FORMAT PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

Nomor Register :
Tanggal Masuk :
Waktu Masuk :
Tempat pengkajian :
Tanggal pengkajian :
Waktu pengkajian :

Pengkaji :

A. DATA SUBJECTIVE (UNTUK PERTEMUAN PERTAMA)

1. Biodata
IDENTITAS KLIEN PENANGGUNG JAWAB
Nama : Nama :
Umur : Status hubungan :
dgn klien
Agama : Umur :
Pendidikan : Agama :
Pekerjaan : Pendidikan :
Alamat skrg : Pekerjaan :
No. HP : Alamat :
Gol. darah : No. HP :
2. Alasan kunjungan :

3. Keluhan utama dan riwayat keluhan utama :

Format Asuhan Kebidanan IbuBersalin -1-

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu
4. Keluhan lain yang berhubungan dengan kesehatan saat ini :

5. Tanda – Tanda Bersalin :

Kontraksi : ………………… Sejak Tanggal : ..................... Pukul:
Frekuensi :....................... kali dalam 10 menit
Lamanya :......................... Detik

Format Asuhan Kebidanan IbuBersalin -2-

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu
6. Pengeluaran Pervaginam :
Darah lendir : Ada Tidak
Air ketuban : Ada Tidak, Jumlah: Warna:
Darah : Ada Tidak, Jumlah : Warna:
7. Masalah – masalah khusus (Tanyakan hal –hal yang berhubungan dengan faktor resiko/
predis posisi maupun resiko tinggi yang dialami).

8. Riwayat Kehamilan sekarang :

Hari pertama haid terakhir (HPHT) :

Waktu Haid Bulan Sebelumnya : Lamanya :

Siklus :

ANC (Lihat Buku KIA) : Teratur Tidak Teratur , Jumlah :

Tempat :

Keluhan lain :

9. Riwayat Persalinan yang lalu :

No Tahun Usia Tempat Jenis Penolong Kondisi Nifas Anak Keadaan
Partus Kehamilan Partus Partus bayi (ASI) JK/BB Anak
saat Sekarang
lahir

10. Riwayat kehamilan saat Ini

Kunjungan Kondisi/masalah yang dialami dan cara mengatasi
Trimester I

Format Asuhan Kebidanan IbuBersalin

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -3-
Trimester II

Trimester III

9. Riwayat penyakit/operasi yang lalu

10. Riwayat yang berhubungan dengan masalah Kesehatan reproduksi

11. Riwayat penyakit keluarga

12. Riwayat dan rencanaKB

Riwayat KB Rencana KB PascaPersalinan

13. Pemenuhan kebutuhan sehari-hari

Fisik :

Psikososial :

Lainnya :

Format Asuhan Kebidanan IbuBersalin

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -4-
 B. DATA OBJECTIVE

1. Pemeriksaan umum
Keadaan Umum :

TD :
N :
TTV

P :
S :
BB sebelum hamil :
BB sekarang :
TB :
IMT (BB sebelum : ( ) <18,5 (underweight)
Hamil/TB2)
( ) 18,5 – 22,9 (normal)
( ) 23 – 24,5 (overweight)
( ) 25 – 29,9 (obesitas I)
( ) 30 (obesitas II)
TP :
Usia Kehamilan :
2. Pemeriksaan fisik yang berhubungan dengan kebidanan/masalah kesehatan
Kepala dan wajah :

Leher :

Payudara :

Abdomen Hasil Palpasi uterus :

Taksiran Berat Janin :

Denyut Jantung Janin (DJJ) :
Frekuensi :

Format Asuhan Kebidanan IbuBersalin

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -5-
Anogenetalia :

Pemeriksaan Dalam Pukul : Oleh :

a. Portio :
b. Pembukaan Serviks :
c. Konsistensi Portio :
d. Ketuban :
e. Presentasi Fetus :
f. Penurunan Bagian Terendah :

3. Pemeriksaan penunjang (Informasi data subjektif atau dilakukan pemeriksaan)

C. ASSESSMENT

D. PLAN

Format Asuhan Kebidanan IbuBersalin

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -6-
 ……., ………………………………. 2022
Perencana asuhan

( ………………………………………………. )

Format Asuhan Kebidanan IbuBersalin

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -7-
 LEMBAR IMPLEMENTASI
No Waktu Tindakan TTD & Nama TTD & Nama
(Tanggal/Jam) Petugas Pasien/PJ*

1 Kegiatan yang sudah dilakukan adalah:

Catatan: *PJ berarti penanggung jawab yang bisa dari keluarga atau siapapun walinya

Format Asuhan Kebidanan IbuBersalin

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -8-
No Waktu Tindakan TTD & Nama TTD & Nama
(Tanggal/Jam) Petugas Pasien/PJ*

2. Evaluasi proses

Format Asuhan Kebidanan IbuBersalin

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -9-
 CATATAN PERKEMBANGAN (KALA II)

LEMBAR RENCANA ASUHAN PASIEN (SOAP)

UNTUK PERTEMUAN KE- ………. , TANGGAL:…………………………, PUKUL: ………………..

O
DATA

Format Asuhan Kebidanan IbuBersalin

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu - 10 -
 LEMBAR RENCANA ASUHAN PASIEN (SOAP)

……., ………………………………. 2022

Perencana asuhan

( ………………………………………………. )

Format Asuhan Kebidanan IbuBersalin

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu - 11 -
 CATATAN PERKEMBANGAN (KALA III)

LEMBAR RENCANA ASUHAN PASIEN (SOAP)

UNTUK PERTEMUAN KE- ………. , TANGGAL:…………………………, PUKUL: ………………..

O
DATA

Format Asuhan Kebidanan IbuBersalin

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu - 12 -
 LEMBAR RENCANA ASUHAN PASIEN (SOAP)

……., ………………………………. 2022

Perencana asuhan

( ………………………………………………. )

Format Asuhan Kebidanan IbuBersalin

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu - 13 -
 CATATAN PERKEMBANGAN (KALA IV)

LEMBAR RENCANA ASUHAN PASIEN (SOAP)

UNTUK PERTEMUAN KE- ………. , TANGGAL:…………………………, PUKUL: ………………..

O
DATA

Format Asuhan Kebidanan IbuBersalin

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu - 14 -
 LEMBAR RENCANA ASUHAN PASIEN (SOAP)

……., ………………………………. 2022

Perencana asuhan

( ………………………………………………. )

Format Asuhan Kebidanan IbuBersalin

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu - 15 -