Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT UMUM KELAS D

No. RM. :
PRATAMA KABUPATEN BUOL
JL. Trans Sulawesi Desa Pandangan, Kec. Gadung Kabupaten Buol RM
Kode Pos
Nama : (L/P)

Tgl. :
LahirRAWAT JALAN
PROFIL REKAM MEDIS
Alamat Tetap : No. KTP/SIM/Paspor :
.
Kelurahan : Agama : Pekerjaan :
Kecamatan : Suku : No. Telepon / Hp :
Kota : Kebangsaan : Jenis Pembayaran :
Tanggal Prosedur Nama Jelas &
No. Diagnosis Alergi Medikamentosa Riwayat Rawat Inap Bedah
Berkunjung Tanda Tangan

Anda mungkin juga menyukai