Neraca SKN SKP

Kegiatan :
Pekerjaan :
Lingkup :
Nama :
Jabatan :
Nama Perusahaan :
Alamat :
Telepon/Fax :
E-Mail :
Pendirian Perusahaan oleh Notaris :

Nomor :
Tanggal :
Perubahan Perusahaan oleh Notaris :

Nomor :
Tanggal :
2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

Direktur :
No. KTP :
Alamat :
Jumlah Saham :
Komisaris :
No. KTP :
Alamat :
Jumlah Saham :
Persero Diam :
:
:
:
Nomor SIUJK* :
Masa Berlaku Izin Usaha :
Instansi Pemberi Izin Usaha :
NO SIPPAT :
Masa berlaku :
Instasi Pemberi izin :
Nomor SBU :
Masa Berlaku SBU :
Asosiasi Penerbit SBU :
NOMOR SITU :
Masa Berlaku SITU :
Instasi Pemberi Izin :
Nomor Pokok Wajib Pajak :

Bukti Pelunasan Wajib Pajak
Tahun Terakhir :
Nomor :
Tanggal :
Laporan Bulanan PPh/PPn
Bulan :
Nomor :
Tanggal :
Bulan :
Nomor :
Tanggal :
Bulan :
Nomor :
Tanggal :
Surat Keterangan Fiskal (SKF)
Tahun :
Nomor :
Tanggal :
-
Pengeboran Dan Pemasangan Perlengkapan sumur Air

tanah Untuk Air Baku Kamp. Nelayan di Kabupaten
Manokowari
Kelompok Kerja (pokja) Pemilihan 23 ULP Papua Barat
ARMAN HUSEIN
Direktur
CV. LILINTA PUTRA PERKASA
Jln. Unamin Lorong Bapa Adat
-
gambatte.waironi@gmail.com
Supriyanto, S.H., M.kn.

01 (satu)
03 November 2014
Muh. Asyurah, SH., MH., M.Kn

10 (sepuluh)
04 Januari 2019
Pengurus Perusahaan
ARMAN HUSEIN
9202120705820006
Jln. Unamin Lorong Bapa Adat
80%
Suaeb
520606 270784 001
Dusun Sambintea, Kel. sari, kec. sape, kab. bima.
20%
-
-
-
-
8120217232863
Seumur Hidup
Pemerintah Republik Indonesia, Lembaga Pengelola dan Penyelenggara OSS
7/I.04.P/P2T/09/2016
29 September 2019
Badan Kordinasi Penanaman Modal Daerah Sulawesi Selatan
0625950
20 Juni 2021
LPJK Provinsi Sulawesi Selatan
503/178/SITU/P/II-A/DPM-PTSP/II/2018
14 Februari 2021
Dinas Penanaman Modal dan pelayanan terpadu Kab. Gowa
714085172807000
2017
751725064421817035112
3 Mei 2018
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
APBN
2019
MANOKWARI PROVINSI PAPUA BARAT
Tahun Anggaran 2020

Manokwari, 23 November 2020
Bima, 01 Januari 1968
Bima, 27 Juli 1984

Wasior
dan Penyelenggara OSS

FORMULIR
PENILAIAN KUALIFIKASI
PEKERJAAN PENGEBORAN DAN PEMASANGAN PERLENGKAPAN SUMUR
AIR TANAH UNTUK AIR BAKU KAMP. NELAYAN DI KABUPATEN
MANOKOWARI
POKJA ULP PENGADAAN BARANG / JASA

SATKER NVT PELAKSANAAN JARINGAN SUMBER AIR PAPUA PROVINSI
PAPUA BARAT
TAHUN ANGGARAN 2019
DOKUMEN ISIAN
I. PENDAHULUAN
Dokumen persyaratan ini berdasarkan Keppres Nomor 80 Tahun 2003 serta lampiran-
lampirannya, yang merupakan dasar untuk seleksi para penyedia barang/jasa dalam rangka
mengikuti Pelelangan Pekerjaan pada Lingkup Kelompok Kerja (pokja) Pemilihan 23 ULP Papua
Barat yang bersumber dari APBN Tahun Anggaran 2019
Dokumen ini bersifat mengikat dan wajib ditaati oleh pihak-pihak yang bersangkutan untuk
mengikuti Seleksi Umum
II. TUJUAN
Tujuan kegiatan yang diadakan oleh panitia/pejabat pengadaan adalah untuk mengikutidan
menyeleksi kemampuan penyedia jasa yang akan mengikuti Seleksi Umum lingkup Pekerjaan
pada Lingkup Kelompok Kerja (pokja) Pemilihan 23 ULP Papua Barat yang bersumber dari
APBN Tahun Anggaran 2019
III. PENJELASAN UMUM

1. Lingkup Pekerjaan
Lingkup Pekerjaan yang akan dilaksanakan adalah :
No Nama Paket Lokasi
1.
2. Sumber Dana
Sumber Dana untuk Pekerjaan ini berasal dari Dana APBN T.A. 2019
3. Penanggung Barang dan Jasa adalah

Penanggung Barang/Jasa adalah Kepala Kelompok Kerja (pokja) Pemilihan 23 ULP Papua
Barat
4. Jadwal
Pengumuman :
Pendaftaran :
Peng. Dokumen :
IV. SYARAT UMUM
1. Formulir Isian
Pengisian/pembuatan formulir isian harus diisi dan dibuat sesuai dengan format formulir
isian yang disajikan dalam lampiran dokumen ini, dan harus dilengkapi dengan lampiran-
lampiran dokumen-dokumen pendukungnya sesuai dengan persyaratan yang diminta dalam
formulir isian tersebut.
2. Penandatanganan
Dokumen isian ini harus ditandatangani oleh pimpinan yang namanya tercantum dalam
Akte pendirian perusahaan dan perubahan atau anggota lainnya dalam perusahaan
tersebutyang dibuktikan dengan Surat Kuasa, harus pengurus perusahaan yang namanya
tercantum dalam Akte pendirian Perusahaan maupun dalam Akte Perubahannya.
3. Jumlah dan Sampul Dokumen

a. Dokumen Isian yang telah di isi dan dilengkapi oleh Penyedia Barang dan jasa yang
selanjutnya dusebut Dokumen harus diserahkan sebanyak 1 ( satu ) set asli dan 2
( dua ) set copy dan harus dibedakan dengan memberi tanda " ASLI" dan " COPY "
pada pojok Kanan Atas dari Cover depan masing-masing set dokumen tersebut.
b. Bila terjadi perbedaan antara Dokumen ASLI dengan Dokumen COPY, maka yang
berlaku adalah Dokumen yang ASLI.
c. Setiap set Dokumen Isian tersebut ( ASLI dan COPY ) harus dijilid dan dimasukkan
kedalam sampul.

ARMAN HUSEIN
Direktur
SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN JASA KONSTRUKSI
PEKERJAAN PENGEBORAN DAN PEMASANGAN PERLENGKAPAN SUMUR AIR TANAH UNTUK AIR
BAKU KAMP. NELAYAN DI KABUPATEN MANOKOWARI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ARMAN HUSEIN

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. LILINTA PUTRA PERKASA
Alamat : Jln. Unamin Lorong Bapa Adat
Telepon/Fax : -
Email : gambatte.waironi@gmail.com
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh
Kelompok Kerja (pokja) Pemilihan 23 ULP Papua Barat Tahun Anggaran 2019, maka dengan ini saya
menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan pekerjaan/kegiatan jasa konstruksi sampai
selesai.
Demikian Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

ARMAN HUSEIN
Direktur
PAKTA INTEGRITAS
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ARMAN HUSEIN

No. Identitas : 9202120705820006
Jabatan : Direktur
Bertindak : CV. Gambatte Tirta Mulia
untuk
2 Nama : Naheson Jowei

No. Identitas : 9202150808760002
Jabatan : Direktur
Bertindak : CV. Waironi Mandiri
untuk
Dalam rangka pengadaan Pengeboran Dan Pemasangan Perlengkapan sumur Air tanah Untuk Air Baku Kamp. Nelayan
di Kabupaten Manokowari pada Kelompok Kerja (pokja) Pemilihan 23 ULP Papua Barat dengan ini menyatakan bahwa
:
1. Tidak akan melakukan Praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme;

2. Akan melaporkan kepada Pihak yang berwajib / berwenang atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN
dalam Proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan dan profesional untuk memberikan hasil kerja
terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi
administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan
secara pidana.
CV. Waironi Mandiri CV. Gambatte Tirta Mulia
Naheson Jowei ARMAN HUSEIN

Direktur Direktur
PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ARMAN HUSEIN

No. Identitas : 9202120705820006
Jabatan : Direktur
Bertindak : CV. Gambatte Tirta Mulia
untuk
2 Nama : Naheson Jowei

No. Identitas : 9202150808760002
Jabatan : Direktur
Bertindak : CV. Waironi Mandiri
untuk
Dalam rangka pengadaan Pengeboran Dan Pemasangan Perlengkapan sumur Air tanah Untuk Air Baku Kamp. Nelayan
di Kabupaten Manokowari pada Kelompok Kerja (pokja) Pemilihan 23 ULP Papua Barat dengan ini menyatakan
dengan ini berkomitmen melaksanakan konstruksi berkeselamatan demi terciptanya Zero Accident dengan
memastikan seluruh pelksanaan konstruksi :
1. Memenuhi ketentuan K3 Konstruksi

2. Menggunakan tenaga kerja kompeten bersertifikat
3. Menggunakan peralatan yang memenuhi standar kelayakan
4. Menggunakan material yang memenuhi standar mutu.

5. Menggunakan teknologi yang memenuhi standar kelayakan.
6. Menggunakan Standar operasi dan prosedur
CV. Gambatte Tirta Mulia
ARMAN HUSEIN
Direktur
CV. GAMBATTE TIRTA MULIA
FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ARMAN HUSEIN

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. Gambatte Tirta Mulia
dan atas nama
Telepon/Fax : -
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya secara hukum mempuyai kapasitas menadatangani kontrak berdasarkan :
Akta Pendirian : Supriyanto, S.H., M.kn.
Nomor : 01 (satu)
Tanggal : 03 November 2014
Akta Perubahan terakhir : Muh. Asyurah, SH., MH., M.Kn
Nomor : 10 (sepuluh)
Tanggal : 04 Januari 2019
Perjanjian Kerja Sama Operasi : Nina Diana, SH.
Nomor : 03/NOT-ND/W/I/2019
2. Saya bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun
tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
7. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : JOHN HERMAN INSAUW KAMER

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : PT. BERAKAS ABADI JAYA
dan atas nama
Alamat : Jl. Lembah Hijau Wosi, Manokwari
Telepon/Fax : -
Email : berakas_abadijaya@yahoo.co.id
1. Saya secara hukum mempuyai kapasitas menadatangani kontrak berdasarkan Akte Perubahan Terakhir
Perusahaan oleh Notaris : -
Nomor : 65 (enam puluh lima )
Tanggal : 19 Februari 2014
2. Saya bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung
maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
7. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

3. NERACA PERUSAHAAN TERAKHIR
PER 31 DESEMBER 2009
AKTIVA
No. Uraian Jumlah No Uraian
A. Aktiva Lancar D. Hutang Jangka Panjang
1 Kas Rp 66,528,443 1 Hutang Dagang
2 Bank Rp - 2 Hutang Pajak
3 Piutang*) Rp - 3 Hutang Lainya
4 Persediaan Rp - Jumlah ( d )
5 Pekerjaan Dalam Proses Rp -
Jumlah ( A ) Rp 66,528,443
B. Aktiva Tetap E. Hutang jangka Pendek (e)
1 Peralatan dan mesin Rp 30,000,000
2 Iventaris Rp 7,525,000
3 Bangunan Rp 50,000,000 F. Kekayaan Bersih (A+B+C)-(D+E)
Jumlah ( B ) Rp 87,525,000
C. Aktiva Lainnya ( C ) Rp 1,100
Total Aktiva ( a+b+c ) Rp 154,054,543 Total Pasiva
*) Piutang Jangka Pendek : Rp -
( s/d enam Bulan ) Manokwari, 23 November 2020
*) Piutang Jangka Panjang : Rp - CV. LILINTA PUTRA PERKASA
( Lebih dari Enam Bulan )
Rp -
ARMAN HUSEIN
Direktur
NERACA PERUSAHAAN TERAKHIR
PER 31 DESEMBER 2009
PASIVA
Jumlah
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 154,054,543
Rp 154,054,543

ARMAN HUSEIN
Direktur
F. DATA PERSONALIA
1.Tenaga Ahli/Teknis yang diperlukan
Jabatan Dalam Pengalaman

No. Nama Tgl/Bln/Tahun Lahir Pendidikan
Proyek Kerja
1. ANTONIUS LIMBONGAN, ST - S1 Team Leader 4 Tahun
2. PARE - S1 Tenaga Ahli 3 Tahun
3.
4.
5.
6.
7.
Manokwari, 23 November
CV. LILINTA PUTRA PERK
ARMAN HUSEIN
Direktur
Profesi/
Ket.
Keahlian
Pelaksana Saluran Irigasi
Pelaksana Bangunan Gedung

ARMAN HUSEIN
Direktur
G. DATA PERALATAN
PERALATAN / PERLENGKAPAN
NO. JENIS ALAT JUMLAH STATUS
1 Dump Truck 1 unit Sewa

2 Concrete Mixer 1 unit Milik Perusahaan
3 Water Pass 1 unit Milik Perusahaan
4 Roll Meter 2 buah Milik Perusahaan
5 Peralatan Tukang Batu 2 set Milik Perusahaan
6 Peralatan Tukang Kayu 2 unit Milik Perusahaan
7 Gerobak Dorong 4 unit Milik Perusahaan
8 Sekop 6 buah Milik Perusahaan
ARMAN HUSEIN
Direktur
H. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN 7 TAHUN TERAKHIR
Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak

Bidang/Sub Bidang
No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan Nama Alamat/Telepon No./Tanggal Nilai (Rp.)
1. Pengawasan Pemeliharaan Jalan Sipil / Transportasi Kec. Bone-Bone MACHFUL DJAYA, ST Jl. Simpurusiang No : 231/17/22/SPMK-Konwas/BM/DPU Rp 38,563,000
Aspal Ruas Patila-Munte Kab. Luwu Utara No. 27 Masamba Tanggal : 15 September 2008
2. Perencanaan Jaringan Irigasi Sipil / Keairan Kec. Baebunta MUHAMMAD PAJAR, SP Jl. Simpurusiang No : PL.410/2444/PERT/IX/2008 Rp 20,000,000
Tingkat Usaha Tani (JITUT) Kab. Luwu Utara No. 27 Masamba Tanggal : 22 September 2008
3. Perencanaan Rehabilitasi Sipil / Keairan Kec. Malangke SELAMAT Jl. Simpurusiang No : Rp 19,200,000
Tanggul Sungai Masamba Desa Kab. Luwu Utara No. 27 Masamba 007/17/22/SPMK-Konrenc/PB/Pengairan/
Pettalandung DPU Tanggal : 06 Oktober 2008
4. Perencanaan Rehabilitasi Sipil / Keairan Kec. Mappedeceng SELAMAT Jl. Simpurusiang No : Rp 27,200,000
Tanggul Sungai Uraso Desa Kab. Luwu Utara No. 27 Masamba 007/17/22/SPMK-Konrenc/PB/Pengairan/
Cendana Putih I DPU Tanggal : 06 Oktober 2008
5. Perencanaan Rehabilitasi Sipil / Keairan Kec. Malangke SELAMAT Jl. Simpurusiang No : Rp 28,680,000
Tanggul Sungai Masamba Desa Kab. Luwu Utara No. 27 Masamba 010/17/22/SPMK-Konrenc/PB/Pengairan/
Tingkara - Desa Polewali DPU Tanggal : 06 Oktober 2008
6. Perencanaan Rehabilitasi Sipil / Keairan Kec. Sukamaju SELAMAT Jl. Simpurusiang No : Rp 19,080,000
Tanggul Sungai Lampuawa Desa Kab. Luwu Utara No. 27 Masamba 010/17/22/SPMK-Konrenc/PB/Pengairan/
Banyuwangi DPU Tanggal : 06 Oktober 2008
7. Pengawasan Percetakan Sawah Sipil / Keairan Kec. Bone-Bone MUHAMMAD PAJAR, SP Jl. Simpurusiang No : PL.410/2436/PERT/XI/2008 Rp 22,500,000
Desa Bungadidi Kab. Luwu Utara No. 27 Masamba Tanggal : 21 November 2008
8. Pengawasan Jaringan Irigasi Sipil / Keairan Kec. Baebunta MUHAMMAD PAJAR, SP Jl. Simpurusiang No : PL.410/2483/PERT/XI/2008 Rp 15,000,000
Tingkat Usaha Tani (JITUT) Kab. Luwu Utara No. 27 Masamba Tanggal : 21 November 2008
9. Perencanaan Pembangunan Sipil / Transportasi Kec. Baebunta MACHFUL DJAYA, ST Jl. Simpurusiang No : 234/17/22/SPMK-Konrenc/BM/DPU Rp 20,400,000
Jembatan Singai Werenni Desa Kab. Luwu Utara No. 27 Masamba Tanggal : 24 November 2008
Lembang-Lembang
10. Pengawasan Rehabilitasi Tanggul Sipil / Keairan Kec. Masamba SELAMAT Jl. Simpurusiang No : Rp 21,570,000
Sungai Masamba Desa Kab. Luwu Utara No. 27 Masamba 016/17/22/SPMK-Konwas/PB/Pengairan/
Pombakka DPU Tanggal : 24 November 2008
11. Pengawasan Rehabilitasi Tanggul Sipil / Keairan Kec. Baebunta SELAMAT Jl. Simpurusiang No : Rp 17,700,000
Sungai Rongkong Desa Tarobok Kab. Luwu Utara No. 27 Masamba 016/17/22/SPMK-Konwas/PB/Pengairan/
- Desa Lara DPU Tanggal : 24 November 2008
12 Pengawasan Pembangunan Sipil / Transportasi Kec. Malangke MACHFUL DJAYA, ST Jl. Simpurusiang No : 001/17/22/SPMK-Konwas/BM/DPU Rp 24,000,000
Jembatan Sungai Lampuawa Kab. Luwu Utara No. 27 Masamba Tanggal : 16 Oktober 2008
Desa Ladongi Bentang 18 Meter
13. Pengawasan Pembuatan Jalan Sipil / Transportasi Kec. Bua H. SYAMSUL BANRI, SE Kantor Bandar Nomor : KU.103/017/I/SPK.JM/2009 Rp 42,816,000
Masuk Bandara Di Bandar Udara Kab. Luwu Udara Andi Jemma Tanggal : 21 Januari 2009
Bua Kab. Luwu Masamba
14. Pengawasan Lanjutan Pelapisan Sipil / Transportasi Kec. Bua H. SYAMSUL BANRI, SE Kantor Bandar Nomor : KU.103/018/I/SPK.Bua/2009 Rp 36,901,400
Landas Pacu, Taxiway dan Apron Kab. Luwu Udara Andi Jemma Tanggal : 21 Januari 2009
Termasuk Fillet dengan Hotmix Masamba
tebal 5 cm termasuk Marking Di
Bandar Udara Bua
15. Perencanaan Pemeliharaan Jalan Sipil / Transportasi Kec. Mappedeceng M. RIFAI NAWAWI, ST. MT. Kantor Dinas No : 004/17/22/SPP-Konrenc/BM/DPU Rp 61,685,400
Aspal Ruas Mappedeceng- Kapidi Kab. Luwu Utara Pekerjaan Umum Tanggal : 02 Februari 2009
Sepanjang 6,00 Km Kab. Luwu Utara
16. Pengawasan Rehabilitasi Jalan Sipil / Transportasi Kec. Masamba IMAM MUSLICH Jl. Simpurusiang No : Konst.27/VII/Sosnakertrans Tanggal Rp 43,962,000
Poros Lokasi UPT Maipi Kab. Luwu Utara Masamba : 01 Juli 2009
17. Pembuatan ARP Dalam WGS-84 Sipil / Transportasi Kec. Bua H. SYAMSUL BANRI, SE Kantor Bandar No : KU.103/384.b/VII/SPK.Bua/2009 Rp 89,400,000
1 (satu) Paket Di Bandar Udara Kab. Luwu Udara Andi Jemma Tanggal : 21 Juli 2009
Bua Kab. Luwu Masamba
Manokwari, 23 Novemb
CV. LILINTA PUTRA P
ARMAN HUSEI
Direktur
Tanggal Selesai Menurut
B.A Serah
Kontrak
Terima
14/12/2008
10/21/2008
11/4/2008
11/4/2008
11/4/2008
11/4/2008
12/20/2008
12/20/2008
12/23/2008
12/30/2008
12/30/2008
5/16/2009
7/19/2009
7/19/2009
3/18/2009
10/28/2009
9/28/2009

ARMAN HUSEIN
Direktur
3. Neraca Perusahan terakhir
NERACA PER : 31 DESEMBER 2012

( DALAM RIBUAN RUPIAH )
AKTIVA PAKSIVA
NO PERKIRAAN JUMLAH NO PERKIRAAN JUMLAH
I AKTIVA LANCAR IV UTANG JANGKA PENDEK
1 Kas Rp 1,500,000.00 1 Utang Dagang Rp -
2 Bank Rp 1,801,340.00 2 Utang Bank (Jangka Pendek) Rp -
3 Piutang *) Rp - 3 Utang Pajak Rp -
4 Persedian Barang Rp - 4 Biaya yg Masih Harus Dibayar Rp -
5 Pekerjaan Dalam Proses Rp - 5 Utang Jangka Panjang Sudah Jatuh Tempo Rp -
Total Aktiva Lancar ( a ) Rp 3,301,340.00 6 Utang Lainnya Rp -
Jumlah Rp -
II AKTIVA TETAP & INVENTARIS
1 Peralatan dan Mesin Rp 2,610,000.00 V UTANG JANGKA PANJANG
2 Inventaris Kantor Rp 295,700.00 Rp -
3 Gedung-gedung Rp 1,300,000.00 Rp -
4 Akumulasi Penyusutan Rp - Rp -
Total Aktiva Tetap ( b ) Rp 4,205,700.00
VI KEKAYAAN BERSIH
III AKTIVA LAIN - LAIN 1 Modal Disetor Rp 8,252,040.00
1. Aktifa lainnya Rp 745,000.00 2 Laba Ditahan Rp -
Jumlah Rp 745,000.00 Jumlah Rp 8,252,040.00
Jumlah Aktiva Rp 8,252,040.00 Jumlah Passiva Rp 8,252,040.00
6000
ARMAN HUSEIN
Direktur
A. DATA ADMINISTRASI
1. UMUM
1. Nama PT/CV : PT. BERAKAS ABADI JAYA
2. Status PT/CV : √ Pusat . Cabang
3. Alamat PT/CV : Jl. Lembah Hijau Wosi, Manokwari

Nomor Telepon : -
Nomor Fax : -
E - Mail : berakas_abadijaya@yahoo.co.id
4. Alamat Kantor Pusat : Jl. Lembah Hijau Wosi, Manokwari

Nomor Telepon : -
Nomor Fax : -
E - Mail : berakas_abadijaya@yahoo.co.id
B. IJIN USAHA
1. Ijin Usaha Jasa Konstruksi
Nomor SIUJK* : 1.9105.M1.227.32.003214

Masa Berlaku Ijin Usaha : 09 Mei 2020
Instansi Pemberi Ijin Usaha : Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Manokwari
C. SERTIFIKAT BADAN USAHA

1. Sertifikat Badan Usaha ( SBU )
Nomor SBU : 0-9105-07-054-1-32-004189

Masa Berlaku SBU : 28 Februari 2020
Asosiasi Penerbit SBU : Gapkaindo
D. LANDASAN HUKUN PENDIRIAN PERUSAHAAN
1. Akta Pendirian Perusahaan

a. Nomor Akta : 65 (enam puluh lima )
b. Tanggal : 19 Februari 2014
c. Nama Notaris : PRIYO HANDOKO, S.H
2. Akte Perubahan PT/CV/Firma/Koprasi :

a. Nomor Akta : -
b. Tanggal : -
c. Nama Notaris : -
E. PENGURUS PERUSAHAAN
1. Komisaris ( Untuk PT )
No. NAMA NO. KTP JABATAN
1. INTAN DATU MASULI 9202124209840004 Komisaris
1. JOHN HERMAN INSAUW KAMER 9202061806850001 Direktur
2. FEBRY HJ. DIEN, ST 7471050402710002 Direktur
F. DATA KEUANGAN
1. Susunan Persero
No. NAMA NO. KTP Alamat Pers.
1. JOHN HERMAN INSAUW KAMER 9202061806850001 Jl. Trikora wosi, manokwari 50%
Jl. Jend. Soedirman,

2. INTAN DATU MASULI 9202124209840004 50%
Manokwari
2. P a j a k
1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 66.484.998.1-955.000
2. Bukti Pelunasan Wajib Pajak

Tahun Terakhir : 2016
Nomor : S-05003644/PPWBIDR/WPJ.18/KP.0703/2017
Tanggal : 30 Maret 2017
3. Neraca Perusahan terakhir

AKTIVA PASSIVA
NO. PERKIRAAN JUMLAH NO. PERKIRAAN JUMLAH
I AKTIVA LANCAR IV KEWAJIBAN LANCAR
1 Kas Rp 450,000.00 1 Utang Dagang Rp -
2 Bank Rp 550,000.00 2 Utang Bank (Jangka Pendek) Rp -
3 Piutang *) Rp 9,500.00 3 Utang Pajak Rp -
6 Utang Lainnya Rp -
Total Aktiva Lancar ( a ) Rp 1,009,500.00
Total Kewajiban Lancar ( d ) Rp -
II AKTIVA TETAP
1 Peralatan Proyek Rp 4,722,050.00 V KEWAJIBAN JANGKA PANJANG
2 Inventaris Kantor Rp 98,500.00 1 Kewajiban Jangka Panjang Rp -
3 Peralatan Lainnya Rp 628,000.00 2 Utang Lainnya Rp -
4 Akumulasi Penyusutan Rp 234,500.00
Total Kewajiban Jangka Panjang ( e ) Rp -
VI MODAL
III AKTIVA LAINNYA 1 Modal Disetor Rp 250,000.00
1. Aktiva Lainnya Rp 1,019,500.00 2 Selisi "Penilaian Kembali" Aktiva Tetap Rp 4,358,550.00
3 Laba Ditahan Rp 2,634,500.00
Total Aktiva Lainnya ( c ) Rp 1,019,500.00 Total Modal ( f ) Rp 7,243,050.00

6000
ARMAN HUSEIN
Direktur
A. DATA ADMINISTRASI
1. UMUM
1. Nama PT/CV :
2. Status PT/CV : √ Pusat . Cabang
3. Alamat PT/CV : Jln. Unamin Lorong Bapa Adat

Nomor Telepon : -
Nomor Fax : -
E - Mail : gambatte.waironi@gmail.com
4. Alamat Kantor Pusat : Jln. Unamin Lorong Bapa Adat

Nomor Telepon : -
Nomor Fax : -
E - Mail : gambatte.waironi@gmail.com
B. IJIN USAHA
1. Ijin Usaha Jasa Konstruksi
2 Surat Izin Perusahaan Pemboran Air Bawah Tanah (SIPPAT)
Nomor SIUJK* : 8120217232863

Masa Berlaku Ijin Usaha : Seumur Hidup
Instansi Pemberi Ijin Usaha : Pemerintah Republik Indonesia, Lembaga Pengelola dan Penyelenggara
OSS
Nomor SIPPAT : 7/I.04.P/P2T/09/2016

Masa Berlaku Ijin Usaha : 29 September 2019
Instansi Pemberi Ijin Usaha : Badan Kordinasi Penanaman Modal Daerah Sulawesi Selatan
C. SERTIFIKAT BADAN USAHA

1. Sertifikat Badan Usaha ( SBU )
Nomor SBU : 0625950

Masa Berlaku SBU : 20 Juni 2021
Asosiasi Penerbit SBU : LPJK Provinsi Sulawesi Selatan
D. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN
1. Akta Pendirian Perusahaan

a. Nomor Akta : 01 (satu)
b. Tanggal : 03 November 2014
c. Nama Notaris : Supriyanto, S.H., M.kn.
2. Akte Perubahan PT/CV/Firma/Koprasi :

a. Nomor Akta : 10 (sepuluh)
b. Tanggal : 04 Januari 2019
c. Nama Notaris : Muh. Asyurah, SH., MH., M.Kn
E. PENGURUS PERUSAHAAN
1. Komisaris ( Untuk PT )
1. Suaeb 520606 270784 001 Komisaris
1. ARMAN HUSEIN 9202120705820006 Direktur
F. DATA KEUANGAN
1. Susunan Persero
No. NAMA NO. KTP Alamat Pers.
1. Muh. Tahir 730608 010168 0011 Jln. Unamin Lorong Bapa Adat 80%
2. Suaeb 520606 270784 001 Dusun Sambintea, Kel. sari, kec. 20%
sape, kab. bima.
2. P a j a k
1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 714085172807000
2. Bukti Pelunasan Wajib Pajak

Tahun Terakhir : 2017
Nomor : 751725064421817035112
Tanggal : 3 Mei 2018
DAFTAR PERSONIL INTI
G. DATA PERSONIL
Tenaga Teknis & Non Teknis yang diperlukan (prinsipnya hanya untuk jasa pemborongan)
Pengalaman
No. Nama Tgl/Bln/Lahir Pendidikan Jabatan dlm Proyek Profesi/Keahlian
Kerja
1 2 3 4 5 6 7
1 ARMAN HUSEIN 7 Mei 1982 STM Kuasa Direktur 5 -
2 KURNIA FAJAR SURIAWAN Karawang,13-04-1985 S1 Manager 5 Distribusi
3 YANTI SRIMALASARI Cianjur, 22 Agustus 1983 SMA Administrasi 3 Administrasi
4 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
SKT Pelaksana Pengeboran Air Tanah

5 Jumain 13-Dec-81 Pelaksana Pelaksana 10
(TT 013)
6 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
7 - 12/30/1899 - - - -
-
DAFTAR PERSONIL INTI
Pengalaman
No. Nama Tgl/Bln/Lahir Pendidikan Jabatan dlm Proyek Profesi/Keahlian
Kerja
a b c d e f g
1. KURNIA FAJAR SURIAWAN Karawang,13-04-1985 S1 Manager 5 Distribusi
2. RUSTAM TAMRIN Timika, 09 Februari, 1990 SMK Pelaksana 3 Distribusi
3. YANTI SRIMALASARI Cianjur, 22 Agustus 1983 SMA Administrasi 3 Administrasi
ARMAN HUSEIN
Direktur
H. DAFTAR PERALATAN / PERLENGKAPAN
Kapasitas
Jenis Peralatan / Tahun Kondisi
No. Jumlah atau output pada Merek dan Type Lokasi Bukti Kepemilikan
Perlengkapan Pembuatan Baik/Rusak
saat ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Excavator Kecil 1 Unit 0.35 M3 Komatsu/Hitachi 2014 Baik Manokwari Sewa
2 Alat Bor Tanah 1 Unit 200 M TNE Ex. JAPAN 2017 Baik Makassar Milik
3 Mesin Las 2 Set 400 Amp Yanmar 2016 Baik Makassar Milik
4 Dumptruck 1 Unit 4 M3 Toyota 2010 Baik Manokwari Sewa
5 Tackle 2 Unit 2 Ton 2015 Baik Makassar Milik
6 tripod 2 Unit 2 Ton - 2016 Baik Makassar Milik
7 Mud Pump (Pompa Lumpur) 2 Set 600 Liter/Menit GODWIN HL160M 2014 Baik Makassar Milik
INGERSOLL-RAND
8 AIR COMPRESSOR 1 - 2015 Baik Makassar Milik
RR12H
9 Pompa Submersible 1 grundfos NS30 2015 Baik Makassar Milik
10 Peralatan Logging 1 200M FLUKE 289 2016 Baik Makassar Milik

DAFTAR PERALATAN UTAMA MINIMAL
Kapasitas
No. Jumlah atau output pada Merek dan Type Lokasi Bukti Kepemilikan
saat ini
a b c d e f g h i
1 Dump Truck 15 Unit 3,5 Ton Mitsubishi/ Toyota 2009-2018 Baik Bintuni Sewa
2 Mobil 4 WD 15 Unit 2494 cc Toyota 2011-2018 Baik Bintuni Sewa
3 Speed Boat 6 Unit 40 PK Yamah 2018 Baik Bintuni Sewa
4 Helly captor 1 Unit - - - Baik Bintuni Sewa
ARMAN HUSEIN
Direktur
H. DAFTAR PERALATAN / PERLENGKAPAN
Kapasitas atau
No. Jumlah output pada saat Merek dan Type Lokasi Bukti Kepemilikan
Perlengkapan ini Pembuatan Baik/Rusak
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Excavator 2 Unit 0,93 M3 Caterpillar 320D 2013 Baik WASIOR Invoice
2 Dump Truck 5 Unit 5 Ton Toyota Dyna 2015 Baik WASIOR Invoice
3 Concrete Mixer 6 Unit - Hercules / Yanmar 2013 / 2014 Baik WASIOR Invoice
2 Dump Truck 5 Unit 5 Ton Toyota Dyna 2015 Baik WASIOR Milik
DAFTAR PERALATAN UTAMA MINIMAL
Kapasitas atau
No. Jumlah output pada saat Merek dan Type Lokasi Bukti Kepemilikan
ini
a b c d e f g h i
1 Excavator 2 Unit 0,93 M3 Caterpillar 320D 2013 Baik WASIOR Invoice
2 Dump Truck 5 Unit 5 Ton Toyota Dyna 2015 Baik WASIOR Invoice
3 Concrete Mixer 6 Unit - Hercules / Yanmar 2013 / 2014 Baik WASIOR Invoice
ARMAN HUSEIN
Direktur
I. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN 10 TAHUN TERAKHIR
Nama Bidang Pemb. Tugas/Pimpro Kontrak*) Tanggal Selesai Menurut

No. Lokasi B.A Serah
Paket Pekerjaan Sub Bidang Nama Alamat/Tlp. Nomor/Tgl Target/Nilai Kontrak
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Pembuatan Sumur Bor Sedalam 180 M Specialis/ Jasa CITRALAND Ciputra Tallasa JO. 0257/SPK-R/X/2018/CTJO Rp 588,553,000 03 Mei 2018 -
Pengeboran Sumur Air TALLASA
Tanah CITY (FASUM
FASOS)
J. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN
Nama Bidang Pemb. Tugas/Pimpro Kontrak*) Rencana Progres Terakhir

No. Lokasi Selesai Rencana
Paket Pekerjaan Sub Bidang Prestasi
Nama Alamat/Tlp. Nomor/Tgl Target/Nilai Kontrak Kontrak Kerja
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
TIDAK ADA
K. MODAL KERJA
Surat Dukungan dari Bank :
Nomor : B.26.KC-XVIII/ADK/01/2019
Nilai : Rp 143,800,000.00
( Seratus Empat Puluh Tiga Juta Delapan Ratus Ribu 0 Rupiah,- )
Demikian Formulir isian kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasatanggung jawab.
Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan,
maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedi

0
ARMAN HUSEIN
0
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DAN TUNDUK PADA PEPRES NO 84 TAHUN 2012 BESERTA PERUBAHANNYA
Nama : ARMAN HUSEIN

Telepon/Fax : -
Jabatan : Direktur
Adalah sebagai peserta :
Pelelangan Umum : Pengeboran Dan Pemasangan Perlengkapan sumur Air tanah Untuk Air Baku
Kamp. Nelayan di Kabupaten Manokowari
Pada : Kelompok Kerja (pokja) Pemilihan 23 ULP Papua Barat
Bahwa kami tunduk dan patuh pada Perpres No.84 Tahun 2012, beserta perubahannya dan ketentuan-
ketentuan lain dengan pengaturan yang berlaku didalam penyelenggaraan Pelelangan Umum Paket:
Pengeboran Dan Pemasangan Perlengkapan sumur Air tanah Untuk Air Baku Kamp. Nelayan di Kabupaten
Manokowari
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak
benar, kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku.
ARMAN HUSEIN
Direktur
SURAT PERNYATAAN
PENGGUNAAN PRODUKSI DALAM NEGERI
Nama : ARMAN HUSEIN

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. LILINTA PUTRA PERKASA
dan atas nama
Telepon/Fax : -
Dengan ini menyatakan bahwa apabila Perusahaan Kami mendapat Paket : Pengeboran Dan Pemasangan
Perlengkapan sumur Air tanah Untuk Air Baku Kamp. Nelayan di Kabupaten Manokowari maka kami akan
menggunakan Produksi Dalam Negeri dalam pelaksanaan paket pekerjaan tersebut.
ARMAN HUSEIN
Direktur
SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DOKUMEN
Nama Penanggung Jawab : ARMAN HUSEIN

Jabatan : Direktur
dan atas nama
Alamat Perusahaan : Jln. Unamin Lorong Bapa Adat
Telepon/Fax : -
1. Segala Dokumen yang kami berikan adalah benar.
2. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka
kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan pada Daftar Sanksi Perusahaan dan atau dikeluarkan
dari Daftar Registrasi Perusahaan.
ARMAN HUSEIN
Direktur
SURAT PERNYATAAN
AKAN MENGASURANSIKAN SEMUA TENAGA KERJA
Nama : ARMAN HUSEIN

Jabatan : Direktur
dan atas nama
Telepon/Fax : -
Dengan ini menyatakan bahwa apabila Perusahaan Kami mendapat Paket : Pengeboran Dan Pemasangan
Perlengkapan sumur Air tanah Untuk Air Baku Kamp. Nelayan di Kabupaten Manokowari maka kami akan
mengasuransikan semua tenaga kerja pada astek dalam pelaksanaan paket pekerjaan tersebut.
ARMAN HUSEIN
Direktur
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DALAM PERMASALAHAN TERKAIT DENGAN PENGADILAN
DAN TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM
Nama : ARMAN HUSEIN

Telepon/Fax : -
Jabatan : Kuasa Direktur
Dengan ini menyatakan bahwa perusahaan kami tidak dalam pengawasan pengadilan dan tidak sedang masuk
dalam daftar hitam apabila dikemudian hari pernyataan ini terbukti tidak benar, maka penawaran kami gugur
demi hukum.

0
ARMAN HUSEIN
Kuasa Direktur
SURAT PERNYATAAN
TENTANG KINERJA BAIK DAN TIDAK SEDANG MENJALANI SANKSI PIDANA.
Nama : ARMAN HUSEIN

Telepon/Fax : -
Jabatan : Direktur
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami sampai dengan saat ini, Perusahaan kami tidak pernah melakukan
hal-hal yang bertentangan dengan Hukum dan memiliki Kinerja yang Baik serta tidak sedang menjalani sanksi
pidana.
ARMAN HUSEIN
Direktur
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DAFTAR HITAM DAN TIDAK DIBAWAH PENGAWASAN PENGADILAN
Nama : ARMAN HUSEIN

Telepon/Fax : -
Jabatan : Direktur
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami sampai dengan saat ini, Perusahaan kami tidak sedang dan pernah
masuk dalam daftar hitam dan tidak berada dibawah pengawasan pengadilan.
ARMAN HUSEIN
Direktur
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DALAM KONDISI PAILIT
Nama : ARMAN HUSEIN

Telepon/Fax : -
Jabatan : Direktur
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami sampai dengan saat ini, Perusahaan kami tidak sedang berada
dalam Kondisi Pailit.
ARMAN HUSEIN
Direktur
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PEKERJAAN
Nama : ARMAN HUSEIN

Telepon/Fax : -
Jabatan : Direktur
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami sanggup melaksanakan pekerjaan ini dengan baik dan penuh
tanggung jawab.
ARMAN HUSEIN
Direktur
SURAT PERNYATAAN
BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
Nama : ARMAN HUSEIN

Telepon/Fax : -
Jabatan : Direktur
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya dan seluruh personil yang terlibat dalam pekerjaan ini bukan atau
sedang bekerja sebagai Pegawai Negeri Sipil atau Instansi Pemerintahan lainnya.
ARMAN HUSEIN
Direktur
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI
Nama : ARMAN HUSEIN

Telepon/Fax : -
Jabatan : Direktur
Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak keberatan/ tidak menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun, apabila
penyedia pemelihan barang/ jasa pekerjaan Pengeboran Dan Pemasangan Perlengkapan sumur Air tanah
Untuk Air Baku Kamp. Nelayan di Kabupaten Manokowari , yang telah dilaksanakan batal demi hukum
bilamana dalam dokumen anggaran yang telah disahkan (DIPA Satker PJPA Papua Prov. Papua Barat T.A 2019)
dananya tidak tersedia atau tidak cukup tersedia yang akan mengakibatkan melampauinya batas anggaran yang
tersedia untuk kegiatan tersebut atau ada permasalahan di lokasi pekerjaan yang mengakibatkan pekerjaan tersebut
tidak dilaksanakan. Dan kami menyetujui bahwa penandatanganan kontrak akan dilaksanakan setelah Dokumen
anggaran/ DIPA untuk pekerjaan tersebut disahkan.
ARMAN HUSEIN
Direktur
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DAN TUNDUK PADA PEPRES NO 54 TAHUN 2010 BESERTA PERUBAHANNYA
Nama : #REF!
Alamat : #REF!
Telepon/Fax : #REF!
Jabatan : #REF!
Pelelangan Umum : #REF!
Pada : #REF!
#REF!
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
pernyataan ini tidak benar, kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku.
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
SURAT PERNYATAAN
Bukan Pegawai Negeri Sipil
Nama : ARMAN HUSEIN

Telepon/Fax : -
Dengan ini menyatakan bahwa Saya adalah benar-benar bukan Pegawai Negeri Sipil dan bekerja
penuh waktu pada Perusahaan :
Nama Perusahaan :
Telepon/Fax : -
E-Mail : gambatte.waironi@gmail.com
Surat pernyataan ini di buat degan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari ternyata tidak benar
maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai aturan yang berlaku.
ARMAN HUSEIN
Direktur
Masamba ,30 September 2010
Nomor : 017/SPH/CV-DP/IX/2010
Lampiran :-
Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen
Pekerjaan Jaringan Irigasi Desa Terpedo Jaya Kec. Sabbang
Dinas Pertanian Kabupaten Luwu Utara
Di,- Masamba
Perihal : Penawaran atas Paket Pekerjaan Jasa Pemborongan Pekerjaan Jaringan Irigasi Desa
Terpedo Jaya Kec. Sabbang
Setelah mempelajari dengan seksama Dokumen Pemilihan beserta semua adendumnya yang
merupakan bagian dari Pengumuman Pengadaan , kami dengan ini mengajukan penawaran untuk
pengadaan paket pemberongan Pekerjaan Jaringan Irigasi Desa Terpedo Jaya Kec.Sabbang sesuai
dengan Spesifikasi Teknis, serta Daftar Kuantitas dan Harga dengan nilai penawaran sebesar Rp.
211.411.000,- (Dua Ratus Sebelas Juta Empat Ratus Sebelas Ribu Rupiah) termasuk Pajak
Pertambahan Nilai (PPN); dan
Penawaran ini berlaku selama 30 ( tiga puluh ) hari kalender sejak tanggal pembukaan penawaran
sesuai dengan Klausul 16.1 Lembar
Sanggup menyelesaikan pekerjaan dalam waktu selama 60 ( Enam puluh ) Hari kalender terhitung
sejak diterbitkannya SPMK
Sesuai dengan ketentuan dokumen pemilihan, bersama ini kami lampirkan :

1. Dokumen Usulan Teknis
2. Hasil pemindaian (scan) Jaminan Penawaran
3. Daftar Kuantitas dan Harga (RAB) serta analisa Pekerjaan
4. Hasil Pemindaian (scan) tanda terima penyampaian bukti Pajak dan SKF
5. Hasil Pemindaian (scan) SBU yang masih berlaku dan pernyataan tidak masuk daftar hitam
6. Hasil Pemindaian (scan) Sertifikat Keahlian (SKA/SKT)
7. Hasil Pemindaian (scan) Struktur organisasi pelaksanaan pekerjaan
8. Hasil Pemindaian (scan) Bukti sewa alat (apabila disewakan)
9. Hasil Pemindaian (scan) Surat kuasa (apabila dikuasakan)
Demikian Surat Penawaran Harga (SPH) ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya
CV. DATU PUTRA
SELI DATU LINGGI

Direktur
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM
Nama : ARMAN HUSEIN

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. LILINTA PUTRA PERKASA
Telepon/Fax : -
E-mail : gambatte.waironi@gmail.com
Dengan ini menyatakan bahwa perusahaan kami sampai pada saat pemasukan penawaran pada
hari ini tidak masuk dalam Daftar Hitam Perusahaan pada suatu instansi.
Demikian Pernyataan ini kami dibuat dengan penuh rasa kesadaran dan tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya, jika dikemudian hari ditemukan bahwa pernyataan kami
tidak benar maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan perundang - undangan yang
berlaku.
ARMAN HUSEIN
Direktur
STRUKTUR ORGANISASI PELAKSANAAN PEKERJAAN
PIMPINAN PERUSAHAAN
ARMAN HUSEIN
KEPALA PELAKSANA
#REF!
ADMINISTRASI TEKNIK PELAKSANA LAPANGAN ADMINISTRASI UMUM
#REF! #REF! #REF!
#REF!
QUALITY CONTROL
#REF! BAG. LOGISTIK
#REF!
SURVEYOR
#REF! MANDOR
KEPALA TUKANG
TUKANG
PEKERJA
PERHITUNGAN NILAI KEMAMPUAN DASAR ( KD )
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan : CV. LILINTA
Jln. Unamin PUTRA
Lorong PERKASA
Bapa Adat
Jenis Usaha : Jasa Pemborongan Konstruksi
Proyek yang sedang ditangani : -
Pengalaman Pekerjaan Tertinggi : Lanjutan Pembangunan Pengendali Banjir Sungai Tandia
Kabupaten Teluk Wondama
1 Bidang Pekerjaan : Sipil

Sipil/ Jasa Pelaksanaan Untuk Konstruksi Saluran Air,
2 Sub Bidang Pekerjaan : Pelabuhan, DAM, dan Prasarana Sumber Daya Air
Lainnya
3 Lokasi Pekerjaan : Teluk Wondama
4 Pemberi Tugas : Satker NVT PJSA Papua Barat
5 Alamat Pemberi Tugas : Jl. Pasirido Kelurahan Manokwari Timur, manokwari
6 Nomor Kontrak : 15/KONTR-SP.I/PJSA-PB/2014
7 Tanggal Kontrak : Tanggal 09 April 2012
8 Nilai Kontrak (NPt) : Rp. 6,004,586,000.00
9 Tanggal Selesai Menurut Kontrak : 24 Okt 2014
10 Tanggal Selesai Menurut Berita Acara : 21 Okt 2014
KEMAMPUAN DASAR : KD = 3 x NPt
= Rp 18,013,758,000.00
Terbilang : Delapan Belas Milyar Tiga Belas Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Delapan Ribu
0 Rupiah,-
ARMAN HUSEIN
Direktur
SURAT PERNYATAAN
KEPEMILIKAN KOMPETENSI KERJA
Nama : ARMAN HUSEIN

Telepon/Fax : -
Jabatan : Direktur
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Personil Manegerial yang saya usulkan dalam dokumen penawaran
sudah memiliki sertifikat kompetensi kerja sesuai yang diisyaratkan dalam dokumen pemilihan dan ketentuan
perundang-undangan.
Demikian Pernyataan ini kami buat dan apabila dikemudian hari ditemukan keterangan berbeda dari pernyatan ini
maka saya bersedia dikenakan sanksi Administratif berupa pembatalan sebagai pemenang dan sanksi sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan.
ARMAN HUSEIN
Direktur
Neraca Perusahan terakhir
AKTIVA PASSIVA
NO. PERKIRAAN JUMLAH NO. PERKIRAAN JUMLAH

I AKTIVA LANCAR IV KEWAJIBAN LANCAR
1 Kas Rp 320,000,000.00 1 Utang Dagang Rp -
2 Bank Rp 220,000,000.00 2 Utang Bank (Jangka Pendek) Rp -
3 Piutang *) Rp 12,000.00 3 Utang Pajak Rp -
6 Utang Lainnya Rp -
Total Aktiva Lancar ( a ) Rp 540,012,000.00
Total Kewajiban Lancar ( d ) Rp -
II AKTIVA TETAP
1 Peralatan Proyek Rp 135,400,000.00 V KEWAJIBAN JANGKA PANJANG
2 Inventaris Kantor Rp 9,397,000.00 1 Kewajiban Jangka Panjang Rp -
3 Peralatan Lainnya Rp 8,728,000.00 2 Utang Lainnya Rp -
4 Akumulasi Penyusutan Rp 123,400.00
Total Kewajiban Jangka Panjang ( e ) Rp -
VI MODAL
III AKTIVA LAINNYA 1 Modal Disetor Rp 9,082,000.00
1. Aktiva Lainnya Rp 28,350,000.00 2 Selisi "Penilaian Kembali" Aktiva Tetap Rp 710,047,100.00
3 Laba Ditahan Rp 2,634,500.00
Total Aktiva Lainnya ( c ) Rp 28,350,000.00 Total Modal ( f ) Rp 721,763,600.00
Manokwari, 21 September 2021

CV. PELANGI PAPUA
NIKO DEMUS MANUFANDU

Direktur Utama
PERHITUNGAN NILAI KEMAMPUAN DASAR ( KD )
Nama Perusahaan : CV. Gambatte Tirta Mulia

Jenis Usaha : Jasa Pemborongan Konstruksi
Proyek yang sedang ditangani : -
Pengalaman Pekerjaan Tertinggi : Pembuatan Sumur Bor Sedalam 180 M
1 Bidang Pekerjaan : Pengadaan
2 Sub Bidang Pekerjaan : Pengadaan Logistik Pilkada
3 Lokasi Pekerjaan : Bintuni
4 Pemberi Tugas : KPU Bintuni
5 Alamat Pemberi Tugas :

6 Nomor Kontrak : 0257/SPK-R/X/2018/CTJO
7 Tanggal Kontrak : 03 Mei 2018
8 Nilai Kontrak (NPt) : Rp. 588,553,000.00
9 Tanggal Selesai Menurut Kontrak :
10 Tanggal Selesai Menurut Berita Acara :
KEMAMPUAN DASAR : KD = 3 x NPt
= Rp 1,765,659,000.00
Terbilang : SATU MILYAR TUJUH RATUS ENAM PULUH LIMA JUTA ENAM RATUS LIMA
PULUH SEMBILAN RIBU 0 RUPIAH,-
ARMAN HUSEIN
Direktur
PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN NYATA
Nama Perusahaan : 0
Alamat Perusahaan : Jl. Swapen Perkebunan 002/016, Kec. Manokwari Barat
Nomor, tanggal Sertifikat BU :
Kekayaan Bersih ( KB ) : Rp. 721,763,600
Modal Kerja ( MK ) : fl x KB = Rp. 288,705,440
Kemampuan Keuangan ( KK ) : fp x MK = Rp. 1,732,232,640
Kemampuan Proyek ( KP ) : = 5 Paket
Golongan fl fp KP
Usaha Kecil 0.4 6 5
Usaha Non Kecil 0.6 8 6 atau 1,2 N
Catatan :
- fl = Faktor Likuidasi
- fp = Faktor Perputaran Modal
- N = Jumlah Paket Pekerjaan terbanyak yang dapat ditangani pada saat yang bersamaan
selama kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir
SISA KEMAMPUAN NYATA ( SKN )

- Sisa Kemampuan Keuangan ( SKK ) = KK - S nilai paket yang sedang ditangani
= Rp. 1,732,232,640 - Rp. -
= Rp. 1,732,232,640
Demikian perhitungan Sisa Kemampuan Nyata ini kami buat sebenar-benarnya untuk
digunakan seperlunya.
0
0
0
Direktur
PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN PAKET ( SKP )
Nama Perusahaan : CV. TIGA PUTRA

Alamat Perusahaan : Jl. Swapen Perkebunan 002/016, Kec. Manokwari Barat
Nomor Sertifikat BU :
Pekerjaan sedang dilaksanakan : 0 (Tidak ada)
Kemampuan Proyek ( KP ) : = 5 Paket
Golongan fl fp KP
Usaha Kecil 0.4 6 5
Usaha Non Kecil 0.6 8 6 atau 1,2 N
Catatan :
- KP = Kemampuan Menangani paket Pekerjaan
- N = Jumlah Paket Pekerjaan terbanyak yang dapat ditangani pada saat yang bersamaan selama
kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir
- Sisa Kemampuan Paket ( SKP ) = KP - S paket yang ditangani

= 5 - 0 = 5 Paket
Demikian perhitungan Sisa Kemampuan Paket ini kami buat sebenar-benarnya untuk digunakan
seperlunya.
0
0
0
Direktur
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI
Nama : ARMAN HUSEIN

Jabatan : Direktur
dan atas nama

Telepon/Fax : -
Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak keberatan/tidak menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun,
apabila pemilihan penyedia barang/jasa pekerjaan Pengeboran Dan Pemasangan Perlengkapan sumur Air
tanah Untuk Air Baku Kamp. Nelayan di Kabupaten Manokowari yang telah dilaksanakan batal demi hukum
bilamana dalam dokumen anggaran yang telah disahkan (DIPA SNVT PJPA Papua Provinsi Papua Barat T.A
2015) dananya tidak tersedia atau tidak cukup tersedia yang akan mengakibatkan dilampauinya batas batas
anggaran yang tersedia untuk kegiatan tersebut atau ada permasalahan dilokasi pekerjaan yang
mengakibatkan pekerjaan tersebut tidak bisa dilaksanakan. Dan kami menyetujui bahwa penandatanganan
kontrak akan dilaksanakan setelah dokumen anggaran/DIPA untuk pekerjaan tersebut disahkan.

6000
ARMAN HUSEIN
0
SURAT PERNYATAAN KUALIFIKASI

Jabatan : Direktur
dan atas nama

Telepon/Fax : -
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Data-data yang kami berikan dalam dokumen kualifikasi ini
adalah benar.

6000
ARMAN HUSEIN
0
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM
Nama : ARMAN HUSEIN

Jabatan : Direktur
dan atas nama

Telepon/Fax : -
Dengan ini menyatakan bahwa salah satu dan/atau pengurus dan badan usahanya atau peserta perorangan
tidak masuk dalam Daftar Hitam, dan apabila dikemudian hari pernyataan ini terbukti tidak benar, maka
penawaran saya gugur demi hukum.

6000
ARMAN HUSEIN
0
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PAILIT
Nama : ARMAN HUSEIN

Jabatan : Direktur
dan atas nama

Telepon/Fax : -
Dengan ini menyatakan bahwa kami Tidak dalam pengawasan Pengadilan, tidak bangkrut dan tidak sedang
dihentikan kegiatan usahanya, juga perusahaan/badan usaha kami tidak pailit, dan apabila dikemudian hari
penyataan ini terbukti tidak benar, maka penawaran saya gugur demi hukum.

6000
ARMAN HUSEIN
0
SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DOKUMEN

Jabatan : Direktur
dan atas nama

Telepon/Fax : -
1. Segala Dokumen yang kami berikan adalah benar.
2. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar,
maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan pada Daftar Sanksi Perusahaan dan atau
dikeluarkan dari Daftar Registrasi Perusahaan.

6000
ARMAN HUSEIN
0
SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN
Nama : ARMAN HUSEIN

Telepon/Fax : -
Jabatan : Direktur
Dengan ini menyatakan bahwa perusahaan kami tidak dalam pengawasan pengadilan dan apabila
dikemudian hari pernyataan ini terbukti tidak benar, maka penawaran kami gugur demi hukum.

6000
ARMAN HUSEIN
0
SURAT PERNYATAAN
BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL / TNI / POLRI
Nama : ARMAN HUSEIN

Tempat & Tanggal Lahir : Bima, 01 Januari 1968
Alamat : 0
Telepon : -
Jabatan dalam Perusahaan : Direktur
Adalah benar-benar bukan Pegawai Negeri Sipil dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan :
Nama Perusahaan : CV. LILINTA PUTRA PERKASA

Telepon/Fax : -
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan
apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.

ARMAN HUSEIN
Direktur
SURAT PERNYATAAN
EGAWAI NEGERI SIPIL / TNI / POLRI
wai Negeri Sipil dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan :
an sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan

diberikan tidak benar.

ARMAN HUSEIN
Direktur
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH TERLIBAT PELANGGARAN MASALAH HUKUM
Nama : ARMAN HUSEIN

Jabatan : Direktur
dan atas nama
Telepon/Fax : -
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami sampai dengan saat ini, tidak pernah dihukum
berdasarkan keputusan Pengadilan baik menyangkut urusan Pribadi maupun Perusahaan dan juga
menyatakan bahwa salah satu dan/atau pengurus dan badan usahanya atau peserta perorangan
tidak masuk dalam Daftar Hitam, dan apabila dikemudian hari pernyataan ini terbukti tidak benar,
maka penawaran saya gugur demi hukum.

ARMAN HUSEIN
Direktur
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DAN TUNDUK PADA
PERPRES 54/2010 BESERTA PERUBAHANNYA
Nama : ARMAN HUSEIN

Telepon/Fax : -
Jabatan : Direktur
Pelelangan Umum : Pengeboran Dan Pemasangan Perlengkapan sumur Air tanah Untuk Air
Baku Kamp. Nelayan di Kabupaten Manokowari
Pada : Kelompok Kerja (pokja) Pemilihan 23 ULP Papua Barat Tahun Anggaran
2020
Bahwa kami tunduk dan patuh pada Perpres No. 54 Tahun 2010 beserta perubahannya dan
ketentuan-ketentuan lain dengan pengaturan yang berlaku didalam penyelenggaraan Pelelangan
Umum Paket: Pengeboran Dan Pemasangan Perlengkapan sumur Air tanah Untuk Air Baku Kamp.
Nelayan di Kabupaten Manokowari
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
pernyataan ini tidak benar, kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku.

ARMAN HUSEIN
Direktur
SURAT PERNYATAAN
TENTANG KINERJA BAIK PERUSAHAAN
Nama : ARMAN HUSEIN

Telepon/Fax : -
Jabatan : Direktur
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami sampai dengan saat ini, Perusahaan kami tidak
pernah melakukan hal-hal yang bertentangan dengan Hukum dan memiliki Kinerja yang Baik serta
tidak pernah dimasukkan dalam Daftar Hitam Perusahaan.

ARMAN HUSEIN
Direktur
Demikian Peryataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. jika
pada kemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi, yaitu dimasukkan dalam daftar
Hitam untuk jangka waktu selama 2 (dua) tahun, dan sanksi perdata dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

ARMAN HUSEIN
Direktur
PRA RENCANA KESELAMATAN DAN
KESEHATAN KERJA (PRA - RK3K)
Pengeboran Dan Pemasangan Perlengkapan sumur Air tanah Untuk Air
Baku Kamp. Nelayan di Kabupaten Manokowari
1. KEBIJAKAN K3
Kami sebagai perusahaan yang berkembang pesat dimana banyak memakai sumber daya manusia baik di lapangan maupun di
kantor menyadari sepenuhnya bahwa Kesehatan dan Keselamatan Kerja merupakan hal yang sangat penting.
2. PERENCANAAN
1. Identifikasi Bahaya dan Pengendalian Resiko Bahaya
No. Tipe/Jenis Pekerjaan Identifikasi Jenis Bahaya & Resiko K3 Pengendalian Resiko
1. 2. 3. 4.
1 Mobilisasi Lalu lintas kendaraan berat dan truck Dipastikan kecepatan tronton Dump
bisa membahayakan pengguna jalan Truck tidak boleh tinggi, ditempatkan
lainnya, seperti tersenggol bahkan rambu-rambu pengingat bahwa sedang
tertabrak yang bisa mengakibatkan ada kegiatan proyek sehingga pengguna
cedera parah dan bahkan kematian jalan lain bisa waspada dan ditempat
beberapa orang khusus untuk mengatur
arus lalu lintas disekitar lokasi pekerjaan
yang bisa memberikan aba-aba pada
sopir.
Alat berat terjatuh dari tronton dianjurkan diadakan pengecekan

terhadap pengaman alat berat di atas
tronton.
Dianjurkan memakai jasa pengawalan

dari aparat terkait untuk mempermudah
dalam berlalu lintas di sepanjang jalan
2 Galian tanah dengan alat berat Saat melakukan penggalian dan rotasi dalam setiap operasi kegiatan sebaiknya
excavator dapat menyenggol atau operator didampingi oleh helper untuk
menabrak pekerja memantau daerah sekitar.
Galian tanah yang terlalu dalam dapat penggalian dilakukan secara bertahap
mengakibatkan excavator terperosok misalnya dengan membuat trap
dan melukai operator dan helper
3 Galian tanah berbatu dengan alat Saat melakukan penggalian dan rotasi dalam setiap operasi kegiatan sebaiknya
berat excavator dapat menyenggol atau operator didampingi oleh helper untuk
menabrak pekerja memantau daerah sekitar.
4 Timbunan tanah kembali dengan aktivitas excavator saat memuat tanah dalam setiap operasi kegiatan sebaiknya
alat berat menimbun dapat melukai pekerja, operator didampingi oleh helper untuk
misalnya tertabrak atau tersenggol oleh memantau daerah sekitar.
alat berat saat melakukan rotasi
Timbunan yang terlalu tinggi dapat Penimbunan dilakukan secara bertahap.

mengakibatkan longsor jika kurang
padat
5 Trusblock saat proses pabrikasi beton dengan Dipastikan setiap pekerja memakai
menggunakan molen, tangan pekerja sepatu bot dan sarung tangan yang tebal
dapat terjepit.
6 Pengadaan Pipa Saat proses pengangkutan pipa ke Pipa harus terikat dengan benar sesuai
lokasi kerja pipa dapat terjatuh dari standar keamanan pengangkutan barang
kedaraan pengangkut dan dapat dan dipastikan tdk akan terlepas dari
membahayakan pengguna jalan pengamannya.
lainnya.
7 Pemasangan Pipa Tertimpa pipa saat pemasangan Menggunakan peralatan keselamatan

kerja untuk pekerjaan pemasangan pipa
8 Pengadaan dan Pemasangan Pada saat pemasangan aksesoris pipa Menggunakan Alat Pelindung Diri (APD)
Aksesoris dengan alat las, pekerja dapat terkena untuk pekerja yang bersentuhan
percikan api alat las langsung dengan alat las
2. Pemenuhan Perundanga-undangan dan Persyaratan Lainnya
Daftar Peraturan perundang-undangan dan Persyaratan K3 yang wajib dipenuhi dalam melaksanakan paket pekerjaan
ini adalah :
a. Peraturan Mentri Pekerjaan Umum No. 9/PER/M/2008 tentang Pedoman Sistim Manajemen
Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) Konstruksi Bidang Pekerjaan Umum.
b. Undang-undang No. 18 tahun 1999 tentang jasa Konstruksi
c. Peraturan Presiden no. 54 tahun 2010
d. Undang-undang No. 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja
e. Undang-undang atau Peraturan lainnya yang terkait
f. Dokumen Pelelangan Paket Pekerjaan
3. SASARAN K3 DAN PROGRAM K3
1. Sasaran K3
a. Tidak ada kecelakaan kerja yang berdampak pada korban jiwa.
b. Tidak ada kecelakaan kerja yang berdampak pada cacat permanen anggota tubuh
c. Semua pekerja wajib memakai alat Pengaman Kerja selama di Lapangan
d. Penerapan Elemen SMK3 dilaksanakan semaksimal mungkin dengan penerapan minimal 90%
e. Tidak ada kecelakaan kerja yang mengenai masyarakat di sekitar lokasi proyek
2. Program K3
a. Melaksanakan rencana K3 dengan menyediakan sumber daya K3 berupa rambu2 peringatan mengenai
aktivitas proyek, rambu-rambu peringatan mengenai kewajiban pekerja memakai Alat Keselamatan
Kerja, Spanduk dan Poster yang berisi peringatan di pasang pada lokasi-lokasi yang strategis seperti
di base camp dan di pintu masuk areal kerja.
b. Menempatkan pengawas / petugas khusus K3 yang mengawasi dan menginspeksi aturan-aturan K3
pada pekerja
c. Memberikan sanksi tegas pada pekerja yang melanggar peraturan K3
d. Melarang setiap pekerja untuk masuk keareal proyek apabila tidak memakai Alat Keselamatan Kerja
e. Menyediakan alat kesehatan medis darurat / Kotak Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K) pada
tempat tempat yang mudah terlihat dan terjangkau apabila suatu saat dibutuhkan.
3. Organisasi Kerja
Agar rencana K3 berjalan dengan baik untuk itu perlu dibentuk tim khusus yang menangani Program K3 ini,
terdiri dari beberapa oranga dengan susunan / skema organisasi seperti berikut :
4. Penutup
Demikian kami sampaikan Rencana Kesehatan dan Keselamatan Kerja, kami menyadari bahwa
penerapan rencana ini tidak terlepas dari masukan -masukan dari Pihak Pemilik Pekerjaan,
untuk itu kami dengan senang hati akan selalu menerima masukan dari Direksi / Pengawas Pekerjaan
dan Pejabat Pembuat Komitment paket pekerjaan yang bersangkutan. Terima kasih

ARMAN HUSEIN
0
JABATAN DALAM
TINGKAT PENDIDIKAN/
NO NAMA PEKERJAAN YANG AKAN
IJASAH
DILAKSANAKAN
PELAKSANA
1
PELAKSANA
2
ADMINISTRASI TEKNIK
3
ADMINISTRASI KEUANGAN
4
SURVEYOR
5
PETUGAS K3
6
TUKANG LAS
7
PENGALAMAN
KERJA SERTIFIKAT
PROFESIONAL KOMPETENSI KERJA
(TAHUN)
SKT PELAKSAN
5 TAHUN LAPANGAN PERPIPAAN
MADYAH (TT 021)
SKT PELAKSAN
5 TAHUN PENGEBORAN AIR
TANAH (TT 013)
3 TAHUN -
3 TAHUN -
SKT JURU UKUR/

5 TAHUN TEKNISI SURVEY
PEMETAAN (TS 004)
3 TAHUN SERTIFIKAT K3
SKT TUKANG LAS

3 TAHUN KONSTRUKSI PLAT
DAN PIPA

Neraca SKN SKP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Neraca SKN SKP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kegiatan :

Pendirian Perusahaan oleh Notaris :

Perubahan Perusahaan oleh Notaris :

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

Nomor Pokok Wajib Pajak :

Pengeboran Dan Pemasangan Perlengkapan sumur Air

Kelompok Kerja (pokja) Pemilihan 23 ULP Papua Barat

Supriyanto, S.H., M.kn.

Muh. Asyurah, SH., MH., M.Kn

MANOKWARI PROVINSI PAPUA BARAT

Tahun Anggaran 2020

Bima, 01 Januari 1968

Bima, 27 Juli 1984

dan Penyelenggara OSS

POKJA ULP PENGADAAN BARANG / JASA

III. PENJELASAN UMUM

No Nama Paket Lokasi

3. Penanggung Barang dan Jasa adalah

3. Jumlah dan Sampul Dokumen

Manokwari, 23 November 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARMAN HUSEIN

Manokwari, 23 November 2020

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ARMAN HUSEIN

2 Nama : Naheson Jowei

1. Tidak akan melakukan Praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme;

Manokwari, 23 November 2020

CV. Waironi Mandiri CV. Gambatte Tirta Mulia

Naheson Jowei ARMAN HUSEIN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ARMAN HUSEIN

2 Nama : Naheson Jowei

1. Memenuhi ketentuan K3 Konstruksi

4. Menggunakan material yang memenuhi standar mutu.

Manokwari, 23 November 2020

CV. Gambatte Tirta Mulia

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARMAN HUSEIN

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempuyai kapasitas menadatangani kontrak berdasarkan :

Akta Pendirian : Supriyanto, S.H., M.kn.

Tanggal : 03 November 2014

Akta Perubahan terakhir : Muh. Asyurah, SH., MH., M.Kn

Tanggal : 04 Januari 2019

Perjanjian Kerja Sama Operasi : Nina Diana, SH.

Tanggal : 04 Januari 2019

2. Saya bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

7. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JOHN HERMAN INSAUW KAMER

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Perusahaan oleh Notaris : -

Nomor : 65 (enam puluh lima )

Tanggal : 19 Februari 2014

2. Saya bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

7. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

Manokwari, 23 November 2020

1.Tenaga Ahli/Teknis yang diperlukan

Jabatan Dalam Pengalaman

1. ANTONIUS LIMBONGAN, ST - S1 Team Leader 4 Tahun