LAMPIRAN I

PERATURAN MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR
TENTANG
STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS

BAB 1. 1. Perencanaan, Akses, dan Sumber Daya Puskesmas (PASP)

Standar

1.1 Perencanaan Puskesmas dilakukan secara terpadu dengan lintas progr

am dan lintas sektor serta sesuai dengan peraturan perundangan.
Perencanaan Puskesmas mempertimbangkan visi, misi, tujuan, dan tata
nilai, analisis peluang pengembangan pelayanan, analisis risiko
pelayanan, serta analisis kebutuhan masyarakat termasuk umpan
balik dari dinas kesehatan daerah kabupaten/ kota

Kriteria
1.1.1 Jenis-jenis pelayanan yang disediakan ditetapkan berdasarkan visi,
misi, tujuan, dan tata nilai, analisis kebutuhan masyarakat, analisis
peluang pengembangan pelayanan, analisis risiko pelayanan, dan kete
ntuan peraturan perundangan yang dituangkan dalam perencanaan.

Pokok Pikiran:
 Puskesmas adalah Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang
menyediakan pelayanan kepada masyarakat. Pelayanan yang
disediakan meliputi pelayanan upaya kesehatan perseorangan dan
pelayanan upaya kesehatan masyarakat, yang wajib disediakan sesuai
dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai, kebutuhan masyarakat, hasil
analisis peluang pengembangan pelayanan, hasil analisis risiko
pelayanan dan peraturan perundangan.
 Untuk mengetahui kebutuhan masyarakat, perlu dilakukan analisis
kebutuhan masyarakat sesuai dengan permasalahan kesehatan yang
ada di wilayah kerja Puskesmas dengan memperhatikan tugas pokok
dan fungsi Puskesmas melalui analisis terhadap data umum yang
meliputi antara lain: data wilayah kerja, data sumber daya, data peran
serta masyarakat, data penduduk dan sasaran program, data sekolah,
data kesehatan lingkungan wilayah Puskesmas, dan data khusus,
yang meliputi, antara lain: data status kesehatan, data kejadian luar
biasa, data cakupan pelayanan, yang diukur berdasarkan indikator
kinerja dan indikator mutu, dan hasil-hasil survei kepuasan,
 -2-

pendataan PIS/PK, Survei Mawas Diri (SMD), Musyawarah Masyarakat

Desa (MMD), dan kegiatan survei yang lain.
 Indikator kinerja adalah tolok ukur pencapaian pelaksanaan
pelayanan kesehatan dan manajemen Puskesmas. Dalam menyusun
indikator-indikator tersebut harus mengacu pada Standar Pelayanan
Minimal Kabupaten/Kota, Kebijakan/Pedoman dari Kementerian
Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari dinas kesehatan provinsi dan
Kebijakan/Pedoman dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan
atau referensi lain yang dapat dipertanggungjawabkan.
 Dari indikator kinerja tersebut dapat dijadikan prioritas perbaikan
melalui pengukuran indikator mutu.
 Indikator mutu adalah tolok ukur untuk menilai upaya terhadap
prioritas perbaikan mutu dan keselamatan.
 Penetapan prioritas perbaikan mutu dilakukan terhadap kepatuhan
penuh pada indikator mutu nasional, dan indikator lainnya yang
dapat dipilih dengan mempertimbangkan :
a) indikator yang diwajibkan daerah
b) indikator keselamatan pasien dan indikator PPI
c) prioritas permasalahan kesehatan di wilayah kerja
d) indikator yang tidak mencapai target yang ditetapkan
e) ketersediaan sumberdaya
f) high risk, high volume, high cost dan problem prone (3H 1P)
 Indikator mutu meliputi indikator mutu yang diprioritaskan
berdasarkan permasalahan kesehatan di wilayah kerja (lihat PASP
1.1.4) dan indikator mutu yang diprioritaskan pada masing-masing
pelayanan baik manajemen, UKM maupun UKP (lihat PMKP 6.1.4)
 Untuk memperoleh masukan dari masyarakat tentang kebutuhan
mereka dapat juga dilakukan dengan melakukan pertemuan langsung
dengan anggota masyarakat, kader, tokoh-tokoh masyarakat, dan
sektor terkait.
 Kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan tidak sama antara
daerah yang satu dengan daerah yang lain, prioritas masalah
kesehatan dapat berbeda antar daerah, oleh karena itu perlu
diidentifikasi peluang pengembangan upaya dan kegiatan Puskesmas,
serta perbaikan mutu dan kinerja.
 Risiko yang pernah terjadi maupun berpotensi terjadi dalam
penyelenggaraan pelayanan baik upaya kesehatan masyarakat
maupun upaya kesehatan perseorangan perlu diidentifikasi, dianalisis
dan dikelola agar pelayanan yang disediakan aman bagi masyarakat,
petugas, dan lingkungan.
 Hasil analisis risiko harus dipertimbangkan dalam proses
perencanaan, sehingga upaya pencegahan dan mitigasi risiko sudah
direncanakan sejak awal serta disediakan sumber daya yang memadai
untuk pencegahan dan mitigasi risiko.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan. (R)
2. Dilakukan analisis kebutuhan masyarakat sebagai dasar untuk
penetapan jenis-jenis pelayanan dan penyusunan perencanaan
Puskesmas. (D, W)
3. Dilakukan identifikasi dan analisis peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas pada area prioritas sebagai dasar
 -3-

untuk penetapan jenis-jenis pelayanan dan penyusunan perencanaan

Puskesmas. (D,W)
4. Dilakukan identifikasi dan analisis risiko dalam penyelenggaraan
pelayanan baik upaya kesehatan masyarakat, upaya kesehatan
perseorangan, penyelenggaraan manajemen, dan risiko yang terkait
bangunan, prasarana, dan alat kesehatan Puskesmas sebagai dasar
untuk penetapan jenis-jenis pelayanan dan penyusunan perencanaan
Puskesmas. (D,W)

Kriteria
1.1.2 Perencanaan Puskesmas disusun berdasarkan visi, misi, tujuan, dan
tata nilai Puskesmas, analisis peluang pengembangan pelayanan,
analisis risiko pelayanan, dan analisis kebutuhan masyarakat
termasuk umpan balik dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
yang diselaraskan dengan rencana strategis dinas kesehatan daerah k
abupaten/kota serta dapat direvisi sesuai dengan capaian kinerja dan
apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah dan Pemerintah Daerah.

Pokok Pikiran:
 Berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat dan analisis
kesehatan masyarakat, analisis peluang pengembangan pelayanan,
dan analisis risiko pelayanan, Puskesmas bersama dengan sektor
terkait dan masyarakat menyusun rencana lima tahunan yang
diselaraskan dengan rencana strategis dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota,serta sesuai dengan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas.
 Perencanaan Puskesmas dilakukan secara terpadu baik administrasi
manajemen (Admen), upaya kesehatan masyarakat (UKM), dan upaya
kesehatan perseorangan (UKP).
 Berdasarkan rencana lima tahunan, Puskesmas menyusun Rencana
Operasional Puskesmas yang dituangkan dalam Rencana Usulan
Kegiatan (RUK) untuk periode tahun yang akan datang yang
merupakan usulan ke dinas kesehatan daerah kabupaten/kota, dan
menyusun Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan
berdasarkan anggaran yang tersedia untuk tahun tersebut.
 Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun secara terintegrasi melalui
penetapan Tim Manajemen Puskesmas, yang akan dibahas dalam
musrenbang desa dan musrenbang kecamatan untuk kemudian
diusulkan ke dinas kesehatan daerah kabupaten/kota.
 Penyusunan rencana pelaksanaan kegiatan bulanan dilakukan
berdasar hasil monitoring proses pelaksanaan kegiatan dan hasil-hasil
pencapaian terhadap indikator kinerja yang ditetapkan.
 Perubahan rencana dimungkinkan apabila terjadi perubahan
kebijakan pemerintah tentang upaya/kegiatan Puskesmas maupun
dari hasil monitoring dan pencapaian kinerja upaya/kegiatan
Puskesmas.
 Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat
sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja Puskesmas.
 -4-

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan tentang perencanaan sesuai dengan yang
dimaksud dalam pokok pikiran.(R)
2. Rencana Lima Tahunan disusun dengan dengan melibatkan lintas
program dan lintas sektor serta berdasarkan rencana strategis dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota. (D)
3. Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan melibatkan lintas
program dan lintas sektor, berdasarkan rencana strategis Dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota, Rencana Lima Tahunan
Puskesmas dan hasil penilaian kinerja. (D)
4. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas disusun secara lintas
program sesuai dengan anggaran yang ditetapkan oleh dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota. (D)
5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan
Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan rencana lima tahunan
Puskesmas. (D,O,W)
6. Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun sesuai dengan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tahunan serta hasil monitoring dan
capaian kinerja bulanan. (D)
7. Apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah dan Pemerintah Daerah
dilakukan revisi perencanaan sesuai kebijakan yang ditetapkan. (D, W)

Kriteria
1.1.3 Penjadwalan pelaksanaan kegiatan dan pelayanan direncanakan dan d
isepakati bersama dengan lintas program, lintas sektor dan masyaraka
t.

Pokok Pikiran:
 Rencana pelaksanaan kegiatan tahunan maupun rencana
pelaksanaan kegiatan bulanan harus memuat kerangka waktu yang
jelas untuk pelaksanaan kegiatan dalam bentuk jadwal pelaksanaan
kegiatan.
 Jadwal pelaksanaan kegiatan yang memuat kegiatan Admen, UKM dan
UKP, sesuai dengan jenis-jenis pelayanan yang disediakan perlu
disepakati dengan lintas program, lintas sektor, dan masyarakat agar
dapat dilaksanakan tepat waktu dalam upaya mencapai tujuan yang
diharapkan.
 Rencana pelaksanaan kegiatan disusun melalui tahapan sebagai
berikut :
a) mempelajari alokasi kegiatan dan biaya yang sudah disetujui
b) membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK yang
diusulkan dan situasi pada saat penyusunan RPK
c) menyusun rancangan awal, rincian dan volume kegiatan yang akan
dilaksanakan serta sumber daya pendukung menurut bulan dan
lokasi pelaksanaan
d) mengadakan Lokakarya Mini Bulanan Pertama untuk membahas
kesepakatan RPK
e) membuat RPK tahunan yang telah disusun dalam bentuk matriks.
 -5-

f) RPK dirinci menjadi RPK bulanan bersama dengan target

pencapaiannya, dan direncanakan kegiatan pengawasan dan
pengendaliannya.
 RPK dimungkinkan untuk dirubah/disesuaikan dengan kebutuhan
saat itu apabila dalam hasil analisis pengawasan dan pengendalian
kegiatan bulanan dijumpai kondisi tertentu (bencana alam, konflik,
Kejadian Luar Biasa, perubahan kebijakan mendesak, dll) yang harus
dituangkan kedalam RPK.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan prosedur penjadwalan kegiatan dan pelayanan Puskesmas
(R)
2. Jadwal kegiatan Puskesmas disepakati sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan dan dituangkan dalam Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Tahunan dan Bulanan (D, W)
3. Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tahunan dan Bulanan memuat
kerangka waktu pelaksanaan kegiatan yang direncanakan. (D)

Kriteria
1.1.4 Peluang perbaikan dan pengembangan dalam penyelenggaraan upaya
Puskesmas diidentifikasi dan dianalisis sebagai dasar dalam perencan
aan.

Pokok Pikiran:
 Kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan tidak sama antara
daerah yang satu dengan daerah yang lain, prioritas masalah
kesehatan dapat berbeda antar daerah, oleh karena itu perlu
diidentifikasi peluang pengembangan upaya dan kegiatan Puskesmas,
serta perbaikan mutu dan kinerja.
 Keterbatasan sumber daya mengakibatkan tidak semua proses yang
terjadi di Puskesmas dapat diukur dan diperbaiki di waktu yang sama.
 Berdasarkan masalah kesehatan yang ada di wilayah kerja sebagai
hasil analisis kebutuhan masyarakat tiap-tiap tahun ditetapkan area
prioritas perbaikan untuk tingkat Puskesmas yang menjadi fokus
untuk melakukan inovasi dan perbaikan, yang didukung baik melalui
kegiatan Administrasi dan Manajemen (Admen), Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP).
Contoh: masalah tingkat Puskesmas yang ditetapkan sesuai dengan
permasalahan kesehatan di wilayah kerja.
 Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab
menyusun indikator mutu prioritas tingkat Puskesmas yang akan
melibatkan banyak jenis pelayanan, banyak tenaga, membawa
dampak besar bagi Puskesmas.
 Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab
memfokuskan diri pada pengukuran dan aktivitas perbaikan terkait
indikator mutu prioritas tingkat Puskesmas.
 Indikator mutu prioritas tingkat Puskesmas (IMPP) berhubungan
dengan kepatuhan penuh pada indikator mutu nasional, masalah
kesehatan yang ada di wilayah kerja, kepatuhan pada standar
 -6-

keselamatan pasien, dan upaya terkait pencegahan dan pengendalian

infeksi.
 Untuk menunjang perbaikan prioritas masalah di tingkat Puskesmas
yang ada di wilayah kerja maka ditetapkan indikator mutu untuk area
prioritas di Admen, UKM, dan UKP. Contoh masalah prioritas
Puskesmas adalah tingginya prevalensi tuberkulosis, maka dilakukan
upaya perbaikan pada kegiatan UKP yang terkait dengan penyediaan
pelayanan klinis untuk mengatasi masalah tuberkulosis, dilakukan
upaya perbaikan kinerja pelayanan UKM untuk menurunkan
prevalensi tuberkulosis, dan dukungan manajemen untuk mengatasi
masalah tuberkulosis.
 Indikator mutu untuk administrasi dan manajemen (admen) dapat
dikaitkan dengan ketersediaan sumber daya yang terdiri atas sarana
prasarana, Manajemen Fasilitas dan Keselamatan,sumber daya
manusia, finansial, kepuasan, dan lain-lain
 Indikator mutu untuk pelayanan upaya kesehatan masyarakat (UKM)
yang terdiri atas UKM esensial dan UKM pengembangan dapat
dikaitkan dengan pelaksanaan berbagai program kesehatan yang
diselenggarakan di tingkat masyarakat
 Indikator mutu untuk pelayanan upaya kesehatan perseorangan (UKP)
dapat dikaitkan dengan penyediaan pelayanan klinis mulai dari
kegiatan penilaian kebutuhan pelayanan, penyusunan rencana
asuhan, pelaksanaan asuhan, tindakan medis, pelayanan anestesi
sederhana, pemberian makanan dan terapi gizi, edukasi, pelayanan
kesehatan tradisional, proses pemulangan, rujukan, manajemen data
dan informasi, pengelolaan rekam medis, layanan laboratorium,
layanan radiologi, dan layanan obat
 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) untuk masing-masing
sasaran yang terdiri atas identifikasi pasien, komunikasi efektif,
pengelolaan obat dengan kewaspadaan tinggi, upaya untuk
memastikan benar pasien, benar prosedur, dan benar sisi pada
pasien yang menjalani tindakan medis, kebersihan tangan, dan proses
untuk mengurangi risiko jatuh (lihat juga PMKP 6.4.)
 Indikator mutu terkait proses pencegahan dan pengendalian infeksi
dapat dikaitkan dengan penerapan kewaspadaan isolasi (termasuk
kepatuhan penggunaan alat pelindung diri (APD), transfer pasien
untuk mencegah transmisi air-borne, kebersihan lingkungan (kualitas
udara, air, permukaan lingkungan), penyuntikan yang aman,
surveilans risiko infeksi, pengawasan dan penggunaan antimikroba
yang bijaksana, kegiatan edukasi, wabah, risiko infeksi terkait proses
renovasi/ rekonstruksi/ penghancuran, pengelolaan limbah infeksius
dan benda tajam, pengelolaan linen, dan pengelolaan makanan (lihat
juga PMKP 6.5.)
 Untuk menjaga agar indikator mutu tersebut dapat tercapai maka
Kepala Puskesmas harus menetapkan Penanggung jawab untuk setiap
indikator
 Jika Indikator Mutu Prioritas Tingkat Puskesmas (IMPP) yang terdiri
dari Admen, UKM, UKP tidak mencapai target berdasarkan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) maka harus dimasukkan kembali
pada tahun anggaran berikutnya. Jika IMPP telah mencapai target
berdasarkan hasil PKP maka dapat diganti dengan IMPP lain pada
tahun berikutnya.
Elemen Penilaian:
 -7-

1. Ditetapkan indikator mutu prioritas Puskesmas untuk area prioritas

perbaikan dan pengembangan tingkat Puskesmas sesuai dengan
masalah kesehatan yang ada di wilayah kerja yang terdiri atas
indikator Admen, UKM dan UKP. (R)
2. Ditetapkan indikator mutu prioritas Puskesmas untuk indikator mutu
nasional (IMN), Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) dan indikator mutu
prioritas Puskesmas untuk Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI).
(R)
3. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab untuk masing-
masing indikator mutu prioritas Puskesmas (IMPP). (R)
4. Dilakukan identifikasi dan analisis peluang perbaikan dan
pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas terkait
indikator mutu prioritas Puskesmas. (D, W)
5. Upaya perbaikan dan pengembangan indikator mutu prioritas
Puskesmas dituangkan dalam perencanaan Puskesmas. (D)

Kriteria
1.1.5 Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota melaksanakan pembinaan d
an pengawasan terhadap Puskesmas sebagai Unit Pelaksana Teknis D
aerah (UPTD) dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dalam rangka p
erbaikan kinerja Puskesmas

Pokok Pikiran :
 Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota melakukan pembinaan
kepada Puskesmas sebagai unit pelaksana teknis yang memiliki
otonomi dalam rangka sinkronisasi dan harmonisasi pencapaian
tujuan pembangunan kesehatan daerah.
 Pencapaian tujuan pembangunan kesehatan daerah merupakan
bagian dari tugas, fungsi dan tanggung jawab dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota.
 Pembinaan yang dilakukan Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
dalam hal penyelenggaraan Puskesmas mulai dari perencanaan,
pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi kinerja Puskesmas
dilaksanakan secara periodik.

Elemen Penilaian :
1. Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan struktur
organisasi Puskesmas sesuai dengan ketentuan peraturan
perundangan. (R)
2. Ada bukti dinas kesehatan daerah kabupaten/kota melaksanakan pe
mbinaan kinerja secara terpadu kepada Puskesmas terintegrasi lintas
program, dan berkesinambungan, dengan menggunakan indikator pe
mbinaan program dan menyampaikan hasil pembinaan kepada Puskes
mas. (D,W)
3. Ada bukti dinas kesehatan daerah kabupaten/kota melakukan
pendampingan penyusunan Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas. (D,
W)
 -8-

4. Ada bukti dinas kesehatan daerah kabupaten/kota melakukan

pendampingan penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan sesuai
dengan anggaran yang sudah ditetapkan. (D, W)
5. Ada bukti dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menindaklanjuti
pelaksanaan lokakarya mini Puskesmas yang menjadi kewenangannya
dalam rangka membantu menyelesaikan masalah kesehatan yang tida
k bisa diselesaikan di tingkat Puskesmas. (D, W)
6. Ada bukti dinas kesehatan daerah kabupaten/kota melakukan
verifikasi dan memberikan umpan balik evaluasi kinerja Puskesmas.
(D, W)
7. Terdapat umpan balik dari Puskesmas terhadap pelaksaaan
pembinaan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. (D, W)

Standar
1.2 Pelaksanaan kegiatan Puskesmas harus memperhatikan
kemudahan akses pengguna layanan
Puskesmas mudah diakses oleh pengguna layanan untuk mendapat pel
ayanan sesuai kebutuhan, mendapat informasi tentang pelayanan, da
n untuk menyampaikan umpan balik

Kriteria
1.2.1 Masyarakat sebagai pengguna layanan mendapat informasi tentang je
nis-jenis pelayanan Puskesmas dan memanfaatkan sesuai kebutuhan.

Pokok Pikiran:
 Puskesmas sebagai Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama wajib
menyediakan pelayanan kesehatan sesuai dengan peraturan
perundangan dan pedoman dari Kementerian Kesehatan dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat.
 Jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas perlu diketahui
dan dimanfaatkan secara optimal oleh masyarakat, sebagai wujud
pemenuhan akses masyarakat terhadap pelayanan yang dibutuhkan

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan baik upaya kesehatan
masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan untuk memudahkan
akses masyarakat terhadap pelayanan. (R)
2. Tersedia pelayanan sesuai dengan jenis-jenis pelayanan yang
ditetapkan. (D, O, W)
3. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan jadwal pelayanan.
(D,O)
4. Masyarakat mengetahui jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas. (W)
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi
tentang jenis-jenis pelayanan. (D, W)
6. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pemanfaatan
pelayanan. (D)
 -9-

Kriteria
1.2.2 Seluruh tenaga Puskesmas dan lintas sektor memperoleh informasi ya
ng memadai tentang kegiatan-kegiatan Puskesmas sesuai dengan pere
ncanaan.

Pokok Pikiran:
 Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas termasuk jaringannya
perlu diketahui oleh masyarakat sebagai pengguna layanan oleh lintas
program, dan sektor terkait untuk meningkatkan kerjasama, saling
memberi dukungan dalam penyelenggaraan upaya kesehatan dan
upaya lain yang terkait dengan kesehatan untuk mengupayakan
pembangunan berwawasan kesehatan.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan prosedur untuk menyampaikan informasi tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan Puskesmas baik lintas
program maupun lintas sektor. (R)
2. Lintas program dan lintas sektor mendapat informasi yang memadai
tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan Puskesmas.
(D, W)
3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi kepada lintas
program dan lintas sektor. (D)

Kriteria
1.2.3 Masyarakat memiliki akses untuk mendapatkan pelayanan sesuai keb
utuhan, dan untuk menyampaikan umpan balik terhadap pelayanan.

Pokok Pikiran:
 Sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat,
baik pengelola maupun pelaksana pelayanan harus mudah diakses
oleh masyarakat ketika masyarakat membutuhkan baik untuk
pelayanan preventif, promotif, kuratif maupun rehabilitatif sesuai
dengan kemampuan Puskesmas.
 Berbagai strategi komunikasi untuk memudahkan akses masyarakat
terhadap pelayanan Puskesmas dapat dikembangkan, antara lain
melalui papan pengumuman, pemberian arah tanda yang jelas, media
cetak, telepon, short message service (sms), media elektronik, ataupun
internet.
 Umpan balik yang dimaksud berupa pengelolaan keluhan, masukan
terhadap pelayanan dan penyampaian umpan balik.

Elemen Penilaian:
 -10-

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur yang jelas untuk menerima

keluhan dan menindaklanjuti umpan balik dari masyarakat tentang
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas. (R)
2. Ada upaya untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat. (D, O,
W)
3. Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan
balik dari masyarakat. (D, O, W)
4. Dilakukan evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan dan umpan balik
dari masyarakat. (D)

Standar
1.3 Pendirian Puskesmas harus memperhatikan persyaratan sesuai
Peraturan Perundangan.

Puskesmas harus memenuhi persyaratan lokasi, sarana/bangunan, pra

sarana,alat kesehatan, dan ketenagaan.

Kriteria
1.3.1. Lokasi pendirian Puskesmas harus sesuai dengan peraturan perundan
gan.

Pokok Pikiran:
 Setiap Puskesmas harus memiliki izin sesuai dengan peraturan
perundangan.
 Pendirian Puskesmas perlu memperhatikan persyaratan lokasi:
dibangun di setiap kecamatan, memperhatikan kebutuhan pelayanan
sesuai rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dengan jumlah
penduduk, mudah diakses, dan mematuhi persyaratan kesehatan
lingkungan.
 Dokumen analisis pendirian Puskesmas dibuat oleh Dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota dengan mempertimbangkan tata ruang
daerah, dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan, jumlah
penduduk dan aksesibilitas (geografis) yang dituangkan dalam
rencana strategis atau rencana pembangunan Puskesmas.

Elemen Penilaian:
1. Ada bukti pendirian Puskesmas didasarkan pada analisis dengan
mempertimbangkan tata ruang daerah, rasio jumlah penduduk,
aksesibilitas (geografis) dan ketersediaan pelayanan kesehatan. (D)
2. Puskesmas memiliki izin yang berlaku. (D)
 -11-

Kriteria
1.3.2. Sarana/bangunan Puskesmas bersifat permanen, tidak bergabung den
gan tempat tinggal atau unit kerja lain di luar Puskesmas, dan memen
uhi persyaratan peraturan perundangan.

Pokok Pikiran:
 Sarana adalah bangunan yang sebagian atau seluruhnya berada di
atas tanah/perairan, ataupun di bawah tanah/perairan dan
digunakan untuk penyelenggaraan atau penunjang pelayanan.
 Untuk menghindari gangguan dan dampak keberadaan Puskesmas
terhadap lingkungan dan kepedulian terhadap lingkungan, maka
pendirian Puskesmas perlu didirikan di atas bangunan yang permanen
dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain.
 Yang dimaksud unit kerja yang lain adalah unit kerja yang tidak ada
kaitan langsung dengan penyelenggaraan pelayanan kesehatan
Puskesmas.
 Ketersediaan bangunan yang memenuhi persyaratan dan dipelihara
dengan baik akan menjamin kelancaran dan keamanan dalam
pelaksanaan kegiatan

Elemen Penilaian:
1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang permanen, tidak
bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain, dan
memenuhi persyaratan lingkungan sehat. (D,O)
2. Disusun rencana pemeliharaan bangunan. (D, O, W)

Kriteria
1.3.3. Bangunan Puskesmas memperhatikan fungsi, keamanan, kebersihan,
kenyamanan, perlindungan keselamatan, dan kemudahan dalam pelay
anan kesehatan, dengan ketersediaan ruang sesuai kebutuhan pelaya
nan kesehatan yang disediakan, dan dipelihara dengan baik.

Pokok Pikiran:
 Ketersediaan ruang untuk pelayanan harus bersih dan sesuai dengan
jenis pelayanan kesehatan yang disediakan oleh Puskesmas.
 Ruang yang minimal harus tersedia adalah: ruang pendaftaran dan
ruang tunggu, ruang administrasi, ruang pemeriksaan, ruang
konsultasi dokter, ruang tindakan, ruang farmasi, ruang
laboratorium, ruang ASI, kamar mandi dan WC, Ruang Terbuka
Hijau (RTH) yang dimanfaatkan untuk Taman Obat Keluarga (TOGA),
dan ruang lain sesuai kebutuhan pelayanan.
 Pengaturan ruang memperhatikan fungsi, keamanan, kebersihan,
kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian pelayanan untuk
memudahkan pasien/keluarga pasien untuk akses yang mudah
termasuk memberi kemudahan dengan kebutuhan khusus, antara
lain: disabilitas, anak-anak, ibu hamil dan orang usia lanjut,
termasuk jika ada pasien dengan gaduh gelisah, pasien TB,
penyalahgunaan zat, HIV/AIDS, korban kekerasan/ penelantaran,
 -12-

gawat darurat, demikian juga memperhatikan keamanan, kebutuhan

akan privasi, dan kemudahan bagi petugas dalam memberikan
pelayanan.
 Sebagai upaya pencegahan infeksi, pengaturan ruangan juga harus
memperhatikan zona pemeriksaan bagi orang sehat dan zona
pemeriksaan bagi orang sakit.

Elemen Penilaian:
1. Ketersediaan ruang memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan
pelayanan. (D,O)
2. Penataan ruang memperhatikan akses, keamanan, kebersihan,
kenyamanan dan ruang terbuka hijau. (D,O)
3. Penataan ruang memisahkan zona pemeriksaan orang sehat dari
zona pemeriksaan orang sakit. (D,O)
4. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang dengan
kebutuhan khusus (D,O)
5. Disusun rencana pemeliharaan, perawatan dan pemeriksaan secara
berkala agar tetap laik fungsi.(D,O,W)

Kriteria
1.3.4 Prasarana dan peralatan Puskesmas tersedia untuk menunjang akses,
keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan
pelayanan yang disediakan.

Pokok Pikiran:
 Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan menjamin
kesinambungan pelayanan maka Puskesmas harus dilengkapi
dengan prasarana dan peralatan Puskesmas sesuai dengan jenis
pelayanan yang disediakan.
 Prasarana adalah alat, jaringan, dan sistem yang membuat suatu
sarana dapat berfungsi.
 Prasarana yang dipersyaratkan tersebut meliputi: sistem penyediaan
air bersih, sistem penghawaan (ventilasi), sistem pencahayaan,
sistem sanitasi, sistem kelistrikan, sistem komunikasi, sistem gas
medik, sistem proteksi petir, sistem proteksi kebakaran, sarana
evakuasi, sistem pengendalian kebisingan, dan kendaraan di
Puskemas.
 Untuk menjamin bahwa prasarana dapat berfungsi dengan baik
maka perlu dilakukan hal sebagai berikut:
a) rencana pendataan dan inventarisasi (diperbaharui dan
menunjukkan karakteristik dengan lengkap)
b) rencana pengujian, termasuk kalibrasi,
c) rencana pemeliharaan
d) rencana perbaikan
 Peralatan Puskesmas terdiri dari alat kesehatan, perbekalan
kesehatan lain, bahan habis pakai, dan perlengkapan.
 Alat kesehatan adalah instrumen, aparatus, mesin dan/atau implan
yang tidak mengandung obat yang digunakan untuk mencegah,
mendiagnosis, menyembuhkan dan meringankan penyakit, merawat
orang sakit, memulihkan kesehatan pada manusia, dan/ atau
membentuk struktur dan memperbaiki fungsi tubuh.
 -13-

 Agar pelayanan diberikan dengan aman dan bermutu peralatan

kesehatan tersebut terpelihara, terjamin dan berfungsi dengan baik,
dan dikalibrasi untuk alat-alat ukur yang digunakan sesuai dengan
peraturan perundangan yang berlaku.
 Peralatan kesehatan yang memerlukan perizinan harus memiliki izin
yang berlaku.
 Pembelian peralatan kesehatan yang mengandung mercury tidak
diperkenankan sesuai dengan peraturan perundangan.

Elemen Penilaian:
1. Kepala Pukesmas memahami peraturan perundangan yang terkait
dengan persyaratan sarana, prasarana, peralatan kesehatan dan
lingkungan Puskesmas. (W)
2. Kepala Puskesmas memastikan penerapan peraturan perundangan
yang terkait dengan persyaratan sarana, prasarana, alat kesehatan
dan lingkungan Puskesmas (D, O, W)
3. Tersedia TPS limbah B3 dan IPAL yang memiliki kelengkapan izin
sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan. (D, O)
4. Peralatan kesehatan yang memerlukan izin memiliki kelengkapan izin
edar sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. (D,
O)
5. Disusun rencana pemeliharaan, perawatan, dan pemeriksaan
prasarana, peralatan puskesmas,termasuk jadwal kalibrasi secara
berkala agar tetap laik fungsi (D, O, W)

Kriteria
1.3.5 Penyelenggaraan Aplikasi Sarana, Prasarana, dan Alat Kesehatan
(ASPAK) oleh Puskesmas dilakukan untuk memastikan pemenuhan ter
hadap standar sarana, prasarana, dan alat kesehatan.

Pokok Pikiran :
 Keterpenuhan sarana, prasarana, dan alat kesehatan Puskesmas ses
uai standar di puskesmas adalah faktor penting dalam upaya menja
min terselenggaranya pelayanan di puskesmas.
 Data sarana, prasarana, dan alat kesehatan di Puskesmas harus diin
put dalam ASPAK dan divalidasi untuk menjamin kebenarannya.
 Besarnya nilai prosentasi pemenuhan sarana, prasarana, dan alat
kesehatan dalam ASPAK memberikan gambaran kondisi pemenuhan
sarana, prasarana, dan alat kesehatan di Puskesmas.
 Batas terendah prosentase pemenuhan sarana, prasarana, dan alat k
esehatan dalam ASPAK adalah sebesar 60%.

Elemen Penilaian
1. Ditetapkannya petugas yang bertanggung jawab untuk melakukan in
put data sarana, prasarana dan alat Kesehatan dalam aplikasi ASPA
K. (R)
2. Input data sarana, prasarana dan alat kesehatan dalam aplikasi ASP
AK dilakukan sesuai ketentuan Perundangan dan divalidasi oleh Din
 -14-

as kesehatan daerah kabupaten/kota dilakukan sesuai ketentuan Per

undangan. (D, O, W)
3. Data sarana, prasarana dan alat kesehatan yang diinput dalam aplik
asi ASPAK sesuai dengan kondisi yang sebenarnya di Puskesmas dan
divalidasi oleh Dinas Kesehatan daerah kabupaten/kota dilakukan se
suai ketentuan Perundangan. (D,O, W)
4. Data sarana, prasarana, dan alat kesehatan dalam ASPAK digunakan
dalam perencanaan Puskesmas. (D, W)

Kriteria
1.3.6. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan yang kompeten sesuai de
ngan peraturan perundangan.

Pokok Pikiran:
 Agar Puskesmas dikelola dengan baik, efektif dan efisien, maka harus
dipimpin oleh tenaga kesehatan yang kompeten untuk mengelola
fasilitas tersebut, sesuai dengan peraturan perundangan.
 Uraian tugas sebagai dasar bagi Kepala Puskesmas dalam
melaksanakan tugas sebagai pimpinan.
 Kepala Puskesmas adalah dokter/dokter gigi atau tenaga kesehatan
lainnya paling rendah sarjana S1 atau D4.
 Untuk daerah terpencil, perbatasan dan kepulauan, Kepala
Puskesmas dapat dijabat oleh tenaga kesehatan minimal D3.

Elemen Penilaian:
1. Kepala Puskesmas sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan.
(D)
2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas. (D)
3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas. (D)
4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan Kepala Puskesmas sesuai
dengan yang ditetapkan. (D)

Kriteria
1.3.7. Tersedia dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan lainnya, dan tenaga non
kesehatan dengan jumlah, jenis, dan kompetensi sesuai kebutuhan da
n jenis pelayanan yang disediakan.

Pokok Pikiran:
 Agar Puskesmas dapat memberikan pelayanan yang optimal dan
aman bagi pasien dan masyarakat yang dilayani perlu dilakukan
analisis kebutuhan tenaga baik dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan
lainnya, dan tenaga non kesehatan sebagai dasar penyusunan pola
ketenagaan dan rencana pengembangan tenaga,
 Untuk memberikan pelayanan yang optimal sesuai dengan
kebutuhan pasien dan masyarakat, dilakukan upaya untuk
pemenuhan ketersedian tenaga baik jenis, jumlah dan persyaratan
kompetensi.
 -15-

 Jabatan yang dimaksud di Puskesmas merujuk pada jabatan sesuai

dengan struktur organisasi Puskesmas dan jabatan fungsional tenaga
Puskesmas.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap jabatan dan tiap jenis
tenaga yang dibutuhkan.(R)
2. Disusun pola ketenagaan berdasar analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan pelayanan yang disediakan.(D, W)
3. Ada rencana pengembangan tenaga sesuai dengan hasil analisis
kebutuhan tenaga. (D)
4. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai
dengan rencana pengembangan tenaga yang disusun. (D)
 -16-

BAB 2. Penggerakan dan Pelaksanaan, Pengawasan, Pengendalian dan

PenilaianKinerja Puskesmas (P5KP)

Standar
2.1 Manajemen sarana/bangunan, prasarana, Peralatan Puskesmas,
dan keselamatan lingkungan Puskesmas dilaksanakan sesuai
peraturan perundangan.
Sarana/bangunan, prasarana, peralatan Puskesmas, dan
keselamatan lingkungan harus dikelola sesuai dengan peraturan
perundangan dan dikaji dengan memperhatikan manajemen risiko.

Kriteria
2.1.1 Sarana/bangunan, prasarana, dan peralatan Puskesmas dikelola
sesuai dengan peraturan perundangan

Pokok Pikiran:
 Puskesmas sebagai Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang
memberikan pelayanan kepada masyarakat mempunyai kewajiban
untuk mematuhi peraturan perundangan yang terkait dengan
bangunan, prasarana, peralatan Puskesmas dan menyediakan
lingkungan yang aman bagi pasien, pengunjung, petugas, dan
masyarakat.
 Peraturan perundangan dari pemerintah dan pemerintah daerah
perlu disediakan, dipatuhi, dan digunakan sebagai acuan dalam
menyediakan pelayanan yang aman.
 Sarana, prasarana, dan peralatan Puskesmas perlu dipelihara dan
berfungsi dengan baik.
 Peralatan Puskesmas terdiri dari alat kesehatan, perbekalan
kesehatan lain, bahan habis pakai, dan perlengkapan.
 Puskesmas harus menetapkan penanggung jawab sarana/bangunan,
prasarana, dan peralatan Puskesmas untuk memastikan
sarana/bangunan, prasarana, dan peralatan Puskesmas dipelihara
dan berfungsi dengan baik.
 Hasil-hasil audit yang dilakukan oleh pemerintah, pemerintah
daerah, maupun lembaga independen yang lain harus ditindak
lanjuti sebagai wujud upaya menyediakan sarana, prasarana, dan
peralatan Puskesmas yang aman.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan penanggung jawab sarana/bangunan, prasarana, dan
peralatan Puskesmas. (R)
2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap sarana/bangunan,
prasarana dan peralatan Puskesmas. (D, O, W, S)
 -17-

3. Dilakukan kalibrasi alat kesehatan secara periodik. (D, O, W)

4. Dilakukan monitoring dan tindak lanjut terhadap pemeliharaan
sarana, prasarana , dan alat kesehatan. (D, W)
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil audit eksternal terhadap
pemenuhan persyaratan sarana, prasarana, dan alat kesehatan (D)

Kriteria

2.1.2 Inventarisasi sarana, prasarana, dan peralatan Puskesmas wajib dilak

ukan untuk memastikan kesesuaian dengan persyaratan peraturan pe
rundangan dan kebutuhan pelayanan.

Pokok Pikiran:
 Ketersediaan sarana, prasarana, dan peralatan Puskesmas
diperlukan untuk menjamin kelancaran dan keamanan dalam
penyelenggaraan pelayanan. Inventarisasi perlu dilakukan untuk
mengupayakan dan memastikan pemenuhan terhadap persyaratan
peraturan perundangan maupun kebutuhan pelayanan.
 Harus ditetapkan penanggung jawab terhadap pelaksanaan
inventarisasi sarana, prasarana, dan peralatan Puskesmas.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab untuk melakukan
inventarisasi sarana, prasarana, dan peralatan Puskesmas. (R)
2. Tersedia daftar inventaris sarana, prasarana, dan peralatan
Puskesmas yang disusun berdasar hasil inventarisasi yang dilakukan
minimal setahun sekali. (D)
3. Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap kesesuaian
ketersediaan sarana, prasarana, dan peralatan Puskesmas terhadap
kebutuhan dan peraturan perundangan. (D)
4. Dilakukan pelaporan inventaris sarana, prasarana, dan peralatan
Puskesmas ke Dinas Kesehatan daerah Kabupaten/Kota. (D)

Kriteria

2.1.3 Disusun dan diterapkan rencana program manajemen fasilitas dan

keselamatan (MFK) yang meliputi keselamatan dan keamanan fasilitas,
pengelolaan bahan dan limbah berbahaya, manajemen emergency,
pengamanan kebakaran, peralatan Puskesmas, dan sistem utilisasi

Pokok Pikiran :
 -18-

 Puskesmas perlu menyusun program manajemen fasilitas dan

keselamatan (MFK) untuk menyediakan lingkungan yang aman bagi
pasien, petugas, dan masyarakat.
 Dalam pelaksanaan program MFK perlu ditetapkan petugas yang
bertanggungjawab terhadap program MFK.
 Untuk melaksanakan MFK maka perlu dilakukan identifikasi dan
pembuatan peta terhadap area - area berisiko yang meliputi :
a) Keselamatan dan keamanan
b) Pengelolaan bahan dan limbah berbahaya
c) Manajemen emergency (kedaruratan)
d) Pengamanan kebakaran
e) Peralatan kesehatan
f) Sistem utilisasi
g) Pendidikan dan pelatihan petugas
 Sarana/ bangunan, prasarana, peralatan Puskesmas, dan
lingkungan fisik perlu dikelola untuk menyediakan lingkungan yang
aman bagi pasien, petugas, dan masyarakat.
 Rencana program MFK perlu disusun setiap tahun dan diterapkan,
yang meliputi:
a) Keselamatan dan keamanan.
Keselamatan adalah suatu keadaan tertentu dimana saat
gedung, halaman/ground dan alat kesehatan tidak
menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, petugas dan
pengunjung.
Keamanan adalah proteksi/ perlindungan dari kehilangan,
pengrusakan dan kerusakan, kekerasan fisik, penerapan kode-
kode darurat atau akses serta penggunaan oleh mereka yang
tidak berwenang.
b) Pengelolaan bahan dan limbah berbahaya dan beracun (B3),
yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan
bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan, dan limbah bahan
berbahaya dibuang secara aman.
c) Manajemen emergency/ kedaruratan, yaitu tanggapan terhadap
wabah, bencana dan keadaan emergency direncanakan dan
efektif.
d) Pengamanan kebakaran: Puskesmas wajib melindungi properti
dan penghuni dari kebakaran dan asap.
e) Alat kesehatan:
Peralatan kesehatan dalam program MFK terdiri dari alat
kesehatan, perbekalan kesehatan lainnya, dan perlengkapan.
Untuk mengurangi risiko, peralatan kesehatan dipilih, dipelihara
dan digunakan sesuai dengan ketentuan.
f) Sistem utilitas meliputi sistem listrik bersumber PLN, sistem
air, sistem gas medis dan sistem pendukung lainnya seperti
generator (Genset), perpipaan air dipelihara untuk
meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian, dan harus
dipastikan tersedia 7 (tujuh) hari 24 ( dua puluh empat ) jam
g) Pendidikan petugas (lihat juga di 2.1.10)
 -19-

 Rencana tersebut dikaji, diperbaharui dan didokumentasikan yang

merefleksikan keadaan-keadaan terkini dalam lingkungan
Puskesmas.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan petugas yang bertanggungjawab dalam MFK. (R)
2. Ada rencana program MFK, sesuai dengan yang diuraikan dalam
pokok pikiran. (R)
3. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program tersebut. (D)

Kriteria
2.1.4 Puskesmas merencanakan dan melaksanakan program keselamatan
dan keamanan.

Pokok Pikiran:
 Program untuk keselamatan dirancang untuk mencegah terjadinya
cedera akibat kesehatan dan keselamatan kerja (K3), seperti tertusuk
jarum, tertimpa bangunan, kebakaran, gedung roboh, dan tersengat
listrik (lihat pokok pikiran 2.1.3)
 Program untuk keamanan dengan menyediakan lingkungan fisik
yang aman bagi pasien, petugas, dan pengunjung Puskesmas perlu
direncanakan untuk mencegah terjadinya kejadian kekerasan fisik
maupun cedera akibat lingkungan fisik yang tidak aman seperti
penculikan bayi, pencurian, dan kekerasan pada petugas.
 Agar dapat berjalan dengan baik, maka program tersebut juga
didukung dengan penyediaan anggaran, penyediaan fasilitas untuk
mendukung keamanan dan fasilitas seperti penyediaan Closed
Circuit Television (CCTV), alarm, APAR, jalur evakuasi, titik kumpul,
rambu-rambu mengenai keselamatan dan tanda- tanda pintu
darurat.
 Area-area yang berisiko keamanan dan kekerasan fisik perlu
diidentifikasi dan dibuatkan peta, dimonitor untuk meminimalkan
terjadinya insiden dan kekerasan fisik baik bagi pasien, petugas,
maupun pengunjung yang lain.
 Pemberian tanda pengenal pada pasien, pengunjung, karyawan,
termasuk tenaga outsource merupakan upaya untuk menyediakan
lingkungan yang aman.
 Kode-kode darurat perlu ditetapkan dan diterapkan, seperti:
a) kode merah atau alarm untuk pemberitahuan darurat kebakaran
b) kode biru untuk pemberitahuan telah terjadi kegawatdaruratan
medik
c) kode hijau untuk pemberitahuan segera melakukan evakuasi
baik manusia maupun barang
d) kode coklat untuk pemberitahuan telah terjadi pencurian
 -20-

e) kode ungu untuk pemberitahuan telah terjadi keributan

f) kode pink untuk pemberitahuan telah tejadi penculikan bayi
g) kode kuning untuk pemberitahuan adanya ancaman bom
h) kode oranye untuk pemberitahuan adanya tumpahan atau
kebocoran limbah B3
i) kode putih untuk pemberitahuan bencana endemik seperti wabah
penyakit menular
j) kode hitam untuk pemberitahuan bahwa UGD menerima pasien
berlebih baik dari segi fasilitas maupun dari segi ketenagaan.

Elemen Penilaian:
1. Disusun program keselamatan dan keamanan. (R)
2. Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas, dan pegawai
kontrak. (D, O, W)
3. Dilakukan identifikasi area-area berisiko keamanan dan kekerasan
fisik. (D)
4. Dilaksanakan program keselamatan dan keamanan sesuai dengan
rencana. (D, O, W)
5. Dilakukan monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program keselamatan dan keamanan. (D, O, W)
6. Dilakukan pelaporan, tindak lanjut dan dokumentasi terhadap
kejadian, kekerasan fisik, dan cedera terkait dengan keamanan
lingkungan fisik. (D)

Kriteria
2.1.5 Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berb
ahaya beracun serta pengendalian dan pembuangan limbah bahan ber
bahaya beracun dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai
dan ketentuan perundangan.

Pokok Pikiran:
 Bahan berbahaya beracun (B3) dan limbah B3 perlu diidentifikasi
dan dikendalikan secara aman.
 WHO telah mengidentifikasi bahan berbahaya dan beracun serta
limbahnya dengan katagori sebagai berikut: infeksius; patologis dan
anatomi; farmasi; bahan kimia; logam berat; kontainer bertekanan;
benda tajam; genotoksik/sitotoksik; radioaktif.
 Puskesmas perlu menginventarisasi B3 meliputi lokasi, jenis, dan
jumlah serta limbahnya disimpan. Daftar inventarisasi ini selalu
mutahir (di-update) sesuai dengan perubahan yang terjadi di tempat
penyimpanan.
 Harus disusun program pengendalian bahan berbahaya beracun dan
limbah B3 (lihat pokok pikiran 2.1.3) dan ditetapkan kebijakan dan
proses untuk inventarisasi yang meliputi:
a) Penetapan jenis, area/lokasi penyimpanan B3 sesuai ketentuan
perundangan
 -21-

b) Pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan B3 sesuai

ketentuan perundangan
c) Penggunaan APD yang sesuai untuk penggunaan dan
penaganan tumpahan dan paparan yang sesuai ketentuan
perundangan
d) Sistem pelabelan yang sesuai ketentuan perundangan
e) Sistem pendokumentasian dan perijinan
f) Sistem pelaporan dan investigasi jika terjadi tumpahan dan
atau paparan

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian bahan berbahaya
beracun dan limbah B3 .(R)
2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan
pengendalian bahan berbahaya beracun dan limbah B3. (R)
3. Disusun program pengendalian bahan berbahaya beracun dan
limbah B3. (R)
4. Ada laporan, analisis, dan tindak lanjut tumpahan,
paparan/pajanan terhadap B3 dan atau limbah B3. (D,W)
5. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program pengendalian bahan berbahaya beracun dan
limbah B3. (D)

Kriteria

2.1.6 Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi

program tanggap darurat bencana internal dan eksternal

Pokok Pikiran:
 Potensi terjadinya bencana di daerah berbeda antara daerah yang
satu dan yang lain.
 Puskesmas sebagai fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama
ikut bertanggung jawab untuk berperan aktif dalam upaya mitigasi
dan penanggulangan bila terjadi bencana baik internal maupun
eksternal.
 Strategi dan rencana untuk menghadapi bencana perlu disusun
sesuai dengan potensi bencana yang mungkin terjadi berdasarkan
hasil penilaian kerentanan bahaya (Hazard Vulnerability
Assesment), dalam bentuk program tanggap darurat bencana
internal dan eksternal yang meliputi:
1) identifikasi jenis, kemungkinan, dan akibat dari bencana yang
mungkin terjadi,
2) menentukan peran Puskesmas jika terjadi bencana dengan tetap
memperhatikan keberlangsungan layanan dan tindak lanjut
terhadap bencana,
3) strategi komunikasi jika terjadi bencana,
4) manajemen sumber daya,
 -22-

5) penyediaan pelayanan dan alternatifnya,

6) identifikasi peran dan tanggung jawab tiap karyawan, dan
7) manajemen konflik yang mungkin terjadi pada saat bencana.

 Program persiapan bencana disimulasikan (disaster drill) setiap

tahun secara internal atau melibatkan komunitas secara luas,
terutama ditujukan untuk menilai kesiapan sistem 3 sd 7 yang telah
diuraikan di atas (lihat pokok pikiran 2.1.3).
 Setiap karyawan wajib mengikuti pelatihan/ lokakarya dan simulasi
dalam pelaksanaan program tanggap darurat agar siap jika sewaktu-
waktu terjadi bencana yang diselenggarakan minimal setahun sekali.
 Debriefing adalah sebuah review yang dilakukan setelah simulasi
bersama peserta simulasi dan observer yang bertujuan untuk
menindaklanjuti hasil dari simulasi.
 Hasil dari kegiatan debriefing didokumentasikan.

Elemen Penilaian:
1. Disusun program penanggulangan bencana baik bencana internal ma
upun eksternal. (R)
2. Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal dan ekstern
al sesuai dengan letak geografis Puskesmas dan akibatnya terhadap p
elayanan. (D)
3. Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap program penangg
ulangan bencana yang disusun, yang dilanjutkan dengan debriefing
setiap dilakukan simulasi. (D, W)
4. Dilakukan perbaikan terhadap program penanggulangan bencana ses
uai hasil simulai dan evaluasi tahunan. (D)

Kriteria

2.1.7 Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan melakukan

evaluasi program pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran
termasuk sarana evakuasi.

Pokok Pikiran:
 Setiap fasilitas pelayanan kesehatan termasuk Puskesmas
mempunyai risiko terhadap terjadinya kebakaran. Program
pencegahan dan penanggulangan kebakaran perlu disusun sebagai
wujud kesiagaan Puskesmas terhadap terjadinya kebakaran. Jika
terjadi kebakaran, pasien, petugas, dan pengunjung harus dievakuasi
dan dijaga keselamatannya (lihat pokok pikiran 2.1.3).
 Yang dimaksud dengan sistem proteksi adalah penyediaan proteksi
kebakaran baik aktif mau pasif. Proteksi kebakaran aktif, contohnya
APAR, sprinkler, detektor panas, dan detektor asap, sedangkan
proteksi kebakaran secara pasif, contohnya: jalur evakuasi, pintu
darurat, tangga darurat, tempat titik kumpul aman.
 -23-

 Program pencegahan dan penanggulangan kebakaran secara umum

meliputi pencegahan terjadinya kebakaran dengan melakukan
identifikasi area berisiko bahaya kebakaran dan ledakan,
penyimpanan dan pengelolaan bahan-bahan yang mudah terbakar,
penyediaan proteksi kebakaran aktif dan pasif. Secara khusus,
program penanggulangan akan berisi:
a. frekuensi inspeksi, pengujian, dan pemeliharaan sistem proteksi
dan penanggulangan kebakaran secara periodik (minimal satu kali
dalam satu tahun)
b. jalur evakuasi yang aman dari api, asap dan bebas hambatan.
c. proses pengujian sistem proteksi dan penanggulangan kebakaran
dilakukan selama kurun waktu 12 bulan
d. edukasi pada staf terkait sistem proteksi dan evakuasi pasien yang
efektif pada situasi emergency.

 Merokok berdampak negatif terhadap kesehatan, dan dapat menjadi

sumber terjadinya kebakaran. Puskesmas harus menetapkan
larangan merokok di lingkungan Puskesmas baik bagi petugas,
pasien, dan pengunjung. Larangan merokok wajib dipatuhi oleh
petugas, pasien dan pengunjung, dan dilakukan monitoring terhadap
pelaksanaannya.

Elemen Penilaian:
1. Disusun program pengamanan kebakaran. (R)
2. Dilakukan identifikasi risiko kebakaran. (D)
3. Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan terhadap alat
deteksi dini asap dan kebakaran, jalur evakuasi, serta keberfungsian
alat pemadam api. (D, O, W)
4. Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap program
pengamanan kebakaran. (D, W)
5. Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, pasien, dan
pengunjung di area Puskesmas. (R)
6. Kebijakan larangan merokok dilaksanakan dan dimonitor (D, O, W)

Kriteria

2.1.8 Puskesmas menyusun dan melaksanakan program pemeriksaan dan

pemeliharaan peralatan kesehatan.

Pokok Pikiran:
 Agar tidak terjadi keterlambatan atau gangguan dalam pelayanan
pasien, peralatan kesehatan harus tersedia, berfungsi dengan baik,
dan siap digunakan setiap saat diperlukan. Program pemeriksaan
dan pemeliharaan peralatan kesehatan harus disusun, yang meliputi:
inventarisasi peralatan kesehatan, inspeksi, uji, pemeliharaan dan
 -24-

kalibrasi secara berkala, sesuai dengan panduan produk tiap alat

kesehatan. Program pengelolaan fasilitas ditujukan untuk:
a. memastikan bahwa semua peralatan kesehatan tersedia dan
berfungsi dengan baik
b. memastikan bahwa individu yang melakukan pengelolaan
memiliki kualifikasi yang sesuai dan kompeten
c. menunjukkan kemampuan pengelolaan alat medis baru

 Program dapat meliputi: inspeksi, uji, pemeliharaan dan kalibrasi

secara berkala, pengujian sesuai kapasitas penggunaan sesuai
dengan panduan produk tiap alat kesehatan, pelaksanaan kalibrasi
atau pemeliharaan preventif (lihat pokok pikiran 2.1.3)
 Pelaksanaan pemeriksaan dan pemeliharaan dilakukan oleh petugas
yang kompeten. Dalam melakukan pemeriksaan peralatan kesehatan,
petugas memeriksa antara lain: kondisi, ada tidaknya kerusakan,
kebersihan, status kalibrasi, dan fungsi alat.
 Peralatan kesehatan dapat dilakukan recall oleh pemerintah
dan/atau produsen dan/atau distributor akibat adanya risiko
keselamatan
 Jika ada peralatan kesehatan yang dilakukan recall, harus
dilaksanakan penarikan agar tidak digunakan yang dan dipandu oleh
prosedur yang baku.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab dan kompeten untuk
melakukan pemeriksaan dan pemeliharaan peralatan kesehatan. (R)
2. Disusun program pemeriksaan dan pemeliharaan peralatan
kesehatan. (R)
3. Ditetapkan prosedur penarikan peralatan kesehatan (R).
4. Petugas memahami cara melakukan pemeriksaan dan pemeliharaan
peralatan kesehatan. (W)
5. Peralatan kesehatan diperiksa dan dipelihara sesuai dengan program
pemeriksaan dan pemeliharaan dan panduan produk. (D,W)
6. Dilakukan kalibrasi terhadap peralatan kesehatan secara periodik
(D.O.W) (lihat juga di 2.1.1)
7. Dilakukan penarikan alat kesehatan sesuai dengan prosedur, jika
ada alat kesehatan yang dilakukan recall. (D, W)

Kriteria

2.1.9 Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan

semua prasarana berfungsi dan mencegah terjadinya ketidak
tersediaan, kegagalan, atau kontaminasi.
 -25-

Pokok Pikiran:
 Sistem utilisasi meliputi air, listrik, gas medis dan sistem penunjang
lainnya seperti genset, panel listrik, perpipaan air dan lainnya.
 Dalam memberikan pelayanan kesehatan pada pasien, dibutuhkan
ketersediaan listrik, air dan gas medis, serta prasarana lain, seperti
Genset, panel listrik, perpipaan air, ventilasi, sistem jaringan dan
teknologi informasi, sistem deteksi dini kebakaran yang sesuai
dengan kebutuhan masing-masing Puskesmas. Program pengelolaan
sistem utilitas perlu disusun untuk menjamin ketersediaan dan
keamanan dalam menunjang kegiatan pelayanan Puskesmas (lihat
pokok pikiran 2.1.3).
 Sumber air adalah sumber air bersih dan air minum.
 Sumber air dan listrik cadangan perlu disediakan untuk pengganti
jika terjadi kegagalan air dan/ atau listrik.
 Prasarana air, listrik, dan prasarana penting lainnya, seperti genset,
perpipaan air, panel listrik, perlu diperiksa dan dipelihara untuk
menjaga ketersediaannya untuk mendukung kegiatan pelayanan
pasien.
 Untuk prasarana air perlu dilakukan pemeriksaan sumber air dan
alirannya, termasuk pemeriksaan uji kualitas air secara periodik. Uji
kualitas tersebut meliputi : uji bakteri minimal dilakukan setiap
bulan, untuk air limbah minimal tiap tiga bulan dan untuk
pemeriksaan kimia air minilal tiap enam bulan.

Elemen Penilaian:
1. Disusun program pengelolaan sistem utilitas. (R)
2. Sumber air, listrik dan gas medis tersedia selama 7 hari 24 jam untuk
pelayanan di Puskesmas. (D)
3. Dilakukan identifikasi area yang berisiko kegagalan air dan listrik. (D)
4. Disediakan dan dilakukan ujicoba kualitas dan ketersediaan sumber
air dan listrik cadangan sebagai upaya untuk meminimalkan risiko
kegagalan air dan listrik (D, O, W)
5. Dilakukan identifikasi dan penyediaan prasarana penting lain yang
digunakan di Puskesmas. (D)
6. Dilakukan pemeriksaan dan pemeliharaan terhadap prasarana yang
ada di Puskesmas. (D,O,W)

Kriteria

2.1.10 Puskesmas menyusun dan melaksanakan pendidikan manajemen fasil

itas dan keselamatan bagi petugas.

Pokok Pikiran:
 -26-

 Dalam rangka meningkatkan pemahaman, kemampuan, dan

keterampilan dalam pelaksanaan manajemen fasilitas dan
keselamatan (MFK) perlu dilakukan pendidikan petugas agar dapat
menjalankan peran mereka dalam menyediakan lingkungan yang
aman bagi pasien, petugas, dan masyarakat.
 Pendidikan petugas dapat berupa edukasi, pelatihan, dan in house
training/workshop/lokakarya.
.

 Pendidikan petugas sebagaimana dimaksud tertuang dalam rencana

program pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan.

Elemen Penilaian:
1. Ada rencana program pendidikan manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi petugas. (R)
2. Dilaksanakan program pendidikan manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi petugas sesuai rencana. (D, W)
3. Dilakukan monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut dalam
pelaksanaan program pendidikan manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi petugas. (D, W)

Standar
2.2 Manajemen ketenagaan Puskesmas dilakukan sesuai dengan sesuai
peraturan perundangan dan setiap tenaga memperoleh jaminan
keselamatan dan kesehatan kerja
Ketenagaan Puskesmas harus dikelola sesuai dengan peraturan
perundangan dan perlu memperhatikan aspek keselamatan dan
kesehatan kerja.

Kriteria
2.2.1 Setiap karyawan mempunyai file kepegawaian yang lengkap dan muta
khir.

Pokok Pikiran:
 Puskesmas wajib menyediakan file kepegawaian untuk tiap karyawan
yang bekerja di Puskesmas sebagai bukti bahwa karyawan yang
 -27-

bekerja memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan dilakukan upaya

pengembangan untuk memenuhi persyaratan tersebut.
 Tenaga Kesehatan yang bekerja di Puskesmas harus mempunyai
Surat Tanda Registrasi (STR), dan atau Surat Izin Praktik (SIP) sesuai
ketentuan peraturan perundangan yang berlaku.
 File kepegawaian tiap karyawan berisi antara lain: bukti pendidikan,
bukti dilakukan verifikasi terhadap Pendidikan (ijazah), registrasi
(STR) dan perizinan (SIP) serta bukti kredensial bagi tenaga
kesehatan, bukti pendidikan dan pelatihan, keterampilan, dan
pengalaman yang dipersyaratkan, uraian tugas karyawan dan/atau
rincian kewenangan klinis bagi tenaga klinis, hasil penilaian kinerja
karyawan, dan bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan termasuk
bukti orientasi.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kelengkapan isi file kepegawaian untuk tiap karyawan
yang bekerja di Pukesmas. (R)
2. File kepegawaian dipelihara dan berisi kelengkapan sesuai dengan
yang ditetapkan. (D)
3. Dilakukan evaluasi secara periodik terhadap kelengkapan dan
pemutakhiran data kepegawaian. (D)
4. Dilakukan tindaklanjut terhadap hasil evaluasi. (D)

Kriteria
2.2.2 Dilakukan kredensial dan rekredensial untuk tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan perseorangan sebagai dasar untuk
menetapkan rincian kewenangan klinis.

Pokok Pikiran:
 Dalam memberikan pelayanan kesehatan perseorangan, tenaga
kesehatan harus memiliki kewenangan klinis yang diperoleh melalui
proses kredensial.
 Kredensial dan rekredensial sebagaimana dimaksud ditujukan untuk
memastikan bahwa setiap pelayanan kesehatan yang diberikan
kepada pasien dilakukan oleh tenaga profesional yang kompeten agar
mutu pelayanan kesehatan berorientasi pada keselamatan pasien di
Puskesmas lebih terjamin dan terlindungi
 Proses kredensial dilaksanakan oleh dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota, berdasarkan permintaan dari Kepala Puskesmas.
 Kredensial dan rekredensial dilakukan untuk menetapkan rincian
kewenangan dalam memberikan asuhan pelayanan.
 Proses kredensial dan rekredensial dilaksanakan sesuai dengan
ketentuan Perundangan.

Elemen Penilaian:
1. Ada bukti dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan
kebijakan, pedoman dan prosedur kredensial dan rekredensial tenaga
 -28-

kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan perseorangan

sesuai ketentuan Perundangan. (R)
2. Ada bukti dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan
petugas atau tim yang bertanggung jawab untuk melakukan
kredensial dan re-kredensial tenaga klinis yang bekerja di
Puskesmas. (R)
3. Kepala Puskesmas telah mengirimkan permintaan kepada dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota untuk dilakukan kredensial dan
re-kredensial untuk setiap tenaga klinis yang bekerja di Puskesmas.
(D, W)
4. Ada bukti penetapan rincian kewenangan klinis untuk tiap tenaga
kesehatan di Puskesmas sesuai dengan hasil kredensial dan re-
kredensial. (D)

Kriteria
2.2.3 Asuhan klinis dilakukan secara legal dan profesional sesuai dengan
rincian kewenangan klinis dan peraturan perundangan.

Pokok Pikiran:
 Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang tepat dan kompeten, maka harus ada kejelasan tugas dan
wewenang untuk tiap tenaga kesehatan yang memberikan asuhan
klinis di Puskesmas.
 Kewenangan klinis diberikan sesuai dengan kompetensi yang dimiliki
berdasar pengetahuan dan keterampilan yang dimiliki.
 Dalam kondisi tertentu, jika tenaga kesehatan yang memenuhi
persyaratan tidak tersedia, maka dapat ditetapkan tenaga kesehatan
dengan pemberian kewenangan khusus untuk menjalankan asuhan
klinis tertentu oleh pejabat yang berwenang. Pemberian kewenangan
khusus diberikan sesuai dengan persyaratan pengetahuan dan
keterampilan bagi petugas,serta sesuai peraturan perundangan.

Elemen Penilaian:
1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan
kesehatan perseorangan mempunyai rincian kewenangan klinis
sesuai dengan kompetensi yang dimiliki berdasarkan pengetahuan
dan keterampilan. (R)
2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi
persyaratan untuk menjalankan kewenangan dalam pelayanan
pelayanan kesehatan perseorangan, ditetapkan petugas kesehatan
dengan persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan khusus. (R)
3. Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan pelayanan
kesehatan perseorangan melaksanakan asuhan sesuai dengan
rincian kewenangan klinis dan/atau kewenangan khusus yang
diberikan. (D, O, W)
4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
uraian tugas dan wewenang bagi setiap tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan perseorangan. (D, W)
 -29-

Kriteria
2.2.4 Karyawan baru dan alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memah
ami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab yan
g diberikan kepadanya.

Pokok Pikiran:
 Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru
dan alih tugas, baik yang diposisikan sebagai Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, koordinator pelayanan,
maupun pelaksana kegiatan harus mengikuti orientasi.
 Kegiatan orientasi meliputi orientasi umum dan orientasi khusus.
 Kegiatan orientasi umum dilaksnakan untuk mengenal secara garis
besar visi, misi, tata nilai, tugas pokok dan fungsi serta struktur
organisasi Puskesmas, program mutu Puskesmas dan keselamatan
pasien, serta program pengendalian infeksi.
 Kegiatan orientasi khusus difokuskan pada orientasi di tempat tugas
yang menjadi tanggung jawab dari karyawan yang bersangkutan.
Pada kegiatan orientasi ini karyawan baru diberi/dijelaskan terkait
apa yang boleh dan tidak boleh dilakukan, bagaimana melakukan
dengan aman sesui dengan Panduan Praktik Klinis, panduan asuhan
lainnya dan pedoman program lainnya.

Elemen Penilaian:
1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab upaya, koordinator
pelayanan dan Pelaksana kegiatan yang baru maupun alih tugas
wajib mengikuti orientasi. (R)
2. Tersedia panduan untuk pelaksanaan kegiatan orientasi.(D)
3. Kegiatan orientasi bagi karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab upaya, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan dilaksanakan sesuai kerangka acuan yang disusun. (D, W)

Kriteria
2.2.5 Dilakukan penilaian kinerja untuk tiap karyawan yang bekerja di Pus
kesmas berdasarkan uraian tugas dan tata nilai yang disepakati.

Pokok Pikiran:
 Setiap karyawan wajib memahami uraian tugas masing-masing
sebagai acuan dalam melaksanakan kegiatan pelayanan agar dapat
menjalankan pekerjaan sesuai dengan tugas dan tanggung jawab
yang diemban.
 Penilaian kinerja bertujuan untuk menilai sejauh mana kepatuhan
terhadap sistem, mengurangi variasi layanan, dan meningkatkan
kepuasan pengguna jasa
 Minimal setahun sekali, terhadap setiap karyawan baik tenaga klinis
maupun tenaga non klinis, dilakukan penilaian kinerja berdasarkan
uraian tugas yang menjadi tanggung jawabnya, tata nilai yang
 -30-

disepakati termasuk di dalamnya profesionalisme, keterampilan

komunikasi dan hubungan antar dan interpersonal.
 Perlu ditetapkan kebijakan, pedoman dan indikator penilaian kinerja
yang berdasarkan uraian tugas dan tata nilai yang disepakati.
 Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti untuk perbaikan kinerja
masing-masing karyawan.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan pedoman penilaian kinerja karyawan.(R)
2. Ditetapkan indikator penilaian kinerja tenaga klinis dan tenaga non
klinis. (R)
3. Dilakukan penilaian kinerja tenaga klinis dan tenaga non klinis
minimal setahun sekali. (D)
4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja karyawan
untuk perbaikan. (D)

Kriteria
2.2.6 Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan yang di
persyaratkan untuk menunjang keberhasilan pelaksanaan tugas.

Pokok Pikiran:
 Pelayanan Puskesmas baik upaya kesehatan masyarakat maupun
upaya kesehatan perseorangan harus dilayani oleh tenaga yang
profesional dan kompeten.
 Untuk memenuhi persyaratan kompetensi tenaga kesehatan dan
tenaga non kesehatan wajib mengikuti pendidikan dan pelatihan
yang dipersyaratkan.
 Pendidikan dan pelatihan bagi karyawan harus direncanakan sesuai
dengan hasil analisis kebutuhan Pendidikan dan pelatihan.

Elemen Penilaian:
1. Ada usulan mengikuti pendidikan dan pelatihan bagi karyawan
berdasarkan analisis kebutuhan pendidikan dan pelatihan. (D, W)
2. Ada bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan sesuai dengan
rencana yang diusulkan. (D)
3. Dilakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap karyawan
yang mengikuti pendidikan atau pelatihan. (D, W)

Kriteria
2.2.7 Puskesmas menyelenggarakan pelayanan keselamatan dan
kesehatan kerja.

Pokok Pikiran:
 Karyawan yang bekerja di Puskesmas mempunyai risiko terpapar
infeksi terkait dengan pekerjaan yang dilakukan dalam pelayanan
pasien baik langsung maupun tidak langsung, oleh karena itu
 -31-

karyawan mempunyai hak untuk mendapatkan pelayanan kesehatan

dan perlindungan terhadap kesehatannya.
 Program pemeriksaan kesehatan secara berkala perlu dilakukan
sesuai ketentuan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas, demikian
juga pemberian imunisasi bagi karyawan sesuai dengan hasil
identifikasi risiko epidemiologi penyakit infeksi, serta program
perlindungan karyawan terhadap penularan penyakit infeksi proses
pelaporan jika terjadi paparan, tindak lanjut pelayanan kesehatan,
dan konseling perlu disusun dan diterapkan.
 Karyawan juga berhak untuk mendapat perlindungan dari kekerasan
yang dilakukan oleh pasien, keluarga pasien, maupun oleh sesama
karyawan. Program perlindungan karyawan terhadap kekerasan fisik
termasuk proses pelaporan, tindak lanjut pelayanan kesehatan, dan
konseling, perlu disusun dan diterapkan.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan, panduan, dan prosedur kesehatan dan kesela
matan karyawan. (R)
2. Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala terhadap karyawan untuk
menjaga kesehatan karyawan. (D, W)
3. Dilakukan program imunisasi bagi karyawan sesuai dengan tingkat ri
siko dalam pelayanan. (D, W)
4. Dilakukan identifikasi area berpotensi risiko dan ada bukti dilakukan
upaya terukur untuk mengurangi risiko tersebut. (D, O)
5. Dilakukan konseling dan tindak lanjut terhadap karyawan yang terpa
par penyakit infeksi atau cedera akibat kekerasan di tempat kerja. (D,
W)

Standar
2.3 Penggerakan dan Pelaksanaan Puskesmas harus mengacu pada vi
si, misi, tujuan dan tata nilai, sesuai dengan tugas pokok dan
fungsi Puskesmas yang ditetapkan.
Kegiatan Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan visi, misi, tujuan
dan tata nilai, tugas pokok dan fungsi Puskesmas secara efektif dan
efisien

Kriteria
2.3.1 Kepala Puskesmas menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dala
m penyelenggaraan Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua
pihak yang terkait dan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat.

Pokok Pikiran :
 Kegiatan penyelenggaraan Puskesmas harus dipandu oleh visi, misi,
tujuan dan tata nilai yang ditetapkan oleh Pimpinan Puskesmas agar
mampu memenuhi kebutuhan masyarakat.
 -32-

 Setiap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata

nilai, dan diterapkan dalam kegiatan penyelenggaraan Puskesmas.
Tata nilai yang disusun mencerminkan diterapkannya budaya mutu
dan keselamatan.

Elemen Penilaian:
1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang
menjadi acuan dalam penyelenggaraan pelayanan, upaya/kegiatan
Puskesmas. (R)
2. Petugas memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas. (D,W)
3. Ada prosedur untuk menyusun dan meninjau ulang visi, misi, tujuan,
dan tata nilai yang menjamin bahwa visi, misi, tujuan dan tata nilai
relevan dengan kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan. (R)
4. Tata nilai dan tujuan disusun dan ditinjau ulang sesuai dengan
prosedur yang disusun. (D)

Kriteria
2.3.2 Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, ta
nggung jawab, dan tata hubungan kerja.

Pokok Pikiran:
 Agar dapat menjalankan tugas pokok dan fungsi organisasi, perlu
disusun struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Dinas Kesehatan daerah Kabupaten/Kota.
 Untuk tiap jabatan yang ada dalam struktur organisasi yang telah
ditetapkan oleh Kepala Dins Kesehatan daerah Kabupaten/Kota,
perlu ada kejelasan tugas, wewenang, tanggungjawab dan
persyaratan jabatan.
 Perlu dilakukan pengaturan terhadap tata hubungan kerja di dalam
struktur organisasi yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan daerah
Kabupaten /Kota.
 Pengisian jabatan dalam struktur organisasi tersebut dilaksanakan
berdasarkan persyaratan jabatan.
 Efektivitas struktur dan pengisian jabatan perlu dikaji ulang secara
periodik oleh Puskesmas untuk menyempurnakan struktur yang ada
dan efektivitas organisasi agar sesuai dengan perkembangan dan
kebutuhan.

Elemen Penilaian:
1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan daerah Kabupaten/Kota. (R)
2. Ada uraian jabatan yang ada dalam struktur organisasi yang memuat
uraian tugas, tanggung jawab, kewenangan, dan persyaratan jabatan.
(R)
3. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
(R)
 -33-

4. Ditetapkan Struktur organisasi Penanggung jawab Upaya Puskesmas

dengan kejelasan alur komunikasi dan koordinasi antar posisi dalam
struktur. (R)
5. Dilakukan kajian secara periodik terhadap struktur dan/ atau
pengisian jabatan. (D, W)
6. Hasil kajian ditindak lanjuti dengan usulan perbaikan struktur ke
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan/atau pengisian jabatan.
(D)

Kriteria
2.3.3 Adanya peraturan internal yang mengatur tata tertib dan perilaku dal
am pelaksanaan kegiatan Puskesmas sesuai dengan visi, misi, tujuan
dan tata nilai Puskesmas.

Pokok Pikiran :
 Perlu disusun peraturan internal yang mengatur tata tertib dan
perilaku Pimpinan Puskesmas, penanggungjawab upaya Puskesmas,
koordinator pelayanan dan pelaksana upaya/kegiatan Puskesmas
yang sesuai dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas
termasuk budaya mutu dan keselamatan pasien.
 Ada indikator yang digunakan untuk mengukur perilaku pemberi
pelayanan.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan peraturan internal yang disepakati bersama oleh Pimpinan
Puskesmas, penanggungjawab upaya Puskesmas, koordinator
pelayanan dan pelaksana dalam melaksanakan upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas. (R)
2. Peraturan internal tersebut disusun sesuai dengan visi, misi, tujuan
dan tata nilai Puskesmas termasuk budaya mutu dan keselamatan,
mencakup indikator yang digunakan untuk mengukur perilaku
pemberi pelayanan. (D)

Kriteria
2.3.4 Setiap karyawan mempunyai uraian tugas yang menjadi dasar dalam
pelaksanaan tugas maupun penilaian kinerja.

Pokok Pikiran:
 Uraian tugas diperlukan oleh tiap karyawan sebagai acuan dalam
melaksanakan kegiatan pelayanan. Setiap karyawan wajib
memahami uraian tugas masing-masing agar dapat menjalankan
pekerjaan sesuai dengan tugas dan tanggung jawab yang diemban.
 Uraian tugas karyawan berisi tugas pokok dan tugas tambahan.
 Tugas pokok adalah tugas yang sesuai dengan Surat Keputusan
pengangkatan sebagai jabatan fungsional yang dikeluarkan oleh
pejabat yang berwenang.
 -34-

 Tugas tambahan adalah tugas yang diberikan kepada karyawan

untuk mendukung kelancaran pelaksanaan program dan kegiatan.
 Contoh tugas pokok dan tugas tambahan : seorang tenaga bidan
yang diangkat kedalam jabatan fungsional Bidan dan juga diberikan
tugas sebagai bendahara. Jadi tugas pokok karyawan tersebut adalah
Bidan, dan tugas tambahannya adalah sebagai bendahara.
 Jenis tugas pokok dan tugas tambahan ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.

Elemen Penilaian:
1. Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok dan tugas
tambahan untuk setiap karyawan. (R)
2. Setiap karyawan memahami uraian tugas yang diberikan kepadanya.
(W)
3. Dilakukan penilaian kinerja karyawan berdasarkan uraian tugas
yang menjadi tanggung jawabnya. (D)

Kriteria
2.3.5 Kepala Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, k
ualitas kinerja, dan penggunaan sumber daya melalui monitoring, pe
ngarahan, dan dukungan dalam pelaksanaan kegiatan dan upaya pe
ncapaian indikator kinerja.

Pokok Pikiran:
 Kepala Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan
dan dukungan bagi karyawan dalam melaksanakan tugas dan
tanggung jawab. Arahan dan dukungan dapat diberikan dalam bentuk
kebijakan lokal, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dan
pembimbingan oleh pimpinan.
 Kepala Puskesmas mempunyai kewajiban memonitor pelaksanaan
kegiatan apakah sesuai dengan rencana yang disusun dan capaian
kinerja yang didukung oleh sistem pencatatan dan pelaporan yang
baku, baik melalui monitoring terhadap capaian kinerja dari laporan
yang disusun, pembahasan dalam pertemuan, lokakarya mini,
maupun monitoring langsung terhadap pelaksanaan kegiatan.

Elemen Penilaian:
1. Ada kebijakan, panduan dan prosedur komunikasi dan koordinasi
internal dengan lintas program dalam pelaksanaan kegiatan
Pukesmas. (R)
2. Ada prosedur yang jelas pengarahan oleh Kepala Puskesmas dan
Penanggung jawab upaya, koordinator pelayanan terhadap pelaksana
upaya/kegiatan dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka. (R)
3. Ada prosedur monitoring pelaksanaan kegiatan dan capaian kinerja
pelayanan baik oleh Kepala Puskesmas maupun Penanggung jawab
upaya dalam upaya mencapai tujuan yang ditetapkan (R)
 -35-

4. Ada prosedur penyampaian laporan dan umpan balik dari pelaksana

kepada penanggung jawab upaya, dan dari penanggung jawab upaya
kepada Kepala Pukesmas (R)
5. Dilaksanakan monitoring pelaksanaan kegiatan dan capaian kinerja
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan (D, W)
6. Dilaksanakan pengarahan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
(D, W)
7. Laporan dan umpan balik disampaikan sesuai dengan prosedur (D,
W)

Kriteria
2.3.6 Penanggung jawab upaya Puskesmas menunjukkan akuntabilitas dal
am pelaksanaan kegiatan.

Pokok Pikiran:
 Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab dalam
melaksanakan Upaya Puskesmas baik UKM maupun UKP sesuai
dengan rencana yang disusun.
 Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan
menggunakan indikator-indikator yang telah ditetapkan.
 Penanggungjawab Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban
menunjukkan akuntabilitas dalam pelaksanaan kegiatan dan
mempertanggungjawabkan pencapaian kinerja Upaya Puskesmas
kepada Pimpinan Puskesmas dan melakukan tindak lanjut untuk
perbaikan

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan, panduan dan instrumen evaluasi akuntabilitas
penanggung jawab dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab
(R)
2. Dilakukan evaluasi secara periodik terhadap akuntabilitas
Penanggung jawab upaya oleh Kepala Puskesmas sesuai dengan
kebijakan, panduan dan instrumen evaluasi yang disusun (D)
3. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi akuntabilitas
penanggung jawab upaya (D)

Kriteria
2.3.7 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab upaya mendelegasikan we
wenang apabila meninggalkan tugas.

Pokok Pikiran:
 -36-

 Sebagai wujud akuntabilitas, pimpinan dan/atau penanggung jawab

upaya Puskesmas wajib melakukan pendelegasian wewenang kepada
pelaksana kegiatan apabila meninggalkan tugas.
 Perlu diatur bagaimana kriteria dan prosedur pendelegasian
wewenang terkait dengan besarnya beban dalam pelaksanaan
kegiatan baik Kepala Puskesmas maupun penanggung jawab upaya,
agar proses pendelegasian dilakukan dengan tepat kepada orang
yang tepat (pendelegasian kewenangan yang dimaksud adalah
pendelegasian manajerial)

Elemen Penilaian:
1. Ada kriteria yang jelas dalam pendelegasian wewenang dari Kepala
Puskesmas kepada Penanggung jawab upaya, dan dari Penanggung
jawab upaya kepada koordinator pelayanan, dan dari koordinator
pelayanan kepada pelaksana kegiatan apabila meninggalkan tugas
(R)
2. Ada prosedur yang jelas dalam pendelegasian wewenang dari Kepala
Puskesmas kepada Penanggung jawab upaya, dari Penanggung jawab
upaya kepada koordinator pelayanan, dan dari koordinator pelayanan
kepada pelaksana kegiatan apabila meninggalkan tugas (R)
3. Terdapat bukti pelaksanaan pendelegasian wewenang sesuai dengan
kriteria dan prosedur yang ditetapkan (D)

Kriteria
2.3.8 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab upaya membina tata hubu
ngan kerja dengan pihak terkait lintas sektoral.

Pokok Pikiran:
 Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat
dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, program kesehatan perlu
didukung oleh sektor di luar kesehatan, demikian juga pembangunan
berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait.
 Mekanisme pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan
dengan prosedur yang jelas, misalnya melalui pertemuan/lokakarya
lintas sektoral

Elemen Penilaian:
1. Disusun kebijakan, panduan dan prosedur komunikasi dan
koordinasi eksternal dengan lintas sektor dalam pelaksanaan
kegiatan Pukesmas (R)
2. Dilakukan identifikasi dan penetapan peran lintas sektor dalam
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan
perseorangan (D, W)
3. Dilakukan komunikasi dan koordinasi lintas sektor sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang disusun (D, W)
4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi peran
lintas sektor dalam pelaksanaan kegiatan Puskesmas minimal
setahun sekali (D, W)
 -37-

Kriteria
2.3.9 Jadwal pelaksanaan kegiatan dan pelayanan disepakati bersama dan
dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan yang direncanakan.

Pokok Pikiran:
 Kegiatan pelayanan baik di dalam gedung maupun di luar gedung
Puskesmas harus dijadwalkan dan dilaksanakan sesuai dengan
jadwal yang direncanakan dalam rangka mewujudkan efektivitas dan
efisiensi dalam penyelenggaraan pelayanan.

Elemen Penilaian:
1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas (D)
2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama (D,W)
3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan kegiatan dengan jadwal
yang disusun (D, W)
4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kesesuaian
pelaksanaan kegiatan dengan jadwal (D)

Kriteria
2.3.10 Regulasi terkait pelaksanaan kegiatan disusun, didokumentasikan, d
an dikendalikan, serta dokumen bukti pelaksanaan kegiatan dikendal
ikan.

Pokok Pikiran:
 Pedoman tata naskah perlu disusun sebagai acuan dalam
penyusunan dokumen regulasi yang meliputi kebijakan, pedoman,
panduan, kerangka acuan, dan prosedur, maupun dalam
pengendalian dokumen dan dokumen bukti rekaman pelaksanaan
kegiatan.
 Pedoman tata naskah mengatur antara lain:
a. penyusunan, kajian dan persetujuan dokumen (kebijakan,
pedoman, panduan, kerangka acuan, dan prosedur) oleh orang
yang ditunjuk
b. proses dan frekuensi kajian dan keberlanjutan persetujuan
c. pengendalikan dokumen
d. perubahan dokumen dan identifikasi histori perubahan
e. pemeliharaan identitas dan keterbacaan dokumen
f. pengeloaan dokumen yang diperoleh dari luar Puskesmas
g. retensi dokumen yang kadaluwarsa sesuai dengan perundangan
yang berlaku, dengan tetap menjamin agar dokumen tersebut
tidak digunakan secara salah.
 Untuk memastikan bahwa pelayanan dan kegiatan terlaksana secara
konsisten dan reliabel, perlu disusun pedoman kerja dan prosedur
kerja.
 Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan
dikendalikan, demikian juga dokumen bukti rekaman sebagai bentuk
pelaksanaan prosedur juga harus dikendalikan sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
 -38-

 Masalah dalam pelaksanaan kegiatan, ataupun masalah kinerja

harus ditindak lanjuti dengan upaya perbaikan.

Elemen Penilaian:
1. Tersedia pedoman tata naskah Puskesmas. (R)
2. Disusun kebijakan, pedoman/panduan/kerangka acuan, dan
prosedur-prosedur administrasi dan manajemen. (R)
3. Disusun kebijakan, pedoman/panduan/kerangka acuan, dan
prosedur-prosedur penyelenggaraan pelayanan UKM. (R)
4. Disusun kebijakan, pedoman/panduan/kerangka acuan, dan
prosedur-prosedur penyelenggaraan pelayanan UKP. (R)

Kriteria
2.3.11 Pelaksanaan kegiatan pelayanan Puskesmas dipandu dengan
kebijakan, pedoman, panduan, kerangka acuan dan prosedur.

Pokok Pikiran:
 Agar pelaksanaan kegiatan pelayanan Puskesmas baik Upaya
Kesehatan Perseorangan maupun Upaya Kesehatan Masyarakat
dapat terlaksana secara efektif dalam mencapai tujuan yang
diharapkan harus dipandu dengan kebijakan, pedoman, panduan,
kerangka acuan dan prosedur yang jelas untuk pelaksanaan kegiatan
tiap upaya kesehatan masyarakat.
 Masing-masing pelayanan kesehatan perseorangan harus menyusun
pedoman pelayanan kesehatan perseorangan sebagai acuan dalam
proses pemberian pelayanan kesehatan perseorangan. Dalam
memberikan pelayanan kepada pasien, tenaga klinis wajib bekerja
sesuai dengan rincian kewenangan klinis dan berdasarkan pada
panduan praktik klinis dan/atau prosedur yang jelas dalam
pelaksanaan pelayanan klinis

Elemen Penilaian:
1. Kegiatan administrasi manajemen dilaksanakan mengacu pada
kebijakan, pedoman, panduan, kerangka acuan dan prosedur yang
disusun (D)
2. Kegiatan pelayanan UKM dan pelayanan UKP dilaksanakan mengacu
pada kebijakan, pedoman, panduan, kerangka acuan dan prosedur
yang disusun (D)
3. Pimpinan Puskesmas memastikan pelaksanaan kegiatan manajemen,
UKM, dan UKP dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundangan,
kebijakan, pedoman, panduan, kerangka acuan, dan prosedur yang
disusun (D, O, W)
 -39-

Kriteria
2.3.12 Jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan di wilayah kerja dikelola dan dioptimalkan untuk meningk
atkan akses dan pelayanan kepada masyarakat.

Pokok Pikiran:
 Puskesmas perlu mengidentifikasi jaringan dan jejaring yang ada di
wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi dan atau
rujukan di bidang upaya kesehatan
 Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas
mempunyai kewajiban untuk melakukan pembinaan terhadap
jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan kesehatan tingkat pertama yang ada di wilayah kerja
Puskesmas. Agar jaringan dan jejaring tersebut dapat memberikan
kontribusi implementasi PIS PK baik dalam bentuk pelayanan UKM
dan UKP yang mudah diakses oleh masyarakat.
 Jaringan pelayanan Puskesmas meliputi antara lain: Puskesmas
pembantu, Puskesmas keliling, dan praktik bidan desa
 Jejaring fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerjanya
seperti klinik, Puskesmas, apotek, laboratorium, praktik mandiri
tenaga kesehatan, dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan lainnya.
 Program pembinaan meliputi aspek program, ketenagaan, sarana,
pembiayaan dan pendukung, dan upaya pemberian pelayanan asuhan
yang aman meliputi tetapi tidak terbatas pada keselamatan pasien,
pencegahan dan pengendalian infeksi, pencegahan resistensi
antimikroba.

Elemen Penilaian:
1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas pelayanan
kesehatan yang ada di wilayah kerja Puskesmas (D)
2. Disusun rencana program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama dengan jadwal dan
penanggung jawab yang jelas (D)
3. Program pembinaan dilaksanakan dan ditindak-lanjuti sesuai dengan
rencana dan jadwal yang disusun (D)

Kriteria
2.3.13 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab upaya menunjukkan profesi
onalisme dalam manajemen keuangan.

Pokok Pikiran:
 Anggaran yang tersedia di Puskesmas baik untuk pelayanan di dalam
gedung Puskesmas, maupun untuk pelaksanaan Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas perlu dikelola dengan baik untuk
akuntabilitas dan efisiensi dalam penggunaan anggaran
 -40-

 Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka manajemen

keuangan Puskesmas perlu dilakukan secara transparan, sesuai
dengan peraturan perundangan yang berlaku.
 Untuk Puskesmas yang menerapkan PPK BLUD harus mengikuti
peraturan perundangan dalam manajemen keuangan BLUD dan
menerapkan Standar Akuntansi Profesi (SAP)

Elemen Penilaian:
1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Penanggungjawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana kegiatan dalam pengelolaan anggaran
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran (R)
2. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan Puskesmas dengan kejelasan
tugas, tanggung jawab dan wewenang (R)
3. Ada kejelasan pedoman dan prosedur manajemen keuangan dalam
pelaksanaan pelayanan Puskesmas (R)
4. Manajemen keuangan dilakukan sesuai dengan pedoman dan
prosedur yang ditetapkan, rencana anggaran, dan peraturan yang
berlaku (D)
5. Dilaksanakan penilaian kinerja keuangan dan tindak lanjut terhadap
hasil penilaian kinerja keuangan (D)
6. Dilaksanakan pemeriksaan keuangan dan tindak lanjut terhadap
hasil pemeriksaan keuangan (D)
7. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan dilaksanakan sesuai
ketentuan yang berlaku (D)

Kriteria
2.3.14 Tersedia data dan informasi melalui terselenggaranya Sistem Informa
si Puskesmas yang digunakan untuk manajemen Puskesmas dan pen
yampaian informasi kepada masyarakat dan pihak terkait.

Pokok Pikiran:
 Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan status
kesehatan masyarakat perlu didukung oleh ketersediaan data dan
informasi. Data dan informasi tersebut digunakan baik untuk
pengambilan keputusan di Puskesmas dalam peningkatan pelayanan
maupun pengembangan program-program kesehatan sesuai dengan
kebutuhan masyarakat, maupun pengambilan keputusan pada
tingkat kebijakan di Dinas Kesehatan daerah kabupaten/kota.
 Data dan informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah kerja,
demografi, budaya dan kebiasaan masyarakat, pola penyakit
terbanyak, surveilans epidemiologi, evaluasi dan pencapaian kinerja
pelayanan, evaluasi dan pencapaian kinerja, PIS-PK, data dan
informasi lain yang ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Kementerian
Kesehatan

Elemen Penilaian:
 -41-

1. Ditetapkan kebijakan, pedoman dan prosedur manajemendata dan

informasi di Puskesmas (R)
2. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi informasi kepada pihak-
pihak yang membutuhkan dan berhak memperoleh informasi (R)
3. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang harus tersedia di
Puskesmas (D)
4. Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis data dan
pelaporan sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang
ditetapkan (D)
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap manajemen data dan
informasi (D, W)

Kriteria
2.3.15 Sistem manajemen data dan informasi mendukung ketersediaan data
untuk upaya perbaikan mutu.

Pokok Pikiran:
 Sistem manajemen data perlu direncanakan agar dapat menyediakan
data untuk kebutuhan kegiatan peningkatan mutu Puskesmas dan
Keselamatan Pasien. Adanya sistem pengeloaan data yang
mendukung ketersediaan data untuk peningkatan akan
memudahkan Tim peningkatan mutu, para penanggung jawab upaya
pelayanan, dan masing-masing pelaksana pelayanan baik UKM
maupun UKP di masing-masing unit kerja dalam merencanakan,
melaksanakan, memonitor, dan mengevaluasi upaya kegiatan
peningkatan mutu yang dilakukan.
 Sistem manajemen data juga diperlukan untuk dapat menyediakan
data untuk mendukung penilaian kinerja karyawan, baik tenaga
medis dan tenaga klinis pemberi asuhan, tenaga kesehatan, maupun
tenaga non kesehatan.
 Data peningkatan mutu dan keselamatan pasien, sekurang-
kurangnya meliputi:
- Hasil pengukuran indikator mutu dan kinerja Admen, UKM, UKP
(layanan klinis).
- Hasil pengukuran indikator Keselamatan Pasien
- Hasil pengukuran indikator Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
(PPI)
- Hasil monitoring dan evaluasi pengukuran indikator mutu dan
kinerja Admen, UKM dan UKP.
- Hasil perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas Admen, UKM dan
UKP
 Data penilaian kinerja karyawan mengacu pada kebijakan dan
pedoman penilaian kinerja karyawan yang ditetapkan oleh
Puskesmas.

Elemen Penilaian:
1. Dilakukan identifikasi kebutuhan data untuk peningkatan mutu dan
Keselamatan Pasien (D)
 -42-

2. Dilakukan identifikasi kebutuhan data untuk penilaian kinerja

karyawan (D)
3. Tersedia data dalam sistem manajemen data dan informasi yang
dapat diakses oleh para penanggung jawab dan pelaksana untuk
peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien, serta penilaian kinerja
karyawan (D)
4. Penanggung jawab dan pelaksana memanfaatkan data dari sistem
manajemen data dan informasi untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, dan penilaian kinerja karyawan (D, W)
5. Dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap ketersediaan data untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien, dan penilaian kinerja
karyawan dalam sistem manajemen data dan informasi (D, W)

Standar
2.4 Pelayanan Puskesmas harus memperhatikan hak dan kewajiban P
asien, dan Sasaran.
Ada kejelasan hak dan kewajiban pasien dan sasaran pelayanan
UKM yang diinformasikan sesuai dengan media informasi yang telah
ditetapkan
Kriteria
2.4.1 Hak dan kewajiban pasien dan sasaran ditetapkan dan diperhatikan
dalam penyelenggaraan pelayanan Puskesmas

Pokok Pikiran :
 Keberadaan Puskesmas dalam mengemban misi meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat harus berfokus pada pelanggan.
 Hak dan kewajiban pasien dan sasaran pelayanan UKM
Puskesmasditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan
semua pihak yang terkait, dan tercermin dalam kebijakan dan
prosedur penyelenggaraan Puskesmas
 Pengelola dan Pelaksana Puskesmas perlu memahami dan
memperhatikan hak dan kewajiban pasien dan sasaran pelayanan
UKM Puskesmas, dalam penyelenggaraan pelayanan dan
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.

Elemen Penilaian:
1. Ada kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien, dan hak dan
kewajiban sasaran pelayanan UKM Puskesmas (R)
2. Ada kebijakan dan prosedur penyelenggaraan pelayanan Puskesmas
mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan kewajiban pasien dan
sasaran pelayanan UKM (R)
3. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak yang terkait
tentang hak dan kewajiban mereka (D)
 -43-

Standar
2.5. Kerjasama/Kontrak Pihak Ketiga Dilaksanakan Sesuai Dengan
Peraturan Perundangan.
Jika sebagian kegiatan dikerjasamakan/dikontrakkan kepada pihak
ketiga, Kepala Puskesmas memastikan bahwa pihak ketiga memenuhi
standar yang ditetapkan

Kriteria
2.5.1 Adanya dokumen kerjasama/kontrak yang jelas dengan pihak ketiga
yang ditandatangani oleh para pihak dengan spesifikasi pekerjaan ya
ng jelas dan memenuhi standar yang berlaku

Pokok Pikiran :
 Jika ada kewenangan pada pengelola Puskesmas untuk
mengontrakkan sebagian kegiatan kepada pihak ketiga, maka proses
kontrak harus mengikuti peraturan perundangan yang berlaku, dan
menjamin bahwa kegiatan yang dikontrakkan pada pihak ketiga
tersebut dilaksanakan sesuai dengan rencana dan menaati peraturan
perundangan yang berlaku.
 Isi dokumen kontrak/perjanjian kerja sama meliputi kejelasan ruang
lingkup kontrak kegiatan yang harus dilakukan, misal Manajemen,
Klinis, Obat dan BMHP, Alat Kesehatan, SDM, Gizi, Kebersihan, dan
IT, peran dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar kinerja,
masa berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau
terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.

Elemen Penilaian:
1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama (R)
2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang memuat
sebagaimana diminta dalam pokok pikiran, dan sesuai dengan
peraturan yang berlaku (D)

Kriteria
2.5.2 Monitoring dan evaluasi kinerja pihak ketiga merupakan salah satu k
egiatan program mutu, yang dilakukan berdasarkan kriteria yang tela
h ditetapkan dalam dokumen kontrak dan ditindaklanjuti.

Pokok Pikiran :
 Kinerja pihak ketiga harus dimonitor untuk menilai kesesuaian
terhadap Kontrak/Perjanjian Kerja Sama dan rencana kegiatan yang
ditetapkan dengan menggunakan indikator evaluasi yang jelas.
 Hasil evaluasi harus ditindaklanjuti untuk menjamin tujuan tercapai
secara efektif dan efisien.
 -44-

Elemen Penilaian:
1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada pihak ketiga dalam
melaksanakan kegiatan (D)
2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola pelayanan
terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator dan standar kinerja (D)
3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan evaluasi (D)

Standar
2.6 Pengawasan, pengendaliandan penilaian kinerja dilaksanakan
dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan.
Pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja dilakukan
untuk menilai efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelaya
nan, kesesuaian dengan rencana, dan pemenuhan terhadap keb
utuhan dan harapan masyarakat

Kriteria
2.6.1 Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan
menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis
pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah.

Pokok Pikiran:
 Pengawasan, pengendalian dan penilaian terhadap kinerja dilakukan
dengan menggunakan indikator kinerja yang jelas sebagai dasar
perbaikan penyelenggaraan pelayanan dan perencanaan pada periode
berikutnya (lihat PASP 1.1.1)
 Pengawasan dan pengendalian dapat dilakukan dalam bentuk
monitoring.
 Indikator kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan kegiatan perlu
disusun, dimonitor dan dianalisis secara periodik sebagai bahan
untuk perbaikan kinerja dan perencanaan periode berikutnya
 Indikator-indikator kinerja tersebut meliputi: (lihat juga PASP 1.1.2)
o Indikator kinerja Admen,
o Indikator kinerja pelayanan UKM
o Indikator kinerja pelayanan UKP
 Dalam menyusun indikator-indikator tersebut harus mengacu pada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten, Kebijakan/Pedoman dari
Kementerian Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan
Provinsi dan Kebijakan/Pedoman dari dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan regulasi untuk melakukan pengawasan, pengendalian
dan penilaian kinerja yang dilakukan oleh Kepala Puskesmas dan
Penanggungjawab jenis layanan (R)
2. Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah (R)
 -45-

3. Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab dan

pelaksana menetapkan tahapan pencapaian kinerja untuk tiap
indikator yang ditetapkan (D, W)
4. Dilakukan pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja secara
periodik sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (D)
5. Dilakukan analisis terhadap hasil pemantauan dan penilaian kinerja
terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji banding dengan
Puskesmas lain (D)

Kriteria
2.6.2 Hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja diumpan balik
kan kepada lintas program dan lintas sektor, serta dilaporkan ke
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota.

Pokok Pikiran:
 Hasil pengawasan, pengendaliandan penilaian kinerja digunakan
sebagai dasar untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas serta perencanaan tahunan dan perencanaan lima
tahunan.
 Hasil pengawasan, pengendaliandan penilaian terhadap kinerja
diumpan balikkan pada lintas program dan lintas sektor yang
memuat umpan balik terhadap Admen, UKM dan UKP untuk
mendapatkan masukan/asupan dalam perbaikan kinerja
penyelenggaraan pelayanan dan perencanaan pada periode
berikutnya.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan prosedur penyampaian umpan balik hasil pengawasan,
pengendalian dan penilaian kinerja (R)
2. Hasil pengawasan, pengendalian, danpenilaian kinerja diumpan-
balikkan pada lintas program dan lintas sektor (D)
3. Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, pengendalian dan
penilaian kinerja untuk digunakan dalam perencanaan kegiatan
masing-masing upaya Puskesmas, dan untuk perencanaan
Puskesmas (D)
4. Hasil pengawasan, pengendaliandalam bentuk monitoringkinerja
disediakan dan digunakan sebagai dasar untuk memperbaiki kinerja
pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan revisi perencanaan kegiatan
bulanan (D, W)
5. Hasil penilaian kinerja disediakan dan digunakan sebagai dasar
untuk perencanaan tahunan dan perencanaan lima tahunan (D, W)
6. Hasil pemantauan, pengendaliandan penilaian kinerja dalam bentuk
Laporan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan
kinerja dilaporkan kepada Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
(D)
 -46-

BAB 3. Perencanaan dan Akses Upaya Kesehatan Masyarakat (PAUKM)

Standar
3. 1 Perencanaan pelayanan UKM dilaksanakan secara terpadu.
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu
dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan anal
isis kebutuhan dan harapan masyarakat, data hasil penilaian kinerja
Puskesmas serta data Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Keluarga (PIS PK).

Kriteria
3.1.1 Perencanaan pelayanan UKM di Puskesmas disusun berdasarkan
hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, analisis data
pencapaian kinerja pelayanan UKM serta analisis data PIS PK.

Pokok Pikiran:
 Hasil analisis data capaian kinerja pelayanan UKM dan data PIS PK
dibahas bersama lintas program dan lintas sektor sebagai dasar dalam
penyusunan rencana usulan kegiatan UKM.
 Kegiatan-kegiatan dalam setiap UKM di Puskesmas disusun oleh
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas mengacu
pada analisis data kinerja, analisis data PIS PK, pedoman atau acuan
yang sudah ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan,Dinas Kesehatan
Provinsi, maupun Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, dengan
mengutamakan program prioritas nasional(antara lain penurunan
Stunting, peningkatan cakupan Imunisasi, eliminasi TB, pengendalian
Penyakit Tidak Menular, penurunan Angka Kematian Ibu/ AKI dan
Angka Kematian Neonatus/ AKN), serta memperhatikan kebutuhan
dan harapan masyarakat.
 Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap kegiatan
UKM adalah proses pengidentifikasian terhadap hal-hal yang
dibutuhkan dan diharapkan masyarakat terhadap program – program
yang ada di UKM yang diperoleh dengan memanfaatkan media
komunikasi yang ditetapkan seperti jajak pendapat, temu muka,
survei mawas diri, survei kepuasan masyarakat dan media lainnya.
 Pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
mengacu pada pedoman/panduan yang berlaku.
 Pedoman/ panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan
dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan
adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya
mengatur 1 (satu) kegiatan.
 Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat yang telah
dianalisis dan dibahas bersama lintas program dan lintas sektor,
selanjutnya dijadikan sebagai dasar dalam penyusunan rencana
usulan kegiatan UKM.
Elemen Penilaian:
 -47-

1. Tersedia pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan sebagai da

sar dalam melakukan Identifikasi Kebutuhan dan Harapan Masyaraka
t (R)
2. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan individu yang merupakan sasaran
pelayanan UKM. (D, W)
3. Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dianalisis bersa
ma dengan lintas program dan lintas sektor sebagai bahan untuk pem
bahasan dalam menyusun rencana kegiatan. (D,W)
4. Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dan Data PIS PK dia
nalisis bersama lintas program dan lintas sektor sebagai bahan untuk
pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan. (D,W)
5. Tersedia rencana usulan kegiatan UKM berdasarkan hasil analisis keb
utuhan dan harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data cap
aian kinerja pelayanan UKM dan analisis data PIS PK(D,W)

Kriteria
3.1.2 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberday
aan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan menin
gkatkan perilaku hidup bersih dan sehat.

Pokok Pikiran:
 Dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja, setiap
pelaksana kegiatan, koordinator pelayanan,dan penanggung jawab
UKM Puskesmas wajib melakukan fasilitasi pembangunan yang
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat.
 Pemberdayaan masyarakat merupakan suatu proses membangun
manusia atau masyarakat melalui pengembangan kemampuan
masyarakat sampai terjadinya perubahan perilaku dan
pengorganisasian masyarakat untuk peningkatan kemampuan kolektif
masyarakat dalam upaya menolong dirinya sendiri untuk mengatasi
permasalahan kesehatan yang dihadapi.
 Pemberdayaan masyarakat di bidang kesehatan untuk perubahan
perilaku adalah proses pemberian informasi kepada individu, keluarga
atau kelompok (klien) secara terus menerus dan berkesinambungan
dengan mengikuti perkembangan klien, serta proses membantu klien
agar klien berubah dari tidak tahu menjadi tahu atau sadar (aspek
pengetahuan atau knowledge), dari tahu menjadi mau (aspek sikap
atau attitude), dan dari mau menjadi mampu melaksanakan perilaku
yang diperkenalkan (aspek tindakan atau practice).
 Pengembangan/pengorganisasian masyarakat (community
organization) dalam pemberdayaan dilakukan dengan mengupayakan
peran dan fungsi organisasi masyarakat dalam pembangunan
kesehatan. Membangun kesadaran masyarakat merupakan awal dari
kegiatan pengorganisasian masyarakat yang dilakukan dengan
membahas bersama tentang kebutuhan dan harapan mereka,
berdasarkan prioritas masalah kesehatan sesuai dengan sumber daya
yang dimiliki.
 Bentuk pemberdayaan/pengorganisasian masyarakat dapat berupa:
SMD-MMD, Komunitas Peduli Kesehatan Remaja, Komunitas Peduli
HIV/AIDS, Peduli TB, Komunitas peduli kesehatan ibu dan anak, dan
seterusnya.
 -48-

 Kegiatan fasilitasi berupa penyampaian informasi dan konsultasi

tentang kesehatan dan masalah kesehatan, fasilitasi kepada
masyarakat untuk mengenal permasalahan kesehatan, fasilitasi untuk
melakukan pengorganisasian masyarakat sebagai upaya untuk
menyelesaikan masalah kesehatan yang ada dalam bentuk Upaya
Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM), Desa/Kelurahan Siaga dan
perubahan perilaku hidup bersih dan sehat.
 Kegiatan fasilitasi yang dimaksud dimulai dari perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi terhadap kegiatan
pemberdayaan masyarakat tersebut.
 Pemberdayaan Masyarakat dalam bidang kesehatan tergambar dalam
Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Kerja setiap
koordinator/pelaksana upaya/kegiatan UKM puskesmas.

Elemen Penilaian:
1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur yang
mewajibkan Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM untuk memfasilitasi pembangunan
berwawasan kesehatan dan proses pemberdayaan masyarakat. (R)
2. Terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat yang dituangka
n dalam RUK Puskesmas dan sudah disepakati bersama masyarakat.
(D, W)
3. Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi untuk mengatasi masalah kesehatan diwilayahnya. (D.W)
4. Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat
serta kontribusi swasta. (D,W)
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan
pemberdayaan masyarakat dalam pembangunan berwawasan
kesehatan (D)

Kriteria
3.1.3 Rencana pelaksanaan pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan
mengacu pada rencana usulan kegiatan UKM Puskesmas.

Pokok Pikiran:
 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terintegrasi
lintas program agar efektif dan efisien serta melalui tahapan
perencanaan Puskesmas.
 RPK harus mengacu pada RUK, akan tetapi dimungkinkan sebagian
dari kegiatan yang direncanakan dalam RUK tidak dapat dilaksanakan
karena keterbatasn sumber daya untuk pelaksanaan, sehingga tidak
direncanakan dalam RPK.
 RPK UKM menggambarkan pelaksanaan kegiatan yang akan
dilaksanakan oleh Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun dan
dijabarkan dalam perencanaan pelaksanaan kegiatan setiap bulannya.
 -49-

 RPK UKM dimungkinkan untuk dirubah/disesuaikan dengan

kebutuhan berdasarkan hasil monitoring dan evaluasi kegiatan,
kebijakan dan kondisi – kondisi tertentu.
 RPK UKM dirinci dalam RPK untuk masing-masing pelayanan UKM
dan disusun Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan dari
masing-masing pelayanan UKM.

Elemen Penilaian:
1. Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) UKM yang terintegrasi d
alam rencana pelaksanaan kegiatan puskesmas dan disusun dalam sa
tu tahun dengan kejelasan penanggung jawab pelayanan . (R)
2. Tersedia RPK untuk masing-masing pelayanan UKM yang disusun seti
ap bulannya dengan kejelasan penanggung jawab tiap kegiatan. (R)
3. TersediaKerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan dari
masing-masing Pelayanan UKMsesuai dengan RPK yang disusun (D)
4. Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan UKM berdasar
kan hasil monitoring dan evaluasi, kebijakan atau kondisi tertentu ma
ka dilakukan penyesuaian rencana pelaksanaan kegiatan (D,W)

Standar
3.2 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sasaran dan masyara
kat terhadap pelaksanaan pelayanan UKM
Pelayanan UKM Puskesmas mudah diakses oleh sasaran dan
masyarakat, untuk mendapatkan informasi kegiatan serta
penyampaian umpan balik dan keluhan.

Kriteria
3.2.1 Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas disepakati
bersama dengan memperhatikan masukan sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor yang
dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana.

Pokok Pikiran:
 Jadwal pelaksanaan kegiatan disusun berdasarkan masukan dari
sasaran, masyarakat,kelompok masyarakat,lintas program dan lintas
sektor terkait sesuai dengan prosedur.
 Jadwal pelaksanaan kegiatan yang disepakati dengan sasaran,
masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor
memuat waktu, tempat dan sasaran kegiatan.
 Jadwal pelaksanaan pelayanan UKM disampaikan kepada sasaran,
masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor
terkait dengan memanfaatkan media komunikasi yang sudah
ditetapkan.
 Bilamana dilakukan perubahan jadwal, informasi tentang waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan UKM disepakati dan diinformasikan
 -50-

dengan jelas dan mudah diakses oleh sasaran kegiatan UKM,

masyarakat dan kelompok masyarakat.

Elemen Penilaian:
1. Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM disusun berdasarkan hasi
l kesepakatan dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lin
tas program dan lintas sektor terkait. (D,W)
2. Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada sasaran, m
asyarakat, kelompok masyarakat, lintas program, dan lintas sektor me
lalui media komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).
3. Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal jika terjadi p
erubahan jadwal pelaksanaan kegiatan (D,W)

Kriteria
3.2.2. Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat terhadap
informasi, kegiatan UKM, dan akses untuk menyampaikan umpan
balik dan keluhan.

Pokok Pikiran:
 Informasi tentang kegiatan UKM Puskesmas, tujuan,
alur/pentahapan, dan jadwal kegiatan, perlu disampaikan pada
lintas program dan lintas sektor terkait agar mereka dapat optimal
berkontribusi dalam pencapaian tujuan.
 Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran
perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan-kegiatan yang akan
dilaksanakan, tujuan, tahapan dan jadwal pelaksanaan, sehingga
dapat menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan mereka, dan
menjamin pelaksanaan kegiatan tepat sasaran dan tepat waktu.
 Kejelasan informasi yang disampaikan perlu dievaluasi, yaitu
evaluasi terhadap penerimaan informasi oleh sasaran dan pemberian
informasi yang dilaksanakan puskesmas.
 Keberhasilan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas tergantung pad
a peran aktif masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga, dan indivi
du yang menjadi sasaran.
 Agar sasaran berperan aktif dalam kegiatan UKM, maka pelaksanaan
kegiatan UKM perlu mempertimbangkan kondisi sosial, tata nilai bud
aya masyarakat sebagai dasar untuk menetapkan metode dan teknol
ogi yang digunakan dalam pelaksanaan kegiatan.
 Akses sasaran terhadap kegiatan perlu dievaluasi dan ditindaklanjuti
untuk perbaikan dalam mempermudah akses dan penyediaan
kegiatan UKM.
 Kemudahan akses bagi sasaran adalah kejelasan prosedur/tahapan
dan tidak berbelit-belit dalam kegiatan UKM.
 Metode adalah cara yang digunakan dalam pelaksanaan kegiatan. Co
ntoh: Ceramah, diskusi, pembinaan, kunjungan rumah dan lain seba
gainya. Teknologi adalah media/audio visual aid yang digunakan dala
m pelaksanaan kegiatan. Contoh: lembar balik, model, LCD, film dan
lain sebagainya.
 Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran
kegiatan diperlukan umpan balik dari masyarakat dan sasaran
 -51-

kegiatan untuk melakukan penyesuaian dan perbaikan-perbaikan

dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
 Umpan balik dapat diperoleh secara langsung maupun tidak
langsung dari masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran
kegiatan UKM.
 Masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran program dapat
menyampaikan keluhan secara langsung maupun tidak langsung
kepada Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM.
 Keluhan dan umpan balik ditindak lanjuti dengan pembahasan atau
pertemuan konsultatif dengan tokoh masyarakat, kelompok
masyarakat atau individu yang merupakan sasaran melalui forum-
forum yang ada, misalnya badan penyantun Puskesmas, konsil
kesehatan masyarakat dan forum-forum komunikasi yang lain.
 Kepala Puskesmas, penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan UKM membahas umpan balik dan keluhan
sebagai bahan untuk melakukan perbaikan dalam perencanaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM.

Elemen Penilaian:
1. Informasi tentang kegiatan UKM Puskesmas, tujuan, alur/pentahapa
n, dan jadwal kegiatan disampaikan pada Lintas program dan lintas s
ektor terkait, masyarakat dan sasaran. (D,W)
2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan teknologi yang d
ikenal oleh masyarakat atau sasaran. (D,W)
3. Umpan balik/keluhan dari masyarakat, kelompok masyarakat, dan s
asaran diidentifikasi dan ditindaklanjuti. (D,W)
4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan akses informasi, akses sasara
n terhadap kegiatan dan kesempatan untuk memberikan umpan bali
k tentang kegiatan UKM.(D,W)
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi akses kegiatan UKM
Puskesmas. (D,W)
 -52-

BAB 4. Penggerakan dan Pelaksanaan, Pengawasan, Pengendalian dan

Penilaian Kinerja Pelayanan Upaya KesehatanMasyarakat (P5K-
PUKM)
Standar

4.1 Pelayanan UKM dilaksanakan secara professional.

Pelayanan UKM dilaksanakan secara profesional dengan memperhatik

an hak dan kewajiban sasaran, sesuai dengan kebijakan, pedoman/p
anduan, dan prosedur yang disusun berdasar acuan yang jelas, dan p
eraturan perundangan.

Kriteria

4.1.1. Peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaan

pelayanan UKM Puskesmas yang menjadi acuan dalam pengelolaan d
an pelaksanaan ditetapkan, dikendalikan dan didokumentasikan.

Pokok Pikiran:
 Regulasi yang menjadi acuan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas berupa peraturan, kebijakan, pedoman,
panduan, kerangka acuan, dan prosedur.
 Penyusunan regulasi mengacu pada peraturan perundangan dan
pedoman-pedoman yang merupakan dokumen eksternal yang harus
tersedia.
 Format-format dokumen yang digunakan dalam pengelolaan dan
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas harus ditetapkan.
 Kegiatan pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas mengacu
pada rencana pelaksanaan kegiatan yang sudah ditetapkan dalam
rangka mencapai indikator kinerja yang telah ditetapkan termasuk
upaya dalam rangka mendukung Program Prioritas Nasional seperti
AKI dan AKN, stunting, imunisasi, eliminasi TB, dan Penyakit Tidak
Menular.
 Kegiatan pengelolaan dan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas
harus dicatat. Catatan hasil pengelolaan dan pelaksanaan pelayanan
UKM Puskesmas harus dikendalikan. Pengendalian dokumen
meliputi: penomoran, tanggal terbit, catatan tentang revisi,
pemberlakuan, dan tanda tangan Kepala Puskesmas.
 Regulasi yang disusun, dapat dikaji ulang dan direvisi bila diperlukan
sesuai dengan kebutuhan dan bila terjadi perubahan kebijakan
pemerintah.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan, pedoman, kerangka acuan dan prosedur yang
menjadi acuan dalam pengelolaan dan pelaksanaan pelayanan UKM
Puskesmas.(R)
2. Tersedia Peraturan Perundangan dan Pedoman Eskternal yang menja
di acuan dalam pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas sebagai dok
umen eksternal yang dikendalikan. (D)
 -53-

3. Kepala Puskesmas, penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan d

an pelaksana kegiatan UKM memahami peraturan perundangan dan
pedoman yang menjadi acuan. (W)
4. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-format dokumen pelayan
an UKM yang digunakan dikendalikan sesuai dengan pedoman penge
ndalian dokumen yang sudah ditetapkan. (D)

Standar

4.2 Penggerakan dan Pelaksanaan Pelayanan UKM dilakukan dan

dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas
sektor.

Penggerakan dan Pelaksanaan Pelayanan UKM dilakukan dan sesuai

kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan yang di
susundan dikoordinasikan melalui lokakarya mini bulanan dan triwul
an.

Kriteria
4.2.1 Dilakukan komunikasi dan koordinasi yang jelas dalam pengelolaan
pelayanan UKM Puskesmas

Pokok Pikiran:
 Keberhasilan pelaksanaan pelayanan UKM hanya dapat dicapai jika d
ilakukan komunikasi dan koordinasi baik lintas program maupun lin
tas sektor mulai dari proses perencanaan, pelaksanaan, monitoring d
an evaluasi pelaksanaan kegiatan.
 Berbagai mekanisme komunikasi dan koordinasi dapat dilakukan ant
ara lain melaluipertemuan-pertemuan,lokakarya mini, dan pengguna
an media/tekhnologi informasi.
 Kebijakan, pedoman/panduan, dan prosedur komunikasi dan koordi
nasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM perlu ditetapkan dan di
acu dalam pelaksanaan kegiatan.
 Evaluasi komunikasi & koordinasi termasuk evaluasi lokakarya mini
bulanan dan triwulanan

Elemen Penilaian:
1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan, panduan, dan prosedur
komunikasi dan koordinasi. (R)
2. Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM Puskesmas melakukan komunikasi kepada lintas
program dan lintas sektor terkait sesuai kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (D,W)
3. Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKMmelakukan koordinasi kepada lintas program, lintas
sektor terkait, dan atau sasaran sesuai kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (D,W)

Kriteria
 -54-

4.2.2 Lokakarya mini lintas program dan lokakarya mini lintas sektor dilak
ukan untuk komunikasi dan koordinasi dalam penggerakan pelaksan
aan pelayanan UKM.

Pokok Pikiran :
 Proses maupun hasil pengelolaan program perlu dikomunikasikan
oleh Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM serta lintas program dan lintas sektor terkait agar ada
kesamaan persepsi untuk efektivitas pelaksanaan pelayanan UKM.
 Komunikasi dan koordinasi pelayanan UKM Puskesmas dapat
dilaksanakan melalui Lokakarya mini bulanan lintas program dan
Lokakarya mini triwulan lintas sektor, melalui media sosial,
pertemuan UKM dan media lain yang telah ditetapkan.
 Lokakarya mini bulanan digunakan untuk : menyusun secara lebih
terinci kegiatan-kegiatan yang akan dilaksanakan selama 1 (satu)
bulan mendatang, khususnya dalam waktu, tempat, sasaran,
pelaksana kegiatan, dukungan (lintas program dan sektor) yang
diperlukan, serta metode dan teknologi yang digunakan; menggalang
kerjasama dan keterpaduan serta meningkatkan motivasi petugas.
 Lokakarya mini triwulan digunakan untuk : menetapkan secara
konkrit dukungan lintas sektor yang akan dilakukan selama 3 (tiga)
bulan mendatang, melalui sinkronisasi/harmonisasi RPK antar-
sektor (antar-instansi) dan kesatupaduan tujuan; menggalang
kerjasama, komitmen, dan koordinasi lintas sektor dalam
pelaksanaan kegiatan-kegiatan pembangunan di tingkat kecamatan;
meningkatkan motivasi dan rasa kebersamaan dalam melaksanakan
pembangunan masyarakat kecamatan

Elemen Penilaian
1. Dilakukan lokakarya mini bulanan dilakukan secara konsisten untuk me
ngkomunikasikan, mengkoordinasikan dan mengintegrasikan kegiata
n-kegiatan UKM (D,W)
2. Dilakukan lokakarya mini triwulan bersama lintas sektor terkait secara k
onsisten untuk mengkomunikasikan, mengkoordinasikan dan mengi
ntegrasikan kegiatan-kegiatan UKM (D,W)
3. Dilakukan Pembahasan permasalahan, hambatan dalam pelaksanaan ke
giatan dan rekomendasi tindak lanjut dalam lokakarya mini (D,W)
4. Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini bulanan d
an triwulan dalam bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan. (D,W)

Standar
 -55-

4.3 Pelayanan UKM dilaksanakan melalui pembinaan secara

berjenjang agar efisien dalam mencapai tujuan yang ditetapkan.
Pelayanan UKM dilaksanakan melalui pembinaan secara berjenjang
melalui komunikasi dan koordinasi yang efektif untuk mengidentifikasi
masalah dan hambatan, menganalisis penyebab masalah dan
merencanakan tindak lanjut.

Kriteria
4.3.1 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian t
ujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan, dan penggunaan sumber da
ya, melalui komunikasi dan koordinasi yang efektif.

Pokok Pikiran:
 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan
arahan dan dukungan bagi pelaksana dalam melaksanakan tugas
dan tanggung jawab. Arahan dapat dilakukan dalam bentuk
pembinaan, pendampingan, pertemuan-pertemuan, maupun
konsultasi dalam pelaksanaan kegiatan.
 Pembinaan juga dilakukan untuk mengkaji permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
 Dalam melaksanakan kajian terhadap masalah dan hambatan,
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi masalah dan hambatan,
menganalisis penyebab masalah dan merencanakan tindak lanjut.
 Komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor sesuai
dengan peran dari Lintas Program dan Lintas Sektor yang sudah
ditetapkan dalam kerangka acuan dianalisis pada masalah dan
hambatan yang terjadi dan dijadikan solusi dalam melaksanakan
rencana tindak lanjut.
 Monitoring terhadap rencana tindak lanjut diperlukan untuk
keberhasilan penanganan masalah dan hambatan.

Elemen Penilaian:
1. Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas melakukan pembinaan kepada
koordinator/pelaksana upaya/kegiatan UKM secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada waktu-waktu tertentu
sesuai kebutuhan.(D,W)
2. Pembinaan penanggungjawab UKM Puskesmas kepada koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatanUKM meliputi pemahaman
pelaksanaan kegiatan dan penyelesaian masalah dalam pelaksanaan
kegiatan.(D,W)
3. Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas mengidentifikasi permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan, (D,W)
4. Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas melakukan analisis penyebab dan merencanakan
tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.(D,W)
 -56-

5. Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan

UKM melaksanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.(D,W)

Standar

4.4 Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS PK

Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS PK dalam upaya
mewujudkan keluarga sehat dan masyarakat sehat melalui
pengorganisasian masyarakat dengan terbentuknya upaya-upaya
kesehatan berbasis masyarakat (UKBM) dan Germas.

Kriteria
4.4.1 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM bersama dengan Tim Pembina Keluarga melaksanakan
pemetaan dan intervensi kesehatan berdasarkan permasalahan kelua
rga sesuai dengan jadwal yang sudah disepakati.

Pokok Pikiran:
 Kegiatan Kunjungan Keluarga yang dilaksanakan oleh Tim Pembina
Keluarga digunakan untuk menyampaikan Komunikasi Informasi
dan Edukasi kepada keluarga didokumentasikan dengan baik serta
dientry pada aplikasi keluarga sehat dan atau pada profil keluarga
sehat (Prokesga)
 Tim pembina keluarga menyampaikan informasi dan laporan hasil
kunjungan keluarga serta berkoordinasi dengan penanggung jawab
UKM dan koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM agar
dapat dilakukan analisis dan intervensi lanjut
 Kegiatan UKM melalui PISPK sebagai bentuk intervensi dilaksanakan
sesuai dengan jadwal yang disepakati dengan masyarakat yang menja
di sasaran.
 Hasil intervensi lanjut dilakukan pemutakhiran/update pada aplikasi
keluarga sehat dan atau Prokesga
 Pelaksanaan PIS PK dilakukan monitoring dan evaluasi agar
permasalahan yang terjadi dalam pelaksanaan PIS PK dapat segera
ditindaklanjuti.

Elemen Penilaian :
1. Dibentuk Tim Pembina Keluarga dengan uraian tugas yang jelas (R)
2. Tim Pembina Keluarga melakukan kunjungan keluarga dan
intervensi awal serta didokumentasikan menggunakan formulir Proke
sgayang tercetak, untuk pengisian secara manual, dan atau melalui A
plikasi Keluarga Sehat, untuk pengisian secara elektronik. (D,W)
3. Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan indeks keluarga seh
at (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW, desa/kelurahan, dan
Puskesmas secara manual atau secara elektronik (dengan Aplikasi
Keluarga Sehat) (D)
 -57-

4. Tim Pembina Keluarga menyampaikan informasi masalah kesehatan

kepada Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama
melakukan analisis hasil kunjungan keluarga (D,W)
5. Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung jawab UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menyusun dan
melaksanakan intervensilanjut kepada keluarga sesuai permasalaha
n kesehatan pada tingkat keluarga.(D,W)
6. Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM menyampaikan hasil intervensi lanjut yang telah
dilaksanakan ke tim pembina keluarga(D, W)
7. Tim pembina keluarga melakukan pemutakhiran/update pada
aplikasi Keluarga Sehat(D)

Kriteria
4.4.2 Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas
berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan
terintegrasi dengan pelayanan UKM Puskesmas.

Pokok Pikiran:
 Untuk melaksanakan intervensi lanjut tingkat wilayah diperlukan pe
nyusunan rencana berdasarkan pemetaan wilayah kerja puskesmas,
baik yang spesifik terhadap RT, RW, desa/kelurahan ataupun yang s
ecara wilayah kerja Puskesmas.
 Penyusunan rencana intervensi lanjut terintegrasi dengan lintas
program dan dapat melibatkan lintas sektor, didasarkan pada analisi
s IKS awal.
 Intervensi sesuai dengan hasil analisis dan pemetaan antara lain dila
kukan melalui kegiatan UKM (termasuk yang bersifat inovatif), pengo
rganisasian masyarakat dalam bentuk UKBM dan Germas.
 Perlu dilakukan monitoringdan evaluasi pelaksanaan intervensi lanju
tan oleh Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksa
na kegiatan UKM agar permasalahan yang terjadi dalam pelaksanaan
PIS PK dapat segera ditindaklanjuti.
 Tindak lanjut dilaksanakan sebagai bagian terintegrasi dalam kegiata
n pelayanan UKM Puskesmas.
 Monitoring dan evaluasi PIS PK di tingkat Puskesmas dilaksanakan
mulaidari tahap persiapan pelaksanaan, pelaksanaan kunjungan kel
uarga dan intervensi awal, pelaksanaan analisis indeks keluarga seha
t (IKS) awal, pelaksanaan intervensi lanjut dan analisis perubahan
IKS.
 Dalam monitoring dan evaluasi dilaksanakan proses verifikasi yang
bertujuan untuk menjamin kebenaran serta keakuratan pelaksanaan
PIS PK sesuai dengan hasil pelatihan serta informasi kondisi
kesehatan setiap keluarga yang ada pada prokesga atau aplikasi
dapat dipertanggungjawabkan.

Elemen Penilaian :
 -58-

1. Dilakukan analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tiap tingkatan

wilayah, sebagai dasar dalam menyusun rencana intervensi lanjut
secara terintegrasi lintas program dan dapat melibatkan lintas sektor
(D, W)
2. Rencana intervensi lanjut terintegrasi dengan rencana pelaksanaan k
egiatan masing-masing pelayanan UKM Puskesmas.(D,W)
3. Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan dikoordinasikan dala
m lokakarya mini bulanan dan lokakarya triwulan puskesmas.(D,W)
4. Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana yang disusu
n (D,W)
5. Penanggungjawab UKM Puskesmas berkoordinasi dengan Penanggun
gjawab Jaringan dan Jejaring Pelayanan Puskesmas melakukan moni
toring pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D,W)
6. Dilakukan monitoring dan evaluasi pada setiap tahapan PIS PK
antara lain melalui supervisi, laporan, lokakarya mini dan pertemua
n-pertemuan penilaian kinerja.(D,W)

Kriteria
4.4.3 Pelaksanaan Germas sebagai bagian dari intervensi lanjut terhadap
masalah-masalah kesehatan

Pokok pikiran
 Germas adalah suatu tindakan sistematis dan terencana yang
dilakukan secara bersama-sama oleh seluruh komponen bangsa
dengan kesadaran, kemauan, dan kemampuan berperilaku sehat
untuk meningkatkan kualitas hidup.
 Kegiatan Germas merupakan bagian terintegrasi dari intervensi
lanjut terhadap masalah-masalah kesehatan yang diidentifikasi
dalam mewujudkan perilaku hidup bersih dan sehat yang dapat
dilihat dari perubahan IKS tingkat keluarga dan wilayah yang
semakin membaik.
 Germas bertujuan agar masyarakat terjaga kesehatan, tetap
produktif, hidup dalam lingkungan yang bersih, ditandai dengan
kegiatan-kegiatan sebagai berikut : peningkatan edukasi hidup sehat,
peningkatan kualitas lingkungan, peningkatan pencegahan dan
deteksi dini penyakit, penyediaan pangan sehat dan percepatan
perbaikan gizi, peningkatan perilaku hidup sehat dan peningkatan
aktivitas fisik.
 Sasaran Germas adalah sasaran untuk masing-masing kegiatan
Germas, yaitu seluruh lapisan masyarakat, termasuk individu, keluar
ga dan masyarakat untuk mempraktikkan pola hidup sehat sehari-ha
ri.
 Puskesmas berperan dalam mensukseskan Germas antara lain
melalui kegiatan-kegiatan: kampanye Germas, kampanye kawasan
tanpa rokok, konseling menyusui, kampanye ASI eksklusif,
sosialisasi gemar beraktivitas fisik, deteksi dini kanker payudara dan
kanker leher rahim, dan kegiatan-kegiatan lain untuk mendukung
suksesnya Germas.
 -59-

 Kegiatan-kegiatan tersebut direncanakan dengan kejelasan jenis kegi

atan, indikator untuk tiap kegiatan, dan terintegrasi dalam kegiatan
UKM Puskesmas.

Elemen Penilaian :
1. Ditetapkannya sasaranGermas dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas. (R)
2. Dilaksanakan perencanaan Germas secara terintegrasi dalam
kegiatan UKM Puskesmas. (D,O,W)
3. Dilakukan upaya pelaksanaan Germas yang melibatkan lintas
program dan lintas sektor untuk mewujudkan sasaran Germas. (D,W)
4. Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu dalam
mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat yang ditandai dengan
semakin membaiknya IKS tingkat keluarga dan wilayah. (D,W)
5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan gerakan masyarakat hidup
sehat. (D,W)

Standar
4.5 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja pelayanan UKM
Puskesmas dilaksanakan dalam rangka perbaikan kinerja.

Pengawasan, Pengendalian,dan Penilaian kinerja dilakukan dalam

bentuk monitoring dan supervisi pelaksanaan pelayanan UKM Puskes
mas dan dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang diteta
pkan dan ditindak lanjuti untuk perbaikan proses pelaksanaan pelaya
nan UKM

Kriteria
4.5.1 Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur monitoring
pelaksanaan kegiatan

Pokok Pikiran:
 Pengawasan dan pengendalian dapat dilakukan dalam bentuk
monitoring secara rutin.
 Monitoring dalam proses pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas
perlu dilakukan secara periodik oleh Kepala Puskesmas dan
Penanggung jawab UKM Puskesmas untuk menjaga agar
pelaksanaan kegiatan sesuai dengan pedoman dan prosedur yang
sudah ditetapkan.
 Agar sasaran dan tujuan pelaksanaan kegiatan yang telah ditetapkan
dicapai dengan optimal, maka perlu ditetapkan kebijakan yang
mengatur monitoring dari pelaksanaan kegiatan sampai dengan
pelaporannya.
 Monitoring pelaksanaan kegiatan meliputi sasaran, waktu, tempat,
dan metode.
 -60-

Elemen Penilaian:
1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan mo
nitoring pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas. (R)
2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur unt
uk monitoring pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas. (R)
3. Penanggung jawab UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas memahami kebij
akan dan prosedur monitoring . (W)

Kriteria
4.5.2 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakuk
an supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Pus
kesmas secara periodik.

Pokok Pikiran:
 Monitoring terhadap pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas perlu
dilakukan melalui pelaksanaan supervisi yang disusun secara
periodik dengan jadwal yang jelas
 Rencana dan jadwal kegiatan supervisi perlu diinformasikan kepada
koordinator/pelaksana UKM Puskesmas, sehingga pelaksana dapat
mempersiapkan diri.
 Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab UKM Puskesmas melaksan
akan kegiatan supervisi dan bersama koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM Puskesmas merencanakan tindak lanjut per
baikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesma
s.
 Supervisi adalah pengawasan terhadap proses, kegiatan dan pelaksa
na kegiatan yang sedang melaksanakan kegiatan.

Elemen Penilaian:
1. Disusun kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayana
n UKM Puskesmas yang diinformasikan kepada koordinator/ pelaks
ana UKM . (R)
2. Koordinator pelayanan dan pelaksana upaya/kegiatan UKM Puskesm
as melaksanakan analisis terhadap proses pelaksanaan kegiatan UK
M Puskesmas sebelum supervisi dilakukan. (D,W)
3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakuk
an supervisi sesuai dengan kerangka acuan dan jadwal yang disusun.
(D,W)
4. Hasil supervisi ditindaklanjuti dengan tindakan perbaikan dalam pen
gelolaan dan pelaksanaan kegiatan sesuai dengan permasalahan yan
g ditemukan. (D,W)

Kriteria
4.5.3 Penanggung jawab UKM wajib melakukan monitoring pelaksanaan ke
giatan sesuai dengan jadwal yang sudah disusun agar dapat mengam
bil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.
 -61-

Pokok Pikiran:
 Permasalahan atau ketidaksesuaian yang dihadapi dalam
pelaksanaan kegiatan terkait dengan waktu, tempat, akses sasaran,
pelaksana dan metode serta teknologi yang digunakan dalam
pelaksanaan kegiatan dapat menyebabkan terjadinya perubahan
jadwal pelaksanaan kegiatan.
 Monitoring terhadap pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal yang
disusun pada bulan sebelumnya digunakan untuk menuntaskan
penyelenggaraan pelayanan UKM Puskesmas sesuai dengan rencana
pelaksanaan kegiatan yang disusun.
 Pelaksanaan pembahasan kesesuaian dilaksanakan dalam Lokakarya
Mini bulanan untuk menghasilkan jadwal pelaksanaan kegiatan pada
bulan berikutnya, dan dalam lokakarya mini triwulan untuk
memonitor peran lintas sektor dalam pelaksanaan pelayanan UKM
 Rencana pelaksanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat
direvisi bila perlu, sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah
dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau sasaran, serta
usulan-usulan perbaikan yang rasional.
 Monitoring terhadap jadwal pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap
bulan dan menjadi bagian dari pembahasan dalam lokakarya mini
Puskesmas.
 Pergeseran jadwal bisa terjadi antar bulan atau dengan melaksanaka
n perbaikan terhadap komponen jadwal seperti tempat, waktu, sasar
an kegiatan, pelaksana, serta metode dan teknologi.
 Perubahan rencana pelaksanaan kegiatan dimungkinkan apabila terj
adi perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuha
n masyarakat dan sasaran, maupun hasil monitoring dan pencapaian
kinerja. Perubahan rencana kegiatan memperhatikan usulan-usulan
dari pelaksana, lintas program, dan lintas sektor terkait.
 Perubahan terhadap rencana tahunan harus dilakukan dengan alasa
n yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja.

Elemen Penilaian:
1. Disusun Panduan dan prosedur monitoring pelaksanaan pelayanan UKM
untuk memonitor kesesuaian pelaksanaan kegiatan dengan kerangka
acuan dan jadwal kegiatan. (R)
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring sesuai denga
n kerangka acuan yang disusun. (D,W)
3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring oleh Kepala Puskesma
s, Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan dan pe
laksana kegiatan UKM dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya
mini triwulan. (D,W)
4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh Kepala Puskesmas, Penan
ggung jawab UKM Puskesmas, lintas program dan lintas sektor terkai
t berdasarkan hasil monitoring, dan jika ada perubahan yang perlu di
lakukan untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan masy
arakat atau sasaran.(D,W)
5. Penyesuaian rencana kegiatan diinformasikan kepada sasaran kegiatan,
lintas program dan lintas sektor terkait. (D,W)

Kriteria
 -62-

4.5.4 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana

kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan tugas dan tanggung jawab s
esuai dengan uraian tugas.

Pokok Pikiran:
 Pelaksanaan tugas dan tanggung jawab sesuai uraian tugas akan
menjamin pelaksanaan program sesuai dengan pedoman dan
mencapai hasil kinerja yang diharapkan.
 Pelaksanaan tugas sesuai dengan uraian tugas memberikan jaminan
hukum bagi Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM.
 Uraian Tugas yang dimaksud adalah uraian tugas pelaksanaan
pelayanan UKM

Elemen Penilaian:
1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring terhadap Penanggung jawab
UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesma
s dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.(D,W)
2. Penanggung jawabUKM Puskesmas melakukan monitoring terhadap
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM dalam melaksan
akan tugas berdasarkan uraian tugas.(D,W)
3. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas melakukan tindak lanj
ut terhadap hasil monitoring.(D,W)
4. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan, Penanggung jawab U
KM Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring.
(D,W)

Kriteria
4.5.5. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM melakukan monitori
ng terhadap capaian kinerja yang ditetapkan.

Pokok Pikiran :
 Adanya ketetapan tentang data capaian kinerja pelayanan UKM yang
memuat Standar Pelayanan Minimal, Kebijakan/Pedoman dari
Kementerian Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan
Provinsi, dan Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan kebijakan Puskesmas untuk masing- masing
kegiatan UKM.
 Kegiatan pengumpulan hasil data capaian kinerja pelayanan UKM
yang tercantum dalam laporan pelaksanaan pelayanan UKM
disampaikan kepada penanggungjawab UKM secara periodik.
 -63-

 Penanggung jawab UKM dan koordinator pelayanan dan pelaksana

kegiatan UKM melakukan analisis terhadap capaian kinerja
pelayanan UKM untuk melihat pencapaian kinerja secara periodik.
 Hasil analisis capaian kinerja pelayanan UKM dibahas bersama
dengan sasaran, masyarakat, lintas program dan lintas sektor.

Elemen Penilaian:
1. Tersedia kebijakan tentang penetapan indikator kinerja kegiatan UK
M. (R)
2. Dilakukan pengumpulan data capaian kinerja pelayanan UKM yang d
isertai dengan analisinya secara periodik. (D,W)
3. Dilakukan pembahasan terhadap capaian kinerja oleh Penanggung j
awab UKM dan koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM.
(D,W)
4. Disusun rencana tindaklanjut dan tindaklanjut berdasarkan hasil pe
mbahasan capaian kinerja pelayanan UKM serta data PIS PK. (D,W)
5. Dilakukan pelaporan data capaian kinerja serta data PISPK beserta a
nalisis dan rencana tindaklanjut kegiatan UKM ke dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota secara periodik. (D)
6. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik laporan pelayanan UK
M dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. (D)

Kriteria
4.5.6. Penilaian kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksan
akan secara periodik untuk menunjukan akuntabilitas dalam pengel
olaan pelayanan UKM.

Pokok Pikiran:
 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan UKM bertanggungjawab dalam membudayak
an perbaikan kinerja secara berkesinambungan, konsisten dengan vis
i, misi dan tujuan Puskesmas.
 Kepala Puskesmas bersama koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM menetapkan indikator kinerja UKM (lihat juga PASP
1.1.1 dan P5KP 2.6.1)
 Kepala Puskesmas bersama Penanggung jawab UKM perlu melakuka
n penilaian terhadap kinerja UKM secara periodik.
 Penilaian kinerja dimaksudkan untuk menunjukan akuntabilitas dal
am pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas dan melakukan pe
rbaikan jika hasil penilaian kinerja tidak mencapai target yang dihara
pkan.
 Penilaian tersebut dilakukan dalam rapat Kepala Puskesmas bersama
dengan Penanggungjawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan UKM.

Elemen Penilaian:
1. Tersedia Kebijakan tentang penilaian kinerja dalam penyelenggaraan
pelayanan UKM (R).
2. Dilakukan pembahasan penilaian kinerja paling sedikit dua kali seta
hun (D,W)
 -64-

3. Disusun rencana tindak lanjut dan tindaklanjut terhadap hasil pemb

ahasan penilaian kinerja pelayanan UKM (D,W).
4. Dilakukan pelaporan hasil penilaian kinerja kepada dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota dan hasil umpan balik (feedback) dari dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota ditindaklanjuti.
 -65-

Bab 5. Asuhan UKP yang berorientasi Pasien (AP)

Standar
5.1. Proses Pendaftaran Pasien dilaksanakan dengan memperhatikan
kebutuhan pelanggan dan keselamatan pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan
didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.

Kriteria
5.1.1. Pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisiensesuai dengan
kebutuhan pelanggan, informasi tentang pendaftaran dan fasilitas
rujukan tersedia pada waktu pendaftaran.

Pokok Pikiran:
 Kebutuhan pasien perlu diperhatikan, diupayakan dan dipenuhi sesuai
dengan misi dan sumber daya yang tersedia di Puskesmas.
Keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh
pada saat pendaftaran. Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi,
maka dapat dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih
tinggi.
 Keselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak
pertama pasien kontak dengan Puskesmas, dengan demikian
prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya
keselamatan pasien, terutama dalam hal identifikasi pasien minimal
dengan 2 identitas yang relatif tidak berubah: nama lengkap pasien,
tanggal lahir atau nomor rekam media.
 Regulasi pendaftaran memuat:
- Proses pendaftaran
- Identifikasi Kebutuhan dan Kepuasan pelanggan
- Keselamatan Pasien
- Koordinasi pendaftaran dengan unit kerja yang lain
 Pasien dan masyarakat membutuhkan informasi tentang sarana
pelayanan, antara lain: tarif, jenis pelayanan, alur dan proses
pendaftaran, alur dan proses pelayanan, rujukan, dan ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap. Oleh karena
itu informasi di tempat pendaftaran harus tersedia dengan jelas,
mudah diakses, dan dipahami oleh pasien dan masyarakat. Latar
belakang budaya dan bahasa yang dimiliki oleh pasien dan
masyarkat perlu dipertimbangkan dalam penyediaan informasi.
 Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan
pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai
pemulangan. Informasi tentang tahapan pelayanan yang ada di
Puskesmas perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin
kesinambungan pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila
pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi dalam upaya
menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klinis
adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan
meninggalkan tempat pelayanan dan tindak lanjut di rumah jika
diperlukan.
 Informasi tentang rujukan harus tersedia di pendaftaran termasuk
ketersediaan Perjanjian Kerja Sama (PKS) dengan fasilitas kesehatan
rujukan yang memuat jenis pelayanan yang disediakan.
 -66-

Elemen Penilaian:
1. Tersedia kebijakan, pedoman dan prosedur pendaftaran (R)
2. Tersedia bagan alur pendaftaran yang dapat diakses oleh pelanggan.
(D, O, W)
3. Tersedia informasi tentang pendaftaran, jenis pelayanan,
prosedur/alur pelayanan, serta jadwal pelayanan dan informasi lain
tentang sarana pelayanan yang dapat diakses oleh pelanggan (D, O,
W)
4. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan untuk
menjamin kesinambungan pelayanan klinis (D,O)
5. Pendaftaran dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
dengan memperhatikan keselamatan pasien (O,W,S)

Kriteria
5.1.2 Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan
dan diinformasikan pada saat pendaftaran

Pokok Pikiran:
 Kepala Puskesmas bertanggung jawab dalam penetapan dan
pelaksanaan kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien yang
melindungi hak pasien dan keluarga. Seluruh karyawan harus
mengetahui dan mengerti hak dan kewajiban pasien dan keluarga,
serta hak dan kewajiban sebagai karyawan Puskesmas dalam
memberikan pelayanan sesuai dengan undang-undang dan peraturan
yang berlaku. Kepala Puskesmas dan penanggung jawab pelayanan
klinis wajib mengarahkan dan memastikan bahwa seluruh petugas
bertanggung jawab dalam pelaksanaan perlindungan hak dan
pemenuhan kewajiban dalam pelayanan pasien. Untuk melindungi
secara efektif dan mengedepankan hak pasien, Kepala Puskesmas
dan penanggung jawab pelayanan klinis bekerja sama dan berusaha
memahami tanggung jawab mereka dalam hubungannya dengan
komunitas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin
akan memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya sebagaimana
ditetapkan.
 Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari
proses pelayanan di Puskesmas, yang melibatkan petugas pasien dan
keluarga. Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan
dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas Puskesmas yang
terkait dalam pelayanan pasien memberi respons terhadap hak
pasien dan keluarga, ketika mereka melayani pasien. Hak pasien
tersebut perlu dipahami baik oleh pasien maupun oleh petugas yang
memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan
informasi tentang hak dan kewajiban pasien sejak proses
pendaftaran.
 Hak dan kewajiban meliputi :
Kewajiban Pasien:
(1) mematuhi peraturan yang berlaku di Puskesmas;
(2) menggunakan fasilitas Puskesmas secara bertanggungjawab;
(3) menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak
Tenaga Kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja di
Puskesmas ;
(4) memberikan informasi yang jujur, lengkap dan
akurat sesuai kemampuan dan pengetahuannya tentang
masalah kesehatannya;
 -67-

(5) memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan

jaminan kesehatan yang dimilikinya;
(6) mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga
Kesehatan di Puskesmas dan disetujui oleh Pasien yang
bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan;
(7) menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya
untuk menolak rencana terapi yang direkomendasikan oleh
Tenaga Kesehatan dan/atau tidak mematuhi petunjuk yang
diberikan oleh Tenaga Kesehatan dalam rangka
penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya; dan
(8) memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
Hak-hak pasien meliputi:
(1) memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan
tanpa diskriminasi;
(2) memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan
standar profesi dan standar prosedur operasional;
(3) memperoleh pelayanan yang efektif dan efisien sehingga
pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi;
(4) memilih Dokter dan Dokter Gigi serta kelas perawatan sesuai
dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di
Puskesmas;
(5) meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada
Dokter dan Dokter Gigi lain yang mempunyai Surat Izin Praktik
(SIP) baik di dalam maupun di luar Puskesmas;
(6) mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang
diderita termasuk data-data medisnya;
(7) mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata
cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternative
tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi,
dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan sertya
perkiraan biaya pengobatan;
(8) memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang
akan dilakukan oleh Tenaga Kesehatan terhadap
penyakit yang dideritanya;
(9) didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
(10) menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang
dianutnya selama hal tersebut tidak mengganggu pasien
lainnya;
(11) memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama
dalam perawatan di Puskesmas;
(12) mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan
Puskesmas terhadap dirinya;
(13) menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai
dengan agama dan kepercayaan yang dianut;
(14) mendapatkan perlindungan atas rahasia kedokteran
termasuk kerahasiaan rekam medik;
(15) mendapatkan akses terhadap isi rekam medis;
(16) memberikan persetujuan atau menolak untuk menjadi bagian
dalam suatu penelitian kesehatan;
(17) menyampaikan keluhan atau pengaduan atas pelayanan
yang diterima;
 -68-

(18) mengeluhkan pelayanan Puskesmas yang tidak sesuai

standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
(19) menggugat dan/atau menuntut Puskesmas apabila
Puskesmas diduga memberikan pelayanan yang tidak
sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana.

Elemen Penilaian:
1. Tersedia kebijakan dan prosedur penyampaian
hak dan kewajiban pasien/keluarga selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien dan/keluarga (R)
2. Hak dan kewajiban pasien diinformasikan
selama proses pendaftaran dengan cara dan bahasa yang dipahami
oleh pasien dan/keluarga sesuai regulasi. (D, O, W, S)

Kriteria
5.1.3. Pasien dengan kendala dan/ atau berkebutuhan khusus
diidentifikasi dan difasilitasi agar dapat memperoleh pelayanan klinis
yang optimal.

Pokok Pikiran:
 Puskesmas melayani berbagai populasi masyarakat, termasuk diantaran
ya pasien dengan kendala dan/ atau berkebutuhan khusus, antara l
ain: disabilitas,lanjut usia, kendala bahasa, budaya, atau kendala lai
n yang dapat berakibat terjadinya hambatan atau tidak optimalnya p
roses asesmen maupun pemberian asuhan klinis. Kesulitan atau ha
mbatan tersebut perlu diantisipasi agar dapat dilakukan upaya untu
k mengurangi dan menghilangkan kesulitan atau hambatan tersebut
mulai saat pendaftaran, pemberian asuhan, sampai dengan pemulan
gan.

Elemen penilaian:
1. Pimpinan dan staf Puskesmas melakukan identifikasi jenis-jenis
pasien dengan kendala dan/atau berkebutuhan khusus (D)
2. Disusun rencana tindak lanjut untuk mengatasi keterbatasan,
kendala, dan kebutuhan khusus yang lain pada pasien dengan
kebutuhan khusus (D)
3. Dilakukan fasilitasi kepada pasien dengan kendala dan atau
berkebutuhan khusus dalam proses pelayanan (O,S)

Standar
5.2. Pengkajian, Rencana Asuhan, dan Pelaksanaan Asuhan
dilaksanakan secara paripurna.
Kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana
dan pelaksanaan pelayananoleh petugas kesehatan profesional
dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk
menyusun keputusan layanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan
pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan sesuai rencana yang
disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur, sesuai peraturan
yang berlaku.

Kriteria
5.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai
kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
 -69-

Pokok Pikiran:
 Proses kajian pasien merupakan proses yang berkesinambungan dan
dinamis, baik untuk pasien rawat jalan maupun pasien rawat inap.
Proses kajian pasien menentukan efektivitas asuhan yang akan
dilakukan.
 Kajian pasien meliputi tigas proses utama, yaitu:
a. Mengumpulkan data dan informasi
tentang kondisi fisik, psikologi, status sosial, riwayat penyakit.
Untuk mendapatkan data dan informasi tersebut dilakukan
melalui anamnesis (data Subjektif = S), pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang (data Objektif = O).
b. Analisis data dan informasi yang diperoleh
yang menghasilkan masalah, kondisi, dan diagnosis untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien (asesmen atau analisis = A)
c. Membuat rencana asuhan (Perencanaan
asuhan = P), yaitu menyusun solusi untuk mengatasi masalah
atau memenuhi kebutuhan pasien.
 Pada saat pasien pertama kali diterima dilakukan kajian awal, untuk
selanjutnya dilakukan kajian ulang secara berkesinambungan baik
pada pasien rawat jalan maupun pasien rawat inap sesuai dengan
perkembangan kondisi kesehatannya.
 Ketika pasien diterima di Puskesmas untuk memperoleh pelayanan klini
s perlu dilakukan kajian awal yang paripurna oleh tenaga medis, kep
erawatan/kebidanan dan disiplin yang lain meliputi : status fis
is/neurologis/mental, psikososiospiritual, ekonomi, riwayat kesehata
n, riwayat alergi, asesmen nyeri, asesmen risiko jatuh, asesmen fungs
ional (gangguan fungsi tubuh), asesmen risiko nutrisi, kebutuhan ed
ukasi, dan rencana pemulangan.
 Kajian awal hanya dapat dilakukan oleh dokter, perawat, bidan, dan tena
ga klinis yang lain sesuai dengan rincian kewenangan klinis.
 Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus di
catat dalam rekam medis. Informasi yang ada dalam rekam medis har
us mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab dalam mem
berikan asuhan, agar informasi tersebut dapat digunakan pada saat
dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien.
Rekam medis pasien adalah catatan tentang segala sesuatu yang ber
hubungan dengan pelayanan medis, penunjang medis dan keperawat
an/kebidanan.
 Kajian awal sampai pada penegakan diagnosa dan penetapanpelayanan/
tindakan sesuai kebutuhan serta rencana tindak lanjut dan evaluasi
nya.
 Kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlu atau
tidaknya dilaksanakan review/kajian ulang pada situasi yang meragu
kan,dengankajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawata
n/kebidanan dan kajian lain wajib didokumentasikan dengan baik. H
asil kajian tersebut harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan
kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan unt
uk dapat digunakan oleh petugas yang melayani pasien.
 Dalam kajian awal, dilakukan kajian apakah pasien memerlukan
rencana pemulangan (discharge planning) berdasar kriteria yang
ditetapkan sesuai dengan keragamankan kebutuhan pasien,
 -70-

misalnya dengan menggunakan BRASS (Blaylock Risk Assessment

Screening Score).

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan jenis dan isi kajian awal dalam rekam medis secara
kolaboratif antar praktisi klinis (R)
2. Terdapat prosedur kajian awal untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien, mencakup
pelayanan medis, penunjang medis, keperawatan/kebidanan, dan
pelayanan klinis yang lain. (R)
3. Dilakukan kajian awal oleh tenaga yang kompeten mengacu pada
standar profesi, dicatat dalam rekam medis, digunakan untuk
penyusunan rencana asuhan, koordinasi dalam pemberian asuhan,
dan rencana pemulangan. (D, O, W)

Kriteria
5.2.2. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan
prioritas untuk asesmen dan pengobatan.

Pokok Pikiran:
 Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera, diidentifikasi
dengan proses triasemengacu pada pedoman tata laksana triase yang
berlaku. Bila telah diidentifikasi sebagai keadaan dengan kebutuhan
darurat, mendesak, atau segera, pasien ini sesegera mungkin diperik
sa dan mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan diperi
ksa dokter sebelum pasien yang lain, mendapat pelayanan diagnostik
sesegera mungkin dan diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuh
an.
 Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila tida
k tersedia pelayanan di Puskesmas untuk memenuhi kebutuhan pasi
en dengan kondisi emergensi dan pasien memerlukan rujukan ke fasi
litas kesehatan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.
 Dalam penanganan pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau s
egera, prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi diterapkan untu
k pasien dengan risiko penularan infeksi, misalnya infeksi melalui ud
ara/airborne.
 Kewaspadaan isolasi terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan
transmisi

Elemen penilaian:
1. Tersedia kebijakan, pedoman dan prosedur tentang pelaksanaan
proses triase dalam memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi. (R)
2. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan. (D,O,S)
3. Kewaspadaan isolasi diterapkan pada penanganan pasien dengan
risiko penularan infeksi sejak saat kajian awal (O, W, S)
4. Pasien emergensi yang perlu dirujuk ke fasilitas layanan yang lebih
tinggi, diperiksa dan dibuat stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di fasilitas kesehatan
rujukan(D,O)
 -71-

Kriteria
5.2.3. Tenaga Klinis dan/ atau tim kesehatan antar profesi yang profesional
melakukan kajian pasien untuk menetapkan diagnosis medis dan
diagnosis keperawatan/kebidanan.

Pokok Pikiran:
 Kajian pasien dan penetapan diagnosis hanya boleh dilakukan oleh tena
ga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakuka
n secara individual atau jika diperlukan oleh tim kesehatan antar pro
fesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga k
esehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien.
 Kajian pasien baik kajian awal maupun kajian ulang harus dicatat dalam
rekam medis untuk mengetahui histori dan perkembangan kondisi
pasien.
 Yang dimaksud dengan tenaga professional yang kompeten adalah
tenaga yang dalam melaksanakan tugas profesinya dipandu oleh
standar dan kode etik profesi, dan mempunyai kompetensi sesuai
dengan pendidikan dan pelatihan yang dimiliki, dan dapat dibuktikan
dengan adanya sertifikat kompetensi.

Elemen Penilaian:
1. Kajian pasien dan penetapan diagnosis dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang profesional dan kompeten, dan dicatat dalam rekam
medis. (R,D,O)
2. Tersedia tim kesehatan antar profesi untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim. (R,D,O)
1. Kajian medis dilakukan oleh dokter penanggung jawab pelayanan. (D)
3. Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat
dilakukan pelimpahan kewenangan tertulis kepada perawat dan/atau
bidan untuk melakukan kajian awal medis. (R,D)
4. Perawat atau bidan yang diberi kewenangan telah mengikuti
pelatihan untuk melakukan kajian medis dan pemberian asuhan
medis sesuai dengan kewenangan delegatif yang diberikan (D)

Kriteria
5.2.4. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana asuhan
baik asuhan klinis maupun asuhan terpadu jika pasien
membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.

Pokok Pikiran:
 Rencana asuhan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan d
alam bentuk diagnosis dan asuhan klinis yang akan diberikan. Dala
m menyusun rencana asuhanperlu dipandu oleh kebijakan dan prose
dur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan st
andar pelayanan yang ditetapkan. Luaran klinis tergantung dari kete
patan dalam penyusunan rencana asuhan yang sesuai dengan kondi
si pasien dan standar pelayanan klinis.
 Jika dalam pemberian asuhan diperlukan tim kesehatan, maka harus dil
akukan koordinasi dalam penyusunan rencana asuhan terpadu.

Elemen Penilaian:
1. Ter
dapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk menyusun
rencanaasuhan klinis dan rencana asuhan terpadu (R)
 -72-

2. Re
ncana asuhan klinis dan/atau rencana asuhan terpadu disusun
sesuai dengan kebutuhan pasien dan kebijakan serta prosedur yang
ditetapkan (D)
3. Dil
akukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan tenaga
klinis terhadap kebijakan dan prosedur penyusunan rencana asuhan
klinis dan/atau rencana asuhan terpadu. (D)

Kriteria
5.2.5. Rencana asuhan klinis disusun bersama pasien dengan
memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan
tata nilai budaya pasien.

Pokok Pikiran:
 Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap asuha
n yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk bekerj
asama dalam menyusun rencana asuhan klinis yang akan dilakukan.
Dalam menyusun rencana asuhan tersebut harus memperhatikan ke
butuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan nila
i-nilai budaya yang dimiliki oleh pasien.
 Resiko yang mungkin terjadi pada pasien antara lain resiko alergi, inf
eksi, jatuh dan efek samping asuhan serta obat
 Rencana asuhan mempertimbangkan komunikasi, informasi dan edu
kasi pada pasien dan keluarga

Elemen Penilaian:
1. Pet
ugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan setiap pasien
dalam menyusun rencana asuhan termasuk pendidikan/penyuluhan
pasien (D,O)
2. Ris
iko dan efek samping yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun rencana asuhan dan
diinformasikan kepada pasien. (D)

Kriteria
5.2.6. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan
bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.

Pokok Pikiran:
 Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentan
g pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan infor
med consent/informed choice. Setiap tindakan kedokteran yang aka
n dilakukan terhadap pasien, harus mendapatkan persetujuan. Untu
k menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/kons
eling tentang hal yang berhubungan dengan pelayanan yang direncan
akan, karena diperlukan untuk suatu keputusan persetujuan.
 Penjelasan tentang tindakan kedokteran minimal mencakup :
- Diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran
- Tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan
- Alternatif tindakan lainnya dan risikonya
- Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
 -73-

- Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan

- Perkiraan pembiayaan
 lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam prose
s pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasien mas
uk rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertent
u yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh Pus
kesmas dalam kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada undan
g-undang dan peraturan yang berlaku.
 Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pen
gobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka
dapat memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, den
gan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pa
sien dan keluarga memahami siapa yang dapat memberikan persetuj
uan selain pasien. Petugas pelaksana tindakan yang diberi kewenang
an telah terlatih untuk memberikan penjelasan kepada pasien dan m
endokumentasikan persetujuan tersebut.

Elemen Penilaian:
1. Ter
sedia Kebijakan dan prosedur informed consent (R)
2. Pa
sien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan
sebelum memberikan persetujuan. (D)
3. Pel
aksanaan informed consent didokumentasikan.(D)

Kriteria
5.2.7. Panduan Praktik klinis dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan
asuhan klinis

Pokok Pikiran:
 Sebelum asuhan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh infor
masi yang jelas tentang rencana asuhan, dan memberikan persetujua
n tentang rencana asuhan yang akan diberikan, dan Pelaksanaan as
uhan harus dipandu dengan standar asuhan/panduan praktik klinis
yang berlaku di Puskesmas, sesuai dengan kemampuan Puskesmas d
engan referensi yang jelas, dan bila memungkinkan berbasis evidens
terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal.
Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, pelaksanaannya harus
dicatat dalam rekam medis pasien.
 Pelaksanaan asuhan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan me
nggunakan pedoman atau standar yang berlaku, algoritme, contoh: t
ata laksana balita sakit dengan pendekatan MTBS.

Elemen Penilaian:
1. Ter
sedia Panduan praktik klinis dan prosedur asuhan klinis (R)
2. Pa
nduan/prosedur asuhan klinis disusun dengan acuan yang jelas. (D)
3. Pa
nduan praktik klinis dan prosedur asuhan klinis digunakan sebagai
 -74-

acuan dalam penyusunan rencana asuhan dan pelaksanaan asuhan

pasien (D, O, W)

Kriteria
5.2.8. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko
tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku.

Pokok Pikiran:
 Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perl
u diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam pel
ayanan pasien gawat darurat 24 jam
 Kasus-kasus berisiko tinggi dapat berupa kasus berisisko tinggi terjadiny
a kematian atau cedera termasuk kasus gawat darurat pada ibu hami
l/melahirkan, risiko bagi masyarakat atau lingkungan, dan kasus ya
ng memungkinkan terjadinya penularan infeksi bagi petugas, pasien
dan masyarakat.
 Prosedur penanganan pasien gawat darurat disusun berdasar panduan p
raktik klinis untuk penanganan pasien gawat darurat dengan referen
si yang dapat dipertanggung jawabkan.
 Penanganan pasien gawat darurat di Puskesmas Non Rawat Inap dilakuk
an di ruang tindakan untuk pelayanan pasien gawat darurat.
 Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya
penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu diperhati
kan sesuai dengan prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi.

Elemen Penilaian:
1. Tersedia kebijakan, pedoman dan prosedur penanganan pasien gawat
darurat (emergensi), pasien berisiko tinggiyang mudah diakses oleh
petugas. (R)
2. Dilakukan identifikasi kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko
tinggi yang sering terjadi.(D)
3. Pemberian asuhan pada pasien gawat darurat dan/atau berisiko
tinggi dilaksanakan sesuai dengan rencana asuhan dan prosedur
yang ditetapkan (O, W)

Kriteria
5.2.9. Asuhan medis diberikan oleh tenaga medis yang kompeten dengan
kejelasan rincian kewenangan klinis yang sesuai dengan kewenangan
klinis yang dimiliki.

Pokok Pikiran:
 Setiap pasien dilayani oleh dokter atau dokter gigi penanggung jawab pel
ayanan yang mempunyai rincian kewenangan klinis sesuai kompeten
si yang dimiliki. Asuhan medis dilaksanakan berdasarkan panduan p
elayanan medis dan/atau prosedur pelayanan medis sesuai dengan r
encana asuhan yang disusun. Dalam keadaan dokter atau dokter gig
i tidak tersedia atau tidak berada di tempat, dapat dilakukan pemberi
an kewenangan delegatif kepada perawat atau bidan atau dengan pe
mberian kewenangan khusus sesuai dengan ketentuan perundangan
yang berlaku.
 Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam peren
canaan maupun pelaksanaannya harus menghindari pengulangan ya
ng tidak perlu. Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai d
 -75-

engan kemampuan Puskesmas, dan dipadukan sebagai hasil kajian d

alam merencanakan dan melaksanakan layananklinis bagi pasien.
 Pengulangan yang tidak perlu dapat berupa permintaan pemeriksaan pe
nunjang yang sebelumnya sudah dilakukan, pemberian obat sejenis a
tau dengan tujuan yang sama, maupun pemberian asuhan yang lain.
 Untuk mencegah pengulangan yang tidak perlu, semua pemeriksaan pen
unjang, pemberian obat, tindakan, dan asuhan klinis dicatat dalam r
ekam medis sehingga petugas pemberi asuhan dapat menggunakann
ya sebagai pertimbangan sebelum membuat keputusan asuhan ataup
un permintaan pemeriksaan penunjang.

Elemen Penilaian:
1. Asuhan medis diberikan oleh dokter atau dokter gigi penanggung
jawab pelayanan (D, W)
2. Asuhan medis dilakukan berdasar rencana asuhan dan panduan
praktik medis dan/atau prosedur pelayanan medis (D, W)
3. Asuhan medis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan dicatat
dan dipadukan dengan baik, untuk menjamin kesinambungan
pelayanan dan tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu. (D)
4. Asuhan medis, perkembangan kondisi pasien dan monitoring
kemajuan pemberian asuhan dicatat dalam rekam medis pasien (D)

Kriteria
5.2.10. Asuhan keperawatan/kebidanan dan asuhan praktisi klinis yang lain
diberikan oleh tenaga klinis yang kompeten dengan kejelasan rincian
kewenangan klinis yang sesuai dengan kewenangan klinis yang
dimiliki.

Pokok Pikiran:
 Setiap pasien dilayani oleh perawat/bidan dan praktisi klinis lain yang m
empunyai rincian kewenangan klinis sesuai kompetensi yang dimiliki.
Asuhan dilaksanakan berdasarkan panduan pelayanan keperawatan
/kebidanan dan/atau prosedur pelayanan klinis lain sesuai dengan r
encana asuhan yang disusun.

Elemen Penilaian:
1. As
uhan keperawatan/kebidanan dan asuhan praktisi klinis lain
diberikan oleh petugas yang kompeten (D)
5. As
uhan keperawatan/kebidanan dan asuhan praktisi klinis lain
dilakukan berdasar rencana asuhan sesuai panduan parktik
klinis/prosedur pelayanan klinis (D, W)
6. As
uhan keperawatan/kebidanan dan asuhan praktisi klinis lain serta
perkembangan kondisi pasien, monitoring terhadap kemajuan
pemberian asuhan dicatat dalam rekam medis (D)
 -76-

Kriteria
5.2.11. Pelaksanaan asuhan terpadu dikoordinir oleh dokter dan
dilaksanakan sesuai dengan rencana asuhan terpadu, yang disusun
untuk memenuhi kebutuhan pasien dan dilaksanakan sesuai dengan
standar pelayanan.

Pokok Pikiran:
 Pada kondisi tertentu pasien memerlukan asuhan terpadu yang meliputi
asuhan medis, asuhan keperawatan, asuhan nutrisi, dan asuhan kes
ehatan yang lain, sesuai dengan kebutuhan pasien. Dokter berkewaji
ban mengkoordinasikan pelaksanaan asuhan terpadu untuk mencap
ai luaran klinis yang diharapkan, dan upaya promotive maupun prev
entif bagi keluarga dan masyarakat.

Elemen Penilaian:
1. Dokter yang bertanggungjawab terhadap pasien melakukan
koordinasi pelaksanaan asuhan terpadu (D)
2. Asuhan terpadu dilaksanakan secara kolaboratif oleh pemberi
asuhan sesuai dengan rencana asuhan terpadu dan prosedur
pelayanan klinis(D)
3. Dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan asuhan
terpadu dan kemajuan kondisi pasien (D)
4. Asuhan terpadu dicatat dalam rekam medis secara terintegrasi (D)

Kriteria
5.2.12. Penanganan, penggunaan, dan pemberian obat dan/atau cairan
intravena dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.

Pokok Pikiran:
 Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena merupakan
kegiatan yang berisiko terhadap terjadinya infeksi, oleh karena itu pe
rlu dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
 Prinsip-prinsip aseptik digunakan dalam pemberian obat dan/atau caira
n intravena.

Elemen Penilaian:
1. Penanganan, penggunaan dan pemberian obat/cairan intravena
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang baku (R)
2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan dan prosedur (D)

Kriteria
5.2.13. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai
kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan

Pokok Pikiran:
 Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus m
emperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien. Kebutuha
n dan keluhan pasien diidentifikasi selama proses pelaksanaan layan
an. Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi
kebutuhan dan keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, da
n menggunakan informasi tersebut untuk perbaikan.
 -77-

Elemen Penilaian:
1. Pemberi asuhan memperhatikan hak pasien/keluarga termasuk tata
nilai dan kepercayaan pasienselama proses asuhan. (O,W)
2. Privasi pasien dan kebutuhan pasien akan privasi diidentifikasi dan
diperhatikan pada waktu melakukan anamnesis, pemeriksaan,
pelaksanaan asuhan, pemberian tindakan, dan
transportasi/pemindahan pasien. (D, O,W)
3. Pasien di motivasi untuk berpartisipasi dalam proses asuhan. (O,W)
4. Pemberi asuhan melakukan kajian dan penanganan nyeri. (D,O,W)
5. Pasien diberi informasi tentang proses untuk menyampaikan keluhan
pasien/keluarga pasien (D,O,W)
6. Keluhan pasien diidentifikasi, dianalisis dan ditindaklanjuti. (D,O,W)

Kriteria
5.2.14. Pasien dan Keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan
tanggung jawab mereka, manakala mereka menolak dan tidak
bersedia melanjutkan pengobatan

Pokok Pikiran:
 Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat
memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan y
ang direncanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setel
ah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas ke
sehatan yang lebih memadai.
 Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tenta
ng hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputu
san tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputus
an tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pel
ayanan dan pengobatan.
 Yang dimaksud dengan alternatif pelayanan dan pengobatan adalah alter
natif lain dalam tindakan pelayanan maupun pengobatan misalnya p
asien diare menolak di infus maka pasien diedukasi agar minum air d
an oralit sesuai kondisi tubuh pasien

Elemen Penilaian:
1. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan jika terjadi penolakan (D,W)
2. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang konsekuensi dari keputusan mereka. (D, W)
3. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan
tersebut. (D, W)
4. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan. (D, W)

5.2.15. Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan

pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami

Pokok Pikiran:
 Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerjasama ant
ara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu
mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait denga
n penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu penyuluhan
 -78-

dan pendidikan pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan k

linis. Pendidikan dan penyuluhan kepada pasien termasuk perilaku h
idup bersih dan sehat (PHBS). Agar penyuluhan dan pendidikan pasi
en/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan pe
ndekatan komunikasi interpersonal antara pasien dan petugas keseh
atan, dan menggunakan bahasa yang mudah dipahami oleh pasien/k
eluarga.
 Dalam proses memberikan penyuluhan/Pendidikan pada pasien,
didorong agar pasien/keluarga pasien untuk berbicara/bertanya
terkait dengan masalah kesehatan, pengobatan, dan pemenuhan
kebutuhan pasien.

Elemen Penilaian:
1. Tersedia kebijakan dan panduanpenyuluhan/ pendidikan kesehatan
bagi pasien dan keluarga. (R)
2. Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien dan
keluarga dengan metoda yang dapat dipahami oleh pasien dan
keluarga. (D,O)
3. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian informasi
kepada pasien/keluarga pasien agar mereka dapat berperan aktif
dalam proses layanandan memahami konsekuensi layananyang
diberikan.(D)

Standar
5.3. Pelayanan anastesi sederhanadan pembedahan minor di
Puskesmas dilaksanakan sesuai standar.
Tersedia pelayanan anestesi sederhanadan pembedahan minor untuk
memenuhi kebutuhan pasien

Kriteria
5.3.1 Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan memenuhi
standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan
peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien

Pokok Pikiran:
 Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutam
a pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana k
adang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhka
n lokal anestesi. Pelaksanaan lokal anestesi tersebut harus memenuh
i standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur
yang berlaku di Puskesmas.
 Kebijakan dan prosedur memuat:
1) Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara
dewasa dan anak atau pertimbangan khusus
2) Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan
berkomunikasi efektif
3) Persyaratan persetujuan khusus
4) Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
5) Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
6) Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
7) Persyaratan kompetensi:
8) Teknik melakukan lokal anestesi
9) Melaksanakan Monitoring yang tepat
10) Penanganan terhadap komplikasi
 -79-

11) Bantuan hidup dasar

Elemen Penilaian:
1. Tersedia pelayanan anestesi lokal sesuai kebutuhan di Puskesmas
yang dituangkan ke dalam pedoman dan prosedur. (R)
2. Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten sesuai dengan pedoman dan/atau proseur. (D, O, W)
3. Selama pemberian anestesi lokal petugas melakukan monitoring
status fisiologi pasien.(D)
4. Anestesi lokal, teknik anestesi lokal ditulis dalam rekam medis
pasien. (D)

Kriteria
5.3.2 Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan
memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang,
dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien

Pokok Pikiran:
 Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutam
a pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana k
adang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhka
n anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus memenuhi stan
dar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang b
erlaku di Puskesmas.
 Dokter yang melakukan pembedahan wajib :
a. Menyampaikan informasi dan hasil kajian pasien
b. Menyusun rencana pembedahan berdasar kajian pasien
c. Edukasi pada pasien/keluarga terkait pembedahan yang akan
dilakukan, termasuk komplikasi yang mungkin terjadi dan hasil
yang tidak diharapkan
d. Melaksanakan prosedur pembedahan yang aman
e. Menyusun laporan operasi yang meliputi: diagnosis sesudah
pembedahan, nama dokter yang melakukan pembedahan,
prosedur pembedahan yang dilakukan dan rincian temuan, ada
tidaknya komplikasi, specimen yang dikirim untuk diperiksa (jika
ada), tanggal, waktu, tanda tangan dokter yang bertanggung
jawab.
f. Melakukan monitoring pasien pada saat pemulihan
g. Melakukan monitoring pasca pembedahan termasuk memberikan
instruksi pemulangan.

Elemen Penilaian:
1. Tersedia prosedur pelayanan pembedahan sesuai kebutuhan di
Puskesmas (R)
2. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor
membuat kajian sebagai dasar untuk menyusun rencana asuhan
pembedahan.(D)
3. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor
menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga pasien.(D)
4. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam medis.(D)
5. Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus selama dan segera
setelah pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis. (D,O)
 -80-

Standar
5.4. Pemberian makanan dan terapi gizi sesuai dengan kebutuhan
pasien dan ketentuan yang berlaku
Pemberian makanan dan terapi gizi diberikan sesuai dengan status
gizi pasien secara regular, sesuai dengan rencana asuhan, umur,
budayadan bila dimungkinkan pilihan menu makanan. Pasien
berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan

Kriteria
5.4.1 Pemberian makanan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten
dengan asuhan klinis tersedia secara reguler.

Pokok Pikiran
 Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan
makanan dan gizi yang memadai, oleh karena itu makanan perlu dise
diakan secra regular, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya,
dan bila dimungkinkan pilihan menu makanan. Pasien berperan sert
a dalam perencanaan dan seleksi makanan.
 Pemesanan dan pemberian makanan hanya dilakukan oleh tenaga keseh
atan yang kompeten.
 Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila s
esuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan pasien dan rencana a
suhan dengan sepengetahuan dari petugas kesehatan.
 Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mer
eka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang/kontra indika
si dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi ten
tang interaksi obat dengan makanan.

Elemen Penilaian
1. Tersedia kebijakan dan pedoman asuhan gizi. (R)
2. Makanan yang sesuai untuk pasien berdasarkan status gizi dan
kebutuhan pasien, tersedia secara reguler. (R,D)
3. Sebelum makanan diberikan pada pasien, makanan telah dipesan
dan dicatat untuk semua pasien rawat inap. (D)
4. Distribusi makanan dilakukan secara tepat waktu, dan memenuhi
permintaan dan/atau kebutuhan khusus. (D,O,W)
5. Diberikan edukasi pada pasien dan keluarga tentang kebutuhan gizi,
risiko gizi sesuai dengan status gizi, dan keamanan/kebersihan
makanan, bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien. (D)

Standar
 -81-

5.5 Pelayanan kesehatan tradisional terintegrasi dilakukan dengan

mengombinasikan pelayanan kesehatan tradisional
komplementer dalam pelayanan kesehatan perseorangan

Pelayanan kesehatan tradisional terintegrasi dilaksanakan sebagai

pelengkap dalam pelayanan kesehatan perseorangan

Kriteria
5.5.1 Dikembangkan pelayanan kesehatan tradisional terintegrasi dalam
upaya kesehatan perseorangan sesuai dengan kebutuhan
masyarakat.

Pokok Pikiran:
 Pelayanan kesehatan tradisional terintegrasi merupakan pelayanan kese
hatan yang mengombinasikan pelayanan kesehatan konvensional den
gan Pelayanan Kesehatan Tradisional Komplementer
 Untuk melengkapi pelayanan pasien dapat dilakukan pemberian pelayan
an kesehatan tradisional terintegrasi dengan mengombinasikan pelay
anan kesehatan tradisional komplementer dalam pelayanan kesehata
n perseorangan
 Pelayananan kesehatan tradisional terintegrasi harus dipandu oleh kebij
akan, panduan, prosedur pelayanan dan dilakukan oleh tenaga keseh
atan yang kompeten

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan, panduan, dan prosedur pelayanan kesehatan t
radisional terintegrasi sesuai dengan rekomendasi dari Dinas Kesehat
an Kabupaten/Kota. (R)
2. Dilakukan informed consent dalam pelayanan kesehatan komplement
er terintegrasi. (D, W)
3. Dilakukan monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksan
aan pelayanan kesehatan komplementer terintegrasi. (D, W)
4. Dilakukan pencatatan dan pelaporan pelaksanaan pelayanan kesehat
an komplementer terintegrasi. (D)

Standar
5.6 Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur
yang tepat
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur
yang tepat.Jika pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan
yang lain, rujukan dilakukan sesuai kebutuhan dan kondisi pasien ke
sarana pelayanan lain diatur dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas.

Kriteria
5.6.1. Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang bertujuan untuk
kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur yang baku
 -82-

Pokok Pikiran:
 Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebi
jakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut.
 Dokter/dokter gigi bersama dengan tenaga kesehatan yang lain menyusu
n rencana pemulangan yang berisi instruksi dan/atau dukungan yan
g perlu diberikan baik oleh puskesmas maupun keluarga pasien pada
saat pemulangan maupun tindak lanjut di rumah, sesuai dengan
hasil kajian yang dilakukan.
 Pemulangan dilakukan oleh dokter/dokter gigi yang bertanggungjawab te
rhadap pasien.
 Pemulangan pasien dilakukan berdasar kriteria yang ditetapkan oleh
dokter/dokter gigi yang bertanggung jawab terhadap pasien untuk
memastikan bahwa kondisi pasien layak untuk dipulangkan dan
akan memperoleh tindak lanjut pelayanan sesudah dipulangkan,
misalnya pasien rawat jalan yang tidak memerlukan perawatan rawat
inap, pasien rawat inap tidak lagi memerlukan perawatan rawat inap
di Puskesmas, pasien yang karena kondisinya memerlukan rujukan
ke fasilitas pelayanan kesehatan tingkat lanjut, pasien yang karena
kondisinya dapat dirawat di rumah atau rumah perawatan, pasien
yang menolak untuk perawatan rawat inap, pasien/keluarga yang
meminta pulang atas permintaan sendiri.
 Resume medis berisikan :
a) Riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostic
b) Indikasi pasien rawat inap, diagnosis dan kormobiditas lain
c) Prosedur tindakan dan terapi yang telah diberikan
d) Obat yang sudah diberikan dan obat untuk pulang
e) Kondisi kesehatan pasien
f) Instruksi tindak lanjut dan dijelaskan kepada pasien

Elemen Penilaian:
1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan
dan/tindak lanjut oleh dokter/dokter gigi dengan kriteria
pemulangan dan/tindak lanjut yang jelas. (R)
2. Dokter/dokter gigi menyusun rencana pemulangan dan rencana
tindak lanjut pasien. (D)
3. Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain
melaksanakan pemulangan dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan
rencana tindak lanjut yang disusun. (D)

Kriteria
5.6.2. Pasien/keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai
tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan.

Pokok Pikiran:
 Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan
atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar pasien
/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk menc
apai hasil pelayanan yang optimal.

Elemen Penilaian:
1. Pasien dan/atau keluarga pasien mendapat penjelasan tentang
rencana pemulangan dan tindak lanjut yang perlu dilakukan. (R)
 -83-

2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang disampaikan dipahami

oleh pasien/keluarga pasien. (D,W)

Kriteria
5.6.3. Terdapat kebijakan dan prosedur rujukan yang jelas

Pokok Pikiran:
 Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh Puskesmas, maka pasi
en harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan pe
layanan yang dibutuhkan oleh pasien. Proses rujukan harus diatur d
engan kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga pasien dijamin me
mperoleh pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat y
ang tepat.
 Komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang lebih mampu dilakukan
untuk memastikan kemampuan dan ketersediaan pelayanan di
fasilitas kesehatan rujukan.

Elemen Penilaian:
1. Tersedia kebijakan dan prosedur rujukan yang jelas. (R)
2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien dan
kriteria rujukan untuk menjamin kelangsungan layanan.(D)
3. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan untuk memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.(D)

Kriteria
5.6.4. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh
tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien

Pokok Pikiran:
 Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi te
ntang rencana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus di
sampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga
pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan kepada pasien/
keluarga pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informa
si yang perlu disampaikan kepada pasien meliputi: alasan rujukan, fa
silitas kesehatan yang dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan lai
nnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas
yang mana yang dipilih, serta kapan rujukan harus dilakukan.
 Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternatif d
alam mengatasi hal tersebut, jika tindak lanjut yang dibutuhkan tida
k dapat dilaksanakan. Bentuk layanan tindak lanjut dilakukan denga
n memperhatikan lingkaran dinamis proses keperawatan, dan keman
dirian pasien/keluarga.
 Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib diupaya
kan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan p
asien agar pasien memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai
dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya. Unt
uk itu perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan

Elemen Penilaian:
 -84-

1. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi rujukan dan memberi

persetujuan untuk dilakukan rujukan ke fasilitas pelayanan
kesehatan yang lain (D)
2. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien (misalnya
kebutuhan transportasi, petugas kompeten yang mendampingi,
sarana medis dan keluarga yang menemani termasuk pilihan
fasyankes rujukan) selama proses rujukan. (D)
3. Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke fasilitas
kesehatan penerima rujukan bersama pasien yang memuat antara
lain kondisi pasien, prosedur dan tindakan-tindakan lain yang telah
dilakukan, dan kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut
4. Jika pasien/keluarga pasien menolak untuk dilakukan rujukan,
pasien/keluarga pasien harus menyatakan secara tertulis penolakan
rujukan setelah mendapat informasi tentang konsekuensi jika
menolak rujukan, dan tanggung jawab mereka akibat menolak
rujukan, dan alternatif pelayanan yang mungkin dilakukan (D)

Kriteria
5.6.5. Selama proses rujukan pasien secara langsung, pemberi asuhan yang
kompeten terus memonitor kondisi pasien.

Pokok Pikiran:
 Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merup
akan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat berbic
ara, atau merujuk pasien koma yang membutuhkan pengawasan kep
erawatan atau medis yang terus menerus. Pada kedua kasus tersebut
pasien perlu dimonitor oleh petugas yang kompeten. Kompetensi pem
beri asuhan yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kond
isi pasien.
 Yang dimaksud dengan rujukan langsung adalah proses rujukan yang di
lakukan pihak Puskemas dengan menggunakan fasilitas transportasi
yang disediakan oleh pihak puskesmas, dilakukan monitoring oleh pe
mberi asuhan yang kompeten, dan diserahkan kepada petugas di fasi
litas kesehatan rujukan tujuan yang telah dihubungi sebelumnya.
 Yang dimaksud rujukan tidak langsung adalah proses rujukan yang dila
kukan dengan proses pelaksanaannya diserahkan kepada pasien.

Elemen penilaian
1. Tersedia fasilitas transportasi untuk merujuk pasien sesuai standar.
(O)
2. Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu
dimonitor dan dicatat oleh pemberi asuhaan yang kompeten dengan
memperhatikan kondisi pasien. (D)
3. Dilakukan serah terima pasien kepada petugas di fasilitas kesehatan
rujukan tingkat lanjut. (D)

Kriteria
5.6.6. Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari fasilitas
kesehatan tingkat lanjutan

Pokok Pikiran:
 -85-

 Pasien yang dirujuk balik dari fasilitas kesehatan rujukan ditindaklanjuti

sesuai dengan umpan balik rujukan dan dicatat dalam rekam medis.
 Jika Puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kes
ehatan yang lebih tinggi atau fasilitas kesehatan lain, maka perlu dila
kukan tindak lanjut terhadap pasien sesuai prosedur yang berlaku m
elalui proses kajiandengan memperhatikan rekomendasi tindak lanju
t dari sarana kesehatan yang memberikan umpan balik rujukan.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pemberian asuhan pasien rujuk
balik dari fasilitas rujukan tingkat lanjut. (R)
2. Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan kajian
ulang kondisi medis sebelum menindak lanjuti umpan balik dari
fasilitas rujukan tingkat lanjut sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan. (D,O)
3. Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan tindak
lanjut terhadap umpan balik sesuai dengan rekomendasi dari
fasilitas kesehatan tingkat lanjut sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)
4. Dokter/dokter gigi penanggung jawab melakukan evaluasi kemajuan
tindak lanjut yang dilakukan. (D)

Standar
5.7 Manajemen Data dan Informasi Asuhan dilaksanakan untuk
memenuhi kebutuhan organisasi
Kebutuhan Data dan Informasi Asuhan bagi Petugas Kesehatan,
Pengelola Sarana, dan Pihak Terkait di Luar Organisasi Dapat
Dipenuhi Melalui Proses yang Baku.

Kriteria
5.7.1 Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol,
dan istilah yang dipakai

Pokok Pikiran:
 Standarisasi terminologi, definisi, kosakata dan penamaan memfasilitasi
pembandingan data dan informasi di dalam maupun di luar Puskesm
as (fasilitas kesehatan rujukan). Keseragaman penggunaan kode diag
nosa dan kode prosedur/tindakan mendukung pengumpulan dan an
alisis data.
 Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar “yang
tidak boleh digunakan”. Standarisasi tersebut konsisten dengan stan
dar lokal, nasional, dan internasional.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan standarisasi/pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode
klasifikasi tindakan, terminologi lain, singkatan-singkatan yang boleh
dan tidak boleh digunakan dalam pelayanan klinis. (R)
2. Kode klasifikasi diagnosis, kode klasifikasi tindakan, terminologi lain,
dan singkatan digunakan dalam pelayanan klinis sesuai dengan yang
ditetapkan. (D)

Kriteria
5.7.2 Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan
tanggung jawab pekerjaan
 -86-

Pokok Pikiran:
 Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama meng
enai proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga merupakan
alat komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendu
kung asuhan pasien keberlanjutan, maka perlu tersedia selama pelak
sanaan asuhan pasien dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selal
u diperbaharui (up to date).
 Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersed
ia untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut. Kebijakan Puske
smas mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunya
i akses ke berkas rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan i
nformasi pasien.
 Privasi dan kerahasiaan data serta informasi wajib dijaga, terutama data
dan informasi yang sensitif. Penggunaan data rekam medis untuk ke
perluan selain pelayanan pasien, misalnya untuk penelitian perlu dia
tur untuk menjaga kerahasian informasi rekam medis.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan, prosedur dan hak akses petugas terhadap
informasi medis dengan mempertimbangkan tugas, tanggung jawab
petugas, kerahasiaan dan keamanan informasi (R)
2. Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur (D, O, W)

Kriteria
5.7.3 Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam
medis

Pokok Pikiran:
 Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menja
di pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan data serta inform
asi lainnya. Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informa
si lainnya disimpan (retensi) untuk suatu jangka waktu yang cukup d
an mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang berlaku gun
a mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah sec
ara hukum, riset dan pendidikan. Kebijakan tentang penyimpanan (r
etensi) konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan informasi terseb
ut. Ketika periode retensi yang ditetapkan terpenuhi, maka berkas re
kam medis klinis pasien dan catatan lain pasien, data serta informasi
dapat dimusnahkan dengan semestinya kecuali ringkasan pulang da
n persetujuan tindakan medik dalam jangka waktu tertentu sesuai pe
raturan yang berlaku.

Elemen Penilaian:
1. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas rekam medis
dengan kejelasan masa retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku. (R)
2. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap pasien dengan
metode identifikasi yang baku. (D, W)
3. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi memudahkan
petugas untuk menemukan rekam pasien tepat waktu maupun
untuk mencatat pelayanan yang diberikan kepada pasien. (D, O, W)
 -87-

Kriteria
5.7.4 Rekam medis berisi informasi yang memadai dan dijaga
kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur
kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan.

Pokok Pikiran:
 Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambunga
n pelayanan, memantau kemajuan respons pasien terhadap asuhan y
ang diberikan. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur kelen
gkapan rekam medis.
 Dokter, perawat, bidan, dan petugas pemberi asuhan yang lain bersama-
sama menyepakati isi rekam medis sesuai dengan kebutuhan inform
asi yang perlu ada dalam pelaksanaan asuhan pasien.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan isi rekam medis yang mencakup diagnosis, pengobatan,
hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang diberikan (R)
2. Dokter, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan pemberi asuhan yang
lain dilibatkan dalam penetapan isi rekam medis (D, W)
3. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut terhadap kelengkapan isi
rekam medis (D, W)

Standar
5.8 Pelayanan Laboratorium dilaksanakan sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku.
Pelayanan Laboratorium Tersedia Tepat Waktu untuk Memenuhi
Kebutuhan Pengkajian Pasien, serta Mematuhi Standar, Peraturan
Perundangan yang Berlaku.

Kriteria
5.8.1 Tersedia Kebijakan jenis pemeriksaan laboratorium yang ditetapkan
dan terdapat prosedur untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium

Pokok Pikiran:
 Perlu ditetapkan jenis-jenis pelayanan laboratorium yang tersedia di Pus
kesmas
 Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pe
meriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur
pelayanan laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, penga
mbilan dan penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen pelaksanaan
pemeriksaan, dan penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yan
g membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan berbaha
ya dan beracun (B3).
 Pemeriksaan berisiko tinggi adalah pemeriksaan terhadap specimen yan
g berisiko infeksi pada petugas, misalnya spesimen sputum dengan k
ecurigaan tuberculosis, darah dari pasien dengan kecurigaan hepatiti
s B, HIV/AIDS.
 Regulasi pelayanan laboratorium perlu disusun sebagai acuan, yang meli
puti kebijakan dan pedoman, serta prosedur-prosedur pelayanan labo
ratorium yang mengatur tentang:
1) Jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan sesuai deng
an kebutuhan masyarakat dan kemampuan puskesmas
2) Waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
 -88-

3) Pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi

4) Proses permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen, pengam
bilan, dan penyimpanan specimen
5) Pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja pada Puskesmas rawat
inap atau puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam k
erja
6) Proses pemeriksaan laboratorium
7) Kesehatan dan keselamatan kerja dalam pelayanan laboratorium
8) Penggunaan alat pelindung diri
9) Pengelolaan reagen
 Jika pemeriksaan laboratorium tidak bisa dilakukan oleh Puskesmas
karena keterbatasan kemampuan, maka dapat dilakukan rujukan
pemeriksaan laboratorium yang dipandu dengan prosedur yang jelas

Elemen Penilaian:
1. Tersedia kebijakan, pedoman dan prosedur pelayanan laboratorium
di Puskesmas sesuai kebutuhan masyarakat dan kemampuan
Puskesmas (R)
2. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh analis/petugas yang
kompeten dan dilaksanakan sesuai prosedur (D, O)
3. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak dapat dilakukan di Puskesmas. (D, W)

Kriteria:
5.8.2 Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu
sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan

Pokok Pikiran:
 Pimpinan Puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan
untuk melaporkan hasil tes laboratorium. Hasil dilaporkan dalam ker
angka waktu berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawar
kan, dan kebutuhan petugas pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan
pada gawat darurat dan di luar jam kerja serta pada akhir minggu ter
masuk dalam ketentuan ini.
 Hasil pemeriksaan yang segera (urgent), seperti dari unit gawat darurat d
iberikan perhatian khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan laborat
orium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar, laporan hasil peme
riksaan juga harus tepat waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetap
kan atau yang tercantum dalam kontrak.

Elemen Penilaian:
1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium. (R)
2. Dilakukan pengukuran dan analisis terhadap ketepatan waktu
pelaporan hasil pemeriksaan dan pelaporan hasil permintaan segera
(urgent) . (D)
3. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pengukuran dan analisis
ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. (D, W)
 -89-

Kriteria:
5.8.3. Ada prosedur melaporkan hasil laboratorium yang kritis

Pokok Pikiran:
 Pelaporan dari hasil laboratorium yang kritis adalah bagian penting dala
m upaya keselamatan pasien terkait dengan penegakan diagnosis da
n asuhan klinis. Nilai kritis adalah hasil pemeriksaan laboratorium y
ang abnormal dan mengindikasikan kelainan atau gangguan yang da
pat mengancam jiwa dan memerlukan perhatian/tindakan segera. Nil
ai kritis yang secara signifikan di luar batas nilai normal dapat memb
eri indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pa
sien. Sangat penting bagi Puskesmas untuk mengembangkan suatu
sistem pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana prakt
isi klinis pemberi asuhan mewaspadai hasil kritis dan bagaimana me
ndokumentasikan komunikasi pelaporan hasil kritis tersebut.
 Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis untuk menyedia
kan pedoman bagi para praktisi untuk meminta dan menerima hasil t
es pada keadaan gawat darurat.
 Ditetapkan nilai kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap jenis pemeriksa
an, oleh siapa dan kepada siapa hasil tersebut harus dilaporkan, dan
menetapkan metode monitoring yang memenuhi ketentuan.

Elemen Penilaian:
1. Dilakukan penetapan nilai kritis dan nilai ambang kritis untuk setiap
pemeriksaan laboratorium yang disusun secara kolaboratif. (R)
2. Disusun secara kolaboratif dan ditetapkan prosedur pelaporan hasil
laboratorium yang kritis, oleh siapa dan kepada siapa hasil
laboratorium kritis harus dilaporkan. (R)
3. Hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, dan komunikasi
pelaporannya dicatat di dalam rekam medis pasien. (R,D)

Kriteria:
5.8.4. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu
tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.

Pokok Pikiran
 Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan
laboratorium bagi pasien harus diidentifikasi dan ditetapkan. Suatu p
roses yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan rea
gensia esensial dan bahan lain yang diperlukan.
 Semua reagensia disimpan sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan yang ada pada kemasan. Evaluasi periodik dilakukan
terhadap ketersediaan dan penyimpanan semua reagensia untuk me
mastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.
 Pedoman tertulis disusun untuk memastikan pemberian label yang lengk
ap dan akurat untuk reagensia dan larutan yang digunakan.
 -90-

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia,
termasuk proses untuk menyatakan jika regen tidak tersedia. (R)
2. Reagensia tersedia, diberi label, dan disimpan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundangan. (D, O,W)

Kriteria:
5.8.5. Ditetapkan rentang nilai normal dan rentang nilai rujukan yang
digunakan untuk interpertasi dan pelaporan hasil laboratorium

Pokok Pikiran:
 Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratoriu
m, perlu ditetapkan rentang nilai normal dan rentang nilai rujukan u
ntuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan.
 Nilai normal dan rentang nilai rujukan harus tercantum dalam catatan k
linis, sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah
 Jika pemeriksaan dilaksanakan oleh laboratorium luar, laporan hasil pe
meriksaan harus dilengkapi dengan rentang nilai. Jika terjadi peruba
han metoda atau peralatan yang digunakan untuk melakukan pemeri
ksaan, atau perubahan terkait perkembangan ilmu dan tehnologi, ha
rus dilakukan evaluasi dan revisi bila perlu terhadap ketentuan tenta
ng rentang nilai pemeriksaan laboratorium.

Elemen Penilaian:
1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal dan rentang nilai
rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan. (R)
2. Rentang nilai normal dan rentang nilai rujukan harus disertakan
dalam laporan hasil pemeriksaan laboratorium. (D)
3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium luar harus
mencantumkan rentang nilai normal dan rentang nilai rujukan. (D,O)
4. Rentang nilai normal dan rentang nilai rujukan dievaluasi secara
berkala dan direvisi jika diperlukan. (D,W)

Kriteria
5.8.6. Pemantapan mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi
untuk setiap pemeriksaan laboratorium

Pokok Pikiran:
 Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan u
paya pemantapan mutu internal maupun eksternal di Puskesmas. Pe
mantapan mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan per
alatan laboratorium yang digunakan dan sesuai dengan peraturan pe
rundangan yang berlaku.
 Puskesmas wajib mengikuti PME secara periodik yang diselenggarakan ol
eh institusi yang ditetapkan oleh pemerintah
 Uji silang adalah kegiatan untuk menilai mutu dan kesesuaian hasil pem
eriksaan secara periodik dan berkesinambungan dengan mengirimka
n sampel yang sama ke laboratorium lain/rujukan.

Elemen Penilaian:
 -91-

1. Tersedia kebijakan dan prosedur pemantapan mutu pelayanan

laboratorium (R)
2. Terdapat bukti dilakukan pemantapan mutu internal (D,O,W)
3. Terapat bukti dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap
pelayanan laboratorium oleh pihak yang kompeten. (D, W)
4. Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan tindak lanjut perbaikan.
(D,W)

Standar
5.9. Manajemen obat dan bahan medis habis pakai dikelola sesuai
kebijakan dan prosedur.
Obat, dan bahan medis habis pakaitersedia dandikelola sesuai
ketentuan untuk memenuhi kebutuhan pasien

Kriteria
5.9.1. Berbagai jenis obat dan bahan medis habis pakai yang sesuai dengan
kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai

Pokok Pikiran:
 Puskesmas menetapkan jenis dan jumlah obat, dan bahan medis hab
is pakai berdasarkan kebutuhan.
 Puskesmas dalam menyusun daftar obat (formularium) mengacu for
mularium yang ditetapkan.
 Dalam hal ruang farmasi Puskesmas belum dapat melakukan pelaya
nan obat Program Rujuk Balik (PRB), maka obatnya disediakan oleh
Apotek yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan
 Pemilihan obat adalah suatu proses kerja sama/kolaboratif yang me
mpertimbangkan baik kebutuhan dan keselamatan pasien maupun k
ondisi ekonomisnya. Kadang-kadang terjadi kehabisan obat karena te
rlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional atau sebab lain yan
g tidak diantisipasi dalam pengendalian inventaris yang normal. Ada
suatu proses untuk mengingatkan para dokter/dokter gigi tentang ke
kurangan obat tersebut dan saran untuk penggantinya.
 Rantai manajemen pengadaan obat adalah suatu rangkaian kegiatan
yang meliputi prosespemilihan dan perencanaan kebutuhan, pengada
an, penerimaan, penyimpanan, pendistribusian, dan penggunaan oba
t.
 Kebijakan, pedoman, dan prosedur-prosedur pelayanan farmasi haru
s disusun sebagai acuan dalam pelayanan, meliputi:
1. Kebijakan dan pedoman pelayanan farmasi
2. Kebijakan dan prosedur pengadaan, penyediaan dan penggunaa
n obat, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai
3. Kebijakan dan prosedur perencanaan kebutuhan obat dan baha
n medis habis pakai
4. Kebijakan dan prosedur yang mengatur: proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat
5. Kebijakan dan prosedur penggunaan obat-obatan pasien rawat i
nap, yang dibawa sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
6. Kebijakan dan prosedur untuk menjaga tidak terjadinya pemberi
an obat yang kedaluwarsa kepada pasien
7. Kebijakan dan prosedur jika terjadi kekosongan obat
 -92-

8. Monitoring dan pengendalian pengadaan, penyediaan dan pengg

unaan obat
9. Pengelolaan rantai distribusi dan pengadaan obat
10. Ketersediaan formularium obat
 Formularium Nasional merupakan daftar obat terpilih yang dibutuhk
an dan harus tersedia di Puskesmas.

Elemen Penilaian:
1. Disusun dan ditetapkan Kebijakan, Pedoman dan prosedur-prosedur
Pelayanan Farmasi di Puskesmas. (R)
2. Disusun rencana kebutuhan obat dan bahan medis habis pakai
berdasarkan kebutuhan pelayanan. (R)
3. Dilakukan pengelolaan rantai distribusi dan pengadaan obat sesuai
dengan peraturan perundangan. (D,O,W)
4. Tersedia pelayanan farmasi selama tujuh hari dalam seminggu dan
24 jam pada Puskesmas yang memberikan pelayanan gawat darurat.
(O)
5. Tersedia daftar formularium obat Puskesmas.(D)
6. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan dan
ketersediaan obat dibandingkan dengan formularium nasional. (D,W)

Kriteria
5.9.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan
prosedur yang efektif.

Pokok Pikiran:
 Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengeta
huan dan pengalaman yang spesifik. Puskesmas bertanggung jawab
untuk mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalama
n sesuai persyaratan dan yang juga diizinkan berdasarkan lisensi, ser
tifikasi, undang-undang atau peraturan untuk pemberian obat. Dala
m situasi emergensi, perlu diidentifikasi petugas tambahan yang diizi
nkan untuk memberikan obat. Untuk menjamin agar obat tersedia de
ngan cukup dan dalam kondisi baik, tidak rusak, dan tidak kedaluwa
rsa, maka perlu ditetapkan dan diterapkan kebijakan pengelolaan ob
at mulai dari proses analisis kebutuhan, pemesanan, pengadaan, pen
distribusian, pelayanan peresepan, pencatatan dan pelaporan.
 Apabila persyaratan petugas yang diberi kewenangan dalam penyediaan
obat tidak dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat pelatihan khu
sus tentang penyediaan obat.
 Untuk Puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh pasien/pengobatan
sendiri, baik yang dibawa ke Puskesmas atau yang diresepkan atau d
ipesan di Puskesmas, diketahui dan dicatat dalam status pasien. Har
us dilaksanakan pengawasan penggunaan obat, terutama obat-obat p
sikotropika sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

Elemen Penilaian:
1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak memberikan resep dan
petugas yang berhak memberikan obat. (R)
2. Terdapat ketentuan tentang penulisan resep untuk obat-obat
psikotropika, narkotika, dan obat-obat lain yang perlu diwaspadai
(high alert). (R)
3. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggunaan obat pasien rawat
inap yang dibawa sendiri oleh pasien. (R)
 -93-

4. Peresepan dan pemberian obat dilakukan sesuai dengan kebijakan

dan prosedur yang ditetapkan. (D, O, W)
5. Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu diwaspadai
(high alert). (R)
6. Penggunaan obat pasien rawat inap yang dibawa sendiri oleh pasien
dilaksanakan sesuai prosedur. (D, O, W)
7. Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi pengawasan
penggunaan dan pengelolaan obat yang dilakukan oleh Dinas
Kesehatan daerah Kabupaten/Kota. (D, W)

Kriteria
5.9.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan,
penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien serta
penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak

Pokok Pikiran:
 Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamana
n terhadap obat yang tersedia harus dilakukan mulai dari proses pen
gadaan, penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian obat kepad
a pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa dan/atau rusak. P
uskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam penyampaian
obat kepada pasien agar pasien memahami indikasi, dosis, cara peng
gunaan obat, dan efek samping yang mungkin terjadi.

Elemen Penilaian:
1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat dan pelaksanaan
penyimpanan sesuai dengan persyaratan. (R,O,W)
2. Pemberian obat kepada pasien disertai dengan label obat yang jelas:
nama, dosis, waktu, cara pemakaian obat, dan tanggal kadaluwarsa.
(O,W)
3. Pemberian obat disertai dengan informasi penggunaan obat,
kemungkinan efek samping dan efek yang tidak diharapkan, dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga pasien.(O,W)
4. Petugas menjelaskan petunjuk tentang penyimpanan obat di rumah.
(O,W)
5. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan obat yang
kadaluarsa/rusak/ditarik dari peredaran. (R)
6. Obat kadaluarsa/rusak/ditarik dari peredaran dikelola sesuai
kebijakan dan prosedur.(D,W)

Kriteria
5.9.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang
diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu harus
didokumentasikan dalam rekam medis pasien

Pokok Pikiran:
 Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bers
ama untuk memantau pasien yang mendapat obat. Tujuan pemantau
an adalah untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasie
n atau penyakitnya dan untuk mengevaluasi pasien terhadap kejadia
n efek samping obat.
 -94-

 Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuai
kan dengan memperhatikan pemberian obat secara rasional. Sudah s
eharusnya dilakukan pemantauan secara ketat respons pasien terha
dap dosis pertama obat yang baru diberikan kepada pasien. Pemanta
uan dimaksudkan untuk mengidentifikasi respons terapetik yang dia
ntisipasi maupun reaksi alergik, interaksi obat yang tidak diantisipas
i, untuk mencegah risiko bagi pasien. Memantau efek obat termasuk
mengobservasi dan mendokumentasikan setiap kejadian salah obat
(medication error)
 Perlu disusun kebijakan tentang identifikasi, pencatatan dan pelaporan s
emua kejadian salah obat (medication error) yang terkait dengan peng
gunaan obat, misalnya: salah peresepan obat, salah penyerahan obat,
salah pelabelan obat, salah dosis, salah rute pemberian, salah
frekuensi pemberian, memberikan obat salah orang.
Elemen Penilaian:
1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mencatat, memantau efek
obat, dan melaporkan bila terjadi efek samping penggunaan obat (R)
2. Efek obat, efek samping obat dan kejadian alergi didokumentasikan
dalam rekam medis. (D)
3. Kejadian efek samping obat dan alergi ditindaklanjuti dan
didokumentasikan. (D)

Kriteria
5.9.5. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan
dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas

Pokok Pikiran:
 Puskesmas mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan k
esalahan obat dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC). Proses termasuk m
endefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC, menggunakan format p
elaporan yang ditentukan serta mengedukasi staf tentang proses dan
pentingnya pelaporan. Definisi-definisi dan proses-proses dikembang
kan melalui proses kerjasama yang mengikutsertakan semua yang te
rlibat di berbagai langkah dalam manajemen obat. Proses pelaporan a
dalah bagian dari program mutu dan program keselamatan pasien di
Puskesmas. Perbaikan dalam proses pengobatan dan pelatihan staf di
gunakan untuk mencegah kesalahan di kemudian hari.

Elemen Penilaian:
1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan melaporkan
kesalahan obat dan KNC. (R)
2. Ditetapkan petugas kesehatan yang bertanggung jawab mengambil
tindakan terhadap pelaporan kesalahan obat dan KNC. (R)
3. Kesalahan obat dan KNC dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku. (D)
4. Kejadian kesalahan obat dan KNC ditindaklanjuti, dan digunakan
untuk memperbaiki proses pengelolaan dan pelayanan obat. (D, W)

Kriteria
5.9.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana
disimpan di luar farmasi.

Pokok Pikiran:
 -95-

 Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergen

si yang tepat adalah sangat penting. Perlu ditetapkan lokasi penyimp
anan obat emergensi di tempat pelayanan dan obat-obat emergensi y
ang harus disuplai ke lokasi tersebut. Untuk memastikan akses ke ob
at emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia prosedur untuk me
ncegah penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap obat di
maksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilamana digu
nakan, rusak atau kedaluwarsa. Keseimbangan antara akses, kesiap
an, dan keamanan dari tempat penyimpanan obat emergensi perlu
dipenuhi.

Elemen Penilaian
1. Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana obat emergensi
disimpan, dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian. (R)
2. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan diperlukan atau
dapat terakses segera untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
emergensi. (O)
3. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat waktu sesuai
kebijakan Puskesmas setelah digunakan atau bila kadaluwarsa atau
rusak atau ditarik dari peredaran. (D,W)

Standar
5.10. Pelayanan Radiodiagnostik dilaksanakan sesuai peraturan
perundangan.
Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien,
dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan mematuhi persyaratan
perundangan yang berlaku

Kriteria
5.10.1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan
pasien, dan memenuhi standar nasional, peraturan perundangan
yang berlaku.

Pokok Pikiran:
 Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerj
a, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis, dapat disediakan pelaya
nan radiodiagnostik sebagai upaya untuk meningkatkan ketepatan d
alam menetapkan diagnosis.
 Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan k
etentuan dan peraturan perundangan yang berlaku untuk menjaga k
eselamatan pasien, masyarakat dan petugas.

Elemen Penilaian:
 -96-

1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar nasional dan

peraturan perundangan yang berlaku. (D, O, W)
2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan untuk memenuhi kebutuhan
pasien sesuai dengan ketersediaan sumber daya di Puskesmas. (D, O,
W)

Kriteria
5.10.2. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi.

Pokok Pikiran:
 Puskesmas memiliki suatu program aktif dalam manajemen risiko danke
amanan radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan radiodiag
nostik yang mencerminkan antisipasi risiko dan bahaya yang dihada
pi dan upaya untuk mencegah dan meminimalkan risiko. Program ter
sebut dikoordinasikan dengan program manajemen risiko dan keama
nan lingkungan Puskesmas, yang mengatur praktik yang aman dan l
angkah pencegahan bahaya bagi pasien, petugas dan karyawan yang
lain..
 Program manajemen risiko dan keamanan radiasi termasuk :
 Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan sta
ndar dan peraturan perundangan yang berlaku.
 Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan ba
han infeksius dan berbahaya.
 Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktik dan antisipa
si bahaya yang dihadapi.
 Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur d
an praktik keselamatan kerja.
 Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya ba
han berbahaya yang baru diketahui dan digunakan.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan, pedoman, dan prosedur pengamanan
pelayanan radiodiganostik. (R)
2. Disusun program manajemen risiko dan keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya yang bisa terjadi di
dalam atau di luar unit kerja. (R)
3. Program keamanan merupakan bagian dari program manajemen
risiko dan keselamatan lingkungan di Puskesmas, dan wajib
dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun atau bila ada
kejadian.(R)
4. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi diimbangi dengan
prosedur atau peralatan khusus untuk mengurangi risiko (seperti
apron timah, badge radiasi, dan yang sejenis) (D,O,W)
5. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan. (D,W)
6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik mendapat pendidikan
untuk prosedur baru dan bahan berbahaya. (D, W)

Kriteria
5.10.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik menginterpretasi hasil, dan melaporkan
hasil pemeriksaan.
 -97-

Pokok Pikiran:
 Pimpinan Puskesmas menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiag
nostik yang melaksanakan pemeriksaan diagnostik, siapa yang komp
eten menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan
hasil.
 Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengala
man, dan keterampilan yang memadai.
 Jika tidak tersedia tenaga yang kompeten, maka dapat dilakukan kerjasa
ma dengan fasilitas pelayanan kesehatan yang memiliki kewenangan
tersebut.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan petugas yang melakukan pemeriksaan diagnostik. (R)
2. Interpertasi hasil pemeriksaan dilakukan oleh petugas yang
kompeten(D,W)

Kriteria
5.10.4. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan
yang ditetapkan.

Pokok Pikiran:
 Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostik perlu dit
etapkan. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka waktu didasarkan pa
da kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan pe
mberi pelayanan klinis. Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat darur
at, pemeriksaan diluar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam
ketentuan ini.
 Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus
diberi perhatian khusus dalam proses pengukuran mutu. Hasil peme
riksaan radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan kontrak pelayana
n oleh pihak di luar Puskesmas dilaporkan sesuai dengan kebijakan
atau ketentuan dalam kontrak.

Elemen Penilaian
1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang waktu pelaporan hasil
pemeriksaan.(R)
2. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam kerangka waktu untuk
memenuhi kebutuhan pasien. (D, O, W)
3. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan diukur, dimonitor, dan
ditindaklanjuti. (D,W)

Kriteria:
5.10.5. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiodiagnostik
diperiksa, dirawat dan dikalibrasi secara teratur, dan disertai catatan
memadai yang dipelihara dengan baik.

Pokok Pikiran:
 Petugas yang menangani peralatan radiodiagnostik bekerja untuk menja
min bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan ya
ng dapat diterima dan aman bagi para operator dan pasien. Program
pengelolaan peralatan radiologi meliputi:
 Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
 -98-

 Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, pera

watan.
 Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan
bahaya, penarikan kembali, laporan insiden, masalah dan kegagalan.
 Mendokumentasi program pengelolaan
 Frekuensi pengujian (testing), perawatan, dan kalibrasi berhubungan de
ngan pemakaian peralatan dan riwayat pelayanannya didokumentasi
/dicatat.

Elemen Penilaian:
1. Ada program pemeliharaan peralatan radiologi dan dilaksanakan. (R)
2. Program termasuk inventarisasi peralatan. (R)
3. Program termasuk inspeksi dan testing peralatan.(R)
4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan. (R)
5. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut. (R)
6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua pengujian (testing),
perawatan dan kalibrasi peralatan. (D)

Kriteria:
5.10.6. Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.

Pokok Pikiran:
 Kebutuhan akan film, reagensia dan perbekalan lain ditetapkan secara te
ratur untuk menjamin pelayanan dapat diberikan sesuai kebutuhan
dan tepat waktu. Proses untuk memesan atau menjamin tersedianya
film, reagensia dan perbekalan penting lain perlu dilaksanakan secar
a efektif.
 Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetap
kan yang memasukkan juga rekomendasi perusahaan pembuat. Eval
uasi periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin aku
rasi dan presisi hasil pemeriksaan.

Elemen Penilaian:
1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan pentingditetapkan. (R)
2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain tersedia.(D,O)
3. Semua perbekalan disimpan dan didistribusi sesuai dengan
pedoman.(O,W)
4. Semua perbekalan dievaluasi secara periodik untuk akurasi dan
hasilnya.(D,W)
5. Semua perbekalan diberi label secara lengkap dan akurat (O,W)

Kriteria:
5.10.7. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.

Pokok Pikiran:
 Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan
pelayanan radiodiagnostik yang unggul.
 Prosedur kontrol mutu termasuk:
 Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi
 Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang ko
mpeten
 -99-

 Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teriden

tifikasi
 Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan

Elemen Penilaian:
1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiodiagnostik. (R)
2. Dilaksanakan program kontrol mutu termasuk validasi metode tes,
pengawasan harian hasil pemeriksanaan, perbaikan cepat bila
ditemukan kekurangan. (D)
 -100-

BAB 6. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Standar
6.1. Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan
Peningkatan mutu dilakukan melalui upaya perbaikan berkesi
nambungan, upaya keselamatan pasien, dan upaya pencegahan
dan pengendalian infeksi untuk meminimalkan risiko bagi pasi
en, sasaran UKM, masyarakat, dan lingkungan.

Kriteria
6.1.1. Kepala Puskesmas menetapkan tim atau petugas yang diberi
tanggung jawab mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, tim
atau petugas yang diberi tanggung jawab pencegahan dan pengendali
an infeksi, tim atau petugas yang diberi tanggung jawab manajemen
fasilitas dan keselamatan, yang harus bertanggung jawab untuk mem
budayakan, mengkoordinasikan, serta memonitor kegiatan peningkat
an mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, pencegahan dan pe
ngendalian infeksi, manajemen fasilitas dan keselamatan.

Pokok Pikiran:
 Agar upaya-upaya peningkatan mutu, keselamatan pasien,
manajemen risiko, pencegahan dan pengendalian infeksi, serta
manajemen fasilitas dan keselamatan, dapat dikelola dengan baik,
konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai, maka perlu
ditetapkan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab mutu,
keselamatan pasien, manajemen risiko, tim atau petugas yang diberi
tanggung jawab pencegahan dan pengendalian infeksi, tim atau
petugas yang diberi tanggung jawab dalam manajemen fasilitas dan
keselamatan.
 Penunjukkan dan persyaratan kompetensi ketua tim atau petugas
yang diberi tanggung jawab ditentukan oleh Kepala Puskesmas.
Persyaratan kompetensi tersebut antara lain adalah: sarjana
kesehatan, mempunyai kapasitas terkait pengelolaan mutu,
keselamatan pasien;manajemen risiko; pencegahan dan pengendalian
infeksi;manajemen fasilitas dan keselamatan; mempunyai
pengalaman kerja di Puskesmas.
 Para tim atau petugas yang bertanggung jawab tersebut, mempunyai
tugas untuk melakukan fasilitasi, koordinasi, pemantauan, dan
membudayakan kegiatan peningkatan mutu, keselamatan pasien,
manajemen risiko, pencegahan dan pengendalian infeksi, serta
manajemen fasilitas dan keselamatan, untuk menjamin pelaksanaan
kegiatan dilakukan secara konsisten dan berkelanjutan.
 Perlu ditetapkan regulasi tentang peningkatan mutu, keselamatan
pasien, manajemen risiko, pencegahan dan pengendalian infeksi,
serta manajemen fasilitas dan keselamatan, yang menjadi acuan bagi
Kepala Puskesmas, penanggung jawab upaya pelayanan Puskesmas
dan koordinator/pelaksana kegiatan Puskesmas.
 -101-

Elemen Penilaian:
1. Kepala Puskesmas menetapkan tim atau petugas yang diberi
tanggung jawab mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, yang
memenuhi persyaratan kompetensi beserta uraian tugasnya. (R, D,
W)
2. Kepala Puskesmas menetapkantim atau petugas yang diberi
tanggung jawab pencegahan dan pengendalian infeksi, yang
memenuhi persyaratan kompetensi beserta uraian tugasnya. (R, D,
W)
3. Kepala Puskesmas menetapkan tim atau petugas yang diberi
tanggung jawab manajemen fasilitas dan keselamatan, memenuhi
persyaratan kompetensi beserta uraian tugasnya. (R, D, W) (lihat juga
P5KP 2.1.3)
4. Kepala Puskesmas menetapkan regulasi peningkatan mutu,
keselamatan pasien, manajemen risiko, pencegahan dan
pengendalian infeksi, serta manajemen fasilitas dan keselamatandi
Puskesmas. (R)

Kriteria
6.1.2. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, program
manajemen risiko, program pencegahan dan pengendalian infeksi,
serta program manajemen fasilitas dan keselamatandisusun, dilaksa
nakan, diawasi, dikendalikan, dan dinilai secara kolaboratif

Pokok Pikiran:
 Kepala Puskesmas perlu memfasilitasi, mengalokasikan, dan
menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien, manajemen risiko,
pencegahan dan pengendalian infeksi, serta manajemen fasilitas dan
keselamatan sesuai dengan ketersediaan anggaran dan sumber daya
yang ada di Puskesmas
 Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, program
manajemen risiko, program pencegahan dan pengendalian infeksi,
serta programmanajemen fasilitas dan keselamatan disusun secara
kolaboratif sejak perencanaan, pelaksanaan, pengawasan,
pengendalian, dan penilaian
 Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, program
manajemen risiko, program pencegahan dan pengendalian infeksi,
serta programmanajemen fasilitas dan keselamatan sesuai dengan
perkembangan kebutuhan dan harapan masyarakat, perubahan
regulasi, perkembangan teknologi dan perubahan pedoman dalam
rangka upaya-upaya perbaikan berkesinambungan untuk
memperbaiki perencanaan maupun pelaksanaan kegiatan pelayanan
 Proses, hasil kegiatan, penilaian dan tindak lanjut program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien, program manajemen
risiko, program pencegahan dan pengendalian infeksi, serta
programmanajemen fasilitas dan keselamatan, didokumentasikan,
disosialisasikan, dan dikomunikasikan kepada semua petugas
kesehatan yang memberikan pelayanan.
-102-
 -103-

Elemen Penilaian:
1. Disusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
program manajemen risiko, program pencegahan dan pengendalian
infeksi, serta programmanajemen fasilitas dan keselamatan. (R)
2. Kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien, manajemen
risiko, pencegahan dan pengendalian infeksi, serta manajemen
fasilitas dan keselamatan, dilaksanakan sesuai dengan program yang
disusun. (D, W)
3. Dilakukan pengawasan, pengendalian,penilaian, tindak lanjut, dan
upaya perbaikan berkesinambungan terhadap pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien, program manajemen
risiko, program pencegahan dan pengendalian infeksi, serta
programmanajemen fasilitas dan keselamatan. (D,O,W)

Kriteria
6.1.3. Kepala Puskesmas dantim atau petugas yang diberi tanggung jawab
mutudan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan
peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan
indikator mutu

Pokok Pikiran:
 Kepala Puskesmas, tim atau petugas yang diberi tanggung jawab mut
u dan keselamatan pasien,petugas yang diberi tanggung jawab
indikator, petugas yang diberi tanggung jawab untuk mengumpulkan
data, dan petugas yang diberi tanggung jawab untuk validasi data,
harus bertanggung jawab dan memerlukan peran serta aktif dalam
peningkatan mutu secara berkesinambungan. Dalam hal
keterbatasan tenaga, maka petugas yang diberi tanggung jawab
untuk validasi data dapat dirangkap oleh petugas penanggung jawab
indikator
 Pemilihan indikator berdasarkan prioritasnya dapat meliputi
indikator prioritas Puskesmas yang menjadi tanggung jawab Kepala
Puskesmas dan indikator prioritas jenis pelayanan yang menjadi
tanggung jawab penanggung jawab pelayanan.
 Pemilihan prioritas didasarkan pada proses yang berimplikasi risiko
tinggi (high risk), melibatkan populasi dalam volume besar (high
volume), melibatkan biaya besar bila tidak dikelola dengan baik (high
cost), capaian kinerja rendah (bad performance), atau cenderung
menimbulkan masalah (problem prone). (lihat juga PASP 1.1.4)
 Prioritas berdasarkan capaian kinerja, kendala, atau hambatan dala
m pelaksanaan kegiatan, adanya ketidakpuasan sasaran, dan ketidak
sesuaian terhadap kerangka acuan atau jadwal pelayanan yang disus
un, dan perubahan kebijakan pemerintah atau pemerintah daerah ter
kait dengan penyelenggaraan Admen, pelayanan UKM, dan UKP Pusk
esmas
 Setiap indikator agar dibuat profilnya atau gambaran singkat tentang
indikator tersebut yang antara lain meliputi:
a. judul indikator,
b. dasar pemikiran/alasan pemilihan indikator,
c. dimensi mutu,
 -104-

d. tujuan,
e. definisi operasional,
f. tipe indikator,
g. satuan pengukuran,
h. numerator,
i. denominator,
j. target pencapaian,
k. kriteria inklusi dan eksklusi,
l. formula pengukuran,
m. desain pengumpulan data,
n. sumber data,
o. populasi atau sampel,
p. frekuensi pengumpulan data,
q. periode waktu pelaporan data,
r. periode analisis data,
s. penyajian data,
t. instrumen pengambilan data
u. penanggung jawab indikator
 Indikator mutu yang sudah tercapai dan dapat dipertahankan selama
tahun berjalan maka dapat diganti dengan indikator mutu prioritas
baru. Indikator mutu yang belum mencapai target dapat tetap diukur
di tahun berikutnya. (lihat juga PASP 1.1.4)
 Jika prioritas indikator yang dipilih sama di beberapa unit pelayanan
(contoh: indikator kepatuhan cuci tangan) maka tim atau petugas
yang diberi tanggung jawab mutu melakukan koordinasi dalam peng
umpulan data. Jika prioritas indikator yang dipilih terkait di beberap
a unit pelayanan (contoh: pengukuran waktu tunggu rawat jalan dan
waktu tunggu rekam medis), maka tim atau petugas yang diberi
tanggung jawab mutu melakukan integrasi dalam pengumpulan data.
Koordinasi dan integrasi sistem pengukuran akan memberikan kese
mpatan adanya penyelesaian dan perbaikan terintegrasi.
 Kepala Puskesmas, tim atau petugas yang diberi tanggung jawab mut
u dan keselamatan pasien,petugas penanggung jawab indikator,
petugas yang diberi tanggung jawab untuk mengumpulkan data,
petugas yang diberi tanggung jawab untuk validasi data,
mendapatkan peningkatan kapasitas pengelolaan data.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan indikator mutu prioritas Puskesmas (lihat juga PASP 1.1.4)
dan indikator mutu prioritas pelayanan (lihat juga PASP 1.1.1).(R)
2. Setiap indikator yang dilengkapi dengan profil indikator yang meliputi a)
sampai u) di pokok pikiran. (D)
3. Pengumpulan dan analisis data dilakukan oleh petugas yang diberi
tanggung jawab untuk mengumpulkan data, petugas yang diberi
tanggung jawab untuk validasi data, dan petugas penanggung jawab
indikator (D, W)
4. Puskesmas menyelenggarakan kegiatan peningkatan kapasitas
pengelolaan data bagi tim atau petugas yang diberi tanggung jawab mutu
dan keselamatan pasien,petugas penanggung jawab indikator, petugas
yang diberi tanggung jawab untuk mengumpulkan data, petugas yang
diberi tanggung jawab untuk validasi data. (D,W)
 -105-

Kriteria
6.1.4. Dilakukan validasi terhadap hasil pengukuran indikator mutu untuk
menjamin data yang dikumpulkan valid untuk peningkatan mutu
dan penyampaian informasi kepada masyarakat.

Pokok Pikiran:
 Untuk menjamin bahwa data dari masing-masing indikator mutu
yang dikumpulkan dapat dimanfaatkan untuk perbaikan mutu dan
menyampaikan informasi tentang mutu pelayanan puskesmas perlu
dilakukan proses validasi data. Validasi data dilakukan jika:
a. Terdapat indikator baru yang diterapkan untuk menilai mutu
pelayanan
b. Terdapat indikator mutu yang akan ditampilkan kepada
masyarakat melalui media informasi yang ditetapkan
c. Terdapat perubahan pada metode pengukuran yang ada, antara
lain: perubahan numerator atau denominator, perubahan metode
pengumpulan, perubahan sumber data, perubahan subjek
pengumpulan data, perubahan definisi operasional dari indikator.
 Validasi penting untuk dilakukan agar data indikator mutu akurat
untuk mendukung keputusan yang diambil terkait dengan
perubahan kebijakan maupun upaya perbaikan mutu, dan untuk
mendukung kesahihan data yang disampaikan pada masyarakat.
 Validasi data dapat dilakukan terhadap sumber data, definisi
operasional numerator dan denominator, membandingkan hasil
pengukuran ulang dengan sumber data yang sama, atau
membandingkan hasil pengukuran dengan menggunakan sumber
data yang lain untuk mencocokkan hasil pengukuran yang telah
dilakukan.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan petugas atau tim yang bertanggung jawab untuk
melakukan validasi data indikator mutu. (R)
2. Ditetapkan prosedur dan metode untuk melakukan validasi data
hasil pengukuran indikator mutu. (R)
3. Dilakukan validasi data hasil pengukuran indikator sebagaimana
diminta pada pokok pikiran. (D, W)
4. Hasil validasi data digunakan untuk pengambilan keputusan, upaya
perbaikan mutu, dan untuk penyediaan informasi tentang capaian
mutu kepada masyarakat. (D, O, W)

Kriteria
 -106-

6.1.5. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dicapai dan

dipertahankan.

Pokok Pikiran:
 Informasi dari analisis data digunakan untuk mengidentifikasi potensi
perbaikan dan mengurangi atau mencegah kejadian yang merugikan.
Data memberikan kontribusi untuk pemahaman potensi perbaikan
terutama untuk indikator-indikator mutu prioritas yang sudah
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
 Metode untuk meningkatkan dan mempertahankan mutu dan
keselamatan pasien antara lain dapat menggunakan siklus Plan
(merencanakan perbaikan), Do (uji coba perbaikan), Study
(mempelajari/menganalisis hasil uji coba perbaikan), Action (menindak
lanjuti hasil analisis uji coba perbaikan).
 Setelah perbaikan direncanakan, dilakukan uji perubahan dengan
mengumpulkan data lagi selama masa uji yang ditentukan dan
dilakukan re-evaluasi untuk membuktikan bahwa perubahan adalah
benar menghasilkan perbaikan.Hal ini untuk memastikan bahwa ada per
baikan berkelanjutan dan ada pengumpulan data untuk analisis berkela
njutan.
 Perubahan yang efektif dimasukkan antara lain dalam bentuk penetapan
kebijakan, perbaikan standar prosedur operasional, pendidikan staf yan
g perlu dilakukan, dan replikasi di unit kerja yang lain. Perbaikan-perbai
kan yang dicapai dan dipertahankan oleh Puskesmas didokumentasikan
sebagai bagian dari manajemen peningkatan mutu dan keselamatan pasi
en dan program perbaikan.

Elemen Penilaian:
1. Puskesmas telah membuat rencana perbaikan terhadap mutu dan
keselamatan berdasarkan hasil capaian indikator mutu (D,W)
2. Puskesmas telah melakukan uji coba rencana perbaikan terhadap mutu
dan keselamatan pasien (D,W)
3. Puskesmas telah menerapkan/melaksanakan rencana perbaikan
terhadap mutu dan keselamatan pasien (D,W)
4. Tersedia data yang menunjukkan bahwa perbaikan bersifat efektif dan
berkesinambungan (D,W)
5. Ada bukti perubahan-perubahan regulasi yang diperlukan dalam
membuat rencana, melaksanakan dan mempertahankan perbaikan
(D,W)
6. Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan
laporan PMKP (D,W)
 -107-

Kriteria
6.1.6. Dilakukan kegiatan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas l
ain tentang indikator Puskesmas.

Pokok Pikiran:
 Dilakukan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan
pelayanan Puskesmas dengan Puskesmas lain.
 Kegiatan kaji banding merupakan kesempatan untuk belajar dari
pengelolaan dan pelaksanaan pelayanan di Puskesmas lain, dan akan
memberi manfaat bagi kedua belah pihak untuk perbaikan
pelaksanaan pelayanan Puskesmas.
 Kaji banding kinerja tidak harus dilakukan dengan cara visitasi ke
puskesmas mitra kaji banding, tetapi dapat memanfaatkan tehnologi
informasi.
 Kajibanding dapat difasilitasi oleh Dinas Kesehatan daerah
Kabupaten/Kota melalui pertemuan kajibanding antar Puskesmas,
atau dapat dilakukan atas insiatif beberapa Puskesmas untuk
bersama-sama melakukan kajibanding.
 Instrumen kajibanding yang disusun berisi hal-hal atau informasi
penting terkait yang ingin diketahui dan dipelajari, proses
pelaksanaan kegiatan (best practices), dan kesuksesan kinerja
program tertentu dari Puskesmas sasaran kaji banding.

Elemen Penilaian:
1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Pelayanan
Puskesmas menyusun rencana kaji banding dan instrumen kaji
banding. (R,D)
2. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana kaji banding.
(D, W)
3. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi peluang
perbaikan. (D, W)
4. Dilakukan tindak lanjut sesuai peluang perbaikan yang diidentifikasi.
(D,W)
5. Dilakukan penilaian terhadap tindak lanjutperbaikan yang
dilakukan. (D)

Kriteria
6.1.7. Kepala Puskesmas dan penanggung jawab melakukan pengawasan, p
engendalian kinerja, dan kegiatan perbaikan kinerja melalui audit int
ernal yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, ma
salah kinerja, risiko, maupun rencana pengembangan pelayanan

Pokok Pikiran:
 Kinerja Puskesmas dan upaya perbaikan mutu yang dilakukan perlu
dimonitor apakah mencapai target yang ditetapkan.
 -108-

 Audit internal merupakan salah satu mekanisme pengawasan dan

pengendalian yang dilakukan secara sistematis oleh tim audit
internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas
 Hasil temuan audit internal disampaikan kepada Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab atau Tim Mutu, Penanggung jawab atau Tim
Keselamatan Pasien, dan Penanggung jawab atau Tim PPI,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan pelaksana kegiatan
sebagai dasar untuk melakukan perbaikan.
 Jika ada permasalahan yang ditemukan dalam audit internal tetapi
tidak dapat diselesaikan sendiri oleh pimpinan dan karyawan
Puskesmas, maka permasalahan tersebut dapat dirujuk ke Dinas
Kesehatan daerah Kabupaten/Kota untuk ditindak lanjuti.

Elemen Penilaian:
1. Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal dengan uraian
tugas, wewenang, dan tanggung jawab yang jelas. (R)
2. Disusun rencana program audit internal tahunan dan kerangka
acuan unit sebagai acuan untuk melakukan audit dengan
penjadwalan yang jelas. (R)
3. Kegiatan audit internal dilaksanakan sesuai dengan rencana dan
kerangka acuan yang disusun. (D, W)
4. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada Kepala
Puskesmas, Tim Mutu, pihak yang diaudit dan unit terkait. (D)
5. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil
audit internal baik oleh penanggung jawab maupun pelaksana. (D)

Kriteria
6.1.8. Dilakukan tinjauan manajemen secara periodik yang bertujuan untu
k meninjau dan menilai efektivitas sistem manajemen untuk ditindak
lanjuti dengan perbaikan.

Pokok Pikiran:
 Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja direncanakan dan
dimonitor serta ditindaklanjuti.
 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Mutu secara periodik
melakukan pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas
umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal,
hasil penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan
kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan
tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan.
 Pertemuan tinjauan manajemen dipimpin oleh Penanggung jawab
Mutu.

Elemen Penilaian:
1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur pertemuan tin
jauan manajemen. (R)
 -109-

2. Kepala Puskesmas bersama dengan Tim Mutu merencanakan pertemu

an tinjauan manajemen. (D, W)

3. Dilaksanakan Pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas

umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses atau sistem penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, perubahan
sistem manajemen, maupun perubahan kebijakan mutu jika
diperlukan, serta membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan (D)
4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti
dan dievaluasi. (D)

Kriteria
6.1.9. Dilakukan audit klinis secara periodik untuk mengevaluasi
kesesuaian penyelenggaraan asuhan dengan panduan dan prosedur
praktik klinis

Pokok Pikiran
 Audit klinis merupakan suatu upaya evaluasi secara profesional terhada
p mutu pelayanan klinis yang diberikan kepada pasien dengan mengg
unakan rekam medis pasien yang dilaksanakan oleh profesi pemberi l
ayanan klinis.
 Profesi pemberi layanan klinis adalah tenaga kesehatan yang memberika
n asuhan kepada pasien terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bida
n, apoteker, nutrisionis dan tenaga kesehatan lain.
 Untuk memantau mutu pelayanan klinis yang dilaksanakan di Puskesm
as, tim audit klinis melakukan audit klinis minimal 1 tahun sekali de
ngan mengacu panduan dan prosedur praktik klinis yang telah diteta
pkan

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan, panduan, dan, prosedur audit klinis. (R)
2. Disusun tim audit klinis. (R)
3. Disusun kerangka acuan dan instrumen audit klinis. (R)
4. Audit klinis dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan yang
disusun. (D)
5. Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil audit untuk
perbaikan proses asuhan klinis. (D)

Standar
6.2. Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan
pasien dan pengembangan budaya keselamatan
Pelaporan insiden keselamatan pasien berhubungan dengan budaya
keselamatan di Puskesmas dan diperlukan untuk mencegah insiden
lebih lanjut atau berulang di masa mendatang yang akan membawa
dampak merugikan yang lebih besar bagi Puskesmas

Kriteria
 -110-

6.2.1 Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis, dan penyusunan

rencana penyelesaian masalah, upaya perbaikan, dan pencegahan
insiden keselamatan pasien

Pokok Pikiran:
 Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja
dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera
yang dapat dicegah pada pasien. Insiden keselamatan pasien terdiri atas
kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, kejadian tidak cedera,
kondisi potensial cedera, dan kejadian sentinel
 Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya Kejadi
an Tidak Diharapkan (KTD), yaitu cedera atau hasil yang tidak sesuai de
ngan harapan, yang terjadi bukan karena kondisi pasien tetapi oleh kare
na penanganan klinis (clinical management). Penanganan klinis yang tida
k sesuai kadang tidak menimbulkan cedera, maka kejadian ini disebut d
engan Kejadian Tidak Cedera (KTC).
 Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah semua situasi atau kondisi terkait
perawatan pasien yang berisiko pada keselamatan pasien
 Kejadian Nyaris Cedera (KNC) terjadi jika hampir saja dilakukan kesalah
an dalam manajemen klinis, tetapi kesalahan tersebut tidak jadi dilakuk
an.Keadaan-keadaan tertentu dalam pelayanan klinis, misalnya obat di p
elayanan farmasi tidak alfabetical, tidak ada LASA, tidak ada HIGH ALER
T, tidak ada tanda kedaluwarsa, selang yang sudah digunakan masih ter
pasang di tabung oksigen, tabung oksigen yang tidak difiksasi. Keadaan i
ni disebut kondisi berpotensi menyebabkan cedera (KPC)
 Sentinel suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang seri
us. Kejadian sentinel dapat berupa:
a. Kematian yang tidak diduga, termasuk dan tidak terbatas hanya
pada,
- kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit
pasien atau kondisi pasien (contoh, kematian akibat proses
transfer yang terlambat)
- kematian bayi aterm
- bunuh diri
b. Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien atau
kondisi pasien
c. Tindakan salah tempat, salah prosedur, salah pasien
d. Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke
rumah bukan rumah orang tuanya
e. Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat
kematian atau kehilangan fungsi secara permanen) atau pembunuha
n (yang disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter, pengunjung atau
vendor/pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan Puskesmas
 Insiden terkait dengan admen di antaranya insiden yang berhubungan
dengan sarana-prasarana (seperti: kegagalan fungsi alat medik, obat
rusak, kekosongan obat, pencahayaan kurang), sumber daya manusia
(seperti: serah terima pasien tidak dilakukan dengan baik, kompetensi
tidak memadai), dan lain-lain
 Insiden terkait dengan UKM adalah insiden yang terjadi saat
penyelenggaraan layanan dengan sasaran kegiatannya adalah
masyarakat
 -111-

 Insiden terkait dengan UKP adalah insiden yang terjadi akibat prosedur
atau pelayanan klinis (seperti: salah mencabut gigi sehat, efek samping
tindakan anestesi), pengelolaan obat (seperti: penulisan resep tidak
lengkap, pelabelan salah, memberikan obat dengan dosis yang tidak
sesuai, efek samping obat berat), tertular penyakit infeksi lain, dan lain-
lain.
 Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut
pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan
laporan insiden keselamatan pasien, analisis dan solusi untuk
pembelajaran.
 Sistem pelaporan diharapkan dapat mendorong individu di dalam
Puskesmas untuk peduli akan bahaya atau potensi bahaya yang dapat
terjadi pada pasien. Pelaporan juga penting digunakan untuk memonitor
upaya pencegahan terjadinya kesalahan (error) sehingga dapat
mendorong dilakukan investigasi. Di sisi lain pelaporan akan menjadi
awal proses pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama terulang
kembali.
 Puskesmas perlu menetapkan sistem pelaporan insiden yang meliputi:
kebijakan, alur pelaporan, formulir pelaporan, prosedur pelaporan,
insiden yang harus dilaporkan yaitu kejadian yang sudah terjadi,
potensial terjadi ataupun yang nyaris terjadi, siapa saja yang membuat
laporan, batas waktu pelaporan
 Setiap terjadi insiden harus dilaporkan paling lambat 2 x 24 jam ke Tim
keselamatan pasien dan sesuai dengan ketentuan waktu yang berlaku
kepada Dinas Kesehatan daerah kabupaten/kota.
 Dilakukan penilaian derajat risiko (Risk Grading) dari tiap insiden yang te
rjadi, untuk kemudian dilakukan investigasi sederhana atau Root Cause
Analysis (RCA), serta tindak lanjut sesuai dengan derajat risiko dari insid
en yang terjadi.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan regulasi pelaporan insiden. (R)
2. Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai prosedur yang ditetap
kan. (D)
3. Dilakukan tindak lanjut terhadap setiap insiden. (D,W)
4. Dilakukan pelaporan ke Dinas Kesehatan daerah Kabupaten/Kota ter
hadap insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai kerangka waktu yan
g ditetapkan (D)

Kriteria
6.2.2. Tenaga klinis pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki
perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu
dan budaya keselamatan.

Pokok Pikiran:
 Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menja
di tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang memberikan asuhan pa
sien.
 -112-

 Tenaga klinis adalah tenaga medis, perawat, bidan, dan tenaga kesehata
n lain yang bertanggung jawab melaksanakan asuhan pasien.
 Perilaku terkait budaya keselamatan berupa:
a. penyediaan layanan yang baik, termasuk pengambilan keputusan
bersama;
b. bekerja dengan pasien atau klien
c. bekerja dengan tenaga kesehatan lain
d. bekerja di dalam sistem layanan kesehatan
e. meminimalisir risiko
f. mempertahankan kinerja profesional
g. perilaku profesional dan beretika
h. memastikan pelaksanaan proses pelayanan yang terstandar
i. upaya peningkatan mutu dan keselamatan termasuk keterlibatan
dalam pelaporan dan tindak lanjut insiden
 Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang
ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan. Tenaga klinis p
erlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian pelayan
an dan melakukan upaya perbaikan baik pada sistem pelayanan mau
pun perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan, da
n budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.
 Indikator digunakan untuk mengukur keberhasilan kinerja seseorang at
au kelompok atau organisasi. Indikator adalah variabel ukuran atau t
olok ukur untuk mengetahui adanya perubahan/penyimpangan yang
dikaitkan dengan target/standar/nilai yang telah ditentukan. Indikat
or harus Spesific, Measurable, Achievable, Realistic,dan Timely (SMAR
T).

Elemen Penilaian:
1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam merencanakan dan
mengevaluasi mutu layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien. (D,O,W)
2. Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien pada
semua tenaga klinis pemberi asuhan.(D,W)
3. Setiap tenaga klinis memahami peran dalam meningkatkan mutu
layanan dan memperbaiki perilaku dalam pemberian layanan.(W)
4. Ditetapkan indikator-indikator untuk melakukan penilaian kinerja
tenaga klinis pemberi asuhan yang mencerminkan budaya
keselamatan pasien dan budaya perbaikan berkelanjutan (R)
5. Indikator disusun bersama dengan tenaga klinis pemberi asuhan
sebagai dasar dalam melakukan evaluasi kinerja tenaga klinis (D,W)
6. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga klinis dan perbaikan perilaku
dalam layanan klinis sebagai tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
kinerja (D,W)
Standar

6.3. Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk

melakukan identifikasi, mengurangi cedera, dan mengurangi
risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf.
Upaya manajemen risiko dilaksanakan melalui sebuah sistem yang
meliputi proses identifikasi, penetapan risk grading, dan pemanfaatan
berbagai model manajemen risiko
 -113-

6.3.1 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap

pasien, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan diidentifikasi
dan dianalisis

Pokok Pikiran:
 Pelaksanaan setiap kegiatan Puskesmas dapat menimbulkan risiko.
Risiko terhadap pasien, keluarga, masyarakat, petugas, dan
lingkungan perlu dikelola oleh penanggung jawab dan pelaksana
untuk mengupayakan langkah-langkah pencegahan dan/atau
minimalisasi risiko dan tidak memberi akibat negatif atau
merugikantersebut
 Manajemen risiko merupakan pendekatan proaktif yang komponen-
komponen pentingnya meliputi:
a. identifikasi risiko,
b. prioritas risiko,
c. pelaporan risiko,
d. manajemen risiko
e. invesigasi kejadian nyaris cedera (KNC) dan kejadian tidak
diharapkan (KTD)
f. manajemen terkait tuntutan (klaim) 
 Pelaksanaan identifikasi risiko sampai dengan terbentuknya rencana
pencegahan risiko dilaksanakan terintegrasi dan dikaji untuk menilai
sejauh mana, probabilitas risiko kerugian atau akibat negatif
mungkin terjadi, dan seberapa besar kemampuan untuk melakukan
upaya pencegahan dan mitigasi
 Register risiko harus disusun untuk membantu petugas Puskesmas
untuk mengenal dan mewaspadai kemungkinan risiko dan akibatnya
terhadap sasaran program, pasien, keluarga, masyarakat, petugas,
lingkungan, dan fasilitas
 Kategori risiko akan berhubungan dengan admen, UKP, dan UKM.
Kategori-kategori risiko antara lain dan tidak terbatas berikut ini:
a. strategis (terkait dengan pencapaian visi, misi, nilai, tujuan
organisasi);
b. operasional (rencana pengembangan dan berbagai upaya
pelayanan untuk mencapai tujuan organisasi, seperti sasaran
keselamatan pasien, manajemen pengobatan, pengendalian
infeksi, gizi, risiko sebagai akibat kondisi yang sudah lama
berlangsung)
c. finansial (ketersediaan, kecukupan, dan keberfungsian sumber
daya);
d. kepatuhan (kepatuhan terhadap regulasi, standar, prosedur);
e. reputasi (pandangan, stigma, kepuasan, perilaku kolektif menolak
layanan yang dirasakan oleh pasien, keluarga, masyarakat, dan
para pemangku kepentingan)
f. lingkungan meliputi gangguan kondisi fisik, lingkungan, dan
faktor-faktor lain seperti kebisingan, suhu, kelembaban,
pencahayaan, pencemaran bahan beracun/berbahaya, limbah
medis, sampah infeksius, atau cuaca
g. risiko lainnya
 Hasil analisis risiko harus dipertimbangkan dalam proses
perencanaan, sehingga upaya pencegahan dan mitigasi risiko sudah
direncanakan sejak awal serta disediakan sumber daya yang memadai
untuk pencegahan dan mitigasi risiko.
 -114-

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penerapan manajemen risiko. (R)
2. Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang mungkin terjadi dalam
area admen, UKM, dan UKP yang dituangkan dalam register risiko.
(D,W)
3. Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang mungkin terjadi terkait
kesehatan dan keselamatan kerja, sarana prasarana, dan infeksi yang
dituangkan dalam register risiko.(D,W)
4. Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang mungkin terjadi sesuai
dengan jenis-jenis pelayanan yang dituangkan dalam register risiko.
(D,W)
5. Dilakukan pelaporan, analisis sesuai dengan derajat risiko, dan
rencana tindak lanjut risiko yang telah diidentifikasi. (D, W)
6. Hasil analisis risiko dan program manajemen harus dipertimbangkan
dalam proses perencanaan. (D, W) (lihat juga PASP 1.1.3)

Kriteria

6.3.2 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap

pasien, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan yang telah diid
entifikasi dan dianalisis selanjutnya ditindak lanjuti

Pokok Pikiran:
 Manajemen risiko dapat berupa satu atau lebih sikap terhadap risiko
seperti menghindari, menerima, mitigasi (berupaya untuk
menurunkan risiko, dan transfer risiko (memindahkan tanggung
jawab manajemen risiko pada pihak lain).
 Satu alat/metode mitigasi yang dapat menyediakan analisis proaktif
terhadap proses kritis dan berisiko tinggi adalah failure mode effect
analysis (analisis efek modus kegagalan). Dipilih minimal satu proses
prioritas yang berisiko untuk dilakukan analisis efek modus
kegagalan setiap tahun.
 Untuk menggunakan alat ini atau alat-alat lainnya yang serupa
secara efektif, Kepala Puskesmas harus mengetahui dan mempelajari
pendekatan tersebut, menyepakati daftar proses yang berisiko tinggi
dari segi keselamatan pasien dan staf, dan kemudian menerapkan
alat tersebut pada proses prioritas risiko. Setelah analisis hasil,
pimpinan Puskesmas mengambil tindakan untuk mendesain ulang
proses-proses yang ada atau mengambil tindakan serupa untuk
mengurangi risiko dalam proses-proses yang ada.
 Proses pengurangan risiko ini dilaksanakan minimal sekali dalam
setahun dan didokumentasikan pelaksanaannya.

Elemen Penilaian:
1. Ada bukti Puskesmas telah melakukan failure mode effect analysis
(analisis efek modus kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko
tinggi yang diprioritaskan (D,W)
2. Puskesmas telah melaksanakan tindak lanjut hasil analisis modus
dampak kegagalan (FMEA) (D, W)
 -115-

Standar
6.4 Sasaran Keselamatan Pasien diterapkan dalam Upaya
Keselamatan Pasien
Puskesmas mengembangkan dan menerapkan sasaran keselamatan p
asien sebagai suatu upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan.
Kriteria
6.4.1 Proses Identifikasi pasien dilakukan dengan benar.

Pokok Pikiran:
 Kebijakan dan prosedur identifikasi pasien perlu disusun termasuk ident
ifikasi pasien pada kondisi tertentu.
 Salah identifikasi pasien dapat terjadi di Puskesmas baik pada proses pel
ayanan pasien sebagai akibat dari kondisi kesadaran pasien, perpind
ahan ruang rawat, dan kondisi lain yang menyebabkan terjadinya sal
ah identitas.
 Pada kondisi tertentu, misalnya pasien tidak mempunyai identitas, atau
mempunyai nama sama, pasien dengan penurunan kesadaran, tidak
dapat menyebutkan nama, dan tidak memiliki kartu identitas, dilaku
kan cara identifikasi yang tepat supaya tidak terjadi salah pasien.
 Identifikasi harus dilakukan minimal dengan dua cara yang relatif tidak
berubah, antara lain: nama pasien, nama lengkap tanggal lahir,atau
nomor rekam medis, dan tidak boleh menggunakan nomor kamar pas
ien atau lokasi pasien dirawat.
 Identifikasi dilakukan setiap akan melakukan prosedur diagnostik, tinda
kan, pemberian obat, dan pemberian diit.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur identifikasi pasien. (R)
2. Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur
diagnostik, tindakan, pemberian obat, dan pemberian diit, sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)
3. Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi khusus antara
lain pada pasien yang tidak mempunyai identitas, atau mempunyai
nama sama.(D,O,W)

Kriteria
6.4.2 Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian
asuhan ditetapkan dan dilaksanakan

Pokok Pikiran:
 Kesalahan pembuatan keputusan klinis, tindakan, dan pengobatan dapa
t terjadi akibat komunikasi yang tidak efektif dalam proses asuhan p
asien
 Komunikasi yang tidak efektif antara lain terjadi pada saat pemberian pe
rintah secara verbal, pemberian perintah verbal melalui telpon, penya
mpaian hasil kritis pemeriksaan penunjang diagnosis, serah terima
 -116-

antar shift, dan pemindahan pasien dari unit yang satu ke unit yang l
ain.
 Kebijakan dan prosedur komunikasi efektif perlu disusun dan diterapka
n dalam penyampaian pesan verbal, pesan verbal lewat telpon, penya
mpaian nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang diagnosis, serah teri
ma pasien pada serah terima jaga maupun serah terima dari unit
yang satu ke unit yang lain, misalnya untuk pemeriksaan penunjang,
dan pemindahan pasien ke unit lain.
 Pelaporan kondisi pasien dalam komunikasi verbal atau lewal telpon
antara lain dapat dilakukan dengan menggunakan tehnik SBAR
(Situation, Background, Asessment, Recommendation)
 Pelaksanaan komunikasi efektif verbal atau lewat telpon ditulis lengkap,
dibaca ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi kepada pemberi
pesan.
 Nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang yang berada di luar rentang
angka normal secara mencolok yang menunjukkan keadaan berisiko
tinggi atau mengancam jiwa harus ditetapkan dan segera dilaporkan
oleh tenaga klinis yang bertanggung jawab dalam pelayanan
penunjang kepada dokter penanggung jawab pasien sesuai dengan
ketentuan waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas, termasuk
pemeriksaan yang dilakukan oleh perawat atau bidan langsung di
tempat perawatan pasien (point of care testing), misalnya pemeriksaan
gula darat sewaktu yang dilakukan oleh perawat di tempat perawatan
pasien.
 Pelaksanaan serah terima pasien dilakukan dengan tehnik SBAR,
memperhatikan kesempatan untuk bertanya dan memberi penjelasan
(readback, repeat back), menggunakan formulir yang baku, dan berisi
informasi kritikal yang harus disampaikan antara lain: tentang
status/kondisi pasien, pengobatan, rencana asuhan, tindak lanjut
yang harus dilakukan, adanya perubahan status/kondisi pasien yang
signifikan, dan keterbatasan maupun risiko yang mungkin dialami
oleh pasien.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur komunikasi efektif dalam pemberian
asuhan (R)
2. Dilakukan pelatihan komunikasiefektif kepada tenaga klinis pemberi
asuhan (D,W)
3. Pesan secara verbal atau lewat telpon ditulis lengkap, dibaca ulang oleh
penerima pesan, dan dikonfirmasi kepada pemberi pesan (D,O,W,S)
4. Penyampaian nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang diagnostik ditulis
lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh
pemberi pesan dilakukan sesuai prosedur, dan dicatat dalam rekam
medis (D,O,W,S)
5. Ditetapkan kebijakan nilai kritis untuk pemeriksaan penunjang
diagnostik (R)
6. Diidentifikasi siapa dan kepada siapa hasil kritis tes diagnostik
dilaporkan dan informasi apa yang didokumentasikan dalam rekam
medis.)
7. Proses komunikasi serah terima pasien yang memuat hal-hal kritial
dilakukan secara konsisten sesuai dengan prosedur, metoda, dan
menggunakan form yang dibakukan (D,O,W,S)

Kriteria
 -117-

6.4.3 Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang

perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan

Pokok Pikiran:
 Pemberian obat pada pasien perlu dikelola dengan baik dalam upaya kes
elamatan pasien. Kesalahan penggunaan obat-obat yang perlu diwasp
adai dapat menimbulkan cedera pada pasien.
 Obat yang perlu diwaspadai adalah obat-obat yang dalam penggunaanny
a sering menyebabkan kesalahan dan / atau kejadian sentinel, ber
isiko tinggi untuk penyalahgunaan, antara lain: obat-obatan dengan r
entang terapi yang sempit, insulin, antikoagulan, kemoterapi, obat-ob
atan psikoterapi, dan obat-obatan dengan nama dan rupa mirip
 Kesalahan pemberian obat dapat juga terjadi akibat adanya obat dengan
nama dan rupa obat mirip (look alike sound alike)
 Perlu ditetapkan dan dilaksanakan kebijakan dan prosedur pengelolaan
obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama dan rupa mirip, m
eliputi: penyimpanan, penataan, peresepan, pelabelan, penyiapan, pe
nggunaan, evaluasipenggunaan obat-obat yang perlu diwaspadai ter
masuk obat psikotropika, narkotika, dan obat dengan nama atau rup
a mirip

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengelolaan obat yang perlu
diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip. (R)
2. Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
atau rupa mirip (D)
3. Dilakukan pelabelan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan
nama atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
disusun (D,O,W)
4. Dilakukan pengelolaan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan
nama atau rupa mirip secara seragam meliputi penyimpanan,
penataan, peresepan, pelabelan, penyiapan, penggunaan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang disusun (D,O,W)

Kriteria
6.4.4 Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi
pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan
dilaksanakan.

Pokok Pikiran:
 Terjadinya cedera dan kejadian tidak diharapkan dapat diakibatkan oleh
salah pasien, salah prosedur, salah sisi pada pemberian tindakan in
vasif atau bedah minor pada pasien.
 Puskesmas harus menetapkan tindakan invasif dan prosedurnya, yang
meliputi semua tindakan yang meliputi sayatan / insisi atau tusukan,
termasuk, tetapi tidak terbatas pada, pencabutan gigi, biopsi, dan ar
trosentesis, dan mengidentifikasi area di mana prosedur invasif dilak
ukan.
 -118-

 Puskesmas harus mengembangkan suatu sistim untuk memastikan

pasien yang benar, prosedur yang benar, dan sisi yang benar yang
dilakukan tindakan dengan menerapkan Protokol Umum (Universal
Protocol), yang meliputi:
▪ Proses verifikasi sebelum dilakukan tindakan;
▪ Penandaan sisi yang akan dilakukan tindakan / prosedur;
dan
▪ Time out yang dilakukan segera sebelum dimulainya
prosedur.
 Proses verifikasi sebelum dilakukan tindakan bertujuan untuk verifikasi
benar pasien, benar prosedur, benar sisi, memastikan semua dokume
n, persetujuan tindakan medis, rekam medis, hasil pemeriksaan pen
unjang tersedia dan diberi label, memastikan obat-obatan, cairan intr
avena, jika ada ada produk darah yang diperlukan, peralatan medis a
tau implant tersedia dan siap digunakan.
 Penandaan sisi yang akan dilakukan tindakan / prosedur melibatkan
pasien jika memungkinkan dan dilakukan dengan tanda yang
langsung dapat dikenali dan tidak membingungkan. Tanda harus
dilakukan secara seragam dan konsisten. Penandaan dilakukanpada
semua organ yang mempunyai lateralitas (kanan lawan kiri, seperti
salah satu dari dua anggota badan, satu dari sepasang organ),
beberapa struktur (seperti jari, jari kaki, lesi), atau beberapa tingkat
(tulang belakang). Untuk tindakan di poli gigi, seperti pencabutan
gigi, penandaannya bila perlu, menggunakan hasil rontgen gigi atau
diagram gigi. Penandaaan harus dilakukan oleh operator/orang yang
akan melakukan tindakan yang akan melakukan seluruh prosedur
dan tetap bersama pasien selama prosedur berlangsung
 Penandaan sisi dapat dilakukan kapan saja sebelum prosedur dimulai
selama pasien terlibat secara aktif dalam penandaan sisi dan tanda
tersebut terlihat setelah pasien disiapkan dan dipasang doek steril.
Adakalanya pasien tidak memungkinkan untuk berpartisipasi,
misalnya: pasien anak-anak, atau ketika pasien tidak kompeten
membuat keputusan tentang perawatan kesehatan.
 Time-out dilaksanakan secara aktif segera sebelum dimulai prosedur inv
asif, di tempat tindakan invasif dilakukan dengan tim lengkap yang a
kan melakukan tindakan invasif, memastikan benar pasien, benar pr
osedur, dan benar sisi tindakan, dan didokumentasikan.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur verifikasi sebelum
operasi/tindakan medis dilakukan dan penandaan sisi
operasi/tindakan medis sesuai dengan yang diminta dalam pokok
pikiran. (R)
2. Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara konsisten
oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan tindakan sesuai
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (O,W)
3. Dilakukan time-out oleh tim lengkap sebelum operasi/tindakan
medis, untuk memastikan benar identifikasi pasien, benar prosedur,
benar sisi, persetujuan tindakan medis, dan konfirmasi bahwa proses
verifikasi sudah lengkap dilakukan dengan mencatat waktunya.
(D,O,W)
 -119-

4. Proses yang seragam dilakukan untuk tindakan invasif di Puskesmas

untuk memastikan benar pasien, benar prosedur, dan benar sisi (D,
O, W).

Kriteria
6.4.5 Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang
didapat di fasilitas kesehatan.

Pokok Pikiran:
 Puskesmas harus menerapkan kebersihan tangan yang terbukti menuru
nkan risiko infeksi yang terjadi pada fasilitas kesehatan. Panduan ke
bersihan tangan perlu disusun dan disosialisasikan, serta ditempel p
ada tempat yang mudah dibaca. Tenaga medis, tenaga kesehatan, da
n karyawan puskesmas perlu diedukasi tentang kebersihan tangan. S
osialisasi kebersihan tangan perlu juga dilakukan untuk pasien, kelu
arga pasien, anak sekolah, dan masyarakat.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan panduan kebersihan tangan (R)
2. Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga medis, tenaga
kesehatan, seluruh karyawan puskesmas, pasien dan keluarga
pasien (D,W)
3. Prosedur mencuci tangan dan desinfeksi tangan diterapkan sesuai
dengan kebijakan dan panduan kebersihan tangan (O,S)

Kriteria
6.4.6 Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan
dilaksanakan

Pokok Pikiran:
 Cedera pada pasien dapat terjadi karena jatuh di fasilitas kesehatan. Ris
iko jatuh pada pasien termasuk adanya riwayat jatuh, penggunaan o
bat, minum minuman beralkohol, gangguan keseimbangan, ganggua
n visus, gangguan mental, dan sebab yang lain
 Kebijakan dan prosedur penapisan (screening) risiko jatuh harus ditetap
kan, Penapisan secara umum dapat dilakukan dengan Pertanyaan se
derhana dengan jawaban ya/tidak atau observasi dengan skor yang
diberikan berdasarkan respons pasien, misalnya apakah pasien
pernah jatuh dalam kurun waktu 6 (enam) bulan terakhir, apakah
pasien mengalami vertigo, apakah pasien mengkonsumsi obat yang
mengganggu keseimbangan, apakah pasien perlu bantuan ketika
berdiri/berjalan,
 Penapisan dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disusu
n untuk meminimalkan terjadinya risiko jatuh di Puskesmas.
 Penapisan risiko jatuh dilakukan pada pasien di rawat jalan dengan me
mpertimbangkan :
o Kondisi pasien, contoh : pasien geriatri, dizziness, vertigo,
gangguan keseimbangan, gangguan penglihatan, penggunaan obat,
sedasi, status kesadsran dan atau kejiwaan, konsumsi alkohol
o Diagnosis, contoh pasien dengan diagnosis penyakit Parkinson
o Situasi : Pasien yang mendapatkan sedasi atau pasien dengan
riwayat tirah baring lama yang akan dipindahkan untuk
pemeriksaan penunjang dari ambulans, perubahan posisi akan
meningkatkan risiko jatuh
 -120-

o Lokasi : hasil identifikasi area-area di puskesmas yang berisiko

terjadi pasien jatuh, antara lain lokasi yang dengan kendala
penerangan atau mempunyai barrier/penghalang yang lain,
misalnya tempat pelayanan fisioterapi, tangga.
 Puskesmas harus melakukan penapisan kemungkinan terjadinya risiko j
atuh pada pasien. Kriteria untuk melakukan penapisan kemungkina
n terjadinya risiko jatuh harus ditetapkan, dan dilakukan upaya unt
uk mencegah atau meminimalkan kejadian jatuh di fasilitas kesehata
n.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penapisan pasien dengan risiko
jatuh berdasarkan kondisi, diagnosis, situasi dan lokasi (R)
2. Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan
kebijakan dan prosedur (D,O,W)
3. Dilakukan upaya mengurangi risiko jatuh pada pasien dari hasil
penapisan yang dapat mengakibatkan pasien jatuh (O,W,S)
4. Dilakukan analisis dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko
terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien
jatuh (D, O, W).
 -121-

6.5 Program pencegahan dan pengendalian infeksi direncanakan dan

dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya
infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
Pencegahan dan pengendalian infeksi yang selanjutnya disingkat PPI
adalah upaya untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi p
ada pasien, petugas, pengunjung, dan masyarakat sekitar fasilitas pel
ayanan kesehatan.

Kriteria
6.5.1 Program pencegahan dan pengendalian infeksi direncanakan dan
dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara
komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya
infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan

Pokok Pikiran:
 Pencegahan dan pengendalian infeksi yang selanjutnya disingkat PPI
adalah upaya untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi
pada pasien, petugas, pengunjung, dan masyarakat sekitar fasilitas
pelayanan kesehatan.
 Puskesmas menetapkan petugas atau tim yang diberi tanggung jawab
untuk mengelola program pencegahan dan pengendalian infeksi (lihat
PMKP 6.1)
 Kegiatan yang tercantum dalam program PPI tergantung pada
kompleksitas kegiatan klinis dan pelayanan Puskesmas, besar
kecilnya area Puskesmas, tingkat risiko dan cakupan populasi yang
dilayani, geografis, jumlah pasien, dan jumlah pegawai.
 Kegiatan yang disusun dalam program PPI merupakan bagian
terintegrasi dengan Program Peningkatan Mutu
 PPI dilaksanakan melalui penerapan:
a. prinsip kewaspadaan isolasi yang terdiri dari kewaspadaan stan
dar dan berdasarkan transmisi;
b. penggunaan antimikroba secara bijak; dan
c. bundles
 Dalam pelaksanaan PPI Fasilitas Pelayanan Kesehatan harus
melakukan monitoring, pendidikan, dan pelatihan PPI
 Disamping itu, dilakukan monitoring melalui Infection Control Risk
Assesment (ICRA), audit dan cara monitoring yang lain secara
berkala.

Elemen Penilaian:
1. Disusun Program PPI sesuai dengan peraturan perundangan,
perkembangan ilmu terkini, dan pertimbangan ketersediaan sumber
daya (R)
2. Ditetapkan indikator kinerja program PPI untuk tiap kegiatan yang
direncanakan (R)
3. Setiap karyawan mendapatkan edukasi tentang program PPI yang
direncanakan (W)
4. Dilakukan monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan dan capaian kinerja Program PPI (D,W)
 -122-

Kriteria
6.5.2 Dilakukan kajian risiko infeksi pada upaya kesehatan perseorangan
dan penunjang pelayanan klinis untuk meminimalkan terjadinya
risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.

Pokok Pikiran:
 Puskesmas dalam melakukan asesmen dan pemberian asuhan
memiliki risiko infeksi terhadap pasien, pengunjung, dan staf. Dalam
hal ini, sangat penting mengukur dan mengkaji proses tersebut
untuk menurunkan infeksi. Asesmen risiko terhadap kegiatan
penunjang juga harus dilakukan sesuai prinsip PPI.
 ICRA merupakan pengkajian risiko infeksi yang dilakukan secara
kualitatif dan kuantitatif terhadap risiko infeksi terkait aktifitas
pengendalian infeksi di fasilitas pelayanan kesehatan serta mengenali
ancaman/bahaya dari aktifitas tersebut

Elemen Penilaian:
1. Dilakukan identifikasi risiko infeksi terkait dengan pelayanan pasien
dan penunjang pelayanan klinis (D,W)
2. Dilakukan upaya untuk meminimalkan risiko infeksi terkait dengan
pelayanan pasien dan penunjang pelayanan klinis (D,W)

Kriteria
6.5.3 Kebersihan tangan menggunakan sabun dan antiseptik diterapkan
untuk mencegah dan mengendalikan infeksi

Pokok Pikiran:
 Kebersihan tangan merupakan kunci efektif pencegahan dan
pengendalian infeksi sehingga Puskesmas harus menetapkan
kebijakan dan panduan mengenai kebersihan tangan.
 Setiap karyawan Puskesmas harus memahami 6 (enam) langkah dan
5 (lima) kesempatan melakukan kebersihan tangan dengan benar.
 Puskesmas wajib menyediakan perlengkapan dan peralatan untuk
melakukan kebersihan tangan antara lain:
a. Fasilitas cuci tangan meliputi air mengalir, sabun, tisu pengering
tangan/handuk sekali pakai; dan/atau
b. Hand rubs berbasis alcohol yang ketersediaannya harus terjamin
di Puskesmas,

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan panduan tentang kebersihan tangan (R)
2. Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan tangan tersedia di
tempat pelayanan (D,O)
3. Dilakukan edukasi kepada selutuh karyawan tentang kebersihan
tangan (D,W)
4. Kebersihan tangan dilaksanakan sesuai dengan panduan yang
disusun (D,O,W)

Kriteria
 -123-

6.5.4 Alat Pelindung Diri (APD) digunakan dengan benar untuk mencegah
dan mengendalikan infeksi

Pokok Pikiran:
 Sarana yang efektif untuk mencegah dan mengendalikan infeksi
adalah alat pelindung diri (APD). Oleh karena itu APD harus tersedia
di setiap tempat asuhan pasien yang membutuhkan.
 Agar penggunaan APD maksimal maka perlu diberikan
edukasitentang cara memasang dan melepas alat pelindung diri.
 APD yang dimaksud meliputi tutup kepala (topi), masker, google
(perisai wajah), sarung tangan, gaun pelindung, sepatu pelindung
digunakan secara tepat dan benar oleh petugas puskesmas, dan
digunakan sesuai dengan indikasi dalam pemberian asuhan pasien

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan panduan penggunaan APD dan tempat
yang harus disediakan APD. (R)
2. APD disediakan sesuai dengan kebutuhan dan indikasi pemakaian
(O, W)
3. Dilakukan edukasi penggunaan APD (D,W)
4. Karyawan menggunakan APD sesuai panduan, kebutuhan, dan
indikasi pemakaian untuk meminimalkan terjadinya risiko infeksi
(D,O,W)

Kriteria
6.5.5 Peralatan perawatan pasien dibersihkan, didisinfeksi, dan
disterilisasi dengan benar untuk mengurangi risiko infeksi

Pokok Pikiran:
 Menurunkan risiko infeksi melalui kegiatan dekontaminasi melalui pr
oses pembersihan awal(pre cleanning), pembersihan, disinfeksi dan /a
tau sterilisasi dengan mengacu pada kategori Spaulding meliputi :
a. Kritikal berkaitan dengan alat kesehatan yang digunakan pada
jaringan steril atau sistim pembuluh darah dengan menggunakan
tehnik sterilisasi, seperti instrumen bedah, partus set
b. Semi kritikal, peralatan yang digunakan pada selaput mukosa
dan area kecil dikulit yang lecet dengan menggunakan Disinfeksi
Tingkat Tinggi (DTT) seperti oropharyngeal airway (OPA)/Guedel,
penekan lidah, kaca gigi,
c. Non Kritikal peralatan yang dipergunakan pada permukaan
tubuh yang berhubungan dengan kulit yang utuh dilakukan
disinfeksi tingkat rendah seperti tensimeter atau termometer
 Pembersihan awal dilakukan oleh petugas di tempat kerja dengan
menggunakan APD dengan cara membersihkan dari semua kotoran,
darah dan cairan tubuh dengan air mengalir, untuk kemudian
dilakukan transportasi ke tempat pembersihan, disinfeksi dan
sterilisasi.
 Pembersihan merupakan proses secara fisik membuang semua
kotoran, darah, atau cairan tubuh lainnya dari permukaan peralatan
secara manual atau mekanis dengan mencuci bersih dengan detergen
 -124-

atau laruatan enzymatic, dan ditiriskan sebelum dilakukan disinfeksi

atau sterilisasi.
 Disinfeksi tingkat tinggi dilakukan untuk peralatan semi kritiakl
untuk menghilangkan semua mikroorganisme kecuali beberapa
endospore bacterial dengan cara merebus, menguapkan atau
menggunakan antiseptik kimiawi
 Sterilisasi merupakan proses menghilangakan semua
mikroorganisme termasuk endospore menggunakan upa bertekanan
tinggi (otoklaf), panas kering (oven), sterilisasi kimiawi, atau cara
sterilisasi yang lain.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan, pedoman, prosedur dan alur dekontaminasi,
pre-cleaning, cleaning, disinfeksi dan sterilisasi peralatan perawatan
pasien (R)
2. Peralatan perawatan pasien dilakukan sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan dan kategori kritikal, semikritikal, dan non kritikal.
(D,O,W,S)
3. Dilakukan monitoring terhadap pelaksanaan dekontaminasi,
precleaning, cleaning, disinfeksi dan sterilisasi peralatan perawatan
pasien (D,W)

Kriteria
6.5.6 Pengelolaan linen dilakukan dengan benar untuk mengurangi risiko
infeksi

Pokok Pikiran:
 Pengelolan linen yang baik dan benar adalah salah satu upaya untuk
menurunkan resiko infeksi.
 Linen terbagi menjadi linen kotor non infeksius dan linen kotor
infeksius. Linen kotor infeksius adalah linen yang terkena darah atau
cairan tubuh lainnya.
 Penatalaksanaan linen yang sudah digunakan harus dilakukan
dengan hati-hati. Kehati-hatian ini mencakup penggunaan APD
petugas yang mengelola linen, dan kebersihan tangan sesuai prinsip
PPI terutama pada linen infeksius. Fasilitas pelayanan kesehatan
harus membuat regulasi pengelolaan.
 Penatalaksanaan linen meliputi penatalaksanaan linen di ruangan,
transportasi linen ke ruang cuci/laundry, dan penatalaksanaan linen
di ruang cuci/laundry.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan, panduan, dan prosedur penatalaksanaan linen
sesuai dengan prinsip-prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi
(R)
2. Dilakukan pengelolaan linen sesuai dengan regulasi yang ditetapkan,
mulai dari pemilahan, transportasi, pencucian, pengeringan,
penyimpanan, dan distribusi (R)
3. Diterapkan penggunaan APD pada waktu pengelolaan linen sesuai
dengan prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi (D,O,W)
4. Dilakukan monitoring pelaksanaan pengelolaan linen sesuai prinsip-
prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi (D,W)
 -125-

5. Bila pengelolaan linen dilaksanakan oleh pihak diluar puskesmas

harus memenuhi standar mutu sesuai peraturan perundangan
(D,O,W)

Kriteria
6.5.7 Pengelolaan limbah infeksius dan limbah benda tajam dilakukan
dengan benar untuk mengurangi risiko infeksi

Pokok Pikiran:
 Puskesmas setiap harinya menghasilkan limbah, terutama limbah
infeksius, benda tajam dan jarum yang apabila pengelolaan
pembuangan dilakukan dengan tidak benar dapat menimbulkan
risiko infeksi. Pengelolaan limbah infeksius meliputi pengelolaan
limbah cairan tubuh infeksius, darah, dan sampel laboratorium,
serta benda tajam dan jarum dalam safety box (penyimpanan
khusus), proses edukasi kepada karyawan mengenai pengelolaan
yang aman, ketersediaan tempat penyimpanan khusus dan pelaporan
pajanan limbah infeksius atau tertusuk jarum dan benda tajam
 Pengelolaan limbah meliputi :
a) Limbah infeksius adalah limbah yang terkontaminasi darah dan ca
iran tubuh, sample laboratorium, produk darah dan lain-lain, yang
dimasukan kedalam kantong plastik berwarna kuning dan dilakuk
an proses sesuai ketentuan peraturan perundangan
b) Limbah benda tajam adalah semua limbah yang memiliki permuka
an tajam yang dimasukan kedalam safety box (penyimpanan khus
us tahan tusukan dan tahan air)
c) Limbah cair infeksius segera dibuang ketempat pembuangan limba
h cair (spoel hoek)
d) Pengelolaan limbah dimaksud meliputi identifikasi, penampungan
pengangkutan, tempat penampungan sementara, pengolahan akhi
r limbah
 Pembuagan jarum yang tidak terpakai, pisau bedah, dan benda tajam
lainya yang tidak benar merupakan salah satu penyebab bahaya luka
tusuk jarum bekas pakai yang menyebabkan penularan penyakit
infeksi melalui darah.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan, panduan, dan prosedur pengelolaan limbah
infeksius, limbah benda tajam, dan jarum sesuai dengan prinsip-
prinsip PPI (R)
2. Ditetapkan kebijakan, panduan, dan prosedur pelaporan dan
penanganan pajanan (R)
3. Pengelolaan limbah infeksius, limbah benda tajam, dan jarum
dilakukan sesuai dengan regulasi yang disusun (D,O,W)
4. Jika terjadi pajanan dilakukan pelaporan dan penanganan sesuai
dengan regulasi yang disusun (D,W)
5. Dilakukan monitoring terhadap pelaksanaan pengelolaan limbah
infeksius, limbah benda tajam, dan jarum (D,W)

Kriteria
 -126-

6.5.8 Prosedur dan tindakan asuhan klinis yang berisiko infeksi

diidentifikasi dan dilakukan upaya (bundles) untuk meminimalkan
risiko infeksi

Pokok Pikiran:
 Ilmu pengetahuan yang terhubung dengan pengendalian infeksi
melalui pedoman praktik klinik, program pengawasan antibiotik,
program menurunkan infeksi terkait Puskesmas, langkah untuk
membatasi penggunaan peralatan invasif yang tidak perlu, dapat
menurunkan tingkat infeksi secara signifikan. Pencegahan dan
pengendalian infeksi dirancang untuk menurunkan risiko terkena
infeksi pada pasien, karyawan, dan lainnya.Untuk mencapai sasaran
ini, Puskesmas harus proaktif menelusuri risiko, tingkatan, dan
kecenderungan dari infeksi terkait layanan kesehatan
 Bundles adalah kumpulan intervensi konsep ilmiah yang dapat
dipercaya secara implementatif untuk mencegah infeksi yang didapat
di fasilitas kesehatan (Healthcare Associated Infections - HAI’s), dan
merupakan rekomendasi utama untuk praktik pencegahan infeksi.
Bundles yang dikenal di fasilitas kesehatan adalah bundles infeksi
saluran kencing pada pemasangan kateter, infeksi daerah operasi
pada pembedahan minor, infeksi aliran darah perifer akibat
pemberian cairan atau pengobatan intravena. disusun dan
dilaksanakan oleh tenaga kesehatan di Puskesmas dengan
menyesuaikan kemampuan dan pelayanan yang tersedia di
Puskesmas.

Elemen Penilaian:
1. Dilakukan identifikasi prosedur dan tindakan asuhan klinis yang beri
siko infeksi (D,W)
2. Disusun dan dilaksanakan bundles untuk meminimalkan risiko infek
si terhadap prosedur dan tindakan asuhan klinis yang berisiko infeks
i (D,W)
3. Dilakukan monitoring pelaksanaan bundles dalam upaya meminimal
kan risiko infeksi terhadap prosedur yang tindakan asuhan klinis yan
g berisiko infeksi (D,W)

Kriteria
6.5.9 Penyelenggaraan pengelolaan makanan dilakukan secara higienis
untuk mengurangi risiko infeksi

Pokok Pikiran:
 Puskesmas dalam memberikan makanan dan produk nutrisi harus
terjamin keamanannya dengan memperhatikan penyimpanan dan
penyiapan makanan pada suhu tertentu yang dapat mencegah
berkembangnya bakteri.
 Kontaminasi silang dari makanan mentah ke makanan yang sudah
dimasak, tangan yang terkontaminasi,permukaan meja, papan alas
pemotong makanan, kain yang digunakan untuk mengelap
permukaan meja atau mengeringkan piring, permukaan tempat
menyiapkan makanan, alat makan, perlengkapan masak, panci, dan
wajan yang digunakan untuk menyiapkan makanan; dan juga
nampan, piring, serta peralatan makan yang digunakan untuk
 -127-

menyajikan makanan merupakan salah satu sumber infeksi

makanan.
 Pelayanan makanan di Puskesmas mulai dari pengelolaan,
pengadaan, penyimpanan, pengolahan, pemorsian, dan
pendistribusian harus sesuai prinsip PPI, baik yang dikelola sendiri,
atau yang diserahkan pada pihak ketiga.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan, panduan, dan prosedur pengelolaan makanan
mulai dari penyimpanan bahan makanan, pengolahan, pemorsian,
pendistribusian sesuai dengan prinsip-prinsip PPI (R)
2. Pengelolaan makanan dilakukan sesuai dengan regulasi yang
disusun (D,O,W)
3. Dilakukan monitoring terhadap pelaksanaan pengelolaan makanan
(D,W)

Kriteria
6.5.10 Dilakukan prosedur penyuntikan yang aman untuk mencegah resiko
penularan penyakit infeksi

Pokok pikiran
 Tindakan penyuntikan perlu memperhatikan kesterilan alat yang dig
unakan dan prosedur penyuntikannya. Pemakaian spuit dan jarum s
untik steril harus sekali pakai, dan berlaku juga pada penggunaan vi
al multi dosis untuk mencegah timbulnya kontaminasi mikroba saat
obat dipakai pada pasien.
 Penyuntikan yang aman berdasarkan prinsip PPI meliputi
a. Menerapkan tehnik aseptik untuk mencegah kontaminasi alat
injeksi
b. Tidak menggunakan spuit yang sama untuk penyuntikan pasien
yang berbeda walaupun jarum suntiknya diganti
c. Semua alat suntik yang dipergunakan harus sekali pakai untuk
satu pasien dan satu prosedur
d. Gunakan single dose untuk obat injeksi dan cairan
pelarut/flushing
e. Proses pencampuran obat dilaksanakan sesuai peraturan
perundang undangan yang berlaku
f. Pengelolaan limbah tajam bekas pakai perlu dikelola dengan
benar sesuai perundangan yang berlaku

Elemen penilaian
1. Tersedia kebijakan tentang penyuntikan yang aman sesuai standar
yang berlaku (R)
2. Tersedia perlengkapan dan peralatan kesehatan yang dipergunakan
untuk penyuntikan yang aman (O,W)
3. Terdapat bukti monitoringdan tindaklanjut terhadap kepatuhan
petugas pada prinsip prinsip PPI (a sampai f )dilaksanakan pada
penyuntikan yang aman (D,O,W)

Kriteria
 -128-

6.5.11 Dilakukan pengkajian dan upaya meminimalkan risiko infeksi pada

saat pembongkaran, konstruksi, dan renovasi bangunan

Pokok Pikiran:
 Pembongkaran, konstruksi, renovasi gedung di area mana saja di
Puskesmas dapat merupakan sumber infeksi. Pemaparan debu dan
kotoran konstruksi, kebisingan, getaran, kotoran dan bahaya lain
dapat merupakan bahaya potensial terhadap fungsi paru dan
keamanan karyawan dan pengunjung. Puskesmas menetapkan
kriteria risiko untuk menangani dampak tersebut. Untuk
menurunkan risiko infeksi maka Puskesmas perlu memiliki regulasi
tentang penilaian risiko dan pengendalian infeksi (infection control
risk assessment/ICRA) untuk pembongkaran, konstruksi, renovasi di
area puskesmas.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan, panduan, dan prosedur penilaian risiko
pengendalian infeksi bila ada renovasi, konstruksi, pembongkaran
bangunan (R)
2. Dilakukan penilaian risiko pengendalian infeksi bila ada renovasi,
konstruksi, pembongkaran bangunan sesuai dengan regulasi yang
disusun (D,O,W)
3. Dilakukan tindak lanjut dan monitoring pelaksanaan tindak lanjut
terhadap pencegahan dan pengendalian infeksi sesuai dengan hasil
penilaian risiko pengendalian infeksi bila ada renovasi, konstruksi,
dan pembongkaran bangunan (D,O,W)

Kriteria
6.5.12 Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi pada proses
pelayanan dan transfer pasien dengan penyakit yang dapat
ditularkan melalui transmisi air-borne

Pokok Pikiran:
 Kewaspadaan terhadap udara penting untuk mencegah penularan
mikroba infeksius yang dapat bertahan lama di udara. Pasien dengan
infeksi “airborne” sebaiknya ditempatkan di ruang bertekanan negatif
(negative pressure room). Jika struktur bangunan tidak
memungkinkan membangun ruangan dengan tekanan negatif,
puskesmas dapat mengalirkan udara lewat sistem ventilasi mekanik
dan alamiah. Pemakaian APD, penataan ruang periksa, penempatan
pasien, maupun transfer pasien dilakukan sesuai dengan prinsip PPI.
Upaya pencegahan juga perlu ditujukan untuk memberikan
perlindungan kepada staf, pengunjung serta lingkungan pasien.
Pembersihan kamar dengan benar setiap hari selama pasien tinggal
di puskesmas dan pembersihan kembali setelah pasien pulang harus
dilakukan sesuai standar atau pedoman pengendalian infeksi.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan, panduan, dan prosedur pencegahan penularan
infeksi melalui transmisi airborne baik dalam penataan ruang
periksa, penempatan, maupun transfer pasien (R)
2. Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui
transmisi airborne yang dilayani di Puskesmas (D,W)
 -129-

3. Dilaksanakan pencegahan penularan infeksi melalui transmisi

airborne dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa,
penempatan pasien, maupun transfer pasien, sesuai dengan regulasi
yang disusun (D,O,W)
4. Dilakukan monitoring pelaksanaan pencegahan penularan infeksi
melalui transmisi air-borne melalui penataan ruang periksa,
penempatan pasien, maupun transfer pasien (D,W)

Kriteria
6.5.13 Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi
baik di Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas

Pokok Pikiran:
 Apabila terjadi outbreak, Puskesmas menetapkan regulasi tentang
isolasi, pemberian penghalang pengaman, serta penyediaan
fasilitasnya. Regulasi ditetapkan berdasarkan bagaimana penyakit
menular dan cara menangani pasien infeksius. Regulasi isolasi juga
memberikan perlindungan kepada karyawan dan pengunjung serta
lingkungan pasien.
 Kriteria outbreak adalah:
1. Terdapat penyakit menular yang sebelumnya tidak ada atau sejak
lama tidak pernah muncul
2. Kejadian meningkat terus selama 3 kurun waktu
3. Peningkatan kejadian 2 kali lipat dibanding periode sebelumnya

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan, panduan, dan prosedur penanganan outbreak
infeksi baik yang terjadi di Puskesmas atau di wilayah kerja
Puskesmas (R)
2. Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya outbreak infeksi baik
yang terjadi di Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas (D,W)
3. Dilakukan edukasi kepada karyawan tentang panduan dan prosedur
penanganan outbreak infeksi yang terjadi di Puskesmas atau di
wilayah kerja Puskesmas (D,W)
4. Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai
dengan regulasi yang disusun (D,W)

Kriteria
6.5.14 Dilakukan monitoring pelaksanaan upaya pengendalian infeksi yang
terkait dengan pelayanan kesehatan

Pokok Pikiran:
 Puskesmas perlu mengumpulkan, menganalisis, dan menindak
lanjuti hasil monitoring pelaksanaan kebersihan tangan dan
penggunaan APD, proses pembersihan peralatan perawatan pasien,
penempatan pasien, praktik penyuntikan yang aman, pengendalian
lingkungan, pengelolaan limbah, tata laksana linen, tata laksana
pajanan, etika batuk sebagai upaya untuk mencegah terjadinya
infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
 Monitoring dilakukan untuk memastikan kepatuhan petugas dalam
melakukan pencegahan terjadinya infeksi yang terkait dengan
pelayanan kesehatan, dan menindak lanjuti dengan upaya perbaikan.

Elemen Penilaian:
 -130-

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memonitor kebersihan

tangan, penggunaan APD dan penerapan kewaspadaan isolasi yang
lain (R)
2. Dilakukan monitoring dan tindak lanjut terhadap kepatuhan
kebersihan tangan dan penggunaan APD untuk mengurangi
terjadinya infeksi (D,W)
3. Dilakukan monitoring dan tindak lanjut terhadap kepatuhan
penerapan kewaspadaan isolasi yang lain untuk mengurangi
terjadinya infeksi (D,W)

Kriteria
6.5.15 Dilakukan edukasi PPI pada karyawan, serta penyuluhan PPI kepada
pasien, keluarga, dan pengunjung

Pokok Pikiran:
 Edukasi PPI dapat dilakukan melalui pelatihan atau workshop PPI
yang diikuti oleh semua karyawan agar karyawan dapat
melaksanakan kewaspadaan isolasi, dan terlibat dalam pelaksanaan
program PPI.
 Edukasi PPI juga diberikan sebagai bagian dari orientasi kepada
semua karyawan baru dan dilakukan pelatihan kembali secara
berkala, atau paling sedikit jika ada perubahan dari kebijakan,
prosedur, praktik yang menjadi panduan program PPI.
 Penyuluhan PPI dilakukan secara berkala kepada pasien, keluarga,
dan pengunjung. Penyuluhan PPI meliputi antara lain: kebersihan
tangan, penggunaan APD bila diperlukan, pencegahan infeksi sesuai
dengan jenis penyakit, dan etika batuk.
 Pasien dan keluarga didorong untuk berpartisipasi dalam
implementasi program PPI.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan, panduan, dan prosedur pelatihan karyawan
dan penyuluhan PPI kepada pasien, keluarga, dan pengunjung (R)
2. Karyawan baru mendapat kegiatan orientasi karyawan baru dan
pelatihan PPI yang terintegrasi (D,W)
3. Dilakukan edukasi PPI bagi semua karyawan, pasien, keluarga dan
pengunjung(D,W)

Kriteria
6.5.16 Dilakukan upaya monitoring dan penggunaan antimikroba secara
bijak untuk mengendalikan resistensi antimikroba

Pokok Pikiran:
 Resistensi terhadap antimikroba (antimicrobial resistance/AMR) telah
menjadi masalah kesehatan yang mendunia, dengan berbagai
dampak merugikan yang dapat menurunkan mutu dan
meningkatkan risiko pelayanan kesehatan khususnya biaya dan
keselamatan pasien.
 Meningkatnya masalah resistensi antimikroba terjadi akibat
penggunaan antimikroba yang tidak bijak dan bertanggung
jawab,serta penyebaran mikroba resisten dari pasien ke
lingkungannya karena tidak dilaksanakannya praktik pengendalian
dan pencegahan infeksi dengan baik.
 -131-

 Salah satu upaya untuk menurunkan resistensi terhadap

Antimikroba, maka perlu ditetapkan panduan penggunaan
antrimikroba di Puskesmas, dan dilakukan monitoringpola
penggunaan antimikroba, untuk menilai kesesuaian terhadap
panduan yang disusun.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan panduan penggunaan antimikroba di Puskesmas (R)
2. Dilakukan edukasi penggunaan antimikroba secara bijak pada
tenaga medis yang bekerja di Puskesmas (D,W)
3. Dilakukan monitoring pola penggunaan antimikroba di Puskesmas
(D,W)
4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring pola penggunaan
antimikroba di Puskesmas (D,W)
 -132-

BAB 7. Program Prioritas Nasional

Standar
7.1. Penurunan angka kematian ibu (AKI) dan angka kematian
neonatus (AKN).
Puskesmas memberikan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan
kesehatan ibu bersalin, pelayanan kesehatan masa sesudah
melahirkan, pelayanan kesehatan bayi baru lahir beserta pemantauan
dan evaluasinya sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundangan.
Kriteria
7.1.1. Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan
kesehatan ibu bersalin, pelayanan kesehatan masa sesudah
melahirkan, pelayanan kesehatan bayi baru lahir.
Pokok Pikiran:
 Pelayanan kesehatan ibu hamil adalah setiap kegiatan dan/atau
serangkaian kegiatan yang dilakukan sejak terjadinya masa
konsepsi hingga melahirkan.
 Pelayanan Kesehatan ibu bersalin, yang selanjutnya disebut
persalinan adalah setiap kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan
yang ditujukan pada ibu sejak dimulainya persalinan hingga 6 (enam)
jam sesudah melahirkan.
 Pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan adalah setiap
kegiatan dan/atau serangkaian yang dilakukan ditujukan pada ibu
selama nifas (6 jam – 42 hari sesudah melahirkan).
 Pelayanan kesehatan bayi baru lahir dilakukan melalui pelayanan
kesehatan neonatal esensial sesuai standar. Pelayanan kesehatan
neonatal esensial dilakukan pada umur 0-28 hari.
 Pelayanan kesehatan pada ibu hamil, persalinan, masa sesudah
melahirkan, dan bayi baru lahir dilakukan sesuai dengan standar
dalam pedoman yang berlaku.
 Pelayanan pada masa kehamilan meliputi pelayanan sesuai standar
kuantitas dan standar kualitas.
a) Standar kuantitas adalah Kunjungan 4 kali selama periode kehami
lan (K4) dengan ketentuan:

1. Satu kali pada trimester pertama.

2. Satu kali pada trimester kedua.
3. Dua kali pada trimester ketiga
b) Standar Kualitas yaitu pelayanan antenatal yang memenuhi 10 T,
meliputi:

1. Pengukuran berat badan dan tinggi badan.

2. Pengukuran tekanan darah.
3. Pengukuran Lingkar Lengan Atas (LILA).
4. Pengukuran tinggi puncak rahim (fundus uteri).
5. Penentuan Presentasi Janin dan Denyut Jantung Janin (DJJ)
6. Pemberian imunisasi sesuai dengan status imunisasi.
7. Pemberian tablet tambah darah minimal 90 tablet.
8. Tes Laboratorium.
9. Tatalaksana/penanganan kasus.
10. Temu wicara (konseling)
 -133-

 Pelayanan pada masa persalinan sesuai standar meliputi:

1. Persalinan normal.
2. Persalinan dengan komplikasi
 Standar persalinan normal adalah Acuan Persalinan Normal (APN)
sesuai standar.
a) Dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan.
b) Tenaga penolong minimal 2 orang, terdiri dari:
1) Dokter dan bidan,
2) atau 2 orang bidan, atau
3) Bidan dan perawat.
 Standar persalinan dengan komplikasi mengacu pada Buku Saku
Pelayanan Kesehatan Ibu di fasilitas pelayanan kesehatan Dasar dan
Rujukan.
 Pelayanan Kesehatan Masa Sesudah Melahirkan dilakukan minimal 4
kali:
a) Pelayanan pertama dilakukan pada waktu 6-48 jam setelah
persalinan
b) Pelayanan kedua dilakukan pada waktu 3-7 hari setelah
persalinan
c) Pelayanan ketiga dilakukan pada waktu 8-28 hari setelah
persalinan
d) Pelayanan keempat dilakukan pada waktu 29-42 hari setelah
persalinan.
Dengan ruang lingkup meliputi:
a) pemeriksaan status mental ibu
b) pemeriksaan tekanan darah, nadi, respirasi dan suhu
c) pemeriksaan tinggi fundus uteri
d) pemeriksanaan lochia dan perdarahan
e) pemeriksanaan jalan lahir
f) pemeriksaan payudara dan anjuran pemberian ASI Eksklusif
g) pemberian kapsul vitamin A
h) pelayanan kontrasepsi pasca persalinan
i) konseling
j) identifikasi risiko dan komplikasi
k) penanganan risiko tinggi dan komplikasi pada nifas
 Pelayanan bayi baru lahir meliputi pelayanan sesuai standar
kuantitas dan standar kualitas.
a) Pelayanan standar kuantitas adalah kunjungan minimal 3 kali s
elama periode neonatal, dengan ketentuan:
1. Kunjungan Neonatal 1 (KN1) 6 - 48 jam
2. Kunjungan Neonatal 2 (KN2) 3 - 7 hari
3. Kunjungan Neonatal 3 (KN3) 8 - 28 hari
b) Standar kualitas:
1. Pelayanan Neonatal Esensial saat lahir (0-6 jam).
Perawatan neonatal esensial saat lahir meliputi:
(1) perawatan neontarus pada 30 detik pertama
(2) menjaga bayi tetap hangat
(3) pemotongan dan perawatan tali pusat.
(4) inisiasi Menyusu Dini (IMD).
(5) Pemberian identitas
 -134-

(6) injeksi vitamin K1.

(7) pemberian salep/tetes mata antibiotik.
(8) Pemeriksaan fisik bayi baru lahir
(9) Penentuan usia gestasi
(10) pemberian imunisasi (injeksi vaksin Hepatitis B0).
(11) Pemantauan tanda bahaya
(12) Merujuk kasus yang tidak dapat ditangani dalam
kondisi stabil, tepat waktu ke fasilitas pelayanan
kesehatan yang lebih mampu
2. Pelayanan Neonatal Esensial setelah lahir (6 jam – 28 hari).
Perawatan neonatal esensial setelah lahir meliputi
(1) menjaga bayi tetap hangat
(2) konseling perawatan bayi baru lahir dan ASI eksklusif.
(3) memeriksa kesehatan dengan menggunakan standar
Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) dan buku
KIA).
(4) pemberian vitamin K1 bagi yang lahir tidak di fasilitas
pelayanan kesehatan atau belum mendapatkan injeksi
vitamin K1.
(5) imunisasi Hepatitis B injeksi untuk bayi usia < 24 jam
yang lahir tidak ditolong tenaga kesehatan.
(6) Perawatan metode kangguru bagi Bayi Berat Lahir
Rendah (BBLR)
(7) penanganan dan rujukan kasus neonatal komplikasi

 Pencatatan dan pelaporan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan

kesehatan ibu bersalin, pelayanan kesehatan masa sesudah
melahirkan, pelayanan kesehatan bayi baru lahir dilaksanakan
secara akurat dan sesuai prosedur meliputi cakupan program
kesehatan keluarga, pencatatan kohor, pelaporan kematian ibu, bayi
lahir mati dan kematian neonatal serta pengisian dan pemanfaatan
buku KIA

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan, panduan, dan prosedur pelayanan kesehatan
pada ibu hamil, masa persalinan, masa sesudah melahirkan dan pela
yanan kesehatan pada bayi baru lahir. (R)
1. Ditetapkan program penurunan AKI dan AKN yang disusun berdasar
kan analisis masalah Kesehatan Ibu dan Anak yang dipimpin oleh Ke
pala Puskesmas. (R, D, W)
2. Program penurunan AKI dan AKN dikoordinasikan dan dilaksanakan
sesuai dengan rencana yang disusun bersama lintas program dan
lintas sektor. (D, W)
3. Tersedia alat, obat dan prasarana pelayanan kesehatan ibu dan bayi
baru lahir termasuk standar alat kegawatdaruratan maternal dan
enonatal sesuai dengan standar dan dikelola sesuai dengan prosedur.
(D, O, W)
4. Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa sesudah
melahirkan dan bayi baru lahir sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan termasuk kewajiban penggunaan partograph pada saat
pertolongan persalunan dan upaya stabilisasi pra rujukan pada
kasus komplikasi. (D, O, W)
 -135-

5. Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksa

naan program penurunan AKI dan AKN termasuk pelayanan
kesehatan pada masa hamil, persalinan dan bayi baru lahir di Puskes
mas (D, W)
6. Dilakukan pencatatan dan pelaporan yang akurat sesuai prosedur
yang telah ditetapkan (D).

Kriteria
7.1.2. Puskesmas melaksanakan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi D
asar (PONED) sesuai dengan peraturan perundangan.
Pokok Pikiran:
 Salah satu upaya yang telah dilaksanakan untuk mempercepat
penurunan AKI dan AKN melalui penanganan obstetri dan neonatal
emergensi/komplikasi di tingkat pelayanan dasar adalah melalui
Upaya melaksanakan Puskesmas Mampu Pelayanan Obstetri
Neonatal Emergensi Dasar (PONED)
 Puskesmas mampu PONED adalah Puskesmas rawat inap yang
mampu menyelenggarakan pelayanan obstetri dan neonatal
emergensi/komplikasi tingkat dasar dalam 24 jam sehari dan 7 hari
seminggu
 Pelaksanaan PONED dilakukan oleh tim inti dan tim pendukung yang
memiliki kompetensi sesuai dengan pedoman PONED.
 Pemenuhan sumber daya PONED didukung oleh Dinas Kesehatan
daerah Kabupaten/Kota dan Pemerintah Daerah.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan, panduan, dan prosedur pelayanan PONED. (R)
2. Terdapat tim PONED terlatih dan tim pendukung yang kompeten. (R,
W)
3. Tersedia kebijakan rujukan dari puskesmas non PONED ke
Puskesmas PONED, dan dari Puskesmas PONED ke RS berdasarkan
ketetapan dari Dinas Kesehatan daerah Kabupaten/Kota.(R,D)
4. Puskesmas melakukan upaya peningkatan kesiapan dalam melaksan
akan fungsi pelayanan obstetrik dan neonatus emergensi/komplikasi
tingkat dasar. (D, W)
5. Petugas melakukan pemantauan status fisiologi pasien dengan
emergensi obsteri dan neonatal selama proses persalinan ataupun
rujukan (D, O, W)
6. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksa
naan pelayanan PONED. (D, W)

Standar
7.2. Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi
Puskesmas melaksanakan program imunisasi sesuai peraturan
perundangan.

Kriteria
 -136-

7.2.1. Program imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dimonitor dan

dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu
imunisasi.

Pokok Pikiran:
 Sebagai upaya untuk melindungi masyarakat dari penyakit menular
yang dapat dicegah melalui imunisasi, Puskesmas wajib
melaksanakan kegiatan imunisasi sebagai bagian dari program
prioritas nasional.
 Pelaksanaan program imunisasi di Puskesmas perlu
direncanakan,dilaksanakan, dimonitor dan dievaluasi agar dapat
mencapai cakupan imunisasi secara optimal.
 Perencanaan yang detail (micro planning) meliputi pemetaan wilayah,
identifikasi dan penentuan jumlah sasaran, kebutuhan SDM,
penentuan kebutuhan, jadwal pelaksanaan imunisasi serta jadwal
dan mekanisme distribusi logistik, dan biaya operasional disusun
untuk memastikan pelaksanaan program imunisasi berjalan dengan
baik. Micro planning disusun dengan melibatkan lintas program
terkait.
 Pencatatan dan pelaporan program imunisasi dilaksanakan secara
akurat dan sesuai prosedur meliputi cakupan imunisasi, stok dan
pemakaian vaksin dan logistik lainnya, kondisi peralatan rantai
vaksin dan KIPI.
 Pemantauan dan evaluasi dilaksanakan secara berkala,
berkesinambungan, berjenjang dan dilakukan analisa serta rencana
tindak lanjut perbaikan program imunisasi berdasarkan hasil.
 Tindak lanjut perbaikan program imunisasi berdasarkan hasil
pemantauan dan evaluasi dilaksanakan meliputi upaya dalam rangka
penjangkauan sasaran dan meningkatkan cakupan imunisasi
melalui:
a) Kegiatan sweeping, drop out follow up (DOFU), kegiatan SOS
(Sustainable Outreach Services) untuk daerah geografis sulit,
defaulter tracking, Backlog Fighting, Crash Programdan Catch Up
Campaign;
b) upaya peningkatan kualitas imunisasi melalui pengelolaan vaksin
yang sesuai prosedur, pemberian imunisasi yang aman dan sesuai
prosedur, kegiatan validasi data sasaran, Data Quality Self
assessment (DQS), Rapid Convenience Assessment (RCA) untuk
melakukan validasi terhadap hasil cakupan imunisasi dan
supervisi berkala; serta
c) upaya penggerakkan masyarakat melalui kegiatan penyuluhan
sosialisasi melalui berbagai media komunikasi, peningkatan
keterlibatan lintas program dan lintas sektor terkait dan
pembentukan forum komunikasi masyarakat peduli imunisasi.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan, panduan, dan prosedur imunisasi. (R)
2. Ditetapkan program Imunisasi yang disusun secara rinci dan
melibatkan lintas program terkait yang dipimpin oleh Kepala
Puskesmas. (R, D, W)
 -137-

3. Kegiatan Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi dikoordinasikan

dan dilaksanakan sesuai dengan rencana dan prosedur yang telah
ditetapkan. (D, O, W)
4. Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan program dan
dikelola sesuai dengan prosedur (D, O, W)
5. Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta tindaklanjut program
imunisasi sesuai hasil kegiatan pemantauan dan evaluasi. (D, W)
6. Dilakukan pencatatan dan pelaporan yang akurat sesuai prosedur
yang telah ditetapkan. (D)

Standar
7.3. Pencegahan dan Penurunan Stunting
Puskesmas melaksanakan pencegahan dan penurunan stunting
beserta pemantauan dan evaluasinya.

Kriteria
7.3.1. Pencegahan dan penurunan stunting direncanakan, dilaksanakan,
dimonitor dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas
sektor dan pemberdayaan masyarakat.

Pokok Pikiran:
 Pencegahan dan penurunan stunting merupakan salah satu fokus
Pemerintah yang bertujuan agar anak-anak Indonesia tumbuh dan
berkembang secara optimal dan maksimal disertai kemampuan
emosional, sosial, dan fisik yang siap untuk belajar serta berinovasi
dan berkompetisi di tingkat global.
 Upaya pencegahan dan penurunan stunting tidak dapat dilakukan
oleh sektor kesehatan saja, tetapi perlu dilakukan dengan
pemberdayaan lintas sektor dan masyarakat melalui perbaikan pola
makan, pola asuh, dan sanitasi serta akses terhadap air bersih.
 Dalam pencegahan dan penurunan stunting dilakukan upaya untuk
meningkatkan layanan dan cakupan intervensi gizi spesifik dan
intervensi gizi sensitif sesuai dengan pedoman yang berlaku.
 Intervensi gizi spesifik dan sensitif meliputi:
d) pemberian Tablet Tambah Darah (TTD) pada remaja puteri
e) pemberian Tablet Tambah Darah (TTD) pada ibu hamil
f) pemberian makanan tambahan pada ibu hamil Kurang Energi
Kronik (KEK)
g) promosi/konseling IMD, ASI Eksklusif dan Makanan Pendamping
ASI yang tepat/PMBA (Pemberian Makanan Bayi dan Anak)
h) pemantauan pertumbuhan dan perkembangan balita
i) tata laksana balita gizi buruk
j) pemberian vitamin A bayi dan balita
k) pemberian makanan tambahan untuk balita kurus
 Dalam pencegahan dan penurunan stunting harus dapat menjamin
terlaksananya pencatatan dan pelaporan yang akurat dan sesuai
prosedur terutama pengukuran tinggi badan menurut umur (TB/U)
dan perkembangan balita.
 -138-

 Pencatatan dan pelaporan program stunting dilaksanakan secara

akurat dan sesuai prosedur.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan, panduan, dan prosedur program stunting. (R)
2. Ditetapkan Program Pencegahan dan penurunan stunting disusun
berdasarkan hasil analisis masalah gizi di wilayah kerja Puskesmas
yang dipimpin oleh Kepala Puskesmas (R, D, W)
3. Pencegahan dan penurunan stunting dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun bersama lintas
program dan lintas sektor (D, W)
4. Dilaksanakan intervensi gizi spesifik dan sensitif sesuai dengan
rencana yang disusun (D, O, W)
5. Dilaksanakan koordinasi dan advokasi intervensi gizi sensitif dan
sensitif bersama lintas sektor sesuai dengan rencana yang disusun
(D, O, W)
6. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program pencegahan dan penurunan stunting (D, W).

Standar
7.4. Program Penanggulangan Tuberkulosis
Puskesmas memberikan pelayanan kepada pasien TB mulai dari
penemuan kasus TB kepada orang yang terduga TB, penegakan
diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe pasien TB, tata laksana
kasus terdiri dari pengobatan pasien beserta pemantauan dan
evaluasinya untuk memutus mata rantai penularan sesuai dengan ket
entuan Peraturan Perundangan.

Kriteria
7.4.1 Puskesmas melaksanakan pelayanan kepada pasien TB mulai dari
penemuan kasus TB kepada orang yang terduga TB, penegakan
diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe pasien TB, tata laksana
kasus terdiri dari pengobatan pasien beserta pemantauan dan
evaluasinya.
Pokok Pikiran:
 Penanggulangan Tuberkulosis adalah segala upaya kesehatan yang
mengutamakan aspek promotif dan preventif, tanpa mengabaikan
aspek kuratif dan rehabilitatif yang ditujukan untuk melindungi
kesehatan masyarakat, menurunkan angka kesakitan, kecacatan
atau kematian, memutuskan penularan, mencegah resistensi obat
dan mengurangi dampak negatif yang ditimbulkan akibat
Tuberkulosis.
 Program penanggulangan tuberkulosis direncanakan, dilaksanakan,
dimonitor dan ditindak lanjuti dalam upaya eliminasi tuberkulosis.
 Untuk tercapainya target program Penanggulangan TB nasional,
Pemerintah Daerah provinsi dan Pemerintah Daerah kabupaten/kota
harus menetapkan target Penanggulangan TB tingkat daerah
berdasarkan target nasional dan memperhatikan strategi nasional.
 -139-

 Tuberkulosis merupakan permasalahan penyakit menular baik global

maupun nasional. Upaya untuk penanggulangan penularan
tuberkulosis merupakan salah satu program prioritas nasional
bidang kesehatan
 Pelayanan pasien TB dilaksanakan melalui
a. Pelayanan kasus TB Sensitif Obat (SO), terdiri dari:
1. Penemuan kasus TB secara aktif dan pasif
2. Diagnosis dilakukan sesuai standar dengan pemeriksaan tes
cepat molekuler, mikroskopis, dan biakan
3. Pengobatan TB sesuai standar
4. Monitoring pasien TB dilakukan melalui pemeriksaan
mikroskopis di akhir bulan 2 (dua), akhir 5 (lima) dan akhir
pengobatan.
b. Pelayanan kasus TB Resisten Obat (RO) dilakukan dengan
1. Penemuan kasus TB secara aktif dan pasif
2. Puskesmas mampu melakukan penjaringan kasus TB RO dan
merujuk terduga untuk melakukan diagnosis jika diperlukan
3. Puskesmas mampu melanjutkan pengobatan pasien TB RO
4. Puskesmas mampu melakukan rujukan pemeriksaan
laboratorium, follow up bagi pasien TB RO.
c. Pemberian pengobatan pencegahan TB pada anak dan ODHA
d. Pemberian edukasi tentang penularan, pencegahan penyakit TB
dan etika batuk kepada pasien dan keluarga
e. Puskesmas memberikan pelayanan pengawasan menelan obat
(PMO) bagi pasien TBC SO dan TBC RO
f. Kewajiban melaporkan kasus TBC kepada Program Nasional
Penanggulangan TBC
g. Mengikuti pemantapan mutu laboratorium mikroskopis TBC
sesuai ketentuan Program TBC.
 Program pengendalian tuberkulosis perlu disusun dan
dikoordinasikan baik dalam upaya preventif maupun upaya kuratif di
Puskesmas melalui strategi DOTS.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan, panduan, dan prosedur pengendalian
tuberkulosis serta target pasien TBC yang harus diobati di
Puskesmas sesuai dengan target penemuan kasus TBC di
Kabupaten/Kota program. (R, D, W)
2. Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari dokter,
perawat, analis laboratorium dan petugas pencatatan pelaporan
terlatih (R)
3. Ditetapkan program penanggulangan tuberkulosis disusun
berdasarkan analisis masalah TB yang dipimpin oleh Kepala
Puskesmas (R, D, W)
4. Program penanggulangan tuberkulosis dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun (D, W)
5. Logistik baik OAT maupun non OAT disediakan sesuai dengan
kebutuhan program serta dikelola sesuai dengan prosedur (D, W)
6. Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari diagnosis,
pengobatan, pemantauan evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan
peraturan perundangan( D, O, W).
 -140-

7.5 Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor risikonya

Puskesmas melaksanakan pengendalian penyakit tidak menular

utama yang melipiti hipertensi, diabetes mellitus, kanker payudara
dan leher rahim, Pasien Rujuk Balik (PRB) Penyakit Tidak Menular
(PTM) dan penyakit katastropik lainnya sesuai kompetensi di tingkat
primer, serta penanganan faktor risiko PTM.
Kriteria
6.5.1. Program pengendalian penyakit tidak menular direncanakan,
dilaksanakan, dimonitor dan ditindaklanjuti dalam upaya
pencegahan dan pengendalian penyakit tidak menular.
Pokok Pikiran:
 Meningkatnya faktor risiko dan penyakit tidak menular serta
komplikasinya tidak hanya berdampak pada terjadinya peningkatan
angka morbiditas, mortalitas dan disablilitas, namun juga berdampak
kehilangan produktivitas yang berdampak pada beban ekonomi baik
tingkat individu, keluarga, dan masyarakat
 Upaya pengendalian penyakit tidak menular dilakukan melalui
berbagai kegiatan promotif dan preventif tanpa mengesampingkan
tindakan kuratif dan rehabilitatif.
 Kegiatan promotif dan preventif dilakukan melalui upaya:
a) Promotif yaitu memberikan informasi dan edukasi seluas-
luasnya kepada masyarakat agar tumbuh kesadaran untuk ikut
bertanggung jawab terhadap kesehatan diri dan lingkungannya.
b) Preventif
1) Pembinaan terhadap UKBM (POSBINDU), agar
penyelenggaraannya tertib 1 kali/bulan dengan kader
terlatih (sesuai juknis posbindu terbaru, terlampir) yang
melakukan deteksi dini faktor risiko PTM:
1.1. Ukur Tekanan Darah (TD)
1.2. Gula Darah Sewaktu (GDs)
1.3. Indeks Masa Tubuh (IMT) dan Lingkar Perut (LP) dan
1.4. Memberikan edukasi sesuai indikasi
1.5. Menyelenggarakan konseling upaya berhenti merokok
(UBM) dengan tenaga terlatih
1.6. Menerapkan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di
lingkungan Puskesmas. Bekerjasama dengan Dinas
Kesehatan daerah Kabupaten/Kota dan instansi
terkait mendorong dan mengawasi penerapatan KTR
di 7 tatanan (fasyankes, sekolah, tempat kerja,
 -141-

tempat ibadah, angkutan umum, fasilitas umum, dan

tempat bermain anak)
2) Preventif di FKTP dilakukan melalui deteksi dini kanker
payudara dan kanker leher rahim dengan Pemeriksaan
Payudara Klinis (SADANIS) dan Inspeksi Visual Asam Asetat
(IVA) pada perempuan usia 30-50 tahun.

 Kegiatan kuratif dan rehabilitatif dilakukan melalui upaya:

a) Menguatkan akses Pelayanan terpadu PTM di Puskesmas
dengan menguatkan keterampilan petugas kesehatan dalam
penanganan PTM dan faktor risiko PTM sesuai kewenangan dan
kompetensi di FKTP.
b) Menguatkan sistem rujukan dari UKBM ke FKTP
c) Menindaklanjuti Program Rujuk Balik (PRB) PTM
d) Menindaklanjuti pelayanan paliatif berbasis komunitas sesuai
standar
 Deteksi dini atau penapisan (screening) perlu dilakukan untuk
mencegah terhadinya peningkatan kasus PTM.
 Penguatan keterampilan penanganan kasus PTM terutama pada
dokter dan tenaga kesehatan, dilakukan untuk mencegah terjadinya
komplikasi.
 Dalam upaya pengendalian faktor risiko penyakit tidak menular,
antara lain: diabetes, pola makan tidak sehat, kurang aktivitas fisik,
merokok, dan faktor risiko yang lain, dilakukan secara teraintegrasi
melalui pendekatan keluarga dengan PIS-PK.
 Dalam upaya pengendalian penyakit tidak menular harus dapat
menjamin terlaksananya pencatatan dan pelaporan yang akurat dan
terpadu sesuai ketentuan
Elemen Penilaian:
1. Dis
usun kebijakan, panduan, dan prosedur serta target sasaran
pelayanan program Penyakit Tidak Menular (PTM). (R)
2. Dit
etapkan program pengendalian Penyakit Tidak Menular dan program
promosi kesehatan termasuk kegiatan skrining PTM melalui
Posbindu dan pendekatan keluarga, untuk pencegahan penyakit
tidak menular, termasuk pengendalian faktor risiko PTM yang
disusun berdasarkan analisis masalah PTM yang dipimpin oleh
Kepala Puskesmas . (R, D, W)
3. Pro
gram pengendalian penyakit tidak menular dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang telah disusun bersama
Lintas Program dan Lintas Sektor. (D, O, W)
4. Pel
ayanan dilakukan secara terpadu dengan diagnosis, pengobatan dan
tindaklanjut pada pasien dengan penyakit tidak menular sesuai
dengan panduan praktik klinis oleh tenaga kesehatan yang
berkompeten. (D, O, W)
5. Dil
akukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program pengendalian penyakit tidak menular. (D, W)
-142-