PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CITALEM
Jl.PLTA Saguling No.63 Desa Citalem Kode Pos 40564
Telp: 022-68195006 Email:citalempuskesmas@gmail.com
Website: puskesmascitalem.wordpress.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CITALEM

NOMOR :440/ /II/SK/PKM/2021
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM VAKSINASI COVID-19
PUSKESMAS CITALEM
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA PUSKESMAS CITALEM,

Menimbang : 1. Penetapan pelaksanaan penanggulangan PANDEMI COVID-19 di

Indonesia oleh Bapak Presiden RI Nomor 7 tahun 2020 tentang Gugus
Tugas Percepatan Penanganan COVID-19.
2. Upaya penaggulanan dan tatalaksana PANDEMI COVID-19 dengan
pelaksanaan Vaksinasi COVID-19.
3. Peningkatan status siaga bagi pelayanan Kesehatan di wilayah kerja
Puskesmas Citalem.

Mengingat : a. Permenkes No.84 Tahun 2020 tentang pelaksanaan Vaksinasi dalam

rangka penanggulangan PANDEMI COVID-19.
b. Pedoman pencegahan dan pengendalian Corona Virus Disease (COVID-
19).
c. Pedoman pengelolaan limbah Covid-19 Fasyankes.
d. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang WabahPenyakit Menular
(Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 1984 Nomor 20, Tambahan
Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 3237);
e. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2020 tentang Pelaksanaan
Pengadaan Vaksin dalam rangka Penanggulangan Pandemi Corona Virus
Disease 2019 (COVID-19)

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CITALEM TENTANG

PEMBENTUKAN TIM VAKSINASI COVID-19.

KESATU : Meningkatkan status siaga COVID-19 sesuai dengan Standar Operasional

Prosedur (SOP).

KEDUA : Membentuk tim Pelaksana Vaksinasi COVID-19 seperti terlampir.

Ditetapkan di : Citalem
Pada tanggal : 2 Februari 2021

KEPALA PUSKESMAS CITALEM

dr. Hj Elis Carmanah

NIP.19790924 200901 2005
Lampiran 1 :
TIM PELAKSANA VAKSINASI COVID-19
PUSKESMAS CITALEM
TIM 1(SATU)
No Uraian / Tugas Nama

1. Petugas Pendaftaran 1.Meidi Susanto, SKM

2. Petugas Screening,pemeriksaan 1.dr.R.Ayu Listya
fisik,edukasi 2.Yunita Nurfadila
3. Petugas Imunisasi/Vaksinator 1. Nyi Tatat S, AmdKeb
2.Rosida, AmdKeb
4. Petugas observasi Pasca imunisasi, petugas 1. Eli Mardiyah,SKM
pencatat 2. Neng Lela Andriawati
5. Petugas Pengelola Limbah Medis 1.Luthfi Nur M, AmdKl
6. Petugas mengatur Alur kelancaran 1.Agus Mulyana

TIM PELAKSANA VAKSINASI COVID-19

PUSKESMAS CITALEM
TIM 2 (DUA)
No Uraian / Tugas Nama

1. Petugas Pendaftaran 1.Muhamad Nurhafizh, SE

2. Petugas Screening,pemeriksaan 1.Lani Andriani, AmdKep
fisik,edukasi 2.Herlina Sujana,AmdGz
3. Petugas Imunisasi/Vaksinator 1. Rina Rahmawati, AmdKeb
2.Itoy Yulianti, AmdKeb
4. Petugas observasi Pasca imunisasi, petugas 1. Tina Sulastri,S.Kep,Ners
pencatat 2. Euis Erlina,AmdKeb
5. Petugas Pengelola Limbah Medis 1.Meidi Susanto, SKM
6. Petugas mengatur Alur kelancaran 1.Rosida,AmdKeb
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CITALEM
Jl.PLTA Saguling No.63 Desa Citalem Kode Pos 40564
Telp: 022-68195006 Email:citalempuskesmas@gmail.com
Website: puskesmascitalem.wordpress.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CITALEM

TENTANG
PEMBAGIAN TUGAS / PENETAPAN PEMEGANG PROGRAM
PUSKESMAS CITALEM TAHUN 2021

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA PUSKESMAS CITALEM,

Menimbang :
a. Bahwa untuk dapat terlaksananya program kesehatan di
wilayah kerja Puskesmas Citalem secara profesional perlu
menunjuk tenaga pemegang program sesuai dengan
kompetensinya.
b. Bahwa pegawai yang tersebut namanya dalam keputusan ini
dianggap cakap dan memenuhi syarat untuk ditunjuk sebagai
pemegang program.
Mengingat :
a. Undang – undang nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembar Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
b. Undang – undang nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
c. Undang – undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintah
Daerah (Lembar Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587);
d. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 1676);
e. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
296/MENKES/SK/III/2008 Tentang Pedoman Pengobatan
Dasar di Puskesmas.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

KESATU : Menetapkan Pemegang Program Puskesmas Citalem Tahun 2021,

dengan Nama sebagaimana tercantum pada lampiran keputusan
ini .
KEDUA : Tugas Pemegang Program sebagaimana dimaksud pada Diktum
KESATU adalah , Sebagai Berikut :

1. Membantu Kepala Puskesmas dalam menyelenggarakan

Program Kesehatan di Lingkungan Kerja Puskesmas Citalem
dan membuat laporan tiap bulannya.
2. Merencanakan kegiatan program bulanan dan tahunan.
3. Mengkoordinasikan semua kegiatan program di dalam gedung
dan di luar gedung.
4. Mengkoordinasikan semua kegiatan pencatatan dan pelaporan
program.
5. Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan kegiatan Program

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal mulai ditetapkan dengan
ketentuan bahwa :
a. Apabila terdapat kekeliruan dalam penetapan Keputusan ini
akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Citalem
Pada tanggal : 2 Februari 2021

KEPALA PUSKESMAS CITALEM

dr. Hj Elis Carmanah

NIP.19790924 200901 2005
Lampiran 1 :

DAFTAR NAMA PEMEGANG PROGRAM

PUSKESMAS CITALEM

NO NAMA PETUGAS NIP JABATAN

Hj.Dewi
197004121992022001 Penanggung Jawab
1
Herawati,AmdKeb,SKM Program KIA-KB
Penanggung Jawab
2. Eli Mardiyah,SKM 197705232008012008 Program Promosi
Kesehatan
3 Hendra Yadi F,S.Kep.Ners 198401122010011005 Penanggung Jawab
Program Surveilans
4 Yunita Nur Fadila,AmdGz - Penanggung Jawab
Program Gizi
5 Rina Rahmawati,AmdKeb 197307181995032002 Penanggung Jawab
Program Imunisasi
Luthfi Nur M,AmdKl - Penaggung Jawab
Program Kesling
6 Itoy Yulianti,AmdKeb 196903121991032011 Penanggung Jawab
Program TB
7 Hendra Yadi F.S.Kep 198401122010011005 Penanggung Jawab
Program DBD
8 Lela Andriawati,AmdKep - Penanggung Jawab
Program PHN
9 Lela Andriawati,AmdKep Penanggung Jawab
Program P2P
Penanggung Jawab
10 Dr.R. Ayu Listya - Program Kesehatan
Jiwa
- Penanggung Jawab
11 Drg. Kiki Saputri Program Kesehatan
Gigi Masyarakat
12 Rosida,AmdKeb 197606092008012009 Penanggung Jawab
Program UKS
Penanggung Jawab
13 Lani Andriani,AmdKep Program Kesehatan
Olahraga
Penanggung Jawab
14 Dr.R.Ayu Listya Program Kesehatan
Indera
Penanggung Jawab
13 Rosida,AmdKeb Program Kesehatan
197606092008012009
LANSIA
Penanggung Jawab
15 Lani Andriani,AmdKep - Program Kesehatan
Kerja
16 Dr.R.Ayu Listya - Penanggung Jawab
Program PROLANIS
17 Hendra Yadi F.S.Kep Penanggung Jawab
Program Rabies
17 Rina Rahmawati,AmdKeb 197307181995032002 Penanggung Jawab
Program Kusta
Penanggung Jawab
18 Tatat Setiawati,AmdKeb 196704041993022001 Program
Diare/Hepatitis
Neng Lela
19 Penanggung Jawab
Andriawati,AmdKep Program ISPA

20 Hj.Komalawati,AmdKeb 197102031991012001 Penanggung Jawab

Program MTBS/MTBM
21 Hj.Tina Sulastri,S.Kep.Ners 198009122011012005 Penanggung Jawab
 Program PTM
22 Rina Rahmawati,AmdKeb 197307181995032002 Penanggung Jawab
Program HIV
23 - Penanggung Jawab
PKPR

Lampiran 2 :
 DAFTAR NAMA TIM P CARE
PUSKESMAS CITALEM

NO NAMA PETUGAS NIP JABATAN KET

Kordinasi dan
pengerjaan entry
SIKDA
Kordinasi dan
pengerjaan entry
Kunjungan Sakit
dan Kunjungan
Sehat untuk
pelaporan ke
BPJS setiap
bulan
Pengajuan Fakta
Integritas setiap
MEIDI SUSANTO,SKM Penanggung
1
Jawab P-CARE bulan dan
update data
tenaga medis di
Aplikasi hafis
Kordinasi dan
pemantauan
KBK (Kontak
rate,Rasio
rujukan,Kunjung
an Prolanis)
Input Registrasi
Vaksinasi
COVID-19
2. YUNITA TIM Kordinasi dan
NURFADILA,AmdGz
pengerjaan entry
SIKDA
Input
Rasio/Laporan
rujukan P Care
Input Registrasi
Vaksinasi
COVID-19
Kordinasi dan
pengerjaan entry
Kunjungan Sakit
dan Kunjungan
Sehat untuk
 pelaporan ke
BPJS setiap
bulan
Input Registrasi
Vaksinasi
COVID-19
Kordinasi dan
pengerjaan entry
3 MUHAMMAD NURHAFIZH TIM Kunjungan Sakit
dan Kunjungan
Sehat untuk
pelaporan ke
BPJS setiap
bulan
Kordinasi dan
pengerjaan entry
Kunjungan Sakit
dan Kunjungan
4 AGUS MULYANA
Sehat untuk
pelaporan ke
BPJS setiap
bulan

Lampiran 3 :

DAFTAR NAMA TIM SIMPUS/SDMK

 PUSKESMAS CITALEM

NO NAMA PETUGAS NIP JABATAN URAIAN TUGAS

Kordinasi Program

Pengerjaan PKP
Tim pembuat
DUPAK/SKP
Kordinasi dan
pengerjaan Surat
ELI 19770523 200801 Penanggung
1 Jawab Tugas,SPPD,Surat
MARDIYAH,SKM 2008
SIMPUS/SDMK Keluar
Memantau
ketertiban data
Pegawai dan RR
Puskesmas
Pelayanan Hotline
Puskesmas
Humas/ informasi
ke pihak lintas
Kiki Saputri,drg Penanggung
2.
jawab Mutu program dan lintas
sektor
Laporan SP3
Tim pembuat
DUPAK/SKP
Membantu Proses
HERLINA input SDMK dan
3. TIM SIMPUS
SUJANA,AmdGz
ANJAB ABK
pengerjaan Surat
Tugas,SPPD,Surat
Keluar
Tim input RR
SDMK dan ANJAB
LUTHFI NUR M, ABK
3 TIM
AmdKl SDMK/SIMPUS pengerjaan Surat
Tugas,SPPD,Surat
Keluar
pengerjaan Surat
Yunita
4. TIM SIMPUS Tugas,SPPD,Surat
Nurfadila,AmdGz
Keluar
pengerjaan Surat
MUHAMMAD Tugas,SPPD,Surat
5. TIM SIMPUS
NURHAFIZH, SE Keluar
Lampiran 4 :

DAFTAR NAMA TIM PROLANIS

PUSKESMAS CITALEM
 NO NAMA PETUGAS NIP JABATAN URAIAN TUGAS

Melaksanakan
kordinasi kegiatan
Dokter umum
1 Dr.R.AYU LISTYA - Penanggung Jawab
pelaksana
kegiatan
Pemberi materi
Membantu dokter
dalam
melaksanakan
pemeriksaan fisik
LANI Pelaksana dan anamnesa
2. -
ANDRIANI,AmdKep Keperawatan
pasien
Melaksanakan
registrasi
kunjungan pasien
Melaksanakan
pemeriksaan Lab
MIRA sesuai kebutuhan
3 CHOIRUNNISA,Am - Laboratorium pasien
dAK Melaksanakan
registrasi hasil
Lab
Melaksanakan
EUIS entry data hasil
4. - Entry P-CARE
ERLINA,AmdKeb kegiatan ke dalam
aplikasi P-CARE

Lampiran 4 :

DAFTAR NAMA TIM SWAB

PUSKESMAS CITALEM
NO NAMA PETUGAS NIP JABATAN URAIAN TUGAS

Melaksanakan
kordinasi kegiatan

1 Dr.R.AYU LISTYA - Penanggung Jawab Dokter umum

pelaksana
kegiatan Swab

HENDRA YADI F,
2. Surveilans
S.Kep., Ners
Membantu dokter
dalam
melaksanakan
LANI Pelaksana Swab
-
ANDRIANI,AmdKep Keperawatan
Melaksanakan
registrasi Pasien
Swab
Melaksanakan
pemeriksaan Swab
MIRA Melaksanakan
3 CHOIRUNNISA,Am - Laboratorium registrasi Pasien
dAK Swab
Penyerahan hasil
Swab
Melaksanakan
registrasi Pasien
Swab
Memantau dan
tatalaksana
Luthfi Nur desinfeksi dan
4. - Sanitarian
M,AmdKl pembuangan
limbah medis
Membantu
pelaksanaan
pengambilan
specimen swab
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CITALEM
Jl.PLTA Saguling No.63 Desa Citalem Kode Pos 40564
Telp: 022-68195006 Email:citalempuskesmas@gmail.com
Website: puskesmascitalem.wordpress.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CITALEM

NOMOR :440/ /II/SK/PKM/2021
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM VAKSINASI COVID-19
PUSKESMAS CITALEM
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA PUSKESMAS CITALEM,

Menimbang : a. Penetapan pelaksanaan penanggulangan PANDEMI COVID-19 di

Indonesia oleh Bapak Presiden RI Nomor 7 tahun 2020 tentang Gugus
Tugas Percepatan Penanganan COVID-19.
b. Bahwa berdasarkan Surat Edaran Bupati Bandung Barat Nomor 440/600-
Mengingat : d. DINKES
Permenkes tentang Peningkatan
No.84 Tahun 2020 tentang Kewaspadaan dan Kesiapsiagaan
pelaksanaan Vaksinasi dalam rangka
menghadapi Infeksi COVID-19 ;
penanggulangan PANDEMI COVID-19.
c.e. Peningkatan status siaga
Pedoman pencegahan dan bagi pelayananCorona
pengendalian Kesehatan
Virus diDisease
wilayah kerja
(COVID-
Puskesmas
19). CITALEM.
f. Pedoman pengelolaan limbah Covid-19 Fasyankes.
g. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang WabahPenyakit Menular
(Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 1984 Nomor 20, Tambahan
Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 3237);
h. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2020 tentang Pelaksanaan
Pengadaan Vaksin dalam rangka Penanggulangan Pandemi Corona Virus
Disease 2019 (COVID-19)

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CITALEM TENTANG

PEMBENTUKAN TIM VAKSINASI PENCEGAHAN DAN
PENANGGULANGAN COVID-19.

KESATU : Meningkatkan status siaga COVID-19 sesuai dengan Standar Operasional

Prosedur (SOP).

KEDUA : Membentuk tim Pelaksana Vaksinasi COVID-19 seperti terlampir.

Ditetapkan di : Citalem
Pada tanggal : 2 Februari 2021

KEPALA PUSKESMAS CITALEM

dr. Hj Elis Carmanah

NIP.19790924 200901 2005
Lampiran 1 :
TIM PELAKSANA VAKSINASI COVID-19
PUSKESMAS CITALEM

No Nama Jabatan
1. dr.R.Ayu Listya Screening
2. Itoy Yulianti, AmdKeb Vaksinator
3. Hj. Dewi Herawati, AmdKeb,SKM Vaksinator
4. Hj.Komalawati, AmdKeb Vaksinator
5. Meidi Susanto, SKM Admin
6. Hendra Yadi F,S.Kep.,Ners Screening

7. Hj.Tina Sulastri, S.Kep.,Ners Screening

8. Nyi Tatat S, AmdKeb Vaksinator
9. Rina Rahmawati, AmdKeb Koordinator Vaksinasi
10. Neng Lela Andriawati Vaksinator
11. Lani Andriani,AmdKep Vaksinator
12. Luthfi Nur M, SKM Admin
13. Yunita Nurfadila, AmdGz Admin
14. Dea Denanda, H,AmdKeb Verifikasi
15. Sylvina Adistian, AmdKeb Observer Pasca Vaksin
16. Riyanti Sri M, AmdKeb Observer Pasca Vaksin
17. Lisma Irmayanti, AmdKeb Observer Pasca Vaksin
18. Herlina, AmdGz Verifikasi
19. Euis Erlina, AmdKeb Verifikasi
20. Eli Mardiyah, SKM Admin
21. Agus Admin
22. Muhamad Nurhafizh, SE Admin