KAB.

BLORA
IDENTITAS USTADZ/USTADZAH

NO NAMA LENGKAP (SESUAI

NIK No Rekening
KTP)

1 2 3
CONTOH KH. MUHAMMAD NASIR 3316101208680001
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 DATA TIDAK AKTIF/M

IDENTITAS USTADZ/USTADZAH
TANGGAL LAHIR NAMA IBU KANDUNG
TEMPAT
Nama Bank JK
LAHIR TGL BLN THN

4 5 6 7 8 9

Bank Jateng Syariah Blora 12 8 1968 L PANI

Bank Jateng Syariah
Bank Jateng Syariah
Bank Jateng Syariah
Bank Jateng Syariah
Bank Jateng Syariah
Bank Jateng Syariah
Bank Jateng Syariah
Bank Jateng Syariah
Bank Jateng Syariah
Bank Jateng Syariah
 DATA TIDAK AKTIF/MENINGGAL DUNIA PENERIMA BANTUAN INSENTIF PENGAJAR KEAGAMAAN
TAHUN ANGGARAN 2023

ALAMAT RUMAH/TEMPAT TINGGAL USTADZ/PTK SESUAI KTP

Desa/
ALAMAT RUMAH/TEMPAT TINGGAL USTADZ/PTK SESUAI KTP KECAMATAN KAB/KOTA
Kelurahan

10 11 12 13
Dk. Setro 07/04, Desa.Tamanrejo, Kec. Tunjungan Tamanrejo Tunjungan Blora
JAR KEAGAMAAN

Identitas Lembaga

NAMA NOMOR STATISTIK JUMLAH

TAHUN BERDIRI
LEMBAGA SANTRI

14 15 33 34
AL ALIF 512331610060 2008 243
 Identitas Lembaga

Desa/
ALAMAT KECAMATAN KAB/KOTA
Kelurahan

16 17 18 19
Jl. Gatot Subroto Km 03, Setro, Tamanrejo, Kec. Tunjungan, Kab. Blora Tamanrejo Tunjungan Blora
 LEMBAGA KET

20
PONPES Tidak Aktif
 DATA PENGGANTI

KAB. BLORA
IDENTITAS USTADZ/USTADZAH

NO
NAMA LENGKAP (SESUAI KTP) NIK No Rekening Nama Bank

1 2 3
CONTOH KH. MUHAMMAD NASIR 3316101208680001 Bank Jateng Syariah

1 Bank Jateng Syariah

2 Bank Jateng Syariah
3 Bank Jateng Syariah
4 Bank Jateng Syariah
5 Bank Jateng Syariah
6 Bank Jateng Syariah
7 Bank Jateng Syariah
8 Bank Jateng Syariah
9 Bank Jateng Syariah
10 Bank Jateng Syariah
 DATA PENGGANTI TIDAK AKTIF/MENINGGAL DUNIA PENERIMA BANTUAN INSENTIF PENGAJAR KEAGAMAAN
TAHUN ANGGARAN 2023

ALAMAT RUMAH/TEMPAT TINGGAL USTADZ/PTK

DZ/USTADZAH
SESUAI KTP
TANGGAL LAHIR NAMA IBU ALAMAT
KANDUNG RUMAH/TEMP
TEMPAT Desa/
JK AT TINGGAL KECAMATAN KAB/KOTA
LAHIR TGL BLN THN USTADZ/PTK Kelurahan
SESUAI KTP
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Blora 12 8 1968 L PANI Dk. Setro 07 Tamanrejo Tunjungan Blora
KEAGAMAAN

Identitas Lembaga
NA
MA LEMBAGA KET
NOMOR TAHUN JUMLAH Desa/
LEM STATISTIK ALAMAT KECAMATAN KAB/KOTA
BERDIRI SANTRI Kelurahan
BAG
A
14 15 33 34 16 17 18 19 20
AL ALIF 51233161006 2008 243 Jl. Gatot SubTamanrejo Tunjungan Blora PONPES Pengganti
KAB. BLORA
IDENTITAS USTADZ/USTADZAH

NO
NAMA LENGKAP (SESUAI KTP) NIK No Rekening

1 2 3
1 LAILATUL BADRIYAH 3316025010670003 5032101331
2 MUHAMMAD KHOZINATUL ULUM 3316021308910001
3 LATIFAH BAHRUN 3524205309910001
4 MUKHAMMAD ANWAR ALFI AF'IDA 3316021706980005
5 SITI SAMROTUN NAIMAH 3316025410030002
 DATA USULAN PENERIMA BANTUAN INSENTIF PENGAJAR KEAGAMAAN
TAHUN ANGGARAN 2023

IDENTITAS USTADZ/USTADZAH
TANGGAL LAHIR NAMA IBU KANDUNG
Nama Bank TEMPAT LAHIR JK
TGL BLN THN

4 5 6 7 8 9

Bank Jateng Syariah BOJONEGORO 10 10 1966 P NAFISAH

Bank Jateng Syariah BLORA 13 08 1991 LAILATUL BADRIYAH
L
Bank Jateng Syariah LAMONGAN 13 09 1991 P UMAROH
Bank Jateng Syariah BLORA 17 06 1998 L LAILATUL BADRIYAH
Bank Jateng Syariah BLORA 14 10 2003 P ASPIAH
ENTIF PENGAJAR KEAGAMAAN
N 2023

ALAMAT RUMAH/TEMPAT TINGGAL USTADZ/PTK SESUAI

Identitas Lembaga
KTP
ALAMAT
RUMAH/TEMPA NAMA
Desa/ NOMOR TAHUN JUMLAH
T TINGGAL KECAMATAN KAB/KOTA LEMBAG STATISTIK ALAMAT
USTADZ/PTK Kelurahan BERDIRI SANTRI
A
SESUAI KTP
10 11 12 13 14 15 33 34 16

Rt.01 Rw.03 Sumberejo Randublatung Blora AL MUSTAWA 411233160053 2008 50 Dk. Gedangbeici

Rt.01 Rw.03 Sumberejo Randublatung Blora AL MUSTAWA 411233160053 2008 50 Dk. Gedangbeici
Rt.01 Rw.03 Sumberejo Randublatung Blora AL MUSTAWA 411233160053 2008 50 Dk. Gedangbeici
Rt.01 Rw.03 Sumberejo Randublatung Blora AL MUSTAWA 411233160053 2008 50 Dk. Gedangbeici
Rt.01 Rw.03 Sumberejo Randublatung Blora AL MUSTAWA 411233160053 2008 50 Dk. Gedangbeici
aga

Desa/ LEMBAGA KET

KECAMATAN KAB/KOTA
Kelurahan

17 18 19 20

Kutukan Randublatung Blora TPQ Usulan lama

Kutukan Randublatung Blora TPQ Usulan baru

Kutukan Randublatung Blora TPQ Usulan baru
Kutukan Randublatung Blora TPQ Usulan baru
Kutukan Randublatung Blora TPQ Usulan baru