Provinsi : Desa :

Kabuaten : RW :
Kecamatan : RT :
Puskesmas :

BLOK I BLOK II

Jumlah Anggota Keluarga Air Bersih Bila ya, Jenis nya ? Jamban Bila Ya, Jenis nya ?
No urut No Urut Jmlh Yg di
Alamat Nama KK
Bangunan Keluarga wwncra
Sumur Sumur Sumur Leher
> 15 thn 12-59 bln 10-54 thn 0-11 bln Ya Tdk PDAM Mata Air Air Sungai Ya Tdk Kloset
pompa Gali Terbuka angsa
 Bila Ya,
Bila Ya, Jenis nya ? Schizofrenia Berobat Yg di Pasung
teratur?

Plengsenga
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
n
 Provinsi

No urut
Keluarga
Kabuaten
Kecamatan
Puskesmas

Nama
:
:
:
:

Kepala Keluarga

Istri/Suami

Anak

Menantu

Cucu

Orang Tua

Famili Lain
Hubungan Anggota Keluarga

Pembantu

Lainnya
Tg/ Bln / Thn
Umur

L
Jenis
Kelamin

P
RT
RW
Desa

Kawin
:
:
:

Belum Kawin

Cerai Hidup
BLOK IV

Status Perkawinan

Cerai Mati

Hamil
Usia
10-54

Tdk

Islam

Kristen

Katolik
Agama

Hindu

Budha

Tidak Sekolah
Tamat
SD
Tdk

Tamat SMP

Tamat SMA
Usia >5 thn berpendidikan

Tamat D1/D2/D3

Tamat PT

Tidak keja
Usia ≥ 10 thn,
 Sekolah

PNS/TNI/POLRI/BUMD

Pegawai Swasta

Wiraswasta

Petani
Usia ≥ 10 thn, bekerja sebagai

Nelayan

Buruh

Lainnya
Provinsi : Desa :
Kabuaten : RW :
Kecamatan : RT :
Puskesmas :
BLOK V

Wanita (10-
54 thn)
Semua Umur Usia ≥ 15 Tahun
Laki-laki (≥
10 thn)

No Urut

Usia
Nama NIK Tgl Puldat
Keluarga

BAB di jamban

Hipertensi
Gejala TB
Air Bersih
Bila Ya, Bila Ya,

Merokok

Hasil TD
Ukur TD
TB Paru
Alkon / ikut

JKN
Teratur Teratur
program KB
berobat berobat

Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Sist Diast Ya Tdk
Usia < 12 Usia 7-23 Usia Usia
bulan bulan 12-23 bulan 2-59 bulan

Pertumbuhan balita
Pemantauan

Bersalin di ASI Imunisasi secara rutin

Faskes Eksklusif Lengkap

Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk