PEMERINTAH KOTA CILEGON

DINAS KESEHATAN KOTA CILEGON

UPT PUSKESMAS JOMBANG
Jalan Keranggot – Cilegon - Banten Telp.(0254) 32001200
Email: puskesmasjombang@mail.cilegon.go.id/
pkm212jombang @yahoo.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS JOMBANG
NOMOR : 800 /326/TU

TENTANG

PENETAPAN TIM IMMUNISASI COVID 19

PADA UPTD PUSKESMAS JOMBANG

KEPALA UPTD PUSKESMAS JOMBANG,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mempercepat proses penanggulangan

COVID-19 di Kota Cilegon, perlu dilakukan upaya untuk
memperkuat dan menunjang pelaksanaan pelayanan yang
berkualitas melalui pelayanan yang komprehensif dan
berkesinambungan
b. bahwa dalam rangka mendukung pencapaian visi Puskesmas
Jombang yaitu menjadi Puskesmas Idaman masyarakat dalam
mewujudkan Kota Cilegon sehat mandiri, dan mewujudkan
salah satu misi yaitu Memberikan pelayanan dasar kesehatan
yang bermutu dan terjangkau.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a diatas,
perlu menetapkan Tim Immunisasi Covid 19 dengan keputusan
kepala puskesmas.
Mengingat : 1. Undang-undang nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik.
2. Undang-undang No.4 tahun 1994 tentang Wabah Penyakit
Menular (Lembaran Negara Tahun 1984 nomor 20, tambahan
lembaran Negara Undang-undang nomor 3273)
3. Undang-undang nomor 36 tahun 2016 tentang kesehatan
4. Peraturan Pemerintah Nomor 40 tahun 1991 tentang
penanggulangan wabah penyakit menular
5. Perpres No.99 tahun 2020 tentang pengadaan vaksin dan
pelaksanaan vaksinasi dalam rangka penanggulangan pandemic
Covid-19
 6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 1676).
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 84 Tahun 2020 tentang
pelaksanaan vaksinasi dalam rangka penanggulangan pandemic
covid 19.
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/Menkes/104/2020 tentang penetapan Infeksi Novel
Coronavirus sebagai penyakit yang dapat menimbulkan wabah
dan upaya penanggulangannya.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : TIM IMMUNISASI COVID 2019 PADA UPTD
PUSKESMAS JOMBANG
Kesatu : Tim Immunisasi Covid 19 UPTD Puskesmas Jombang disusun
dengan sistematika sebagai berikut :
1. Penanggung Jawab
2. Ketua
3. Koordinator lapangan
4. Seksi Penyuluhan
5. Seksi pengendalian pencemaran dan kebersihan lingk .
6. Seksi pencatatan dan pelaporan
7. Seksi Pelayanan
Kedua : Uraian secara rinci Tim Immunisasi Covid 19 UPT Puskesmas
Jombang, dimuat dalam lampiran.
Ketiga : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Cilegon
Pada Tanggal : 22 Maret 2021

Kepala UPTD Puskesmas Jombang

ELI SUGIANA
LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS JOMBANG
Nomor : 800/ 326 /TU

TIM IMMUNISASI COVID 19 UPT PUSKESMAS JOMBANG

1. Penanggung Jawab
dr.Eli Sugiana
2. Koordinator
dr.Suci Fujalestari,MMR
3. Pendaftaran (meja1)
Widiawaty
Rustam Nawawi,Amd.RM
4. Skreening ( meja 2)
dr.Eli Sugiana,
dr.Wardah Istidaiyah
5. Penyuntikan (meja 3 )
Safitri,Amd.Kep
Erna Sulistyani ,Amd.Keb
6. Observasi ( meja 4 )
Anita Agustina,Amd.Kep
Haslianti,Amd.Kep
 PENANGGUNG JAWAB
dr.Eli Sugiana

Dr.KOORDINATOR
Dr.Suci Fujalestari,MMR

MEJA 1 (PENDAFTARAN) MEJA 2 ( SKREENING) MEJA 3 (IMMUNISASI) MEJA 4 : ( OBSERVASI )

Widiawaty Dr.Eli Sugiana Safitri,Amd.Kep Anita Agustina,Amd.Kep.

Rustam Nawawi,Amd.RM Dr. Wardah Istidaiyah Erna Sulistyani, Amd.Keb Haslianti,Amd.Kep