KEMENTERIAN

KESEHATAN
REPUBLIK
INDONESIA

REGISTER KOHORT IBU

KODE
DESA WAWOURU

PUSKESMAS

KECAMATAN [ ]

KABUPATEN/KOTA KONAWE SELATAN [ ]

PROVINS I SULAWESI TENGGARA [ ]

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

2020
 PETUNJUK
PENGISIAN REGISTER
KOHORT
Kode IBU
Puskesmas :
diisi nama Puskesmas sesuai dengan peraturan yang ada Kolom 1 Diisi Nama lengkap ibu hamil
kolom 2 Diis, Nomor lnduk Kependudukan di KTP. bila ibu tidak punya KTP diberi tanda (-)
Nama Puskesmas :
diisi nama Puskesmas sesuai peraturan yang ada Kolom 3 Diisi alamat ibu hamil. desa/kelurahan
Kolom 4 Diisi sumber pembiayaan : JKN, Jamkesda, Jampersal. Pribadi,dll
Desa: Kolom 5 Olisi usia rbu dalam tahun
diisi nama Desa/Kelurahan dilaksanakan kegiatan Kolom 6 Diisi status Gravida. Partus dan Abortus
Bulan:
diisi bulan peserta baru terdaftar Kolom 87
Kolom Oiis: tanggal
Diis1jarak taksiran saat
kehamilan persalinan (ddmmyy)
ini dengan kehamilan terakhir (tahun dan bulan)
Kolom 9 Diisi tinggi badan ibu hamil dalam cm
Tahun: Kolom 10 Diisi ukuran Lingkar lengan atas dalam cm. saat diukur pertama kali. Untuk bumil KEK hasil pemantauan LILA diisi di bulan kunjungan
diisi tahun peserta baru terdaftar
Kolom 11 Diisi status Td ibu hamil saat skrining
Bidan: Kolom 12 Diis,Tanggal pemberian lnjeksiTd bila diberikan
diisi nama bidan penanggungjawab Kolom 13 Diisi hasil skrining anamnesa TBC ( suspek atau non suspek )
pelaksanaan kegiatan di desa/kelurahan ini Kolom 14 Diisi hasil skrining anamnesa kesehatan jiwa
Kolom 15 Diis, hasil pemeriksaan hemoglobin
Kolom 16 Diisi golongan darah ibu hamil A/B/0/AB
Kolom 17 Diisi hasil pemeriksaan proteinuri +/-
Kolom 18 Diisi hasil pemeriksaan glukosa urin +/-
Kolom 19 Diisi hasil pemeriksaan HIV+/-
Kolom 20 Diisi hasil pemeriksaan Sifilis -t-
Kolom 21 Diis1 hasil pemeriksaan Hepatitis B +/-
Kolom 22 Diisi hasil pemeriksaan TBC secara mikroskopis +/-
Kolom 23 Diisi hasil pemeriksaan Malaria -t-
Kolom 24 Diisi bila ada hasil pemeriksaan laboratorium yang lain
Kolom 25 Diisi jenis konseling yang sudah diberikan
Kolom 26 Diisi hasil skrining jenis komplikasi penyerta dalam kehamilan
Kolom 27 Diisi tata laksana kasus untuk ibu hamil dengan risiko dan penyulit. termasuk didalamnya rujukan (ditulis tanggal dan jenis tindakan)
Kolom 28-39 Diisi tanggal kunjungan dan hasil pemeriksaan ( misal : BB. TFU. DJJ, Presentasi. TIO, PMT. Kelas lbu (Kil. Kelambu Malaria (KM) dll)
Kinerja pelayanan Kl. K4, K6. Lahir
Kolom 40 Diisi tanggal lahir dan hasil kelahiran. hidup atau mati (maserasi atau fresh)
Kolom 41 -42 Diisi berat lahir bayi dalam gram
Kolom 43 Diisi cara persalinan : normal . SC. vakum. forsep
Catatan: Kolom 44 Diisi tempat persalinqan : rumah, Poskesdes. Polindes. Puskesmas. PMB. Klinik, Rumah Sakit
1. Presentasi Diisi penolong persalinan : bidan. dokter umum. SpOG. perawat. dukun. lainnya
KP : Kepala Kolom 45
BS : Bokong/Sungsang Kolom 46 Diisi penyulit yang terjadi dalam proses persalinan : KPD, partus lama, distosia bahu, dll
LLO : Letak L1ntang/Obhque Diisi tanggal dan pelayanan yang diberikan sesuai periode kunjungan nifas (misal : BBfTD. Pemberian Vit A)
Kolom 47- 50
2. Status lmunisasi : Diisi tanggal kunjungan dan jenis metode KBPP yang dipilih: pil (P)(Non MKJP). suntik (S)(Non MKJP). implant (l)(MKJP).
Kolom 51
TO. T1. T2, T3, T4,TS IUD(MKJP). Kondom (K)(Non MKJP), MOW(MKJP). MOP(MKJP), cara lain(Non MKJP)
3. Lahir mati (stillbirth): Kolom 52 Diisi tata laksana kasus untuk ibu nifas dengan penyulit termasuk didalamnya rujukan (ditulis tanggal dan jenis tindakan)
Maserasi/Fresh Diisi hal-hal lain yang panting untuk dituliskan
Kolom 53
BULAN: _ TAHUN: _ BIDAN: -----------
SKRINING
IMUNISASI LABORATORIUM
=; TATA
TO c.,
I!! I LAKSANA
NAMA NIK
ALAM AT
SUMBER
USIA
STATUS JARAK TAKSIRAN
TB LILA
-c
. ::,.
...
c.,
z c.,
z
c:
1c: i z.z 1 . .
j KASUSIBU

..
NO. (Desai IBU KE HAM PERSALi· -c KON SELING KOMPLIKASI HAMIL
1 i
IBU IBU PEMBIAYAAN GPA ·;;;
~ ~ .,::; "ili .!!!
~ :!:
I
Kelurahan) (Tahun) (cm) !cm) ::c:.
Q.

I- LAN NAN
·E!!! ] ii ii ~ 's -e
::,
0
- (langgaldan
·s ~::l "'
.!!! : i .~ jenis
"'
<= 2
f e ..:::... !I
"15 ::c: '2 ::!
"' c..,
e zs <i5 a,
::c:
• .
a
0..
~
' a -,
. ..
r in dakan)

'
1 2 3 s 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
 STATUS CARA, TEMPAT DAN PELAVANAN DAN KLASIFIKASI PADA MASA
PEMERIKSAAN TAHUN: ···-·-·······- PER SA PENDLONG PERSALINAN NIFAS (KF) (TGL. JENIS DAN HASIL PELAVANAN) TATA
············ LINAN LAKSANA
z

TgV
BERATBAYI
LAHIR ..]
c :
.5
.
c: PELAYANAN
KBPP
KASUS
PADA
..
<:I
<.
<
l.
.5 MASA
"'is (Tanggal &
lahir
... 1a
E 0 metode KB) NIFAS
~
:;;.
5, KF2 (Tanggal
~ c,s
Januari Februari Maret Apri Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Hidu~ c,
KFl KF3 KF4
""
"' 0
f.
0 c,
lahir danjen1s
ii! ii!
N tllldakanl
Mati e,
"
N (.J
v

28 29 JO 31 32 33 J.I 35 36 37 38 39 40 4t 42 43 44 45 46 47 48 49 50 5t 52 53
KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
2020