GS - Pengawasan PLHUT Kab. Purwakarta

SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN JASA KONSULTASI

Pengawasan Pembangunan Pusat Layanan Haji dan Umrah Terpadu Kantor
Kementerian Agama Kab. Purwakarta T.A. 2023
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Handi Burhanudin, SE.

Jabatan : Direktur Utama.
Bertindak untuk
dan atas nama : PT. Gumilang Sajati.
Alamat : Jln. Cikutra No. 157 Kav.2 Komplek Citra Green Garden
Bandung 40124
Telepon/Fax : (022) 7107296 – Fax (022) 7107296
E-mail : gumilang_legal@yahoo.com
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan Jasa Konsultansi

yang akan dilaksanakan oleh Pokja Pemilihan: Pembangunan Gedung Perpustakaan
Sepolwan Lemdiklat Polri Tahun Anggaran 2021, maka dengan ini saya menyatakan
berminat untuk mengikuti proses pengadaan sampai selesai.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab.
Bandung, 20 Februari 2023

PT. Gumilang Sajati
aterai
Handi Burhanudin, SE
Direktur Utama
FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI
Nama : Handi Burhanudin, SE

Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk
dan atas nama : PT. Gumilang Sajati
Alamat : Jl. Cikutra 157 Kav.2 Komplek Citra Green Garden
Bandung 40124
Telepon/Fax : (022) 7107296 - Fax (022) 7107296
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte

Pendirian Perusahaan No. 39 Tanggal 28 November 2001 dengan Notaris Leontine
Anggasurya, SH; Akte Perubahan No. 10 Tanggal 9 April 2008 dengan Notaris Harry
Susanto, SH. dan Akte Pernyataan Persetujuan Pemegang Saham No. 59 tanggal 25
Maret 2015 dengan Notaris Harry Susanto, SH, dan Akta Pernyataan Persetujuan
Pemegang Saham Tanggal 24 April 2019 No. 13 dengan Notaris Harry Susanto
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I.
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk
dalam Daftar Hitam.
7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. DATA ADMINISTRASI.
1. Nama : PT. GUMILANG SAJATI
2. Status : √ Pusat Cabang
3. Alamat : Jl. Cikutra 157 Kav.2 Komplek Citra Green Garden

Bandung 40124
PT : PT. GUMILANG SAJATI
No. Telepon : (022) 7107296
No. Fax : (022) 7107296
E-Mail : gumilang_legal@yahoo.com
4. Alamat Kantor Pusat :
No. Telepon :
No. Fax :
E-Mail :
B. IZIN USAHA.
IUJK
Nama KLBI : Aktivitas Arsitektural, Akativitas Keinsinyuran dan
Konsultansi Teknis YBDI
Kode KLBI 71101,71102
Masa Berlaku Ijin Usaha : Telah Berlaku Efektif
Instansi Pemberi Ijin Usaha : Pemerintah Republik Indonesia c.q. Lembaga Pengelola
dan Penyelenggaran OSS (Online Single Submission)
berdasarkan ketentuan Pasal 32 ayat (1) Peraturan
peremerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayana n
Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik
No. SIUP : 0067/IUP-UB/VIII/2017/DPMPTSP tanggal 10/08/2017

Masa Berlaku Ijin Usaha : Izin berlaku untuk melakukan kegiatan Usaha Perdagangan
di Seluruh Wilayah Republik Indonesia, Selama
Perusahaan Masih Menjalankan Usahanya.
Instansi Pemberi Ijin Usaha : Pemerintah Kota Bandung
Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu
No. TDP : 101117108736 tanggal 26 Mei 2017
Masa Berlaku Ijin Usaha : s/d Tanggal 05 Juli 2022
Instansi Pemberi Ijin Usaha : Pemerintah Kota Bandung
Pintu
No. DAFTAR ULANG IG : 0077/IG-HERR/IV/2017/DPMPTSP
Dikeluarkan : 17 April 2017
Masa Berlaku Ijin Usaha : s/d Tanggal 29 April 2020
Instansi Pemberi Ijin Usaha Pemerintah Kota Bandung
Pintu
C. IZIN OSS (ONLINE SINGLE SUBMISSION)
IJIN USAHA JASA

KONSTRUKSI (IUJK)
: 1 Juli 2019
Diterbitkan Tanggal
: Selama Menjalankan Kegiatan Usaha Sesuai ketentuan
Berlaku
peraturan perundang – undangan
Nama KLBI & Kode KLBI :  Aktivitas Arsitektural : 71101

 Akativitas Keinsinyuran dan Konsultansi Teknis
YBDI : 71102
peremerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayana n
NOMOR INDUK BERUSAHA

(NIB)
Nomor NIB : 91200077500616
Diterbitkan Tanggal : 1 Juli 2019
Berlaku : Selama Menjalankan Kegiatan Usaha Sesuai ketentuan
peraturan perundang – undangan
Nama KLBI & Kode KLBI :  Aktivitas Angkutan Udara Khusus Pemotretan, Survei
Dan Pemetaan : 74202
 Aktivitas Kehumasan : 70203
 Aktivitas Konsultasi Bisnis Dan Broker Bisnis
 Penelitian Dan Pengembangan Ilmu Pengetahuan Alam :
72101
 Aktivitas Keinsinyuran Dan Konsultasi Teknis Ybdi :
71102
 Aktivitas Arsitektur : 71101
 Penelitian Dan Pengembangan Ilmu Pengetahuan Alam
Dan Teknologi Rekayasa Lainnya : 72109
 Aktivitas Teknologi Informasi Dan Jasa Komputer
Lainnya ; 62090
 Aktivitas Konsultasi Keamanan Informasi : 62021
 Aktivitas Konsultasi Pariwisata : 70201
 Aktivitas Konsultasi Transportasi : 70202
 Penelitian Dan Pengembangan Ilmu Perikanan Dan
Kelautan ; 72106
 Jasa Inspeksi Teknik Instalasi : 71204
 Aktivitas Perancangan Khusus : 74100
 Aktivitas Konsultasi Manajemen Lainnya : 70209
 Penelitian Pasar : 73201
 Aktivitas Konsultasi Komputer Dan Manajemen Fasilitas
Komputer Lainnya : 62029
 Penelitian Dan Pengembangan Ilmu Pertanian Dan
Peternakan : 72105
 Penelitian Dan Pengembangan Teknologi Dan Rekayasa
: 72102
 Aktivitas Fotografi : 74201
 Penelitian Dan Pengembangan Ilmu Pengetahuan Sosial
Dan Humaniora Lainnya.: 72209
 Aktivitas Pemrograman Komputer Lainnya : 62019
 Aktivitas Pengolahan Data : 63111
 Portal Web Dan/Atau Platform Digital Tanpa Tujuan
Komersial : 63121
 Aktivitas Kantor Pusat : 70100
 Aktivitas Profesional, Ilmiah Dan Teknis Lainnya Ytdl :
74909
 Analisis Dan Uji Teknis Lainnya : 71209
 Jasa Pengujian Laboratorium : 71202
 Jasa Sertifikasi : 71201
Telah Berlaku Efektif

Pemerintah Republik Indonesia c.q. Lembaga Pengelola
peremerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan
IZIN USAHA (SURAT IJIN

USAHA PERDAGANGAN)
Nama KLBI & Kode KLBI

: 71102 - Aktivitas Keinsinyuran dan Konsutansi Teknik
Masa Berlaku Ijin Usaha
: Telah Berlaku Efektif
Instansi Pemberi Ijin Usaha
: Pemerintah Republik Indonesia c.q. Lembaga Pengelola
Dikeluarkan Tanggal : 1 Juli 2019
Nama KLBI & Kode KLBI : 74909 - Aktivitas Profesional,Ilmiah Dan Teknis Lainnya
Ytdl
Nama KLBI & Kode KLBI : 74902 - Aktivitas Konsultasi Bisnis Dan Broker Bisnis
Nama KLBI & Kode KLBI : 74201 - Aktivitas Fotografi


Nama KLBI & Kode KLBI : 73201 - Penelitian Pasar
Nama KLBI & Kode KLBI : 72102 - Penelitian Dan Pengembangan Teknologi Dan
Rekayasa
Nama KLBI & Kode KLBI :

71204 - Jasa Inspeksi Teknik Instalasi

Nama KLBI & Kode KLBI : 71202 - Jasa Pengujian Laboratorium
Nama KLBI & Kode KLBI : 71201 - Jasa Sertifikasi

Nama KLBI & Kode KLBI : 70209 - Aktivitas Konsultasi Manajemen Lainnya

Nama KLBI & Kode KLBI : 70203 - Aktivitas Kehumasan

Nama KLBI & Kode KLBI : 70202 - Aktivitas Konsultasi Transportasi

Nama KLBI & Kode KLBI : 70100 - Aktivitas Kantor Pusat

D. IZIN LAINYA.
No. SBU Perencanaan : 1-3273-01-008-1-10-011115

Arsitektur 12 Febuari 2019
Tanggal : 11 Febuari 2022
Masa Berlaku SBU : LPJK INKINDO Propinsi JAWA BARAT
Instansi Pemberi SBU
Rekayasa
Masa Berlaku SBU : 11 Febuari 2022
Instansi Pemberi SBU : LPJK INKINDO Propinsi JAWA BARAT
Penataan Ruang
No. SBU Konsultansi Lainnya : 4-3273-04-008-1-10-011115
Tanggal
Instansi Pemberi SBU : 11 Febuari 2022
: LPJK INKINDO Propinsi JAWA BARAT
No. SBU Konsultansi Spesialis : 3-3273-05-008-1-10-011115
Tanggal
Instansi Pemberi SBU : 11 Febuari 2022
: LPJK INKINDO Propinsi JAWA BARAT
No. SBU Pengawasan : 2-3273-14-008-1-10-011115
Rekayasa
E. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA.
1. Akte Pendirian Perusahaan

a. Nomor Akte : 39
b. Tanggal : 28 November 2001
c. Nama Notaris : Leontine Anggasurya, SH.
2. Akte Perubahan Terakhir

a. Nomor Akte : 10
b. Tanggal : 9 April 2008
c. Nama Notaris : Harry Susanto, SH
3. Akte Pernyataan Persetujuan Pemegang Saham

a. Nomor Akte : 59
b. Tanggal : 25 Maret 2015
c. Nama Notaris : Harry Susanto, SH.
4. Akte Pernyataan Persetujuan Pemegang Saham

d. Nomor Akte : 13
e. Tanggal : 24 April 2019
f. Nama Notaris : Harry Susanto, SH.
F. PENGURUS
1. Komisaris ( Untuk PT ).
Jabatan dalam
No Nama No. KTP
Perusahan
1 Didin Syafrudin, ST 3175071706740017 Komisaris
2. Direksi/Pengurus Badan Usaha.

Jabatan dalam
No Nama No. KTP
Perusahan
1 Handi Burhanudin, SE 3273241703770001 Direktur Utama

2 Ruri Fachrudin, ST 3671112702760002 Direktur Operasional
3 Ir. Suroso Supratno,Dipl.HE 3273180108440001 Direktur Teknik
G. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) Susunan Persero (untuk CV)
No Nama Pemilik Saham No. KTP Alamat Jml %
1. Didin Syafrudin, ST 3175071706740017 Kav.PTB Blok S2 No.15- 100 25

16 Duren Sawit Jaktim
2.
. Handi Burhanudin, SE 3273241703770001 Jl. Golf Selatan I No. 5 100 25
Bandung
3. Ruri Fachrudin, ST 3671112702760002 Jl Mahmeru M1 No.9 Kota 100 25

Tangerang Banten
4. Ir. Suroso Supratno,Dipl.HE 3273180108440001 Citra Green Garden Kav.2 100 25

Bandung
2. Pajak
1.Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.778.681.3-423.000
2. Bukti Pelunasan Pajak Tahunan : TAHUN 2019
Terakhir Nomor/Tanggal No Bukti Penerimaan Elektronik
No. 80813406488202022710
Tgl. 22 April 2020
3. Laporan Bulanan PPH/PPN/tiga : OKTOBER 2020
PPH 21/26
bulan terakhir/tanggal
No Tanda Terima Elektronik
93813116463202005551
Tanggal 05 November 2020
PPn BM 1111
00813116044200303509
Tanggal 30 November 2020
NOVEMBER 2020
PPH 21/26
13813216482202010800
Tanggal 10 Desember 2020
PPn BM 1111
62813216068200309415
Tanggal 30 Desember 2020
DESEMBER 2020
PPH 21/26
94813106456212011020
Tanggal 11 Januari 2021
PPn BM 1111
04813116409192026810
Tanggal 11 Januari 2021
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Handi Burhanudin, SE.

Bertindak untuk dan atas nama : PT.GUMILANG SAJATI.
Dalam rangka pengadaan Jasa Konsultansi Pekerjaan Pengawasan Pembangunan

Pusat Layanan Haji dan Umrah Terpadu Kantor Kementerian Agama Kab.
Purwakarta T.A. 2023, dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada

indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam

Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

PT. GUMILANG SAJATI.
Handi Burhanudin, SE.

Direktur Utama
SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK BANGKRUT,
TIDAK SEDANG MENJALANI SANKSI PIDANA, DAN TIDAK SEDANG
DIHENTIKAN KEGIATAN USAHANYA
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Bertindak untuk
Bandung 40124
Telepon/Fax : (022) 7107296 – Fax (022) 7107296
Dengan ini menyatakan bahwa kami yang tersebut diatas, tidak sedang dalam
pengawasan pengadilan dan tidak dinyatakan pailit atau tidak sedang
dihentikan kegiatan usaha dan tidak sedang menjalani sanksi pidana, dan
apabila di kemudian hari terjadi kekeliruan dengan surat pernyataan ini, kami bersedia
dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan dengan penuh rasa
tanggung jawab.

PT. Gumilang Sajati
aterai
Direktur Utama
SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI KINERJA BAIK DAN TIDAK MASUK
DALAM DAFTAR HITAM

Bertindak untuk
Bandung 40124
Telepon/Fax : (022) 7107296 – Fax (022) 7107296
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa perusahaan kami memiliki kinerja baik

dan tidak masuk dalam daftar atau daftar hitam di instansi pemerintah manapun
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.

PT. Gumilang Sajati
Direktur Utama
SURAT PERNYATAAN
MEMPUNYAI KEMAMPUAN MENYEDIAKAN FASILITAS/PERALATAN
DAN PERSONIL YANG DIPERLUKAN

Bertindak untuk
Bandung 40124
Telepon/Fax : (022) 7107296 – Fax (022) 7107296
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa perusahaan kami sanggup menyediakan

Fasilitas dan Peralatan Serta Personil yang diperlukan untuk melaksanakan
pekerjaan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab.

PT. Gumilang Sajati
aterai
Direktur Utama
KEMAMPUAN DASAR (KD)
1. Nilai Pengalaman tertinggi (NPt) : Rp. ……………………………….…

2. Jenis Pekerjaan : ………………………………..……..
3. KD : 3 x NPt
3 x Rp.
= Rp …………………………..…

PT. Gumilang Sajati
Direktur Utama
I. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan.
Pemberi Tugas/Pejabat
Kontrak Progres Terakhir
Bidang/ Pembuat Komitmen
No Nama Pekerjaan Sub Bidang Lokasi Kontrak
Alamat/ No/ Prestasi Kerja
Pekerjaan Nama Nilai (rencana)
Telepon Tanggal (%)
%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
TIDAK ADA PEKERJAAN

J. Peralatan PT. GUMILANG SAJATI.
Jenis Fasilitas/
Kapasitas atau Merek dan Tahun Kondisi Lokasi Bukti
No. Peralatan Jumlah
Output pada saat ini Type Pembuatan (%) Sekarang Kepemilikan
Perlengkapan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
A. INVENTARISASI PERALATAN
1. Metal Termo 2 0-250º C Tel-Tru 2006 Baik Kantor Bandung Ada
2, Roll Meter 5 5m/10m/50m Nation 2008 Baik Kantor Bandung Ada
3. Theodolit T0, T1 4 2 Km Kent 2008 Baik Kantor Bandung Ada
4. Waterpass 1 ‘- Topcoon 2008 Baik Kantor Bandung Ada
5. GPS Map 1 X,Y,Z dan elevasi Garmen 2013 Baik Kantor Bandung Ada
6. Camera 1 5Mp, 12Mp Canon Powershot A2300 2015 Baik Kantor Bandung Ada
7. Current Meter Flowchart 1 FL-03 JDC JDC 2011 Baik Kantor Bandung Ada
8. Kompas 1 SM 360 LA Silva 2011 Baik Kantor Bandung Ada
9. Papan Ukur Ketinggian 1 T 100, L 14 Tbl 1,8 Cm Peilschaal 2011 Baik Kantor Bandung Ada
10. ReFluksExtract 2 2 Kg Local 2011 Baik Kantor Bandung Ada
11. Modem Vistec 2 'Vistec Motorola 2015 Baik Kantor Bandung Ada
'Speedy 2008 Baik Kantor Bandung Ada
12. Router Wifi 1 ZXV10 B760 H ZTE Baik Kantor Bandung Ada
13. Meteran Dorong 1 F4 Tools 2016 Baik Kantor Bandung Ada
14. Drone Dji Phantom 1 Phantom 4 2017 Baik Kantor Bandung Ada
15. Termometer 1 SN I 313 765 Lutron TM 914 C 2016 Baik Kantor Bandung Ada
TP-OZA Lutron 2016 Baik Kantor Bandung Ada
B. INVENTARISASI KANTOR
1. Komputer 5 Intel E4400 Core 2 Duo 512 MB OC Intel Pentium 2007 Baik Kantor Bandung Ada
5300, 120 G Seagate
Intel Core 2 Duo 1,8 6300, ! Giga Asus P5LD2 VM 2007 Baik Kantor Bandung Ada
Seagate GT 7300 LCD 17"
Intel Core 2 Duo 6300 PC 5300 256 MB Intel Pentium 2007 Baik Kantor Bandung Ada
Core 2 Duo 4400.312,120 GB Intel Pentium 2015 Baik Kantor Bandung Ada
LED AOC 20" AOC 2011 Baik Kantor Bandung Ada
LED Kannoo 1966 19" Kanoo 2011 Baik Kantor Bandung Ada
LED Kannoo 1966 15" Kanoo 2011 Baik Kantor Bandung Ada
Monitor Sync Master 450NB Samsung 2011 Baik Kantor Bandung Ada
Hardisk 3.5 " Sangate 1 TB/7200 Rpm 2016 Baik Kantor Bandung Ada
VGA DA+1550 PRO/256 MB '- 2008 Baik Kantor Bandung Ada
2. Laktop 2 Core2duo 2,0 gb, ddr2 2gb, 180gb sata, 2010 Baik Kantor Bandung Ada
nvidia 256mb
Pro Intel F4 Core 2 Duo E7200 2.53 GHZ, 2008 Baik Kantor Bandung Ada
3. Printer 1 Folio / A3 Canon i6100 2006 Baik Kantor Bandung Ada
4 Folio / A4 Epson Color C41SX A4/144dpi 2002 Baik Kantor Bandung Ada
Epson Color L360 2016
Canon IP 2770 2011 Baik Kantor Bandung Ada
Canon MP 45 2009 Baik Kantor Bandung Ada
Scanner 2 1600x2200 dpi Umax 73450 2007 Baik Kantor Bandung Ada
Telepon 1 Panasonic KX-1 G811OCX Panasonic Cordless 2018 Baik Kantor Bandung Ada
Faximile 1 I folio Brother 2006 Baik Kantor Bandung Ada
Mesin Hitung 1 12 digit Casio 2006 Baik Kantor Bandung Ada
Mesin Tik 2 Folio IBM 2006 Baik Kantor Bandung Ada
Meja Kerja 1 Crystal Grace 103 KC Crystal Grace 103 KC 2008 Baik Kantor Bandung Ada
Meja Kerja 7 A1 Kayu 2006 Baik Kantor Bandung Ada
Kursi Manager 2 GS01 TC GS01 TC 2015 Baik Kantor Bandung Ada
Kursi 12 1 0rg Chitose 2006 Baik Kantor Bandung Ada
Filing Cab 1 4 susun Daichi 2006 Baik Kantor Bandung Ada
Lemari Arsip 2 4 susun Kayu 2017 Baik Kantor Bandung Ada
Rak Buku 10 5 Susun Kenmaster 2006 Baik Kantor Bandung Ada
White Board 1 A1 Promica 2016 Baik Kantor Bandung Ada
Rompi Proyek 30 Rompi Proyek Rompi 2010 Baik Kantor Bandung Ada
Auto Cad 4 '- Auto Cad 2010 2010 Baik Kantor Bandung Ada
Map Info/Arc '- Baik Kantor Bandung Ada
View/Arc GIS 2 '- Map Info 2010 2010 Baik Kantor Bandung Ada
Arcinfo 2 '- Arcinfo 2010 Baik Kantor Bandung Ada
Lemari Es 1 2 Susun Sharp 2015 Baik Kantor Bandung Ada
Dispenser 1 '- Samsung 2015 Baik Kantor Bandung Ada
C. INVENTARISASI KENDARAAN
Nissan Grand Livina SC 1498
1. Mobil Grand Livina 1 Minibus 2010 Baik Kantor Bandung Ada
CC
Honda Civic S5A AT/Vti 1668
2. Mobil Honda Civic 1 Sedan 2001 Baik Kantor Bandung Ada
CC
Honda Brio DD1 1.2 E.AT
3. Mobil Honda Brio 1 Minibus 2015 Baik Kantor Bandung Ada
1192 CC
4 Motor Kawasaki 1 Sepeda Motor Kawasaki EX250M 250 CC 2015 Baik Kantor Bandung Ada
Honda Scopy NC11C1CA/T,
5. Motor Scopy 1 Sepeda Motor 2010 Baik Kantor Bandung Ada
110 CC
Demikian persyaratan ini kami buat dengan sebenarnya dengan penuh rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak
benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia
dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang
sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

PT. Gumilang Sajati
aterai
Direktur Utama
SURAT PERNYATAAN

Bertindak untuk
Bandung 40124
Telepon/Fax : (022) 7107296 – Fax (022) 7107296
Dengan ini menyatakan bahwa kami yang tersebut diatas :

a. Tidak akan mengundurkan diri setelah memasukan dokumen penawaran.
b. Tidak akan membatalkan untuk melaksanakan pekerjaan setelah ditunjuk.
c. Bersedia menandatangani fakta integritas.
d. Semua dokumen yang diberikan adalah benar/tidak dipalsukan dan jika terbukti
tidak benar/dipalsukan maka akan diproses sesuai dengan peraturan yang berlaku.
e. Menjaga kerahasiaan terhadap hasil pekerjaan.
dan apabila di kemudian hari terjadi kekeliruan dengan surat pernyataan ini, kami
bersedia dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan dengan penuh rasa
tanggung jawab.

PT. Gumilang Sajati
aterai
Direktur Utama

GS - Pengawasan PLHUT Kab. Purwakarta

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

GS - Pengawasan PLHUT Kab. Purwakarta

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN JASA KONSULTASI

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Handi Burhanudin, SE.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan Jasa Konsultansi

Bandung, 20 Februari 2023

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Handi Burhanudin, SE

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte

2. Status : √ Pusat Cabang

3. Alamat : Jl. Cikutra 157 Kav.2 Komplek Citra Green Garden

No. SIUP : 0067/IUP-UB/VIII/2017/DPMPTSP tanggal 10/08/2017

C. IZIN OSS (ONLINE SINGLE SUBMISSION)

IJIN USAHA JASA

Nama KLBI & Kode KLBI :  Aktivitas Arsitektural : 71101

NOMOR INDUK BERUSAHA

Telah Berlaku Efektif

IZIN USAHA (SURAT IJIN

Nama KLBI & Kode KLBI

Dikeluarkan Tanggal : 1 Juli 2019

Nama KLBI & Kode KLBI : 74201 - Aktivitas Fotografi

Dikeluarkan Tanggal : 1 Juli 2019

Dikeluarkan Tanggal : 1 Juli 2019

Nama KLBI & Kode KLBI :

dan Penyelenggaran OSS (Online Single Submission)

Masa Berlaku Ijin Usaha : Telah Berlaku Efektif

Dikeluarkan Tanggal : 1 Juli 2019

Nama KLBI & Kode KLBI : 71201 - Jasa Sertifikasi

Masa Berlaku Ijin Usaha : Telah Berlaku Efektif

Dikeluarkan Tanggal : 1 Juli 2019

Masa Berlaku Ijin Usaha : Telah Berlaku Efektif

Dikeluarkan Tanggal : 1 Juli 2019

Masa Berlaku Ijin Usaha : Telah Berlaku Efektif

dan Penyelenggaran OSS (Online Single Submission)

Dikeluarkan Tanggal : 1 Juli 2019

Nama KLBI & Kode KLBI : 70202 - Aktivitas Konsultasi Transportasi

Masa Berlaku Ijin Usaha : Telah Berlaku Efektif

Dikeluarkan Tanggal : 1 Juli 2019

Nama KLBI & Kode KLBI : 70100 - Aktivitas Kantor Pusat

Masa Berlaku Ijin Usaha : Telah Berlaku Efektif

dan Penyelenggaran OSS (Online Single Submission)

No. SBU Perencanaan : 1-3273-01-008-1-10-011115

1. Akte Pendirian Perusahaan

2. Akte Perubahan Terakhir

3. Akte Pernyataan Persetujuan Pemegang Saham

4. Akte Pernyataan Persetujuan Pemegang Saham

1 Didin Syafrudin, ST 3175071706740017 Komisaris

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha.

1 Handi Burhanudin, SE 3273241703770001 Direktur Utama

1. Didin Syafrudin, ST 3175071706740017 Kav.PTB Blok S2 No.15- 100 25

3. Ruri Fachrudin, ST 3671112702760002 Jl Mahmeru M1 No.9 Kota 100 25

4. Ir. Suroso Supratno,Dipl.HE 3273180108440001 Citra Green Garden Kav.2 100 25

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Handi Burhanudin, SE.

Dalam rangka pengadaan Jasa Konsultansi Pekerjaan Pengawasan Pembangunan

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada

4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,

bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam

Bandung, 20 Februari 2023

Handi Burhanudin, SE.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Handi Burhanudin, SE