Perakaf - CV Kalembo

Tanggal Dokument :
DATA PERUSAHAAN
Nama Perusahaan :
Alamat :
No Telepon :
Email :
No NPWP :
DATA PEMILIK
Nama Direktur :
Alamat :
No KTP :
No NPWP :
Jabatan :
% Saham :
Nama Komanditer :
Alamat :
No KTP :
No NPWP :
Jabatan :
% Saham :
Nama Pimpinan Cabang :
Alamat :
No KTP :
No NPWP :
Jabatan :
% Saham :
DATA PERIZINAN
No SIUP :
Tanggal Diterbitkan :
Masa Berlaku :
Instansi Pemberi Izin :
No NIB :
Masa Berlaku :
No IUJK :
Masa Berlaku :
No SBU :
Masa Berlaku :
No SBU :
Masa Berlaku :
Akte Pendirian
Nama Notaris :
Nomor :
Tanggal :
Akte Cabang
Nama Notaris :
Nomor :
Tanggal :
PAJAK
SPT TERAKHIR :
Nomor :
Tanggal :
JUNI
PPh 25 ( Nomor ) :
Tanggal :
PPh 21 ( Nomor ) :
Tanggal :
PPn dan PPnBM :

Tanggal :
JULI
PPh 25 ( Nomor ) :
Tanggal :
PPh 21 ( Nomor ) :
Tanggal :
PPn dan PPnBM :

Tanggal :
AGUSTUS
PPh 25 ( Nomor ) :
Tanggal :
PPh 21 ( Nomor ) :
Tanggal :
PPn dan PPnBM :

Tanggal :
Karawang, 20 September 2022
DATA PERUSAHAAN
CV. KALEMBO ADE MAUTAMA
JL. R. ANOM WIRASUTA NO. 10 KAB. KARAWANG
081280539561
kalemboademautama@gmail.com
92.332.348.9-912.000
DATA PEMILIK
ARYANTO
Jl.Lazio No.51 BTN Puri Meniting RT.004/006 Senteluk Batu Layar
5271040207780002
08.414.510.1-911.000
Direktur
50 %
MUHAMAD HARIS
Jalan Mujair RT/RW.007/003 Kel. Tanjung Kec. Rasanaer Barat
5272010505740007
-
Komanditer
50 %
Nanang Kosim
Jl. Dr. Djunjunan Gg. Bangun resik 3 No. 80A/182C Sukajadi Kota Bandung
3273070101830008
74.914.591.8-428.000
Pimpinan Cabang
0%
DATA PERIZINAN
9120309772462
Friday, July 26, 2019
Seumur Hidup
Pemerintah Republik Indonesia
9120309772462
Seumur Hidup
9120309772462
26 July 2019
Seumur Hidup
912030977246200140006
Monday, April 18, 2022
Thursday, April 17, 2025
Lembaga OSS - BKPM RI
912030977246200150012
18 April 2022
17 April 2025
Lembaga OSS - BKPM RI
RABIAH, SH.M.Kn
-05-
ABDUL KHALID PURNAPUTRA, S.H., M.M., M.Kn.

-01-
Saturday, June 4, 2022
PAJAK
2022
Terlampir
Terlampir
JUNI
Terlampir
Terlampir
Terlampir
Terlampir
Terlampir
Terlampir
JULI
Terlampir
Terlampir
Terlampir
Terlampir
Terlampir
Terlampir
AGUSTUS
Terlampir
Terlampir
Terlampir
Terlampir
Terlampir
Terlampir
KEGIATAN / PAKET PEKERJAAN
Instansi / Dinas :
Nama Kegiatan :
Tahun Anggaran :
4761, 4771, 7110
46100
KEGIATAN / PAKET PEKERJAAN
Kelompok Kerja Pemilihan Jasa Konstruksi Pekerjaan Pembangunan Ruang Kelas Baru SMP Negeri Kelas jauh SMPN 1 Cangkuang untuk
Pembangunan Ruang Kelas Baru SMP Negeri Kelas jauh SMPN 1 Cangkuang untuk persiapan USB SMPN 2 Cangkuang
2022
Kelompok Kerja Pemilihan Jasa Konstruksi Pekerjaan Pembangunan Ruang Kelas Baru SMP Negeri Kelas
jauh SMPN 1 Cangkuang untuk persiapan USB SMPN 2 Cangkuang Pada Dinas Pendidikan Kabupaten
Bandung
h SMPN 1 Cangkuang untuk persiapan USB SMPN 2 Cangkuang Pada Dinas Pendidikan Kabupaten Bandung
FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI
Pembangunan Ruang Kelas Baru SMP Negeri Kelas jauh SMPN 1 Cangkuang untuk persiapan USB SMPN 2 Cangkuang
Saya Yang Bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Nanang Kosim

Jabatan : Pimpinan Cabang
Bertindak untuk dan atas nama :
Perusahaan : CV. KALEMBO ADE MAUTAMA

Alamat : JL. R. ANOM WIRASUTA NO. 10 KAB. KARAWANG
No Telepon : 081280539561
Email : kalemboademautama@gmail.com
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya Secara Hukum bertindak untuk dan atas nama CV. KALEMBO ADEMAUTAMA serta
mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte Pendirian Nomor : -05-
Tanggal : 19 Juli 2019 dari Notaris : RABIAH, SH.M.Kn
2. Saya Bukan sebagai pegawai K/L/D/I;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. aya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk Daftar Hitam, Tidak dalam Pengawasan Pengadilan,
tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan /atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk Daftar Hitam;
7. Data-data saya/badan yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. DATA ADMINISTRASI
Umum
Nama Perusahaan : CV. KALEMBO ADE MAUTAMA
Status Perusahaan : Pusat √ Cabang
Alamat Perusahaan :
JL. R. ANOM WIRASUTA NO. 10 KAB. KARAWANG
No Telp / Fax : 081280539561
B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

Akta Pendirian CV. KALEMBO ADE MAUTAMA
a. No Akta : -05-
b. Tanggal : Friday, July 19, 2019
c. Notaris : RABIAH, SH.M.Kn
Akta Cabang 0
a. No Akta : -01-
b. Tanggal : Saturday, June 4, 2022
c. Notaris : ABDUL KHALID PURNAPUTRA, S.H., M.M., M.Kn.
C. PENGURUS BADAN USAHA

No Nama Jabatan dalan Perusahaan No Identitas
1. ARYANTO Direktur 5271040207780002
2. Nanang Kosim Pimpinan Cabang 3273070101830008
3. MUHAMAD HARIS Komanditer 5272010505740007
D. IZIN USAHA
No SIUP : 9120309772462
Tanggal : 7/26/2019
Masa Berlaku : Seumur Hidup
No NIB : 9120309772462
Tanggal : 7/26/2019
No IUJK : 9120309772462
Tanggal : 26 July 2019
E. IZIN LAINNYA
No SBU : 912030977246200150012
Tanggal : 18 April 2022
Masa Berlaku : 17 April 2025
Instansi Pemberi Izin : Lembaga OSS - BKPM RI
F. DATA KEUANGAN
1. Susunan Persero
No Nama No Identitas Alamat Persentase
Jl.Lazio No.51 BTN Puri Meniting

1. ARYANTO 5271040207780002
RT.004/006 Senteluk Batu Layar
50 %
Jalan Mujair RT/RW.007/003 Kel.

2 MUHAMAD HARIS 5272010505740007
Tanjung Kec. Rasanaer Barat
50 %
2. Pajak
1. Nomor Wajib Pajak : 92.332.348.9-912.000
2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir
SPT Tahunan PPh Badan : 2022
Nomor : Terlampir
Tanggal : Terlampir
Terlampir
3. Neraca Perusahaan
Neraca
AKTIVA PASSIVA
I Aktiva Lancar III Hutang Jangka Pendek
Kas / Bank 30,000,000 Hutang Dagang
Pajak dibayar dimuka - Hutang Pajak
Piutang 15,000,000 Hutang Lainnya
Persediaan Barang 20,000,000 Jumlah
Pekerjaan dalam Proses -
Jumlah 65,000,000 IV Hutang Jangka Panjang
Jumlah
II Aktiva Tetap
Gedung - Gedung 100,000,000 V Modal
Inventaris Kantor 110,000,000 Laba Tahun Lalu
Kendaraan - Laba Tahun Berjalan
Peralatan dan Mesin 24,000,000 Jumlah
Tanah -
Jumlah 234,000,000 VI Kekayaan Bersih
III Aktiva Lainnya 1,000,000 Jumlah
Akumulasi Penyusutan - -
Total 300,000,000 Total
V. KALEMBO ADE MAUTAMA
Neraca
PASSIVA
Hutang Jangka Pendek
-
-
-
Jumlah -
Hutang Jangka Panjang

Jumlah -
-
-
-
Jumlah -
300,000,000
Jumlah 300,000,000
Total 300,000,000

materai
Nanang Kosim
Pimpinan Cabang
4. Perhitungan SKK dan SKP
A. Paket Pekerjaan yang sedang Dilaksanakan
1. Jumlah Paket Pekerjaan
2. Jumlah Nilai Pekerjaan
B. Perhitungan SKK
1. Modal Kerja (MK)
Rp 180,000,000 = 0.6 x Rp 300,000,000
KB = Kekayaan Bersih
KB = (a+b+c)-(d+e) diambil
dari neraca
Fl = Faktor likuiditas
Fl = 0.6
a = Aktiva lancar
b = Aktiva tetap
c = Aktiva lainnya
d = Aktiva jangka pendek
e = Aktiva jangka panjang
2. Kemampuan Keuangan (KK)
Rp 1,260,000,000 = 7 x Rp 180,000,000
MK = Modal Kerja
Fp = Faktor perputaran modal
Fp = 7
3. Sisa Kemampuan Keuangan (SKK)
Rp 1,260,000,000 = Rp 1,260,000,000 - (0-0)
NK = Nilai Kontrak
Prestasi = Nilai Pekerjaan yang sudah
dilaksanakan
C. Perhitungan SKP
5 = 5 - 0
KP = Kemampuan menangani
paket pekerjaan
KP = 5
D. Perhitungan Nilai Kemampuan Dasar (KD)
0 = 3 x Rp -
Npt = Nilai pengalaman tertinggi pada subbidang

pekerjaan yang sesuai dalam kurun waktu 7 (tujuh)
tahun terakhir

Nanang Kosim
Pimpinan Cabang
G. Data Personalia (Tenaga ahli / Teknis Yang Diperlukan)
Tingkat Jabatan dalam Pengalaman

No Nama Tgl / bln / thn lahir Profesi / Keahlian Tahun Sertifikat / Ijazah
Pendidikan pekerjaan Kerja (Tahun)
1 2 3 4 5 6 7 8
A. DIREKSI
1 ARYANTO 7/2/1978 S1 Direktur 10 - -
2 Nanang Kosim 1/1/1983 SMK Pimpinan Cabang 10 - -
B. TENAGA AHLI
PELAKSANA BANGUNAN
1 AHMAD SAMSUL HADI 17 Desember 1981 S1 PELAKSANA 2 GEDUNG/PEKERJAAN
GEDUNG (TS051)
CECEP SHANDI
2 HIDAYAT 08 Juli 1975 S1 PETUGAS K3 2 SERTIFIKAT PELATIHAN K3

Nanang Kosim
Pimpinan Cabang
DAFTAR PERSONEL MANAJERIAL
Tingkat Jabatan dalam Pengalaman

No Nama Tgl / bln / thn lahir Profesi / Keahlian Tahun Sertifikat / Ijazah
Pendidikan pekerjaan Kerja (Tahun)
1 2 3 4 5 6 7 8
PELAKSANA BANGUNAN
1 AHMAD SAMSUL HADI 17 Desember 1981 S1 PELAKSANA 2 GEDUNG/PEKERJAAN
GEDUNG (TS051)
CECEP SHANDI
2 HIDAYAT 08 Juli 1975 S1 PETUGAS K3 2 SERTIFIKAT PELATIHAN K3

Nanang Kosim
Pimpinan Cabang
STRUKTUR ORGANISASI
DIREKTUR
KOMANDITER ARYANTO PIMPINAN CABANG
MUHAMAD HARIS Nanang Kosim
PELAKSANA K3
CECEP SHANDI HIDAYAT

AHMAD SAMSUL HADI

Nanang Kosim
Pimpinan Cabang
H. Data Fasilitas/ Peralatan/ Perlengkapan
Kapasitas atau Tahun Kondisi Status Kepemilikan

No. Jenis Peralatan Jumlah Merk dan tipe Lokasi Sekarang
output pada saat ini pembuatan (%) (Milik/Sewa/Lainnya)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Meja Kerja 1 Unit Uk. Biro Ligna 2020 100% Kantor Milik
2 Meja Tamu 1 Unit Uk. Biro Ligna 2020 100% Kantor Milik
3 Kursi Tamu 1 Unit Std Chitose 2020 100% Kantor Milik
4 Kursi Kerja 1 Unit Std Chitose 2020 100% Kantor Milik
5 Laptop 1 Unit AMD A4-3330MX HP 1000 2020 100% Kantor Milik
6 Filling Kabinet 1 Unit Std President 2020 100% Kantor Milik
7 Lemari Besi 1 Unit UK 53 Cm 80 Kg Std 2020 100% Kantor Milik
8 Komputer 1 Unit Pentium IV SPC 2020 100% Kantor Milik
9 Printer 1 Unit Deskjet 1000 HP 2020 100% Kantor Milik
10 Camera Digital 1 Unit HD Movie 16 MP Fujifilm 2020 100% Kantor Milik

Nanang Kosim
Pimpinan Cabang
DAFTAR PERALATAN UTAMA
Kapasitas atau Tahun Status Kepemilikan

No. Jenis Peralatan Jumlah Merk dan tipe Kondisi Lokasi Sekarang
output pada saat ini pembuatan (Milik/Sewa/Lainnya)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Concrete Mixer 3 0,3 m3 s/d 0,5 m3 - BAIK WORKSHOP PERJANJIAN SEWA

2 Mobil operasional angkutan 3 2 ton - BAIK WORKSHOP PERJANJIAN SEWA
3 Concrete Vibrator 3 4 hp s/d 6 hp - BAIK WORKSHOP PERJANJIAN SEWA
4 Genset 3 5 kva - BAIK WORKSHOP PERJANJIAN SEWA
5 Stemper 3 5,5 hp - BAIK WORKSHOP PERJANJIAN SEWA

Nanang Kosim
Pimpinan Cabang
I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 10 Tahun Terakhir
Pemberi Tugas / PPK Kontrak Tanggal selesai menurut

Sub bidang
No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi BA Serah
Pekerjaan Nama Alamat dan Telepon No. dan Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak
Terima (PHO)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PPK Dinas
Kesehatan 027/31/SPK-Fisik/
Rehab Rumah Dinas UPT Kecamatan Jl. Garuda No. 81-83 Dikes/XI/2021
1 BG008 Pemerintah Rp. 167.229.781 12/24/2021 12/24/2021
Puskesmas Kec. Ropang Ropang Sumbawa Besar
Kabupaten
Sumbawa 10-Nov-21
DINAS PEKERJAAN 17.03.KONT.2.7/

Jl.Gatot Subroto PPK-DAU/SDA/VI/
Perkuatan Tebing Saluaran UMUM DAN
2 S1003 KOTA BIMA No.01 Kota Bima Tlp 2020 Rp. 188.600.000 28/09/2020 9/28/2020
Pembuang Nggaro Te PENATAAN RUANG
0374 646441
KOTA BIMA
6/26/2020
J. Data Pengalaman Perusahaan dalam Kurun 4 Tahun Terakhir
Pemberi Tugas / PPK/INSTANSI Kontrak Tanggal selesai menurut

Sub bidang
No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi BA Serah
Pekerjaan Nama Alamat dan Telepon No. dan Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak
Terima (PHO)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
K. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan
Bidang / Sub Pemberi Tugas / PPK Kontrak Progres Terakhir

No. Nama Paket Pekerjaan bidang Lokasi Kontrak Prestasi
Pekerjaan Nama Alamat dan Telepon No. dan Tanggal Nilai (Rp.)
(rencana) % Kerja %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nanang Kosim
Pimpinan Cabang
FAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Nanang Kosim

No Identitas : 3273070101830008
Alamat : Jl. Dr. Djunjunan Gg. Bangun resik 3 No. 80A/182C Sukajadi Kota Bandung
Bertindak untuk dan atas nama : CV. KALEMBO ADE MAUTAMA untuk pekerjaan Pembangunan
Ruang Kelas Baru SMP Negeri Kelas jauh SMPN 1 Cangkuang untuk persiapan USB SMPN 2
Cangkuang pada Kelompok Kerja Pemilihan Jasa Konstruksi Pekerjaan Pembangunan Ruang Kelas
Baru SMP Negeri Kelas jauh SMPN 1 Cangkuang untuk persiapan USB SMPN 2 Cangkuang Pada
Dinas Pendidikan Kabupaten Bandung Tahun Anggaran 2022, dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional
untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang
- undangan;
3. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam FAKTA INTEGRITAS ini,
bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi percantuman dalam
Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Nanang Kosim
Pimpinan Cabang
SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN PENYEDIA JASA
Pembangunan Ruang Kelas Baru SMP Negeri Kelas jauh SMPN 1 Cangkuang untuk persiapan
USB SMPN 2 Cangkuang
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Nanang Kosim


Telepon : 081280539561
Meyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui adanya Pekerjaan Pembangunan Ruang
Kelas Baru SMP Negeri Kelas jauh SMPN 1 Cangkuang untuk persiapan USB SMPN 2 Cangkuang
yang akan dilaksanakan oleh Kelompok Kerja Pemilihan Jasa Konstruksi Pekerjaan Pembangunan
Ruang Kelas Baru SMP Negeri Kelas jauh SMPN 1 Cangkuang untuk persiapan USB SMPN 2
Cangkuang Pada Dinas Pendidikan Kabupaten Bandung Tahun Anggaran 2022 , maka dengan ini
saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses Pekerjaan tersebut sampai dengan selesai.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab.

Nanang Kosim
Pimpinan Cabang
SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK BANGKRUT,
KEGIATAN USAHANYA TIDAK SEDANG DIHENTIKAN
DAN ATAU TIDAK MENJALANI SANKSI PIDANA
Kami yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Nanang Kosim

Alamat : Jl. Dr. Djunjunan Gg. Bangun resik 3 No. 80A/182C Sukajadi Kota
Bandung
Alamat Perusahaan : JL. R. ANOM WIRASUTA NO. 10 KAB. KARAWANG
Telepon : 081280539561
Dengan sungguh-sungguh menyatakan bahwa :
1. Perusahaan kami tidak sedang pengawasan pengadilan, dan tidak pailit

dan kegiatan usaha kami tidak sedang dihentikan.
2. Kami tidak sedan menjalani hukuman pidana dan belum pernah dihukum berdasarkan
putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional
perusahaan/perorangan.
3. Seluruh pernyataan data dan informasi beserta lampiran-lampiran data yang kami
buat dalam berkas prakualifikasi adalah benar.
Apabila diperlukan kami bersedia memberikan informasi, maupun lampiran-lampiran

dokumen ini tidak benar, maka kami bersedia untuk tidak diikutsertakan dalam
pelelangan.
Demikian surat pernyatan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Nanang Kosim
Pimpinan Cabang
SURAT PERNYATAAN
SURAT PERNYATAAN TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM
Nama : Nanang Kosim


Telepon : 081280539561
Dengan ini menyatakan bahwa salah satu atau semua pengurus atau badan usaha yang diwakili tidak
masuk dalam daftar hitam.
Apabila dikemudian hari, ditemui pernyataan yang kami sampaikan tidak

benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu
dimasukan dalam daftar hitam pemalsuan perusahaan dalam jangka waktu selama
2 (dua) tahun dan sanksi perdata atau pidana sesuai ketentuan peraturan Perundang
-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab serta tanpa tekanan dari pihak manapun.

Nanang Kosim
Pimpinan Cabang
SURAT PERNYATAAN
BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL/TNI/POLRI
Nama : Nanang Kosim


Telepon : 081280539561
Dengan ini sesungguhnya saya menyatakan bahwa saya bukan pegawai Negeri
Sipil/TNI/POLRI dan saya bekerja penuh waktu pada Perusahaan saya CV. KALEMBO ADE MAUTAMA
Apabila dikemudian hari, ditemui pernyataan yang kami sampaikan tidak

benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu
dimasukan dalam daftar hitam pemalsuan perusahaan dalam jangka waktu selama
2 (dua) tahun dan sanksi perdata atau pidana sesuai ketentuan peraturan Perundang
-undangan yang berlaku.

Nanang Kosim
Pimpinan Cabang
SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DOKUMEN
Nama Penanggung Jawab : Nanang Kosim

Telepon : 081280539561
Jabatan dalam Perusahaan : Pimpinan Cabang
Menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Segala Dokumen yang kami berikan adalah Benar.
2. Daftar Dokumen Terlampir.
3. Apabila dikemudian hari ditemukan dokumen-dokumen yang telah kami

berikan tidak benar maka kami bersedia dikenakan sanksi pidana dan
dimasukan kedalam Daftar Hitam Perusahaan dan atau dikeluarkan dari
peserta lelang.

Nanang Kosim
Pimpinan Cabang

Perakaf - CV Kalembo

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perakaf - CV Kalembo

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tanggal Dokument :

PPn dan PPnBM :

PPn dan PPnBM :

PPn dan PPnBM :

ABDUL KHALID PURNAPUTRA, S.H., M.M., M.Kn.

4761, 4771, 7110

Saya Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nanang Kosim

Bertindak untuk dan atas nama :

Perusahaan : CV. KALEMBO ADE MAUTAMA

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

2. Saya Bukan sebagai pegawai K/L/D/I;

7. Data-data saya/badan yang saya wakili adalah sebagai berikut :

B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

C. PENGURUS BADAN USAHA

Jl.Lazio No.51 BTN Puri Meniting

Jalan Mujair RT/RW.007/003 Kel.

Hutang Jangka Panjang

Karawang, 20 September 2022

Rp 180,000,000 = 0.6 x Rp 300,000,000

2. Kemampuan Keuangan (KK)

3. Sisa Kemampuan Keuangan (SKK)

Rp 1,260,000,000 = Rp 1,260,000,000 - (0-0)

D. Perhitungan Nilai Kemampuan Dasar (KD)

Npt = Nilai pengalaman tertinggi pada subbidang

Karawang, 20 September 2022

Tingkat Jabatan dalam Pengalaman

Karawang, 20 September 2022

Tingkat Jabatan dalam Pengalaman

Karawang, 20 September 2022

KOMANDITER ARYANTO PIMPINAN CABANG

MUHAMAD HARIS Nanang Kosim

CECEP SHANDI HIDAYAT

Karawang, 20 September 2022

Kapasitas atau Tahun Kondisi Status Kepemilikan

Karawang, 20 September 2022

Kapasitas atau Tahun Status Kepemilikan

1 Concrete Mixer 3 0,3 m3 s/d 0,5 m3 - BAIK WORKSHOP PERJANJIAN SEWA

Karawang, 20 September 2022

Pemberi Tugas / PPK Kontrak Tanggal selesai menurut

DINAS PEKERJAAN 17.03.KONT.2.7/

J. Data Pengalaman Perusahaan dalam Kurun 4 Tahun Terakhir

Pemberi Tugas / PPK/INSTANSI Kontrak Tanggal selesai menurut

K. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan

Bidang / Sub Pemberi Tugas / PPK Kontrak Progres Terakhir

Karawang, 20 September 2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nanang Kosim

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

Karawang, 20 September 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nanang Kosim

Bertindak untuk dan atas nama :

Perusahaan : CV. KALEMBO ADE MAUTAMA

Karawang, 20 September 2022

Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Nanang Kosim

Dengan sungguh-sungguh menyatakan bahwa :

1. Perusahaan kami tidak sedang pengawasan pengadilan, dan tidak pailit

Apabila diperlukan kami bersedia memberikan informasi, maupun lampiran-lampiran

Demikian surat pernyatan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana

Karawang, 20 September 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :