Mal

METODE KONTRASEPSI
25
TANGGAL
26
RENCANA
27
PELAKSANAAN
28
Catatan Khusus:
KARTU IBU Nama / Kode Puskesmas :
Nomor Registrasi Ibu :

Kondom
Pil IDENTITAS IBU
Suntik Nama Lengkap Ibu : NIK : Posyandu :
AKDR Nama Suami : NKK : Nama Kader :
Implant Tanggal lahir : Umur : Disabilitas :
MOW Alamat domisili : RT/RW : Tgl Register :
MOP
Desa/Kelurahan : Kecamatan : Telp/HP :
Kab/Kota : Provinsi :
PEMANTAUAN PPIA (UNTUK IBU HAMIL YANG POSITIF)
Pendidikan Ibu : Agama :
HASIL DETEKSI DINI
Pekerjaan Ibu : Pembiayaan : JKN / Jampersal / Asuransi kesehatan lain / Mandiri
1. Jenis Screening Test Tgl Screening / Test* Kode Specimen Hasil Screening*
HBsAg Reaktif Non Reaktif
HIV Reaktif Non Reaktif RIWAYAT OBSTETRIK PEMERIKSAAN BIDAN/DOKTER SAAT K1

Sifilis Reaktif Non Reaktif Gravida : Tanggal Periksa : Tinggi Badan : cm Catatan Khusus:

2. Ibu Hamil dirujuk untuk tata laksana: Partus : Tanggal HPHT : LILA : cm

HIV Tgl masuk PDP: Tgl Mulai Arv: Abortus : Taksiran Persalinan : Status Gizi : KEK/Normal

Sifilis Ditangani: Ya / Tidak Diobati Adequat: Ya / Tidak Hidup : Tgl. Persalinan Sebelumnya : Buku KIA : Memiliki/Tidak

Hepatitis B Dirujuk: Ya / Tidak BB Sebelum hamil : Golongan Darah, : A/B/AB/O

Rhesus Pos/Neg
3. Pasangan mengetahui status HIV : Ya / Tidak
BB Saat ini :
4. Pasangan diperiksa Sifilis : Ya / Tidak
5. Faskes Rujukan :
Riwayat Komplikasi Kebidanan :
Riwayat persalinan sebelumnya : Prematur / BBLR / Kelainan Kongenital
PEMANTAUAN BAYI DARI IBU HEPATITIS B Riwayat Penyakit Kronis :
1 Tanggal / Jam Pemberian: HBO: HBIG: DPT/HB1: dan Alergi
DPT/HB2: DPT/HB3: Riwayat penyakit menular : TB / HIV / Hepatitis / Sifilis / Malaria / lainnya sebutkan:
2 Pemeriksaan bayi HBsAg Tanggal: Hasil: Reaktif / Non Reaktif Riwayat KB :
(9-12 bulan):
Anti HBs Tanggal: Hasil: Reaktif / Non Reaktif
RENCANA PERSALINAN
Tanggal Penolong Tempat Pendamping Transportasi Pendonor darah/ Gol darah
PEMANTAUAN BAYI DARI IBU HIV
1 2 3 4 5 6
JENIS PEMANTAUAN TANGGAL HASIL
Bidan Pustu Suami Suami Suami
Pemberian ARV
Dr. Umum Puskesmas Keluarga Keluarga Keluarga
DBS EID pada usia 6-8 Minggu Reaktif Non Reaktif
Dr. Spesialis PMB Teman Teman Teman
Konfirmasi EID dalam 12 bulan Reaktif Non Reaktif
RSIA Tetangga Lain-lain Lain-lain
Pemeriksaan balita terdeteksi HIV (serologis)
Reaktif Non Reaktif RS Lain-lain Tidak ada Tidak ada
(Bayi usia >=9 bulan atau anak balita)
Balita HIV masuk perawatan PDP Klinik Tidak ada

Balita HIV mendapat pengobatan ARV

PEMANTAUAN BAYI DARI IBU SIFILIS
Bayi dari ibu Sifilis dirujuk
Bayi <2 tahun diperiksa Sifilis Ya / Tidak Hasil:
PEMERIKSAAN DOKTER TM1
PEMERIKSAAN FISIK USG
Konjungtiva : Normal / Tidak THT : Normal / Tidak GS (Gestational Sac ) : Cm
Ya / Tidak
Sklera : Normal / Tidak Jantung : Normal / Tidak CRL (Crown-rump-Length) : Cm
Reaktif/Non Reaktif
Kulit : Normal / Tidak Paru : Normal / Tidak DJJ (denyut Jantung janin ) : dpm
Leher : Normal / Tidak Perut : Normal / Tidak Sesuai usia kehamilan : mgg
Gigi/mulut : Normal / Tidak Tungkai : Normal / Tidak Taksiran persalinan :

Skrining Preeklamsi :

KESIMPULAN :

REKOMENDASI : ANC dapat dilanjutkan di FKTP / Rujuk FKRTL

PERAWATAN SELAMA HAMIL (ANTE NATAL CARE OLEH BIDAN )
PEMERIKSAAAN LABO- INTEGRASI PROGRAM
REGISTER PELAYANAN RATORI- SKRINING KOMPLIKASI** DIRUJUK KE** KEADAAN
IBU BAYI UM PMTCT MALARIA TB
COVID-19

ARV Profilaksis***

Kelambu berinsektisida*
Hemoglobin (gr/dl)

Skrinng anamnesis*
Glucosa urine (+/-)
Refleks Patella (+/-)
TATA

Catat di Buku KIA*

Periksa Dahak*
Usia Kehamilan

Terkonfirmasi
KON-

PMT Bumil KEK

Kepala thd PAP3)

Malaria (+/-)
Ikut tkelas ibu
Jumlah Janin5)

Kontak Erat
Trimester ke

Pulang (H/M)
LAKSANA

Fe (tab/botol)
No. KETERANGAN

DJJ (x/menit)

Tiba (H/M)
Puskesmas
Sifilis (+/-)

Perdarahan
Status Gizi2)

Presentasi4)

Injeksi Td*
TD (mmHg)

TBJ (gram)
SELING

RSIA/RSB
LILA (cm)

Lain-lain

Lain-lain
TBC (+/-)
TFU (cm)

Abortus
HIV (+/-)

Obat***

Obat***
HBsAg*
AWAL

Suspek

Infeksi
BB (kg)

Sehat

Klinik
JKN*

HDK

KPD

RS
Tgl Keluhan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55

* : ✓ Jika ya/dilakukan 1. Cara Masuk : 2. Status Gizi : 5. Jumlah Janin : Obat ARV PEMERIKSAAN DOKTER TM3 PEMERIKSAAN FISIK USG
X Jika tidak APS : Atas Permintaan Sendiri LILA < 23,5 cm : KEK (K) T/G : Tunggal/Ganda ZDV | NVP | TC
Dr : Rujukan dokter LILA > 23,5 cm : Normal (N)
** : ✓ Pada salah satu kolom Bd : Rujukan bidan 6. Status Imunisasi : Obat Malaria
Konjungtiva : Normal / Tidak THT : Normal/tidak GS (Gestational Sac ) : Cm Rencana Konsultasi Lanjut : Gizi / Kebidanan / Anak / Penyakit dalam /
Dn : Rujukan Dukun 3. Kepala Terhadap PAP : Td0, Td1, Td2, Td3, Td4, Td5 ART : Artesunat Neurologi / THT / Psikiatri / lain-lain
*** : Tulis nama obat yang diberikan Pol : RujukanPolindes Masuk :M AMO : Amodiakuin Sklera : Normal / Tidak Jantung : Normal/tidak CRL (Crown-rump-Length) : Cm
Pst : Rujukan Pustu Belum Masuk : BM 7. Gula darah puasa : KIN : Kina Rekomendasi : ANC di FKTP / Rujuk FKTRL
Pk : Rujukan Puskesmas + : > 140 mg/dl Kulit : Normal / Tidak Paru : Normal/tidak DJJ (denyut Jantung janin ) : dpm
RB : Rumah Bersalin 4. Presentasi : - : < 140 mg/dl Rencana Persalinan : Normal / SC
RSIA : RS Ibu dan Anak KP : Kepala
Obat TB :
Leher : Normal / Tidak Perut : Normal/tidak Sesuai usia kehamilan : mgg
BS : Bokong/Sungsang Pilihan Rencana Kontrasepsi : MAL / Pil / Suntik / AKDR / Implan / Steril /
LLO : Letak Lintang/Obligue R : Rifampisin
H : INH Gigi/mulut Normal / Tidak Tungkai : Normal/tidak Taksiran persalinan : Belum memilih
Z : Pyrazinamid
E : Etahmbutol
Hb........................................................... gr/dl
Pemeriksaan Laboratorium Gula darah puasa ................................... mg/dl
Gula darah 2 jam PP.................................mg/dl
MASA PERSALINAN
PERSALINAN TANGGAL JAM Usia Kehamilan : minggu TANDA INTEGRASI
PELAYANAN KOMPLIKASI** DIRUJUK KE** KEADAAN
VITAL PROGRAM
Kala I Aktif Usia HPHT : minggu

Catat di Buku KIA*

Kala II Keadaan Ibu : Hidup / Mati

Anti Malaria***
Fe (tab/botol)

CD4 (kopi/ml)

Pula ng (H/M)
TATA

TD (mmHg)

Tiba (H/M)
Anti TB***
Bayi Lahir Keadaan Bayi : Hidup / Mati TGL HARI KE/KF KLASIFIKASI

RSIA/RSB
Suhu ºC

Lainnya

Lainnya
LAKSANA

Vit. A*

Infeksi

Klinik
PKM
HDK
ARV

PPP

RS
Plasenta Lahir Berat bayi : gram

Perdarahan Kala IV 2 jam Postpartum Jenis Kelamin : Laki / Perempuan

Panjang Bayi : cm
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

puncak kepala belakang kepala lintang/oblique menumbung

PRESENTASI
bokong dahi muka kaki campuran
TEMPAT rumah polindes pustu puskesmas RB RSIA RS
PENOLONG keluarga dukun bidan dr. spesialis dr lainnya tidak ada
CARA PERSALINAN Normal Vacum Forceps Sectio Caesaria

MANAJEMEN AKTIF KALA III Injeksi Oksitosin Peregangan tali pusat Masase Fundus Uteri

PELAYANAN IMD < 1 jam / > 1jam Menggunakan Partograf Catat di Buku KIA

INTEGRASI PROGRAM ARV Profilaksis*** : Obat Anti Malaria*** : Obat Anti TB*** :

KOMPLIKASI Distosia HDK PPP Infeksi Lainnya

Puskesmas RB RSIA RS Lainnya Tidak Dirujuk KUNJUNGAN NIFAS (KF) * : ✓ Jika ya/dilakukan ** : ✓ Pada salah satu kolom *** : Tulis nama obat yang diberikan
DIRUJUK KE X Jika tidak
KF 1 : 6 Jam – 48 jam
KF 2 : 3 - 7 hari
KEADAAN TIBA hidup / mati Keadaan Pulang : hidup / mati KF 3 : 8 - 28 hari
KF 4 : 29-42 hari