Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)

Lampiran : 8 (delapan) lembar

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumedang
Di
SUMEDANG

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ai Yayah, S.ST.
Tempat & tanggal lahir : Sumedang, 02 Agustus 1987
Pekerjaan : Bidan
Pendidikan/Tahun Lulus : S1 Kebidanan / 2011
Nomor SIB/STR : 13 02 5 2 1 14-0732311 / 13 02 5 2 2 20-3259549
Alamat : Dusun Sembir RT 04/RW 02 Desa Gunasari Kecamatan
Sumedang Selatan Kabupaten Sumedang
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan(SIPB),
sebagai bahan pertimbangan terlampirkan sebagai berikut :

1. Fotocopy ijazah bidan dan transkrip nilai

2. Fotocopy SIB/STR yang masih berlaku
3. Surat rekomendasi atasan langsung
4. Fotocopy KTP yang masih berlaku
5. Pas foto ukuran 3 x 4 sebanyak 2 buah
6. Rekomendasi IBI Cabang Sumedang
7. Surat keterangan sehat dari dokter
8. Denah ruangan dan peta lokasi

Demikian, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Ai Yayah, S.ST.
NIP. 198708022017042009