Pusat Jaminan Mutu No.

Dokumen FORM/ /SPMI/ /01

STIKes Baiturrahim Berlaku sejak Februari 2021

Revisi 01
FORMULIR MUTU
Halaman 1 dari

PROGRAM STUDI SARJANA KEBIDANAN DAN PENDIDIKAN PROFESI BIDAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BAITURRAHIM JAMBI
FORMAT MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN
PADA KLIEN PRANIKAH DAN PRAKONSEPSI
Tempat Pemeriksaan:
Rumah Sakit/Puskesmas/Klinik Bersalin/PBM Tanggal/Bln/Th
Pemeriksaan:…………………………..
No. Register:…………………………………………………
Pukul Pemeriksaan:………………………………WIB

Pembimbing
Akademik:……………………………………………..

Pembimbing Lahan Nama

Praktik………………………………………… Mahasiswa:……………………………………………….

I. PENGUMPULAN DATA
A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas

Catin/PUS Wanita Catin/PUS Laki-laki

Nama : Nama :

Umur : Tahun Umur : Tahun

Agama : Agama :

Suku : Suku :

Pendidikan : SMA Pendidikan :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Alamat : Alamat :

No.Telp : No. Telp :

PRODI Sarjana Kebidanan dan Pendidikan Profesi Bidan _ STIKes Baiturrahim Jambi
2. Alasan datang:

3. Keluhan Utama Calon/Pasangan:

4. Riwayat Menstruasi

a. Menarche : tahun

b. Siklus : hari/bulan, teratur, lamanya hari

c. Banyaknya : ganti pembalut………kali/hari,………..hari awal pertama, hari

berikutnya…………kali ganti pembalut.

d. Dismeorhe : Ada/tidak ada

e. HPHT :

f. Fluor Albus : Ada/tidak ada, kapan…………,warna:……………sebelum/setelah menstruasi,

gatal/tidak gatal, berbau/tidak berbau.

5. Penyuluhan yang Pernah Didapat:

6. Riwayat Kesehatan

a. Catin/pasanganWanita: Tidak sedang ataupun pernah menderita:

• Penyakit jantung, hipertensi, asma, DM, ginjal, batuk lama (TBC atau difteri), belum/pernah
melakukan pemeriksaan hepatitis, IMS dan HIV/AIDS, dan golongan darah.
• Status TT:

b. Catin Laki-laki: Tidak sedang ataupun pernah menderita

• Penyakit jantung, hipertensi, asma, DM, ginjal, batuk lama (TBC atau difteri), belum/
pernah melakukan pemeriksaan hepatitis, IMS dan HIV/AIDS.

7. Riwayat Kesehatan Keluarga (Penyakit berat yang pernah diderita ayah/ibu)

a. Catin / PUS Wanita:

b. Catin/ PUS Laki-laki:

8. Pola Kebiasaan yang Memperngaruhi Kesehatan

a. Catin / PUS Wanita: Ada / Tidak ada, Bila ada sebutkan:

b. Catin / PUS Laki-laki: Ada / Tidak ada, Bila ada sebutkan:

PRODI Sarjana Kebidanan dan Pendidikan Profesi Bidan _ STIKes Baiturrahim Jambi
9. Pola Fungsional Kesehatan

a. Nutrisi: Makan kali sehari dengan porsi sedikit/sedang/banyak, gizi seimbang/tidak. Minum
air putih………gelas sehari. Suka mengkonsumsi minuman berwarna: ya/tidak, seperti
the/kopi/dll. Ada /Tidak ada pantangan makanan. Ada/tidak alergi makanan.
b. Eliminasi:
a) Catin Wanita: BAB……………kali sehari, BAK ……………kali sehari, nyeri/tidak nyeri saat
berkemih
b) Catin Laki-laki:BAB…………...kali sehari. BAK……………kali sehari, nyeri/tidak nyeri saat
berkemih

c. Istirahat :………………..jam

d. Aktivitas :

e. Hygiene :

f. Riwayat Pernikahan
a) Catin/PUS kapan: / /
b) Catin/ PUS Wanita: pernikahan pertama/kedua/ketiga/……, pernah/belum pernah
melakukan hubungan seksual
c) Catin/PUS Laki-laki: pernikahan pertama/kedua/ketiga/……., pernah/belum pernah
melakukan hubungan seksual

g. Riwayat Psikososial Budaya

Keluarga dari dua belah pihak mendukung/tidak mendukung pernikahan. Kedua calon
pengantin sudah siap/belum siap secara mental untuk menikah dan siap/belum siap untuk
hamil setelah menikah/ingin menunda kehamilan.

B. OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Umum

Catin / PUS Wanita Catin Laki-laki

a. Keadaan Umum: Keadaan Umum:

b. Kesadaran : Kesadaran :

c. Antropometri :

BB: kg BB: kg
TB: cm TB: cm
IMT: kg/m2 IMT: kg/m2
LILA: cm
d. Tanda-tanda Vital
TD: mmHg TD: mmHg

N: x/menit N: x/menit

RR: x/menit RR: x/menit

PRODI Sarjana Kebidanan dan Pendidikan Profesi Bidan _ STIKes Baiturrahim Jambi
 2. Pemeriksaan Fisik

1) Catin/PUS Wanita

(1) Bentuk tubuh : Normal/tidak, bila tidak sebutkan:

(2) Wajah : wajah pucat/ tidak, ada/ tidak ada kelainan yang

berkenaan dengan genetic seperti sindrom down.

(3) Mata : Konjungtiva merah muda/pucat/……………., sklera

putih/kuning/……………………

(4) Mulut : bibir pucat/tidak pucat, lembab, tidak kering/……………………

(5) Leher : ada/tidak ada, pembesaran kelenjar tiroid

(6) Dada : dilakukan/tidak dilakukan, bila dilakukan hasilnya:

(7) Abdomen : dilakukan/tidak dilakukan, bila dilakukan hasilnya:

(8) Anogenital : dilakukan/tidak dilakukan, bila dilakukan hasilnya:

2) Catin / PUS Laki-laki

(1) Bentuk tubuh : Normal/tidak, bila tidak sebutkan:

(2) Wajah : wajah pucat/tidak, ada / tidak kelainan yang berkenaan dengan

genetic seperti sindrom down.

(3) Mata : konjungtiva merah muda/pucat/…………., sklera putih/kuning/…….

(4) Mulut : bibir pucat/tidak, lembab/kering/……………

(5) Leher : ada/tidak ada, pembesaran kelenjar tiroid

3) Pemeriksaan Penunjang : ada/ Tidak dilakukan, bila ada hasil

II. INTERPRETASI DATA

Diagnosa :

Masalah :

Kebutuhan :

PRODI Sarjana Kebidanan dan Pendidikan Profesi Bidan _ STIKes Baiturrahim Jambi
III. ANTISIPASI MASALAH/DIAGNOSA POTENSIAL

IV. TINDAKAN SEGERA DAN KOLABORASI

V. PERENCANAAN

VI. IMPLEMENTASI/PENATALAKSANAAN

VII. EVALUASI

PRODI Sarjana Kebidanan dan Pendidikan Profesi Bidan _ STIKes Baiturrahim Jambi
 CATATAN PERKEMBANGAN KE 1

A. DATA SUBYEKTIF

B. DATA OBYEKTIF

C. ASSESMENT
Diagnosa :

Masalah :

Kebutuhan :

D. PLANING

PRODI Sarjana Kebidanan dan Pendidikan Profesi Bidan _ STIKes Baiturrahim Jambi