Nomor : 1868/XI-05/1223 Maumere, 06 Desember 2023 Lampiran : Satu

Berkas
Hal : Reminder Permohonan Konfirmasi dan Komitmen Perpanjangan
Kepesertaan JKN Bagi PPNPN dan PPPK Tahun 2024

Yth. Bapak/Ibu Pimpinan Satuan Kerja

Kabupaten Sikka
di
T
e
m
p
a
t

Pertama-tama kami mengucapkan terima kasih kepada Bapak/Ibu Pimpinan Satuan Kerja
Pemerintah Daerah di Kabupaten Sikka atas dukungannya dalam Pelaksanaan Program
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dengan mendaftarkan Pegawai Pemerintah Non
Pegawai Negeri (PPNPN) atau Pegawai Non Aparatur Sipil Negara dan Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) beserta anggota keluarganya kedalam
kepesertaan Prgram JKN.
Terkait dengan kepesertaan JKN bagi PPNPN dan PPPK di Satuan Kerja Bapak/Ibu
tersebut, bersama ini kami sampaikan beberapa hal sebagai berikut :
1. Kepesertaan Program JKN bagi PPNPN / PPPK di lingkungan satuan kerja Bapak/Ibu
yang telah didaftarkan kepada BPJS Kesehatan, akan berakhir pada bulan Desember
2023.
2. Terkait hal tersebut, kami harapkan masing-masing satuan kerja untuk dapat melaporkan
komitmen perpanjangan kepesertaan PPNPN dan PPPK untuk tahun 2024 dengan
menyampaikan pelaporan yang meliputi:
a. Jumlah PPNPN / PPPK yang akan diperpanjang kepesertaannya dalam Program JKN
pada Tahun 2024.
b. Data PPNPN dan PPPK yang tidak diperpanjang kepesertaannya dalam Program
JKN pada tahun 2024 dikarenakan pemutusan hubungan kerja sebagaimana form
terlampir.
3. Apabila terdapat PPNPN dan PPPK baru / tambahan yang akan didaftarkan dalam
kepesertaan Program JKN untuk tahun 2024, dapat menyampaikan data yang
disampaikan dalam surat pernyataan komitmen sebagaimana poin 2.a.
4. Kami harapkan pelaporan sebagaimana poin 2 di atas dapat kami terima paling lambat
tanggal 15 Desember 2023 melalui Kantor BPJS Kesehatan Cabang Maumere.
5. Bagi satuan kerja yang belum dapat memberikan komitmen perpanjangan kepesertaan
PPNPN dan PPPK di tahun 2024 sampai dengan tanggal 15 Desember 2023, kami
harapkan untuk dapat menyampaikan surat pernyataan yang dilengkapi dengan alasan
belum adanya komitmen perpanjangan PPNPN/PPPK untuk tahun 2024.

6. Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi Sdr. Lucky di Nomor HP 082112829214
dan Jovita di Nomor HP 085238019912.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan
terima kasih.
Kepala

$$

I Gusti Ngurah Arie Mayanugraha

 PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
KECAMATAN ALOK BARAT
KELURAHAN WURING
Jln. Don Slipi; Telp ( - )
N A N G A H U R E

FORMAT SURAT KOMITMEN SATUAN KERJA

Nomor : KWN.240/ 155 /XII/2023

Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Komitmen Kepesertaan JKN Tahun 2023
Bagi PPPK/PPNPN Satuan Kerja Kelurahan Wuring

Yth. Kepala BPJS Kesehatan Cabang Maumere

di
Tempat

Sehubungan dengan surat Saudara Nomor: 1868/XI-05/1223 perihal Permohonan

Konfirmasi dan Komitmen Perpanjangan Kepesertaan JKN Bagi PPNPN dan PPPK untuk

tahun 2024, bersama ini kami sampaikan bahwa Kami berkomitmen memperpanjang

kepesertaan Aktif JKN bagi PPNPN/PPPK di tahun 2023, serta berkomitmen membayarkan

iuran Pekerja periode bulan Januari s.d. bulan Desember tahun 2024, dikecualikan

PPNPN/PPPK sebagaimana data terlampir.

Demikian surat komitmen ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya. Atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Lurah Wuring,

PASKALIS NONG ROBY,S.SI

NIP. 19860324 201503 1 003
 FORMAT DATA PPNPN/PPPK YANG DIPERPANJANG
KEPESERTAAN JKN PADA TAHUN 2024

No Nama Satker PPPN/PPPK Noka JKN Nama Pekerja

Pekerja
wajib diisi wajib diisi wajib diisi
1 APRIANA BONASIA MARTHA 22015288263 APRIANA BONASIA MARTHA

2 STEFANUS THEO WUMBU 22015288255 STEFANUS THEO WUMBU

3 MIKAEL MUDA 22015288271 MIKAEL MUDA

Ket : Format diisi oleh Satuan Kerja

Lurah Wuring,

PASKALIS NONG ROBY,S.SI

NIP. 19860324 201503 1 003
 Lampiran Surat Nomor : /XI-05/1123
Tanggal :

FORMAT DATA PPNPN/PPPK YANG BARU DIDAFTARKAN PADA TAHUN 2024

No Nama Nomor Induk Nama Perkiraan Perkiraan Perkiraan

Satker Kependuduk Pekerja Tanggal Tanggal Gaji/Upah
PPPN/PPPK PPNPN/PPPK Mulai Akhir
Bekerja Bekerja

Ket : Format diisi oleh Satuan Kerja

supaya menerbitkan SP2D kepada: SKPD : KECAMATAN ALOK BARAT Bendahara / Pihak
Ketiga *) : IMAKULATA NOVIANTI PUTRI ROWE/KETUA TP- PKK KELURAHAN WURING
No. Rekening Bank : 2505244497 Nama Bank : Bank NTT NPWP : 660117557921000
Dasar Pembayaran : 24.09/01.0/000002/7.01.0.00.0.00.02.0000/P.01/7/2022 Potongan-
potongan: No. Uraian (No. Rekening) ID Biling Jumlah 1 Pajak Penghasilan Ps 23
226642606452064 Rp168.000 Jumlah Rp168.000 Informasi: (Tidak mengurangi jumlah
pembayaran SPM)