SEKRETARIAT RT.020 / RW.

007
KELURAHAN SEKIP LAMA
KECAMATAN SINGKAWANG TENGAH
JL. RA. KARTINI No.49
SINGKAWANG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 01.13/RT.020/RW.007/001/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, ketua RT.020 / RW.007 Kelurahan Sekip Lama
Kecamatan Singkawang Tengah Pemerintah Kota Singkawang, dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : Justin Blade

2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat Tanggal Lahir : Kubu Raya, 15 Mei 2019
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja
6. Agama : Buddha
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. No. NIK : 6112091505190001
No. KK : 6112093108160003
9. Alamat : Dusun Nirwana RT.003 / RW.005
Kelurahan/Desa : Sungai Kakap
Kecamatan : Sungai Kakap
Kota/Kab : Kubu Raya

Keterangan lain :
Berdasarkan keterangan dan pengakuannya serta pemantauan kami dilapangan bahwa benar yang
namanya tersebut diatas berdomisili sementara di Jl. R.A. Kartini RT.020 / RW.007 Kelurahan
Sekip Lama Kecamatan Singkawang Tengah Kota Singkawang.

a. Surat Keterangan ini dikeluarkan atas permintaan yang bersangkutan untuk keperluan
Tempat Tinggal.
b. Surat keterangan ini berlaku sampai satu bulan sejak diterbitkan.
c. Apabila dikemudian hari ada permasalahan hukum maupun administrasi yang ditimbulkan,
maka surat keterangan ini akan gugur dengan sendirinya

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya

SINGKAWANG, 13 JANUARI 2022

KETUA RT.020 / RW.007
YANG BERSANGKUTAN KELURAHAN SEKIP LAMA

JUSTIN BLADE MULYANA MUHIR SUHANDI