Lampiran 1

LEMBAR CHECKLIST
HUBUNGAN KUANTITAS DAN KUALITAS ANTE NATAL CARE (ANC) DENGAN
KEJADIAN BERAT BADAN LAHIR RENDAH (BBLR)
DI KABUPATEN SUMEDANG

No Urut Responden : 1

1. KARAKTERISTIK RESPONDEN

A. Identitas Ibu
B. Identitas Suami
Nama (inisial) : NY.R
Umur : 27 Thn. Nama (inisial) : TN.G

Pendidikan : SMA Umur : 31 Thn

Pekerjaan : IRT Pendidikan : SMK
Jumlah Paritas :3
Pekerjaan :
Jarak Kelahiran : 3,5 TH
KARY.EKSPEDISI
LILA : 25 CM
Penghasilan/Bulan :
IMT : 21
Kepemilikan JKN : YA
Alamat : CIPAMEUNGPEUK
02/05 Alamat :
CIPAMEUNGPEUK 02/05
2. BBLR, KUANTITAS DAN KUALITAS ANC
Pada pernyataaan di bawah ini berilah tanda checklis (v) pada kolom YA apabila dilakukan
dan ada bukti catatan di Buku KIA, dan diisi checklis (v) pada kolom TIDAK apabila tidak
ada catatan di buku KIA

No Pernyataan Ya Tidak
1 Ada catatan Berat Badan Bayi Lahir < 2500 gram di Buku KIA v
2 Usia Kehamilan Ibu saat melahirkan < 37 minggu ( < 9 bulan)
3 Usia Kehamilan Ibu saat melahirkan >37 minggu (9 bulan) v
4 Kunjungan pemeriksaan kehamilan ke tenaga kesehatan pada v
trimester pertama minimal dilaksanakan 2x pada usia kehamilan
0-12 minggu (3 bulan)
5 Kunjungan pemeriksaan kehamilan ke tenaga kesehatan pada v
trimester kedua dilaksanakan minimal 1x pada usia kehamilan
>12 mg – 24 minggu (4-6 bulan)
6 Kunjungan pemeriksaan kehamilan ke tenaga kesehatan pada v
trimester ketiga minimal 3x pada usia kehamilan >24 minggu (>
6 bulan).
7 Dilaksanakan skrining oleh dokter pada trimester pertama untuk v
deteksi kemungkinan ada faktor resiko atau penyakit penyerta
pada kehamilan
8 Ada hasil pemeriksaan USG trimester pertama di Buku KIA v
9 Dilaksanakan skrining oleh dokter untuk perencanaan v
persalinan, faktor resiko persalinan dan rujukan terencana bila
diperlukan
10 Ada hasil pemeriksaan USG trimester tiga di Buku KIA v
11 Hasil mengukur tinggi badan ( satu kali pada kunjungan pertama) v
 dan menimbang berat badan setiap kunjungan tercatat di
Buku KIA (grafik peningkatan Berat Badan) dan dintegrasikan
dengan program lain apabila ada ketidak sesuaian
12 Hasil mengukur Tekanan Darah setiap kali kunjungan tercatat di v
buku kia (grafik pemantauan kehamilan) dan dikonsulkan ke
dokter apabila ada ketidaksesuaian
13 Hasil mengukur lingkar lengan (LILA) tercatat di Buku v
KIA dan ada bukti integrasi dengan program lain apabila
ada ketidaksesuaian.
14 Hasil mengukur tinggi rahim tercatat di buku kia (grafik v
pemantauan kehamilan ) dan dikonsultasikan apabila ada
temuan
15 Hasil pemeriksaan penentuan letak janin (presentasi janin) dan v
menghitung denyut jantung janin tercatat di buku kia (grafik
pemantauan kehamilan)
16 Hasil penentuan screening status imunisasi TT tercatat di buku v
KIA dan ada catatan pemberian imunisasi TT
17 Bukti pemberian tablet tambah darah tercatat di buku KIA. v
18 Lembar pemantauan minum Tablet Tambah Darah diisi lengkap v
19 Test laboratorium tercatat di buku KIA : v
1. Test golongan darah
2. Test Haemoglobin
3. Test pemeriksaan urine
4. Test PPIA : HIV,SIFILIS,HBSAG
5. Test gula darah
20 Pemeriksaan laboratorium dilaksanakan sesuai jadwal yaitu v
21 Petugas memberikan penanganan kasus sesuai dengan v
kewenangan dan mengintegrasikan dengan program lain apabila
ditemukan ada masalah yang menyertai kehamilan
22 Ada bukti catatan Konseling di Buku KIA yang diberikan, V
tentang :
 1. Hasil pemeriksaan
2. Perawatan sesuai usia kehamilan v
3. Gizi ibu hamil v
4. Kesiapan mental v
5. Tanda Bahaya Kehamilan v
6. Tanda bahaya persalinan dan nifas v
7. Persiapan persalinan v
8. Kontrasepsi pasca persalinan v
9. Perawatan Bayi Baru Lahir v
10. Inisiasi Menyusu Dini v
11. Asi Eksklusif v

CAT:PERSALINAN GEMELI BBL BAYI 1:2600 GRAM DAN BBL BAYI 2:1860
GRAM.
Lampiran 1

LEMBAR CHECKLIST
HUBUNGAN KUANTITAS DAN KUALITAS ANTE NATAL CARE (ANC) DENGAN
KEJADIAN BERAT BADAN LAHIR RENDAH (BBLR)
DI KABUPATEN SUMEDANG

No Urut Responden : 2

1. KARAKTERISTIK RESPONDEN

C. Identitas Ibu
D. Identitas Suami
Nama (inisial) : NY.R
Umur : 36 Thn. Nama (inisial) : TN.D

Pendidikan : SMA Umur : 40 Thn

Pekerjaan : IRT Pendidikan : SMK
Jumlah Paritas :4
Pekerjaan : DAGANG
Jarak Kelahiran : 3 TH
LILA : 24,3 CM Penghasilan/Bulan :

IMT : 19 Kepemilikan JKN : YA

Alamat : CIPAMEUNGPEUK
Alamat :
03/05
CIPAMEUNGPEUK 03/05
2. BBLR, KUANTITAS DAN KUALITAS ANC
Pada pernyataaan di bawah ini berilah tanda checklis (v) pada kolom YA apabila dilakukan
dan ada bukti catatan di Buku KIA, dan diisi checklis (v) pada kolom TIDAK apabila tidak
ada catatan di buku KIA

No Pernyataan Ya Tidak
1 Ada catatan Berat Badan Bayi Lahir < 2500 gram di Buku KIA v
2 Usia Kehamilan Ibu saat melahirkan < 37 minggu ( < 9 bulan)
3 Usia Kehamilan Ibu saat melahirkan >37 minggu (9 bulan) v
4 Kunjungan pemeriksaan kehamilan ke tenaga kesehatan pada v
trimester pertama minimal dilaksanakan 2x pada usia kehamilan
0-12 minggu (3 bulan)
5 Kunjungan pemeriksaan kehamilan ke tenaga kesehatan pada v
trimester kedua dilaksanakan minimal 1x pada usia kehamilan
>12 mg – 24 minggu (4-6 bulan)
6 Kunjungan pemeriksaan kehamilan ke tenaga kesehatan pada v
trimester ketiga minimal 3x pada usia kehamilan >24 minggu (>
6 bulan).
7 Dilaksanakan skrining oleh dokter pada trimester pertama untuk v
deteksi kemungkinan ada faktor resiko atau penyakit penyerta
pada kehamilan
8 Ada hasil pemeriksaan USG trimester pertama di Buku KIA v
9 Dilaksanakan skrining oleh dokter untuk perencanaan v
persalinan, faktor resiko persalinan dan rujukan terencana bila
diperlukan
10 Ada hasil pemeriksaan USG trimester tiga di Buku KIA v
11 Hasil mengukur tinggi badan ( satu kali pada kunjungan pertama) v
dan menimbang berat badan setiap kunjungan tercatat di
Buku KIA (grafik peningkatan Berat Badan) dan dintegrasikan
dengan program lain apabila ada ketidak sesuaian
12 Hasil mengukur Tekanan Darah setiap kali kunjungan tercatat di v
buku kia (grafik pemantauan kehamilan) dan dikonsulkan ke
dokter apabila ada ketidaksesuaian
13 Hasil mengukur lingkar lengan (LILA) tercatat di Buku v
KIA dan ada bukti integrasi dengan program lain apabila
ada ketidaksesuaian.
14 Hasil mengukur tinggi rahim tercatat di buku kia (grafik v
pemantauan kehamilan ) dan dikonsultasikan apabila ada
temuan
15 Hasil pemeriksaan penentuan letak janin (presentasi janin) dan v
menghitung denyut jantung janin tercatat di buku kia (grafik
pemantauan kehamilan)
16 Hasil penentuan screening status imunisasi TT tercatat di buku v
KIA dan ada catatan pemberian imunisasi TT
17 Bukti pemberian tablet tambah darah tercatat di buku KIA. v
18 Lembar pemantauan minum Tablet Tambah Darah diisi lengkap v
19 Test laboratorium tercatat di buku KIA : v
1. Test golongan darah
2. Test Haemoglobin
3. Test pemeriksaan urine
4. Test PPIA : HIV,SIFILIS,HBSAG
5. Test gula darah
20 Pemeriksaan laboratorium dilaksanakan sesuai jadwal yaitu v
21 Petugas memberikan penanganan kasus sesuai dengan v
kewenangan dan mengintegrasikan dengan program lain apabila
ditemukan ada masalah yang menyertai kehamilan
22 Ada bukti catatan Konseling di Buku KIA yang diberikan, V
tentang :
1. Hasil pemeriksaan
2. Perawatan sesuai usia kehamilan v

3. Gizi ibu hamil v

4. Kesiapan mental v

5. Tanda Bahaya Kehamilan v

6. Tanda bahaya persalinan dan nifas v

7. Persiapan persalinan v

8. Kontrasepsi pasca persalinan v

9. Perawatan Bayi Baru Lahir v

10. Inisiasi Menyusu Dini v

11. Asi Eksklusif v

Lampiran 1

LEMBAR CHECKLIST
HUBUNGAN KUANTITAS DAN KUALITAS ANTE NATAL CARE (ANC) DENGAN
KEJADIAN BERAT BADAN LAHIR RENDAH (BBLR)
DI KABUPATEN SUMEDANG

No Urut Responden : 3

1. KARAKTERISTIK RESPONDEN

E. Identitas Ibu
F. Identitas Suami
Nama (inisial) : NY.U
Umur : 30 Thn. Nama (inisial) : TN.T

Pendidikan : SMA Umur : 36 Thn

Pekerjaan : IRT Pendidikan : SMK
Jumlah Paritas :2
Pekerjaan : DAGANG
Jarak Kelahiran : 3 TH
LILA : 24,3 CM Penghasilan/Bulan :

IMT : 19 Kepemilikan JKN : YA

Alamat : SUKAGALIH 01/03
Alamat : SUKAGALIH
01/03
2. BBLR, KUANTITAS DAN KUALITAS ANC
Pada pernyataaan di bawah ini berilah tanda checklis (v) pada kolom YA apabila dilakukan
dan ada bukti catatan di Buku KIA, dan diisi checklis (v) pada kolom TIDAK apabila tidak
ada catatan di buku KIA

No Pernyataan Ya Tidak
1 Ada catatan Berat Badan Bayi Lahir < 2500 gram di Buku KIA v
2 Usia Kehamilan Ibu saat melahirkan < 37 minggu ( < 9 bulan)
3 Usia Kehamilan Ibu saat melahirkan >37 minggu (9 bulan) v
4 Kunjungan pemeriksaan kehamilan ke tenaga kesehatan pada v
trimester pertama minimal dilaksanakan 2x pada usia kehamilan
0-12 minggu (3 bulan)
5 Kunjungan pemeriksaan kehamilan ke tenaga kesehatan pada v
trimester kedua dilaksanakan minimal 1x pada usia kehamilan
>12 mg – 24 minggu (4-6 bulan)
6 Kunjungan pemeriksaan kehamilan ke tenaga kesehatan pada v
trimester ketiga minimal 3x pada usia kehamilan >24 minggu (>
6 bulan).
7 Dilaksanakan skrining oleh dokter pada trimester pertama untuk v
deteksi kemungkinan ada faktor resiko atau penyakit penyerta
pada kehamilan
8 Ada hasil pemeriksaan USG trimester pertama di Buku KIA v
9 Dilaksanakan skrining oleh dokter untuk perencanaan v
persalinan, faktor resiko persalinan dan rujukan terencana bila
diperlukan
10 Ada hasil pemeriksaan USG trimester tiga di Buku KIA v
11 Hasil mengukur tinggi badan ( satu kali pada kunjungan pertama) v
dan menimbang berat badan setiap kunjungan tercatat di
Buku KIA (grafik peningkatan Berat Badan) dan dintegrasikan
dengan program lain apabila ada ketidak sesuaian
12 Hasil mengukur Tekanan Darah setiap kali kunjungan tercatat di v
buku kia (grafik pemantauan kehamilan) dan dikonsulkan ke
dokter apabila ada ketidaksesuaian
13 Hasil mengukur lingkar lengan (LILA) tercatat di Buku v
KIA dan ada bukti integrasi dengan program lain apabila
ada ketidaksesuaian.
14 Hasil mengukur tinggi rahim tercatat di buku kia (grafik v
pemantauan kehamilan ) dan dikonsultasikan apabila ada
temuan
15 Hasil pemeriksaan penentuan letak janin (presentasi janin) dan v
menghitung denyut jantung janin tercatat di buku kia (grafik
pemantauan kehamilan)
16 Hasil penentuan screening status imunisasi TT tercatat di buku v
KIA dan ada catatan pemberian imunisasi TT
17 Bukti pemberian tablet tambah darah tercatat di buku KIA. v
18 Lembar pemantauan minum Tablet Tambah Darah diisi lengkap v
19 Test laboratorium tercatat di buku KIA : v
1. Test golongan darah
2. Test Haemoglobin
3. Test pemeriksaan urine
4. Test PPIA : HIV,SIFILIS,HBSAG
5. Test gula darah
20 Pemeriksaan laboratorium dilaksanakan sesuai jadwal yaitu v
21 Petugas memberikan penanganan kasus sesuai dengan v
kewenangan dan mengintegrasikan dengan program lain apabila
ditemukan ada masalah yang menyertai kehamilan
22 Ada bukti catatan Konseling di Buku KIA yang diberikan, V
tentang :
1. Hasil pemeriksaan
2. Perawatan sesuai usia kehamilan v

3. Gizi ibu hamil v

4. Kesiapan mental v

5. Tanda Bahaya Kehamilan v

6. Tanda bahaya persalinan dan nifas v

7. Persiapan persalinan v

8. Kontrasepsi pasca persalinan v

9. Perawatan Bayi Baru Lahir v

10. Inisiasi Menyusu Dini v

11. Asi Eksklusif v

Lampiran 1

LEMBAR CHECKLIST
HUBUNGAN KUANTITAS DAN KUALITAS ANTE NATAL CARE (ANC) DENGAN
KEJADIAN BERAT BADAN LAHIR RENDAH (BBLR)
DI KABUPATEN SUMEDANG

No Urut Responden : 4

1. KARAKTERISTIK RESPONDEN

G. Identitas Ibu
H. Identitas Suami
Nama (inisial) : NY.S
Umur : 22 Thn. Nama (inisial) : TN.R

Pendidikan : SMA Umur : 25 Thn

Pekerjaan : IRT Pendidikan : STM
Jumlah Paritas :1
Pekerjaan : DAGANG
Jarak Kelahiran : 5 TH
LILA : 25,3 CM Penghasilan/Bulan :

IMT : 23 Kepemilikan JKN : YA

Alamat : BAGINDA 3/3
Alamat : BAGINDA 3/3
2. BBLR, KUANTITAS DAN KUALITAS ANC
Pada pernyataaan di bawah ini berilah tanda checklis (v) pada kolom YA apabila dilakukan
dan ada bukti catatan di Buku KIA, dan diisi checklis (v) pada kolom TIDAK apabila tidak
ada catatan di buku KIA

No Pernyataan Ya Tidak
1 Ada catatan Berat Badan Bayi Lahir < 2500 gram di Buku KIA v
2 Usia Kehamilan Ibu saat melahirkan < 37 minggu ( < 9 bulan)
3 Usia Kehamilan Ibu saat melahirkan >37 minggu (9 bulan) v
4 Kunjungan pemeriksaan kehamilan ke tenaga kesehatan pada v
trimester pertama minimal dilaksanakan 2x pada usia kehamilan
0-12 minggu (3 bulan)
5 Kunjungan pemeriksaan kehamilan ke tenaga kesehatan pada v
trimester kedua dilaksanakan minimal 1x pada usia kehamilan
>12 mg – 24 minggu (4-6 bulan)
6 Kunjungan pemeriksaan kehamilan ke tenaga kesehatan pada v
trimester ketiga minimal 3x pada usia kehamilan >24 minggu (>
6 bulan).
7 Dilaksanakan skrining oleh dokter pada trimester pertama untuk v
deteksi kemungkinan ada faktor resiko atau penyakit penyerta
pada kehamilan
8 Ada hasil pemeriksaan USG trimester pertama di Buku KIA v
9 Dilaksanakan skrining oleh dokter untuk perencanaan v
persalinan, faktor resiko persalinan dan rujukan terencana bila
diperlukan
10 Ada hasil pemeriksaan USG trimester tiga di Buku KIA v
11 Hasil mengukur tinggi badan ( satu kali pada kunjungan pertama) v
dan menimbang berat badan setiap kunjungan tercatat di
Buku KIA (grafik peningkatan Berat Badan) dan dintegrasikan
dengan program lain apabila ada ketidak sesuaian
12 Hasil mengukur Tekanan Darah setiap kali kunjungan tercatat di v
buku kia (grafik pemantauan kehamilan) dan dikonsulkan ke
dokter apabila ada ketidaksesuaian
13 Hasil mengukur lingkar lengan (LILA) tercatat di Buku v
KIA dan ada bukti integrasi dengan program lain apabila
ada ketidaksesuaian.
14 Hasil mengukur tinggi rahim tercatat di buku kia (grafik v
pemantauan kehamilan ) dan dikonsultasikan apabila ada
temuan
15 Hasil pemeriksaan penentuan letak janin (presentasi janin) dan v
menghitung denyut jantung janin tercatat di buku kia (grafik
pemantauan kehamilan)
16 Hasil penentuan screening status imunisasi TT tercatat di buku v
KIA dan ada catatan pemberian imunisasi TT
17 Bukti pemberian tablet tambah darah tercatat di buku KIA. v
18 Lembar pemantauan minum Tablet Tambah Darah diisi lengkap v
19 Test laboratorium tercatat di buku KIA : v
6. Test golongan darah
7. Test Haemoglobin
8. Test pemeriksaan urine
9. Test PPIA : HIV,SIFILIS,HBSAG
10. Test gula darah
20 Pemeriksaan laboratorium dilaksanakan sesuai jadwal yaitu v
21 Petugas memberikan penanganan kasus sesuai dengan v
kewenangan dan mengintegrasikan dengan program lain apabila
ditemukan ada masalah yang menyertai kehamilan
22 Ada bukti catatan Konseling di Buku KIA yang diberikan, V
tentang :
12. Hasil pemeriksaan
13. Perawatan sesuai usia kehamilan v

14. Gizi ibu hamil v

15. Kesiapan mental v

16. Tanda Bahaya Kehamilan v

17. Tanda bahaya persalinan dan nifas v

18. Persiapan persalinan v

19. Kontrasepsi pasca persalinan v

20. Perawatan Bayi Baru Lahir v

21. Inisiasi Menyusu Dini v

22. Asi Eksklusif v