SURAT PERNYATAAN MINAT

MENGIKUTI LELANG PENGADAAN BARANG/JASA

Nomor :
Tanggal :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muhidin Muchtar

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan : CV. Multindo Sarana Utama
atas nama
Alamat : Jl. Siliwangi Kp. Pasir Ona RT 002 RW 010 Ds.
Rangkasbitung Timur Kec. Rangkasbitung Kab. Lebak
Nomor Telepon : 081316863691
Nomor Fax : -
Email : Multindo_cv@yahoo.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui Pengadaan yang akan

dilaksanakan oleh Pokja Pemilihan : BLP Kabupaten Lebak Pemeliharaan Berkala
dan Peningkatan Jalan Kabupaten Lebak (DAK Reguler) dengan sumber dana
DPA Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang Kab. Lebak Tahun Anggaran
2019, maka dengan ini Saya menyatakan minat untuk mengikuti proses Lelang
Pekerjaan Jalan Lebaksiuh - Pasarkupa STA 6+600 – 8+000 dan 10+200 – 12+000
(Hot Mix AC/WC T = 4 Cm) L = 5.00 M, sampai dengan selesai.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab.

Lebak, 16 Juni 2019

CV. MULTINDO SARANA UTAMA

MUHIDIN MUCHTAR
Direktur
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN

Nomor :
Tanggal :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muhidin Muchtar

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan : CV. Multindo Sarana Utama
atas nama
Alamat : Jl. Siliwangi Kp. Pasir Ona RT 002 RW 010 Ds.
Rangkasbitung Timur Kec. Rangkasbitung Kab. Lebak
Nomor Telepon : 081316863691
Nomor Fax : -
Email : Multindo_cv@yahoo.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua data yang saya sampaikan dalam
Formulir Isian Kualifikasi untuk mengikuti Lelang Pekerjaan Jalan Lebaksiuh -
Pasarkupa STA 6+600 – 8+000 dan 10+200 – 12+000 (Hot Mix AC/WC T = 4 Cm)
L = 5.00 M, adalah BENAR.

Jika dikemudian hari ditemukan penipuan/pemalsuan atas data-data yang saya

sampaikan tersebut, maka CV. MULTINDO SARANA UTAMA dan saya yang
bertindak untuk dan atas nama CV. MULTINDO SARANA UTAMA, bersedia diberi
sanksi berupa :

1. Langsung dinyatakan gugur ; dan

2. Dimasukan dalam Daftar Hitam Nasional oleh Dinas terkait ;
3. Tidak boleh mengikuti Pengadaan Barang/Jasa di Dinas terkait ;
4. Diancam/dapat dituntut secara perdata dan pidana sesuai peraturan perundang –
undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Kebenaran ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa
paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga.

Lebak, 16 Juni 2019

CV. MULTINDO SARANA UTAMA

MUHIDIN MUCHTAR
Direktur
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muhidin Muchtar

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan : CV. Multindo Sarana Utama
atas nama
Alamat : Jl. Siliwangi Kp. Pasir Ona RT 002 RW 010 Ds.
Rangkasbitung Timur Kec. Rangkasbitung Kab. Lebak
Nomor Telepon : 081316863691
Nomor Fax : -
Email : Multindo_cv@yahoo.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kewenangan untuk menandatangani Kontrak

berdasarkan Akta Pendirian Perusahaan No. 42 Tanggal 07 Februari 2019; dan
2. Saya tidak pernah dan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana dan atau tidak
sedang sebagai tersangka/terdakwa; dan
3. CV. MULTINDO SARANA UTAMA dan kegiatan usahanya :
a. Tidak sedang dalam perselisihan dengan pihak Instansi terkait dan pihak
manapun; dan
b. Tidak sedang masuk dalam daftar hitam dari Instansi/Lembaga manapun; dan
c. Tidak sedang dinyatakan pailit dan tidak sedang dihentikan serta tidak sedang
dalam pengawasan pengadilan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Lebak, 16 Juni 2016

CV. MULTINDO SARANA UTAMA

MUHIDIN MUCHTAR
Direktur
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dalam rangka paket pekerjaan Jalan
Lebaksiuh - Pasarkupa STA 6+600 – 8+000 dan 10+200 – 12+000 (Hot Mix AC/WC
T = 4 Cm) L = 5.00 M pada Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang Kab. Lebak,
lelang dilaksanakan oleh Pokja Pemilihan : BLP Kabupaten Lebak Pemeliharaan
Berkala dan Peningkatan Jalan Kabupaten Lebak (DAK Reguler),dengan ini
menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek Kolusi, Korupsi dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui
adanya indikasi KKN didalam proses pengadaan ini;
3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas dan kewajiban
secara bersih, transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala
kemampuan dan sumber daya secara maksimal untuk memberikan hasil kerja
terbaik mulai dari persiapan, pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan
ini;
4. Tidak akan melakukan pengaturan-pengaturan yang bertentangan dengan
ketentuan/peraturan yang berlaku dan atau prinsip-prinsip pengadaan barang
yang efesien, efektif, terbuka dan bersaing, transparan, adil/tidak diskriminatif,
akuntabel, dan kemandirian;
5. Saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi dan sanksi hukum
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, apabila
saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini.

Lebak, 16 Juni 2019

CV. MULTINDO SARANA UTAMA

MUHIDIN MUCHTAR
Direktur
A. Data Administrasi

1. Nama Badan Usaha :

2. Status Badan Usaha :
3. Alamat Badan Usaha :
Nomor Telepon :
Nomor Fax :
4. Alamat Kantor Pusat Badan Usaha
Nomor Telepon :
Nomor Fax :
5. Surat Keterangan Domisili Perusahaan
Nomor :
Masa Berlaku :
6. Surat Ijin Jasa Konstruksi (SIUJK)
Nomor
Masa Berlaku
7. Sertifikasi Badan Usaha (SBU)
Nomor :
Masa Berlaku :
Klasifikasi Bidang/Sub Bidang :
8. Nomor Induk Berusaha (NIB)
Nomor :
Masa Berlaku :
9. Izin Lokasi
Nomor :
Masa Berlaku :
10. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) :

1. Nama :
(PT/CV/Firma/Koperasi
: Pusat
2. Status

Alamat Kantor Pusat : Desa Lumban Sianipar Kel.

PardedeOnan Kec. Balige Kab.
No. Telepon Toba Samosir
No. Fax : (0632) 322-104
E-Mail :-
: ediston48@gmail.com
Alamat Kantor Cabang :-
No. Telepon :-
No. Fax :-
E-Mail :-

B. IZIN USAHA
1. Nomor Surat Izin Usaha Perdagangan : 503/198/SIUP/BPPTPM/2012
(SIUP) Tanggal 21 Desember 2012
2. Masa berlaku izin usaha : 21 Desember 2012 s.d. 20 Desember
2017
 3. Instansi pemberi izin usaha : Ka. BPPTPM

C. IZIN LAINNYA
1. Nomor Surat Izin Ganguan (IG)
2. Masa berlaku izin gangguan
3. Instansi pemberi izin gangguan
1. Nomor Tanda Daftar Perusahaan
(TDP)
2. Masa berlaku TDP
3. Instansi pemberi TDP
503.2/208/IG/BPPTPM/2016
:
Tanggal , 03 Maret 2016
: 21 Desember 2015 s.d. 20 Desember 2016
: Ka. BPPTPM
02.18.3.45.098
:
Tanggal , 21 Desember 2012
: 21 Desember 2012 s.d 20 Desember 2017
Dinas Perindustrian, Perdagangan dan
:
Koperasi Kab. Toba Samosir

D. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA

1. Akte Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi
a. Nomor Akte : 39
b. Tanggal : 17 Desember 2012
c. Nama Notaris : HERMIN SIANIPAR ,SH
2. Akte perubahan terakhir
a. Nomor Akte : -
b. Tanggal : -
c. Nama Notaris : -

E. PENGURUS
Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)
No Nama No. KTP Jabatan Dalam Badan
Usaha
- - - -

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

No Nama No. KTP Jabatan Dalam Badan
Usaha
1 Japinawan Haro 1212012605560003 Direktur

2 Ediston Haro 1212011804850003 Komisaris

F. DATA KEUANGAN
1. Susunan Persero (untuk CV/Firma)
No Nama No. KTP Persentase
1 Japinawan Haro 1212012605560003 95%

2 Ediston Haro 1212011804850003 5%

2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 31.652.597.1-127.000
b. Bukti Laporan Pajak : S-05003156/PPWBIDR/WPJ.26/KP.0703/2016
Tahun terakhir Tanggal 25 April 2016
c. Bukti Laporan Bulanan : Bulan April 2016
(tiga bulan terkhir) S-01020697/PPH25/WPJ.26/KP.0703/2016
S-01020696PPH2114/WPJ.26/KP.0703/2016
1.PPh Pasal 21/26
2.PPh Pasal 23
Bulan Maret 2016
3.PPh Pasal 25
S-01017264/PPH2114/WPJ.26/KP.0703/2016
4.PPN
S-01017265/PPH25/WPJ.26/KP.0703/2016

Bulan Februari 2016

S-01013789/PPH2114/WPJ.26/KP.0703/2016
S-01013788/PPH25/WPJ.26/KP.0703/2016