PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

KECAMATAN GEBANG
KUWU GEBANG
Alamat : Jalan Pangeran Sutajaya No. 76 email: pemdes.gebang@gmail.com Kode Pos 45194

SURAT KETERANGAN
NOMOR :474.8/0075/SKU/Des./VIII/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : ELIS SAELINA

2. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
3. Tempat & Tanggal Lahir : CIREBON, 17/08/2000
4. Kewarganegaraan & Agama : WNI/ISLAM
5. Status Perkawinan : BELUM KAWIN
6. Pekerjaan : WIRASWASTA
7. Alamat KTP : DUSUN 02 RT/RW 001/002 DESA GEBANG KEC.
GEBANG KAB. CIREBON
8. Alamat Domisili :
9. Nomor Identitas : NIK : 3209301708000006
KK : 3209301502060953
PASPOR :
KITAS/KITAP :
10. Keperluan : KETERANGAN USAHA
11. Keterangan Lain – Lain : BERDASARKAN PENGANTAR DARI RT/RW
SETEMPAT ADALAH BENAR YANG
BERSANGKUTAN MEMILIKI USAHA :
NAMA USAHA : WARUNG ES KELAPA MUDA
JENIS USAHA : PEDAGANG
STATUS BANGUNAN : MILIK SENDIRI
ALAMAT USAHA : DUSUN 02 RT/RW 001/002
DESA GEBANG KEC. GEBANG KAB. CIREBON
12. Berlaku Sampai : 03 SEPTEMBER 2023

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gebang, 04 Agustus 2023

Pemohon, KUWU GEBANG,

ELIS SAELINA RUSDI HARIS

Berkas ini diproses & dicetak melalui Sistem Informasi Pelayanan Desa Gebang
Kecamatan Gebang Kabupaten Cirebon – Jawa Barat.

Scan QR Code berikut untuk memastikan keasliannya.