Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja (SIK/SIP 1) PERAWAT ( Baru / Perpanjangan)

Kepada YTH :

Kepala Dinas Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP)

di

Sukabumi

Dengan hormat,

Yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : Nana Sutisna

2. Alamat Rumah ( KTP ) : Kp. Nagrak RT. 003/003 Desa Selawangi Kecamatan Sukaraja
Kabupaten Sukabumi
3. Tempat tanggal lahir : Tasikmalaya, 01 April 1974
4. Jenis kelamin : Laki - laki
5. Perguruan Tinggi : POLTEKES BANDUNG
6. Lulusan Tahun : 2007
7. Nomor STR : 13 01 5 1 1 22-4380227
8. Masa berlaku STR : 1 April 2027
9. No. rekomendasi :-
10. Tempat Bekerja : Puskesmas Sukaraja
11. NIRA : 32020758923
12. No. Telp/HP : 0816625940
13. Email : nasrie14@gmail.com

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja perawat dengan lokasi :

1. Alamat Kerja Perawat : Puskesmas Sukaraja

Sebagai bahan pertimbangan terlampir ::
a. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir;
b. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
c. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 1 (satu) lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 ( dua )
lembar;
d. Surat rekomendasi dari organisasi profesi PPNI KAB.SUKABUMI
e. Surat tugas/SK/keterangan bekerja dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan;
f. Fotokopi ijasah yang legalisir asli
g. Fotokopi KTP
h. SIK/SIP 1 lama untuk perpanjangan

Demikian atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan terimakasih

Sukabumi,03 April 2023

Pemohon

Nana Sutisna
 Cheklist Kelengkapan Administrasi SIP 1

1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-Undang Keperawatan nomor 38 Tahun 2014

Nama : Nana Sutisna

No Telp/HP : 0816625940

No Uraian Ada Tidak Keterangan

1 Surat Permohonan di ketik

2 Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir asli;

(Surat Keterangan yang menyatakan STR masih dalam proses pembuatan)

(berlaku 6 bulan)

3 Surat Keterangan sehat dari dokter asli yang memiliki izin Praktik; ( 3 bulan )

4 Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 1 (satu) lembar dan 3 x 4

sebanyak 2 (dua) lembar; ( latar belakang merah )

5 Surat rekomendasi dari organisasi profesi;

6 Surat tugas/SK/keterangan bekerja dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan;

7 Fotokopi ijasah yang dilegalisir asli; 1 Lembar

8 Fotokopi KTP; 1 Lembar

9 SIP1 lama untuk perpanjangan; perpanjangan

10 Map warna merah

Catatan :

1. Berkas telah diterima dan diperiksa dengan LENGKAP/TIDAK LENGKAP

2. ……………………………………………………………………………………………………………..

Sukabumi, 03 April 2023

Yang menerima Yang Menyerahkan

________________________ Nana Sutisna