FORMULIR PERMINTAAN PEMBAYARAN

A. JENIS KLIM *) V THT/ASKEM PENSIUN TAPERUM JKK JKM

B. PEMOHON /PESERTA

Nama HUDI WIRANTO (Kakak Kandung Almh. DYAH NURSANTI / Wali Anak EVANIA SAFIRA) L/P

Lahir Tanggal 1 9 Bulan 0 9 Tahun 7 4

NIP/NIK/NRP/NVP 6202061909740004 Notas

Alamat PERUM GRAND GAHARU NO.9 RT.20 RW.01

Kelurahan /Desa BAAMANG BARAT Kecamatan BAAMANG

Kota / Kabupaten KOTAWARINGIN TIMUR No.KTP 3573056502040001

Nomor Telepon / HP 081528977890

C. YANG MENGALAMI KEJADIAN

Nama DYAH NURSANTI L/P

Lahir Tanggal 2 8 Bulan 1 2 Tahun 7 5

Tanggal Kejadian Tanggal 0 8 Bulan 0 1 Tahun 2 1

NIP/NIK/NRP/NVP 197512282009042001

D. KANTOR BAYAR

BANK / GIRO : BANK RAKYAT INDONESIA (BRI)

Nomor Rekening 016301041289506

Kantor Pos : ………………………………………………………………………………………………………………………….

Jenis Pembayaran Tunai V Transfer Bank Cek POS

E. TASPEN PROTEKSI BEASISWA ( TPB )

Sehubungan dengan klaim JKK/JKM , saya bersedia untuk didaftarkan dalam Taspen Proteksi Beasiswa ( TPB )
PT Asuransi Jiwa Taspen dengan premi sebesar Rp. …………………………………………..
Khusus pembayaran JKK/JKM , Formulir ini sekalgus menjadi Surat Permohonan Asuransi Jiwa (SPAJ) unyuk program TPB
yang dikelola oleh PT Asuransi Jiwa Taspen.
KHUSUS PENSIUNAN
F. INFORMASI LAINNYA

Notas ( bagi penerima pensiun rangkap ) : ……………………………………………………………………………………………………………………………

NIP ( Suami / Istri ) : ……………………………………………………………………………………………………………………………

NPWP : ……………………………………………………………………………………………………………………………

G.PERNYATAAN KUASA
Dengan ini saya menyatakan :
Memberikan kuasa dengan hak substitusi kepada PT TASPEN (PERSERO) khusus mendebet rekening saya dengan nomor :
.............................................. di PT.BANK /Giro........................................................................................untuk mengembalikan
seluruh kelebihan pembayaran uang pensiun yang bukan merupakan hak saya atau ahli waris saya menurut ketentuan
yang berlaku untuk direditkan kepada PT TASPEN (PERSERO) .

Demikian permohonan ini dan keterangan diatas saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh kesadaran , apabila keterangan
yang saya berikan tidak benar , saya bersedia mengganti semua kerugian kepada negara / PT TASPEN (PERSERO) dan bersedia
dituntut sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku .
Sampit, September 2021
PEMOHON

*) Pilih Sesuai Jenis Klim

HUDI WIRANTO
 NO.DOK. :
TAS/PLY/FK/05/08 REVISI

PT. TASPEN (PERSERO) KANTOR CABANG PALANGKARAYA

JL. Tjilik Riwut Km.3 Palangkaraya 73112
Telp. (0536)3239874,3239652,3235433 Facsimile (0536)3222003

KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kantor / Instansi : TK Negeri Pembina Sampit Kabupaten
Kotawaringin Timur, dengan ini menerangkan bahwa :

I. Peserta PT TASPEN (Persero) di bawah ini :

1 Nama Lengkap : Dyah Nursanti

2 Tempat dan Tanggal Lahir : Surabaya, 28 Desember 1975
3 No TASPEN/NIP/NIK : 197512282009042001
4 Terakhir Bekerja Sebagai Pegawai dari Instansi : TK Negeri Pembina Sampit Kabupaten Kotawaringin
iTimur
5 Alamat Instansi : Jl. Ahmad Yani No.51A Sampit
IKabupaten Kotawaringin Timur
6 Pangkat/Golongan Terakhir dan besarnya : Pengatur/IIc
Gaji Pokok Terakhir iRp. 2.449.100,00
7 Alamat atau Tempat Tinggal Terakhir Peserta : Perumahan Permata Estate No.16 RT.58 RW.10
Sebelum Meninggal iKelurahan Baamang Tengah Kabupaten Kotawaringin
iTimur
8 Telah Meninggal Dunia Pada Tanggal : 8 Januari 2021

II. Berdasarkan bahan-bahan/keterangan yang ada pada kami, almarhum/almarhumah meninggalkan Ahli
Waris /Anggota keluarga sebagai berikut :

1. Isteri/Suami/Wali Anak bernama : Hudi Wiranto

2 Tempat dan Tanggal Lahir �Surabaya, 19 September 1974
3 Pekerjaan : Pegawai RSUD dr. Murjani Sampit
4 Alamat atau Tempat Tinggal : Perum Grand Gaharu No.9 RT.20 RW.01
Kelurahan Baamang Barat
Kecamatan Baamang – Kabupaten Kotawaringin Timur
Kantor Pos Terdekat
ANAK-ANAK / ANGGOTA KELUARGA ALMARHUM/ALMARHUMAH
NO NAMA TANGGAL LAHIR HUBUNGAN KETERANGAN
KELUARGA
1 Evania Safira 25 Februari 2004 Anak Kandung Pertama (1) -

Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dengan mengingat sumpah jabatan serta keinsyafan, bahwa
jika saya memberikan keterangan-keterangan palsu/tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan
ketentuan-ketentuan hukum yang berlaku.

Sampit, 1 September 2021

Kepala Kantor/Instansi

IDA YUSIANA. S.Pd.SD

NIP.19700902 199602 2 002
 NO.DOK.: TAS/PLY/FK/05/05
REVISI : 10

PT. DANA TABUNGAN DAN ASURANSI PEGAWAI NEGERI ( PERSERO )

KANTOR CABANG PALANGKARAYA

KUTIPAN PERINCIAN PENERIMAAN GAJI

Nomor : ……………………………

Kepala Kantor / Jawatan/Instansi...............................................................................................................................................................**)

Dengan mengingat sumpah jabatan bersama ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa:

A. N a m a : ……………………………………………………………………………………………………………..
No. Urut dalam daftar gaji : …………………………………………………………….………………………………………………..
Pangkat / Golongan : ………………………………………………………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………………………………………………...
Nomor Induk Pegawai : ………………………………………………………………………………………………………………
Berdasarkan daftar gaji bulan ………………………………………………. 20.................yang telah dibayarkan dengan SPMU
KPKN/Pemda …………………………………. Tanggal …………………………………..
No...............................................................................Mempunyai penghasilan yang diperinci sbb:
1. Gaji Pokok Rp. ……………………..
2. Tunjangan Istri Rp. ……………………..
3. Tunjangan Anak Rp. ……………………..
4. Tunjangan Khusus Rp. ……………………..
5. Tunjangan pelaksana Rp. .…………………….
6. TunjanganJabatan / Pimpinan Rp. …………………….
7. Tunjangan Kinerja Rp. ……………………..
8. Tunjangan Penghasilan Minimum Rp. ……………………..
9. Tunjangan Beras Rp. ……………………..
Jumlah Gaji Kotor Rp. ……………………..
Potongan :
a. Iuran TASPEN Rp………………...
b. ………………. Rp. ……………….
c. ……………… Rp. ……………….
Rp. ……………………...
Jumlah Gaji Bersih Rp. ……………………...

B. Anggota Keluarga yang tidak mempunyai penghasilan sendiri dan menjadi tanggungan sepenuhnya dari pegawai tersebut.
No. Nama Tanggal Lahir Hubungan Keluarga

………………, …………………20…..
Kepala Kantor/Jawatan/Instansi Bendaharawan Gaji

(………………………………) (………………………….)
Nama Lengkap Nama Lengkap
Stempel Dinas

**) Diisi seperlunya Lihat sebelah

 FORMULIR WAWANCARA PENERIMA MANFAAT PROGRAM JKK - JKM

NAMA PENERIMA : HUDI WIRANTO (Kakak Kandung Almh. Dyah Nursanti/Wali Anak Evania Safira)
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : Surabaya, 19 September 1974
HAL-HAL YANG DIWAWANCARAI MELIPUTI,

Jawaban
Pertanyaan Keterangan
Ya Tidak
Apakah Bapak / Ibu memiliki anak Anak dari Almh. Dyah Nursanti a/n Evania
yang masih sekolah ? v Safira (Keponakan Kandung Penerima)
Apakah anak Bapak / Ibu tinggal
bersama ? v
Apakah anak Bapak / Ibu telah
bekerja ? v
Apakah anak Bapak / Ibu telah
menikah ? v
Apakah Bapak / Ibu merencanakan
pendidikan bagi anak Bapak / Ibu
sampai dengan jenjang pendidikan v
perguruan tinggi ?

DATA ANAK PENERIMA MANFAAT BEASISWA

Nama Tanggal Lahir Usia Jenjang Pendidikan Instansi Pendidikan

EVANIA SAFIRA 25 Februari 2004 17 Thn Kelas 12 SLTA SMA Negeri 2 Sampit

Palangka Raya,…………/…………/………/20..

Penerima Manfaat Pewawancara

Hudi Wiranto
Hudi Wiranto
6202061909740004
Surabaya, 19 September 1974
Perum Grand Gaharu No.9 RT.20 RW.01
Baamang Barat
Baamang
Kotawaringin Timur
Kalimantan Tengah 081528977890

EVANIA SAFIRA

Sampit, September 2021

Yang Menyatakan,

Hudi Wiranto
 SURAT PERNYATAAN TASPEN PROTEKSI BEASISWA (TPB)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama Pemohon / Peserta : HUDI WIRANTO (Wali Anak EVANIA SAFIRA)
b. NIP : 6202061909740004
c. Tempat dan Tanggal Lahir : Surabaya, 19 September 1974
d. Alamat Lengkap : Perum Grand Gaharu No.9 RT.20 RW.01
Kelurahan : Baamang Barat
Kecamatan : Baamang
Kabupaten : Kotawaringin Timur
Propinsi : Kalimantan Tengah No. Telepon : 081528977890

Sehubungan dengan klaim JKK/JKM, saya bersedia untuk didaftarkan dalam program Taspen
Proteksi Beasiswa (TPB) PT. Asuransi Jiwa Taspen
Formulir ini sekaligus menjadi Surat Permohonan Asuransi Jiwa (SPAJ) untuk program
Taspen Proteksi Beasiswa (TPB) yang dikelola oleh PT. Asuransi Jiwa Taspen, dengan ini
Saya menyatakan :
1. Pada saat menerima pembayaran manfaat Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK) dan/atau
Jaminan Kematian (JKM) dari PT. TASPEN (PERSERO), agar diikutkan program Taspen
Proteksi Beasiswa (TPB) atas nama EVANIA SAFIRA dengan premi sebesar Rp. ..............
2. Memberi kuasa kepada Kantor Cabang PT. TASPEN (PERSERO) untuk melakukan
pembayaran program Taspen Proteksi Beasiswa secara langsung kepada PT. Asuransi
Jiwa Taspen.

Demikian surat pernyataan dan kuasa ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Sampit, September 2021

Yang menyatakan,

HUDI WIRANTO

Catatan :
1. Lembar I untuk PT. TASPEN (PERSERO)
2. Lembar II untuk pemohon/peserta

WAWANCARA AHLI WARIS PESERTA (Akt. 2)

A. DATA PNS (YMK)

B. DATA

1
AHLI

WARIS/PEMOHON

1
2
3
4

C. ANAK-ANAK
No. Nama Tanggal Lahir Hubungan Keluarga Pekerjaan
1 EVANIA SAFIRA 25 Februari 2004 Anak Kandung I (Pertama) Pelajar
dari Almh. Dyah Nursanti (Kelas 12 SMA)
(Keponakan dari Pemohon)

11 Pernyataan Ahli Waris/Pemohon : Dengan ini saya menyatakan bahwa saya benar adalah
kakak kandung dari pegawai tersebut diatas, dan saya bersedia bertanggung jawab/dituntut sesuai
dengan ketentuan yang berlaku apabila kemudian hari keterangan tersebut tidak benar.
 12 Catatan Pewawancara :

Pewawancara, Palangkaraya, September 2021

a Yang diwawancara,

Mengetahui, HUDI WIRANTO

a Kasie Penetapan Klim