Bismillahirahmanirahim

Kepada Yth,
PT. Bank Aceh Syariah
Cabang Blangkejeren

Perihal: Permohonan Pembiayaan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : SURYADI, ST
2. Alamat : Jn.Pemuda No.120 Dsn.Kontener Desa Kp. jawa Blangkejeren

3. Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)

4. Alamat Pekerjaan/Kantor : Jl. Kong Bur Kec.Blangpegayon Kab. Gayo Lues

Dengan ini mengajukan permohonan fasilitas Pembiayaan kepada PT.Bank Aceh Syariah Cabang
Blangkejeren Sebesar Rp. 110.000.000,- (Seratus Sepuluh Juta rupiah).

Untuk jangka waktu : 60 (Enam puluh) bulan, guna keperluan : Perehapan Rumah

Dengan rencana Anggaran Biaya sebagai berikut:

1. Harga Pokok : Rp. 110.000.000,-

2. Dana Sendiri/Uang Muka : Rp.
3. Dibiayai Bank : Rp. 110.000.000,-
4. Jangka Waktu Pembiayaan : 60 (Enam puluh) bulan

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan Bank
sebagaimana tertera di halaman sebelah.

Blangpegayon, 9 Oktober 2023

Menyetujui ; Mengetujui; Pemohon ,
Bendahara Gaji Suami / Isteri

ASNAH, SE LISMAWATI, S.Pd SURYADI, ST

NIP : 198304072007032001 NIP : 19770905 200404 1 001

Ket.
*) Diisi dengan jelas dan tanpa coretan
 Bismillahirahmanirahim

SURAT KUASA MEMOTONG GAJI/PENGHASILAN LAINNYA DAN JAMINAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : SURYADI, ST
NIP : 19770905 200504 1 001
Tempat dan Tgl.Lahir : Blangkejeren, 5 September 1977
Pangkat / Golongan : (PEMBINA) IV/a
Pekerjaan/Jabatan : PNS / Kabid Pencegahan dan Kesiapsiagaan BPBD Kab. Gayo Lues
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat Rumah : Jn.Pemuda No.120 Dsn.Kontener Desa Kp. jawa Blangkejeren
Telepon/HP :081360552722

Dalam hal ini disebut PIHAK PERTAMA,------------------------------------------------------------------------------------------------

II.1. Kepala Dinas/Instansi : SUHAIDI, S.Pd, M.Si
NIP : 19770409 200504 1 002
Alamat Kantor : Jl. Kong Bur Kec. Blangpegayon Kab. Gayo Lues
Telepon/HP :-

2. Bendaharawan Gaji : ASNAH, SE

NIP : 198304072007032001
Alamat Kantor : Jl. Kong Bur Kec. Blangpegayon Kab. Gayo Lues
Telepon/HP :-

Dalam hal ini disebut PIHAK KEDUA,------------------------------------------------------------------------------------------------------

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat membuat dengan syarat-syarat sebagai berikut :

1. PIHAK PERTAMA memberikan kuasa penuh kepada PIHAK KEDUA untuk memotong gaji dan penghasilan lainnya
PIHAK PERTAMA yang tercantum dalam daftar gaji/ penghasilan lainnya sebesar yang ditetapkan oleh Bank setiap
bulannya, untuk angsuran pembiayaan dan biaya-biaya lainnya pada PT. Bank Aceh Syariah sesuai dengan akad
pembiayaan
Nomor:.............................................................Tanggal:..............................................................................

2. Bilamana PIHAK PERTAMA meninggal dunia, dipecat atau sesuatu yang lain hal sehingga pemotongan gaji. Hak-
hak lainnya tidak dapat dilangsungkan seperti sedia kala, maka PIHAK KEDUA dapat mengambil alih setiap jenis
penghasilan pada Kantor/ Instansi PIHAK PERTAMA bertugas dengan jumlah setinggi-tingginya sampai dengan
pinjaman dinyatakan lunas oleh Bank.

3. PIHAK KEDUA setuju dan bersedia melakukan pemotongan Gaji/ penghasilan lainnya dari PIHAK PERTAMA untuk
menyetor langsung kepada PT. Bank Aceh Syariah sampai Pembiayaan tersebut dinyatakan lunas oleh Bank.

4. Bahwa PIHAK KEDUA bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili Dinas/ Instansi Badan Penaggulagan
Bencana DaerahKab. Gayo Lues menjamin dan bertanggung jawab sepenuhnya atas pembiayaan yang
diberikan oleh PT. Bank Aceh Syariah atas dasar Gaji/Penghasilan PIHAK PERTAMA.

5. Bahwa PIHAK KEDUA menjamin sepenuhnya, bila PIHAK PERTAMA dipindahtugaskan/ mutasi ketempat tugasnya
yang baru, maka gaji atas nama PIHAK PERTAMA tidak akan dipindahkan ketempat tugas yang baru sebelum
kredit tersebut dinyatakan lunas oleh Bank atau sebelum mendapat persetujuan tertulis dari Bank.

6. Bahwa SURAT KUASA dan JAMINAN ini juga berfungsi sebagai surat penyerahan hak dan kuasa serta jaminan
dari PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA kepada Bank Aceh Syariah untuk membebani rekening di Bank,
menagih hak – hak/ penghasilan dari berbagai sumber, hanya semata-mata untuk kepentingan pelunasan
pembiayaan yang berakar pada perjanjian pembiayaan tersebut diatas.

7. Demikian Surat Kuasa memotong Gaji/ Penghasilan lainnya dan jaminan ini diperbuat dengan sesungguhnya dan
ditandatangani diatas materai secukupnya serta tidak ditarik kembali atau dibatalkan dengan dalih apapun juga
sebelum pembiayaan tersebut dinyatakan lunas oleh Bank .

YANG MENERIMA KUASA/ Blangkejeren, 9 Oktober 2023

YANG MENJAMIN YANG MEMBERI KUASA
KEPALA DINAS/INSTANSI BENDAHARA GAJI YANG DIJAMIN

SUHAIDI, S.Pd, M.Si ASNAH, SE Suryadi, ST

NIP. 19770409 200504 1 002 NIP. 198304072007032001 NIP. 19770905 200504 1 001
LAMPIRAN : DAFTAR BARANG YANG AKAN DIBELI

Blangpegayon, 9 Oktober 2023

Pemohon,

Suryadi, ST
Nip: 19770905200504 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES
BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH

BPBD
Jalan.Kog burKecamatan Blangpegayon kab. Gayo Lues

SURAT KETERANGAN MASA KERJA

Nomor : 900/ 235/SKMK/2023

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Suryadi, ST

Tempat dan Tgl.Lahir : Blangkejeren, 5 September 1977

NIP : 19770905 200504 1 001

Grade :

Jabatan : Kepala Bidang PK Pada BPBD Kab. Gayo Lues

Alamat : Jn.Pemuda No.120 Dsn.Kontener Desa Kp. jawa Blangkejeren

Sesuai dengan data kelahiran sebagaimana tersebut dalam Surat Keputusan Pengangkatan Pertama sebagai
Calon Pegawai Negeri Sipil dan Nomor Induk Pegawai (NIP), bahwa nama yang tersebut di atas masih tersisa
masa keja 12 tahun 6 bulan.

dalam batas pensiun 12 Tahun 6 bulan. (pensiun jatuh pada bulan 04 Tahun 2035)

Demikian Surat Keterangan Masa Kerja ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakankan
seperlunya.

Dikeluarkan di : Blangkejeren
Pada Tanggal : 09 Oktober 2023

Kepala Pelaksana
Badan Penanggulangan Bencana Daerah
Kabupaten Gayo Lues

SUHAIDI, S.Pd, M.Si

Pembina (IV/a)
Nip. 19770409 200504 1 002
 No. :
Tanggal :
Bismillahirrahmanirrahim

FORMULIR PERMOHONAN PEMBIAYAAN INDIVIDUAL

(Harap diisi lengkap untuk kelancaran proses)
PERMOHONAN PEMBIAYAAN
Jumlah Pembiayaan yang diajukan : Rp.110.000.000 Pengajuan : Baru Perubahan Take Over
Jangka Waktu : 60 Bulan
√
Tujuan Penggunaan (dijelaskan) : Pembangunan Rumah
DATA PRIBADI PEMOHON
Nama : Suryadi, ST Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Blangkejeren, 5 September 1977 Status : Belum Menikah Menikah Janda/Duda
No. KTP/Passport : 1113020509770001 Jumlah Tanggungan : 4
No. NPWP : 16.150.625.2105.000 Pendidikan Terakhir : S.1
Alamat tinggal saat ini : Jn.Pemuda No.120 Dsn.Kontener Desa Kp. jawa Blangkejeren

Telp. : Wilayah : Kode Pos : Lama tinggal di alamat ini :

Status tempat tinggal : Pribadi Keluarga Sewa/Kontrak Dinas Lainnya (sebutkan)√
Untuk keperluan mendadak hubungi (yang tidak serumah) :
Nama : Sardy Abdan
Hubungan : Saudara Kandung
Alamat :
Dsn Kontener Desa Kampung Jawa Kec. Blangkejeren
Telp. : Wilayah : Kode Pos :
Waktu terbaik untuk menghubungi anda di rumah, pukul di kantor, pukul
DATA PEKERJAAN DATA SUAMI / ISTERI
Nama Instansi / Perusahaan : Nama : Lismawati, S.Pd
Bidang Usaha : Tempat / Tanggal Lahir : Teramgon, 21-05-1986
(Jika bekerja)
Jabatan / Pangkat : Nama Perusahaan :
Alamat : Bidang Usaha :
Telp. Wilayah : Kode Pos : Pangkat / Jabatan : IV.a/Guru
(Khusus Wiraswasta) Alamat : Jn.Pemuda No.120 Dsn.Kontener Desa Kp. jawa
SIUP No. : NPWP No. : Blangkejeren
Tanggal/Tahun didirikan : Telp. Wilayah : Kode Pos :
PEMBIAYAAN LAIN
Nama Bank Jenis Pembiayaan Jumlah Pembiayaan Jatuh Tempo

DATA JAMINAN
TANAH RUMAH TINGGAL RUKO BPKP
Alamat Jaminan : Merk Kenderaan :
Tahun dibangun : LT : LB : Type : Sedan Minibus Lainnya ..............................
Harga Taksiran : No. IMB : Tahun :
Status Tanah : HGB/Hak Milik No. : Harga Kenderaan :
Nama Pemilik / Penjamin : Nama dealer :
Hubungan Keluarga : Alamat / Telp. Dealer :
Alamat Pemilik Jaminan :
Telp. Wilayah : Kode Pos : Klasifikasi : Pemerintah BUMN Swasta

Saya menyatakan bahwa semua informasi yang diberikan adalah benar, Informasi ini diberikan untuk tujuan permohonan pembiayaan dan dengan ini saya
mengizinkan Bank Aceh untuk mendapatkan dan memeriksa seluruh informasi yang diperlukan. Bersama ini saya memberikan kuasa kepada Bank untuk
memotong dari rekening giro/tabungan/deposito saya melunasi angsuran pembiayaan dan/atau kewajiban lainnya kepada Bank jika terjadi penundaan
pembayaran. Dengan ini pula saya menyatakan bersedia dan akan patuh pada peraturan dan persyaratan yang ditentukan Bank dan saya mengetahui dan
menyetujui bahwa Bank berhak menyetujui / menolak permohonan ini tanpa memberitahu alasannya.

Pemohon, Suami/Istri Account Officer

Suryadi, ST Lismawati, S.Pd

Souce : Walk in Referal Solicit IBP Kode Cabang/Kt. Kas : ........................ Kode Office ........................