7/15/22, 10:39 PM Sistem informasi Registrasi dan Herregistrasi - Universitas Andalas

Aplikasi Pembukaan Rekening Tabungan BSM

No. CIF :
No. Rek :

NIM : 2220422002

Dengan ini saya menerangkan bahwa saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyetujui dan mentaati syarat-syarat umum Tabungan BSM.
Untuk itu saya mohon dapat diterima sebagai
penabung Tabungan BSM di Kantor BSM Kantor Cabang Pembantu Universitas Andalas.
Nama AULYA NOVITA No. KTP/SIM/NIP 1307064411980001
Alamat JORONG KOTO MALINTANG, BATU PAYUANG.
Pekerjaan Mahasiswa No. Telp 081229308092
Fakultas Fakultas MIPA Program Studi S2-BIOLOGI

FORMULIR DATA NASABAH

DATA PERORANGAN/PRIBADI

Nama AULYA NOVITA Alamat Sesuai Identitas

Nama dan Gelar AULYA NOVITA Nama Jalan/Gang JORONG KOTO MALINTANG, BATU PAYUANG.
Nama Panggilan/Alias Propinsi Sumatera Barat Kab/Kota Kab. Lima Puluh Kota
Tempat Lahir Payakumbuh Tanggal Lahir 04 November 1998 Kecamatan Ket. Kab/Kota
Jenis Kelamin Perempuan Desa/Kel RT/RW Kode Pos
Jenis Identitas KTP Masa Berlaku Nomor HP 081229308092 Email aulyanovita98@gmail.com
Nomor Identitas 1307064411980001
Agama ISLAM
Kewarganegaraan Indonesia
Pendidikan Terakhir SLTA

Nama Ibu Kandung YULIANIS

Nama Bapak Kandung EMRIZAL
Nama Sdr. Kandung 1
Nama Sdr. Kandung 2
Nama Sdr. Kandung 3

Tempel Fotocopy KTP di Sini

DATA PEKERJAAN
Pekerjaan Mahasiswa Universitas Andalas
Nama Perusahaan Universitas Andalas
Alamat Perusahaan Limau Manis
Propinsi Sumatera Barat Kab/Kota Padang
No. Telp 0751 71181 Kode Pos 25263

SURAT PERNYATAAN
Dengan ini, saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan Bahwa

1. saya telah menyetujui dan mentaati syarat-syarat umum tabungan/Giro/Deposito, untuk itu saya mohon dapat diterima sebagai nasabah
pada PT.BSM Cabang Pembantu Universitas Andalas.
2. semua data dan informasi yang diberikan adalah benar adanya dan saya bersedia memberika data dan informasi lainnya yang diperlukan Bank shubungan dengan pembukaan rekening dan transaksi yang akan saya
lakukan. Apabila saya tidak dapat memberikan data dan informasi sebagaimana yang dipersyaratkan Bank sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Bank baik dalam hal permohonan pembukaan rekening maupun
pada saat melakukan transaksi dengan Bank, maka saya menerima adanya penolakan dari Bank.

DATA PENERIMA KUASA/ AHLI WARIS

Nama Dengan ini menyatakan bahwa semua informasi yang diberikan adalah benar adanya

Alamat

Jenis Identitas

No. Identitas

Hubungan Dengan Pemberi

Kuasa Tanda Tangan dan Nama Lengkap

CONTOH TANDA TANGAN NASABAH Diisi oleh Petugas Bank

1 2 DIPROSES DIPERIKSA DISETUJUI

Nama Lengkap Nama Lengkap

smartcampus.unand.ac.id/registrasi/index.php?pModule=286b5vRND420b6NvCvH29a7a&pSub=286b5FIvw_MDGPHMJA_420b6FvOzx29a7a&p… 1/2
7/15/22, 10:39 PM Sistem informasi Registrasi dan Herregistrasi - Universitas Andalas

smartcampus.unand.ac.id/registrasi/index.php?pModule=286b5vRND420b6NvCvH29a7a&pSub=286b5FIvw_MDGPHMJA_420b6FvOzx29a7a&p… 2/2