FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

UNTUK BADAN USAHA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Zuirwan
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. Karomah Samudra
Alamat : Simpang Empata Air Pacah RT003/RW 001
Air Pacah
Telepon / Fak : 081267647789

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai Kapasitas menandatangani Kontrak berdasar Akte Notaris Meiki
Erfan, SH No. 07 Tanggal 02 September 2014, dan Akta Perubahan Akte Notaris H. INDRA JAYA,
SH No. 81 Tanggal 19 Juli 2019.
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I.
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana.
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan pihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini.
5. Badan usaha yang saya wakili ini tidak dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan.
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam.
7. Data – data saya / badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. DATA ADMINISTRASI :

1. Umum
1 Nama ( : CV. KAROMAH SAMUDRA
PT/CV/FIRMA/Koperasi/Perorangan
2 Status (
PT/CV/FIRMA/Koperasi/Perorangan : Pusat Cabang

3 Alamat ( : Simpang 4 Air Pacah Rt/Rw 03/01 Kel.

PT/CV/FIRMA/Koperasi/Perorangan Air Pacah Kec. Koto Tangah
4 Alamat Kantor Pusat : Simpang 4 Air Pacah Rt/Rw 03/01 Kel.
: Air Pacah Kec. Koto Tangah
No. Telepon : 081267647789
No. Fak :
E- mail
B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1 Akte Pendirian Perusahaan

a. Nomor Akte : 07
b. Tanggal Akte : 02 September 2014
c. Nama Notaris : Meiki Erfan, SH
2 Akte Perubahan Terakhir
d. Nomor Akte : 81
e. Tanggal Akte : 19 Juli 2019
c. Nama Notaris : H. INDRA JAYA, SH

C. PENGURUS PERUSAHAAN :

Jabatan Dalam
No NAMA Nomor KTP
perusahaan
1 ZUIRWAN 1371110504720011 direktur

D. IZIN USAHA :

Nomor IUJK : 1.1371.2.0329.082141

Masa Berlaku IUJK : 02 Oktober 2021
Instansi Pemberi Izin Usaha : BPMPTST KOTA PADANG

E. IZIN USAHA :

Nomor SBU : 0.1371.06.016.1.03.82141

Masa Berlaku SBU : 23 September 2021
Instansi Pemberi Izin Usaha : LPJKN
F. DATA KEUANGAN :
Susunan Kepemilikan Saham

No Nama No. Identitas Alamat Persentase

01 HANAFI 1371112106900010 Jalan Pertanian 25 %
Sungai Lareh Lubuk
Minturun RT. 002
RW. 005 Kec. Koto
Tangah Kota Padang
02 ZUIRWAN 1371110504720011 Simpang Empata Air 75 %
Pacah RT003/RW
001 Air Pacah

1. Pajak
1 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : 71.026.055.5-201.000

2 Bukti Pelunasan Pajak tahun terakhir : 85555306406211723821

nomor / tanggal 23 Maret 2021