PT. BANK RAKYAT INDONESIA (Persero) Tbk.

BRI Unit : UNIT ARJOSARI PACITAN

Kantor Cabang : KC Pacitan

FORM PERMOHONAN PINJAM

Tanggal SKPP : 17 - 05 - 2023

Status Nasabah : Nasabah Lama
_____________________________________________________________________________________
1. Nama Ymp : MISLAN
2. No.KTP : 3501060508590001
3. No. NPWP : 000000000724000
4. Tempat/Tanggal Lahir : PACITAN, 05 - 08 - 1959
5. Umur : 64
6. Alamat(Sesuai KTP) : KRAJAN RT 002 RW 001 DS KEDUNGBENDO, KEC A
PACITAN, PACITAN, ARJOSARI PACITAN
- RT/RW : RT 002 / RW 001
- Kelurahan/Desa : KEDUNGBENDO
- Kecamatan : ARJOSARI
- Kota/Kabupaten : PACITAN
- Provinsi : JAWA TIMUR
7. Alamat(Domisili) : KRAJAN RT 002 RW 001 DS KEDUNGBENDO, KEC A
PACITAN, PACITAN, ARJOSARI PACITAN
- RT/RW : RT 002 / RW 001
- Kelurahan/Desa : KEDUNGBENDO
- Kecamatan : ARJOSARI
- Kota/Kabupaten : PACITAN
- Provinsi : JAWA TIMUR
8. Nomor Handphone : 081231805022
9. Status Perkawinan : Menikah
10. Nama suami/istri Ymp : Sundari
11. No. KTP : 3501064611690001
12. Tempat/Tanggal Lahir Pasangan : 08 - 11 - 1964
13. Umur Pasangan : 59

Dengan ini kami menyatakan akan mematuhi ketentuan terkait proses perkreditan yang berlaku di PT. Bank
Rakyat Indonesia (Persero) Tbk. dan mengajukan permohonan pinjam sebagai berikut :

1. Jumlah Permohonan : Rp 150.000.000

2. Jangka Waktu : 36 bulan
3. Pola Angsuran : 1 Bulanan
4. Tujuan Penggunaan : Kredit Modal Kerja
5. Bidang Usaha : Perdagangan Eceran Hasil Bumi (Campuran)

PEMOHON,

Tanda tangan Tanda tangan

1/2
MISLAN Sundari

2/2