PERSALINAN TANGGAL JAM Lembar KIA-3

Kala I Aktif Usia Klinis : minggu KARTU IBU

Kala II Usia HPHT : minggu

Bayi Lahir Keadaan Ibu : hidup / mati PUSKESMAS :

Plasenta Lahir

Puncak Kepala Belakang Kepala Lintang/Obligue Menumbung No. IBU :

Presentasi
Bokong Dahi Muka kaki campuran Nama Lengkap :
Tempat : rumah polindes pustu puskesmas RB RSIA RS RS ODHA Nama Suami :
Penolong : keluarga dukun bidan dr. spesialis dr lainnya tidak ada Tanggal Lahir : Umur :
Integrasi Program : ARV Profilaksis Obat Anti Malaria Obat Anti TB Alamat Domisili : RT/RW :
Komplikasi : distosia HDK PP infeksi lainnya Desa : Kec :
Dirujuk Ke : puskesmas RB RSIA RS lainnya tidak dirujuk Kabupaten : Provinsi :
Keadaan Tiba : hidup / mati Keadaan Pulang : hidup / mati Pendidikan : Agama :
Alamat Bersalin : Pekerjaan : Tgl Register :
PEMERIKSAAN PNC

Pelayanan Integrasi Program Komplikasi Dirujuk ke Keadaan Posyandu : Jamkesmas : Ya/Tidak

Nama Kader : Gol. Darah : A/B/AB/O

Pulang (H/M)
Anti Malaria

Foto Thorax

Tiba (H/M)
Tanggal Hari ke / KF
Buku KTA

RSIA/RSB
Tablet Fe

Anti TBC

Nama Dukun : Telp/HP :

Lainnya

Lainnya
Infeksi
DCD4
Vit A

PKM
HDK
PPP

RB

RS
1 7/8 9 10 11 12 13 14 15 20 21 22 20 21 22 23 24 25 26 27 RIWAYAT OBSTETRIK PEMERIKSAAN BIDAN
Gravida : Tanggal Periksa : BB Sblm hamil : kg
Partus : Tanggal HPHT : TB : cm
Abortus : Taksiran Persalinan : KIA/KMS : Memiliki
Hidup : Persalinan Sebelumnya : Tdk Memiliki

RENCANA PERSALINAN
Tanggal Penolong Tempat Pendamping Transportasi Pendonor
1 2 3 4 5 6

KUNJUNGAN NIFAS (KF) : KB PASCA SALIN

KF 1 : 6 Jam - 7 hari METODA KB PERENCANAAN PELAKSANAAN

KF 2 : 8 - 14 hari 16 17 18

KF 3 : 35 - 42 hari MAL

IUD

MAL : Metode Amenorea Laktasi KONDOM

KONTAP : Kontrasepsi Mantap • PIL Penolong : Tempat : Pendamping : Transportasi : Pendonor :

• : Mengganggu Produksi ASI • IMPLANT 1. Keluarga 6. Lain-lain 1. Rumah 6. RSIA 1. Suami 1. Suami
KONTAP 2. Dukun 7. Tidak Ada 2. Polindes 7. RS 2. Keluarga 2. Keluarga
LAIN-LAIN 3. Bidan 3. Pustu 8. RS Odha 3. Teman 3. Teman
Hal. 3
4. dr. Umum 4. Puskesmas 4. Lain-lain 4. Lain-lain
5. dr. Spesialis 5. RB 5. Tidak ada 5. Tidak ada
ANTE NATAL CARE
Pemeriksaan Laboratorium Integrasi Program
Register Pelayanan
Ibu Bayi Periksa HB PMTCT Malaria TB

Status Imunisasi TT

Kelambu Berinsektisida
Presentasi
Refleks Patela (+/-)

Gula Darah +
Protein Uria

Thalasemia
Status Gizi (N/M)

Kepala thd PAP

Periksa Dahak
NO

Periksa Darah

Periksa Darah
DJJ (x/menit)

Jumlah Janin

HBsAg
Cara Masuk

Triwulan ke

TD (mmHg)
Jamkesmas

Sifilis
TBJ (gram)
Usia Klinis

Serologi +
Dilakukan

Konseling
Injeksi TT

Malaria +
LILA (cm)

Catat KIA

Fe Tablet
TFU (cm)

ARV Prof
Anemia
BB (Kg)

TBC +
HPHT

Obat

Obat
Hasil
IMT
Tanggal Anamnesis

1 2 5 6 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

10

11

12

13

14

15

Cara Masuk Presentasi Risiko Terdeteksi Pertama kali Oleh Komplikasi Dirujuk Ke Keadaan

APS : Atas Permintaan Sendiri KP : Kepala

Pulang (h/M)
Masyarakat

Perdarahan

No Tanggal Keterangan

Puskesmas

Tiba (H/M)
RSIA/RSB
Keluarga

Lain-lain

Lain-lain
Perawat

Abortus
Dokter
Pasien

Infeksi
Dukun

Kader

Bidan

HDK

KPD
dr : Rujukan dokter BS : Bokong/Sungsang

RB

RS
Bd : Rujukan Bidan LLO : Letak Lintang/Obligue

Dn : Rujukan Dukun Jumlah Janin 1 2 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66

Pol : Rujukan Polindes T/G : Tunggal/Ganda 1

Pst : Rujukan Pustu 2

Pks : Rujukan Puskesmas √ : Jika Ya 3

RB : Rujukan Rumah Bersalin x : Jika Tidak 4

RSIA : Rujukan RS Ibu dan Anak ­˗ : Jika Tidak Ada Data 5