SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Pemohon : ………………………………………………………………………………………………

Jabatan : ……………………………………………………………………………………………….

Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………..

Selaku Penanggung Jawab atas nama dari :

Nama Perusahaan : ………………………………………………………………………………………………...

Alamat : …………………………………………………………………………………………………

: ………………………………………………………………………………………………….

Lokasi Usaha : ………………………………………………………………………………………………….

: …………………………………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Menyampaikan dokumen dan data-data untuk proses perizinan atau tanda usaha yang
diserahkan telah sesuai dengan keabsahan dan kebenaran aslinya atau ketentuan
perusahaan/permohonan, apabila dikemudian hari ternyata dokumen dan rata-rata tidak benar,
kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.
2. Selaku pemohon/pemegang izin atau tanda daftar usaha bersedia mematuhi ketentuan
perundang-undangan yang berlaku dan apabila melanggar kami bersedia untuk dicabut dan
dibatalkan perizinan atau tanda daftar usaha, dan bersedia menerima sanksi lain sesuai dengan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan tanpa ada tanpa paksaan dari pihak manapun.

………………………………………………………

Yang membuat pernyataan,

(materai

Rp.6000)

………………….....................