CV.

SINAR LATIVA
Kontraktor & Supplair
Alamat : Jl. Perdagangan No. 20 Senapelan Pekanbaru

SYARAT – SYARAT PENGURUSAN IUJK

Nama Perusahaan : CV. SINAR LATIVA
Tanggal pengurusan : 17 Februari 2015

1. Surat Permohonan

2. Surat Pernyataan (Materai 6000)

3. Data Badan Usaha

4. Sertifikat Badan Usaha (Memperlihatkan yang asli)

5. Akte Pendirian/Perubahan Perusahaan

6. Izin Usaha Tempat Usaha (SITU) atau Keterangan Domisili Perusahaan

7. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

8. Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

9. Kartu Tanda Anggota (KTA) Asosiasi

10. Kartu Tanda Pendududk (KTP) Penanggung Jawab Badan Usaha

11. Surat Keterangan Keahlian (Asosiasi Propesi), Ijazah, KTP yang masih berlaku

12. Pas Photo Berwarna Penanggung jawab Badan Usaha, Ukuran 3 x 4 (Terbaru)

sebanyak 2 buah

13. Tanda Bukti Pembayaran Biaya Retribusi

14. Keterangan

Pekanbaru, 2015
VERIFIKATOR

....................................

Nomor : 002/SL-adm/IUJK/II/2015 Pekanbaru, 18 Februari 2015

 CV. SINAR LATIVA
Kontraktor & Supplair
Alamat : Jl. Perdagangan No. 20 Senapelan Pekanbaru

Lampiran :

Kepada Yth
Kepala .............................................................................
di-
PEKANBARU

Perihal : Permohonan Izin Usaha Jasa Konstruksi

Dengan Hormat.
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)
untuk :
Di Kota Pekanbaru Propinsi Riau untuk bidang pekerjaan sebagai berikut :
1. Pekerjaan Arsitektur
2. Pekerjaan Sipil
Bersama ini kami lampirkan persyaratan – persyaratan dan keterangan sebagai berikut
1. Rekaman Sertifikat Badan Usaha LPJK Propinsi Riau
2. Tanda Bukti Pembayaran izin
3. Dsb
Demikian permohonan kami dan atas perkenaannya kami ucapkan terimakasih

Pemohon
CV. SINAR LATIVA
Penanggung Jawab
Badan Usaha

GITA RENI
Direktris

SURAT PERNYATAAN
 CV. SINAR LATIVA
Kontraktor & Supplair
Alamat : Jl. Perdagangan No. 20 Senapelan Pekanbaru

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : GITA RENI

ALAMAT : Jl. Perdagangan No. 20 Kampung Bandar, Senapelan
KABUPATEN / KOTA : Pekanbaru
PROPINSI : Riau
NAMA BADAN USAHA : CV. SINAR LATIVA
JABATAN : Direktris
NPWP : 03.310.030.6-211.000

NOMOR REGISTRASI
PERUBAHAN :

AKTE NOTARIS
NAMA NOTARIS PENDIRI : H. HERMOLIZA, SH
TEMPAT DAN TANGGAL PENDIRI : Pekanbaru 3 Oktober 2013
NOMOR AKTE :6

Denga ini menyatakan bahwa :

1. Kami bersedia di kenakan sanksi bila mana Perusahaan kami tidak mengikuti ketentuan
yang di tetapkan oleh UU dan PP di bidang jasa Konstruksi serta ketentuan perundang –
undangan lainnya yang berkaitan dengan jasa kontruksi.
2. Pernytaan ini beserta seluruh lampiran saya buat dengan sebenar - benarnya dan apabila
di kemudian hari ternyata pernyataan tersebut tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai
dengan hukum yang berlaku.

Pekanbaru. 18 Februari 2015

Yang Menyatakan,

GITA RENI
Direktris

DATA PERUSAHAAN
 CV. SINAR LATIVA
Kontraktor & Supplair
Alamat : Jl. Perdagangan No. 20 Senapelan Pekanbaru

1. Data Adminitrasi

1.1 Nama Perusahaan : CV. SINAR LATIVA

1.2 Bentuk Perusahaan : Kontraktor
1.3 Alamat Perusahaan :
Jalan dan Nomor : Jl. Perdagangan No. 20
RT/RW : 006/001
Kelurahan : Kampung Bandar
Kecamatan : Senapelan
Kabupaten/Kotamadya : Pekanbaru
Propinsi : Riau
Kode Pos
1.4 Nomor Telepon :-
Nomor Hp : 081268444651
1.5 Status Perusahaan 1. Pusat (x)
2. Cabang (-)
1.6 Akte Perusahaan*)

1.61 Pendirian
Nama Notaris : H. HERMOLIZA, SH
Nomor : 6
Tgl/bln/thn : Pekanbaru 3 Oktober 2015
1.62Perubahan :
Nama Notaris :
Nomor :
Tgl/bln/thn :
1.63 Pendaftaran di :
Pengadilan negeri : Pekanbaru
Dati II : Pekanbaru
Nomor : 1097/Leg/cv/2013/PN.PBR
Tgl/bln/thn : 07 Oktober 2013
1.64 Pengesahan oleh :
Metri Kehakiman :
Nomor :
Tgl/bln/thn :

1.7 Surat izin Tempat Usaha (SITU) atau Surat Keterangan Domisili Perusahaan *)
Nomor : 5274/BPT/X/2013
Tanggal : 15 Oktober 2013
NPWP Perusahaan
Nomor : 03.310.030.6-211.000

2. Data Personalia
2.1 Daftar Pengurus Perusahaan : Terlampir
2.2 Daftar tenaga Perusahaan : Terlampir
2.21 Tenaga non Teknik
 CV. SINAR LATIVA
Kontraktor & Supplair
Alamat : Jl. Perdagangan No. 20 Senapelan Pekanbaru

Tugas penuh

2.22 Tenaga Teknik

Surat Pernyataan Tenaga : Terlampir
Teknik Tugas penuh : Terlampir
Perusahaan

2.23 Daftar Pengalaman Kerja

Tenaga Teknis Tugas :
Penuh Perusahaan :

3. Data Peralatan/Perlengkapan Kantor

3.22 Luas ruangan Kantor : 12 M2
3.23 Peralatan/Perlengkapan
Kantor : Terlampir
3.24 Peralatan Perusahaan : Terlampir

4. Data Keuangan
Neraca Perusahaan Tahun terakhir : Terlampir

5. Data Pengalaman Perusahaan :

Demikian data Perusahaan ini di sampaikan dengan sebenarnya dan apabila di kemudian
harinya ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia menerima
sanksi berupa pencabutan SIUJK dan di tuntut sesuai dengan Hukum yang berlaku.

Pekanbaru. 18 Februari 2015

CV. SINAR LATIVA

GITA RENI
Direktris

SKETSA LOKASI USAHA

 CV. SINAR LATIVA
Kontraktor & Supplair
Alamat : Jl. Perdagangan No. 20 Senapelan Pekanbaru

Pekanbaru. 18 Februari 2015

CV. SINAR LATIVA

GITA RENI
Direktris

SKETSA SITUASI KANTOR

 CV. SINAR LATIVA
Kontraktor & Supplair
Alamat : Jl. Perdagangan No. 20 Senapelan Pekanbaru

Pekanbaru. 18 Februari 2015

CV. SINAR LATIVA

GITA RENI
Direktris
 CV. SINAR LATIVA
Kontraktor & Supplair
Alamat : Jl. Perdagangan No. 20 Senapelan Pekanbaru

KELAHIRAN
NO JABATAN NAMA ALAMAT WARGA NEGARA PENDIDIKAN
TEMPAT TGL/BLN/THN
1 2 3 4 5 6 7 8
I. KOMISARIS
1. Komisaris Zulvi Jl. Perdagangan No. 20 Indonesia Pekanbaru 14 Oktober 1982 SMA

II. DIREKSI
1. Direktris Gita Reni Jl. Perdagangan No. 20 Indonesia Pekanbaru 13 desember 1987 SMA

DAFTAR PENGURUS PERUSAHAAN

Pekanbaru. 18 Februari 2015

CV. SINAR LATIVA

GITA RENI
Direktris
 CV. SINAR LATIVA
Kontraktor & Supplair
Alamat : Jl. Perdagangan No. 20 Senapelan Pekanbaru

DAFTAR TENAGA NON TEKNIK TUGAS PENUH PERUSAHAAN

NO NAMA PENDIDIKAN TERAKHIR NOMOR IJAZAH KEAHLIAN ALAMAT

1 2 3 4 5 8
1.

Pekanbaru. 18 Februari 2015

CV. SINAR LATIVA

GITA RENI
Direktris
 CV. SINAR LATIVA
Kontraktor & Supplair
Alamat : Jl. Perdagangan No. 20 Senapelan Pekanbaru

DAFTAR TENAGA TEKNIK PERUSAHAAN

NO NAMA ALAMAT NKTT

1 2 3 4
1. Nurhidayat Jl. Nuri Gg. Belibis 0194688

Pekanbaru. 18 Februari 2015

CV. SINAR LATIVA

GITA RENI
Direktris
 CV. SINAR LATIVA
Kontraktor & Supplair
Alamat : Jl. Perdagangan No. 20 Senapelan Pekanbaru

SURAT PERNYATAAN
TENAGA TEKNIK TUGAS PENUH PERUSAHAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NURHIDAYAT

Jabatan : Tenaga Teknik Tugas Penuh

Bertindak untuk : CV. SINAR LATIVA

dan atas nama

Alamat : Jl. Nuri Gg. Belibis

Kec. Rumbai Kota Pekanbaru

Telepon/Fax : -

Email : -

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya yang tersebut diatas adalah Tenaga Teknik Tugas
Penuh pada Badan Usaha CV. SINAR LATIVA.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Pekanbaru, 18 Februari 2015

Yang Membuat Pernyataan,

NURHIDAYAT
Tenaga Teknik Tugas Penuh
 CV. SINAR LATIVA
Kontraktor & Supplair
Alamat : Jl. Perdagangan No. 20 Senapelan Pekanbaru

DAFTAR PERALATAN PERUSAHAAN

Status Bukti
Kapasitas Merk dan Tahun
No Nama Alat Kondisi Lokasi sekarang Kepemilikan/Dukungan Kepemilikan
alat Tipe pembuatan
sewa Bobot Nilai
1 2 4 5 6 7 8 9 10

Mobil Dump Truck (6-8

1 Ton) (6-8 Ton) Mitsubhisi 2009 Baik Pekanbaru Milik Nota
0,3 - 0,6
2 Concrete Mixer M3 Tiger 2010 Baik Pekanbaru Milik Nota
3 Generator Set (850 W) (850 W) Robin 2010 Baik Pekanbaru Milik Nota
4 Water Pump 1 Unit (1 -2 Inch) Robin 2010 Baik Pekanbaru Milik Nota
5 Pick Up 1 Ton Kijang 1989 Baik Pekanbaru Milik STNK
6 Peralatan Tukang 2013 Baik Pekanbaru Milik STNK

Pekanbaru, 18 Februari 2015

CV. SINAR LATIVA

GITA RENI
Direktris
 CV. SINAR LATIVA
Kontraktor & Supplair
Alamat : Jl. Perdagangan No. 20 Senapelan Pekanbaru

CV. SINAR LATIVA

NERACA PERUSAHAAN
Per Desember 2014

I Aktiva Lancar IV Utang Jangka Pendek

Kas Rp 190,000,000.00 Utang Dagang
Bank Rp 31,000,000.00 Utang pajak Rp -
Piutang Rp - Utang Lainnya
Persediaan Barang Rp 280,000,000.00 Jumlah d Rp -
Pekerjaan Dalam Proses Rp -
Jumlah a Rp 501,000,000.00

II Aktiva Tetap V Utang Jangka Panjang

Peralatan dan Mesin Rp 24,000,000.00 Jumlah e Rp -
Inventaris Rp 43,000,000.00
Gedung-gedung Rp -
Jumlah b Rp 67,000,000.00

III Aktiva Lainnya Rp -

Jumlah c VI Kekayaan Bersih Rp 568,000,000.00
(a+b +c)-(d +e)

J u mla h Rp 568,000,000.00 J u mla h Rp 568,000,000.00

Pekanbaru, 18 Februari 2015

CV. SINAR LATIVA

GITA RENI
Direktris