JKN 07 - 07 - 2023 Ns - Deswan Kharja Saputra, S.Kep Resmi Ressy N, Amd - Keb Pelaporan Bukti Setoran Karcis Iner UPT Puskesmas SBH

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SANGIR BATANG HARI
Jalan Raya Pintu Gobang Simpang 4 Nagari Abai Kec. Sangir Batang Hari
Kabupaten Solok Selatan Kode Pos: 27779
email : Upt.hcabai@gmail.com Hp. 081360317279
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 090 / / ST-JKN/HC-SBH/2023
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Sangir Batang Hari :
Berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Puskesmas Sangir Batang Hari Kabupaten Solok
Selatan Tahun 2023
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : Ns.Deswan Kharja Saputra,S.Kep

NIP : 198412062010011016
Pangkat / Gol : Penata /IIIc
Jabatan : Perawat Ahli Pertama
2. Nama : Resmi Ressy N,Amd.Keb

NIP : 198311222006042002
Pangkat / Gol : Penata Tk I/IIId
Jabatan : Bidan Penyelia
Untuk : 1. Dalam rangka Pelaporan bukti setoran karcis iner UPT Puskesmas SBH Ke
Dinas Kesehatan ( bendahara pendapatan)
2. Surat Perintah Tugas ini berlaku 1 (satu) hari kerja pada tanggal 07 Juli 2023
3. Pembiayaan dibebankan kepada Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA)
Dinas Kesehatan Kabupaten Solok Selatan Tahun 2023
4. Menyampaikan laporan hasil pelaksanaan kepada Pejabat yang menugaskan
setelah melaksanakan tugas.
Demikianlah Surat Perintah Tugas ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dilaksanakan sebaik-baiknya.
Abai, 07 Juli 2023
Kepala UPT Puskesmas
Sangir Batang Hari
dr. Rolla Irda

NIP. 19880208 201704 2 006
DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 090 / / ST-JKN/HC-SBH/2023
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Sangir Batang Hari :
Berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Puskesmas Sangir Batang Hari Kabupaten Solok
Selatan Tahun 2023
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan :
2. Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan :
3. Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan :
Untuk : 1. Dalam rangka Pelaporan bukti setoran karcis iner UPT Puskesmas SBH di
Dinas Kesehatan ( bendahara pendapatan)
2. Surat Perintah Tugas ini berlaku 1 (satu) hari kerja pada tanggal 07 Juli 2023
3. Pembiayaan dibebankan kepada Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA)
Dinas Kesehatan Kabupaten Solok Selatan Tahun 2023
4. Menyampaikan laporan hasil pelaksanaan kepada Pejabat yang menugaskan
Demikianlah Surat Perintah Tugas ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dilaksanakan sebaik-baiknya.
Abai, 07 Juli 2023
Kepala UPT Puskesmas
Sangir Batang Hari
dr. Rolla Irda

NIP. 19880208 201704 2 006
DINAS KESEHATAN
LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
Kegiatan : Menyampaikan laporan hasil pelaksanaan kepada pejabat yang menugaskan

Tanggal : 07 Juli 2023
Waktu : 1 (satu) hari Kerja
Dasar : Surat Perintah Tugas No : 090 / / ST-JKN/HC-SBH/2023
Tujuan : Dinas Kesehatan ( bendahara pendapatan)
Hasil : Telah di berikan bukti setoran karcis iner kepada bendaharan pendapatan
Abai, 07 Juli 2023
Yang Melaksanakan
No Nama Ttd
1 Ns.Deswan Kharja 1
Saputra,S.Kep
2 Resmi Ressy N,Amd.Keb 2
3 3
LEMBARAN KONSULTASI
Prihal Perjalanan Dinas : Pelaporan bukti setoran karcis iner UPT Puskesmas SBH
Waktu : 1 (Satu) Hari Kerja Tanggal 07 Juli 2023

Yang melaksanakan perjalanan Dinas :

1. Ns.Deswan Kharja Saputra,S.Kep
2. Resmi Ressy N,Amd.Keb
3.
Pejabat yang ditemui
Nama : ………………………………………………………………………………….
NIP : ………………………………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………………………….
No Hp/Tlp : ………………………………………………………………………………….
Hasil Konsultasi : …………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………..…………
…….…………………………………………………………………………………….……………………
………………………….…………………………………………………….………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
Yang Melakukan Perjalanan Dinas

Pejabat Yang Ditemui
1 Ns.Deswan Kharja 1 (.......................)

Saputra,S.Kep
..................................... 2 Resmi Ressy N,Amd.Keb 2 (.......................)
3 3 (.......................)
LEMBARAN SERAH TERIMA DOKUMEN/ VERIFIKASI SPJ
Prihal Perjalanan Dinas : Pelaporan bukti setoran karcis iner UPT Puskesmas SBH
Waktu : 1 (Satu) Hari Kerja Tanggal 07 Juli 2023

Yang melaksanakan perjalanan Dinas :

1. Ns.Deswan Kharja Saputra,S.Kep
2. Resmi Ressy N,Amd.Keb
3.
Tanda Terima Dokumen / Proposal :
No Nama Instansi/Jabatan Tanda Tangan
Yang Melakukan Perjalanan Dinas
1 Ns.Deswan Kharja Saputra,S.Kep 1 (.......................)
2 Resmi Ressy N,Amd.Keb 2 (.......................)
3 3 (.......................)
I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Sangir Batang Hari
Ke : Dinas Kesehatan ( bendahara

pendapatan)
Pada Tanggal : 07 Juli 2023
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Misri Yanti,Amd.Keb
NIP. 19871015 201001 2 021
II. Tiba di : Dinas Kesehatan ( bendahara Berangkat dari : Dinas Kesehatan ( bendahara
pendapatan) pendapatan)
Pada Tanggal : 07 Juli 2023 Ke : UPT Puskesmas Sangir Batang Hari
Bendahara Pendapatan Dinas Kesehatan Bendahara Pendapatan Dinas Kesehatan
Nike Sucianda, SKM Nike Sucianda, SKM

198902192014032001 198902192014032001
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
V. Tiba di : UPT Puskesmas Sangir Batang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Hari tersebut diatas benar dijalankan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan Jabatan dalam waktu yang
Pada Tanggal : 07 Juli 2023 sesingkat-singkatnya
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Kuasa Pengguna Anggaran
Misri Yanti,Amd.Keb dr. Rolla Irda

NIP. 19871015 201001 2 021 NIP. 19880208 201704 2 006
VI. Catatan Lain-lain :
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/ tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelainan dan kealpaan.
DINAS KESEHATAN
email : Upt.hc.abai@gmail.com Hp. 081360317279
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 090/ /SPPD/HC-SBH/2023
1 Pejabat berwenang yang memberi Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab. Solok
perintah Selatan
2 Nama / NIP pegawai yang diperintahkan Ns.Deswan Kharja Saputra,S.Kep / 198412062010011016
3 a. Pangkat dan golongan Penata /IIIc
b. Jabatan / Instansi Perawat Ahli Pertama / UPT Puskesmas Sangir Batang Hari
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelaporan bukti setoran karcis iner UPT Puskesmas SBH
5 Alat angkutan yang dipergunakan Ambulance
6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Sangir Batang Hari
b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan ( bendahara pendapatan)
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari Kerja
b. Tanggal berangkat b. 07 Juli 2023
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 07 Juli 2023

baru *)
8 Pengikut : Nama Umur Keterangan
1.
2.
3.
9 Pembebanan anggaran - anggaran

a. Instansi Dinas Kesehatan Kab.Solok Selatan
b. Mata Anggaran Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) UPT Puskesmas
Sangir Batang Hari Tahun 2023
10 Keterangan Lain-Lain
*) Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Abai
Kuasa Pengguna Anggaran
dr. Rolla Irda

NIP. 19880208 201704 2 006
DINAS KESEHATAN

perintah Selatan
2 Nama / NIP pegawai yang diperintahkan Resmi Ressy N,Amd.Keb / 198311222006042002
3 a. Pangkat dan golongan Penata Tk I/IIId
b. Jabatan / Instansi Bidan Penyelia / UPT Puskesmas Sangir Batang Hari

baru *)
1.
2.
3.

dr. Rolla Irda

NIP. 19880208 201704 2 006
DINAS KESEHATAN

perintah Selatan
2 Nama / NIP pegawai yang diperintahkan /
3 a. Pangkat dan golongan
b. Jabatan / Instansi /UPT Puskesmas Sangir Batang Hari

baru *)
1.
2.
3.

dr. Rolla Irda

NIP. 19880208 201704 2 006

JKN 07 - 07 - 2023 Ns - Deswan Kharja Saputra, S.Kep Resmi Ressy N, Amd - Keb Pelaporan Bukti Setoran Karcis Iner UPT Puskesmas SBH

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

JKN 07 - 07 - 2023 Ns - Deswan Kharja Saputra, S.Kep Resmi Ressy N, Amd - Keb Pelaporan Bukti Setoran Karcis Iner UPT Puskesmas SBH

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN

email : Upt.hcabai@gmail.com Hp. 081360317279

SURAT PERINTAH TUGAS

Kepada : 1. Nama : Ns.Deswan Kharja Saputra,S.Kep

2. Nama : Resmi Ressy N,Amd.Keb

dr. Rolla Irda

email : Upt.hcabai@gmail.com Hp. 081360317279

SURAT PERINTAH TUGAS

dr. Rolla Irda

email : Upt.hcabai@gmail.com Hp. 081360317279

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Kegiatan : Menyampaikan laporan hasil pelaksanaan kepada pejabat yang menugaskan

Tanggal : 07 Juli 2023

Waktu : 1 (satu) hari Kerja

Dasar : Surat Perintah Tugas No : 090 / / ST-JKN/HC-SBH/2023

Tujuan : Dinas Kesehatan ( bendahara pendapatan)

Abai, 07 Juli 2023

2 Resmi Ressy N,Amd.Keb 2

Waktu : 1 (Satu) Hari Kerja Tanggal 07 Juli 2023

Yang melaksanakan perjalanan Dinas :

Tujuan : Dinas Kesehatan ( bendahara pendapatan)

Pejabat yang ditemui

Hasil Konsultasi : …………………………………………………………………………………………

Yang Melakukan Perjalanan Dinas

1 Ns.Deswan Kharja 1 (.......................)

..................................... 2 Resmi Ressy N,Amd.Keb 2 (.......................)

Waktu : 1 (Satu) Hari Kerja Tanggal 07 Juli 2023

Yang melaksanakan perjalanan Dinas :

Tujuan : Dinas Kesehatan ( bendahara pendapatan)

Tanda Terima Dokumen / Proposal :

No Nama Instansi/Jabatan Tanda Tangan

Yang Melakukan Perjalanan Dinas

1 Ns.Deswan Kharja Saputra,S.Kep 1 (.......................)

2 Resmi Ressy N,Amd.Keb 2 (.......................)

Ke : Dinas Kesehatan ( bendahara

Pada Tanggal : 07 Juli 2023

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Pada Tanggal : 07 Juli 2023 Ke : UPT Puskesmas Sangir Batang Hari

Pada Tanggal : 07 Juli 2023

Bendahara Pendapatan Dinas Kesehatan Bendahara Pendapatan Dinas Kesehatan

Nike Sucianda, SKM Nike Sucianda, SKM

III. Tiba di : Berangkat dari :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Kuasa Pengguna Anggaran

Misri Yanti,Amd.Keb dr. Rolla Irda

VI. Catatan Lain-lain :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

2 Nama / NIP pegawai yang diperintahkan Ns.Deswan Kharja Saputra,S.Kep / 198412062010011016

3 a. Pangkat dan golongan Penata /IIIc

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

5 Alat angkutan yang dipergunakan Ambulance

6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Sangir Batang Hari

b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan ( bendahara pendapatan)

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari Kerja

b. Tanggal berangkat b. 07 Juli 2023

c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 07 Juli 2023

8 Pengikut : Nama Umur Keterangan

9 Pembebanan anggaran - anggaran

*) Coret yang tidak perlu

dr. Rolla Irda

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

2 Nama / NIP pegawai yang diperintahkan Resmi Ressy N,Amd.Keb / 198311222006042002

3 a. Pangkat dan golongan Penata Tk I/IIId