CV.

KONTRAKTOR. REAL ESTATE & SUPLYER

Jl. Dakota No. 8 Villa Indah Paus, Pekanbaru

SYARAT – SYARAT PENGURUSAN IUJK

Nama Perusahaan : CV. ARICHA JAYA

Tanggal pengurusan : 27 Mei 2013

1. Surat Permohonan

2. Surat Pernyataan

3. Data Badan Usaha

4. Sertifikat Badan Usaha (SBU)

5. Akte Pendirian/Perubahan Perusahaan

6. Izin Usaha Tempat Usaha (SITU) atau Keterangan Domisili Perusahaan

7. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

8. Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

9. Kartu Tanda Anggota (KTA) Asosiasi

10. Kartu Tanda Pendududk (KTP) Penanggung Jawab Badan Usaha

11. Surat Keterangan Keahlian (Asosiasi Propesi)

12. Pas Pfoto Berwarna Penanggung jawab Badan Usaha, Ukuran 3 x 4 (Terbaru)

sebanyak 2 buah

13. Tanda Bukti Pembayaran Biaya Retribusi

 CV.
KONTRAKTOR. REAL ESTATE & SUPLYER
Jl. Dakota No. 8 Villa Indah Paus, Pekanbaru

Pekanbaru. 27 Mei 2013

Nomor : 02/ME-SP/PKB/V/2013
Lampiran :

Kepada Yth
Kepala Dinas Cipta Karya Perumahan dan Pemukiman Kota Pekanbaru
Di –
PEKANBARU

Perihal : Permohonan Izin Usaha Jasa Konstruksi

Dengan Hormat.
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)
untuk :
Di Kota Pekanbaru Propinsi Riau untuk bidang pekerjaan sebagai berikut :
1. Klasifikasi Bangunan Gedung (Kualifikasi Kecil)
2. Klasifikasi Bangunan Sipil (Kualifikasi Kecil)
Bersama ini kami lampirkan persyaratan – persyaratan dan keterangan sebagai berikut
1. Rekaman Sertifikat Badan Usaha LPJK Propinsi Riau
2. Tanda Bukti Pembayaran izin
3. Dst
Demikian permohonan kami dan atas perkenaannya kami ucapkan terimakasih

Pemohon
CV. ARICHA JAYA
Penanggung Jawab
Badan Usaha

SARTINA
Direktris
 CV.
KONTRAKTOR. REAL ESTATE & SUPLYER
Jl. Dakota No. 8 Villa Indah Paus, Pekanbaru

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : SARTINA
ALAMAT : Jl. Perdagangan No. 20 Kampung Bandar, Senapelan
KABUPATEN / KOTA : Pekanbaru
PROPINSI : Riau
NAMA BADAN USAHA : CV. ARICHA JAYA
JABATAN : Direktris
NPWP : 71.089.283.7-211.000

NOMOR REGISTRASI
PERUSAHAAN :

AKTE NOTARIS
NAMA NOTARIS PENDIRI : H. HERMOLIZA, SH
TEMPAT DAN TANGGAL PENDIRI : Pekanbaru 18 September 2014
NOMOR AKTE : 19

Denga ini menyatakan bahwa :

1. Kami bersedia di kenakan sanksi bila mana Perusahaan kami tidak mengikuti ketentuan
yang di tetapkan oleh UU dan PP di bidang jasa Konstruksi serta ketentuan perundang –
undangan lainnya yang berkaitan dengan jasa kontruksi.
2. Pernytaan ini beserta seluruh lampiran saya buat dengan sebenar - benarnya dan apabila di
kemudian hari ternyata pernyataan tersebut tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai
dengan hukum yang berlaku.

Pekanbaru. 27 Mei 2013

Yang menyatakan

SARTINA
Direktris
 CV.
KONTRAKTOR. REAL ESTATE & SUPLYER
Jl. Dakota No. 8 Villa Indah Paus, Pekanbaru

DATA PERUSAHAAN

1. Data Adminitrasi

1.1 Nama Perusahaan : CV. MONTON ENTERPRISES

1.2 Bentuk Perusahaan : Kontraktor
1.3 Alamat Perusahaan :
Jalan dan Nomor : Jl. Perdagangan No. 20
RT/RW : 006/001
Kelurahan : Kampung Bandar
Kecamatan : Senapelan
Kabupaten/Kotamadya : Pekanbaru
Propinsi : Riau
Kode Pos
1.4 Nomor Telepon : -
Nomor Hp : 081268444651
1.5 Status Perusahaan 1. Pusat (x)
2. Cabang (-)
1.6 Akte Perusahaan*)

1.61 Pendirian
Nama Notaris : H. HERMOLIZA, SH
Nomor : 19
Tgl/bln/thn : Pekanbaru 18 September 2014
1.62 Perubahan :
Nama Notaris :
Nomor :
Tgl/bln/thn :
1.63 Pendaftaran di :
Pengadilan negeri : Pekanbaru
Dati II : Pekanbaru
Nomor : 942/Leg/cv/2014/PN.PBR
Tgl/bln/thn : 22 September 2014
1.64 Pengesahan oleh :
Metri Kehakiman :
Nomor :
Tgl/bln/thn :

1.7 Surat izin Tempat Usaha (SITU) atau Surat Keterangan Domisili Perusahaan *)
Nomor : 0743/BPT/I/2013
Tanggal : 31 Januari 2013
NPWP Perusahaan
Nomor : 31.681.775.8-216.000

2. Data Personalia

2.1 Daftar Pengurus Perusahaan : Terlampir

2.2 Daftar tenaga Perusahaan : Terlampir
 CV.
KONTRAKTOR. REAL ESTATE & SUPLYER
Jl. Dakota No. 8 Villa Indah Paus, Pekanbaru

2.21 Tenaga non Teknik

Tugas penuh
2.22 Tenaga Teknik

Surat Pernyataan Tenaga

Teknik Tugas penuh
Perusahaan

3. Data Peralatan/Perlengkapan Kantor

Luas ruangan Kantor
Peralatan/Perlengkapan Kantor
Peralatan Perusahaan

4. Data Keuangan
Neraca Perusahaan Tahun terakhir

5. Data Pengalaman Perusahaan

Demikian data Perusahaan ini di sampaikan dengan sebenarnya dan apabila di kemudian
harinya ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi
berupa pencabutan SIUJK dan di tuntut sesuai dengan Hukum yang berlaku.

Pekanbaru. 27 Mei 2013

CV. MONTON ENTERPRISE

YOGISAPUTRA, ST
Direktur
 CV.
KONTRAKTOR. REAL ESTATE & SUPLYER
Jl. Dakota No. 8 Villa Indah Paus, Pekanbaru

Kantor.
No. 08

Jl. Dakota

Jl. Neraca

mesjid

Jl. Nangka Jl. PAUS Jl. Arifin Ahmad

Pekanbaru. 24 Mei 2013

CV. MONTON ENTERPRISE

YOGISAPUTRA, ST
Direktur
 CV.
KONTRAKTOR. REAL ESTATE & SUPLYER
Jl. Dakota No. 8 Villa Indah Paus, Pekanbaru

KM

3MX6M

Jl. Dakota