WONOKOYO GROUP RAHASIA

Jl. Taman Bungkul no.1-3-5-7, Surabaya CONFIDENTIAL

Telp. (031) 2956000 Fax.: (031) 5679655

FORMULIR DATA KARYAWAN

EMPLOYEE DATA FORM
*) POSISI : Kasi Pemelihara
Position
*) TGL : RCT: USR: PSY: CB: PRESD: JD:
Keterangan:

I. IDENTITAS PELAMAR Kewarganegaraan

Applicant Identity Nationality : Indonesia
Nama lengkap : RONA NURFALAH Suku Bangsa : Sunda
Full name (First name) ( Middle name) Race

........................................................................................ Agama : ISLAM

(Surname) Religion
Nama panggilan : Rona Status :  Lajang  Cerai
Nick Name Marital Status Single Divorce
Tempat/tgl lahir/Usia : Majalengka, 02 Oktober 1998. (23 th)  Menikah  Lain-lain
Date of Birth/Age Date / Month / Year (years old) Married Others
Alamat Tinggal : BLOK KARANGSARI Jenis Kelamin :  Laki – laki  Perempuan
Home Address Jl/Dsn Sex Male Female
RT/RW 02/05 No. KTP
ID Card Number
: 3210060210980101
Kelurahan Tegalsari
KECAMATAN MAJA KABUPATEN MAJALENGKA SIM
: 1334 9810 000312
Kecamatan Kota/City Driving License
JAWA BARAT Kode Pos 45461 1. ..... No..........................................................
Propinsi/Province Zip Code

Alamat sesuai KTP : BLOK KARANGSARI RT/RW02/05 DESA TEGALSARI 2. ..... No..........................................................
ID Address KECAMATAN MAJA KABUPATEN MAJALENGKA
Jl/Dsn
RT/RW 02/05 No. NPWP : ............................................
Kelurahan TEGALSARI NPWP Number
KECAMATAN MAJA KABUPATEN MAJALENGKA No.Jamsostek
Kecamatan Kota/City Jamsostek Number
: 21010894786
…………........…...….............. Kode Pos 45461 No. Telp : (62) 89628989325
Propinsi/Province Zip Code Phone Number Area code
Alamat email : ronanurfalah@gmail.com
Email Address HP. 089628989325
II. SUSUNAN KELUARGA ANDA ( Termasuk Anda Sendiri )
Family Details (Including your own)

PENDIDIKAN
HUBUNGAN NAMA L/P TGL LAHIR KOTA PEKERJAAN M/ T/TT
TERAKHIR
Relationship Name Date of Birth City Occupation
Last Education BM
HUSEN SUHENDRA 01-02-1969 MAJALENGKA SLTA PETANI T
**) Ayah/Father L M
EMPIN SUPINI 08-06-1972 MAJALENGKA SLTP IRT T
**) Ibu/ Mother P M
NIRMA NURANI P 06-02-1994 MAJALENGKA S1 KRY PEGADAIAN M TT
RONA NURFALAH L 02-10-1998 MAJALENGKA S1 - T
Saudara
RUSLI NURIDWAN L 20-08-2006 MAJALENGKA SLTP PELAJAR T
Brother/Sister

Diisi jika telah Menikah

Istri / Suami
Wife/Husband M

Anak
Children

WONOKOYO GROUP 1
*) Diisi oleh HRD **) Bila sudah meninggal dunia, sebutkan Keterangan :
pendidikan dan pekerjaan semasa hidupnya. M : Menikah T : Menjadi Tanggungan
BM : Belum Menikah TT : Tidak Menjadi Tanggungan

WONOKOYO GROUP 2
 III. PENDIDIKAN DAN KETRAMPILAN
Education and Skills

MASA PENDIDIKAN
NEM /
PENDIDIKAN NAMA SEKOLAH KOTA Education Period JURUSAN IPK
Education Name of School / College City Dari Hingga Majoring GPA
From To
SD SD N TEGALSARI II MAJALENGKA 2004 2010
Elementary School ----- x ----- -- x --
SLTP SMP N 1 MAJA MAJALENGKA 2010 2013
Junior High School ----- x ----- -- x --
SLTA SMA N 1 MAJA MAJALENGKA 2013 2016 IPA
Senior High School
AKADEMI (D1/D2/D3)
Academy
UNIVERSITAS MAJALENGKA MAJALENGKA 2016 2020 PETERNAKAN 3.78
UNIVERSITAS (S1)
University

UNIVERSITAS (S2)
University

Judul Tugas Akhir (Pendidikan terakhir):

Last Final Project Title
KARAKTERISTIK DAN ANALISIS EKONOMI PEMBUATAN BIOURIN KELINCI DENGAN BERBAGAI DEKOMPOSER
MASA KURSUS
JENIS KURSUS / Course Period KETERANGAN DIBIAYAI
NAMA LEMBAGA
PELATIHAN Institute Name BERSERTIFIKAT / TIDAK OLEH
Courses/Training Dari Hingga Financed by
From To Explanation of Certification

1.
2.
PENGUASAAN BAHASA LISAN TULISAN KETRAMPILAN LAIN :
Spoken Written
ASING & BAHASA Other Skills
DAERAH/ Languages AKTIF *) PASIF*) AKTIF*) PASIF*)
Active Passive Active Passive
SUNDA/INDONESIA  

INGGRIS  

Kemampuan Komputer: ...............................................................................................................

Computer Literate

IV. RIWAYAT PEKERJAAN / PENGALAMAN (mulai dari pekerjaan yang terakhir)

Employment History (Start with current/last employment)

LAMA BEKERJA
Work Period NAMA DAN ALAMAT PERUSAHAAN JENIS USAHA JABATAN
Name and Address of Company Nature of Business Position
DARI/From SAMPAI/Until
2020 2021 PT SIDOSARI MULTIFARM BREEDING FARM SUPERVISOR
DUSUN CUKANGPADUNG KEL PANJALU KEC PANJALU LAYER
CIAMIS

Alasan Keluar : KONTRAK KERJA

Reason for leaving

LAMA BEKERJA
Work Period NAMA DAN ALAMAT PERUSAHAAN JENIS USAHA JABATAN
DARI/From SAMPAI/Until Name and Address of Company Nature of Business Position

Alasan Keluar :
Reason for leaving

LAMA BEKERJA
Work Period NAMA DAN ALAMAT PERUSAHAAN JENIS USAHA JABATAN
Name and Address of Company Nature of Business Position
DARI/From SAMPAI/Until

Alasan Keluar :
Reason for leaving

*) Berikan tanda √ pada jawaban yang sesuai

WONOKOYO GROUP 3
URAIKAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB ANDA PADA JABATAN ANDA YANG TERAKHIR (Diisi jika memiliki pengalaman kerja)
Give detail description of duties/ responsibilities in the last/current position (to be completed if you have working experience)

MERENCANAKAN PROGRAM KERJA HARIAN , MINGGUAN DAN BULANAN SELAMA SATU PERIODE
MENGORGANISI ANAK KANDANG UNTUK MELAKSANAKAN PROGRAM KERJA YANG TELAH DI BUAT
MENGARAHKAN TIAP ANAK KANDANG AGAR MELAKSANAKAN PROGRAM KERJA SEHINGGA TERCAPAI TUJUAN
MENGONTROL ANAK KANDANG DALAM PELAKSANAAN PROGRAM KERJANYA
MEMBUAT LAPORAN HARIAN KANDANG DAN MEMBERIKANNYA KEPADA ADMIN UNTUK DIBUAT LAPORAN
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
GAMBARKAN STRUKTUR ORGANISASI YANG MEMPERLIHATKAN POSISI ANDA DI TEMPAT ANDA TERAKHIR BEKERJA
(Diisi jika memiliki pengalaman kerja)
Describe the Organizational Chart that show your position in the last/current employment (to be completed if you have working experience)

GENERAL MANAGER

KEPALA UNIT

SUPERVISOR TEKNIK

ASISTEN SUPERVISOR

ANAK KANDANG

PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH :

Best Performance/Accomplishment ever achieved

WISUDAWAN DENGAN IPK TERTINGGI

...............................................................................................................................................................................................

KAPAN ANDA SIAP MASUK KERJA ? AWAL TAHUN 2022

When will you be ready to join?

APAKAH ANDA MEMILIKI FAMILI / KENALAN / KELUARGA YANG BEKERJA DI WONOKOYO GROUP?
Do you have any relatives working in Wonokoyo Group?

TIDAK ADA, TETAPI ADA KENALAN YANG SUDAH PERNAH BEKERJA DI WONOKOYO

NAMA ALAMAT DAN NO. TELEPON JABATAN HUBUNGAN DENGAN ANDA

Name Address and Contact Number Position Relationship with you

REFERENSI / REKOMENDASI:
Personal Reference

NAMA ALAMAT DAN NO. TELEPON JABATAN HUBUNGAN DENGAN ANDA

Name Address and Contact Number Position Relationship with you

WONOKOYO GROUP 4
 V. KEGIATAN
Activity

KEGEMARAN / HOBI : OLAHRAGA, MEMANCING, BETERNAK

Hobbies

ORGANISASI :
Organization

NAMA ORGANISASI PERIODE JABATAN KETERANGAN

Organization Name Period Position Explanation

ISMAPETI (IKATAN SENAT 2018-2020 MAJELIS PEKERJA MENJADI MAJELIS YANG BERFUNGSI MENGAWASI
MAHASISWA PETERNAKAN WIL KINERJA DARI PENGURUS ISMAPETI DAN SINERGI
II JABAR , DKI, BANTEN) WILAYAH

2019 KORDINATOR DESA KOORDINATOR DESA DALAM KEGIATAN KKN

PENGALAMAN MEMIMPIN :
Leadership experiences
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
VI. LAIN – LAIN
Others

A. Apakah anda pernah melamar di Perusahaan ini sebelumnya?

Have you ever applied to this company before?

 Tidak  Ya: Bulan : SEPTEMBER Tahun : 2021

No Yes Month Year
Posisi / Jabatan : KASI KESEHATAN
Position

B. Apakah Anda pernah mengikuti evaluasi Psikologi / Psikotes ? (jika lebih dari satu kali, sebutkan yang terakhir)
Have you ever conducted a psychological test before? (if more than one, write the last one)

 Tidak   Ya: Bulan / Tahun : ………………………………………………………………

No Yes Month/Year
Tempat : ………………………………………………………………
Location
Keperluan : ………………………………………………………………
For what purpose

D. Berat Badan : 65 .....kg. Tinggi Badan : 167 cm.

Weight Height

E. Sebutkan penyakit serius, alergi, operasi, cacat atau kecelakaan yang pernah anda alami beserta tanggal
kejadian
Please state any serious illness, allergies, operations, disabilities or accidents, you had.Please also put the date of occurrence

Terkadang alergi kulit terhadap bahan kimia

......................................................................................................................................................................................

G. Apakah anda pernah terlibat dalam kasus perdata atau pidana? Tolong jelaskan!
Are you ever involved in any civil or criminal case? Please Clarify!

Tidak pernah
..................................................................................................................................................................................................................................

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua informasi yang disebutkan diatas adalah benar dan akurat. Informasi dan keterangan yang
tidak lengkap atau palsu dapat dijadikan alasan ditolaknya lamaran saya atau, jika sudah dipekerjakan tetapi masih dalam masa
percobaan maka saya bisa diberhentikan dengan segera, atau jika sudah dipekerjakan dan sudah melewati masa percobaan maka saya
bisa diberikan sanksi.
I hereby declare that all information stated above is true and accurate. Information and statements that are incomplete or fa lse can be used as an excuse
rejectetion of my application,or if already employed but are still on probation so I can be dimissed immediately, or if already employed and have passed
probation so I could be given sanctions

Tanggal Tanda tangan

Date
21 Desember 2021 Signature

WONOKOYO GROUP 5