DAFTAR PEMBERIAN KEMOPROFILAKSIS KUSTA METODE KONTAK PENDERITA

Tahun 2020
A. Identitas Penderita Baru (Index Case)
Nama : Sex :
Alamat : Type Kusta :
Puskesmas : Tingkat Cacat :
Kabupaten : Jenis Penemuan :
Tahun Penemuan : Tanggal Pelaksanan :

Informasi Kontak Jumlah kontak tidak diberi kemo dengan alasan / eksklusi Jumlah Konfirmasi Diagnosis
Tipe Kontak* Umur Pernah Suspect kusta Suspect TB Ada efek
tinggal di Kelainan samping
No Nama Alamat daerah Usia < 2 dapat fungsi Susp. Sebab (dlm
Sex Rifam < 2 MRS Susp. TB
Serumah Tetangga Sosial 2-4 th 5-9 th 10-14 th > 15 th tersebut th th hati / Kusta lain POS NEG POS NEG bentuk)
< 3 bln terakhir ginjal

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19
20
 DAFTAR PEMBERIAN KEMOPROFILAKSIS KUSTA METODE KONTAK PENDERITA
Tahun 2020
A. Identitas Penderita Baru (Index Case)
Nama : ASWAN Sex : LAKI-LAKI
Alamat : DESA TOBURI Type Kusta : MB DEWASA
Puskesmas : POLEANG UTARA Tingkat Cacat :0
Kabupaten : BOMBANA Jenis Penemuan : PEMERIKSAAN KONTAK
Tahun Penemuan : 2017 Tanggal Pelaksanan :

Informasi Kontak Jumlah kontak tidak diberi kemo dengan alasan / eksklusi Jumlah Konfirmasi Diagnosis
Tipe Kontak* Umur Pernah Suspect kusta Suspect TB Ada efek
tinggal di Kelainan samping
No Nama Alamat daerah Usia < 2 dapat fungsi Susp. Sebab (dlm
Sex Rifam < 2 MRS Susp. TB
Serumah Tetangga Sosial 2-4 th 5-9 th 10-14 th > 15 th tersebut th th hati / Kusta lain POS NEG POS NEG bentuk)
< 3 bln terakhir ginjal

1 ISMAWATI TOBURI √ √ P √ √

2 IRWAN NILHAM TOBURI √ √ L √ √

3 ILMI SALI W TOBURI √ √ P √ √

4 ILFI SAFITRI TOBURI √ √ P √ √

5 HERMAN TOBURI √ √ L √ √

6 JUSTI TOBURI √ √ P √ √

7 TAHRIM TOBURI √ √ L √ √

8 TURA TOBURI √ √ P √ √

9 SARMAN TOBURI √ √ L √ √

10 ARIL TOBURI √ √ L √ √

11 RAFLI TOBURI √ √ L √ √

12 SAMSUDDIN SAAD TOBURI √ √ L √ √

13 HATIJA TOBURI √ √ P √ √

14 MAWADDAH TOBURI √ √ P √ √

15 ALFIAN TOBURI √ √ L √ √

16 DARMIA TOBURI √ √ P √ √

17 TUO TOBURI √ √ P √ √

18 JUFRI TOBURI √ √ L √ √

19 DARWAN TOBURI √ √ L √ √
20 KASMAN TOBURI √ √ √ √
L