Nomor : 05/VIP.ADM/SRT.

IUJK/X/2015
Lampiran :

Kepada Yth;
Bupati Kabupaten Merauke
Cq. Kepala Dinas Pekerjaan Umum
di -
Merauke

Perihal

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) untuk:
1. Permohonan Baru
2. Memperpanjang Usaha
3. Mengubah Data
Di Kabupaten Merauke, Provinsi Papua untuk bidang pekerjaan sebagai berikut:
1. Bangunan Gedung
2. Bangunan Sipil
3. .....................................
4. ......................................
5. ......................................
Bersama ini kami lampirkan persyaratan - persyaratan dan keterangan sebagai berikut:

A. Buat Baru/ Perpanjangan

1. Mengisi Formulir Permohonan

2. Rekaman Sertifikat Badan Usaha Jasa Konstruksi LPJK Provinsi Papua
3. Akta Perusahaan yang telah terdaftar di Pengadilan Negeri/disahkan oleh Menteri Hukum dan
HAM
4. Surat Izin Gangguan (SIG)
5. Surat Keterangan Domisili Perusahaan
6. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
7. Kartu Tanda Penduduk Direktur
8. Pas Foto Direktur ukuran 4 x 6 cm warna (2 lembar)
9. Kartu Tanda Penduduk Tenaga Teknik
10. Ijazah Legalisir Tenaga Teknik/Sertifikat Keterampilan/Keahlian disertai pernyataan bekerja
pada perusahaan dimaksud
11. Meyerahkan foto copy Kartu Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJT-BU)
12. Kartu Tanda Penduduk Tenaga Non Teknik
13. Ijazah Legalisir Tenaga Non Teknik disertai pernyataan bekerja pada perusahaan dimaksud
14. Stop map dan meterai Rp. 6.000, 2 lembar
15. Surat Pengalaman Kerja bagi tenaga teknik
16. Alamat email dan Kartu Anggota Organisasi
17. Saat penyerahan berkas, berkas asli mohon dibawa untuk dicocokkan

B. Perubahan Data:
 1. Mengisi Formulir Permohonan
2. Meyerahkan rekaman Akta Perubahan nama direksi/pengurus untuk perubahan data nama dan
direksi/pengurus;
3. Surat Keterangan Domisili BUJK untuk perubahan alamt BUJK
4. Akta Perubahan untuk perubahan nama BUJK
5. Sertifikat Badan Usaha untuk perubahan klasifikasi dan kualifikasi usaha

Pemohon,
CV. VIRGITA PRATAMA

HASTUTI DWI VIRGITA,S.Pd

Direktris

Catatan:
Untuk bidang pekerjaan dilingkari atau diisi sesuai dengan bidang pekerjaan pada serfifikat badan usaha.
Nomor : 06/VIP.ADM/SRT.IUJK/X/2015

Kepada Yth.
Bupati Kabupaten Merauke
Cq. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Merauke
di -
MERAUKE

SURAT PERMOHONAN IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI

Kegiatan Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi (Kontraktor)

1. Maksud
1.1. Permohonan izin untuk *) : 1. Mendirikan Perusahaan Baru ( )
: 2. Memperpanjang Izin Usaha ( )
: 3. Mengubah Perusahaan ( )
: 4. Mengajukan Permohonan Ulang ( )

1.2. Bidang Pekerjaan : 1. Pekerjaan Bangunan Gedung ( )

: 2. Pekerjaan Bangunan Sipil ( )
: 3. Pekerjaan Tata Lingkungan ( )
: 4. Pekerjaan Bangunan Elektrikal ( )

2. Data Administrasi
2.1. Nama Perusahaan : CV. VIRGITA PRATAMA

2.2. Bentuk Perusahaan : Kontraktor dan Leveransir

2.3. Alamat Perusahaan :

- Jalan dan Nomor : Jl. Pompa Air II Muli, Merauke
- Kelurahan/Desa : Rimba Jaya
- RT/RW : 038/001
- Kecamatan/Kota : Merauke
- Kabupaten : Merauke
- Propinsi : Papua
- Kode Pos :

2.4. Nomor Telepon : +6281248029469

Nomor Telex :-

2.5. Status Perusahaan : 1. Pusat ( )

: 2. Cabang ( )

2.6. Akta Perusahaan *)

2.6.1. Pendirian :
Nama Notaris : ELISABETH GONDRO WIDYANINGSIH, SH
Nomor : -10-
Tanggal/Bulan/Tahun : 11 Agustus 2015
 2.6.2. Perubahan :-
Nama Notaris :-
Nomor :-
Tanggal/Bulan/Tahun :-

2.6.3. Perubahan :-
Nama Notaris :-
Nomor :-
Tanggal/Bulan/Tahun :-

2.6.4. Pendaftaran di Pengadilan Negeri

Kabupaten : Merauke
Nomor : 108/AKCU/VIII/2015/PN.MRK
Tanggal/Bulan/Tahun : 26 Agustus 2015

2.6.5. Pengesahan Oleh Menteri Kehakiman

Nomor :
Tanggal/Bulan/Tahun :

2.7. Surat Izin Tempat Usaha (SITU)

atau Surat Keterangan Domisili
Perusahaan *) : 500/617/2015

2.8. NPWP Perusahaan *) : 73.937.759.6-956.000

3. Data Administrasi
3.1. Daftar Pengurus Perusahaan : terlampir

3.2. Daftar Tenaga Perusahaan

3.2.1. Tenaga Non Teknik
tugas penuh : terlampir
3.2.2. Tenaga Teknik : terlampir

3.3. Surat Pernyataan Tenaga Teknik

tugas penuh perusahaan : terlampir

3.4. Daftar Pengalaman Kerja

Tenaga Teknik Tugas Penuh
Perusahaan : terlampir

4. Data Peralatan/Perlengkapan Kantor

4.1. Luas Ruangan : 3 x4 m

4.2. Peralatan/Perlengkapan Kantor : 1. Meja Kerja

: 2. Kursi
: 3. Laptop
: 4. Printer
: 5. Lemari Arsip

4.3. Peralatan : terlampir

5. Data Keuangan
Neraca Perusahaan tahun terakhir : terlampir
6. Data Pengalaman Perusahaan :-

Demikian Surat Permohonan ini telah kami isi dan kami lengkapi dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata keterangan - keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia menerima
sanksi berupa pencabutan SIUJK dan atau dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Merauke, 26 Oktober 2015

Pemohon,
CV. VIRGITA PRATAMA

HASTUTI DWI VIRGITA,S.Pd

Direktris
DAFTAR PENGURUS PERUSAHAAN
P.1.1

WARGA KELAHIRAN
NO. JABATAN NAMA ALAMAT NEGARA PENDIDIKAN
TEMPAT TGL/BLN/THN
1 2 3 4 5 6 7 8

1. Direktur Hastuti Dwi Virgita Jl. Pompa Air II Muli Merauke Indonesia Mandetek 28 - 08 - 1992 Sarjana

2. Wakil Direktur Christian James Hunila Jl. Asmat No. 9 Merauke Indonesia Merauke 24 - 01 - 1974 Sarjana

Merauke,
Pemohon,
CV. VIRGITA PRATAMA

HASTUTI DWI VIRGITA,S.Pd

Direktris
DAFTAR TENAGA NON TEKNIK TUGAS PENUH PERUSAHAAN

NAMA PENDIDIKAN NOMOR IJAZAH KEAHLIAN ALAMAT

TERAKHIR
1 2 3 4 5
JUPRI TIMANG SMA 06 Mu 0356822 Administrasi Jl. Raya Mandala

Merauke,
Pemohon
CV. VIRGITA PRATAMA

HASTUTI DWI VIRGITA,S.Pd

Direktris
DAFTAR TENAGA TEKNIK PERUSAHAAN

P.1.2.2

NO. NAMA ALAMAT SKT/SKA

1 2 3 4
1. CAROLINA LILI NOVELITA Jl. Polder Dalam 1 2.1.022.1.150.29.785996

Merauke,
Pemohon
CV. VIRGITA PRATAMA

HASTUTI DWI VIRGITA,S.Pd

Direktris
DAFTAR PERALATAN PERUSAHAAN

TAHUN
NO. JENIS/MERK KAPASITAS PEMBUATAN NOMOR MESIN KONDISI JUMLAH KET.
1. Meja kerja Activ - 2014 - Baik 2 buah Milik
2. Kursi Elviron - 2014 - Baik 2 buah Milik
3. Laptop ASUS RAM 8 GB Core i7 - 00426.292.0000007.8523 Baik 1 unit Milik
7
4. Printer Canon IP2770 - - Baik 2 unit Milik
5. Camera Digital 20 MP, 8 zoom - - Baik 1 unit Milik
6. Alat pertukangan batu - - - Baik 1 set Milik
7. Alat pertukangan kayu - - - Baik 1 set Milik

Merauke,
Pemohon
CV. VIRGITA PRATAMA

HASTUTI DWI VIRGITA,S.Pd

Direktris
 SURAT PERNYATAAN
TENAGA TEKNIK TUGAS PENUH PERUSAHAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : CAROLINA LILI NOVELITA
Alamat tempat tinggal
Jalan Nomor : Jl. Polder Dalam 1
Kelurahan/Desa : Maro
RT/RW : 003/002
Kecamatan/Kota : Merauke
Kabupaten/Kotamadya : Merauke
Propinsi : Papua
Kode Pos :
Telepon :

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar bekerja sebagai Tenaga Teknik Tugas Penuh Perusahaan:
Nama : CV. VIRGITA PRATAMA
Alamat : Jl. Pompa Air II Muli - Merauke

Pernyataan ini beserta lampiran pengalaman kerja saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan tersebut tidak benar saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan
hukum yang berlaku.

Merauke, 26 Oktober 2015

BERTANGGUNG JAWAB ATAS
KEBENARAN PERNYATAAN TERSEBUT YANG MENYATAKAN

HASTUTI DWI VIRGITA,S.Pd CAROLINA LILI NOVELITA

Direktris CV. VIRGITA PRATAMA Tenaga Teknik
 SURAT PERNYATAAN
TENAGA NON TEKNIK TUGAS PENUH PERUSAHAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : JUPRI TIMANG
Alamat tempat tinggal
Jalan Nomor : Jl. Raya Mandala
Kelurahan/Desa : Mandala
RT/RW : 012/002
Kecamatan/Kota : Merauke
Kabupaten/Kotamadya : Merauke
Propinsi : Papua
Kode Pos :
Telepon :

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar bekerja sebagai Tenaga Non Teknik Tugas Penuh
Perusahaan:
Nama : CV. VIRGITA PRATAMA
Alamat : Jl. Pompa Air II Muli - Merauke

Pernyataan ini beserta lampiran pengalaman kerja saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan tersebut tidak benar saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan
hukum yang berlaku.

Merauke, 26 Oktober 2015

BERTANGGUNG JAWAB ATAS
KEBENARAN PERNYATAAN TERSEBUT YANG MENYATAKAN

HASTUTI DWI VIRGITA,S.Pd JUPRI TIMANG

Direktris CV. VIRGITA PRATAMA Administrasi
 REKOMENDASI SURAT PENGALAMAN KERJA
Nomor: 08/VIP.ADM/SRT/X/2015

Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : HATUTI DWI VIRGITA, S.Pd
Jabatan : Direktris CV. VIRGITA PRATAMA
Alamat : Jl. Pompa Air II Muli - Merauke

Menerangkan bahwa:
Nama : CAROLINA LILI NOVELITA
Jabatan : Staf Teknik
Alamat : Jl. Polder Dalam 1
NKTT :-
SKA :-
SKT : 2.1.022.1.150.29.785996

Adalah benar-benar Tenaga Teknik penuh yang bekerja pada perusahaan kami mulai dari tahun 2015.

Demikian Surat Pengalaman Kerja ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Merauke, 26 Oktober 2015

Pemohon,
CV. VIRGITA PRATAMA

HASTUTI DWI VIRGITA,S.Pd

Direktris
 CV. BERKO
Konsultan Teknik
REKOMENDASI SURAT PENGALAMAN KERJA
Nomor: 36/BERKO/X/2015

Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : JHON EFENDI NAINGGOLAN, ST
Jabatan : Pimpinan Cabang CV. BERKO
Alamat : Jl. Prajurit - Merauke

Menerangkan bahwa:
Nama : CAROLINA LILI NOVELITA
Jabatan : Cadman
Alamat : Jl. Polder Dalam 1
NKTT :-
SKA :-
SKT : 2.1.022.1.150.29.785996

Adalah benar-benar Tenaga Teknik penuh yang bekerja pada perusahaan kami mulai dari tahun 2011
sampai dengan tahun 2014.

Demikian Surat Pengalaman Kerja ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Merauke, 26 Oktober 2015

Pemohon,
CV. BERKO

JHON EFENDI C. NAINGGOLAN, ST

Pimpinan Cabang