PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

KECAMATAN ARUT SELATAN

DESA NATAI RAYA
Jalan Jalan dulu Email: desakotabangunulukukar@gmail.com Kode Pos: 83355

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA

Nomor : S-16/003/6201022016/X/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Natai Raya, Kecamatan Arut Selatan, Kabupaten
Kotawaringin Barat, Provinsi Kalimantan Tengah menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama Lengkap : BARU LAHIR

2. NIK / No. KTP : 0350733200900002
3. Tempat / Tanggal Lahir : Dimana/07 Mei 2022
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Alamat / Tempat Tinggal : RT 005 / RW - Dusun Ngadiluwih Desa Natai Raya, Kecamatan
Arut Selatan, Kabupaten Kotawaringin Barat
6. Agama : Islam
7. Status : Belum kawin
8. Pendidikan : Tidak / belum sekolah
9. Pekerjaan : Belum/tidak Bekerja
10. Kewarganegaraan : WNI

Orang tersebut di atas adalah benar-benar warga Desa Natai Raya yang memiliki usaha F di RT 005 / RW
- Dusun Ngadiluwih, Desa Natai Raya, Kecamatan Arut Selatan, Kabupaten Kotawaringin Barat.

Natai Raya, 12 Oktober 2023

Pemegang Surat Kepala Desa Natai Raya

BARU LAHIR Pro.H AHMAD ASRORI, S.IP

NIP : 16668882882892009

6201022016 S-16
● UU ITE No. 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1 "Informasi Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan
alat bukti hukum yang sah".
● Dokumen ini tertanda ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang
diterbitkan BSrE.
[qr_bsre]
● Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan menggunakan qr code yang telah tersedia.

Powered
Powered
by TCPDF
by TCPDF
(www.tcpdf.org)
(www.tcpdf.org)