK, dan SOP kegiatan. Jumlah 0 60 ###

Kriteria 2.8.2 EP a. Dilakukan pemantauan kesesuaian 1. Jadwal pemantauan PJ UKM, koordinator
Penanggung jawab UKM wajib melakukan pelaksanaan kegiatan terhadap 2. Bukti pemantauan pelaksanaan pelayanan dan pelaksana :
pemantauan dalam upaya pelaksanaan kegiatan kerangka acuan dan jadwal kegiatan sesuai kerangka acuan
UKM sesuai dengan jadwal yang sudah disusun kegiatan pelayanan UKM. (D, W) 3. Bukti pemantauan pelaksanaan Penggalian informasi terkait
agar dapat mengambil langkah tindak lanjut kegiatan sesuai jadwal pemantauan pelaksanaan
untuk perbaikan. kegiatan sesuai kerangka
acuan dan jadwal
Pokok Pikiran:
a) Permasalahan atau ketidaksesuaian yang
dihadapi dalam pelaksanaan kegiatan UKM terkait
dengan waktu, tempat, akses sasaran, pelaksana
dan metode serta teknologi yang digunakan 10
dalam pelaksanaan kegiatan dapat menyebabkan EP b Dilakukan pembahasan terhadap 1. Jadwal lokakarya mini bulanan dan Kepala Puskesmas, PJ UKM,
terjadinya perubahan jadwal pelaksanaan hasil pemantauan dan hasil capaian lokakarya mini triwulanan. koordinator pelayanan dan
kegiatan UKM. kegiatan pelayanan UKM oleh 2. Bukti pembahasan terhadap hasil pelaksana
kepala Puskesmas, penanggung pemantauan dan hasil capaian (lihat
b) Pemantauan terhadap pelaksanaan kegiatan jawab UKM Puskesmas, koordinator bab 1): Penggalian informasi terkait
UKM sesuai jadwal yang disusun pada bulan pelayanan, dan pelaksana kegiatan Lokakarya mini bulanan minimal terdiri pembahasan hasil
sebelumnya digunakan untuk menuntaskan UKM dalam lokakarya mini bulanan dari : pemantauan hasil capaian
penyelenggaraan pelayanan UKM Puskesmas dan lokakarya mini triwulanan (D, a. Daftar Hadir kegiatan UKM
sesuai dengan rencana pelaksanaan kegiatan yang W). b. Notula yang disertai dengan foto
disusun. kegiatan
Lokakarya mini triwulanan minimal
c) Pelaksanaan pembahasan kesesuaian terdiri dari:
dilaksanakan dalam lokakarya mini bulanan untuk a. Surat undangan
menghasilkan jadwal pelaksanaan kegiatan pada b. Daftar hadir
bulan berikutnya, dan dalam lokakarya mini c. Notula yang diserta dengan foto
triwulanan untuk memantau peran lintas sektor kegiatan
terkait dalam pelaksanaan pelayanan UKM.
d) Rencana pelaksanaan kegiatan yang sedang

dilaksanakan dapat direvisi bila perlu sesuai
dengan perubahan kebijakan pemerintah
dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau 10
sasaran, serta usulan- usulan perbaikan yang
rasional.
e) Perbaikan terhadap jadwal pelaksanaan

kegiatan dilakukan setiap bulan dan menjadi
bagian dari pembahasan dalam lokakarya mini
bulanan Puskesmas.
bulan berikutnya, dan dalam lokakarya mini
triwulanan untuk memantau peran lintas sektor
terkait dalam pelaksanaan pelayanan UKM.
d) Rencana pelaksanaan kegiatan yang sedang

dilaksanakan dapat direvisi bila perlu sesuai
dengan perubahan kebijakan pemerintah
dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau
sasaran, serta usulan- usulan perbaikan yang EP c Penanggung jawab UKM Bukti tindak lanjut perbaikan sesuai PJ UKM, koordinator,
rasional. Puskesmas, koordinator pelayanan, hasil pemantauan pelaksana.
dan pelaksana melakukan tindak
e) Perbaikan terhadap jadwal pelaksanaan lanjut perbaikan berdasarkan hasil Penggalian informasi terkait
kegiatan dilakukan setiap bulan dan menjadi pemantauan (D, W). pelaksanaan tindak lanjut
bagian dari pembahasan dalam lokakarya mini berdasarkan hasil
bulanan Puskesmas. pemantauan
f) Pergeseran jadwal bisa terjadi antarbulan atau 10

dengan melaksanakan perbaikan terhadap EP d Kepala Puskesmas dan penanggung 1. Bukti penyesuaian rencana kegiatan Kepala puskesmas dan PJ
komponen jadwal seperti tempat, waktu, sasaran jawab UKM bersama lintas program berdasarkan hasil pemantauan yang UKM, Lintas Program, Lintas
kegiatan, pelaksana, serta metode dan teknologi. dan lintas sektor terkait melakukan dituangkan ke dalam dokumen Sektor
penyesuaian rencana kegiatan perencanaan seperti RUK atau RPK
g) Perubahan rencana pelaksanaan kegiatan berdasarkan hasil perbaikan dan Perubahan atau RPKB. Penggalian informasi terkait
dimungkinkan apabila terjadi perubahan dengan tetap mempertimbangkan 2. Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai penyesuaian rencana
kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan dan harapan masyarakat dengan jenis kegiatan yang dilakukan,
kebutuhan masyarakat dan sasaran, maupun hasil atau sasaran (D, W) misal jika dalam bentuk pertemuan,
perbaikan dan pencapaian kinerja. Perubahan minimal menyertakan:
rencana kegiatan memperhatikan usulan-usulan • Undangan
dari pelaksana, lintas program, dan lintas sektor • Notula dan/ atau laporan yang
terkait. disertai dengan foto kegiatan
• Daftar hadir
h) Perubahan terhadap rencana tahunan harus
dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai
upaya pencapaian yang optimal dari kinerja.
10
EP e Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti penyampaian informasi PJ UKM , koordinator
menginformasikan penyesuaian penyesuaian rencana kegiatan sesuai pelayanan, pelaksana
rencana kegiatan kepada mekanisme penyampaian informasi kegiatan, sasaran, LP dan LS
koordinator pelayanan, pelaksanan yang ditetapkan
kegiatan, sasaran kegiatan, lintas Penggalian informasi terkait
program dan lintas sektor terkait informasi penyesuaian
(D,W). rencana kegiatan
10
Jumlah 0 50 ###

Kriteria 2.8.3 Kepala Puskesmas dan penanggung EP a. Ditetapkan indikator kinerja SK Indikator kinerja pelayanan UKM
jawab UKM melakukan upaya perbaikan pelayanan UKM. (R) yang terintegrasi dengan SK
pelayanan UKM. terhadap hasil penilaian indikator kinerja Puskesmas (lihat di
capaian kinerja bab I)
10
Pokok Pikiran: EP b Koordinator pelayanan dan 1. SK pencatatan dan pelaporan Bukti pengumpulan data capaian Koordinator pelayanan dan
a) Adanya ketetapan tentang indikator dan target pelaksana kegiatan UKM melakukan 2. SOP Pencatatan dan pelaporan indikator kinerja pelayanan UKM pelaksana
kinerja pelayanan UKM Puskesmas yang disusun pengumpulan data capaian Lihat di bab I sesuai periode sesuai dengan regulasi
berdasarkan standar pelayanan minimal, indikator kinerja pelayanan UKM yang ditetapkan di Puskesmas Penggalian informasi
kebijakan/pedoman dari Kementerian Kesehatan, sesuai dengan periodisasi kegiatan mengumpulkan
kebijakan/pedoman dari dinas kesehatan daerah pengumpulan yang telah data capaian indikator
provinsi, dan kebijakan/pedoman dari dinas ditetapkan. (R, D,W) kinerja pelayanan UKM
kesehatan daerah kabupaten/kota. sesuai periode
b) Kegiatan pengumpulan hasil data capaian
kinerja pelayanan pelayanan UKM yang 10
tercantum UKM dalam disampaikan laporan
kepada penanggungjawab UKM setiap bulan
dengan tetap memperhatikan periodisasi
pembuatan dan pengumpulan laporan.
c) Penanggung jawab UKM dan koordinator

pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan analisis terhadap capaian kinerja
berdasarkan indikator kinerja pelayanan UKM
yang telah dikumpulkan untuk melihat
kebijakan/pedoman dari Kementerian Kesehatan,
kebijakan/pedoman dari dinas kesehatan daerah
provinsi, dan kebijakan/pedoman dari dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota.
b) Kegiatan pengumpulan hasil data capaian

kinerja pelayanan pelayanan UKM yang
tercantum UKM dalam disampaikan laporan EP c Penanggung Jawab UKM dan Bukti pembahasan capaian kinerja PJ UKM dan koordinator
kepada penanggungjawab UKM setiap bulan Koordinator pelayanan serta dengan lintas program minimal terdiri pelayanan
dengan tetap memperhatikan periodisasi pelaksana kegiatan melakukan dari :
pembuatan dan pengumpulan laporan. pembahasan terhadap capaian 1. Daftar hadir Penggalian informasi terkait
kinerja bersama dengan lintas 2. Notula yang disertai dengan foto pembahasan capaian kinerja
c) Penanggung jawab UKM dan koordinator program. (D,W) kegiatan dengan lintas program
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan analisis terhadap capaian kinerja
berdasarkan indikator kinerja pelayanan UKM 10
yang telah dikumpulkan untuk melihat
pencapaian kinerja sesuai dengan target yang EP d Disusun rencana tindak lanjut dan 1. Bukti rencana tindak lanjut sesuai PJ UKM, koordinator,
telah ditetapkan. dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian kinerja pelaksana
hasil pembahasan capaian kinerja 2. Bukti hasil tindaklanjut
pelayanan UKM. (D,W) Penggalian informasi terkait
penyusunan rencana tindak
lanjut sesuai hasil
pembahasan capaian kinerja
10
EP e Dilakukan pelaporan data capaian Bukti pelaporan data capaian kinerja
kinerja kepada dinas kesehatan UKM kepada Dinas Kesehatan
daerah kabupaten/kota. (D) Kabupaten/Kota sesuai dengan
ketentuan yang ditetapkan di
Puskesmas.
10
EP f Ada bukti umpan balik (feedback) Bukti umpan balik dari Dinas
dari dinas kesehatan daerah Kesehatan terhadap laporan kinerja
kabupaten/kota terhadap laporan Puskesmas
upaya perbaikan capaian kinerja
pelayanan UKM Puskesmas secara
periodik. (D)
10
EP g Dilakukan tindak lanjut terhadap Bukti hasil tindak lanjut terhadap
umpan balik dari Dinas Kesehatan umpan balik hasil kinerja dari Dinas
Daerah Kabupaten/Kota. (D) Kesehatan Kabupaten/Kota.
10
Jumlah 0 70 ###

Kriteria 2.8.4 Penilaian kinerja terhadap EP a. Kepala Puskesmas, penanggung 1. SK tentang penilaian kinerja Bukti pembahasan penilaian kinerja Kapus, PJ UKM, koordinator
penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan Jawab UKM , koordinator 2. SOP pelaksanaan penilaian minimal terdiri dari : dan pelaksana
secara periodik untuk menunjukan akuntabilitas pelayanan dan pelaksana kegiatan kinerja • Daftar hadir
dalam pengelolaan pelayanan UKM. UKM melakukan pembahasan • Notula yang disertai dengan foto Penggalian informasi terkait
penilaian kinerja paling sedikit dua kegiatan pembahasan kinerja
Pokok Pikiran: kali dalam setahun (R, D, W)
a) Kepala Puskesmas, penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM bertanggung jawab dalam membudayakan 10
perbaikan kinerja secara berkesinambungan,
konsisten dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.
b) Kepala Puskesmas bersama penanggung Jawab

UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM menetapkan kebijakan dan
prosedur penilaian kinerja pelayanan UKM
c) Kepala Puskesmas bersama penanggung jawab

UKM perlu melakukan penilaian terhadap kinerja
pelayanan UKM secara periodik.
d) Penilaian kinerja dimaksudkan untuk

menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan
dan pelaksanaan UKM Puskesmas dan melakukan
perbaikan jika hasil penilaian kinerja tidak
mencapai target yang diharapkan.
secara periodik untuk menunjukan akuntabilitas
dalam pengelolaan pelayanan UKM.
Pokok Pikiran:
a) Kepala Puskesmas, penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM bertanggung jawab dalam membudayakan
perbaikan kinerja secara berkesinambungan, EP b Disusun rencana tindak lanjut Bukti rencana tindak lanjut Kapus, PJ UKM, koordinator
konsisten dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas. terhadap hasil pembahasan berdasarkan hasil pembahasan capaian dan pelaksana
penilaian kinerja pelayanan UKM kinerja pelayanan UKM
b) Kepala Puskesmas bersama penanggung Jawab (D, W). Penggalian informasi terkait
UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana penyusunan rencana tindak
kegiatan UKM menetapkan kebijakan dan lanjut untuk
prosedur penilaian kinerja pelayanan UKM indikator yang tidak tercapai
c) Kepala Puskesmas bersama penanggung jawab
UKM perlu melakukan penilaian terhadap kinerja
pelayanan UKM secara periodik.
d) Penilaian kinerja dimaksudkan untuk

menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan 10
dan pelaksanaan UKM Puskesmas dan melakukan EP c Hasil penilaian kinerja dilaporkan Bukti pelaporan kinerja ke Dinas
perbaikan jika hasil penilaian kinerja tidak kepada dinas kesehatan daerah Kesehatan Kab/ Kota
mencapai target yang diharapkan. kabupaten/kota (D).
e) Penilaian tersebut dilakukan dalam rapat 10

kepala Puskesmas bersama dengan penanggung EP d Ada bukti umpan balik (feedback) Buki umpan balik dari Dinkes Kab/ Kota
jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan dari dinas kesehatan daerah atas laporan kinerja Puskesmas
dan pelaksana kegiatan UKM. kabupaten/kota terhadap laporan
hasil penilaian kinerja pelayanan
UKM (D).
10
EP e Hasil umpan balik (feedback) dari Bukti hasil tindak lanjut umpan balik
dinas kesehatan daerah dari Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota
kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D).
10
Jumlah 0 50 ###
Total Skor 0 940

Total EP 940
CAPAIAN ###
tif
REKOMENDASI
BAB III. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP), Laboratorium dan Kefarmasian
Puskesmas :
Kab/ Kota : Kabupaten Sikka
Tanggal :
TPCB
SKOR
KRITERIA 3.1. Elemen Penilaian SKOR
Maksimal
Tersedia kebijakan dan prosedur yang
mengatur identifikasi dan pemenuhan
kebutuhan pasien dengan risiko, kendala,
dan kebutuhan khusus (R).
EP a 10
EP b Pendaftaran dilakukan sesuai dengan

kebijakan, pedoman, protokol kesehatan
dan prosedur yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan kewajiban serta
memperhatikan keselamatan pasien (R, O,
W, S)
10
SKOR
Maksimal
EP c Puskesmas menyediakan informasi yang
jelas, mudah dipahami, dan mudah diakses
tentang tarif, jenis pelayanan, proses dan
alur pendaftaran, proses dan alur
pelayanan, rujukan, dan ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas rawat inap
(O, W)
10
EP d Persetujuan umum diminta saat pertama

kali pasien masuk rawat jalan dan setiap kali
masuk rawat inap (D, W).
10
Jumlah 0 40

EP a Dilakukan penapisan (skrining) dan
pengkajian awal secara paripurna oleh
tenaga yang kompeten untuk
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan
sesuai panduan praktik klinis, termasuk
penangan nyeri dan dicatat dalam rekam
medik (R, D, O, W)
10
SKOR
Maksimal
EP b Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia
tenaga medis, dapat dilakukan pelimpahan
wewenang tertulis kepada perawat dan/
atau bidan yang telah mengikuti pelatihan,
untuk melakukan kajian awal medis dan
pemberian asuhan medis sesuai
kewenangan delegatif yang diberikan. (R,D)
10
EP c Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil

pengkajian awal , dilaksanakan dan
dimonitor, serta direvisi berdasarkan hasil
kajian lanjut sesuai dengan perubahan
kebutuhan pasien (D,W)
10
SKOR
Maksimal
EP d Dilakukan asuhan pasien termasuk jika
diperlukan asuhan secara kolaboratif sesuai
rencana asuhan dan panduan praktik klinis
dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis,
agar tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu dan tercatat di rekam medis. (D, W)
10
EP e Dilakukan penyuluhan/pendidikan
kesehatan dan evaluasi serta tindak lanjut
bagi pasien dan keluarga dengan metode
yang dapat dipahami oleh pasien dan
keluarga (D, O).
10
SKOR
Maksimal
EP f Pasien atau keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
yang akan dilakukan sebelum memberikan
persetujuan atau penolakan (informed
consent), termasuk konsekuensi dari
keputusan penolakan tersebut (D)
10
Jumlah 0 60 0.00%

EP a Pasien diprioritaskan atas dasar
kegawatdaruratan sebagai tahap triase
sesuai dengan kebijakan, pedoman dan
prosedur yang ditetapkan. (R, D, O, W,S)
10
EP b Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke

FKRTL, diperiksa dan dilakukan stabilisasi
terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di
FKRTL sesuai dengan kebijakan, pedoman
dan prosedur yang ditetapkan. (R, D,O)
10
Jumlah 0 20 0.00%

SKOR
Maksimal
EP a Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh
tenaga kesehatan yang kompeten sesuai
dengan kebijakan dan prosedur . (R, D, O,
W)
10
EP b Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan

pemantauan status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal oleh petugas dan
dicatat dalam rekam medis pasien (D)
10
Jumlah 0 20 0.00%

EP a Rencana asuhan gizi berdasar kajian
kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan
kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien.
(R,D, W) 10
Ep b Makanan disiapakan dan disimpan dengan

cara yang baku untuk mengurangi risiko
kontaminasi dan perabusukan (R, D, O, W).
10
Ep c Distribusi dan pemberian makanan

dilakukan sesuai jadwal dan pemesanan dan
serta hasilnya didokumentasikan. (R, D, O,
W). 10
EP d Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi

tentang pembatasan diet pasien dan
keamanan/kebersihan makanan, bila
keluarga ikut menyediakan makanan bagi 10
pasien. (D)
SKOR
Maksimal
EP 5 Proses kolaboratif digunakan untuk
merencanakan, memberikan dan
memantau pelayanan gizi. (D,W)
10
EP 6 Respons pasien pelayanan gizi dipantau dan

dicatat dalam rekam medisnya. (D)
10
Jumlah 0 60 0.00%

EP a Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan
pemberi asuhan yang lain melaksanakan
pemulangan, rujukan dan asuhan tindak
lanjut sesuai dengan rencana yang disusun
dan kriteria pemulangan. (R,D)
10
SKOR
Maksimal
EP b Resume medis diberikan kepada pasien dan
pihak yang bekepentingan saat pemulangan
atau rujukan. (D, O, W)
10
Jumlah 0 20 0.00%

EP a Pasien/keluarga terdekat pasien
memperoleh informasi rujukan dan
memberi persetujuan untuk dilakukan
rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan
kriteria rujukan untuk menjamin
kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan
yang lain (D, W).
10
EP b Dilakukan komunikasi dengan fasilitas

kesehatan yang menjadi tujuan rujukan dan
dilakukan tindakan stabilisasi terlebih
dahulu kepada pasien sebelum dirujuk
sesuai kondisi pasien, indikasi medis dan
kemampuan dan wewenang yang dimiliki
agar keselamatan pasien selama
pelaksanaan rujukan dapat terjamin (D, W). 10
SKOR
Maksimal
EP c Dilakukan serah terima pasien yang disertai
dengan informasi yang lengkap meliputi
situation, background, assessment,
recomemdation (SBAR) kepada petugas (D,
W)
10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 3.7.2
EP a Dokter/dokter gigi penangggung jawab
pelayanan melakukan kajian ulang kondisi
medis sebelum menindaklanjuti umpan
balik dari FKRTL, sesuai dengan kebijakan 10
dan prosedur yang ditetapkan. (R, D,O)
EP b Dokter/dokter gigi penanggung jawab

pelayanan melakukan tindak lanjut
terhadap rekomendasi umpan balik rujukan 10
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (D,O,W)
EP c Pemantauan dalam proses rujukan balik
harus dicatat dalam formulir pemantauan 10
(D)
0 30

SKOR
Maksimal
EP a. Penyelenggaraan rekam medis dilakukan
secara berurutan dari sejak pasien masuk
sampai pasien pulang, dirujuk, atau
meninggal meliputi kegiatan
(1) registrasi pasien;
(2) pendistribusian rekam medis;
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi
klinis;
(4) pengolahan data dan pengkodean;
(5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam medis;
(7) penjaminan mutu;
(8) pelepasan informasi kesehatan;
(9) pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan 10
prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
SKOR
Maksimal
EP b Rekam medis diisi secara lengkap dan
dengan tulisan yang terbaca serta harus
dibubuhi nama, waktu pemeriksanaan, dan
tanda tangan dokter, dokter gigi dan/atau
tenaga kesehatan yang melaksanakan
pelayanan kesehatan perseorangan; apabila
ada kesalahan dalam melakukan pencatatan
di rekam medis, dilakukan koreksi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan (D, O, W).
10
Jumlah 0 20 0.00%

EP a. Kepala Puskesmas menetapkan nilai
normal, rentang nilai rujukan untuk setiap
jenis pemeriksaan yang disediakan, dan nilai
kritis pemeriksaan laboratorium. (R)
10
SKOR
Maksimal
EP b Reagensia esensial dan bahan lain tersedia
sesuai dengan jenis pelayanan yang
ditetapkan, pelabelan dan
penyimpanannya, termasuk proses untuk
menyatakan jika reagen tidak tersedia. (R,
D, W)
10
EP c Penyelenggaraan pelayanan laboratorium

yang meliputi (1) sampai dengan (9),
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (R, D, O, W)
10
EP d Pemantapan mutu internal dan

pemantapan mutu eksternal dilakukan
terhadap pelayanan laboratorium sesuai
dengan ketentuan peraturan
perundangundangan dan dilakukan
perbaikan jika terjadi penyimpangan (R, D,
O, W).
10
EP e Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan

terhadap waktu pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium (D, W)
10
SKOR
Maksimal
Jumlah 0 50 0.00%

EP a. Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D)
10
EP b Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan

bahan medis habis pakai oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan pedoman dan
prosedur yang telah ditetapkan. (R, D,O,W)
10
EP c Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan

farmasi klinik oleh tenaga kefarmasian
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan. (R, D,O,W)
10
SKOR
Maksimal
EP d Dilakukan kajian resep dan pemberian obat
dengan benar pada setiap pelayanan
pemberian obat (R, D, O, W)
10
EP e Dilakukan edukasi pada setiap pasien

tentang indikasi dan cara penggunaan obat.
(R, D,O,W)
10
EP f Obat gawat darurat tersedia pada unit yang

diperlukan dan dapat diakses untuk
memenuhi kebutuhan yang bersifat gawat
darurat, lalu dipantau dan diganti tepat
waktu setelah digunakan atau jika
kedaluwarsa ( R, D, O, W).
10
SKOR
Maksimal
EP g Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat, kesesuaian peresepan
dengan formularium. (D,W)
10
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 0 420

Total EP 420
CAPAIAN 0.00%
BAB IV. Program Perioritas Nasional
Puskesmas : UPT Puskemas Kopeta
Kab./Kota : Kabupaten Sikka
Tanggal :
TPCB :
SKOR
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
Maksimal
EP a. SK Indikator kinerja dan target terkait Bukti pencapaian indikator stunting yang Kepala Puskesmas, Pj UKM,
pencegahan dan penurunan stunting yang disertai dengan analisisnya Koordinator Gizi dan pelaksana
merupakan bagian dari indikator kinerja
Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting dalam pelayanan UKM di bab II Penggalian informasi terkait penetapan
rangka mendukung program pencegahan dan indikator, pencapaian dan analisanya
10
penurunan, yang disertai capaian dan analisisnya (R,
D, W).
EP b 1. RUK dan RPK terkait dengan kegiatan Kepala Puskesmas, Pj UKM,

pencegahan dan penanggulangan stunting yang Koordinator Gizi dan pelaksana
terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan
UKM Gizi Penggalian informasi terkait proses
2. RPK Bulanan kegiatan pencegahan dan penetapan program pencegahan dan
Ditetapkan program pencegahan dan penurunan penanggulangan stunting penurunan stunting
10 3. KAK terkait dengan kegiatan pencegahan dan
stunting (R, W)
penanggulangan stunting
EP c 1. SK tentang media komunikasi dan koordinasi 1. Bukti koordinasi kegiatan pencegahan dan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
di Puskesmas (lihat bab I) penurunan stunting sesuai dengan regulasi Koordinator Gizi dan lintas sektor:
2. SOP komunikasi dan koordinasi di Puskesmas yang ditetapkan di Puskesmas.
(lihat bab II) 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai Penggalian informasi terkait koordinasi
dengan RPK dan RPKB, dan mengacu pada SK, dan pelaksanaan kegiatan pencegahan
Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan SOP dan KAK yang ditetapkan. (lihat dokumen & penurunan stunting sesuai dengan
pencegahan dan penurunan stunting dalam bentuk regulasi pada EP b) yang direncanakan
intervensi gizi spesifik dan sensitif sesuai dengan
10
rencana yang disusun bersama lintas program dan
lintas sektor sesuai dengan kebijakan, prosedur, dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).
EP d 1. Jadwal pemantauan dan evaluasi Kepala

2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Gizi:
dengan jadwal
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan Penggalian informasi terkait kegiatan
pemantauan dan evaluasi pemantauan dan evaluasi beserta
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut tindaklanjutnya
terhadap pelaksanaan program pencegahan dan 10
penurunan stunting (D, W)
EP e 1. SK tentang Pencatatan dan Pelaporan 1. Bukti pencatatan kasus stunting di Kepala
2. SOP pencatatan dan pelaporan Puskesmas Puskesmas, Pj
2. Bukti pelaporan kasus stunting kepada UKM, Koordinator Gizi, Dinas
Catatan: Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang Kesehatan:
SK dan SOP pencatatan dan pelaporan lihat di telah ditetapkan.
bab I 3. Bukti pelaporan kasus stunting di Penggalian informasi terkait dengan
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan pencatatan dan pelaporan kepada
sesuai dengan regulasi yang ditetapkan. Kepala Puskesmas, Dinas Kesehatan
Daerah Kab/Kota
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat
ini, jika ada sistem pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan Puskesmas sudah melaksanakan. Pencatatan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah pelaporan stunting misal melalui melalui
10 aplikasi sigizi terpadu (e-PPBGM)
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W)
pemberlakukan saat dilaksanakan survei
Jumlah 0 50
KRITERIA 4.2.1
SKOR
SKOR Maksimal
EP a. SK indikator kinerja pelayanan ibu dan bayi yang Bukti pencapaian indikator kinerja dalam Pj UKM, Koordinator dan pelaksanan
merupakan bagian dari indikator & target kinerja rangka penurunan jumlah kematian ibu dan pelayanan kesehatan ibu dan bayi:
pelayanan UKM di bab II jumlah kematian bayi yang disertai analisisnya
Ditetapkannya indikator dan target kinerja dalam Penggalian informasi terkait penetapan
rangka penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah indikator, pencapaian dan analisanya
kematian bayi yang disertai capaian dan analisisnya
(R, D, W)
10
EP b Ditetapkan program penurunan jumlah kematian ibu 1. RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program Kepala Puskesmas, Pj UKM,
dan jumlah kematian bayi (R, W). penurunan jumlah Koordinator dan pelaksanan pelayanan
kematian ibu dan jumlah kematian bayi yang kesehatan ibu dan bayi:
terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan
UKM Kesehatan Ibu dan Anak Penggalian informasi terkait proses
2. RPK Bulanan program penurunan jumlah penetapan program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi kematian ibu dan jumlah
3. KAK terkait program penurunan jumlah kematian bayi.
kematian ibu dan jumlah kematian bayi
10
EP c Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana 1. SOP ketersediaan obat, bahan habis pakai dan Bukti pengelolaan alat, obat, bahan habis Pengamatan surveior terhadap Pj UKP, Pj Pelayanan ibu dan bayi
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu pakai dan prasarana pendukung pelayanan ketersediaan alat, obat, bahan habis
lahir termasuk standar alat kegawatdaruratan dan bayi baru lahir kesehatan ibu dan bayi baru lahir, termasuk pakai dan prasarana pendukung Penggalian informasi terkait
maternal dan neonatal sesuai dengan standar dan 2. SOP pelayanan kegawatdaruratan maternal alat kegawatdaruratan maternal dan neonatal pelayanan kesehatan ibu dan bayi ketersediaan alat, obat, bahan habis
dikelola sesuai dengan prosedur (R, D, O, W). dan neonatal baru lahir termasuk standar pakai dan prasarana pendukung
kegawatdaruratan maternal dan pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru
neonatal, sesuai dengan standar lahir termasuk standar
minimal ketersediaan alat yang kegawatdaruratan maternal dan
harus ada di Puskesmas. neonatal
10
EP d Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, 1. SK Puskesmas PONED (jika Puskesmas Bukti pelaksanaan: Dokter, Bidan, Perawat dan/atau tim
masa persalinan, masa sesudah melahirkan, dan pada ditetapkan sebagai Puskesmas PONED) 1. Pemberian pelayanan ANC, poned
bayi baru lahir sesuai dengan prosedur yang 2. SOP pelayanan ANC 2. Persalinan,
ditetapkan; ditetapkan kewajiban penggunaan 3. SOP pelayanan persalinan 3. Pelayanan sesudah melahirkan, Penggalian informasi tentang
partograf pada saat pertolongan persalinan dan upaya 4. SOP pelayanan sesudah melahirkan 4. Pelayanan bayi baru lahir, pelayanan kesehatan pada masa hamil,
stabilisasi prarujukan pada kasus komplikasi, termasuk 5. SOP pelayanan bayi baru lahir 5. Pengisian partograf, dan masa persalinan, masa sesudah
pelayanan pada Puskesmas mampu PONED, sesuai 6. SOP Pengisian Partograf 6. Bukti stabilisasi prarujukan pada kasus melahirkan, dan pada bayi baru
dengan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan 7. SOP Stabilisasi prarujukan (lihat di bab III) komplikasi lahir sesuai dengan prosedur yang
kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, D, W). ditetapkan; ditetapkan kewajiban
penggunaan partograf pada saat
pertolongan persalinan dan upaya
stabilisasi prarujukan pada kasus
komplikasi, termasuk pelaksanaan
pelayanan PONED
10
EP e Dikoordinasikan dan dilaksanakan program 1. SK tentang media komunikasi dan koordinasi 1. Bukti koordinasi pelaksanaan program Kepala Puskesmas, Pj UKM,
penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian di Puskesmas (lihat bab I) penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah Koordinator & Pelaksana Kesehatan
bayi sesuai dengan regulasi dan rencana kegiatan 2. SOP komunikasi dan koordinasi di Puskesmas kematian bayi. Ibu/Anak:
yang disusun bersama lintas program dan lintas sektor (lihat bab II) 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai
(R, D, W) dengan RPK dan RPKB, serta mengacu pada Penggalian informasi terkait koordinasi
SK, SOP dan KAK yang ditetapkan. (lihat dan pelaksanaan kegiatan
dokumen regulasi pada EP b). penurunan jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi sesuai dengan
yang direncanakan
10
EP f Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut 1. Jadwal pemantauan dan evaluasi Kepala Puskesmas, Pj UKM,
terhadap pelaksanaan program penurunan jumlah 2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai Koordinator & Pelaksana Kesehatan
kematian ibu dan jumlah kematian bayi termasuk dengan jadwal Ibu/Anak:
pelayanan kesehatan pada masa hamil, persalinan dan 3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
pada bayi baru lahir di Puskesmas (D, W). pemantauan dan evaluasi Penggalian informasi terkait kegiatan
pemantauan dan evaluasi beserta
tindaklanjutnya
10
EP g Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan pelaporan 1. SK tentang Pencatatan dan Pelaporan 1. Bukti pencatatan jumlah kematian ibu dan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah 2. SOP pencatatan dan pelaporan jumlah kematian bayi di Puskesmas Koordinator & Pelaksana Kesehatan
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 2. Bukti pelaporan jumlah kematian ibu dan Ibu/Anak:
ditetapkan (R, D, W) Catatan: jumlah kematian bayi kepada Kepala
SK dan SOP pencatatan dan pelaporan lihat di Puskesmas sesuai mekanisme yang telah Penggalian informasi terkait dengan
bab I ditetapkan. pencatatan dan pelaporan kepada
3. Bukti jumlah kematian ibu dan jumlah Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota
kematian bayi di Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan.
Catatan:
Puskesmas sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi misal melalui
melalui aplikasi MPDN dan pelayanan
ANC melalui e-kohort
pemberlakukan saat dilaksanakan survei.
10
Jumlah 0 70
KRITERIA 4.3.1
SKOR
SKOR Maksimal
EP a. Ditetapkan indikator dan target kinerja program Indikator dan target kinerja imunisasi yang Bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
imunisasi yang disertai capaian dan analisisnya (R, D, merupakan bagian dari indikator kinerja imunisasi yang disertai dengan analisisnya Koordinator P2 dan pelaksanan
W). pelayanan UKM di bab II imunisasi:
Penggalian informasi terkait proses

penetapan indikator, pencapaian dan
analisanya
10
EP b Ditetapkan program imunisasi (R, W). 1. RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program Kepala Puskesmas, Pj UKM,
imunisasi yang terintegrasi dengan RUK dan RPK Koordinator P2 dan pelaksanan
pelayanan P2 imunisasi:
2. RPK Bulanan program imunisasi.
4. KAK terkait program imunisasi Penggalian informasi terkait proses
penetapan program imunisasi
10
EP c Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan 1. SOP penyediaan kebutuhan vaksin dan logistik Bukti pengelolaan vaksin dan logistiknya Pengamatan surveior terhadap Pj UKP, Koordinator dan/ atau
program imunisasi (R, D, O, W). ketersediaan vaksin dan logistik pelaksana Imunisasi

ketersediaan vaksin dan logistik
program imunisasi
10
EP d Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan 1. SOP penyimpanan vaksin 1. Bukti pemantauan suhu vaksin Pengamatan surveior terhadap Pj UKP, Koordinator dan/ atau
rantai vaksin dikelola sesuai dengan prosedur (R, D, O, 2. SOP pemantauan suhu vaksin dan kondisi 2. Bukti pengecekkan kondisi vaksin pengelolaan vaksin untuk pelaksana Imunisasi
W) vaksin 3. Bukti kalibrasi terhadap alat ukur suhu memastikan rantai vaksin dikelola
vaksin sesuai standar Penggalian informasi terkait
pemantauan rantai vaksin
10
EP e Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi 1. SK tentang media komunikasi dan koordinasi 1. Bukti koordinasi kegiatan peningkatan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan di Puskesmas (lihat bab I) cakupan dan mutu imunisasi Koordinator P2P & Pelaksana imunisasi:
rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama 2. SOP komunikasi dan koordinasi di Puskesmas 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai
secara lintas program dan lintas sektor sesuai dengan (lihat bab II) dengan RPK dan RPKB, serta mengacu pada Penggalian informasi terkait koordinasi
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka SK, SOP, dan KAK yang ditetapkan. (lihat dan pelaksanaan kegiatan peningkatan
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W). dokumen regulasi pada EP b) cakupan dan mutu imunisasi
10
EP f Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak 1. Jadwal pemantauan dan evaluasi Kepala Puskesmas, Pj UKM,
lanjut upaya perbaikan program imunisasi (D, W) 2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai Koordinator P2P & Pelaksana
dengan jadwal Imunisasi:
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
pemantauan dan evaluasi Penggalian informasi terkait kegiatan
tindaklanjutnya
10
EP g Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan 1. SK tentang Pencatatan dan Pelaporan 1. Bukti pencatatan program imunisasi di Kepala Puskesmas, Pj UKM,
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah 2. SOP pencatatan dan pelaporan Puskesmas Koordinator P2P & Pelaksana
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 2. Bukti pelaporan program imunisasi kepada Imunisasi:
ditetapkan (R, D, W). Catatan: Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang
SK dan SOP pencatatan dan pelaporan lihat di telah ditetapkan. Penggalian informasi terkait dengan
bab I 3. Bukti pelaporan program imuniasi pencatatan dan pelaporan kepada
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota
dengan regulasi yang ditetapkan
Catatan:
Untuk Pencatatan pelaporan program
imunisasi saat ini menggunakan
aplikasi SMILE dan/ atau ASIK.
pemberlakukan saat dilaksanakan survei.
10
Jumlah 0 70
KRITERIA 4.4.1
SKOR
SKOR Maksimal
EP a. Ditetapkan indikator dan target kinerja SK indikator dan target kinerja Tuberkulosis yang Bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
penanggulangan tuberkulosis yang disertai capaian merupakan bagian dari indikator & target kinerja tuberkulosis yang disertai dengan analisisnya Koordinator P2P dan pelaksanan
dan analisisny. (R, D, W) pelayanan UKM di bab II Tuberkulosis:

analisanya
10
EP b Ditetapkan rencana program penanggulangan 1. RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program
tuberkulosis (R) penanggulangan tuberkulosis yang terintegrasi
dengan RUK dan RPK pelayanan P2P
2. RPK Bulanan program penanggulangan
tuberkulosis
3. KAK terkait program penanggulangan
tuberculosis.
10
EP c Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari SK Tim TB DOTS di Puskesmas.
dokter, perawat, analis laboratorium dan petugas
pencatatan pelaporan terlatih (R).
10
EP d Tersedia logistik, baik OAT maupun non-OAT, sesuai 1. SOP perhitungan kebutuhan logistik OAT dan Bukti perhitungan kebutuhan OAT dan non Pengamatan surveior terhadap Pj UKP, Koordinator dan/ atau
dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai Non OAT OAT sesuai dengan SOP yang ditetapkan ketersediaan dan pengelolaan OAT pelaksana TB
dengan prosedur (R, D, O, W). 2. SOP pengelolaan OAT dan non OAT dan non OAT
Penggalian
informasi terkait ketersediaan dan
pengelolaan OAT dan non OAT
10
EP e Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari SOP tata laksana kasus tuberkulosis Telaah rekam medis pasien TB Pengamatan surveior terhadap tata PJ UKP, DPJP
diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan laksana pasien TB
tindak lanjut sesuai dengan kebijakan, Penggalian informasi terkait tata
pedoman/panduan, dan prosedur yang telah laksana pasien TB di Puskesmas
ditetapkan ( R, D, O, W).
10
EP f Dikoordinasikan dan dilaksanakan program 1. SK tentang media komunikasi dan koordinasi 1. Bukti koordinasi kegiatan peningkatan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
penanggulangan tuberkulosis sesuai dengan rencana di Puskesmas (lihat bab I) program penanggulangan tuberkulosis Koordinator P2P & Pelaksana
yang disusun bersama secara lintas program dan lintas 2. SOP komunikasi dan koordinasi di Puskesmas 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai Tuberkulosis, lintas program dan lintas
sektor (R, D, W). (lihat bab II) dengan RPK dan sektor:
RPKB, serta mengacu pada SK, SOP dan KAK
yang ditetapkan. (Lihat dokumen regulasi Penggalian informasi terkait koordinasi
pada EP b) dan pelaksanaan kegiatan
penanggulangan tuberkulosis
10
EP g Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak 1. Jadwal pemantauan dan evaluasi Kepala Puskesmas, Pj UKM,
lanjut upaya perbaikan program penanggulangan 2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai Koordinator P2P & Pelaksana
tuberculosis (D, W). dengan jadwal Tuberkulosis:
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
pemantauan dan evaluasi Penggalian informasi terkait kegiatan
tindaklanjutnya
10
EP h Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan 1. SK tentang Pencatatan dan Pelaporan 1. Bukti pencatatan kasus TB di Pukesmas Kepala Puskesmas, Pj UKM,
kepada kepala puskesmas, dinas kesehatan daerah 2. SOP pencatatan dan pelaporan 2. Bukti pelaporan kasus TB kepada Kepala Koordinator P2P & Pelaksana
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah Puskesmas sesuai mekanisme yang telah Tuberkulosis:
ditetapkan (R, D,W) Catatan: ditetapkan.
SK dan SOP pencatatan dan pelaporan lihat di 3. Bukti pelaporan kasus TB Puskesmas Penggalian informasi terkait dengan
bab I kepada Dinas Kesehatan pencatatan dan pelaporan kepada
sesuai dengan regulasi yang ditetapkan. Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota
Catatan:
Untuk pencatatan pelaporan kasus TB melalui
aplikasi SITB.
10
Jumlah 0 80
KRITERIA 4.5.1
SKOR
SKOR Maksimal
EP a. Ditetapkan indikator kinerja pengendalian penyakit SK indikator dan target kinerja PTM yang Bukti pencapaian indikator kinerja PTM yang Kepala Puskesmas, Pj UKM,
tidak menular yang disertai capaian dan analisisnya (R, merupakan bagian dari indikator & target kinerja disertai dengan analisisnya Koordinator P2P dan pelaksanan PTM:
D, W). pelayanan UKM di bab II
analisanya
10
EP b Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak 1. RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas pengendalian Penyakit Tidak Menular yang Koordinator P2P dan pelaksanan PTM:
tenaga terkait P2PTM (R, W) terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan P2
2. RPK Bulanan program pengendalian Penyakit Penggalian informasi terkait proses
Tidak Menular penetapan program PTM
3. KAK terkait program pengendalian Penyakit
Tidak Menular.
10
EP c Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular 1. SK tentang media komunikasi dan koordinasi 1. Bukti koordinasi kegiatan peningkatan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan di Puskesmas (lihat bab I) program pengendalian Penyakit Tidak Koordinator P2P & Pelaksana PTM
rencana yang telah disusun bersama Lintas program 2. SOP komunikasi dan koordinasi di Puskesmas Menular kader dan sasaran PTM:
dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan, (lihat bab II) 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan dengan RPK dan RPKB, serta mengacu pada Penggalian informasi terkait koordinasi
yang telah ditetapkan (R, D, W). SK, SOP dan KAK yang ditetapkan. (Lihat dan pelaksanaan kegiatan
dokumen regulasi pada EP b) penanggulangan PTM
10
EP d Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan 1. SK tentang pemeriksaan PTM di Posbindu Bukti pelaksanaan PTM di Posbindu Pengamatan surveior terhadap Kepala Puskesmas, Pj UKM,
PTM di Posbindu sesuai dengan ketentuan yang 2. SOP terkait kegiatan PTM di Posbindu pelaksanaan pelayanan Posbindu Koordinator P2P & Pelaksana PTM dan
berlaku (R, D, O, W). kader:

pelaksanaan pelayanan PTM di
Posbindu
10
e5 Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara Telaah rekam medis pasien terkait tata Pengamatan surveior terhadap tata PJ UKP, DPJP
terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan, laksana PTM secara terpadu terhadap pasien laksana PTM secara terpadu
pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut sesuai Penggalian informasi terkait tata
dengan panduan praktik klinis dan algoritma laksana PTM secara terpadu
pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan yang
berkompeten ( D, O, W).
10
EP f Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut 1. Jadwal pemantauan dan evaluasi Kepala Puskesmas, Pj UKM,
terhadap pelaksanaan program pengendalian 2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai Koordinator P2P & Pelaksana PTM:
penyakit tidak menular (D, W) dengan jadwal
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan Penggalian informasi terkait kegiatan
pemantauan dan evaluasi pemantauan dan evaluasi
penanggulangan PTM
10
EP g Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan 1. SK tentang Pencatatan dan Pelaporan 1. Bukti pencatatan kasus PTM di Pukesmas Kepala Puskesmas, Pj UKM,
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah 2. SOP pencatatan dan pelaporan 2. Bukti pelaporan kasus PTM kepada Kepala Koordinator P2P & Pelaksana PTM:
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah Puskesmas sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan (R, D, W). Catatan: ditetapkan. Penggalian informasi terkait dengan
SK dan SOP pencatatan dan pelaporan lihat di 3. Bukti pelaporan kasus PTM Puskesmas pencatatan dan pelaporan kepada
bab I kepada Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota
sesuai dengan regulasi yang ditetapkan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan kasus PTM
menggunakan aplikasi ASIK.
10
Jumlah 0 70
Total Skor 0 340

Total EP 340
CAPAIAN 0%
FAKTA DAN ANALISA
BAB V. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas :
Kab./Kota : KabupatenSikka
Tanggal :
TPCB :
5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan 5.1.1 Kepala Puskesmas menetapkan penanggungjawab mutu, KRITERIA 5.1.1. REGULASI DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
secara berkesinambungan tim mutu dan program peningkatan mutu Puskesmas. SKOR
Peningkatan mutu dilakukan melalui SKOR Maksim
upaya berkesinambungan terdiri atas POKOK PIKIRAN: al
upaya peningkatan mutu, upaya a) Penyelenggaraan pelayanan, baik pelayanan manajemen,
keselamatan pasien, upaya manajemen pelayanan upaya kesehatan masyarakat, maupun upaya EP a. Kepala Puskesmas membentuk tim mutu 1. Program peningkatan mutu yang Kepala Puskesmas dan PJ
risiko dan upaya pencegahan dan kesehatan perseorangan, harus dapat menjamin mutu dan sesuai dengan persyaratan dilengkapi dengan terintegrasi dalam RUK Puskesmas mutu
pengendalian infeksi untuk keselamatan pasien, keluarga, masyarakat, dan lingkungan. uraian tugas, dan menetapkan program 2.Kerangka acuan kegiatan
meningkatkan mutu pelayanan dan peningkatan mutu (R, W) 3. SK Tim peningkatan mutu dilengkapi Penggalian informasi terkait
meminimalkan risiko bagi pasien, b) Agar upaya peningkatan mutu di Puskesmas dapat dikelola
keluarga, masyarakat, dan lingkungan. dengan baik dan konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata uraian tugas yang terintegrasi dengan penyusunan program mutu di
nilai, ditetapkan Penanggung Jawab Mutu, yang dalam 10 SK penanggung jawab Puskesmas Puskesmas
pelaksanaan tugasnya dibantu oleh Tim Mutu Puskesmas,
terdiri atas para koordinator, seperti koordinator keselamatan
pasien (KP), Pengendalian Penyakit Infeksi (PPI), Manajemen
Risiko (MR), Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3), dan
seterusnya, sesuai dengan yang diuraikan di dalam buku
Pedoman TKM di Puskesmas.
EP b Puskesmas bersama tim mutu 1. Bukti pelaksanaan program PJ Mutu dan Tim mutu
c) Penunjukan dan persyaratan kompetensi Penanggungjawab mengimplementasikan dan mengevaluasi peningkatan mutu
Mutu ditentukan oleh Kepala Puskesmas. Persyaratan program peningkatan mutu (D, W) menyesuaikan dengan jenis Penggalian informasi terkait
kompetensi tersebut antara lain, adalah (a) berpendidikan kegiatan yang dilakukan proses pelaksanaan dan
minimal D-3 Kesehatan, (b) memiliki komitmen terhadap 2. Bukti evaluasi pelaksanaan evaluasi program peningkatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien, manajemen risiko, program peningkatan mutu mutu
dan PPI, (c) mempunyai pengalaman kerja di Puskesmas 10
minimal 2 tahun, (d) dan pernah mengikuti lokakarya
(workshop) tentang Tata Kelola Mutu, Keselamatan pasien, dan
PPI.
d) Anggota tim mutu atau petugas yang bertanggung jawab

terkait, mempunyai tugas untuk (a) menyusun program, (b)
melakukan fasilitasi, koordinasi, pemantauan, (c) dan
membudayakan kegiatan peningkatan mutu, keselamatan EP c Tim Mutu menyusun program peningkatan 1. Bukti penyusunan rencana PJ mutu dan tim mutu
pasien, manajemen risiko, dan pencegahan dan pengendalian mutu dan melakukan tindak lanjut upaya peningkatan mutu
infeksi. Anggota tim atau petugas yang bertanggung jawab peningkatan mutu secara berkesinambungan berdasarkan evaluasi Penggalian informasi dalam
tersebut juga harus menjamin pelaksanaan kegiatan dilakukan (D, W) proses evaluasi program
secara konsisten dan berkesinambungan. 2. Bukti hasil tindak lanjut mutu, penyusunan rencana
upaya peningkatan mutu perbaikan, tindak lanjut upaya
e) Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur terkait program 10 secara berkesinambungan perbaikan berkesinambungan
peningkatan mutu Puskesmas dijadikan sebagai acuan bagi
Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Upaya Pelayanan
Puskesmas dan Koordinator, serta pelaksana kegiatan
Puskesmas, dalam pelaksanaan: (a) peningkatan mutu, (b)
keselamatan pasien, (c) manajemen risiko, (d) dan pencegahan
dan pengendalian infeksi.
f) Program peningkatan mutu yang dibuat harus mencakup EP d Program peningkatan mutu dikomunikasikan Bukti pelaksanaan komunikasi PJ mutu, tim mutu
minimal tujuan, target, pembagian tanggung jawab yang jelas kepada lintas program dan lintas sektor, serta program peningkatan mutu Puskesmas, LP, LS
serta kegiatan yang akan dilakukan. Program peningkatan mutu dilaporkan secara berkala kepada kepala sesuai media komunikasi
perlu diperbaharui secara berkala, dan dikomunikasikan kepada Puskesmas dan dinas kesehatan daerah kepada LP dan LS yang Penggalian informasi terkait
lintas program dan lintas sektor terkait. kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang ditetapkan oleh Puskesmas pelaksanaan komunikasi
telah ditetapkan (D, W) program peningkatan mutu
g) Kepala Puskesmas perlu memfasilitasi, mengalokasikan, dan 10
menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk program kepada LP dan LS
peningkatan mutu sesuai dengan kebutuhan dan sumber daya
yang ada di Puskesmas.
h) Program peningkatan mutu disusun secara kolaboratif

bersama para koordinator mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, pengawasan, pengendalian, sampai dengan
penilaian dan tindak lanjut. Jumlah 0 40 ###
5.1.2 Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi KRITERIA 5.1.2. SKOR
tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan SKOR Maksim
pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan al
mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan
mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan
indikator mutu. EP a. Terdapat kebijakan tentang indikator mutu 1. SK tentang indikator mutu di
Puskesmas yang dilengkapi dengan profil Puskesmas yang terintegrasi
POKOK PIKIRAN: indikator (R) dengan indikator kinerja Puskesmas,
a) Kepala Puskesmas bertanggung jawab untuk
menetapkan prioritas program yang perlu diperbaiki, 2. Profil indikator mutu Puskesmas"
dengan mempertimbangkan proses yang berimplikasi
risiko tinggi (high risk), melibatkan populasi dalam volume
besar (high volume), membutuhkan biaya besar bila tidak 10
dikelola dengan baik (high cost), capaian kinerja rendah
(bad performance), atau cenderung menimbulkan masalah
(problem prone).
b) Keberhasilan peningkatan mutu dapat diukur melalui

pengukuran indikator mutu.
c) Puskesmas melakukan pengukuran indikator mutu yang EP b Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai Bukti pengukurab indikator PJ indikator, PJ mutu dan tim
terdiri atas: profil indikator (D, W). mutu sesuai profil indikator mutu: Penggalian informasi
(1) Indikator Nasional Mutu (INM) mutu dan periode pelaporan terkait pengukuran indikator
Indikator ini merupakan indikator yang wajib diukur mutu
dan dilaporkan oleh seluruh Puskesmas.
(2) Indikator Mutu Prioritas Puskesmas (IMPP)
Indikator ini dirumuskan berdasarkan prioritas 10
masalah kesehatan di wilayah kerja Puskesmas yang upaya
perbaikannya harus didukung oleh KMP, UKM serta UKP,
laboratorium, dan kefarmasian.
Contoh:
Masalah tingkat Puskesmas yang ditetapkan sesuai
dengan permasalahan kesehatan di wilayah kerja adalah
tingginya prevalensi tuberkulosis maka dilakukan upaya
perbaikan pada kegiatan UKP yang terkait dengan EP c Dilakukan evaluasi terhadap upaya Bukti evaluasi peningkatan Kepala Puskesmas, PJ mutu
penyediaan pelayanan klinis untuk mengatasi masalah peningkatan mutu Puskesmas berdasarkan mutu sesuai dengan hasil dan tim mutu
tuberkulosis, dilakukan upaya perbaikan kinerja pelayanan tindak lanjut dari rencana perbaikkan (D, W) pelaksanaan tindak lanjut Penggalian informasi terkait
UKM untuk menurunkan prevalensi tuberkulosis, dan proses evaluasi pengukuran
diperlukan dukungan manajemen untuk mengatasi mutu
masalah tuberkulosis.
(3) Indikator Mutu Prioritas Pelayanan (IMPEL)
Indikator ini dirumuskan berdasarkan prioritas 10
masalah kesehatan di unit masing-masing pelayanan.
d) Puskesmas melakukan peningkatan pengetahuan dan

keterampilan melalui pelatihan, lokakarya, kaji banding,
pelatihan kerja (on the job training), atau pelatihan griyaan
(in house training) tentang program peningkatan mutu.
Jumlah 0 30 ###
5.1.3 Dilakukan validasi dan analisis hasil pengumpulan KRITERIA 5.1.3.

data indikator mutu sebagai bahan pertimbangan dalam
pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu
Puskesmas dan kinerja. SKOR
SKOR Maksim
POKOK PIKIRAN: al
a) Manfaat dan keberhasilan program peningkatan mutu
hanya bisa ditunjukkan jika didukung oleh ketersediaan
data yang sahih. Oleh sebab itu, sangat penting untuk EP a. Dilakukan validasi data terhadap hasil Bukti dilakukan validasi data Pengamatan terhadap PJ Mutu, tim mutu serta PJ
melakukan pengukuran yang sahih terhadap indikator pengumpulan data indikator sebagaimana hasil pengukuran indikator proses validasi hasil indikator
yang ditetapkan. diminta pada pokok pikiran (D, O, W). mutu sesuai pokok pikiran pengumpulan data
indikator mutu Penggalian informasi terkait
b) Untuk menjamin bahwa data dari setiap indikator mutu Puskesmas proses validasi hasil
yang dikumpulkan sahih dan dapat dimanfaatkan untuk pengukuran indikator mutu
pengambilan keputusan dalam peningkatan mutu dan
menyampaikan informasi tentang mutu pelayanan
Puskesmas kepada masyarakat, perlu dilakukan validasi 10
data.
c) Validasi data dilakukan ketika:

(1) ada indikator baru yang digunakan;
(2) data akan ditampilkan kepada masyarakat melalui
media informasi yang telah ditetapkan oleh Puskesmas;
(3) ada perubahan profil indikator, misalnya perubahan
alat pengumpulan data, perubahan numerator atau
denominator, perubahan metode pengumpulan,
perubahan sumber data, perubahan subjek pengumpulan
data, dan perubahan definisi operasional dari indikator;
(4) ada perubahan data pengukuran yang tidak diketahui
sebabnya; dan
(5) sumber data berubah, misalnya jika ada bagian dari
catatan pasien yang diubah ke format elektronik sehingga
sumber datanya menjadi elektronik dan kertas; atau
subjek pengumpulan data berubah, misalnya perubahan
dalam umur pasien rata-rata, penerapan pedoman praktik
baru, atau pemakaian teknologi dan metodologi
perawatan baru.
d) Pelaksanaan validasi data hasil pengukuran indikator

mutu dilakukan oleh petugas yang diberikan tanggung
jawab untuk melakukan validasi. Akan tetapi, dalam hal
ada keterbatasan tenaga, petugas yang diberi tanggung
jawab untuk validasi data dapat dirangkap oleh petugas
penanggung jawab indikator.
e) Dalam rangka mencapai sebuah simpulan dan membuat

Puskesmas kepada masyarakat, perlu dilakukan validasi
data.
c) Validasi data dilakukan ketika:

(1) ada indikator baru yang digunakan;
(2) data akan ditampilkan kepada masyarakat melalui
media informasi yang telah ditetapkan oleh Puskesmas;
(3) ada perubahan profil indikator, misalnya perubahan
alat pengumpulan data, perubahan numerator atau
denominator, perubahan metode pengumpulan, EP b Dilakukan analisis data seperti yang Hasil analisis data yang Tim mutu dan PJ indikator
perubahan sumber data, perubahan subjek pengumpulan disebutkan dalam pokok pikiran (D, W) dilakukan oleh tim mutu mutu
data, dan perubahan definisi operasional dari indikator; sesuai dengan pokok pikiran
(4) ada perubahan data pengukuran yang tidak diketahui Penggalian informasi terkait
sebabnya; dan analisis data capaian indikator
(5) sumber data berubah, misalnya jika ada bagian dari
catatan pasien yang diubah ke format elektronik sehingga
sumber datanya menjadi elektronik dan kertas; atau
subjek pengumpulan data berubah, misalnya perubahan 10
dalam umur pasien rata-rata, penerapan pedoman praktik
baru, atau pemakaian teknologi dan metodologi
perawatan baru.
d) Pelaksanaan validasi data hasil pengukuran indikator

mutu dilakukan oleh petugas yang diberikan tanggung
jawab untuk melakukan validasi. Akan tetapi, dalam hal
ada keterbatasan tenaga, petugas yang diberi tanggung
jawab untuk validasi data dapat dirangkap oleh petugas EP c Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan Bukti penyusunan rencana Kepala Puskesmas, Pj mutu
penanggung jawab indikator. hasil analisis dalam bentuk program tindak lanjut berdasarkan hasil dan tim mutu
peningkatan mutu. (R, D, W) analisis
e) Dalam rangka mencapai sebuah simpulan dan membuat Penggalian informasi terkait
putusan, data harus digabungkan, dianalisis, dan diubah 10 penyusun rencana tindak
menjadi informasi yang berguna. lanjut
f) Analisis data melibatkan individu di dalam tim mutu

yang memahami manajemen informasi, mempunyai
keterampilan dalam metode pengumpulan data, dan EP d Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap Bukti tindak lanjut dan PJ mutu dan tim
mengetahui cara menggunakan berbagai alat statistik. program peningkatan mutu pada huruf c. (D, evaluasi program mutu
Hasil analisis data harus dilaporkan kepada Kepala W) minimal terdiri dari daftar Penggalian informasi terkait
Puskesmas oleh penanggung jawab mutu yang hadir dan notula yang diserta tindak lanjut dan evaluasi
10 dengan foto kegiatan program
bertanggung jawab terhadap proses dan hasil yang diukur
sebagai dasar untuk melakukan tindak lanjut perbaikan. mutu
g) Teknik statistik dapat berguna dalam proses analisis

data, khususnya dalam menafsirkan variasi dan EP e Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada Bukti pelaporan indikator PJ Mutu, tim mutu dan Dinas
memutuskan area yang paling membutuhkan perbaikan. kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah mutu sesuai prosedur yang Kesehatan Kab/ Kota
Run charts, diagram kontrol, histogram, dan diagram kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
Pareto adalah contoh metode statistik yang sangat telah ditetapkan (D, W) Penggalian informasi terkait
berguna untuk memahami pola dan variasi kinerja 10 pelaporan indikator mutu
pelayanan kesehatan. Pengamatan hasil
pengukuran indikator
h) Penetapan frekuensi pengumpulan data dan analisisnya mutu melalui aplikasi
harus mempertimbangkan kebutuhan untuk perbaikan mutu fasyankes
mutu kegiatan pelayanan yang dituangkan dalam profil Jumlah 0 50 ###
indikator yang telah ditetapkan.
5.1.4 Peningkatan mutu dicapai dan dipertahankan. KRITERIA 5.1.4 SKOR
SKOR Maksim
POKOK PIKIRAN: al
a) Informasi dari analisis data pengukuran indikator mutu
digunakan untuk mengidentifikasi masalah dan potensi EP a. Terdapat bukti Puskesmas telah 1. Bukti rencana uji coba PJ Mutu dan tim mutu Terdapat bukti Puskesmas telah
perbaikan. mengujicobakan rencana peningkatan mutu peningkatan mutu (PDSA) mengujicobakan rencana
berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, W). berdasarkan hasil evaluasi Penggalian informasi terkait peningkatan mutu berdasarkan
b) Metode untuk meningkatkan dan mempertahankan program mutu dan capaian penyusunan proses kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, W)
mutu dan keselamatan pasien/masyarakat, antara lain, indikator mutu peningkatan mutu (PDSA)
dapat menggunakan siklus peningkatan mutu dengan 10 berdasarkan hasil capaian
tahapan merencanakan (plan), uji coba (do), 2. Bukti pelaksanaan uji coba indikator mutu
mempelajari/menganalisis hasil uji coba perbaikan rencana peningkatan mutu
(study), dan menindak lanjuti hasil analisis uji coba
perbaikan (action).
c) Setelah perencanaan, dilakukan uji coba peningkatan

dan dipelajari hasilnya dengan mengumpulkan data EP b Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan 1. Bukti evaluasi hasil uji coba PJ Mutu dan tim Terdapat bukti Puskesmas telah
selama kegiatan uji coba, kemudian dilakukan penilaian evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil uji peningkatan mutu melakukan evaluasi dan tindak
kembali untuk membuktikan bahwa coba peningkatan mutu (D, W) a) Bukti hasil tindak lanjut Penggalian informasi terkait lanjut terhadap hasil uji coba
perubahan yang dilakukan benar-benar menghasilkan berdasarkan hasil evaluasi evaluasi dan tindak lanjut peningkatan mutu (D, W).
peningkatan mutu. peningkatan mutu (PDSA)
10 berdasarkan hasil capaian
d) Perubahan efektif yang dapat dilakukan, antara lain, indikator mutu
adalah perbaikan kebijakan, perbaikan alur pelayanan,
perbaikan standar operasional prosedur, pendidikan staf,
ketepatan waktu ketersediaan peralatan, dan berbagai
bentuk perubahan yang lain. Jika perubahan
tersebut dinilai efektif, maka dapat dilakukan replikasi ke EP c Keberhasilan program peningkatan mutu di 1. Bukti dokumentasi PJ mutu dan tim mutu Keberhasilan program
unit kerja yang lain. Puskesmas dikomunikasikan dan (laporan) pelaksanaan peningkatan mutu di Puskesmas
disosialisasikan kepada LP dan LS serta keberhasilan upaya Penggalian informasi terkait dikomunikasikan dan
e) Hasil perubahan pada huruf d, dapat bersifat dilakukan pendokumentasian kegiatan peningkatan mutu pendokumentasian dan disosialisasikan kepada LP dan LS
mempertahankan atau meningkatkan mutu pelayanan di program peningkatan mutu (D, W) komunikasi serta
10 2. Bukti komunikasi hasil upaya perbaikan dilakukan pendokumentasian
Puskesmas. Peningkatan mutu yang dilaksanakan
dikomunikasikan dan disosialisasikan kepada lintas peningkatan mutu sesuai kegiatan program peningkatan
program dan linstas sektor serta dilakukan mekanisme mutu (D, W)
pendokumentasian. komunikasi yang ditetapkan
oleh Puskesmas
f) Program peningkatan mutu Puskesmas dilaporkan
kepada dinas kesehatan daerah kabupaten/kota minimal
setahun sekali
unit kerja yang lain.
e) Hasil perubahan pada huruf d, dapat bersifat

mempertahankan atau meningkatkan mutu pelayanan di
Puskesmas. Peningkatan mutu yang dilaksanakan
dikomunikasikan dan disosialisasikan kepada lintas
program dan linstas sektor serta dilakukan
pendokumentasian.
f) Program peningkatan mutu Puskesmas dilaporkan EP d Dilakukan pelaporan program peningkatan Bukti pelaporan program PJ mutu dan tim mutu Dilakukan pelaporan program
kepada dinas kesehatan daerah kabupaten/kota minimal mutu kepada Dinas Kesehatan daerah peningkatan mutu ke Dinkes peningkatan mutu kepada dinas
setahun sekali kabupaten/kota minimal setahun sekali . (D, Kab/ kota yang terintegrasi Penggalian informasi terkait kesehatan daerah kabupaten/kota
W) 10 dalam laporan kinerja laporan hasil program minimal setahun sekali (D, W)
Puskesmas peningkatan mutu ke Dinkes
termasuk pelaporan INM
Jumlah 0 40 ###
5.2 Program manajemen risiko 5.2.1 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya KRITERIA 5.2.1 SKOR
Program manajemen risiko Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, SKOR Maksim
digunakan untuk melakukan masyarakat, petugas, dan lingkungan diidentifikasi, dan EP a. al
identifikasi, analisis, evaluasi, dianalisis. Disusun program manajemen risiko untuk Ditetapkan SK tentang pelaksanaan Penggalian informasi kepada
penatalaksanaan risiko dan ditetapkan oleh Kepala Puskesmas (R, W). manajemen resiko dan SOP nya PJ Manajemen resiko tentang
monitoring dan reviu POKOK PIKIRAN: pelaksanaan manajemen
untuk mengurangi kerugian dan a) Pelaksanaan setiap kegiatan Puskesmas dapat resikom di Puskesmas
cedera terhadap pasien, staf, menimbulkan risiko terhadap pengguna layanan, keluarga,
pengunjung, serta institusi masyarakat, petugas, dan lingkungan. Risiko tersebut perlu
puskesmas dan sasaran pelayanan dikelola oleh penanggung jawab dan pelaksana untuk 10
UKM serta masyarakat. mengupayakan langkah pencegahan dan/atau
Upaya manajemen risiko meminimalisasi risiko sehingga tidak menimbulkan akibat
dilaksanakan dengan menyusun negatif atau kerugian.
program manajemen risiko setiap
tahun yang mancakup proses b) Program manajemen Manajemen risiko merupakan
manajemen risiko yaitu komunikasi pendekatan proaktif yang komponen pentingnya meliputi:
dan konsultasi, menetapkan (1) proses identifikasi risiko; EP b Tim Mutu Puskesmas memandu Bukti pelaksanaan manajemen Penggalian informasi, tentang
konteks, identifikasi, analisis, (2) integrasi risiko meliputi risiko klinis yang penatalaksanaan risiko (D, W) resiko, yang meliputi poin b). progress pelaksanaan
evaluasi, penatalaksanaan risiko, berhubungan dengan keselaman pasien dan risiko non (1) sd b). (4) manajemen resiko di
dan pemantauan dan review yang klinis meliputi risiko terkait manajemen fasilitas Puskesmas
dilakukan serta pelaporan keselamatan (MFK), risiko PPI yang tidak berdampak pada
manajemen resiko. pasien, risiko keuangan, risiko kepatuhan, strategis; risiko
reputasional dan risiko 10
(3) pelaporan proses manajemen risiko setiap enam
bulan; dan
(4) pengelolaan terkait terkait tuntutan (klaim).
c) Identifikasi risiko yang dapat terjadi didokumentasikan

dalam register risiko.
d) Kategori risiko di Puskesmas meliputi risiko klinis yang

EP c Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi Bukti identifikasi, analisis dan Penggalian informasi tentang
berhubungan dengan keselaman pasien dan risiko non risiko yang dapat terjadi di Puskesmas yang evaluasi risiko yang terangkum proses identifikasi, analisis
klinis meliputi risiko terkait manajemen fasilitas didokumentasikan dalam daftar resiko (D, W) dalam daftar resiko dan evaluasi risiko
keselamatan (MFK), risiko PPI yang tidak berdampak pada
pasien, risiko keuangan, risiko kepatuhan, risiko
reputasional dan risiko strategis pada KMP, pelayanan
UKM. serta UKP, laboratorium, . dan kefarmasian 10
e) Register risiko harus dibuat sebagai dasar penyusunan

program manajemen risiko dan untuk membantu petugas
Puskesmas mengenal dan mewaspadai kemungkinan risiko
dan akibatnya sehingga dapat melakukan pelindungan
terhadap sasaran petugas, kesehatan. program, pasien,
keluarga, masyarakat. lingkungan, dan fasilitas pelayanan EP d Disusun profil risiko yang merupakan risiko Bukti profil resiko Penggalian informasi proses
prioritas berdasar evaluasi terhadap hasil penyusunan profil resiko
f. Puskesmas menyusun profil risiko dan melakukan identifikasi dan analisis risiko yang ada pada
penanganan risiko sebagai tahapan setelah pembuatan daftar risiko yang memerlukan penanganan
register risiko. Selanjutnya dilakukan pemantauan dan lebih lanjut (D,W)
penyampaian laporan manajemen risiko setiap enam
bulan kepada Kepala Puskesmas. 10
Jumlah 0 40 ###
5.2.2 Puskesmas melaksanakan penatalaksanaan risiko KRITERIA 5.2.2 SKOR

sesuai dengan ketentuan yang berlaku. SKOR Maksim
al
POKOK PIKIRAN:
a) Program manajemen risiko (MR) berisi strategi dan EP a. Disusun rencana penanganan risiko yang Bukti rencana penanganan
kegiatan untuk mereduksi atau memitigasi risiko yang diintegrasikan dalam perencanaan tingkat risiko, yang di
disusun setiap tahun, terintegrasi dalam perencanaan Puskesmas sebagai upaya untuk implementasikan dalam RUK
Puskesmas, serta berdasarkan identifikasi dan analisis meminimalkan dan/atau memitigasi risiko (D). 10 dan RPK Puskesmas
risiko baik yang kejadian/insiden sudah ataupun berakibat
yang terjadinya berpotensi menyebabkan terjadinya
kejadian/insiden.
b) Penatalaksanaan risiko berupa strategi reduksi, mitigasi

dan pemantauan pelaksanaan tata laksana dilakukan
sesuai kategori risiko.
c)nSatu alat/metode analisis proaktif terhadap proses

kritis dan berisiko tinggi adalah analisis efek modus
kegagalan (failure mode effect analysis) untuk
menganalisis minimal satu proses kritis atau berisiko tinggi
yang dipilih setiap tahun.
d) Untuk menggunakan metode/alat ini atau alat-alat

POKOK PIKIRAN:
a) Program manajemen risiko (MR) berisi strategi dan
kegiatan untuk mereduksi atau memitigasi risiko yang
disusun setiap tahun, terintegrasi dalam perencanaan
Puskesmas, serta berdasarkan identifikasi dan analisis
risiko baik yang kejadian/insiden sudah ataupun berakibat
yang terjadinya berpotensi menyebabkan terjadinya
kejadian/insiden.
EP b Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan Bukti pemantauan Penggalian
b) Penatalaksanaan risiko berupa strategi reduksi, mitigasi terhadap rencana penanganan (D,W) pelaksanaan rencana informasi progress
dan pemantauan pelaksanaan tata laksana dilakukan penanganan risiko pelaksanaan rencana
sesuai kategori risiko. penanganan risiko beserta
10 hambatan dan upaya solusi
c)nSatu alat/metode analisis proaktif terhadap proses atas hambatan yang
kritis dan berisiko tinggi adalah analisis efek modus ditemukan
kegagalan (failure mode effect analysis) untuk
menganalisis minimal satu proses kritis atau berisiko tinggi EP c Dilakukan pelaporan kepada Kepala Bukti penyampaian Penggalian informasi upaya
yang dipilih setiap tahun. Puskesmas dan kepada dinas kesehatan pelaksanaan manajemen solusi atas hambatan yang
daerah kabupaten/kota serta lintas program resiko Puskesmas beserta ditemukan dan peran dinkes
d) Untuk menggunakan metode/alat ini atau alat-alat dan lintas sektor terkait (D, W). hambatan dan peran serta kabupaten/kota dan lintas
lainnya yang serupa secara efektif, Kepala Puskesmas 10 dinkes kabupaten/kota dan sektor
harus (1) mengetahui dan mempelajari pendekatan lintas sektor dalam membantu
tersebut, (2) menyepakati daftar proses yang berisiko mengatasi hambatan yang
tinggi dari segi keselamatan pasien, pengguna layanan, ditemukan Puskesmas
dan staf, kemudian (3) menerapkan alat tersebut untuk
menganalisis proses tersebut. Pimpinan Puskesmas
mengambil tindakan untuk mendesain ulang proses atau EP d Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan Bukti FMEA Penggalian informasi proses
mengambil tindakan untuk mengurangi risiko pada menindaklanjuti analisis efek modus penyusunan FMEA
tahapan proses yang dianalisis. kegagalan (failure mode effect analysis)
minimal setiap setahun sekali pada proses 10
berisiko tinggi yang diprioritaskan (D, W).
Jumlah 0 40 ###
5.3 Sasaran Keselamatan Pasien 5.3.1 Proses Identifikasi pasien dilakukan dengan benar. KRITERIA 5.3.1 SKOR
Sasaran Keselamatan pasien SKOR Maksim
diterapkan dalam upaya POKOK PIKIRAN: al
keselamatan pasien. a) Salah identifikasi pasien dapat terjadi di Puskesmas
EP a. Dilakukan identifikasi pasien sebelum 1. SK tentang pelaksanaan SKP Bukti observasi kepatuhan Pengamatan surveior SOP pelaksanaan identifikasi
Puskesmas mengembangkan dan pada saat pelayanan sebagai akibat dari kelalaian petugas, dilakukan prosedur diagnostik, tindakan, 2. SOP pelaksanaan identifikasi pasien identifikasi pasien terhadap pelaksanaan pasien dengan kondisi khusus
menerapkan sasaran keselamatan kondisi kesadaran pasien, perpindahan tempat tidur, atau pemberian obat, pemberian imunisasi, dan identifikasi pasien oleh
pasien sebagai suatu upaya untuk kondisi lain yang menyebabkan terjadinya salah identitas. pemberian diit, sesuai dengan kebijakan dan petugas Puskesmas
prosedur yang ditetapkan. (R, D,O,W) 10
meningkatkan mutu pelayanan.
b) Kebijakan dan prosedur identifikasi pasien perlu
disusun, termasuk identifikasi pasien pada kondisi khusus,
misalnya pasien tidak dapat menyebutkan identitas,
penurunan kesadaran, koma, gangguan jiwa, datang tanpa EP b Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila SOP pelaksanaan identifikasi pasien Bukti identifikasi pasien Pengamatan surveior Penggalian informasi kepada
identitas yang jelas, dan ada dua atau lebih pasien dijumpai pasien dengan kondisi khusus seperti dengan kondisi khusus dengan kondisi khusus yang terhadap proses petugas Puskesmas, terkait
mempunyai nama yang sama atau mirip. yang disebutkan pada pokok pikiran sesuai tercantum dalam rekam medis identifikasi pasien dengan tata cara indentifikasi pasien
dengan kebijakan dan prosedur yang kondisi khusus apabila ditemukan pasien
c) Identifikasi harus dilakukan minimal dengan dua cara ditetapkan (R, D, O, W). dengan kondisi khusus
identifikasi yang relatif tidak berubah, yaitu nama lengkap,
tanggal lahir, nomor rekam medis, atau nomor induk 10
kependudukan.
d) Identifikasi tidak boleh menggunakan nomor kamar

atau lokasi pasien dirawat.
Jumlah 0 20 ###
5.3.2 Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi KRITERIA 5.3.2 SKOR

dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan SKOR Maksim
al
POKOK PIKIRAN:
a) Kesalahan pembuatan keputusan klinis, tindakan, dan EP a. Pemberian perintah secara verbal lewat Bukti TBAK dan/atau Bukti Penggalian informasi tentang
pengobatan dapat terjadi akibat komunikasi yang tidak telepon menggunakan teknik SBAR dan TBAK SBAR yang dimasukkan dalam proses pelaksanaan TBAK
efektif dalam proses asuhan pasien. sesuai dalam pokok pikiran (D, W). rekam medis pasien atau SBAR
b) Komunikasi yang efektif, tepat waktu, akurat, lengkap,

jelas, dan dapat dipahami penerima akan mengurangi
kesalahan dan menghasilkan perbaikan keselamatan 10
pasien.
c) Komunikasi yang rentan menimbulkan kesalahan, antara

lain, terjadi pada saat (1) pemberian perintah secara
verbal, (2) pemberian perintah verbal melalui telepon, (3)
penyampaian hasil kritis pemeriksaan penunjang
diagnosis, (4) serah terima antargiliran (shift), dan (5)
diagnosis, (4) serah terima antargiliran (shift), dan (5)
pemindahan pasien dari unit yang satu ke unit yang lain. EP b Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai 1. Telaah rekam medis Penggalian informasi tentang Petugas Puskesmas diminta untuk
kritis hasil pemeriksaan laboratorium pelaporan kondisi pasien dan mensimulasikan pelaporan nilai
d) Kebijakan dan prosedur komunikasi efektif perlu dilakukan sesuai dengan prosedur, yaitu 2. Telaah buku pencatatan pelaporan nilai kritis kritis
disusun dan diterapkan dalam penyampaian pesan verbal, ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima hasil laboratorium
pesan verbal lewat telepon, penyampaian nilai kritis hasil pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan,
pemeriksaan penunjang diagnosis, serah terima pasien dan dicatat dalam rekam medis, termasuk
pada serah terima jaga atau serah terima dari unit yang identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil
satu ke unit yang lain, misalnya untuk pemeriksaan pemeriksaan laboratorium dilaporkan (D,W,
penunjang dan pemindahan pasien ke unit lain. S).
e) Pelaporan kondisi pasien dalam komunikasi verbal atau

lewal telepon, antara lain, dapat dilakukan dengan 10
menggunakan teknik SBAR (situation, background,
asessment, recommendation). Sedangkan saat menerima
instruksi lewat telepon dapat menggunakan metode
readback (write down, read back and confirmation).
f) Pelaksanaan serah terima pasien dengan teknik SBAR

dilakukan dengan memperhatikan kesempatan untuk
bertanya dan memberi penjelasan (readback, repeat
back), menggunakan formulir yang baku, dan berisi
informasi kritikal yang harus disampaikan, antara lain,
tentang status/kondisi pasien, pengobatan, rencana
asuhan, tindak lanjut yang harus dilakukan, adanya
perubahan status/kondisi pasien yang signifikan, dan EP c Dilakukan komunikasi efektif pada proses SOP pelaksanaan komunikasi efektif Bukti SBAR yang tercatat Penggalian informasi tentang Petugas Puskesmas diminta untuk
keterbatasan atau risiko yang mungkin dialami oleh serah terima pasien yang memuat hal kritikal dalam formular SBAR pelaksanaan komunikasi mensimulasikan komunikasi
pasien. dilakukan secara konsisten sesuai dengan efektif pada proses serah efektif pada proses serah terima
prosedur dan metode SBAR dengan terima pasien pasien
g) Pelaksanaan komunikasi efektif verbal atau lewat menggunakan formulir yang dibakukan (R, D,
telepon saat menerima instruksi ditulis dengan lengkap W, S)
(T), dibaca ulang oleh penerima perintah (B), dan
dikonfirmasi kepada pemberi perintah (K), yang dikenal 10
dengan TBAK.
h) Nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang yang berada di

luar rentang angka normal secara mencolok harus
ditetapkan dan segera dilaporkan oleh tenaga kesehatan
yang bertanggung jawab dalam pelayanan penunjang
kepada dokter penanggung jawab pasien sesuai dengan
Jumlah 0 30 ###
5.3.3 Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap KRITERIA 5.3.3 SKOR

obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan SKOR Maksim
dilaksanakan al
POKOK PIKIRAN: EP 1 Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai SOP tentang pengelolaan obat yang Daftar obat yang perlu Pengamatan surveior Penggalian informasi tentang
a) Pemberian obat pada pasien perlu dikelola dengan baik dan obat dengan nama atau rupa mirip serta perlu diwaspadai dan obat dengan diwaspadai dan obat dengan terhadap pelabelan dan proses pengelolaan obat yang
dalam upaya penggunaan keselamatan pasien. Kesalahan dilakukan pelabelan dan penataan obat yang nama dan rupa mirip nama atau rupa mirip penataan obat yang perlu perlu diwaspadai dan obat
obat yang perlu diwaspadai dapat menimbulkan cedera perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau diwaspadai dan obat dengan nama dan rupa mirip
pada pasien. rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan dengan nama atau rupa
prosedur yang disusun.(R, D, O, W) mirip
b) Obat yang perlu diwaspadai (high alert medications)
adalah obat-obatan yang memiliki risiko menyebabkan
cedera serius pada pasien jika digunakan dengan tidak
tepat. Obat higt alert meliputi: 1) Obat risiko tinggi, yaitu
obat dengan zat aktif yang dapat menimbulkan kematian
atau kecacatan bila terjadi kesalahan (error) dalam
penggunaannya (contoh: insulin, heparin atau sitostatika), 10
2) Obat yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip
(Nama Obat Rupa dan Ucapan Mirip/NORUM, atau Look
Alike Sound Alike/LASA) 3) Elektrolit konsentrat contoh:
kalium klorida dengan konsentrasi sama atau lebih dari 1
mEq/ml, natrium klorida dengan konsentrasi lebih dari
0,9% dan magnesium sulfat injeksi dengan konsentrasi
sama atau lebih dari 50%.
c) Kesalahan pemberian obat dapat juga terjadi akibat

adanya obat dengan nama dan rupa obat mirip (look alike
sound alike).
d) Kebijakan dan prosedur tentang pengelolaan obat yang EP 2 Dilakukan pengawasan dan pengendalian 1. Daftar obat Pengamatan surveior Penggalian informasi tentang
perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan yang penggunaan obat-obatan psikotropika/ psikotropika/narko tika dan terhadap pelaksanaan proses penyimpanan,
meliputi penyimpanan, penataan, peresepan, pelabelan, narkotika dan obat-obatan lain yang perlu obatobatan lain yang perlu penyimpanan, pengawasan dan
penyiapan, penggunaan, dan evaluasi penggunaan obat diwaspadai (high alert). (D, O. W) diwaspadai (high alert) pengawasan dan pengendalian penggunaan
yang perlu diwaspadai, termasuk obat psikotropika, pengendalian obatobatan
narkotika, dan obat dengan nama atau rupa minip. 10 2. Bukti monitoring penggunaan obatobatan psikotropika/narkotika dan
penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika obatobatan lain yang perlu
psikotropika/ narkotika dan dan obatobatan lain yang diwaspadai (high alert).
obat-obatan lain yang perlu perlu diwaspadai (high
diwaspadai (high alert) alert)
Jumlah 0 20 ###
5.3.4 Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat KRITERIA 5.3.4 SKOR
prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/ SKOR Maksim
tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan. al
POKOK PIKIRAN: EP a. Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan SOP penandaan sisi operasi/tindakan Pengamatan surveior Penggalian informasi tentang Petugas Puskesmas diminta
a) Terjadinya cedera dan kejadian tidak diharapkan dapat medis secara konsisten oleh pemberi medis terhadap pelaksanaan proses penandaan sisi mensimulasikan proses
diakibatkan oleh salah orang, salah prosedur, salah sisi pelayanan yang akan melakukan tindakan penandaan sisi operasi/tindakan penandaan sisi operasi/tindakan
pada pemberian tindakan invasif atau tindakan pada sesuai kebijakan dan prosedur yang operasi/tindakan medis. medis yang dilakukan di medis
pasien. ditetapkan. (R,O,W,S) Puskesmas
Catatan:
b) Puskesmas harus menetapkan tindakan operatif, Observasi dilakukan
tindakan invasif, dan prosedurnya yang meliputi semua apabila ada kasus yang
tindakan yang meliputi sayatan/insisi atau tusukan, memerlukan
pengambilan jaringan, pencabutan gigi, pemasangan 10 operasi/tindakan medis
implan, dan tindakan atau prosedur invasif yang lain yang
menjadi kewenangan Puskesmas sebagai fasilitas
pelayanan kesehatan tingkat pertama.
c) Puskesmas harus mengembangkan suatu Sistem untuk

memastikan benar pasien, benar prosedur, dan benar jika
melakukan tindakan dengan menerapkan protokol umum
(universal protocol) yang meliputi:
(1) proses verifikasi sebelum dilakukan tindakan:
Penandaan yang akan dilakukan tindakan/prosedur; EP b
dan Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan Bukti pelaksanaan upaya Pengamatan surveior Penggalian informasi tentang
(2) time out yang dilakukan segera sebelum prosedur medis untuk memastikan prosedur telah untuk memastikan benar terhadap pelaksanaan proses pelaksanaan benar
dimulai. dilakukan dengan benar. (D, O, W) pasien dan benar prosedur, benar pasien dan benar pasien dan benar prosedur,
sebelum dilakukan prosedur, sebelum sebelum dilakukan
d) Proses verifikasi bertujuan untuk sebelum verifikasi operasi/tindakan medis. Bukti dilakukan operasi/tindakan medis.
pelaksanaan benar orang. tindakan benar prosedur, benar tersebut operasi/tindakan medis.
sisi, memastikan semua dokumen, persetujuan tindakan dimasukkan ke dalam rekam
10 medis Catatan:
medis, rekam medis, hasil pemeriksaan penunjang
tersedia dan diberi label, memastikan obat-obatan, cairan Observasi dilakukan
intravena, serta jika ada ada produk darah yang apabila ada kasus yang
diperlukan, peralatan medis atau implan tersedia dan siap memerlukan
digunakan. operasi/tindakan medis
e) Penandaan yang akan mendapat tindakan/prosedur

dibuat dengan melibatkan pasien jika memungkinkan serta
dilakukan dengan tanda yang langsung dapat dikenali dan EP c Dilakukan penjelasan (time-out) sebelum Pengamatan surveior Penggalian informasi tentang
membingungkan. Tanda harus dilakukan tidak secara operasi/ tindakan medis, untuk memastikan terhadap pelaksanaan proses penjedaan (time out)
seragam dan konsisten. Penandaan dilakukan pada semua semua pertanyaan sudah terjawab atau penjedaan (time out) sebelum operasi/tindakan
organ yang mempunyai lateralitas (kanan lawan kiri, meluruskan kerancuan. (O, W) sebelum operasi/tindakan medis
seperti salah satu dari dua anggota badan, satu dari medis
sepasang organ), beberapa struktur (seperti jari, jari kaki,
atau lesi), atau beberapa tingkat (tulang belakang). Untuk Catatan:
tindakan di poli gigi, seperti pencabutan gigi, 10 Observasi dilakukan
penandaannya bila perlu, dilakukan dengan menggunakan apabila ada kasus yang
hasil rontgen gigi atau odontogram. Penandaan harus memerlukan
dilakukan oleh operator/orang yang akan melakukan operasi/tindakan medis
tindakan dan seluruh prosedur serta tetap bersama pasien
selama prosedur berlangsung.
f) Penandaan sisi dapat dilakukan kapan saja sebelum

Jumlah 0 30 ###
5.3.5 Proses kebersihan tangan diterapkan untuk KRITERIA 5.3.5 SKOR
menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan SKOR Maksim
kesehatan. al
EP 1 Ditetapkan standar kebersihan tangan yang 1. SOP tentang Langkah kebersihan
POKOK PIKIRAN: mengacu pada standar WHO (R). tangan
a) Puskesmas harus menerapkan kebersihan tangan yang 2. SOP tentang indikasi kebersihan
10 tangan dan peluang kebersihan tangan
terbukti menurunkan risiko infeksi yang terjadi pada
fasilitas kesehatan.
b) Prosedur kebersihan tangan perlu disusun dan EP 2 Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan Bukti observasi kepatuhan Pengamatan surveior Penggalian informasi kepada
disosialisasikan. Informasi mengenai prosedur tersebut regulasi yang ditetapkan (D, O, W). kebersihan tangan terhadap budaya petugas Puskesmas untuk
ditempel di tempat yang mudah dibaca. Tenaga medis, kebersihan tangan di mengetahui tingkat
tenaga kesehatan, dan karyawan Puskesmas perlu Puskesmas pemahaman petugas
diedukasi tentang kebersihan tangan. Sosialisasi Puskesmas terkait :
kebersihan tangan perlu juga dilakukan kepada pasien dan 10 1. Langkah kebersihan tangan
keluarga pasien. 2. Indikasi kebersihan tangan
3. Peluang kebersihan tangan
c) Kebersihan pencegahan tangan dan merupakan
pengendalian kunci infeksi efektif sehingga Puskesmas
harus menetapkan kebijakan dan prosedur mengenai
kebersihan tangan.
Jumlah 0 20 ###
5.3.6 Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun KRITERIA 5.3.6 SKOR
dan dilaksanakan SKOR Maksim
al
POKOK PIKIRAN:
a) Cedera pada pasien dapat terjadi karena jatuh di
fasilitas kesehatan. Risiko jatuh dapat terjadi pada pasien
dengan riwayat jatuh, penggunaan obat, minum minuman
beralkohol, gangguan keseimbangan, gangguan visus,
gangguan mental, dan sebab yang lain.
b) Penapisan dilakukan sesuai dengan kebijakan dan

prosedur yang disusun untuk meminimalkan terjadinya
risiko jatuh pada pasien rawat jalan dan pengkajian pasien
risiko jatuh pada pasien IGD dan rawat inap di Puskesmas.
5.3.6 Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun
dan dilaksanakan
POKOK PIKIRAN:
EP a. Dilakukan penapisan pasien dengan risiko 1. SOP penapisan pasien dengan risiko Pengamatan surveior Penggalian informasi kepada Petugas Puskesmas diminta
a) Cedera pada pasien dapat terjadi karena jatuh di jatuh jatuh di rawat jalan dan pengkajian risiko jatuh di rawat jalan terhadap pelaksanaan Puskesmas untuk mengetahui mensimulasikan tata cara
fasilitas kesehatan. Risiko jatuh dapat terjadi pada pasien jatuh di IGD dan rawat inap sesuai dengan 2. SOP pengkajian risiko jatuh di IGD penapisan pasien dengan tingkat pemahaman tentang penapisan pasien dengan risiko
dengan riwayat jatuh, penggunaan obat, minum minuman kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya 3. SOP pengkajian risiko jatuh di rawat risiko jatuh tata cara pelaksanaan jatuh sesuai dengan tempatnya
beralkohol, gangguan keseimbangan, gangguan visus, untuk mengurangi risiko tersebut (R, O, W, S). inap penapisan pasien dengan (rawat jalan/rawat inap/IGD)
gangguan mental, dan sebab yang lain. risiko jatuh sesuai dengan
tempatnya (rawat jalan/rawat
b) Penapisan dilakukan sesuai dengan kebijakan dan inap/IGD)
prosedur yang disusun untuk meminimalkan terjadinya 10
risiko jatuh pada pasien rawat jalan dan pengkajian pasien
risiko jatuh pada pasien IGD dan rawat inap di Puskesmas.
c) Penapisan risiko jatuh dilakukan pada pasien di rawat

jalan dengan mempertimbangkan
(1) kondisi pasien: contohnya pasien geriatri dizziness,
vertigo, gangguan keseimbangan, gangguan penglihatan,
penggunaan obat, sedasi, status kesadaran konsumsi
alkohol; dan/atau kejiwaan, dan
(2) diagnosis: contohnya pasien dengan diagnosis EP b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk 1. Bukti dilakukan evaluasi Penggalian informasi tentang
penyakit Parkinson; mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi untuk mengurangi risiko evaluasi dan tindak lanjut
(3) situasi: contohnya pasien yang mendapatkan sedasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh terhadap situasi dan lokasi untuk mengurangi risiko
atau pasien dengan riwayat tirah baring lama yang akan (D, W) yang diidentifikasi berisiko terhadap situasi dan lokasi
dipindahkan untuk pemeriksaan penunjang dari ambulans terjadi pasien jatuh yang diidentifikasi berisiko
dan perubahan posisi akan meningkatkan risiko jatuh; 2. Bukti dilakukan tindaklanjut terjadi pasien jatuh
(4) lokasi: contohnya hasil identifikasi area di Puskesmas dari hasil evaluasi
yang berisiko terjadi pasien jatuh antara lain, lokasi yang
dengan kendala penerangan atau mempunyai penghalang
(baren yang lain, seperti tempat pelayanan fisioterapi dan 10
tangga.
d) Kriteria untuk melakukan penapisan kemungkinan

terjadinya risiko jatuh harus ditetapkan, baik untuk pasien
rawat inap maupun rawat jalan, dan dilakukan upaya
untuk mencegah atau meminimalkan kejadian jatuh di
fasilitas kesehatan.
e) Contoh alat untuk melakukan pengkajian pada pasien

rawat inap adalah skala Morse untuk pasien dewasa dan Jumlah 0 20 ###
skala Humpty Dumpty untuk anak, sedangkan untuk
pasienDilakukan
5.4 Pelaporan insiden keselamatan 5.4.1 rawat jalanpelaporan,
dilakukan dengan menggunakan
dokumentasi, analisisgetakar
up KRITERIA 5.4.1
pasien dan pengembangan budaya masalah, dan penyusunan tindakan korektif sebagai SKOR
keselamatan upaya perbaikan, dan pencegahan potensi insiden SKOR Maksim
Puskesmas menetapkan sistem keselamatan pasien. al
pelaporan insiden keselamatan
pasien dan pengembangan budaya POKOK PIKIRAN: EP a. Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai 1. SK pelaporan insiden keselamatan 1. Bukti dilakukan pelaporan Penggalian informasi tentang
keselamatan a) Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang dengan kebijakan dan prosedur yang pasien IKP, baik internal atau proses pelaporan insiden
Pelaporan insiden keselamatan tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau ditetapkan kepada tim keselamatan pasien 2. SOP pelaporan insiden keselamatan eksternal keselamatan pasien
pasien berhubungan dengan budaya berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah dan kepala puskesmas yang disertai dengan pasien secara internal 2. Bukti analisis, investigasi
keselamatan di Puskesmas dan pada pasien. analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut 3. SOP pelaporan insiden keselamatan insiden
diperlukan untuk mencegah insiden terhadap insiden (R, D, W). pasien secara eksternal 3. Bukti tindaklanjut perbaikan
lebih lanjut atau berulang di masa b) Insiden keselamatan pasien terdiri atas (1) kondisi untuk mencegah terjadinya
mendatang yang akan membawa potensial cedera signifikan (KPCS), (2) kejadian nyaris insiden secara berulang
dampak kerugian yang lebih besar cedera (KNC), (3) kejadian tidak cedera (KTC), (4) kejadian
bagi Puskesmas tidak diharapkan (KTD), dan (5) kejadian sentinel (KS).
c) Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah

terjadinya insiden. Jenis insiden terdiri atas insiden
sebagai berikut:
(1) Kejadian tidak diharapkan (KTD) adalah insiden yang
mengakibatkan cedera pada pasien. Misalnya, pasien jatuh
dari tempat tidur dan menimbulkan luka pada pergelangan
kaki. 10
(2) Kejadian tidak cedera (KTC) adalah insiden yang
sudah mengenai/terpapar pada pasien, tetapi tidak terjadi
cedera. Misalnya, perawat salah memberikan obat kepada
pasien, obat telah diminum, tetapi pasien tidak mengalami
cedera
(3) Kondisi potensial cedera signifikan (KPCS) adalah
semua situasi atau kondisi terkait (selain dari proses
penyakit) yang berpotensi menyebabkan cedera
signifikan / kejadian sentinel. Misalnya, DC shock rusak,
walaupun belum ada pasien tapi berpotensi menyebabkan
cedera signifikan.
(4) Kejadian nyaris cedera (KNC) adalah insiden yang
terjadi, tetapi belum mengenai/terpapar pada pasien
karena dapat dicegah Misalnya, ketika perawat mau
memberikan obat kepada pasien, saat mengecek, ternyata
obat yang diberikan oleh farmasi adalah obat milik pasien
yang lain yang namanya mirip sehingga obat tersebut tidak
jadi diberikan
(5) Sentinel adalah suatu kejadian yang tidak diinginkan
(unexpected Occurrence) yang mengakibatkan kematian
atau cedera yang serius Kejadian sentinel dapat berupa
(a) kematian yang tidak diduga, termasuk dan tidak
terbatas hanya pada
1. kematian yang tidak berhubungan dengan
perjalanan penyakit kondisi pasien (contoh: kematian
akibat proses transfer yang terlambat); atau
2. kematian bayi aterm, dan
3. bunuh diri,
(b) kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait
penyakit atau kondisi pasien,
penyakit) yang berpotensi menyebabkan cedera
signifikan / kejadian sentinel. Misalnya, DC shock rusak,
walaupun belum ada pasien tapi berpotensi menyebabkan
cedera signifikan.
(4) Kejadian nyaris cedera (KNC) adalah insiden yang
terjadi, tetapi belum mengenai/terpapar pada pasien
karena dapat dicegah Misalnya, ketika perawat mau
memberikan obat kepada pasien, saat mengecek, ternyata
obat yang diberikan oleh farmasi adalah obat milik pasien
yang lain yang namanya mirip sehingga obat tersebut tidak EP b Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Bukti pelaporan IKP melalui Pengamatan surveior Penggalian informasi tentang
jadi diberikan Keselamatan pasien (KNKP) terhadap insiden, aplikasi pelaporan IKP, baik terhadap pelaporan IKP proses pelaporan insiden
(5) Sentinel adalah suatu kejadian yang tidak diinginkan analisis, dan tindak lanjut sesuai kerangka pelaporan nihil atau pelaporan melalui aplikasi keselamatan pasien ke KNKP
(unexpected Occurrence) yang mengakibatkan kematian waktu yang ditetapkan. (D, O,W) jika terjadi KTD atau sentinel pelaporan IKP
atau cedera yang serius Kejadian sentinel dapat berupa
(a) kematian yang tidak diduga, termasuk dan tidak
terbatas hanya pada
1. kematian yang tidak berhubungan dengan
perjalanan penyakit kondisi pasien (contoh: kematian
akibat proses transfer yang terlambat); atau
2. kematian bayi aterm, dan
3. bunuh diri,
(b) kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait
penyakit atau kondisi pasien, 10
(c) tindakan salah sisi, salah prosedur, dan salah pasien;
(d) penculikan anak, termasuk bayi atau anak dikirim ke
rumah yang bukan rumah orang tuanya, dan
(e) perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti
penyerangan (berakibat kematian atau kehilangan fungsi
secara permanen) atau pembunuhan (yang disengaja) atas
pasien, anggota keluarga, staf, dokter, pengunjung, atau
vendor/pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan
Puskesmas.
d) Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya

disebut pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk
mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien.
Pelaporan insiden terdiri atas laporan insiden internal dan Jumlah 0 20 ###
5.4.2 Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting KRITERIA 5.4.2 SKOR
dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan SKOR Maksim
yang mencerminkan budaya mutu dan budaya al
keselamatan.
EP a. Dilakukan pengukuran budaya keselamatan Bukti observasi kepatuhan Penggalian informasi terkait
POKOK PIKIRAN: pasien dengan menlakukan survei budaya terhadap kode etik dan latar belakang penyusunan
a) Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang menjadi acuan peraturan internal Puskesmas, komponen dalam kode etik
keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh. dalam program budaya keselamatan (D,W). yang terdiri dari unsur untuk dan peraturan internal yang
tenaga kesehatan yang memberikan asuhan pasien. meningkatkan mutu dan disusun untuk meningkatkan
Puskesmas melakukan pengukuran budaya keselamatan keselamatan pasien mutu dan keselamatan pasien
pasien dengan melakukan survei budaya keselamatan
pasien setiap tahun. Budaya keselamatan pasien juga
dikenal sebagai budaya yang aman, yakni sebuah budaya 10
organisasi yang mendorong setiap individu anggota staf
(klinis atau administratif) melaporkan hal-hal yang
menghawatirkan tentang keselamatan atau mutu
pelayanan tanpa imbal jasa dari Puskesmas.
b) Tenaga kesehatan adalah tenaga medis, perawat, bidan,

dan tenaga kesehatan lain yang diberi wewenang dan
bertanggung jawab untuk melaksanakan asuhan pasien
EP b Puskesmas membuat sistem untuk Terdapat mekanisme atau Penggalian informasi alur
c) Perilaku terkait budaya keselamatan berupa mengidentifikasi dan menyampaikan laporan sistem yang tertuang dalam pelaporan dan sistem jaminan
(1) penyediaan layanan yang baik, termasuk perilaku yang tidak mendukung budaya SOP, untuk laporan terhadap kerahasiaan pelapor
pengambilan keputusan bersama; keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan penemuan perilaku yang
(2) bekerjasama dengan pasien; upaya perbaikannya (D, W) melanggar kode etik dan
(3) bekerjasama dengan tenaga kesehatan lain; peraturan internal
(4) bekerjasama dalam sistem layanan kesehatan;
(5) meminimalisir risiko,
(6) mempertahankan kinerja professional;
(7) perilaku profesional dan beretika,
(8) memastikan pelaksanaan proses pelayanan yang 10
terstandar; dan
(9) peningkatan mutu dan keselamatan termasuk
keterlibatan dalam pelaporan dan tindak lanjut insiden.
d) Perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan

seperti:
(1) perilaku yang tidak layak (inappropriate), antara lain,
penggunaan kata atau bahasa tubuh yang merendahkan
atau menyinggung perasaan sesama staf, misalnya
mengumpat dan memaki,
(2) perilaku yang mengganggu (disruptive), antara lain, EP c Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan 1. Bukti sosialisasi kode etik Puskesmas, terkait
perilaku tidak layak yang dilakukan secara berulang, keselamatan pasien pada semua tenaga dan peraturan internal, pemahamannya terhadap
bentuk tindakan verbal atau nonverbal yang kesehatan pemberi asuhan (D, W) dimana komponennya kode etik dan peraturan
membahayakan atau mengintimidasi staf lain, komentar terdiri dari unsur peningkatan internal Puskesmas serta
sembrono di depan pasien yang berdampak menurunkan mutu dan keselamatan pasien hubungannya antara isi dalam
kredibilitas staf klinis lain, misalnya dengan mengomentari 2. Terdapat bukti tindak lanjut kode etik dan peraturan
10 atas pelaporan adanya internal tersebut dengan
negatif hasil tindakan atau pengobatan staf lain di depan
pasien dengan mengatakan, "Obatnya ini salah Tamatan tindakan yang melanggar kode peningkatan mutu dan
mana dia?", melarang perawat untuk membuat laporan etik dan peraturan internal keselamatan pasien
insiden, memarahi staf klinis lainnya di depan pasien, atau
kemarahan yang ditunjukkan dengan melempar
membuang rekam medis di ruang rawat;
(3) perilaku yang melecehkan (harassment) terkait
Jumlah 0 30 ###
5.5 Program pencegahan dan 5.5.1 Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian KRITERIA 5.5.1. SKOR
pengendalian infeksi. infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas SKOR Maksim
Program pencegahan dan secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan EP a. al
pengendalian infeksi dilaksanakan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan a) Puskesmas menyusun rencana dan Ditetapkan SK Pelaksanaan PPI 1. Bukti Dokumen
untuk mencegah dan meminimalkan kesehatan. melaksanakan Terdapat : Perencanaan PPI yang
terjadinya infeksi terkait dengan program PPI yang terdiri atas (R, D): 1. SOP Perencanaan PPI terdapat dalam RUK dan RPK
pelayanan kesehatan POKOK PIKIRAN: (1) implementasi kewaspadaan isolasi yang 2. SOP Pelaksanaan PPI Puskesmas
Pencegahan dan pengendalian a) Pencegahan dan pengendalian infeksi yang selanjutnya terdiri atas kewaspadaan standar dan 2. Bukti Pelaksanaan PPI di
infeksi yang selanjutnya disingkat disingkat PPI adalah upaya untuk mencegah dan kewaspadaan berdasar transmisi, Puskesmas
PPI adalah upaya untuk mencegah meminimalkan terjadinya infeksi pada pasien, petugas, (2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat
dan meminimalkan terjadinya pengunjung. dan masyarakat sekitar fasilitas kesehatan. berupa pelatihan atau lokakarya) baik bagi
infeksi pada pasien, petugas, petugas maupun pasien dan keluarga, serta
pengunjung, dan masyarakat sekitar b) Tujuan PPI adalah meningkatkan kualitas pelayanan di masyarakat,
fasilitas kesehatan. fasilitas pelayanan kesehatan sehingga melindungi sumber (3) penyusunan dan penerapan bundel
daya manusia kesehatan, pasien, dan masyarakat dari infeksi terkait pelayanan kesehatan,
penyakit infeksi yang terkait pelayanan kesehatan. (4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan
kewaspadaan isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait 10
c) Risiko infeksi yang didapat dan/atau ditularkan di antara
pasien, staf, mahasiswa, dan pengunjung diidentifikasi dan pelayanan kesehatan dan,
dicegah atau diminimalkan melalui kegiatan PPI. (6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan
komprehensif dalam penyelenggaraan
d) Puskesmas perlu menyusun program PPI yang meliputi pelayanan di Puskesmas
(a) implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri atas
kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar
transmisi, (b) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa
pelatihan atau lokakarya) baik bagi petugas maupun
pasien dan keluarga, serta masyarakat, (c) penyusunan
dan penerapan bundel infeksi terkait pelayanan
kesehatan, (d) pemantauan (monitoring) pelaksanaan
kewaspadaan isolasi, (e) surveilans penyakit infeksi terkait
pelayanan kesehatan, serta (f) penggunaan anti mikroba
secara bijak dan dilakukan pelaporan sesuai dengan EP b Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, 1. Bukti pelaksanaan Penggalian Informasi terkait
peraturan perundang- undangan dan pelaporan terhadap pelaksanaan program monitoring dan evaluasi pemantauan, evaluasi, tindak
PPI dengan menggunakan indikator yang pelaksanaan program PPI lanjut, dan pelaporan
e) Kegiatan yang tercantum dalam program PPI ditetapkan (D, W) dengan indikator yang telah terhadap pelaksanaan
bergantung pada kompleksitas kegiatan klinis dan ditetapkan. program PPI
pelayanan Puskesmas, besar kecilnya area Puskesmas, 2. Bukti penilaian kinerja PPI
tingkat risiko dan cakupan populasi yang dilayani, 3. Bukti rekomendasi
geografis, jumlah pasien, serta jumlah pegawai dan perbaikan dan tindaklanjutnya
merupakan bagian yang terintegrasi dengan Program 10 dari hasil monev program PPI
Peningkatan Mutu.
f) Agar pencegahan dan pengendalian infeksi dapat

dilaksanakan dengan optimal, perlu ditetapkan staf yang
terlatih untuk mengoordinasikan, memantau, dan menilai
pelaksanaan prinsip dan program PPI dalam pelayanan
berdasarkan kebijakan dan pedoman yang mengacu pada
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Jumlah 0 20 ###
5.5.2 Dilakukan identifikasi berbagai risiko infeksi dalam KRITERIA 5.5.2 SKOR
penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk SKOR Maksim
menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi al
risiko-risiko tersebut.
EP a. Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi 1. Data supervisi/hasil audit Penggalian Informasi terkait
Pokok Pikiran: terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di Program PPI pelaksanaan audit program
a) Puskesmas melakukan identifikasi dan kajian risiko Puskesmas. (O,W) 2. Jika ada renovasi dilakukan dan penyusunan ICRA
infeksi, baik dalam penyelenggaraan pelayanan upaya ICRA konstruksi konstruksi jika ada renovasi
kesehatan perseorangan maupun upaya kesehatan
masyarakat, yang mungkin atau pernah terjadi terhadap
pasien, pengunjung, petugas, keluarga, dan masyarakat
Pelaksanaan identifikasi dan kajian pemberian asuhan 10
harus sesuai dengan prinsip PPI.
b Berdasarkan kajian tersebut, disusun strategi dalam dan

pengendalian infeksi melalui (a) kewaspadaan isolasi yang
terdiri atas dua lapis, yaitu kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berdasar transmisi, (b) penggunaan
antimikroba secara bijak, dan (c) pelaksanaan bundel
infeksi terkait pelayanan kesehatan, antara lain, infeksi
infeksi terkait pelayanan kesehatan, antara lain, infeksi
aliran darah primer, infeksi daerah operasi, infeksi saluran EP b Disusun dan dilaksanakan strategi untuk 1. Dokumen ICRA Program PPI Penggalian Informasi terkait
kemih akibat pemasangan kateter, dan infeksi lain yang meminimalkan risiko infeksi terkait dengan 2. Dokumen Plan of Action penyusunan ICRA program
mungkin terjadi akibat pelayanan kesehatan. penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan (POA) sesuai hasil ICRA dan penyusunan POA dan
dipastikan ketersediaan a) sampai g) di dalam 3. Bukti evaluasi hasil kegiatan evaluasi kegiatan PPI
c) Untuk penerapan kewaspadaan isolasi, perlu dipastikan pokok pikiran. (D,W) program PPI
(1) ketersediaan alat pelindung diri (APD), sepeti sarung
tangan, kacamata pelindung, masker, sepatu, dan gaun
pelindung (sesuai risiko paparan); 10
(2) ketersediaan linen yang benar,
(3) ketersediaan alat medis sesuai dengan ketentuan;
(4) ketersediaan peralatan penyuntikan yang aman, dan
(5) pengelolaan limbah melalui penempatan yang aman
dan pembuangan limbah klinis dan limbah yang
berpotensi menularkan penyakit yang memerlukan
pembuangan khusus, seperti benda tajam/jarum dan
peralatan sekali pakai lainnya yang mungkin bersentuhan
Jumlah 0 20 ###
5.5.3 Puskesmas yang mengurangi risiko infeksi terkait KRITERIA 5.5.3 SKOR
dengan pelayanan kesehatan perlu melaksanakan dan SKOR Maksim
mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi al
risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien,
masyarakat, dan lingkungan. EP a. Terdapat bukti penerapan dan pemantauan SOP penerapan kewaspadaan standar Dokumen Bukti penerapan Pengamatan surveior Pemantauan prinsip Penggalian informasi terkait
prinsip kewaspadaan standar sesuai dengan seperti Penggunaan APD, pengelolaan kewaspadaan standar terhadap pelaksanakan kewaspadaan standar proses penerapan kewaspadaan
POKOK PIKIRAN: Pokok Pikiran pada angka (1) sampai dengan Linen, penempatan pasien, berdasarkan regulasi penerapan kewaspadaan standar
a) Program pencegahan dan pengendalian infeksi di angka (9) sesuai dengan prosedur yang pengelolahan limbah, Dekontaminasi yang telah ditetapkan di standar sesuai regulasi
Puskesmas adalah program yang dilakukan untuk ditetapkan (R, D, O, W). peralatan perawatan pasien dengan Puskesmas yang ditetapkan
mengidentifikasi dan mengurangi risiko tertular dan benar dll
menularkan infeksi di antara pasien, petugas, keluarga,
masyarakat, dan lingkungan melalui penerapan
kewaspadaan isolasi yang terdiri atas kewaspadaan
standar dan kewaspadaan berdasar transmisi, penggunaan
antimikroba secara bijak, dan bundel untuk inteksi terkait
b) Pelaksanaan program tersebut perlu dipantau secara

terus-menerus untuk menjamin penerapan yang konsisten
c) Kewaspadaan standar dilaksanakan sesuai dengan 10

ketentuan peraturan perundang-undangan melalui hal
sebagai berikut:
(1) Kebersihan tangan Kebersihan tangan merupakan
salah satu cara yang sangat efektif dalam pencegahan
infeksi yang wajib dilakukan baik oleh petugas kesehatan,
pasien, pengunjung, maupun masyarakat luas. Penerapan
dan edukasi tentang kebersihan tangan perlu dilakukan
secara terus-menerus agar dapat dilaksanakan secara
konsisten
(2) Penggunaan alat pelindung diri (APD) secara benar
dan sesuai indikasi Alat pelindung diri (APD) digunakan
dengan benar untuk mencegah dan mengendalikan
infeksi. APD yang dimaksud meliputi tutup kepala (topi),
masker, google (perisai wajah), sarung tangan, gaun
pelindung, sepatu pelindung digunakan secara tepat dan
benar oleh petugas Puskesmas, dan digunakan sesuai
dengan indikasi dalam pemberian asuhan pasien
dengan indikasi dalam pemberian asuhan pasien
(3) Etika batuk dan bersin Etika batuk dan bersin EP b Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka Bukti MOU dengan Penggalian informasi terkait
diterapkan untuk semua orang untuk kasus infeksi dengan (6) sampai dengan angka (8) yang pihak ketiga proses dan pelaksanaan
transmisi droplet atau airborne Ketika batuk atau bersin, dilaksanakan oleh pihak ketiga, Puskesmas kerjasama dengan pihak
seseorang harus menutup hidung dan mulut dengan harus memastikan standar mutu diterapkan ketiga
menggunakan tisu atau lengan dalam baju, segera oleh pihak ketiga sesuai dengan ketentuan
membuang tisu yang sudah dipakai ke dalam tempat peraturan perundang-undangan (D, W)
sampah, kemudian mencuci tangan dengan menggunakan
air bersih dan sabun atau pencuci tangan berbasis alkohol,
serta wajib menggunakan masker
(4) Penempatan pasien dengan benar
Pasien dengan penyakit infeksi harus ditempatkan
terpisah dengan pasien bukan penyakti infeksi.
Penempatan pasien harus disesuaikan dengan pola
transmisi infeksi dan sebaiknya ditempatkan di ruangan
tersendiri. Jika tidak tersedia ruangan tersendiri, dapat
dilakukan kohorting. Jarak antara tempat tidur pasien yang
satu dengan yang lain minimal 1 meter. 10
(5) Penyuntikan yang aman
Tindakan penyuntikan yang aman perlu
memperhatikan kesterilan alat yang digunakan dan
prosedur penyuntikannya. Pemakaian spuit dan jarum
suntik steril harus sekali pakai serta berlaku juga pada
penggunaan vial multidosis untuk mencegah timbulnya
kontaminasi mikroba saat obat dipakai pada pasien.
Penyuntikan yang aman berdasarkan prinsip PPI meliputi:
(a) menerapkan teknik aseptik untuk mencegah
kontaminasi alat injeksi,
(b) semua alat suntik yang dipergunakan harus sekali
pakai untuk satu pasien dan satu prosedur, walaupun
jarum suntiknya berbeda;
(c) gunakan dosis tunggal (single dose) untuk obat injeksi
dan cairan pelarut (flushing).
(d) pencampuran obat dilaksanakan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan, dan
Jumlah 0 20 ###
5.5.4 Puskesmas melakukan upaya kebersihan tangan KRITERIA 5.5.4 SKOR

sesuai standar SKOR Maksim
al
POKOK PIKIRAN:
a) Puskesmas melakukan edukasi dan menyediakan sarana EP a. Dokumen edukasi kebersihan Penggalian informasi tentang
edukasi untuk kebersihan tangan bagi pengunjung dan tangan kepada karyawan pelaksanaan edukasi
petugas puskesmas. Puskesmas, pasien, dan kebersihan tangan kepada
keluarga pasien seperti petugas Puskesmas dan
b) Puskesmas wajib menyediakan sarana dan prasarana penyediaan media edukasi pasien
untuk melakukan kebersihan tangan, antara lain: Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada leflet,video dll, foto2 edukasi,
(1) fasilitas cuci tangan meliputi air mengalir, sabun, tisu seluruh karyawan Puskesmas, pasien, dan 10 daftar hadir
pengering tangan/handuk sekali pakai; dan/atau keluarga pasien (D, W) dan undangan saat melakukan
(2) hand rubs berbasis alkohol yang ketersediaannya edukasi jika ada
harus terjamin di Puskesmas.
c) Penanggung jawab PPI melakukan evaluasi dan

tindaklanjut penerapan PPI di Puskesmas secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan. EP b Pengamatan surveior
terhadap tersedianya
Sarana dan prasarana untuk kebersihan perlengkapan dan
10 peralatan kebersihan
tangan tersedia di tempat pelayanan (O).
tangan seperti wastafel,
ketersediaan air, handrub,
tisu dll
EP c 1. dokumen audit kebersihan Penggalian informasi terkait
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap tangan pelaksanaan evaluasi
pelaksanaan kebersihan tangan secara 2. dokumen evaluasi kebersihan tangan
10 penyediaan perlengkapan dan
periodik sesuai dengan ketentuan yang
ditetapkan (D, W) peralatan kebersihan tangan
Jumlah 0 30 ###
5.5.5 Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi KRITERIA 5.5.5 SKOR

dengan penerapan kewaspadaan berdasar transmisi dalam SKOR Maksim
proses penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat al
ditularkan melalui transmisi
ditularkan melalui transmisi
EP a. 1. SOP / alur pemisahan pelayanan pengamatan surveior Penggalian informasi terkait
POKOK PIKIRAN: Pasien untuk mencegah terjadinya terhadap proses proses pemisahan pelayanan
a) Program PPI dalam kewaspadaan isolasi terdiri atas transmisi pemisahan pasien untuk pasien dan penerapan
kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasarkan Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang 2. SOP penetapan prosedur pelayanan mencegah terjadinya prosedur pelayanan untuk
transmisi. Kewaspadaan berdasar transmisi meliputi ditularkan melalui transmisi airborne dan unbtuk mencegah terjadinya transmisi transmisi penularan mencegah terjadinya
kewaspadaan terhadap penularan melalui kontak, droplet, prosedur atau tindakan yang dilayani di sesuai dengan regulasi transmisi
dan air borne. Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi dan penerapan prosedur
serta upaya pencegahan penularan infeksi pelayanan untuk
10
b) Penularan penyakit air borne disease, termasuk melalui transmisi airborne dengan pemakaian mencegah transmisi
penularan yang diakibatkan oleh prosedur atau tindakan APD,
yang menimbulkan aerosolisasi, merupakan salah satu penataan ruang periksa, penempatan pasien,
risiko yang perlu diwaspadai dan mendapat perhatian ataupun transfer pasien sesuai dengan
khusus di Puskesmas. regulasi yang disusun (R, O, W)
c) Untuk mengurangi risiko penularan air borne disease,

dilakukan antara lain dengan penggunaan APD, penataan
ruang periksa, penempatan pasien, ataupun transfer EP b 1. Dokumen bukti evaluasi Penggalian informasi terkait
pasien dilakukan sesuai dengan prinsip PPI. Upaya penerapan kewaspadaan proses monitoring dan
pencegahan juga perlu ditujukan untuk memberikan berdasarkan transmisi evaluasi penerapan
pelindungan kepada staf, pengunjung, serta lingkungan Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 2. Dokumen hasil tindaklanjut kewaspadaan berdasarkan
pasien. Pembersihan kamar dengan benar setiap hari hasil penerapan kewaspadaan transmisi
selama pasien tinggal di Puskesmas dan pembersihan pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan berdasarkan
kembali setelah pasien pulang harus dilakukan sesuai 10 transmisi
ruang periksa, penggunaan APD, penempatan
dengan standar atau pedoman pencegahan dan pasien, dan transfer pasien untuk mencegah
pengendalian infeksi. transmisi infeksi (D, W)
d) Untuk mencegah penularan airborne disease, perlu
dilakukan identifikasi pasien yang berisiko dengan
memberikan masker, menempatkan pasien di tempat
Jumlah 0 20 ###
5.5.6 Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani KRITERIA 5.5.6 SKOR
outbreak infeksi baik di Puskesmas atau di wilayah kerja SKOR Maksim
Puskesmas al
POKOK PIKIRAN: EP a. Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan Dokumen data kasus outbreak Petugas : outbreak infeksi
a) Puskesmas menetapkan kebijakan tentang outbreak terjadinya outbreak infeksi, baik yang terjadi yang terjadi di Puskesmas dan baik yang terjadi di
penanggulangan sesuai dengan wewenangnya untuk di Puskesmas maupun di wilayah kerja wilayah kerja Puskesma puskesmas atau di wilayah
menjamin pelindungan kepada petugas, pengunjung. dan Puskesmas (D, W) kerja puskesmas
lingkungan pasien. 10
b) Kriteria outbreak infeksi terkait dengan pelayanan

kesehatan di Puskesmas adalah sebagai berikut:
(1) Terdapat kejadian infeksi yang sebelumnya tidak ada EP b Dokumen penanganan Penggalian informasi terkait
atau sejak lama tidak pernah muncul yang diakibatkan kejadian outbreak di dengan kejadianKLB kepada
oleh kegiatan pelayanan kesehatan yang berdampak risiko Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan Puskesmas petugas Puskesmas, Dinkes
infeksi, baik di Puskesmas maupun di wilayah kerja penanggulangan sesuai dengan kebijakan, Kabupaten/kota dan lintas
Puskesmas. panduan, protokol kesehatan, dan prosedur sektor
(2) Peningkatan kejadian sebanyak dua kali lipat atau yang disusun serta dilakukan evaluasi dan 10
lebih jika dibanding dengan periode sebelumnya tindak lanjut terhadap pelaksanaan
(3) Kejadian dapat meningkat secara luas dalam kurun penanggulangan sesuai dengan regulasi yang
waktu yang sama. disusun (D.W)
(4) Kejadian infeksi ditetapkan sebagai outbreak oleh
pemerintah.
Jumlah 0 20 ###
Total Skor 0 560

Total EP 560
CAPAIAN ###
FAKTA DAN ANALISA
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 BAB I. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas 10 1020

2 BAB II. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) 0 940
BAB III. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan
3 (UKP), Laboratorium dan Kefarmasian 0 420
4 BAB IV. Program Prioritas Nasional 0 340
5 BAB V. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) 0 560
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 10 3280
CAPAIAN Puskesmas
BAB
ncul otomatis.
CAPAIAN
0.98%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.30%

Sa Akreditasi Pusk-2024

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sa Akreditasi Pusk-2024

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab 1.

Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas

Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP). Laboratorium, dan

Standar 5.5 Program pencegahan dan pengendalian infeksi

Pokok Pikiran: EP b Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien 10

b) Puskesmas harus mudah diakses oleh masyarakat,

c) Puskesmas harus melakukan identifikasi dan

d) Dalam memberikan asuhan, petugas harus

f) Untuk memudahkan penyampaian informasi kepada

c) Perlu dilakukan pengaturan terhadap tata hubungan

d) Pengisian jabatan dalam struktur organisasi tersebut

d) Pengisian jabatan dalam struktur organisasi tersebut

f) Puskesmas dalam menjalankan tugas pokok dan

Kriteria 1.2.2 Kriteria 1.2.2 SKOR SKOR

b) Berbasis bukti ilmiah terkini dapat dibuktikan

c) Untuk menyusun, mengendalikan seluruh

d) Pedoman tata naskah Puskesmas berfungsi sebagai

Kriteria 1.2.3 Kriteria 1.2.3 SKOR SKOR

b) Yang dimaksud jaringan pelayanan dan jejaring

c) Kepala Puskesmas dan penanggung jawab

d) Program pembinaan meliputi aspek KMP, UKM, UKP,

e) Indikator kinerja pembinaan jaringan dan jejaring

Kriteria 1.2.4 Kriteria 1.2.4 SKOR SKOR

b) Ketersediaan data dan informasi akan memudahkan

d) Data dan informasi tersebut meliputi minimal data

Kriteria 1.2.5 Kriteria 1.2.5

c) Pimpinan Puskesmas menetapkan cara-cara

Standar 1.3 Manajemen Kriteria 1.3.1 Kriteria 1.3.1 SKOR SKOR

b) Penyusunan analisis jabatan dan analisis beban kerja

c) Analisis jabatan yang dimaksud di Puskesmas

e) Puskesmas berupaya agar pegawainya memiliki

h) Agar mutu pelayanan kesehatan yang berorientasi

Kriteria 1.3.2 Kriteria 1.3.2 SKOR SKOR

b) Uraian tugas pegawai berisi tugas pokok dan tugas

d) Bagi pegawai non-ASN, tugas pokok adalah tugas

g) Indikator penilaian kinerja setiap pegawai Puskesmas

h) Perlu ditetapkan kebijakan, prosedur dan indikator

Kriteria 1.3.3 Kriteria 1.3.3

c) Hasil analisis kesenjangan kompetensi dijadikan

Kriteria 13.4 Kriteria 1.3.4 SKOR SKOR

b) Tenaga kesehatan yang bekerja di Puskesmas harus

Kriteria 1.3.5 Kriteria 1.3.5 SKOR SKOR

b) Khusus Puskesmas yang menerima mahasiswa

d) Puskesmas menyusun kerangka acuan pelaksanaan

e) Kegiatan orientasi umum dilaksanakan untuk

Kriteria 1.3.6 Kriteria 1.3.6 SKOR SKOR

b) Program pemeriksaan kesehatan secara berkala

c) Puskesmas perlu menyusun dan menerapkan

d) Program MFK perlu disusun setiap tahun dan

b) Manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas

c) Agar dapat berjalan dengan baik, maka manajemen

d) Area yang berisiko keamanan dan kekerasan fisik

d) Area yang berisiko keamanan dan kekerasan fisik

e) Pemberian tanda pengenal untuk pengunjung,

f) Kode darurat yang diperlukan ditetapkan dan

h) Apabila terdapat renovasi maka dipastikan tidak

Kriteria 1.4.3 Kriteria 1.4.3 SKOR SKOR

Pokok Pikiran: EP b Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W) 10

b) World Health Organization (WHO) telah

c) Puskesmas perlu menginventarisasi B3 yang meliputi

e) Dalam pengelolaan limbah B3, Puskesmas dapat

Kriteria 1.4.4 Kriteria 1.4.4 SKOR SKOR

c) Strategi untuk menghadapi bencana perlu disusun