FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : GUSLI AKMAL

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan : CV. SEI ROKAN BAHAGIA
atas nama
Alamat : Jl. Rintis, Kel. Bagan Punak Pesisir, Kec. Bangko, Kab. Rokan Hilir - Riau
Telepon/Fax : -
Email : -

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte Pendirian UNANG
TJEMERLANG, SH No.25 Tanggal 24 Nopember 2000 dan Akte Perubahan KHALIDIN, SH No. AHU-0011414-
AH.01.15 2019 tanggal 06 Maret 2019

2. Saya bukan pegawai negeri Dinas Pendidikan Provinsi Riau Rokan Hilir

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung
maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit
dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan

6. Salah satu dan / atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam

7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. DATA ADMINISTRASI

1. Umum

1. Nama (PT/CV/Firma : CV. SEI ROKAN BAHAGIA

/Koperasi/Perorangan)

2. Status (PT/CV/Firma/ : Pusat Cabang

/Koperasi/Perorangan)

Alamat kantor pusat

3. Alamat : Jl. Rintis, Kel. Bagan Punak Pesisir, Kec. Bangko, Kab. Rokan Hilir - Riau

Telpon : 0
Fax : -
E-mail : 0
Alamat kantor cabang
4. Alamat : -

Telpon : -
Fax : -
E-mail : -

B. IZIN USAHA

No. SIUJK : Nomor : 17/DPMPTSP.503/IUJK/2021

Tanggal : 06 Mei 2021

Masa berlaku ijin usaha : Selama Masih Berdiri

Instansi Pemberi Ijin Usaha : Pemerintah Kabupaten Rokan Hilir

C. IZIN USAHA LAINNYA

No. SBU : Nomor : 0.1409.06.059.1.04.034201

Tanggal : 20 September 2019

Masa berlaku ijin usaha : 14 Agustus 2021

Instansi Pemberi Ijin Usaha : Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK)

D. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1. Akta pendirian
a. Nomor akta : 25
b. Tanggal : 24 Nopember 2000
c. Nama notaris : UNANG TJEMERLANG, SH

2. Akta perubahan terakhir

a. Nomor akta : AHU-0011414-AH.01.15 2019
b. Tanggal : 06 Maret 2019
c. Nama notaris : KHALIDIN, SH
E. PENGURUS

1. Komisaris ( untuk PT. )

Jabatan dalam
No Nama No. KTP
Perusahaan

2. Direksi / Penanggung jawab / Pengurus Perusahaan

Jabatan dalam
No Nama No. KTP
Perusahaan

1 GUSLI AKMAL 14070217099790003 Direktur

2 MARYONO 1407020409810001 Wakil Direktur

F. DATA KEUANGAN

1. Susunan Kepemilikan Saham ( untuk PT ) / Susunan Persero ( untuk CV/Firma )

No Nama No. KTP Alamat Persentase

1 GUSLI AKMAL 14070217099790003 Jl. Rintis, Kel. Bagan 95%

Punak Pesisir, Kec.

2 MARYONO 1407020409810001 Jl. Mushola 5%

Bagansiapiapi

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib pajak : 01.950.163.4-212.000

2. Bukti pelunasan Pajak Tahun : SPT 2020

terakhir Nomor/Tanggal Bukti Penerimaan Surat
84634206436211020112
20 Februari 2021
G. DAFTAR PERSONALIA

1. Tenaga Ahli / Teknis Badan Usaha

Nomor dan tanggal/bulan Tahun penerbitan
Tgl/Bln/Thn Tingkat Jabatan Tahun Profesi / Status
Nama
No. Lahir Pendidikan dalam Pengalaman Keahlian Kepegawaian Sertifikat Ijazah
Kegiatan
A. TENAGA MANAGERIAL

SKT Pelaksana Bangunan

1 ELENY ZARTI, ST
2 WAWAN KURNIAWAN, ST
Kuok, 17 Februari 1984 S1 Tek. Sipil Pelaksana 2 Tahun Tidak tetap SKT : 2.1.022.1.102.04.4193561 No. 2087/I.S1.531.0397/2007
Gedung/ Pekerjaan Gedung (TS
022) Pekanbaru, 28 Februari 2020 Tanggal 10 Nopember 2007
Pujud, 27 Februari 1985 S1 Tek. Sipil 1 Tahun Tidak tetap Sertifikat : 23032/BPN- 24376/UMY/T/0014/2010
Petugas K3 Konstruksi Sertifikat Petugas K3 Konstruksi
ATAKNAS/K3/V/DKI/2021
Tanggal 19 Juni 2010
Jakarta, 23 Mei 2021
H. DAFTAR PERALATAN / PERLENGKAPAN

Merk / Tahun Kondisi Lokasi Bukti

No Peralatan Jumlah Kapasitas
Type Pembelian Baik / Rusak Sekarang Kepemilikan

1 Mesin Molen/Concrete Mixer 4 Unit 0,8 M3 Tiger 2012 dan 2014 Baik Bagansiapiapi Milik Sendiri
I. DAFTAR PENGALAMAN PERUSAHAAN

Bidang/Sub
Pemberi Tugas/ Pengguna Anggaran Kontrak / SPK Tanggal selesai Menurut
No Nama Pekerjaan Bidang Lokasi
Pekerjaan
Nama Alamat No/Tgl Nilai Kontrak BA. Serah terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 PEMBPEMB. RUMAH LAYAK HUNI TARI Gedung Rohil Dinas Perumahan Rakyat Komplek Perkantoran Batu 600/PRKP-PRMHN/SPK-KONSTRUKSI/2018/52 Rp85.250.000,00 31 Oktober 2018 31 Oktober 2018
BUKIT 4 DUSUN 1 KEP. BUKIT SELAMAT dan Kawasan Permukiman 6 Bagansiapiapi 15 Agustus 2018
KEC. SIMPANG KANAN Kab. Rokan Hilir
J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir
(untuk perusahaan yang telah berdiri 3 tahun atau lebih. Untuk perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini)

Bidang/Sub
Pemberi Tugas/ Pengguna Anggaran Kontrak / SPK Tanggal selesai Menurut
No Nama Pekerjaan Bidang Lokasi
Pekerjaan
Nama Alamat No/Tgl Nilai Kontrak BA. Serah terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 PEMBPEMB. RUMAH LAYAK HUNI TARI Gedung Rohil Dinas Perumahan Rakyat Komplek Perkantoran Batu 600/PRKP-PRMHN/SPK-KONSTRUKSI/2018/52 Rp85.250.000,00 31 Oktober 2018 31 Oktober 2018
BUKIT 4 DUSUN 1 KEP. BUKIT SELAMAT dan Kawasan Permukiman 6 Bagansiapiapi 15 Agustus 2018
KEC. SIMPANG KANAN Kab. Rokan Hilir
K. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

Bidang/Sub
Pemberi Tugas/ Pengguna jasa Kontrak Progres terakhir
No Nama Pekerjaan Bidang Lokasi
Pekerjaan
Nama Alamat No/Tgl Nilai Kontrak Prestari kerja ( % )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
L. Modal Kerja

Surat dukungan keuangan dari bank :

Nomor : -
Tanggal : -
Nama Bank : -
Nilai : -
-

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa Data/Dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa
sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau
pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Bagansiapiapi, 24 Juni 2021

CV. SEI ROKAN BAHAGIA

GUSLI AKMAL
Direktur
3. Neraca Perusahaan Terakhir
NERACA BADAN USAHA
PER 31 DESEMBER 2020
( dalam ribuan rupiah )

AKTIVA PASSIVA
I. Aktiva Lancar IV. Hutang Jangka Pendek
Kas Rp 400.000.000 Hutang Usaha Rp -
Bank Rp 100.000.000 Hutang Bank Rp -
Piutang Usaha Rp - Biaya YMH dibayar Rp -
Persediaan Barang Rp - Pendapatan diterima dimuka Rp -
Pekerjaan dalam proses Rp - Hutang Lain-lain Rp -
Jumlah Aktiva Lancar Rp 500.000.000 Jumlah Kewajiban Lancar Rp -

II. AKTIVA TETAP

Peralatan dan Mesin Rp 50.000.000 V. Hutang Jangka Panjang
Inventaris Rp - Hutang Pemilikan Aktifa Rp -
Gedung dan Tanah Rp - Hutang Pada Pihak Lainnya Rp -
Jumlah Hutang Jangka Panjang Rp -
Jumlah Harga Perolehan
Akumulasi Penyusutan
Nilai Buku
Jumlah Aktiva Tetap Rp 50.000.000 VI. Kekayaan Bersih
( I + II + III ) - ( IV+V ) Rp -
III. AKTIVA LAIN-LAIN Jumlah Kekayaan Bersih Rp 550.000.000
Aktiva Lainnya Rp -
Jumlah Harga Perolehan Rp -
Akumulasi Amortisasi Rp -
Jumlah Aktiva Lain-lain Rp -

JUMLAH Rp 550.000.000 JUMLAH Rp 550.000.000

Piutang Jangka Pendek Rp - No : /G/IV/NK-2006 Bagansiapiapi, 24 Juni 2021

( sampai dengan enam bulan ) Diketahui Akuntan Publik CV. SEI ROKAN BAHAGIA
Piutang Jangka Panjang Rp - NAZARUDDIN BARUS & KHAIRUL
( lebih dari enam bulan )
Jumlah Rp -

GUSLI AKMAL
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : GUSLI AKMAL

Jabatan : Direktur CV. SEI ROKAN BAHAGIA
Alamat : Jl. Rintis, Kel. Bagan Punak Pesisir, Kec. Bangko, Kab. Rokan Hilir - Riau
Dalam rangka mengikuti Paket Pekerjaan Pembangunan RPS SMKS TERPADU ATTOHIRIYAH - Teknik Kenderaan Ringan
(DAK) pada Dinas Pendidikan Provinsi Riau ini Menyatakan bahwa :

1. Salah satu dan/atau semua pengurus bertindak untuk dan atas nama perusahaan tersebut diatas Tidak Dalam Pengawasan
Pengadilan, Tidak Pailit, dan kegiatan usaha tidak sedang di hentikan;
2. Salah satu dan/atau semua pengurus bertindak untuk dan atas nama perusahaan tersebut diatas tidak masuk dalam daftar
hitam. Apabila terbukti syah secara hukum dan administrasi termasuk ke dalam daftar hitam, maka kami sanggup dan
bersedia dibatalkan dalam proses Pengadaan Barang/Jasa pekerjaan tersebut diatas;
3. Salah satu dan/atau semua pengurus bertindak untuk dan atas nama perusahaan tersebut diatas tidak sedang dalam
menajalani sanksi pidana;
4. Salah satu dan/atau semua pengurus bertindak untuk dan atas nama perusahaan tersebut diatas bukan sebagai Pegawai
K/L/PD atau yang sedang mengambil cuti diluar tangunggan Negara;
5. Salah satu dan/atau semua pengurus bertindak untuk dan atas nama perusahaan tersebut diatas tidak akan menuntut ganti
rugi secara hukum baik pidana atau perdata apabila paket pekerjaan diatas dibatalkan/rasionalisas karena adanya kebijakan
pemerintah terhadap Anggaran;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus bertindak untuk dan atas nama perusahaan tersebut diatas menyatakan berminat untuk
mengikuti proses Pekerjaan Proses Paket Pekerjaan diatas sampai dengan selesai;
7. Salah satu dan/atau semua pengurus bertindak untuk dan atas nama perusahaan tersebut diatas menyatakan bahwa data
kualifikasi yang diisikan dan dokumen penawaran yang disampaikan benar, dan jika kemudian hari ditemukan bahwa data /
dokumen yang disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka Direktur/Pimpinan Perusahaan/Kepala Cabangdari
seluruh anggota Kemitraan bersedia dikenakan sanksi administrastif, sanksi pencantuman daftar hitam, gugatan secara
perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak, berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang
undangan.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
Bagansiapiapi, 24 Juni 2021
CV. SEI ROKAN BAHAGIA

GUSLI AKMAL
Direktur
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : GUSLI AKMAL

Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Rintis, Kel. Bagan Punak Pesisir, Kec. Bangko, Kab. Rokan Hilir - Riau
No. identitas : 14070217099790003
Bertindak untuk : CV. SEI ROKAN BAHAGIA
dan atas nama

dalam rangka pengadaan

Program : 0
Kegiatan : Pembangunan RPS SMKS TERPADU ATTOHIRIYAH - Teknik Kenderaan Ringan
(DAK)

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN).

2. Akan melaporkan kepada APIP Dinas Pendidikan Provinsi Riau Rokan Hilir apabila mengetahui ada indikasi KKN di
dalam proses pengadaan ini.

3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.

4. Apabila saya melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi
administrasi, menerina sanksi pencantuman dalam daftar hitam, digugat secara perdata dan / atau dilaporakan secara
pidana.

Bagansiapiapi, 24 Juni 2021

CV. SEI ROKAN BAHAGIA

GUSLI AKMAL
Direktur