PT. BANK RAKYAT INDONESIA (Persero) Tbk.

BRI Unit : UNIT GUNUNGHALU CIMAHI

Kantor Cabang : KC Cimahi

FORM PERMOHONAN PINJAM

Tanggal SKPP : 22 - 06 - 2022

Status Nasabah : Nasabah Lama
_____________________________________________________________________________________
1. Nama Ymp : Dayat
2. No.KTP : 3217150107730331
3. No. NPWP : 000000000000000
4. Tempat/Tanggal Lahir : Bandung, 01 - 07 - 1973
5. Umur : 49
6. Alamat(Sesuai KTP) : kp sukamenak
- RT/RW : RT 002 / RW 005
- Kelurahan/Desa : CELAK
- Kecamatan : GUNUNGHALU
- Kota/Kabupaten : BANDUNG BARAT
- Provinsi : JAWA BARAT
7. Alamat(Domisili) : kp sukamenak
- RT/RW : RT 002 / RW 005
- Kelurahan/Desa : CELAK
- Kecamatan : GUNUNGHALU
- Kota/Kabupaten : BANDUNG BARAT
- Provinsi : JAWA BARAT
8. Nomor Handphone : 081
9. Status Perkawinan : Menikah
10. Nama suami/istri Ymp : Ade Mimin
11. No. KTP : 3217154101730101
12. Tempat/Tanggal Lahir Pasangan : 01 - 01 - 1973
13. Umur Pasangan : 49

Dengan ini kami menyatakan akan mematuhi ketentuan terkait proses perkreditan yang berlaku di PT. Bank
Rakyat Indonesia (Persero) Tbk. dan mengajukan permohonan pinjam sebagai berikut :

1. Jumlah Permohonan : Rp 50.000.000

2. Jangka Waktu : 24 bulan
3. Pola Angsuran : 1 Bulanan
4. Tujuan Penggunaan : Kredit Modal Kerja
5. Bidang Usaha : Industri Makanan yang Tidak Diklasifikasikan di Tempat L

PEMOHON,

Tanda tangan Tanda tangan

Dayat Ade Mimin

1/1